一些合并难以控制的高血压、心力衰竭、严重的肾病综合征、快速进展的肾功能衰竭、止痛药或非类固醇抗炎药肾病、慢性尿路梗阻或等待肾移植者都宜优先考虑腹膜透析治疗。但对于一些有腹部重大或多次手术史、腹膜功能衰竭的患者,应该优先考虑血液透析治疗。
得了肾病,一定要卧床吗
“我得了肾病,还可以继续我喜欢的运动吗?”经常会有患者这样问。我们在十多年的临床实践观察发现,适量的运动对于肾脏疾病的治疗和恢复大有裨益。但掌握运动的“度”非常重要。
尿毒症患者: 低限量的有氧运动
慢性肾炎发展到终末期就称为尿毒症。这类患者适宜进行有氧运动,运动中要注意从轻体力运动开始,一般低于极限量的50%。每周有氧运动3次,每次30分钟。有氧锻炼包括散步、慢跑、徒步旅行、骑自行车、上肢的力量型训练,也可以打太极拳、跳舞等,但切记适可而止。
慢性肾脏病患者:低强度的缓和性运动
在慢性肾脏病稳定期,进行适当的体育锻炼可促进康复。正确选择运动项目很重要。
对于肾功能正常的慢性肾炎患者,运动应在医师的指导下进行,以散步、打太极拳、慢骑自行车、做广播体操等较为缓和的、耗能较少的运动为主,应避免长跑、打球等大运动量运动。慢性肾小球肾炎患者不宜在饱餐后立即运动,应当在饭后2小时再进行。定期到医院检查血压、血尿素氮及肌酐,若稳定则表明当前的运动量合适,否则应减少运动量。
肾病急性期: 休息静养
肾病急性期包括急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾脏病急性发作期、肾功能急性损害期等。在肾病急性期的头两个星期内,患者应该注意卧床休息静养为主,在疾病稳定好转后,再开始进行适量活动。运动量是否合适可根据患者是否有劳累感以及血、尿化验等来判断。如果锻炼后感觉良好,疲劳感在几小时内消失,尿化验蛋白量和红细胞只有稍微增多或保持原样,则说明运动量合适,可以继续进行,否则就要适当减少运动量。
(严玉澄教授每周五上午在东院有专家门诊)
得了肾病,还能生宝宝吗
5个月前,妊娠已32周的小李住进了医院,原因是血压高和肾功能不全,血清肌酐达到420微摩尔/升。其实,小李在妊娠前,血清肌酐已高达217微摩尔/升。入院后,小李经剖宫产手术生下一个女婴,孩子在儿科监护室治疗6周后康复出院,但小李的肾功能不仅没有恢复到孕前水平,反而加重,因而不得不着手透析前的准备工作。
其实,慢性肾病患者能正常怀孕至分娩的也不在少数,关键是要看患了什么样的肾脏病,以及是否伴有高血压、蛋白尿和肾功能减退的程度。
急性肾炎
怀孕时机:治愈一年后
对于急性肾炎患者,在肾炎活动期受孕容易流产、早产,妊娠高血压综合征的发生率也会增加,而且不利于肾炎的治疗和恢复。一般认为,在急性肾炎治愈、尿液检查正常至少一年后妊娠为宜。
狼疮性肾炎
怀孕时机:病情稳定6个月以上
狼疮性肾炎患者病情往往迁延,很难完全治愈。怀孕后,可导致病情复发或加剧,流产、早产、死胎的发生率也增加,因此过去并不建议妊娠。但随着医疗技术的进步,一些狼疮性肾炎患者也成功妊娠并产下了健康的宝宝。因此,现在认为患者在病情稳定6个月以上可考虑妊娠。如果24小时尿蛋白定量低于1克,血压及肾功能正常,可以在医生的详细检查及严格监控下怀孕,但必须密切随访,严格按照医生的医嘱用药。
慢性肾炎、糖尿病肾病
怀孕时机:血压、尿蛋白控制良好,血清肌酐≤123微摩尔/升
慢性肾炎、糖尿病肾病等患者病情轻重不一,孕期女性的肾功能评估也与正常人不同。由于妊娠会导致肾脏超负荷工作,因而孕妇的血清肌酐水平应低于常人。一般认为,血清肌酐在70~123微摩尔/升为轻度肾损伤,124~220微摩尔/升为中度肾损伤,超过221微摩尔/升为重度肾损伤。研究表明,妊娠前血压和蛋白尿控制良好,肾功能正常或血清肌酐≤123微摩尔/升的患者大多数情况良好,妊娠成功率可达95%,妊娠过程也较顺利,胎儿基本能正常发育和正常分娩,孕妇产后肾功能大多可以恢复至孕前水平。而血清肌酐超过123微摩尔/升的患者预后则截然不同,虽然在严格监护下,胎儿存活率可达90%,但胎儿发育迟缓、早产率超过50%。此类患者1/3以上肾功能可能出现进行性恶化,并出现难以控制的高血压,其中血清肌酐越高,风险就越大。
总之,任何一种肾脏病,若患者已出现高血压或肾功能减退,一般不适宜妊娠,而允许妊娠的肾脏病患者,怀孕后应当在肾内科医生与妇产科医生的共同指导下,采取适当措施,同时密切观察血压和肾功能变化。
(张玉强教授每周二下午有专家门诊)
肾病患者需“节欲”非“禁欲”
