肾病诊断的“金标准”
验血、验小便、B超、CT、同位素检查、肾活检……肾脏检查手段如此之多,哪个才是“金标准”?不急,我们先来看这样一个例子:
小李和小张同样是有血尿、蛋白尿的患者,小李只需要好好休息,清淡饮食,小张却需要用激素治疗,甚至用小剂量激素都不行,必须要大剂量,后来严重到需要联合激素与细胞毒性药物治疗。小李几十年病情稳定不变,而小张很快发展至尿毒症,需要透析治疗。
要回答这个问题,只能通过一种方法——肾活检,来发现隐藏在临床症状背后的根源,小张和小李虽然有相同的临床症状,他们的肾脏却有着完全不同的病理改变。
目前,肾活检越来越成为一项常规的检查,是肾脏疾病诊断的金标准。
做肾活检可以使医生了解肾脏疾病的病理变化、判断受累范围、掌握疾病进展程度、揭示病因,从而可以有针对性地制定治疗方案及判断预后,避免盲目用药造成副作用以及加重患者的经济负担。肾活检是获取肾脏病理诊断的惟一方法。
肾活检伤肾吗
目前,绝大多数肾活检是局麻下行肾穿刺。取出肾组织3~4条,分别做光镜、免疫荧光以及电镜检查。通常,每个人有两个肾脏,每个肾脏有100万以上个肾小球。肾活检只是在一侧肾取10余个肾小球,这无异于在牛身上取一根毫毛,丝毫无损于肾脏。
虽然肾穿刺技术已相当安全和成熟,但毕竟是一项有创伤检查,可能发生以出血为主的多种并发症。
谁应该做肾活检
概括地说,任何肾实质疾病为了明确诊断、指导治疗或判断预后,而又无肾活检禁忌证时,都可以做肾活检。通常来说,肾病综合征、中等量以上的蛋白尿、系统性疾病造成的肾损害以及不明原因的急性肾功能衰竭应该尽早做肾活检;其次,原因不明的蛋白尿或镜下血尿也是肾活检的指征。有时为了了解疾病演变,评价药物疗效或评估预后,患者可能需要做第二次或更多次肾活检。
肾活检有何禁忌
肾穿刺的绝对禁忌证只有一个,即有明显出血倾向且不能纠正者。
其他相对禁忌证有:
中、重度高血压,在活检前必须把血压控制在正常范围内;
正在进行抗凝治疗者;
慢性肾衰竭,肾脏已萎缩者;
孤立肾、马蹄肾或另一侧肾功能已丧失者;
肾盂肾炎、肾结核、肾脓肿或肾周脓肿等活动性肾感染,活检应在炎症完全控制后进行;
肾肿瘤不能以常规方式穿刺,否则会导致肿瘤扩散。肾血管瘤、肾囊肿、多囊肾也不宜肾穿刺;
肾积水只有在梗阻解除后才能进行肾活检;
心力衰竭、周围循环衰竭或全身情况很差者不宜肾活检;
精神失常不能配合操作者,不能行肾活检;
高度腹水患者必须在消除腹水后才能进行肾穿刺。妊娠晚期也不能进行肾穿刺。
得了糖尿病,当心肾病“如影相随”
根据美国2009年的统计数据,近50%的尿毒症患者由糖尿病引起;截至2006年,上海的血透患者中有13.31%是由于糖尿病造成的,而且这一比例还在迅速增长中。
调查结果显示,我国城市人口中成年人糖尿病患病率已达到了9.7%,由此推测中国糖尿病患病人数已达9 240万。糖尿病已成为笼罩在国人头顶上的一片乌云。
尿毒症,糖尿病主要死亡原因之一
不少人谈“糖”色变,主要是由于糖尿病会引起一系列的并发症,例如糖尿病心脏病、糖尿病足造成的“老烂脚”、糖尿病视网膜病变导致的失明、糖尿病周围神经病变所致的感觉异常等。而在糖尿病的诸多并发症中,糖尿病肾病是最容易被忽视,也是最不被重视的。
其实,糖尿病肾病是糖尿病极为常见的并发症之一。据统计,超过40%的糖尿病患者有肾脏损害。临床上,糖尿病肾病表现为蛋白尿、渐进性肾功能损害、高血压、水肿,晚期可出现严重的肾功能衰竭,即尿毒症,是糖尿病患者的主要死亡原因之一。
早期发现,从“尿”入手
尽管糖尿病肾病有如此大的危害,但早期多无症状,仅有部分患者表现为血压的轻度增高,这也是它容易被人们忽视的原因。而糖尿病患者一旦出现显性蛋白尿、浮肿乃至肾功能不全,其病情的发展往往是不可逆的。只有当病情还处在微量白蛋白尿阶段时,就到肾脏科医生处诊治,才有可能延缓或者逆转糖尿病肾病的发生发展,避免最终进入尿毒症。
那么,如何早期发现糖尿病肾病呢?中华医学会糖尿病学分会制定的糖尿病肾病诊断标准为:糖尿病病史6～10年以上,出现持续性微量白蛋白尿,排除其他肾脏病即可诊断为早期糖尿病肾病。因此,微量白蛋白尿的检测对于早期发现糖尿病肾病至关重要。
正常人尿白蛋白排泄率(UAE)应在20微克/分钟(30毫克/24小时)以内,如果在20～200微克/分钟(30～300毫克/24小时)范围则被称为微量白蛋白尿。可以通过检测24小时尿液中白蛋白含量来判断患者有无微量白蛋白尿。
24小时尿液的留取方法为:早晨起床后排空膀胱,当日正常治疗和饮食,不做剧烈运动和较强体力劳动,从第二次尿到次日起床后的第一次尿,把尿液全部收集起来,量一下总体积或总重量并记录下来,然后混匀取10～15毫升尿样到医院检测。如果留取24小时尿液有困难,也可以检测患者清晨第一次尿液的白蛋白与肌酐比值,男性应
因此,建议糖尿病患者每隔3～6个月检查一次晨尿的尿白蛋白与肌酐比值,或者24小时尿液的白蛋白定量,从而做到对糖尿病肾病的早期发现、早期诊断、早期治疗,减少糖尿病肾病对患者的危害。
糖尿病肾病可以逆转吗
糖尿病肾病是可以逆转的,但是逆转的关键期是肾病早期,即微量白蛋白尿期。那么到了肾病晚期是不可逆转的如何使微量白蛋白尿转阴呢?
