儿童遗尿症，指的是5岁以上孩子还不能控制排尿，夜晚入睡尿床或白天尿湿裤子，有功能性器质性之分。这里指功能性遗尿。据Miller(1960)，5岁儿童间歇尿床者，74%到9岁时自行缓解；每天尿床者，到9岁时只有56%缓解；白天夜间均遗尿者，预后较好，约87%可自行缓解。
功能性的遗尿多数是精神因素所致，还可能有些素质因素：①婴幼儿时排尿习惯训练不良。②婴幼儿时强烈的精神刺激，如意外灾难、家庭破裂、母受剥夺等。Douglas(1973)对4，500例儿童作研究，发现3～4岁时有精神创伤史者，其遗尿症发病率为无精神创伤儿童的两倍。③心理紊乱：包括抑郁、多动症、习惯性抽动或其他不良习惯的儿童，常伴有遗尿症状。遗尿症者的人格特质为孤僻、缺乏信心、较温顺等(Lovibond 1964)。④睡眠紊乱：睡眠深不易唤醒。
七、夜惊
本病表现为开始入睡一段时间后，突然惊醒、瞪目起坐、躁动不安、面露恐怖表情，但意识朦胧；并伴呼吸急促、瞳孔扩大、出汗、部分患儿还伴有梦游症。发作频率与次数不一。
病因主要为焦虑及受惊，如亲人重病或丧亡，陌生环境、意外事件、睡前听恐怖故事、看恐怖小说或电影等。常可自愈。
八、儿童不良习惯
儿童不良习惯是指有些儿童在不良环境条件下，或精神及躯体不适时，出现的某些刻板的、不良的习惯性动作，但并无其他精神异常，表现形式多样。
(一)习惯性抽动
这是指同一组随意肌快速、突然、频繁、不自主地、无目的地抽动。如眨眼、牵嘴、耸肩等，以头面部，特别是眨眼最为常见。动作单调、重复、不能控制，频率随情绪紧张而增强，注意分散时减轻，入睡时完全消失。
精神刺激或躯体疾病可诱发本病。常见心理因素为突然的惊吓或慢性焦虑；躯体因素中常见的为上呼吸道感染、急性扁桃体炎或扁桃体切除术及其他急性病。
(二)吮吸手指及衣物
这是一种习得性行为。饥饿时，婴儿吸吮手指或衣物以取得满足的行为养成习惯。是不良环境及不适当的教育方法所致。
(三)偏食
偏食是由于缺乏卫生知识，致使成人在育儿过程中养成儿童的偏食心理。
偏食受环境、心理因素影响。对幼年儿童要注意通过烹调方法来纠正；对年长儿童可通过改变认知(指出偏食危害性)或暗示来纠正。
校对时间：00-09-19 09:20:1120 Mar 2001 21:17:10 +0800 陈卫
第三节 儿童心身疾病
第三节 儿童心身疾病
儿科心身疾病有神经性压食、肥胖症、儿童溃疡病、支气管哮喘、溃疡性结肠炎等，有的已见前述，此处从略。
一、神经性压食
以自愿的饥饿和明显的体重丧失为特征，是精神因素性的厌食。此病与认知有一定关系，如患儿自己认为(或他人议论)过胖而要减肥；有的虽然消瘦，但为了保持“身材苗条”而节食(尤多见于青春期的少女)。其余则为行为性的，或不良进食习惯、挑剔食物而致厌食；或者是情绪性的，如离开亲人离开陌生环境而致的厌食，则是短暂的。
在个性特征上表现为稚气及不成熟(行为及认识低于实际年龄)。
二、肥胖症
体脂积聚过多，起过标准体重20%以上者为肥胖症。无其他临床异常者为单纯性肥胖；若有其他神经内分泌异常则为病理性肥胖。
肥胖症也是多因性的，饮食习惯与食量是重要原因。性格喜静，运动不足也有明显关系。心理障碍与肥胖有一定关系。当情绪波动时有74%的肥胖症患者食量增加，而非肥胖症者在心理障碍时吃得较少。从父母认识来看，肥胖症患儿的家长大都以体重增加作为孩子健康的指标。缺少活动与肥胖症之间有着相互促进的恶性循环。胖人懒动，不动更胖。
三、儿童消化性疾病
儿童溃疡病也有心理因素参与。国外文献报道儿童溃疡病中约占7～58%，国内报道为28%。分析其原因有学校与家庭两方面。好胜心强的孩子在学校中处处争先，当愿望耒能实现，易产生愤怒、敌对、羞愧、抑郁等负性情绪；家庭中督促学习过分紧张而处于过分应激状态。这些情绪上经常或间歇的强烈紧张状态是引起小儿溃疡病的主要因素。早年致力研究的溃疡病人格，现在看来并无显著的特异性。
(徐 斌)
校对时间：00-09-19 09:21:3820 Mar 2001 21:17:10 +0800 陈卫 (作者:徐 斌)
第十章 临床其他各科的心理问题
第十章 临床其他各科的心理问题
第一节 眼、耳鼻咽喉科中的心理问题
一、眼科心身问题
随着医学模式的转变，眼科方面的心身问题也日益受到重视，可列入心身性眼病的见表10-1。
表 10-1 眼科心身疾病
20 Mar 2001 21:17:10 +0800 陈卫
参见：医疗中心 > 疾病专题 > 眼科
医疗中心 > 疾病专题 > 眼科 > 信息
第二节 皮肤科的心身问题
第二节 皮肤科的心身问题
皮肤，作为机体与环境的界面，是机体防御系统的主要组成部分，它涉及体温和体液的调节。从器官系统看，皮肤血流量改变而致的色泽改变可以作为情绪反应的一个方面；皮肤的感觉机能(痛、温、触、压)又使它成为躯体“自我”的基础。躯体接触对于儿童的早期发育有重大意义。
一、异常皮肤感觉
(一)全身搔痒症
痛、痒是由同一传入纤维输送的，其区别仅在于冲动的频率不同。但迄今对搔痒发生的神经体液基础仍未弄清。
全身性心原性搔痒症是指没有器质性原因或者说是不存在持续的器质性原因，情绪冲突可能与其发生有关。
(二)局部搔痒症
1.肛门搔痒症 本病常有局部刺激史(如蛲虫病、霉菌感染)、或全身性因素(如营养缺乏及药物中毒等)，用传统的常规处理无 效。这是一种足以干扰工作和社交活动的不适感觉。对大批病人的研究发现，发病前就有人格偏离。且常因情绪障碍而促进或使其保持。有人认为，这种病人有特异精神因素。并认为许多特质是在幼年时对父母训练排便的顺从或对抗的结果。
2.会阴搔痒症 同上。也有局部及全身性特异的躯体原因。
二、异常的皮肤表现
(一)多汗症
恐惧、盛怒及紧张可以引起汗腺分泌。人类出汗有情绪性及温热性两种形式。情绪性出汗主要在手掌、足底及腋部；而温热性出汗则多见于前额、颈部 、躯干及手背和前臂。
多汗症可以视为由植物性神系统中介的焦虑现象，应注意与药物引起的多汗相区另。在长期应激下，过多的出汗可致许多与原发情绪无关的继发性皮肤改变，如发疹、起泡以及感染等。