临床上我们常常遇到这样一些患者,自从被诊断出肾病后就完全停止过性生活,使夫妻感情出现了危机,自己也陷入苦恼中不能自拔,其实这大可不必。
得了肾脏病,会影响性功能
美满和谐的性生活不仅有利于身心健康,还可以增进家庭的稳定与幸福。然而,肾病患者尤其是肾功能不全患者确实普遍存在性功能障碍,表现为性欲减退、男子阴茎勃起困难、性欲高潮减退或丧失。
男子阳痿或阴茎不能持久勃起的占80%;女性患者中75%对性生活缺乏兴趣,性生活频度减少,性高潮减弱或丧失,月经闭止或稀少,乳腺萎缩,乳房变小变软,阴道润滑不良,阴道黏膜萎缩。
另外,肾病治疗中使用的某些药物对性功能也可能存在影响。比如由于伴随高血压,在使用甲基多巴、胍乙啶时可能会出现不射精或射精困难;对于女性来说则有明显导致性欲减退和性高潮丧失的作用,目前这类副作用较大的降压药物已经较少使用。另外,肾病患者可能需要应用肾上腺皮质激素(强的松等)和免疫抑制剂,有些免疫抑制剂如环磷酰胺会损害性腺,造成比较严重的性功能障碍。
肾脏病患者如何过性生活
在急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎的急性期或病情尚不稳定的情况下,不宜过性生活,以免加重病情或不利于疾病的康复。在慢性肾炎康复期病情稳定时,可根据病情适当过性生活,但切忌过度。另外,肾炎患者及其配偶还需注意性生活的清洁卫生,在房事前后均应清洁外阴部,以防泌尿系统感染后导致病情加重。
出现性功能障碍时,应该积极治疗肾脏疾病,当病情获得有效控制后,性功能也可随之改善,切勿自行服用各种增强性欲的药物,以防导致不良后果。由于肾病患者免疫功能低下,而性生活需要消耗一定的体力,劳累和出汗后要注意预防感冒,以防加重肾脏损害。但是只要没有严重的心力衰竭、贫血,慢性肾衰患者不必完全“禁欲”。适当的性生活,反而会增加患者的信心,对维护心理健康有很好的作用。
对于肾移植的患者,术后性生活开始的时间应取决于恢复的程度。一般而言,开始性生活应在术后3个月以上,早期性生活不宜频繁,同房时注意不要压迫移植肾。
凡事都要有个度。对一个健康人来说,性生活第二天仍精神饱满就好;如果第二天精神不振,感到很疲劳,就说明性生活太多了,对健康不利。
慢性肾病患者在医生的指导下,也能拥有“性”福生活。
(赵学智教授每周一上午、周三下午有专家门诊)
肾病能根治吗
肾病能根治吗?这是许多患者特别是初次就诊的患者经常问的问题。肾脏病有急性和慢性之分,大多数慢性肾脏病需要长期观察、随访,有些需要长期治疗,多数急性肾脏疾病可以治愈。
慢性肾小球疾病,不能根治
对于慢性肾小球疾病,按照病理学诊断,它包括微小病变、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、IgA肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎等。
病理类型不同,肾脏病的发生、发展和预后亦不同。有些预后较好,比如肾小球微小病变,经过激素、免疫抑制剂等治疗后,患者蛋白尿可以转阴,肾功能长期保持在正常范围,临床上称为完全缓解。
单纯的系膜增生性肾炎预后较好,膜性肾病进展较慢,膜增生性肾炎进展比较快,局灶节段性肾小球硬化预后亦差。近年来的研究表明,除了肾小球病变外,肾小管、肾内血管及肾间质病变的程度明显影响预后。继发性肾小球疾病的预后与原发疾病的控制有关。糖尿病肾病的进展比高血压肾病快,预后差,狼疮性肾炎、血管炎相关性肾损害预后差。
即使预后较好,达到“完全缓解”,对于慢性肾小球疾病我们并不能说根治了,因为虽然患者目前已经“看好了”,小便、血液、B超等检查结果都正常,事实上患者的病理改变还是存在,若某天出现一个影响因素,还会使疾病复发。所以,慢性肾脏病需要长期观察、随访,有些需要长期治疗。
急性肾小球肾炎,可治愈
链球菌感染后引起的急性肾小球肾炎,多是在急性溶血性链球菌感染后7～21天出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等,部分患者还会出现肾功能损害表现。
本病呈自愈倾向,所以通过对症治疗,在急性期卧床休息2～3周,直至肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常;有浮肿的患者应限制水分和盐分的摄入,也就是饮食要清淡、水要少喝,必要时可适当使用利尿剂,部分严重患者甚至需要透析治疗过渡。本病在度过急性期后大多数患者可以治愈,特别是儿童患者。绝大多数患者在2~4周出现小便增多、浮肿消退、肉眼血尿消失、血压恢复正常。