早期诊断和早期控制糖尿病定期监测、及时发现微量的蛋白尿是早期诊断和逆转糖尿病肾病的重要标志。
持久而良好地控制血糖使其达标目标:空腹血糖
积极控制高血压目标:无肾损害及尿蛋白
控制高血脂低密度脂蛋白、总胆固醇增高都是发生蛋白尿的危险因素。因此有血脂紊乱者,还应进行调脂治疗。目标:总胆固醇
科学饮食贯穿糖尿病肾病防治的始终限制蛋白质摄入量是延缓糖尿病肾病进展的重要手段,应根据肾病发展的不同阶段采取不同限量。少盐饮食可帮助控制血压和水肿。补充铁质、钙质,有助于肾脏功能的恢复。
其他因素戒烟、防治泌尿系感染、避免使用损伤肾脏的药物等,均可避免加速肾功能恶化。
糖尿病患者要血糖、血压、血脂一手抓,在医生的指导下合理用药,同时保持合理、科学的生活方式,力争把慢性并发症控制在较好的水平。
小便后的“回眸”,令肾病无处逃
老王患有30年的糖尿病,长期口服降糖药物,因为平时血糖控制还不错,也没做其他检测,自己也没注意。有一天,小便后无意中看了一眼,发现小便表面浮着一层泡沫,去医院一查是蛋白尿,虽然肾功能已经受到了影响,但是所幸发现尚早,病情很快得到了控制。
老李是单位中层干部,平时应酬较多,加上不注意锻炼,体重也超重不少。虽然老李知道自己血糖增高很多年,但平时饮食不节制,血糖也不监测。直至后来发现脚肿得厉害,伴有恶心、胃口不好,到医院检查结论是尿毒症,需要透析治疗。
两个对比鲜明的例子,相同的起因,不同的结果,全因患者不经意的一个小动作——小便后观察一下。
糖尿病患者在积极控制血糖同时,必须注意相关并发症,早发现早治疗,以免耽误治疗时机。糖尿病肾脏损害,也称糖尿病肾病,作为糖尿病最严重并发症之一,早期会有些什么表现而需要提高警惕呢?
小便完多看一眼
如果糖尿病患者发觉自己小便泡沫多,长久不消失,这往往提示小便中蛋白质排泄过多,也就是医生常说的“蛋白尿”。研究表明,糖尿病患者病程超过5年,则超过80%的患者出现不同程度肾脏损害。而糖尿病肾脏损害最早期表现就是尿液中蛋白质排泄过多,尤其是白蛋白,且糖尿病病程越长,肾脏病变往往越严重。所以,糖尿病患者一旦出现上述症状,应立即去医院肾脏科就诊进行尿液检查。
需要强调的是,早期糖尿病肾脏损害造成蛋白尿,尿液常规往往不能检测出来,需要做“尿微量白蛋白”检测,如果该指标增高,则应积极治疗以免延误治疗时机。
起床后照照镜子
如果患者出现晨起眼睑或颜面水肿,严重时可出现在身体低垂部位,如脚踝内侧、下肢等水肿,这也是糖尿病肾病表现。水肿往往是尿液蛋白质排出过多所致,因此一旦有上述症状出现,应到医院进行血液和尿液检查。
夜尿增多要警惕
夜尿增加也是糖尿病肾脏损害表现之一,年龄小于60岁的正常人,一般不应该有夜尿,如果夜尿增加,则可能是肾脏功能不良的早期临床表现,应引起注意。
别忘检查血色素
血色素检查在糖尿病患者中也很重要,特别是对于年轻发病的1型糖尿病患者。肾脏病发展到一定程度都会引起不同程度的贫血。因此,不明原因的贫血,特别是年轻糖尿病患者,一定要查肾功能。
只要注意相关并发症的早期表现,定期至肾脏科医生处进行专科检查,特别是尿液和肾功能检测,往往能在早期诊断并治疗糖尿病肾病,将疾病并发症控制在最小范围。
选择降糖药,同时兼顾肾
目前,我国糖尿病肾病已经成为导致终末期肾衰的第二位病因。因此,糖尿病肾病的有效防治迫在眉睫。严格的血糖控制虽然能有效地延缓糖尿病肾病的发生、发展,但是如果降糖药物选择不当又会增加低血糖风险,进一步加重肾脏负担。所以糖尿病肾病患者有必要正确认识如何合理地选择降糖药物。
糖尿病肾病分为5期,在1～3期也就是在出现临床蛋白尿之前,可以先选用口服降糖药或胰岛素治疗;患者一旦出现临床蛋白尿也就是糖尿病肾病的4～5期,就需要首选胰岛素治疗。
肾病患者如何降糖
常见的口服降糖药分为5类:双胍类、磺脲类、格列奈类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类,下面进行介绍。
双胍类——不作为首选以二甲双胍为例,90%经肾脏排泄,肾功能不全患者长期大剂量应用可能会导致药物慢性蓄积而增加乳酸酸中毒发生风险,所以在糖尿病肾病患者不作为首选。
磺脲类降糖药——慎用50%以上的磺脲类药物经肾排泄,而且在肾脏受损时会有药物蓄积,增加低血糖风险,因此应当慎用。格列喹酮(糖适平)仅5%经肾排泄,糖尿病肾病患者可以考虑选用。但重度肾功能不全患者长期应用也可能造成药物蓄积而引发低血糖,应当慎用或减量。