(二)荨麻疹
荨麻疹性损害的原因涉及到许多物理的、化学的及生物的因素。急性病例常有变态反应的基础，而在亚急性、慢性及反复发作时，则找不出变态反应的因素，多数人认为情绪是某些荨麻疹发生的原因或有促进作用。
(三)遗传过敏性皮炎
遗传过敏性皮炎最许多湿疹性皮炎中受情绪影响最强的一种。痒感与可见损害不成比例。有人认为皮肤损害是由原发性的痒感导致搔抓所致。因此常称为神经性皮炎。所以称之为“特应性”(atopic)，是指这是一种变态反应障碍。但是，变态反应性因素与情绪性因素之间的特关系还远未澄清。
约有近80%(77/99)的病人的在皮炎发生前有扰乱情绪的生活事件；在147次发作中，起病、加重 、复发均与情绪障碍性情境有关(Wittkower及Edgell,1957)。儿童患者在亲子关系方面有母亲排斥的因素，这种排斥可以公开，也可以是隐藏在强烈过度保护形式的反应中。
(四)银屑病(牛皮癣)
银屑病与遗传有关，但主要原因不明。已肯定可促使病情加重的因素中也包含情绪性应激。情绪障碍常出现在发病或加重之前。在应激性交谈期间，患者的皮肤湿度增加和反应性充血的阈值降低。在给予保证后，又恢复正常。从精神病学角度去检查银屑病的患者，发现约占半数有情绪性适应不良。情绪障碍的幅度很大，既无一致的人格类型又无特异性的冲突型式。银屑病的病情可以在波动的情绪状态下发展，也可以与心理因素无关。
(五)心源性紫癜
Ratnoff及Agle(1968)提出了心原性紫癜这一名称来代替早年的“自体红细胞过敏”(autoerythrocyte sensitization)。起病为突然的疼痛使病人注意到躯体某一部位皮肤上的疼痛性青肿隆起，随即转为血肿而成阏斑，持续一周以上，疼痛程度剧烈。
早期的作者们注意到前驱的躯体创伤，怀疑本病是病人对因创伤后释入组织的自身红细胞过敏所致，而且可以用自己内注射复制损害来证实这种敏感性，并以此作为诊断手段。但以后发现，在催眠条件下暗示病人也可引起特征性损伤，并证实许多病例与心理应激相关。因此，Agle等(1960)提出如下机制：对损伤的想象可引起局部释放缓激肽样特质而引起皮肤损害。
校对时间：00-09-19 09:29:0620 Mar 2001 21:17:10 +0800 陈卫
参见：医疗中心 > 疾病专题 > 皮肤科 > 概述
第三节 口腔科的心理问题
第三节 口腔科的心理问题
一、牙周病中的心理因素
精神障碍可以促使牙周病的发生，病情严重程度与个体体验焦虑的程度有关。MMPI测定中的Sc (精神分裂)量表分值与牙周病相关；焦虑也与之有关。
军队群体中。牙科急诊(包括牙周病)在战时增加。应激与口腔卫生不良两者是促使齿龈及牙周发病的原因。
急性坏死性齿龈炎(ANUG)是一种与应激有关的疾病。考试及人际关系紧张均可引起本病发生。
二、牙科畏惧症
牙科畏惧症(dental fear and anxiety或symptom of dental fear)是一种习得性行为。 害怕疼痛，又把牙科与疼痛相关联而产生对牙科的畏惧。调查表明，约有80%以上的人对牙科怀有不同程度的害怕和紧张心理，约有5～14%的人由于害怕甚至回避牙病的治疗。
牙科畏惧症的形成因素为：①牙科医原性创伤；②社会因素；③个体素质(钱祖贤，1987)。另外，女性更易紧张，与教育水平和自我抑制力有关。
三、复发性口疮的行为类型分析
复发性口疮为常见的口腔粘膜疾患，发病因素较多，至今尚无统一看法，心理社会因素也受到注意。用《A型行为型式》问卷对124名病人及86名正常人对比测定其行为类型，结果表明，复发性口疮病人的分值高于常人。从而提出，A型行为型式可能在多种病因中起“增益效应”(谢洪，1987)。
四、颞下凳关节紊乱综合征的心身问题
此病发病原因较复杂，精神因素也受到注意。谢洪及孙福钧(1987)用EPQ测得颞下颌关节紊乱综合征的病人E分较低，呈内向，女性更明显；N分较高，说明情绪稳定性差。但是，这些量表分值缺乏特异性，因为有许多疾病都呈这一型式(E分偏低，N分较高)。用生物反馈训练自我控制可以缓解局部疼痛，治愈张口受限，除发生器质性破坏者外，关节弹响大部分消除。
校对时间：00-09-19 09:31:0020 Mar 2001 21:17:10 +0800 陈卫
参见：医疗中心 > 疾病专题 > 口腔科 > 牙周病 > 概述
医疗中心 > 疾病专题 > 口腔科 > 口腔粘膜病 > 复发性口疮
第四节 癌症的心理问题
第四节 癌症的心理问题
目前已有人确认癌症是一种心身疾病，近年来心理免疫学的发展更为之提供科学的依据。
一、癌症发生发展中的心理社会因素
(一)个性因素与癌症
自古以来，就有人注意到癌症发生与个性有关。早在公元二世纪Galen就观察到抑郁的妇女较性格开朗者易得乳癌。以后的许多研究中提到癌症患者的心理特征有“反应迟缓、不大表露感情、与父母感情较冷淡”；“抑郁加抽烟易得肺癌”；“乳癌患者往往是怒气难以自制而又被压抑着”；“孤独、无助并处于绝望等情绪忧伤可使白血病及何杰金氏病发展”。
我国的恶性肿瘤以消化道为主，胃癌最为常见。据1980年的资料，胃癌死亡率占癌症总死亡率的23.03%，近年的研究表明，饮食因素及精神因素(社会心理因素)是胃癌的高危因素。据全国胃癌综合考察流行病学组(1981)指出，与胃癌相关密切的社会心理因素有：①性格特点：社会内向、抑郁、不灵活性；②生活事件：青少年时期或早期的精神创伤。张宗卫、郭艳容(1986)用自制的肿瘤流行病学研究量表测得，抑郁和不灵活的个性在胃癌的发生中有一定的意义(与健康对照组相比)，但与其他癌症对照组相比则无显著差异，说明心理社会因素在癌症发生中具有普遍意义。北京城区调查表明，“好生闷气”居胃癌各类危险因素之首。
(二)生活事件与癌症
Miller(1977)在一篇综述中指出：①在200余篇涉及人格、情绪、应激对癌症关系的文献中，结论均为肯定其间的联系；②临床经验表明，确信自己癌症诊断者，往往预后较差，而对诊断持怀疑态度者常较好；③临床上有些长期存活(15～20年)后突然复发，其原因均为在复发前6～18个月内有严重的情绪应激；④乳癌与无法解决的悲哀有关；⑤对1，400对配偶作癌症发病调查表明，配偶一方患癌或死于癌症的心理应激可引起另一方患癌(当然还应考虑“共同环境”因素的参与)。