尿路感染,可治愈
尿路感染是指由各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所导致的炎症反应,包括膀胱炎和肾盂肾炎。多见于育龄女性、老年人、免疫功能低下、肾移植和尿路畸形者。
单纯性的尿路感染,经休息、积极抗感染治疗,多饮水及对症治疗后大部分都能治愈。但有易感因素的患者容易复发,个别会发展成慢性肾盂肾炎。因此,反复发生肾盂肾炎的患者一定要引起重视,治疗的关键是寻找易感因素,并争取及时有效地祛除之。
部分急性肾小管坏死,可治愈
它是由各种原因引起的48小时内肾功能突然减退,是“肾病”中的危重急症,会出现少尿、严重水肿、电解质紊乱、高血压、心力衰竭等表现,大部分患者需要临时给予透析治疗。由于肾小管细胞可以再生,只要及时去除病因,正规治疗,使患者度过急性尿毒症阶段,相当一部分患者也可以治愈。
尿路结石,可治愈
结石可发生于尿路的各个部位,但多数原发于肾脏和膀胱。临床表现有疼痛(肾绞痛)、尿血,并可引起尿路感染等。治疗尿路结石,可以采用药物治疗(中药、西药)、针灸疗法、泌尿外科手术疗法等。一旦结石排出或取出了,疾病也就治愈了。
中西医结合治肾病有优势
中医治疗肾病的根本是根据患者的临床表现,得出一个“证”,据证用药。所谓辨证论治,“证”相同,其基本治法相同,体现其“共性”。同时由于每位患者体质因素、精神状态以及年龄、性别、饮食习惯等的不同,处方用药都有变化,有一定的灵活性,体现具体患者用药的“差异性”。许多肾脏疾病采用中医辨证论治能取得较好的临床疗效。
中医的优势
抵消西药的毒副作用对某些肾病而言,西医治疗有快速见效作用,但相应出现的药物毒副作用也不容忽视,严重时甚至危及生命。因而,中医尤其是中西医结合治疗肾病的优势近年来凸显出来,中医注重调养,注重人体整个内环境的平衡调理,可一定程度上缓解和抵消西药带来的毒副作用。
中西医结合,事半功倍比如,肾病治疗在西医上多采用激素或者联合免疫抑制剂类药物,根据中医阴阳学说,在应用糖皮质激素时应防止阳盛耗阴,由肾阳虚转变为肾阴虚,此时要佐以滋阴补肾的药物(如六味地黄丸、左归饮之类)保护肾脏。根据激素在体内的负反馈作用,长期应用会使肾上腺皮质功能减弱,所以当激素减少到维持量时,又需要在滋阴药基础上加上助阳的药,以兴奋肾上腺皮质功能,促使其分泌皮质激素,达到逐渐撤掉外源性激素的目的。临床实践证明,中西医结合治疗可提高疗效并降低复发率,达到标本兼治的目的。
中医可延缓肾衰进程
慢性肾衰竭是多种肾脏病发展到最后的共同结局,病情重,预后差,尽管晚期尿毒症患者可以进行透析或肾移植,但由于费用高昂,多数难以得到及时、有效和长期的治疗。因此,及早中西医结合综合治疗,能有效地延缓慢性肾脏疾病的进展,延长肾功能衰退的进程,部分病例能稳定数年甚至十数年。慢性肾衰竭晚期的尿毒症表现本虚标实,扶正祛邪为治疗的主要关键。扶正当温补为主,附子、肉桂、仙灵脾、干姜、黄芪、白术等为常用药,可增强机体抗病能力,改善肾功能。祛邪以生大黄为主,此药有活血解毒、推陈致新作用,可降低血肌酐、尿素氮,无明显不良反应。以大黄为主通腑泄浊治疗慢性肾衰已较普遍,并且取得了一定的疗效,目前大黄已成为治疗尿毒症的一味专药。
总之,中西医结合在肾脏病的治疗中有其明显的特色和优势,随着现代科技、分子生物学等积极引入中医药的研究,相信在不久的将来,中医联合现代西药在治疗肾病方面,尤其是难治性肾病和防治尿毒症等方面将起到更大的作用。
(倪兆慧教授每周五上午在西院,周二上午在东院有特需门诊;牟姗副教授每周三下午在东院有专家门诊)
得了肾病,要花多少钱
病情稳定:每年约需千元
有些肾病患者起病时有较多的尿蛋白和/或红细胞,需要进行肾穿刺检查,以明确病理类型。明确后需使用激素和/或免疫抑制剂控制病情,此时的费用取决于所使用的药物种类。不同的药物价格相差巨大,有的一天只要几角,有的一天需200多元,一年数百元至数万元不等。这些药物的作用范围、疗程和副作用各不相同,选择时根据患者的病情、经济条件、社会因素等综合考虑。如果有并发症,则相应的费用更大。当疾病得到控制后,使用一些常规药物,则每年费用约在千元左右。
继发性肾脏病:花费主要用于控制原发病
很多肾病是由其他慢性疾病进展而来,如糖尿病、高血压、痛风、慢性乙型肝炎等,这些疾病长期未很好控制,经过数年或十余年累及肾脏,出现肾脏的慢性损伤。这些疾病的控制有个共同原则,就是积极治疗原发病,只有原发病得到有效治疗,肾脏疾病才能得到控制。