格列奈类——推荐使用以瑞格列奈为例,8%经肾排泄,半衰期较短(1小时),作用维持4～6小时,因此发生药物蓄积的风险较小,轻、中度肾功能不全糖尿病患者可以应用,重度肾功能不全患者也可应用,但应注意减量。
α-葡萄糖苷酶抑制剂——轻中度患者可用最常用的药物为阿卡波糖(拜唐苹),该药仅2%由肠道吸收入血循环,绝大部分直接从肠道排泄。轻中度肾功能不全患者无需调整剂量,但该类药物对于重度肾功能不全患者应慎用。
噻唑烷二酮类——水肿患者慎用如:罗格列酮,吡格列酮。该类药物主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭。肾功能不全患者常伴随水肿,因此对于伴随水肿及有潜在充血性心衰危险的患者需慎用。
胰岛素——中重度患者首选对于4～5期的糖尿病肾病患者,应首选胰岛素治疗,但在使用胰岛素时也应注意胰岛素的慢性蓄积效应,应选用正规或预混胰岛素,并应经常监测血糖,及时调整剂量以避免低血糖发生。如患者因某些原因不能使用胰岛素,再根据具体情况选择经肾排泄少且半衰期短的口服降糖药物治疗。
早期肾病患者用药三注意
对于1～3期的糖尿病肾病患者,如选择口服降糖药应适当了解所使用降糖药物的作用机理、代谢途径、毒副作用等。
半衰期也就是机体清除药物的时间,半衰期越长越容易造成药物在肾功能不全患者体内的蓄积;
排泄途径尽量选择以肝脏排泄为主的降糖药物,避免经肾排泄为主的降糖药物,以免在用药过程中使本已受损的肾脏负担增加;
肾毒性避免使用具有肾脏毒性的降糖药物。
降糖又护肾,“嘴”上下功夫
如果把肾脏比喻成一个“锅炉”,那么燃烧后产生的“煤渣”(代谢物)都必须从锅炉里排出。一旦“锅炉”出现问题,废物排不出去,就会加重“锅炉”负担。如果改烧汽油(人体必需氨基酸),则不需要在炉内进行再造,排出的代谢物较少,可减轻“锅炉”负担,达到保护“锅炉”的目的。营养治疗就是帮助慢性肾脏病患者提高体内必需氨基酸的水平,从而“平衡”体内氨基酸比例,减轻肾脏负担。
糖尿病肾病难治不等于不能治。研究表明,通过积极的营养治疗可以有效地延缓糖尿病肾病的进展,推迟进入透析的时间,提高患者的生活质量。
对于糖尿病肾病患者而言,安排好饮食非常重要,要做到吃得“好”也要吃得“巧”。
供给足够的能量
控制蛋白质摄取的同时,要配合足够的能量摄取。能量供给以每天每公斤体重30～35千卡为宜。还要根据病人的体重作适当的调整。
低蛋白饮食
在糖尿病肾病早期就应限制蛋白质的摄入量,以每日每公斤体重0.8～1克为宜。进食过多或过少蛋白质均容易加速肾脏功能衰竭。对已有大量尿蛋白、水肿及肾功能不全的病人,蛋白质限制在每日每公斤体重0.6克。
补充必需氨基酸或α-酮酸
对采用低蛋白饮食的糖尿病肾病患者有其独特的重要性。应用必需氨基酸疗法时,不影响低蛋白饮食治疗,有利于减轻糖尿病肾病高滤过状态,同时纠正高磷血症,从而延缓肾功能衰退进展。由于α-酮酸氨基化后可转变为必需氨基酸,故α-酮酸疗法也可起到类似的效果,而且患者更易接受。
由于限制蛋白质的摄取量,因此牛奶、鸡蛋、肉类三者可互相取代。米、面粉及其制品、蔬菜、水果均含有相当数量的植物性蛋白质,所含蛋白质的质量较差,属于低生物价蛋白质,不可随意食用。必需氨基酸较丰富的食物有鸡蛋、牛奶、瘦肉类(鸡、鱼、虾等)。鸡蛋为首选,其中所含必需氨基酸成分最易被吸收。含非必需氨基酸高的食品应限食,如干豆类、豆制品、硬果类及谷类等。
控制脂肪比例
食物中脂肪的供给以占总能量的30%为合适,饱和脂肪应少于总能量的10%,全天饮食中胆固醇不应超过300毫克。其中多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸的比例要提高到1.5:1.0。少吃坚果类,如胡桃、栗子、杏仁、花生等。可以吃奶油和黄油,但少吃奶酪。适当增加鱼类。
碳水化物主要是淀粉类
碳水化物摄入量占总能量的55%～65%,当合并有脂蛋白血症时,这个数值降至35%。鼓励以米面等淀粉类为主食,减少使用精制糖类,避免血甘油三酯的升高以及改善糖耐量。
高钙低磷饮食
钙的需要量在每天1 200～1 600毫克,膳食磷应限制在每天700～800毫克。
限制食盐的摄入量
每天食盐摄入量在3克左右。根据血电解质情况决定钾的摄入量。出现浮肿时需要限制水的摄入量。
每天摄入膳食纤维20～30克