对比血液化学与心理学的变数之间的关系发现，血液化学可提供疾病的近期信息，而心理学变数对癌症的预后有关(Achterberg等，1977)。修女的乳癌发生率高于其他妇女(其他部位癌症发病无显著差异)，这符合独身妇女乳癌发生率高于婚配妇女的事实。年龄起过40岁的修女，其乳癌发生率甚至超过独身对照人群。修女乳癌发生率较对照组为早。在45～49岁期间有一“突变”性增加，较消化道癌的“突变”早5年。
有人将不同疾病人群中出现类似的个性，称为一般性因子(G因子)；另外，还有一种界定癌症特定部位和类型的心理神会因素，称为特异性因子(S因子)。研究表明，乳癌病人的S因子为：①孩子较小或没有；②难以发泄的敌意和被遏制的愤怒；③信奉宗教或社会的正统规定；④犹豫不决；⑤早年生活特征是童年丧失父母形象或由于父母冷淡而使童年期较少保护和爱抚，使之常处于抑郁与绝望心境中。
用社会再适应量表作比较，癌症患儿在发病前一年内，遇到重大生活事件的比率较高。在心理治疗组中，72%的癌症病人在发病前数月到八年期间均受过近亲丧亡的冲击，而其他原因作心理治疗者(对照组)只占10%。
有关癌症发病与心理社会因素关系的研究在解释上有重大困难，这是由于方法学和实验设计的多样性所造成，另外，抑郁这个与癌症有密切关系的情绪状态，究竟是病前致病因素还是癌症后的身心反应，或者两者都有，都需要有力的证据。
二、心理因素致癌的机制
心理社会因素促进癌的发生、发展显然是通过心理生理学途径实现的，这条途径就是心理-神经-内分泌-免疫轴。
大量的实验表明，电击、创伤性恶性刺激、反复而集中的条件反射实验可引起神经系统的过度或普遍应激而促进“自发的”肿瘤生长。去大脑皮质或使用中枢抑制药物(如巴比妥钠)可促使移植肿瘤发展和使动物提前死亡；而咖啡因及小剂量士的宁可明显延缓或阻滞肿瘤发生。
毁损下丘脑背内侧核及室旁核使甲状腺的腺样增殖退化；破坏背侧下丘脑可使移植肿瘤存活期延长；带状破坏下丘脑前部可引起抗体滴度降低和过敏反应的抑制或延缓。这些实验资料提示，下丘脑在中介心理社会因素对肿瘤的影响中起重要作用，下丘脑与免疫反应之间可能是通过植物性神经系统及神经内分泌等多种过程共同影响的。有关的资料包括：
1.内在发怒(anger-in)伴有肾上腺素分泌增加；外显的发怒(anger-out)伴随去甲肾上腺素的增加(Funkenstein等，1957)。
2.不同类型的应激可引起血、尿中激素发生明显的特异性改变，多数应激反应可致17-羟皮质类固醇、儿茶酚胺、甲状腺激素及生长激素的增加(Mason,1968、1972.)。
3.亲人丧亡(父母、配偶)、防卫应对失败而致精神抑郁时，有17-羟皮质类固醇升高或T细胞数减少。皮质醇水平增高对乳癌病人的预后不良；应对较好或灵活者，皮质醇水平低，而且预后好(Stenback等，1965；Katz等，1969)。
4.神经内分泌系统 主要是集中于下丘脑弓状核区及延髓孤束核的阿片-黑色素-皮质素系统(opiomelanocortin，即ACTH/内啡肽)以及广泛分布于中枢神经系统的促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)神经元核群。这两个系统都是免疫反应产物反馈效应的靶组织(Joseph等,1985；Blalock及Smith,1985)
心理社会因素启动神经内分泌系统与免疫系统环路，从而影响癌症的发生与发展(参见图5-2)。
三、对癌症治疗的心理反应
用药物、放射线或手术治疗癌症所伴随的副反应常可构成暂时或持久的心理冲击。病人的反应取决于治疗的躯体应激及对自尊心冲击之间的复杂相互作用。
化疗及放疗所致的恶心、呕吐是暂时性副反应，一般在24～48小时内消失。但是反应的严重与持续时间有很大的个体差别。如病人的焦虑可增强或延长反应；在预期或回忆治疗也可引起恶心、呕吐常成为病人坚持治疗的顺从性(compliance)差的主要原因。
秃发也是许多化疗药物带来的副反应，常要持续于整个治疗期间。虽然，戴上假发可以解决不少病人的问题。但是，头发脱落这个事实会使病人为之心烦意乱，还可损害病人“否认”癌症的应对机制。
手术的结果是永久性改变。涉及颜面部或截肢、内脏造瘘、器官切除等都可构成心理创伤。有人发现，乳房切除后适应不良者约占20%，病人在获得装饰性乳房后，术后的抑郁降低，信心增加(грасименко,1979)乳癌病人术后约1/3有中度以上的焦虑及抑郁需要心理上的帮助，另外，结肠癌手术或癌性截肢因毁形或功能丧失而损害自尊心。
(徐 斌)
校对时间：00-09-19 09:35:2020 Mar 2001 21:17:10 +0800 陈卫 (作者:徐 斌)
第十一章 临床评估与晤谈技术
第十一章 临床评估与晤谈技术
第一节 临 床 评 估
一、临床评估
临床评估(clinical assessment )是指心理评估(psychological assessment)在临床的应用。心理评估与心理测验(psychological testing)或心理测量(psychological measurement)相联系，但有一定区别。心理评估是将心理品质水平做出全面的鉴定，常需要采用一套方法，包括非正式的评估方法(如观察)和正式的方法(如晤谈、评定量表、调查表、问卷和心理测验)来进行。心理测验包括在心理评估之中。
二、临床评估的作用
凡与人交往就要有评估活动。实际上，医生与病人一开始接触，就对其步态、面部表情、说话声调等各方面进行观察，以得到对于诊断有用的信息。这些可以称为非正式的评估。此外，在临床上，还有一些按照既定计划进行的评估，称之为正式评估。
临床心理评估有如下三方面的意义：
(一)作决定
临床心理医生在确定诊断、制订治疗方案、向来访者或病人提出忠告或建议等时，都只能在心理评估之后才能进行。