尿毒症患者:血透、腹透、肾移植花费有区别
一旦肾脏疾病进展到终末期,就需要进行肾脏替代治疗。目前的肾脏替代治疗方法主要有三种:血液透析、腹膜透析和肾移植,这三种治疗方式的费用都相当昂贵。常规血液透析(包括透析费、透析管道、透析器、透析针、透析液)各个地区的价格有差异,但大多为400~420元一次。按上海地区血液透析费用400元人民币一次计算,一个患者每星期透析2~3次,一个月要透析8~13次,一个月透析费用为3 200~5 200元人民币,一年的透析费约为4.3万元~6.5万元。加上尿毒症患者使用治疗贫血、高血压/低血压、钙磷代谢紊乱等药物,一年约花费数千至上万元,总的治疗费用约为6~8万元。如果是增加中分子物质的清除行血液滤过或持续透析,则费用要高于常规血透。如果出现并发症,相关的医疗费、住院费用又是一笔不小的开销。
在国外,腹膜透析价格低于血液透析。但在国内,腹膜透析每月的治疗费用与血透相差无几。
肾移植的费用根据手术类型、患者自身状况、地区,以及术后用药情况不同而异。恢复顺利的肾移植患者,住院所需费用7万～15万元人民币。肾移植后第一年抗排异药费需10万～15万,其后用药量逐渐减少,花费也有所减少,但原则上是终身服用抗排异药。
总之,肾病的检查诊断和治疗费用差别很大,可供选择的药物种类也很多,治疗方案的选择须根据患者的肾病严重程度、经济状况和其他因素综合考虑。
(林爱武教授每周二上午在西院有专家门诊)
肾不好,“悠着吃”
半年前,老王和老张都是因为高血压引起了肾脏疾病,病情相似。如今的状况却截然不同:老王一切都挺好。而老张的血压没有降下来,人觉得累,老想吐,吃啥都没味,脸色也差。究其原因,老张总是想着靠吃药治疗,不注意饮食方法,口味重,吃盐多,还不注意摄入适量的优质蛋白进行补充。
盐 ——少
根据《中国居民膳食指南(2007)》的建议:正常健康成年人每日食盐摄入量应控制在6克以下。但对慢性肾脏病患者而言,每日摄入的食盐不宜超过3克,约为小指甲盖大小的分量。
在我们食用的食盐、味精、酱油和各种调味品中均含有丰富的钠。钠盐摄入过多,会使血压升高,肾功能损害加重,并加速慢性肾脏病的进展。含盐多的食物如咸菜、泡菜、咸蛋、腌肉等腌制食品,应避免食用。
高血钾患者应注意避免食用低钠盐,因为这些调料中的钾含量往往很高,食用后会加重高钾血症,导致心律失常甚至死亡。
蛋白 ——少而精
肾功能正常的人,摄入的蛋白质一部分会被机体消化吸收,另一部分会经代谢产生含氮废物,经过肾脏排出体外。当患有慢性肾脏病时,肾脏排泄废物的功能大打折扣,于是,蛋白质产生的代谢废物就会残留在体内,并积聚在血液中。这时,如果不限制蛋白质的摄入,将会加重肾脏的负担,加重原有病情。而控制蛋白质摄入总量、实行优质低蛋白饮食,可以减少这些代谢废物的生成和积聚。
慢性肾脏病患者要注意控制蛋白质的摄入总量,每公斤体重0.8克,并且摄入的优质蛋白(即动物蛋白, 如奶、蛋、鱼、禽畜类等)应占总蛋白的2/3以上。
脂肪 ——低
除了使用调脂药外,减少饮食中的脂肪摄入是控制血脂紊乱、减轻肾脏负担的关键。在日常生活中,我们应多选用鱼肉、鸡肉,尽量去除可见油脂,采用清蒸、水煮等低油烹调方式,少采用油炸、煎、烤等高油烹调方式,并尽量使用植物油,控制摄入糕点、零食、坚果等含油脂多的食品。
能量 ——足
为了保证有足够的热量和优质蛋白质摄入,在限制总蛋白的基础上,最好将主食中的谷类用麦淀粉代替,以保证每天有50%以上的优质蛋白质摄入,达到平衡机体需要的目的。
麦淀粉就是小麦、玉米等谷类去除植物蛋白后只提供热量而不含植物蛋白的主食。日常生活中常见的水晶饼(或水晶饺)的皮、粉丝、藕粉、西北凉皮等,都是麦淀粉制品。
慢性肾脏病患者还应适当补充钙剂和各种维生素,注意劳逸结合,按时作息,戒除烟酒和一些不良生活习惯。注重饮食调理,保护肾脏。
有必要强调:早期的饮食干预治疗,对延缓慢性肾脏病的发展进程非常重要。这是医学界早已公认的事实。
慢性肾脏病的饮食治疗不能简单地理解为“多吃一点、多补充一些营养素”,而需注意以下几个方面:
“三高”患者用药多多“关照”肾
很多有高血压、高血糖、血脂紊乱(简称“三高”)的患者,从来不关注肾脏健康,导致发现病变的时候,已经产生肾功能不全。还有些人在治疗“三高”的同时,没有注意肾脏功能的保护,从而对肾脏造成了一定的损害。“三高”患者在治疗过程中应如何兼顾肾脏健康呢?