营养过剩会导致血糖难以控制,肾脏负担加重,反之营养不良可以加重糖尿病肾病患者乏力、神疲等症状,更可能加重肾性贫血,导致患者抵抗力进一步减退,易合并感染,甚至诱发心衰等严重并发症。因此,学会正确补充营养非常必要。
贫血久治不愈,查查肾功能
贫血,通常情况下比较容易诊断,患者表现面色萎黄,口唇﹑指甲苍白,医生检查患者的睑结膜,发现苍白,再结合血常规检查,从而明确患者有无贫血。多数人贫血首先想到去血液科就诊,但是贫血的原因有多方面,其中肾脏因素常常被忽视。
提醒患者,一旦发现自己有贫血症状时,千万别忽视了肾脏的检查!
贫血,及时检查肾功能
贫血与肾脏有着千丝万缕的关系。多数肾性贫血在肾功能不全期出现,随着肾功能恶化而加剧,贫血严重则预后不佳。我们在医院常会见到一些因面色苍白、食欲不振前来血液科就诊的患者,经过肾功能检查后发现患者不仅有严重的贫血而且已处于肾病晚期———尿毒症。
肾性贫血是肾功能不全导致的造血功能损害,表现为血色素低,白细胞和血小板不低,为正常红细胞、正常血红蛋白型。严重贫血时血红蛋白可下降至20～30克/升。临床表现为面色蜡黄、疲乏无力等,有时会伴随晨起脸肿、尿里泡沫多、夜尿多等,但基本没有什么特异性,所以很容易被误诊为其他类型的贫血。其实,这种情况下的贫血是肾功能不全的一个重要信号,要及时检查肾功能。
肾性贫血治疗措施
临床上对于慢性肾病并发肾性贫血的患者,主要治疗措施有:
补充促红细胞生成素(简称促红素)促红素是一种主要由肾脏分泌的活性糖蛋白,作用于骨骼中红系造血祖细胞,能促进其增殖、分化。重组人促红细胞生成素是应用DNA重组技术及细胞培养技术而制成的促红素,具有与天然促红素同等的构造和生物学特征。及时补充外源性的促红素是目前治疗肾性贫血的主要手段。目前,市场最常用的重组人促红细胞生成素有利血宝等品牌,具有高效,安全的品质。
补充铁剂﹑叶酸通常肾脏病患者存在明显的消化道反应,所以首选静脉铁剂治疗,对于可以耐受口服铁剂者可考虑口服铁剂治疗。
纠正导致或加重贫血的其他因素如营养不良﹑失血﹑感染等。
适当给予辅助用药如L-肉毒碱等,以提高EPO疗效。
适当输注新鲜全血或红细胞悬液一般尽量避免输血,如果患者严重贫血(血红蛋白低于60克/升)且症状明显或合并心脑血管疾病,或因急性失血或溶血导致血色素明显降低,或对EPO抵抗,可考虑适当输血。
肾性贫血的形成原因
肾性贫血的形成主要与以下因素有关:
1.肾功能受损,促红细胞生成素(EPO)分泌减少,骨髓造血功能受累。EPO产生于健康肾脏并通过血液循环到达骨髓,调节骨髓生成红细胞。慢性肾功能不全患者的肾脏不能产生足够的EPO,导致体内红细胞水平下降,发生贫血;
2 .慢性肾功能不全患者多有厌食、呕吐,从食物中摄取铁质、叶酸及蛋白质减少,使造血原料供应不足;
3.体内的毒素抑制了骨髓造血功能,且可破坏红细胞,导致贫血;
4.慢性肾功能不全可导致凝血功能障碍,引起皮下、鼻腔黏膜、消化道出血及月经过多,加重贫血症状。
肾衰患者如何正确补铁
人体不能没有铁元素
铁元素不仅仅是维持人体生命所必需的微量元素之一,也是人体内含量最丰富的微量金属元素。它是血红蛋白、肌红蛋白的核心部分。细胞中许多有重要功能的酶也都含有铁,严重缺铁会影响很多酶的功能,对机体的神经、消化、心、肺等组织功能都有不良影响。
贫血是慢性肾功能衰竭(CRF)患者最常见的症状之一,而缺铁性贫血又是肾性贫血的最重要形式,发生率很高。有研究表明,约77%的CRF患者有不同程度、不同类型的缺铁。缺铁不仅可能加重CRF患者骨髓增生不良性贫血,而且影响CRF治疗疗效,因此慢性肾衰患者缺铁必须予以纠正。
肾衰患者为何易缺铁
CRF血透析患者缺铁的主要原因是:
1.反复失血:包括血液透析时透析膜、透析管道中的剩血,化验、抽血检查、内瘘术中的失血等;
2. 饮食中铁摄入不足和生物利用率低下;
3. 长期透析,易发生胃肠道失血;
4. 促红细胞生成素的应用,造血增加,对铁的需要量相对增加,若不补充铁剂,将会导致严重的铁缺乏状态。
补铁,安全、易吸收是关键
补充铁剂最常用、最方便、最重要的方法是口服铁剂。口服铁剂在体内主要的吸收部位是十二指肠与空肠上段。口服铁剂效果的好坏主要取决于人体对它的吸收。目前,国内用于治疗缺铁性贫血的口服铁剂多为铁盐,服后消化道副作用较大。比如硫酸亚铁,虽然它含铁量高,吸收较好,但硫酸亚铁是一种游离的铁离子制剂,有明显的副作用,如胃肠道刺激、口腔异味及铁中毒等,这些都限制了它的广泛应用。