(二)形成印象
评估的第二个意义是使临床医生形成对来访者或病人的印象。印象的正确与否，取决于评估时获得的信息。第一印象很重要，因其形成后常很牢固。研究表明，三次晤谈后形成的印象与第30次晤谈时的相关极高。社会心理学家也指出，第一印象往往有“贴标签”作用。一方面说明第一次印象的重要，同时也说明作出正确评估的意义。
(三)核实假说
通过观察和其它途径将各种渠道来的信息综合成整体，形成一个初步假说，再通过临床心理评估加以核实和修正，以便形成新的假说。例如通过观察和对一般情况的了解，认为某病人可能有神经心理学方面的障碍。有了这一初步假说后，可进行神经心理测验。如测验结果不支持初步形成的假说，可结合进一步观察及测验操作分析，提出新的假说。
三、评估的信息来源和利用
评估的正确性有赖全面和可靠的信息，信息不仅要全面，而且还要善于分析利用。信息来源大致有如下几个方面：
(一)被评估者(来访者)
晤谈中来自被评估者的主观信息非常重要。但这些信息并非全都可靠，有时会有意无意地提供虚假信息。个性和需要不同时，提供的信息可能有偏差。例如有人喜欢夸大自己的困难和痛苦，有人则加以缩小；个人需要不同时，甚至可提供虚假信息，例如为了推卸法律责任或索取赔偿而故意夸大自己的无能。因此，必须对这些信息加以分析。
(二)调查知情人和有关人
知情人包括亲属、朋友、老师、领导、同学或同事等。在婚姻咨询时，配偶是有关人。从他们那里可以获得客观信息。客观信息与主观信息一样有用，同样也不一定都可靠，必须加以分析。由于知情人与当事人的关系不同，知情人的判断能力不一以及知情人的个性特点等，都会影响所提供信息的客观性。一般来说，父母溺受儿女时会夸大优点，忽视缺点；智力低的人常常高估别人的能力；有忧郁情绪的人，往往观察不出他人的忧郁情绪；自我中心者对别人的要求过高。
(三)在自然条件下对行为进行观察
自然条件是指生活环境，与特殊的实验环境相对而言。一方面观察一般情况下的行为。另一方面观察特殊情况时的反应。个性特点或适应方式有时在一般情况下可以观察到，有时在特殊情况下表现更明显。可以直接观察，也可间接进行。由于评估者与被评估者接触时间有限，还可以询问在场的其他人。
(四)在标准情境中进行观察
标准情境是指在晤谈时或进行测验等时的情境。所谓标准，是指被评估者处于医院或诊所的诊室里。每个被评估者都接受相同的接待和刺激。如果是进行测验，则提问的内容、提呈的方式等都有规定。这种环境是人为的，非自然的。但在此种条件下的行为表现同样有用。由于处于标准条件下，所观察到的结果有可比性，从某种意义上讲，更有科学性。在自然条件下进行观察常需与被评估者接触较长的时间；而在标准情况下只需有限时间。在自然条件下进行观察，需要评估者更为敏感和有更深的洞察力。标准情境时，因为许多变量受到控制且有一定程序，而且在设计标准情境时也尽量模拟自然情境，因此，观察也是有效的。此外，在测验中还可设计“特殊”情境，例如由一种测验方式转向另外一种时，就可以观察当事人的应变能力；在作业难度增加时，可以观察他们对待困难的态度和解决困难的方式。有时可以有意敦促受试者，人为设置“危急”情境以观察其反应(即所谓加压法)。对测验结果的分析，也属于观察的内容。
四、评估过程
因评估对象和目的不同，评估过程的分段可有不同，但一般可分成四个阶段。
1.准备阶段 了解被评者的问题(阅读申请单)，与申请人商定评估手段和步骤。
2.信息输入 信息输入是指通过调查、观察、晤谈以及问卷、评定量表和心理测验等收集有关的信息。
3.信息加工 对收集到的信息进行处理，作出分析、然后进行解释。
4.信息输出 在以上各阶段工作的基础上提出解决问题的建议。建议要针对申请人的要求。在评估过种中发现新问题时，对新问题的解决办法也包括在建议之中。
此外，还有随访阶段虽然不列在上述过程中，但是也很重要。这是因为要了解所提出的建议是否符合实际情况，能否取到应有的效果，便要进行随访，并将结果记录于个案材料中。根据这些随访信息，核实自己的判断，纠正评估不确切处和错误。
五、评估者应具备的条件
好的评估者应具备两方面的主要条件,即专业知识和心理素质。
1.专业知识 临床心理评估，大致可分为能力评估、人格评估、精神状态评估等。要对这些内容进行评估首先要对其有充分的认识。例如要评估能力，就要对其组成部分如智力、记忆能力等有足够的知识。以智力为例，还要对它的性质、结构、发展以及智力与疾病的关系等有充分的了解；对记忆来说，在未了解记忆的性质、种类、机制以及记忆障碍的各种形式与疾病的关系时，一则不会正确评估，二则也无法解释结果。
为了认识评估对象，还要掌握评估技术。要精通多种测验手段，并具有对结果的分析能力和应用结果的能力。
2.心理素质 良好的评估者要具备适合本工作的一些心理品质，如：
(1)敏锐的观察能力：心理评估要善于观察表情。除面部表情外，姿势、声调等的表情作用也不可忽视。人类表情方式有许多共同性，但不同民族和不同个体之间也有差异。有人认为东方人的表情比西方人含蓄。有人喜怒哀乐不形于色；在某些病理情况下会出现特殊的表情，这些在观察中都是应该注意到的。
(2)通情(empathy)：指能分享他人的情感，或者说能设身处地，懂得别人的思想感情和性格。不通情的人，无法做到对被评估者的同情。
(3)智力：形成概念、理解“弦外之音”、善于利用线索以及利用经验，这些都是作为一个心理评估工作者所不可缺少的心理素质，而这些又都是智力的内容。
(4)自知之明：只有认识自己才能认识他人。要做到无偏见，处理事物时不盲目自信，也不轻信盲从，才能做到恰如其分地评估。
(5)社交技能：情绪稳定、有独立性、受人欢迎、对人有兴趣方可成为好的评估人员。
校对时间：00-09-19 09:37:4420 Mar 2001 21:17:11 +0800 陈卫
第二节 晤谈技术
第二节 晤谈技术
一、晤谈的概念