重视肾功能检查
当“三高”被确诊时,可能您的病程已经有一段时间了,肾脏可能已经发生了损害。如果“三高”是轻度的,暂时没有发现肾脏受损害,也需要检查肾功能,作为今后观察肾脏变化的依据,并定期随访。在肾脏检查未发现异常的情况下,控制好血压、血糖、血脂,并保持在正常范围内,就是对肾脏的最好保护。
合理选择降压药
在有高血压肾病或糖尿病肾病的时候,根据病情选用两类降压药——血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB),有助于降尿蛋白和保护肾功能,延缓高血压肾病或糖尿病肾病的进程。
“三高”患者,用药有讲究
高血压:β受体阻滞剂+ACEI
研究表明,对于老年人或有轻度肾功能不全的患者,单独使用β受体阻滞剂(美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维洛尔、拉贝洛尔等),可加重肾功能受损,而合并ACEI治疗可以避免肾功能恶化。用利尿剂降压要注意对肾脏的排钾和保钾作用,保钾类利尿剂不宜和ACEI类合用。
糖尿病:轻者用格列吡嗪,重者首选胰岛素
糖尿病有肾损害时,轻度糖尿病可选用不从肾排出的口服降糖药格列喹酮,中重度糖尿病宜选用胰岛素。
血脂紊乱:调脂药须减量
在用调脂药的时候,要注意调脂药引起横纹肌溶解而造成的肾功能衰竭。在肾功能不全时,有些调脂药须减量,有些调脂药不宜使用,要在医生指导下调整。
肾功能受损严重的高血压患者,用药需谨慎。当肾功能受损明显时,要在专科医师指导下慎用ACEI和ARB类药。因为有研究表明,在肾功能明显受损的时候,该类药可引起肾血流减少,反而对肾功能有影响。所以,ACEI或ARB类药物只能在肾病早、中期使用。如果到了尿毒症阶段,又伴有顽固性高血压,需3～4种降压药联合使用。这时也要考虑选用ACEI或ARB类药。
(简桂花副主任医师每周五上午、周四下午有专家门诊;汪年松主任医师每周一下午、周三上午有专家门诊)
哪些降压药是肾的“好朋友”
血压长期增高可逐渐导致肾小动脉硬化与肾纤维化,随着肾脏纤维化程度的加深,健康肾单位萎缩、消失,临床上将这种由长期高血压造成的肾脏结构和功能的异常称为高血压肾病。大约有1/3左右的高血压患者可以出现临床高血压肾病,甚至进展为终末期肾病。
而高血压又是肾脏病的主要症状之一,肾病患者是使用降压药物的主要人群之一。许多降压药物具有保护肾脏、延缓肾脏疾病进展的作用,而不适当的降压可能损害肾脏,这对于高血压患者的合理用药十分重要。
三大类降压药有肾脏保护作用
目前,常用的降压药物有五大类:利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。近几年研究表明,上述后三类药物在降压的同时都有保护肾脏的作用。
血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是目前肾脏保护证据最多和应用最广的降压药物,其肾脏保护作用有多个方面。这两类药物可以同时扩张肾小球入球与出球小动脉,而出球小动脉的扩张效应更明显,可以直接降低肾小球内的压力,减缓肾脏疾病的进展。此外,这两类药物还能直接降低交感神经活性、增加胰岛素敏感性和改善脂代谢,从多个方面保护肾脏。为此,对于慢性肾脏疾病患者,即使血压正常,血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也应在能耐受的范围内作为基础治疗。
钙通道阻滞剂是一类通过抑制钙通道、抑制平滑肌收缩减少血管阻力而降低血压的药物,有一定的肾脏保护作用。目前研究表明,氨氯地平能延缓肾功能减退,一些非二氢吡啶类可以减少蛋白尿。因此,钙通道阻滞剂也是肾病患者的一线降压药物。
肾病患者最好选择联合用药
联合用药是个趋势,研究表明,绝大部分患者需要一种以上药物降压,血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联合钙通道阻滞剂是最基本的选择。如果血压还没有达标,可在此基础上加用利尿剂与α、β受体阻滞剂。对于蛋白尿比较多的患者,血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联合应用是一个治疗手段。
降压治疗前要全面评估
肾脏疾病患者进行降压治疗前,需要全面评估肾脏病变,包括肾血管是否狭窄、肾间质病变程度以及肾功能的水平,因为这直接影响药物的选择。一旦降压药物选择不当,不但不能保护肾脏,甚至可能导致肾功能恶化或高血钾等不良反应。为此,高血压患者最好经常去肾脏科检查一下尿常规、肾功能和电解质,对于降压的合理用药大有裨益。
肾病患者,用药有禁忌
在临床工作中,经常碰到患者或家属拿着药品说明书,问“‘肾功能不全者慎用’是什么意思?这个药我们能用吗?”要回答以上问题,首先需要知道,什么是“肾功能不全”,以及什么是“慎用”。
肾功能不全泛指肾功能不正常,患者可有恶心、呕吐、贫血、高血压等表现,血生化检查显示血清肌酐、尿素氮升高。根据发病的急缓,可分为急性肾功能不全和慢性肾功能不全。一般情况下,尿常规检查有红、白细胞,只能说明患者患有尿路感染,肾功能可以完全正常。但是尿常规中发现蛋白,则说明有肾脏损害。