多糖铁复合物是第三代补铁补血产品。经过国外几十年临床使用证明,多糖铁安全系数高,吸收性好,被纳入美国国家储备药物目录。大量临床研究表明,口服常规剂量的多糖铁复合物300毫克/天,8~12周内能有效纠正慢性肾衰、肾性贫血患者的缺铁状态,总有效率达94.1%,为良好的促红细胞生成素(EPO)治疗肾性贫血的常用配伍药物。
肾衰患者的“补血专家”
红源达胶囊是以多糖为载体与铁合成的多糖铁复合物,含铁量为46%。分子结构类似于人体易吸收的“胃铁”,以分子状态在十二指肠和空肠上段吸收,吸收率可达30%。三价铁直接参与血红蛋白的合成,能迅速提高血红蛋白水平。在胃肠道内无游离铁离子存在,不会出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应。
鉴于此,国家食品药品监督管理局(SFDA)批准红源达胶囊可用于妇女孕期和哺乳期的补血。孕产妇都能安全服用的补铁产品,当然更适合肾衰患者服用。
青岛国风药业是国内惟一一家生产红源达胶囊的企业,主要从事现代中成药、合成药、海洋药物及生物制剂的生产和销售。国内多家医院使用红源达胶囊为CRF血透析患者补铁。
血压突升,可能是肾“坏”了
最近,公务员张先生总感到乏力、失眠、腰酸,工作效率下降,遂前往某体检中心全面检查,结果发现血压高达160/80毫米汞柱,医生开了治疗高血压的药物。吃药一段时间后,张先生仍感到经常乏力、腰酸、精神不佳,改善不明显。张先生又到医院进行了详细检查,结果发现肾脏出了问题。
原来张先生患了慢性肾炎,而他的高血压正是由慢性肾炎引起的,经过专家进一步治疗肾脏疾病,张先生乏力、腰酸、失眠症状明显好转,精神完全恢复正常,也减少了慢性肾炎进展至尿毒症的可能性。
警惕症状性高血压
张先生所患高血压,其实就是我们常说的“症状性高血压”。这类患者的高血压可以找出病因,从而针对高血压病因治疗,使患者获得更多的益处。这类患者占所有高血压患者的5%左右,主要是儿童、青少年、35岁以下成年人,或中重度高血压,降压药物治疗效果不佳者,或原来血压正常的突然出现高血压者,都应警惕“症状性高血压”。
在“症状性高血压”中,由肾脏疾病引起的最为常见,称为“肾性高血压”。肾性高血压约占成人高血压的2%~4%。
发现高血压,一定要查肾
在肾性高血压患者中,很多早期仅以高血压起病,而并无浮肿、尿少、腰酸、尿痛等其他不适,如果忽视它的严重性,等到后期极有可能发展至尿毒症,给患者带来严重危害。所以,越来越多的专家推荐,一旦发现高血压,应该至少检查小便常规,早期发现肾脏疾病。如果条件允许,可进一步检查肾功能等,详细评估是否患有肾脏疾病。
肾脏病会导致血压升高!请患者警惕,发现高血压时需要排除“症状性高血压”,尤其是年轻患者,血压突然升高,可能是肾脏出了问题,一定要注意检查肾功能。反过来,得了高血压,也要特别关注肾脏,保护肾脏,因为高血压本身可导致肾脏疾病。可以说,肾脏病和高血压二者互为因果,相互影响。
痛风,悄悄蚕食你的“肾”
有关资料显示,痛风病史10年以上的患者,几乎100%会发生肾脏损害,但患者无任何不适;若继续听之任之,不去治疗,再过10年,将进入痛风性肾病的晚期——尿毒症期。因此,痛风患者不仅要关注痛风性关节炎,更应关注痛风性肾病的早期检测和治疗。
痛风是由于尿酸晶体在关节腔内沉积所引起的关节局部无菌性炎症,发作时绝大多数患者疼痛难忍。痛风性关节炎反复发作可导致关节畸形,这是患者可以感受到的危害。其实这只是冰山一角,更甚于此的危害却在每时每刻、悄无声息地进行着,蚕食着您的身体,这就是痛风性肾病。
什么是痛风性肾病
痛风性肾病又称尿酸性肾病,是尿酸形成结晶体,沉积在肾小管及肾间质,刺激局部产生化学炎症反应,引起淋巴细胞、单核细胞及浆细胞浸润。另外,尿酸结晶沉积于肾小管内可阻塞管腔,最终导致肾小管闭塞,不可逆地破坏肾小管功能。
根据肾功能受损的不同阶段,可将其临床表现归纳为以下几个不同时期。 无任何临床表现的痛风性肾病一般都比较轻,没有肾脏病的临床症状,尿常规、各项肾功能检查也在正常范围,临床上无法证实有痛风性肾病,只有作肾穿刺活检才可确立诊断。
早期痛风性肾病没有明显的临床症状。大多是在作尿常规检查时发现微量蛋白尿,且呈间歇性。
中期痛风性肾病尿常规检查已有明显改变,蛋白尿变为持续性。可出现轻度浮肿,部分患者可有血压升高,有轻至中度肾功能减退,并可出现皮下痛风石,也可有尿酸性肾结石的形成。