晤谈(interview)是一种有目的会晤。晤谈临床工作者在从事评估和心理治疗时的一种基本技术。临床晤谈主要分成两大类，即评估晤谈和治疗晤谈。二者不是彼此孤立的，而是互有联系的。评估晤谈是在一系列评估手段之前用来了解病人基本情况的手段，是在制订治疗计划时所不缺少的步骤。治疗晤谈则是让病人或来访者了解他自已，以使其情感和行为发生预期的变化。当然，这其中也不能排除评估晤谈的作用。不管何种晤谈，其内容应围绕与病人有关的问题和需要进行。本章虽然重点是讲评估性晤谈，但是由于界限难以划分，有些内容也涉及到治疗性晤谈。
晤谈，分接谈者(interviewer)和受谈者(interviewee)两方。在临床工作中前者可能是医生或临床心理学家，二者均称临床家(clinician)。后者称为来访者(client )或称为病人(patient)。
二、评估晤谈
一般来说，病人住进精神病院时都要经过入院晤谈。诊断晤谈、社会史晤谈以及心理测验中的晤谈。只有综合了解这些晤谈所获得的信息后才能作出正确评估和做出有效的治疗计划。在大的精神病院，这些过程是有分工的。但作为一个临床家，需要全面掌握晤谈技术。评估晤谈大致可分如下几个步骤进行：
(一)“最初晤谈”(initial interview)
即在最初接触被评估者时所进行的晤谈。其作用如下：
1.建立人际关系 要做好心理评估或心理治疗，必须建立评估者(治疗家)和病人之间的一种合作的和信任的关系(rapport)。这种关系不是一次可以建成的。特别是在心理治疗时，要经过较长时间才能建成。一个好的开端对建立这种关系非常重要；
2.获得病人以及他的问题的信息；
3.向病人介绍医院及有关就诊的知识，让病人了解以后所要进行的一些步骤和手续；
4.支持病人求改进的信心 病人虽来求医，但对解决自己的问题缺乏信心,或缺乏解决问题的勇气，所以一开始就需要给予支持，增强他们的信心和决心。
最初晤谈不一定另作时间安排，可在测验之前进行。通过这种晤谈可以了解他们所感兴趣的事物，他的情感，所遇到问题以及个性特点等。晤谈的内容包括他们的生活情境、各种关系、成功和失败、个性发展的情况以及别人对他的态度等。
(二)诊断晤谈(diagnostic interview)
这对精神病人的诊断非常重要。重点是病人的症状,要精确地进行描述(包括内容、出现时间和既往史等)。要做好这种晤谈，需按如下的精神状况检查提纲进行：
1.智力和思维过程 用外部言语所表达的思维的准确性、速度和复杂性；远近记忆的好坏；解决问题时的准确性和速度等。
2.感知觉障碍 如幻觉、妄想以及其他感觉障碍。
3.注意力和定向力 时间、空间和人物的定向；集中注意的能力；
4.情绪表现 优势情感、情绪表现的恰当性和强度、控制情绪的能力等；
5.自知力 自我了解的程度；
6.行为和仪表 面部表情、运动表现、可见的生理反应、衣着等。
对于上述内容可直接观察，也可提出总是让他回答，或按某一诊断评定量表来进行诊断晤谈。
(三)收集个案史的晤谈
个案史的收集与诊断晤谈的不同是其重点不在症状,而是要对病人的生活以及他和社会的关系做出全面的和尽可能详尽的估计，通常接编年史顺序收集(由于学术思想派别的不同，有的特别重视早年历史；有的偏重现在)。主要内容有本人体验、父母、同胞、教育、喜爱的活动、工作史、婚姻史等。要着重记述那些有意义的回忆和客观报告的事件。个案史对了解病人当前的人格结构和功能、在现在生活中的压力和反应都有重要的意义。
由于这种晤谈的内容非常广泛，所以在记录时，要对其内容加以选择。在提及当前的问题时，可能唤起病人对未来的担忧和对以往痛苦的回忆。这些情绪反应都要格外注意。在书写报告时尽量客观而不要渲染和发挥。接谈要有思想准备，心中要有主题。不管到什么曲折，晤谈都要围绕主题进行。
专栏11-1 收集个案史的晤谈提纲(以咨询为例)。
1.一般资料 姓名、性别、职业、收入(个人的或家庭的)、婚姻、住址、出生地点和日期、文化程度；
2.寻找帮助的理由；
3.近期情境 包住所、主要环境、每日活动、近几个月来生活改变的次数和性质；
4.家庭情况 包括对父母、同胞以及其他有意义的人员的描述；
5.早期回忆 能记忆清楚的最早发生的事件及其背景；
6.出生和发展 开始走路和说话的年龄，与其他儿童相比较有何问题及其原因；
7.健康情况 童年和以后的疾病和外伤，现在的情况 、常用药物、吸烟或饮酒，自己的身体与他人比较觉得如何，饮食和锻炼的习惯等；
8.教育和训练 特别喜爱的科目和成绩、课外活动、感到困难和引以自豪的项目；
9.工作记录 改换职业的原因、对工作的态度；
10.消遣、兴趣和娱乐 包括自愿的义务工作，阅读物等；
11.性发展 最早的认识、婚后性生活有无困难、何种困难；
12.婚姻和家庭 主要事件，带来了什么结果，现在家庭与原来的比较；
13.社会支持、沟通网络以及社会兴趣 常与之谈心的人、可给自己各种帮助的人、互相交往的频度的深度、为他人作贡献的愿望、对社会的兴趣；
14.自我描述 长处、弱点、想象的能力、创造性、价值观和理想等；
15.生活的选择和转折点，对一些重要抉择和改变的描述；
16.个人目标和对未看法，希望未来5年、10年以后要发生的是什么？为什么希望发生这些事及其实现的可能性；
17.其它补充材料。
有些事实需要家属以及其它有关人员证实，而不能偏信一方。在收集儿童的个案史时难度更大，需要更加耐心和补充更多的材料。
为了使晤谈有效，通常参照已备的标准提纲进行。
(四)精神状况检查时的晤谈
一个好的精神状况检查，应该包括观察、晤谈和心理测验的材料。其内容如下：
1.仪表和行为 对病人一眼看去的感觉、整洁度、衣着与身份相称否？与时令适宜否？身体有无残疾、交谈时的动作、有何奇异行为；有无重复的神经质动作、姿势如何？是否避免目光接触？动作是否迟缓或无休止？
2.言语和沟通过程 言语流畅否？是很快节制，或只听？有无口吃？有无俚语(或行话)，什么内容？言语过多或过少？有无观念飘忽、联想松弛、在某一内容发生阻断？连贯否、中肯否？有无句法或用词不当？能否运用非言语的沟通方式如微笑、皱眉、手势、姿势等来表达感情？有无谈话内容与所用声调不一致的情况？与人沟通的兴趣如何？
3.思想内容 自发谈论的主题是什么？有无反复的主诉，持续的主题或问题？有无妄想、幻觉、恐怖、强迫观念或行为的证据、有无观念分散；