慎用不是绝对不能用,当患者在慎用范围之内时, 要小心观察有无不良反应,发现问题要立即停药。所以,对于标有“肾功能不全者慎用”的药,最好在医生指导监测下使用。
肾病患者用药五注意
不用肾毒性药物
尽量避免或减少使用肾毒性大的药物,如确实需用时,应在医师指导下减量。注意药物的相互作用,防止配伍产生的肾毒性。多饮水,保持24小时排尿量在1 500毫升以上,以稀释并加速药物排泄。
不超量用药
处方用药贵在精而不在多。尤其是老年人往往同时患有多种疾病,肾功能较差,更不可急于求成。最好个体给药,并根据疗效调整。
不迷信偏方
不同种类的肾脏病其病因、病变性质及轻重完全不同,治疗方法也截然不同,用某种偏方来治疗所有类型的肾病显然不合适。
不滥用抗生素
有些患者把肾炎和一般的炎症性疾病等同起来,采用抗生素治疗。其实两者有本质的区别。肾病患者要了解某些抗生素药物潜在的毒副作用,如新霉素、庆大霉素 、丁胺卡那霉素、妥布霉素、链霉素,以及某些头孢菌素、多粘菌素、万古霉素、两性霉素B等,特别是止痛消炎药,如戴芬、扶他林等,这些药均具有一定的肾毒性,肾病患者应慎用,必须使用时应注意调整剂量。
不随意用中药
研究发现,很多中药对肾脏有一定的毒性和损害,特别是含马兜铃酸的中药,在长期使用中更要特别注意。例如:芦荟、朱砂、桑陆、木防己、厚朴、细辛、益母草、苍耳子、苦楝皮、昆明山海棠、大青叶、泽泻、胖大海、番泻叶、雷公藤、草乌、蓖麻籽、麻黄、北豆根、斑蝥、蜈蚣、蜂毒、砒霜、雄黄、马兜铃、天仙藤、寻骨风等。
切忌擅自停用糖皮质激素
肾脏疾病患者使用糖皮质激素时间往往比较长,故很多患者非常担心其引起的副作用,有些患者会自行减药,甚至瞒着医生停药,这往往会引起非常严重的后果。
后果一:发生急性肾上腺皮质功能不全因为长时间应用糖皮质激素可使内源性糖皮质激素分泌减少,甚至导致肾上腺萎缩。突然停药或停药1～2年内,在一定诱发因素下(如大手术、创伤、出血、严重感染等)可发生急性肾上腺皮质功能不全,出现如头昏、无力、恶心、呕吐、低血糖、低血压,甚至发生昏迷或休克。为了防止这种现象的发生,应补给足量激素或停药后给予促肾上腺皮质激素(ACTH)或丙酸睾酮治疗,减少发生机会,一旦发生,则需及时抢救。
后果二:引起病情“反跳”长期应用糖皮质激素类药物,肾脏疾病的症状已完全控制、缓解,但因突然停药或减量过大过快,可使原发病复发或恶化,这种现象称为反跳现象。多由患者对激素产生依赖,体内激素浓度突然下降所致,可恢复使用激素。为避免此现象,应用激素一周以上患者应缓慢减量,直至停药。
后果三:出现原来没有的临床症候群突然停药后还会出现一些原来没有的临床症候群,如肌痛、关节痛、肌强直、疲乏无力、发热、情绪低落或无欲状态,少数患者可致虚脱,为下丘脑-垂体-肾上腺轴系统暂时性功能紊乱所致。此时应及时恢复原来使用激素的种类和剂量,待症状平稳后缓慢减量,逐步停药。
患者服用了激素以后,一定要到正规的医院定期随访,由医生根据病情、临床检查结果调整用药,病情稳定后逐步减少激素用量,并维持治疗一段时间,直到停药。
(汪年松主任医师每周一下午、周三上午有专家门诊;薛勤副主任医师每周二、三下午有专家门诊,周五上午有专题门诊)
信息快递
缺血性中风必须规范诊疗及预防
《2010中国急性缺血性卒中诊治指南》出台
本刊讯据最新调查,脑血管病已经成为夺去国人生命的头号杀手,而卒中也就是俗称的“中风”,每年在我国有高达150万~200万新发病例。
日前,在中华医学会神经病学分会的指导下,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南协作组颁布了《2010中国急性缺血性卒中诊治指南》和《2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南》,对中国卒中患者的诊治和防止复发给出建设性的指导建议,帮助广大临床医生更加规范诊疗流程,从而降低卒中对国人健康造成的危害。
(华文)
赛诺菲巴斯德甲型流感疫苗获欧盟认可
本刊讯近日,赛诺菲-安万特公司生产的甲型H1N1流感单价佐剂流感疫苗已获得欧盟药品管理局人用药品委员会认可,建议颁发欧盟上市许可,用于在6月龄及以上人群中预防大流行性2009甲型H1N1流感病毒引发的流感。
疫苗在上述所有年龄组中的安全性数据令人满意,并与已获上市许可的其他大流行性流感佐剂疫苗相似。所有年龄组(6月龄至17岁儿童、成人和老年人)的免疫应答数据显示,单剂甲型H1N1流感单价疫苗在接种21天后具有血清保护效果。
(亦 讯)
上海市部分医院肾内科专家门诊(医院与专家排名不分先后)
“察颜观尿”知健康(下)
上期我们仔细谈了红色尿(血尿)的相关知识,这期我们接着聊聊其他五颜六色的尿及相关知识。
黄褐色尿系胆红素尿或尿胆元尿作怪。胆红素尿常因肝内或肝外的胆道炎症、肿瘤或结石堵塞,引起胆红素钠进入血液,当血液内胆红素钠超过一定量时,则发生胆红素尿。尿胆元尿常因肝脏损伤,引起肠内吸收尿胆元增加,进入小便,则发生尿胆元尿。有时是溶血性贫血患者,因大量红细胞被破坏后,使大量尿胆元经肠壁吸收进入门静脉循环,由于肝脏不能把过多的尿胆元变成胆红素,而发生尿胆元尿。