晚期痛风性肾病浮肿、高血压更加明显,并可出现贫血。最突出的表现是肾功能不全的加重,尿量逐渐减少,肌酐进行性升高,最后发展为尿毒症。可有明显的关节畸形及功能障碍,皮下痛风石数量增多、体积增大,可以破溃出白色结晶。
控制血尿酸,预防痛风性肾病的关键
高尿酸血症是痛风及其并发症的物质基础。降尿酸治疗,维持血尿酸在正常水平是预防痛风性肾病的关键所在。因此,痛风患者不但要关注疼痛的缓解,更应关注血尿酸水平。
尿酸只有在组织和脏器沉积才能导致机体的损伤,因此,抑制尿酸盐在组织和肾脏中的沉积是预防和治疗痛风及慢性并发症的关键所在。尿酸在酸性环境中很容易形成针样尿酸盐晶体;而在碱性环境中,尿酸溶解度升高,不易形成晶体,已形成的晶体也可以溶解。
因此,高尿酸血症患者应使用碱化尿液的药物。
痛风性肾病的治疗原则
痛风性肾病的治疗原则为早期控制高尿酸血症,防治尿路感染,晚期保护残存肾功能及关节。
治疗措施
1.调节饮食,忌吃高嘌呤、高蛋白质食物;
2.服用抑制尿酸合成的药物,如别嘌呤醇;
3.增加尿酸的排出,多饮水;碱化尿液;服用促尿酸排出的药物,如苯溴马隆;
4.避免服用利尿剂,如呋塞米、噻嗪类,以免抑制尿酸排泄;
5.注意预防并发尿路感染,并及时给予治疗;
6.当痛风性肾病进入到肾衰竭期时,治疗则以透析为主。需要提醒的是,对于已经发展至肾功能不全的患者,要慎重使用别嘌呤醇。内生肌酐清除率小于每分钟30毫升时,促尿酸排泄药物无效。
感冒!竟然引起了肾炎
感冒引起肾炎的发生率可不低,小小感冒应警惕!
一般人对感冒不以为然,更不会把它和肾炎联系到一起。事实上,感冒虽小,但不能忽视,看一下国际肾脏病学会对东南亚地区肾病情况所做的统计,您也许会大吃一惊:15%~20%的肾炎是反复感冒引发的!而肾炎患者10年后将有20%会发展成尿毒症!
感冒是这样引起肾炎的
有人以为,肾炎是导致感冒的病毒跑到肾脏的结果。事实上,肾炎不是一种感染性疾病,而是一种免疫性疾病。感冒本身并不会导致肾炎,而是机体对感冒的反应导致了肾炎。
感冒时,病毒侵入人体,机体识别这些外来物(医学上称为抗原/半抗原),动员防御体系(免疫系统)产生抗体,当抗体与抗原结合后形成免疫复合物。这种情况下虽可以消灭外来抗原(细菌或病毒),但形成的免疫复合物也会随着血液循环运行到肾脏,沉积到肾组织,导致炎症细胞浸润,诱发炎症性反应,从而引起肾炎。当然,不仅感冒可以引起肾炎,其他如扁桃体炎、腹泻、皮肤脓肿等各种感染,皆可通过上述机制引起肾炎。
蛛丝马迹辨端倪
感冒引起的肾炎有一些特点,患者如了解就可以早期自我发现!急性肾炎大都在咽痛或上呼吸道感染后1~2周发病,发病时表现为:
1.轻重不一的食欲减退、疲乏无力、恶心呕吐、头痛、精神差等各种非特异性症状;
2.小便量减少,颜色深而混浊,继而出现肉眼血尿,但持续时间不长,数天后多转为镜下血尿;
3.绝大多数肾炎患者有蛋白尿,一般病后2～3周尿蛋白可转为少量或微量,2～3个月多消失,而持续性蛋白尿的出现则提示有转变为慢性肾炎的可能;
4.浮肿往往先出现在组织较疏松的部位,如面部,特别是以眼睑为甚,表现为面部及眼睑肿胀,随后下肢也陆续出现水肿;
5.部分患者的血压增高往往与水肿同时出现,但与水肿持续时间不完全一致,多在2周左右恢复正常。
急性肾炎一般经数天到数周浮肿逐渐消退,小便中蛋白质和红细胞也减少直至消失。少数患者症状或小便检查未好转,持续一年以上,转变为慢性肾炎。
老年人患急性肾炎的临床症状不典型,发病隐匿,早期感染史不明显,经常到出现贫血、水肿、呼吸困难时才就诊。年轻人常常对感冒掉以轻心,症状不明显或即使发现异常亦认为休息一下就好,未能及时就医,而一旦出现明显症状时病情已经很严重了。因此,遇到持续感冒或短期内频繁感冒或者感冒后出现浮肿等情况,要及时就诊。
切莫乱用药
也许有人觉得既然感冒可能会引起严重的后果,那么及时服用自己家里的备用药就可以安全无事。然而,事实并非如此。常言道:是药三分毒。某些抗生素及非甾体类抗炎药本身就可能会造成肾脏损害。因此,建议患者应及时就诊,并在医生的指导下正规用药。
关爱肾脏,远离尿毒症
日常生活中,人们对“尿毒症”的恐惧不亚于肿瘤。其实就目前来讲,尿毒症并没有那么可怕,虽然不能治愈,但是可以治疗并维持相当高的生活质量。
尿毒症,肾衰终末期
一般来讲,各种慢性肾脏疾病如果得不到良好的控制,都会影响到肾功能,逐渐发展到慢性肾衰竭(CRF)。