4.感觉和认识功能 感觉(听、视、触等)有无损害？能否集中注意于当前的任务？对时间、空间的定向力如何？他的瞬时记忆、近记忆和远记忆如何(如告以一词或一句，10分钟后看他能否回忆？能否回忆昨天做的事、以往的重大事件，如结婚年月，等等)？他掌握的语词和概念与他的职业和教育背景是否相称？能不能做简单的心算、阅读和书写？
5.情绪 在面谈时一般心境如何(忧愁、欣快、淡漠、发怒、激动、不稳、焦急)？对检查的反应是平淡的、冷淡的还是友好的？是否在谈到某人时有情绪反应？对他自己的心境或情感是怎样描述的？自我报告与观察的表情是否一致？
6.洞悉和判断 知不知道来医院的原因？他的认识与实际是否相符？对其行为和情感是否有所认识？对造成这些问题的原因有无了解？如果有，是否符合实际？他解决生活问题的方式如何？――是冲动的、独立的、回答性的，还是尝试错误法？对忠告和帮助是否用得合适？对改善他的情境关心到何种程度？
三、晤谈技术
晤谈的目的是为了沟通临床家与来访者(或病人)之间的思想感情。沟通技术包括言语的和非言语的，如表情、手热和姿势等。
(一)言语沟通――听和谈
听和谈在晤谈中非常重要。听和谈都有沟通作用，而听比谈更重要。
言语“能有力地控制人们的思想和动作，能使你做未曾想到要做的事，可改变你的观点和信念，可欺骗你，可使你快乐和忧愁，能将新的观点置于你的头脑，能使你想得到你没有的东西，也可以用它来控制你自己，所以它是一个广泛使用的很有用的工具”(G.A.Miller,1973)。
听的技术，因目的不同而不同。如听来访者或病人的主诉、听他们在交谈时的反应、听对测验问题的回答等。虽然所运用的技术有所差别(这将在有关章节中涉及到)，但其共同之处都是侧重于以临床评估为目的。听来访者谈话，既要让他自由阵述，又要有中心内容，不能漫无目的。既要细心，但又不是消极地听，而要积极地联系、综合，并有分析；既要抓信谈话要点，又要不疏漏有意义的细节；既要分析判断，又不能塞进自己的观点。
不管是何种目的谈话，接淡者所说的总是要少于来访者的，临床家虽然操纵着整个晤谈过程，但大部分时间是在听，只在个别时间作一点提示或鼓励。
(二)非言语的沟通――表情和姿势
1.面部和眼睛表情在交谈中的作用例如微笑通常表示同意义谈者的意见，对谈话内容感兴趣，但有时也用微笑来表示反对或不同意。观察接触者的眼睛，特别是瞳孔很重要。视线的接触是相互交往的开始。视线接触频繁表示彼此双方都被吸引到话题中来了。其凝视着你，表示在接受你的谈话，他的眼睛一溜，表示他想讲话了。注视的时间，一般为1～7秒。但听对方讲话时比自己讲话时注视对方的时间长些。如果瞳孔变大起来，表明他对谈话内容感兴趣或兴奋起来。
2.姿势、身体运动和坐的位置来访者可有如下行为：理头发、摸嘴巴、拨弄戒指、扯扯衣服、两腿交叉、摇脚、敲手指、耸肩等。身体运动有点头、使眼色、伸舌等，有的无意义，有的有意义。例如身体前倾，通常表示在注意或接近接谈者；后倾或侧身表示消极或撤离话题；挺胸、抬头、伸肩表示傲慢；身体前倾、垂头、垂肩、缩胸表示沮丧。在松弛时身体姿势对称。双眼视线取高位比取低位的要松弛些。呈中等程度松弛的情况表示对接谈有好感，趋向他；呈极度松弛时表示对接触者不太感兴趣。
两人谈话时的相间隔因文化背景不同而有不同意义。大多数情况下有如下的关系；一男一女坐的距离近，两个男性谈话距离远，两个女性谈话居中。儿童谈话距离较近，成人较远，少年居中。在临床交谈中，与有暴力行为的病人交谈时的间距远。与暴力犯人更远。
总之，从交谈活中得到的信息，不只是凭言语内容，还要靠非言语的表情。有人(Mehrabion,1972)研究交谈中信息的来源，面部表情占55%，谈话音调占38%，谈话内容只占7%。
(龚 耀 先)
校对时间：00-09-19 09:41:5320 Mar 2001 21:17:11 +0800 陈卫 (作者:龚 耀 先)
第十二章 心理测验总则
第十二章 心理测验总则
第一节 概 述
对于临床心理家来说，不论进行心理评估，还是进行心理咨询和心理治疗，都必须以心理测验为基础。因此，临床心理学家必须掌握有关测验的理论和技术。
一、心理测验定义
有关心理测验定义的说法很多，这里提出一个简短的定义：心理测验是在标准的情境下，取出个人行为样本来进行分析和描述的一种方法。现解释如下：
(一)行为样本
所谓行为，系指个人的认识过程(包括感知、智力和记忆等)和个性等。测验研究不同于系统观察，只能做取样研究。行为样意义，正同对水文、空气和人体血液等进行物理化学分析时的取样研究一样，取部分代表全体。取样研究的有效与否，关键在于样本的代表性。不是任何部分都可代表全体。所谓行为样本，是指有代表性的样本，即根据某些条件所取得的标准样本。由于所取到的标准样本只是代表某些心理功能，并不能反映这种功能的全部，所以总不免有某种程度的偏差。因此要通盘考虑样本的有效性、有限性和偏离度。只有在全部了解行为样本意义以后，才能正确使用心理测验。
(二)标准情境
从测验方法所引起的情景来看，要求对所有受试者均用同样的刺激方法来引起他们的反应；从受试者的心理状态来看，要求处于最能表现所要观察分析上的心理现象的最佳时期。
(三)结果描述
心理测验的结果，一定需要加以描述，才能使人们理解，才有意义。描述方法很多，大体可分为两类：数量化和划分范畴。例如，智力商数(intelligence quotient IQ)为单位，对智力行为进行数量化，用记忆商数、损伤指数分别对记忆能力和神经心理行为损伤的程度进行数量化描述。有的心理品质不便数量化，就划分范畴。当然，可数量化的也可以划分范畴。例如，个性测验结果以内向或外向表示。智力划分为正常、超常和低下。这些均属划分范畴。
各种数量化的特殊量数或范畴名称均有一定的涵义，成为测验学的专门术语，并表示测验结果的意义。
二、心理测验的类别