棕褐色尿严重烧伤、溶血性贫血、输错血型或急性肾炎、急性黄疸型肝炎、肾脏受挤伤等患者,可能排出如同酱油颜色的尿液。
绿色尿大量服用消炎药或尿里有绿脓杆菌滋生时,会排出绿色尿液。
乳白色尿多见的是丝虫病所引起的乳糜尿,特别是在喝牛奶或高脂肪饮食后明显。乳白色尿若同时伴有排尿异常、发热、腰痛时,应怀疑是严重泌尿道感染,如肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎或肾结核,使尿液呈现乳白色。
白色黏液状尿男性尿道是精液排出与尿液流过的共同出口通道,所以成年男性偶尔会从尿道中排出白色黏液状尿液是正常现象,不需多虑。如果经常排出白色黏液状尿液,则可能是罹患前列腺炎、非淋菌性尿道炎或淋病等疾病的症状,应及早就诊治疗。
黑色尿见于误服来苏儿发生酚中毒的人。因酚在人体内部分氧化为对苯二酚和儿茶素,从小便排出,尿静置片刻则成为黑色尿。还有如患黑色素瘤的患者,因体内黑色素产生增多,使血中黑色素被肝脏还原为黑色素元,从尿中排出的黑色素元经氧化后成为黑色素,静置片刻,尿变成黑色。
此外,尿液的颜色还可能受到食物和药物的影响而发生变化。比如,食用大量胡萝卜、服用维生素B时,尿呈亮黄色;服用呋喃唑酮(痢特灵)、大黄时,尿呈深黄或棕褐色。因此,如果发现尿液出现异常颜色,首先不要紧张,注意近日的饮食和用药情况,再观察尿色是否恢复正常。尿液颜色异常者应做尿常规检查,根据情况至泌尿科再做详细的检查。
(作者每周二下午有专家门诊)
近视, 当心0.8视力警戒线
现代医学研究表明,与大多数动物一样,人初生时眼球较短,仅有16～18毫米,大多有+2～+4D的远视。在人生的第1～2年里,人眼迅速正视化,是视觉发育的关键期。3岁时,人眼球轴长已接近23毫米。3岁后,直到13～18岁发育成熟,人的眼球仅仅增长1毫米。
通常将12岁之前称做视觉发育的敏感期。在这期间,可以通过调整眼轴长度来调整眼的屈光度。新的研究还表明:人的眼球具有一定的伸缩性和昼夜节律,其屈光度一生都在不断地变化。
研究表明,近视学生屈光阈值具有明显的规律性。6～14岁学生远视屈光度随年龄增长而下降,8～10岁下降最快。
8岁,近视危险期
学生屈光度的降低往往早于视力的下降。视力正常的学生当中,从屈光学上讲,屈光度为零度的正视眼为数很少,更多的是远视眼,可占80%以上,近视眼也可占到近20%。即有屈光学上已经是近视眼,但仍能维持正常视力的“假性正视”存在。
根据目前的学生“视力监测公告制度”和“近视眼防治工作制度”,等到视力下降后再进行矫治,常常会痛失防治近视的最佳时机。即便是那些假性近视患者,通常亦很难接受低度凸透镜矫正。
未病先防是我们必须坚持的“防近”原则。我国学生8～9岁以后,近视率即迅速上升。加强对学龄儿童的屈光学监测,对于有近视趋势的潜隐性近视患者,尽早采取有效的预防措施,对于提高我国学生的近视眼防治工作水平有极其重要的意义。
视力守住0.8警戒线
很多近视眼都有这样的切身体验,视力减退到1.0～0.8时并没察觉,但之后视力却急转直下,有的人甚至戴眼镜后视力仍在0.5以下。许多专家根据大量临床调查提出,视力减退到0.8正是危险的警戒线,应该及时有效地对在1.0～0.8的假性近视眼学生进行预防治疗,使他们视力被控制或有所回升。专家介绍,近视眼是由1.5-1.0-0.8-0.5朝下发展的,许多真性近视也是由假性近视发展而来,近视眼的视力到了0.5以下就较难恢复了。
近视下降,尽早控制
眼科专家认为,青少年如果用眼过度,眼睛的睫状肌一直处于紧张收缩充血状态,晶状体也一直处于前后方向凸起状态,就迫使眼球的前后径加长。也就是说,眼睛的前后径和横径不能同比例发育,那么就逐步发育成前后轴长的轴性近视,此时的眼球已经变长了,也就是我们所说的真性近视。目前还没有办法使眼球的前后径缩短。通常眼球的前后径长出1毫米,所戴近视眼镜就要增加300度。
信流丁滴眼液(消旋山莨若碱),是M受体阻断剂,每日滴眼1~2次,可以延缓眼轴的伸长,并使睫状肌痉挛放松,扩张微血管,改善微循环,从而达到治疗近视的目的。此类药物往往需要较长时间的应用。请在医生指导下使用。
眼科专家指出,后天环境因素所致的真性近视虽不能治愈只能矫正,但完全可以通过改善视觉环境来控制其发展。得了真性近视,须正确配镜,这对建立立体视觉功能、控制近视是有好处的,同时辅以科学的立体视觉训练方法可以收到事半功倍的效果。
只要青春不要痘
痤疮是粉刺和青春痘(痘痘)的医学称谓。痘痘的主要病因有四:一是内分泌失调(主要是雄激素、雌激素比例失调);二是毛囊角栓堵塞毛孔;三是皮脂腺分泌亢进、皮脂比例失调;四是局部感染(主要是痤疮棒状杆菌、丙酸棒状杆菌感染)。
对于已经形成的痘痘,很多医疗机构还在使用粉刺针来“清痘”,而盲目挤压痘痘正是形成色素沉着、痘坑甚至疤痕的主要原因!更有甚者,采用激素类药物来“缓解炎症”,而激素类药物恰恰是导致黑斑、皱纹、皮肤早衰、激素依赖性皮炎等等上百种副作用的罪魁祸首!目前,临床上常用的抗痤疮药物如:泰尔丝(异维A 酸)针对痤疮以上四个发病原因都有治疗作用。
痤疮的治疗往往需要有一个过程,治疗的同时一定要耐心,防止复发。同时需要注意以下几点:
正确护肤
温和地对待皮肤不要挖、挤压、用力搓洗皮肤。拼命地搓洗只会使粉刺更加严重。