医学定义中的尿毒症,是特指慢性肾衰竭的患者在肾功能恶化到一定程度后即进入尿毒症期(表1),它又可分为尿毒症早期和尿毒症晚期。2002年美国肾脏病基金会肾脏病病人生存质量指导(K/DOQI)提出新的慢性肾脏病分期(CKD分期)。根据不同慢性肾脏病患者的肾小球滤过率(GFR)水平,统一分为5期,而过去尿毒症患者的概念主要对应慢性肾脏病分期中的4~5期。
慢性肾衰到尿毒症,不可避免但可控制
总体上讲,慢性肾衰竭到尿毒症的发展不可逆转,但其发展速度受很多因素影响,并非不可控制。因此,临床治疗中(尤其是早中期阶段)应抓住机会积极控制危险因素,争取病情好转。
主要的危险因素包括高血压、蛋白尿、高血糖、低蛋白血症、吸烟等。此外,少量研究提示,贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素(如甲基胍、甲状旁腺激素、酚类)蓄积等,也可能起一定作用。在慢性肾衰发展过程中,肾功能可能出现急性加重,甚至迅速进展至尿毒症并威胁患者生命。
阶段不同,症状各异
在慢性肾衰竭的不同阶段,其临床表现也各不相同。在代偿期和失代偿早期,患者可以无任何症状,或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适;少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。中期以后,上述症状更趋明显。到晚期尿毒症时,可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍、内分泌系统功能紊乱等,甚至有生命危险。
及时治疗,延缓进展
对轻、中度慢性肾衰竭要及时进行治疗,尽可能延缓其进展,防止尿毒症的发生。其基本对策是:
坚持病因治疗
如对高血压肾病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等,坚持长期合理治疗。
避免或消除慢性肾衰急剧恶化的危险因素
①原发疾病(如慢性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病、缺血性肾病等)复发或加重;②血容量不足(低血压、脱水、大出血或休克等);③肾脏局部血供急剧减少(如肾动脉狭窄患者应用ACEI类降血压药物);④严重高血压未能控制;⑤肾毒性药物;⑥泌尿道梗阻;⑦严重感染;⑧其他:高钙血症、严重肝功不全等。
阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径,保护健存肾单位
对患者血压、血糖、尿蛋白定量、血肌酐上升幅度、GFR下降幅度、营养状况等指标,都应当控制在 “理想范围”。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)具有良好降压作用,还有独特的降低高滤过、减轻蛋白尿的作用,同时也有抗氧化、减轻肾小球基底膜损害等作用,是目前公认的慢性肾衰竭治疗药物。此外,要针对患者贫血、电解质紊乱、骨质破坏、水肿等进行相应对症治疗。
替代疗法
当慢性肾衰患者发展到尿毒症晚期,经药物治疗不能缓解时,则应进行肾脏替代治疗。目前,替代治疗的手段包括血液透析、腹膜透析和肾移植。肾移植无疑是最理想的治疗手段,移植成功后患者可以恢复正常的肾功能,基本和正常人一样。但受到肾脏来源和移植排斥的限制,目前能接受肾移植的患者仍是少数。透析中血液透析和腹膜透析的疗效相近,各有优缺点,临床应用可互为补充。但透析疗法仅可部分替代肾的排泄功能,而不能代替其内分泌和代谢功能。未来最理想的方法是利用基因工程克隆出自己的肾脏进行替换,既安全又有效,还有待进一步研究。
预防,永远摆在第一位
不管什么疾病,预防都是放在第一位的,尿毒症也不例外。
控制危险因素
尽量控制慢性肾脏病的危险因素,包括控制血压、血糖、血脂、高尿酸等,避免服用肾毒性药物,及早发现早期肾病。
常规检查
在每年常规体检时,加入尿常规、肾功能、肾脏B超这三大检查项目,结合血压等一般项目综合判断,能有效检出大部分肾脏病患者。
高危人群定期检查
病史在5年以上的糖尿病患者、高血压患者、常年服用含马兜铃酸等中药的患者、使用某些抗生素及消炎镇痛药的患者、结缔组织病患者及有肾脏病病史的人都属于肾脏病的高危人群,更需要定期复查尿常规。
一旦发现患有肾脏疾病,应及时到正规医院就诊。我们相信,在全社会共同努力下,战胜“尿毒症”将不只是梦想!