心理测验数目很多，据统计，以英语发表的测验已达5，000余种。其中，有许多因过时而废弃不用；有许多本来就流传不广，鲜为人知；有一部分测验因应用广泛，有的还经过一再修订，并为许多国家译制使用。在1985年出版的《心理测验年鉴》第九版(MMY-9)中收录了1，409个测验。其数量之多，显然不能被每一位临床心理学家都能全部掌握的。大多数都是知道多种。精通少数。有的测验虽然古老一点，但由于个人对它有特殊的经验，就喜欢继续使用。例如： 韦克斯勒(Wechsler)量表，第一代的量表是W-B1(1939)，1955年修订成WAIS，1981年再修订成WAIS-R。有名的神经心理学家Reitan在他的实验室至今仍沿用W-B1。
心理测验数目多，为了叙述方便起见，按如下一些标准来分类：
(一)以沟通方式来分
可分为言语测验和非言语(或称操作)测验两大类。
1.言语测验 它以言语来提出刺激，受试者用言语作出反应。主要用言语进行主试和被试者之间的沟通。大部分心理测验都属于这一类。但有时同一测验(或量表)中可能包括言语和非言语两部分。言语分口头的和书面的。用口头报告或书写方式来进行沟通，均属于这一类。有一类“纸笔测验”，如果是采用书写的方式，也可以归为此类。在临床上使用言语测验，可以了解受试者以言语为中介的智力、记忆等。人们在正常状况下，智力和记忆有言语或操作方面的优势，在不同的病理情况下，可发生选择性损害。还有一些有肢体残废而言语无困难的病人只能进行言语测验。
2.操作测验 操作是以身体行为来进行沟通，如用动作、表情来进行反应。在这一类测验中，主试者呈现刺激不全是操作的，也可以用言语。但受试者的反应必定是操作性的。因为有些情况不能用言语测验，有时又需要了解操作能力，所以设计这一类测验。
但有时两类测验常常结合使用。例如比奈量表(Binet scale)开始主要是言语测验。但以后修订的期坦福-比奈量表(Stanford-Binet scale)，特别是最近的修订本则增加了操作测验成份。古典的甲种陆军测验全属言语测验，而乙种陆军测验则全是操作的。Wechsler的三套智力量表(即成人、儿童和幼儿)每套均分成言语的和操作的两类测验。
(二)以测验材料的严谨程度来分，可分为有结构的和无结构的两类
1.有结构的测验 这一类测验占绝大多数。凡是测验中提出的刺激词句、图形等意义明确，只需受试者直接理解，无需发挥想象力来猜测、遐想的，都是有结构的测验，否则，便是无结构的。几乎所有的能力测验(如智力、记忆、特殊才能以及成就测验等)都为有结构测验。
例如：“词汇测验”，提出一些词汇，要求受试者下定义。这些词汇都是常见的，受试者听得懂，只在理解意义的广度和深度上不同人有区别。“图-词测验”：在提呈一种状态(如器泣)后，要求受试者在几张不同表情的人物画面中选择一个与这种状态相符合的画面(如一张有器泣表情有的脸)。这里提呈的刺激语义明确，提呈的人物画面表情清楚，所以都属于有结构的。
2.无结构的测验 又称投身测验。提呈的刺激无严谨结构。例如：一句未完成的句子，一幅模糊的墨迹图，或主题不清楚的图画。这些均称无结构，或者说，结构不严谨。受试者作出反应时，一定要凭自己的想象来加以填补，使之有结构，使之成为有意义。在这过程中，恰好投射出受试者的思想、感情和经验。所以又称投射测验。历代许多临床家都曾用这类测验去发现病人的内心矛盾和个人的特殊经验。近来，有些普通心理学家利用其中的某些测验(如洛夏测验)来研究个性，发现在研究人格类型时，它比有结构的问卷方法更有其独特用处。无结构测验种类较少，具代表性的有如下几种：墨迹测验(如洛夏测验)、主题统觉测验(TAT)、自由联想测验和填句测验等。
(三)按一次测验的人数来分，有个别测验和团体测验两类
1.个别测验 一次一个被试。临床上主要采用这种测验。如比奈量表，韦克期勒量表，H.R.成套神经心理测验(H.R.B)等。
2.团体测验 一次多个被试，可以多到几十人。可以一个主试，也可以多个主试。其优点在于，可以在较短时间内完成许多人的测验。缺点是不宜个别观察，所以临床上很少应用，而多用于教育、社会学、军事心理等方面。心理测验史上有名的陆军甲种和乙种测验、教育上的成就测验都是团体测验。团体测验可以个别进行。如艾森克个性问卷(EPQ)，16项人格因素(16PF)，明尼苏达多项人格调查表(MMPI)等。除非将某些方法作出改变，否则个别测验不能采用团体方法进行。
(四)按测验目的性质来分，可分出多类测验
在医学上常用的有能力测验、人格测验、神经心理测验以及行为和症状评定量表。
1.能力测验 包括智力测验、发展量表和特殊才能测验等，成为心理测验的一个重要门类。
智力测验在临床上用途很广，不仅在研究智力水平，而且在研究其同理情况(如神经心理)时都是不可缺少的工具。
儿童发展量表也与智力有关。但因婴儿、幼儿智力正在发育期，可以观察到的主要还是一些本能以及一些初级的智力活动。不到一定的年龄(如5～6岁以后)时所观察到的心理发展指标，与以后的智力水平相关度不会太高。但有许多影响智力发展的疾病，又必须早期进行治疗，才能减少或消除对智力发展的危害，所以要对智力发展水平尽早作出诊断。因此，研究者们不断改进，试图做出智力诊断发展量表。如Bayley婴儿发展量表，Cattell婴儿智力量表和Gesell的发展量表行等都有一定的应用价值。
特殊才能测验：这类测验多为升学、职业指导以及一些特殊工种人员的筛选所用。常用的如音乐、美术、机械技巧，以及文书才能测验。这些测验在临床上应用的较少。
2.人格测验 这是心理测验中的另一个大门类。但以成就(指种类和解决实际问题的能力)而言，不及能力测验。属这类测验的多属自陈量表，即由受试者自己报告的一种客观调查表。几个广泛使用的自陈问卷(或调查目录)，如16PF，EPQ，加州心理调查表(CPI)、爱德华个人偏好调查(EPPS)等。在解决实际问题的效用方面都不能与现代的一些智力测验相比。通常将MMPI归为人格测验。因为它测查的是病理人格，所以在临床上得到广泛应用，而普通心理学家用的较少。洛夏测验则首先用于临床，近来多为普通心理学家用于人格研究。