使用能控制、清洁油脂的护肤品以往的油性肌肤护肤品,大多只能洗掉脸上过多的油脂,现在的油性肌肤护肤品已有控制油脂的功能。它们利用生化或植物成分,深入皮肤深层,控制皮脂腺的分泌机能,同时收缩毛孔,使油脂分泌量降低。
少用磨砂膏和收缩水磨砂膏和收缩水会过度刺激表皮,使皮肤炎症恶化,同时也会刺激皮脂腺的过度分泌,使情况更糟。此外,收缩水能使毛孔收缩,让原来已堵塞的毛孔口更小。
不要用油溶性的化妆品有青春痘的朋友,有时适度地搽一些粉底,可以起到遮盖和美化的效果,但在选用口红和粉底时,要注意避免油溶性的产品,以免恶化青春痘。
注意个人卫生个人的卫生习惯决定了青春痘在脸上停留的时间。如果青春痘长在下腭和嘴角,请不要穿有衣领的衣服。将头发梳在脑后不要留刘海,以免头发上的灰尘和油污刺激青春痘。发胶、定型剂一旦喷到皮肤上,也会造成毛孔的堵塞,油脂和污垢更不易清洗干净。此外,每天洗头,维持头发的清洁,也可以改善青春痘状况,并且预防感染。
注意防晒措施 出门记得涂防晒霜。阳光中的紫外线,一旦经青春痘的伤口,直射穿透表皮层,就会在伤口部位形成黑色的斑点,即使在青春痘消失以后,仍会留下像黑斑一样的灼伤痕迹。
注意饮食
1多摄取维生素含量丰富的蔬菜、水果,保证充足的睡眠和健康的饮食习惯。
2远离香烟。
3不吃辛辣、油炸、高热量的食物。
调节心理
不要认为青春痘只是皮肤问题。乔迁新居、换新工作、结婚、生子、考试、出国等等生活的巨大压力,是造成生理功能失衡的重要诱因,导致内分泌失调,诱发痤疮。所以,要学会很好地调适心情。
(作者每周二、四全天在上海市第六人民医院有专家门诊,每周六上午在龙华医院有专家门诊)
血管新生,让心脏自我修复
编者按:新年伊始,从世界最高学府之一的英国剑桥大学传来佳音,剑桥大学血管新生与中药实验室将对麝香保心丸有效物质基础进行深入研究,探索其在体内促进血管新生的效果及作用机制,并与上海和黄药业合作研究麝香保心丸的促进血管新生作用。这标志着中药受到世界瞩目,也是近年来继麝香保心丸物质基础研究、心衰循证医学研究、慢性稳定性心绞痛循证医学研究之后的重大科研项目。
血管新生:医学研究新方向
血管新生是一种人体自我修复的生理进程,由促血管新生及抑制血管新生的各类因素综合平衡决定。治疗性血管新生,就是通过某些药物的干预,促进心脏缺血处新的小血管生长,从而在狭窄或堵塞的大血管周围建立起能够有效提供血液供应的侧支循环。如同“搭桥手术”,可以明显改善缺血心肌血液供应,显著减少心绞痛、心肌梗死等心血管危险事件的发生,提高冠心病病人的生活质量。
血管新生不仅影响冠心病,还与糖尿病、中风、肿瘤、艾滋病、风湿性关节炎、老年性黄斑病变、牛皮癣等八十多种疾病相关,欧美等发达国家专门成立血管新生研究中心,剑桥大学血管新生研究中心是世界最主要的血管新生研究中心之一。国际著名科学杂志《自然》载文:“未来几十年里,血管新生研究将改变目前药物的面貌,全球至少50亿人将从血管新生研究中受益。”
多途径促进血管新生
在促进血管新生方面,中药相对于西药优势明显,不同于西药的单一作用,中药更注重改善机体内环境功能,调节提高人体自我修复功能。 麝香保心丸体外及动物模型研究显示,麝香保心丸可促进血管生长因子VEGF、FGF、第Ⅲ因子在培养细胞及缺血心肌部位的明显表达,并且可促进培养的血管内皮细胞逐渐形成管腔结构,从而促进血管新生。
另外,通过对麝香保心丸对人体外周血内皮祖细胞功能影响的研究发现,麝香保心丸能促进内皮祖细胞向内皮细胞转化,这可能是麝香保心丸发挥内皮保护及促进血管新生的途径之一。
临床评估,曙光初现
麝香保心丸是目前心血管疾病最常用的治疗药物之一,研发应用三十多年来,累计超过8千万患者安全使用。大量临床病例分析显示,长期使用麝香保心丸的病人,发生猝死、心肌梗死、死亡、需要做手术或介入治疗的比例明显降低,提高患者的生活质量和生存率,间接证明了麝香保心丸整体保护血管、促进血管新生的临床有效性。一项回顾性研究显示,心肌梗死后因经济或心理原因不愿或拒绝接受冠脉介入治疗或冠脉搭桥术的患者,平均随访6.69年,长期服用麝香保心丸的患者生存率明显高于只接受常规治疗的对照组。
麝香保心丸促进缺血心肌血管新生的研究成果相继在国内核心医学专业杂志发表,并在美国权威医学杂志《生命科学(life sciences)》发表。剑桥大学血管新生研究与中药实验室主任、《血管新生》主编樊台平教授日前从英国前来华山医院、上海和黄药业参观考察时表示,麝香保心丸血管新生研究将成为剑桥大学800年校庆后的重要研究课题之一。剑桥大学的加入,将把中成药血管新生的研究推上新的台阶。
易兴奋又易疲劳?当心神经衰弱
神经衰弱是一种精神易兴奋又易疲劳的疾病。有关调查表明,神经衰弱的患病率为1%左右,尤其多见于中青年脑力劳动者。
神经衰弱有哪些表现
神经衰弱患者经常表现出多种多样的不适症状,大致可归纳为脑功能衰弱症状群、情绪症状群和心理生理症状群3个方面。
脑功能衰弱症状群
包括精神活动易于兴奋,患者注意力不容易集中,却容易产生无关的联想与回忆。同时患者又容易产生脑力疲劳,感到精神萎靡不振、头脑昏沉、思维不清晰、思维活动没有效率,甚至感到记忆力减退,以致于患者会有力不从心的感觉。
情绪症状群