(叶朝阳教授每周二上午、周四上午有专家门诊)
肾囊肿需要治疗吗
近年来,随着各种影像学检查的普及,“肾囊肿”患者越来越多。不少患者手执B超、CT或者磁共振(MRI)检查报告书追问医生:“肾囊肿是怎么回事?”“我的肾脏有囊肿,需要治疗吗?”“我该如何治疗?”
其实,患了肾囊肿大可不必过于紧张,很多患者甚至不需要治疗,关键要做到正确认识,正确对待。
治疗:并非都需要治疗
单纯性肾囊肿生长缓慢,对于情况良好、无特殊不适症状的患者,一般无需特殊治疗,但应定期复查。
肾囊肿患者出现下列情况,如持续疼痛而药物不能缓解、囊肿体积较大(直径大于5厘米以上)、患者腹胀、腰痛症状明显、引起顽固性高血压、囊肿压迫肾脏血管导致短期内肾功能下降、发生难以控制的感染、复查发现囊肿内部发生变化不排除恶变以及定期监测出现肾功能逐渐下降者,均应当积极至医院接受相应治疗。
控制:尚缺有效药物,首选保守治疗
目前尚缺乏阻止肾囊肿长大的有效药物,主要治疗原则为积极控制并发症、延缓疾病进展,必要时可慎重考虑手术治疗。
肾囊肿患者日常应忌吸烟,忌饮浓茶、咖啡及含乙醇饮料,忌吃巧克力。早期无需特意改变生活方式或限制体力活动,但需注意休息,囊肿较大时应避免剧烈的体力活动或腹部受压。一过性的疼痛可适当使用止痛剂,注意调整血压、血脂水平,及时防治泌尿系及囊肿感染,及早控制囊肿出血。常染色体显性多囊肾病相对发展较快,虽然近年来相关发病机制研究取得很大的进步,但迄今仍无有效防治方法。
保守治疗无效的患者在医生仔细评估后可慎重考虑介入或手术治疗。手术治疗包括:超声引导下囊肿穿刺抽液术、囊肿去顶减压术、腹腔镜下去顶减压术、高选择性肾血管内栓塞术、囊肿肾切除术等。
(上海长征医院每周二下午有多囊肾病专病门诊;郁胜强教授每周五下午有专家门诊)
尿毒症患者,谁能脱离透析
尿毒症,永远是一个让人谈之色变的话题,它是所有肾脏内科疾病最后的终点。曾经,它就像肿瘤一样,缺少有效的治疗手段,一旦肾脏病患者进展至尿毒症后,再无治疗手段延续其生命。而今,透析技术和肾脏器官移植技术等现代医疗手段的发展,为尿毒症患者带来了曙光,甚至有部分“尿毒症”患者在经过一段时间的治疗后“脱离”了透析。
急性肾衰,八成患者可逆转
一旦发现肾脏病存在,或是发现肾功能出现异常,部分患者可能需要直接开始透析治疗,这时最重要的工作就转变为查找病因,并判断肾功能异常属于急性改变还是慢性改变。
不同疾病引起的肾功能异常其转归完全不同,这是决定尿毒症患者能否脱离透析治疗的关键。
不同的肾功能异常类型其预后同样差异巨大,治疗效果好的患者甚至肾功能水平能够恢复至正常,这在肾前性或肾后性因素导致的急性肾衰竭患者中非常常见:往往只需要数次甚至不需要透析治疗,肾功能水平从“尿毒症”恢复至正常。根据国内外一些研究数据显示,超过80%经救治后存活的急性肾损伤患者都脱离了维持性的透析治疗,仅10%～15%的患者可能遗留慢性肾脏病,其余患者均完全恢复。其他可逆病因还包括急性尿路梗阻(结石、血块)等引起的尿毒症。
莫失最佳治疗时机
尿毒症患者正确的做法是,到一家医疗技术水平较好的医院求医,让医生尽一切可能寻找可逆病因,争取尽早彻底消除可逆疾病,脱离尿毒症。如果患者家属没有这方面的知识或者医生没有这样的观念,错过了可逆转的尿毒症治疗时机,则会变成不可逆转的尿毒症,如结石梗阻引起的尿毒症超过3个月;急性肾病不予治疗从而转为慢性肾病等,都会从可逆性尿毒症变成不可逆性。
尿毒症患者脱离透析,享受高品质生活,需要医患双方的共同努力!
(徐成钢教授每周四下午、周五上午有专家门诊)
小贴士
如何选择透析方式
国内外有关长期透析患者研究显示,在首次选择长期透析方式时,先开始腹膜透析,然后根据患者情况及透析效果等因素,在腹膜透析功能不足后再切换至血液透析或肾移植,其长期生存率最佳。