3.神经心理测验 为近30年成长起来的心理测验中的一个分支。它的任务是研究脑与行为的关系。测量不同部位和性质的脑损害时，所损害的特征性心理功能，为临床家的诊断、治疗及预后果提供依据。有名的成套神经心理测验如H.R.B.，L-N成套测验(L.N.B.)等。
4.适应行为评定量表 评定量表是从心理计量学(psychometric)中衍生出来的，具有心理测验的基本特征。其内容以智力为主，并联系到社会性方面。从适应的意义来看，一是指个体有效地应对(cope with)；另一是顺应(adjust to )自然和社会环境。在自然和社会环境中，一是需要自己独立生活和维持自己的生命；二是能满足个人和社会所提出的文化要求。所以适应行为包括多方面的因素，如；智慧、情感、动机、社会、运动等以及其他一些尚未知名的因素。适应行为往往不是智力测验所能检查清楚的，因此应设立独立成类的专门量表。例如，知力低下的定义是IQ低下和适应行为受损。所以在诊断智力低下和确定低下等级时，除了依靠智力测验外，另一同等重要的工具便是适应行为量表。现在已有一些用途很广的量表，如Vineland，社会成就量表(VSMS),AAMD(美国智力低下协会)适应行为量表，我国所编制的“成人智残残评定量表”等。
5.精神病学评定量表 为另一大门类的评定量表。其目的是评定精神病症状。为精神病临床家、临床心理学家以及精神科其他专业人员所使用。这类量表数量很多，用途很广，发展之快超过了前面所述各种心理测验。精神病学的研究几乎是量表化了。由于采用微型电子计算机，在使用上更加简便，分析上迅速且准确。有一些量表国际通用。我国目前常用的有如下一些：90项症状量表(SCL-90)，Hamiltom的焦虑量表，Hamiltom忧郁量表，Beck的忧郁量表等。
校对时间：00-09-19 10:59:3720 Mar 2001 21:17:11 +0800 陈卫
第二节 标准化测验的基本特征
第二节 标准化测验的基本特征
一个测验是否标准化了，须在下面几个方面受到考验：
1.取样(sampling)心理测验是衡量某一心理品质的标尺，这个标尺产生于样本。人们的心理活动千差万别，所以取样时 ，必须照顾取样的代表性。根据样本结果来使测验标准化，这个样本便是测验的标准化样本。在选择测验时除了了解所取样本的代表性外，还要注意这一样本与受试的情况是否相应。一般来说，要考虑样本的年龄范围、性别、地区、民族、教育程度、职业等基本特征。如果是临床量表，还应有疾病诊断、病程及治疗等背景。受试者的情况 在这些方面与样本相应，所测结果与样本才有可比性。在实际工作中，不是所有时候都有一个很适合的工具供使用，不得已也会使用不很相应的量表。这时，在解释中须加以说明，并持谨慎态度，否则很易造成错误。
2.常模(norm) 常模是一种可供比较的普通形式。通常有如下几种：
(1)均数：是常模的一种普通形式。某一受试所测成绩(粗分，或称原始分)与标准化样本的平均数相比较时，才能确定其成绩的高低。
(2)标准分：均数所说明的问题还是有限的。只看均数，不注意分散情况，所得受试者的信息非常有限。如用标准分作常模，便可提供更多的信息。标准分能说明受试者的测验成绩在标准化样本的成绩分布图上居何位置。标准分(Z)＝受试者成绩(X)与样本均数(x)之差(即X-x)除以样本成绩标准差(SD)。简化成Z＝(X- x)/SD。这样一来，不仅说明受试者的成绩与样本比较在其上或其下，而且还说明相差几个标准差。
许多量表采用这种常模或由此衍化出来的常模。例如：在Wechsler氏量表中，离差智高＝100+15(X-x )/SD便是这一种。离差智商与标准分常模的不同之处在于：一是标准分均数为0。而离差智商均数为100。即Z=X在标准分时为0，在离差智商时为100；二是标准分的SD值随样本而定，而离差智商中是令标准差为15(Stanford Binet 为16)。
(3)T分：T分常模是标准分衍化出来的另一种常用常模。例如MMPI便采用此种常模。它与离差智商的不同之处，是所设的均数值及标准差不同。T分计算的公式：
T=50+10(X-x)/SD
(4)由标准分衍化而来的其他形式的常模；标准20和标准10即是属于这一类，都是改变均数及标准差值而得。其计算公式如下；
标准 20=10+3(X-x)/SD
标准 10=5+1.5(X-x)/SD
在韦氏量表中，有粗分、量表分以及离差智商诸量数。其中量表分的计算方法 即属此处的标准20计算法。
(5)百分位(percentile rank,PR)：这是另一类常用常模，比标准分应用得早，且更通用。它的优点是不需要统计学的要领便可理解。习惯上将成绩差的排列在下，好的在上，计算出样本分数的各百分位范围。将受试者的成绩与常模相比较。如相当百分位50(P50)，说明此受试者的成绩相当标准化样本的第50位。也即是说，样本中有50 %的人数，其成绩在他之下(其中最好的至多和他一样)，另外50%人数的成绩比他的好。如在P25，说明样本中25%的成绩在他之下(或至多和他一样)，另有75%人数的成绩比他的好。以此类推。
(6)划界分(cut off score)：在筛选测验中常用此常模。如教育上用100分制时，以60分为及格分，此即划界分。而入学考试时的划界分因考生成绩和录取人数而异。在临床神经心理测验中，将正常人与脑病患者的测验成绩比较，设立划界分，用这个分数划分有无脑损害。如果某测验对检查某种脑损害很敏感，就说明设立的划界分很有效。病人被划入假阴性的人数就很少甚至没有，正常人被划为假阳性的也很少或没有。如果不敏感，则假阳性或假阴性的机会均会增加。
(7)比率 (或商数)：这一类常模也较常用。例如：在离差智商计算方法之前，便使用比率智商。其计算方法：IQ＝MA/CA×100，是将MA(心理年龄)与CA(实际年龄)相等的设作100，以使IQ成整数。H.R.B.中的损伤指数也是比率常模。损伤指数＝划入有损的测验数/受测的测验数(图12-1)。
图12-1 不同测验分与Z分和正态分布的关系
以上是通用常模形式，此外还有各种性质的常模。如年龄常模( 按年龄分组建立的)、性别、区域和各种疾病诊断的常模。从可比性看，常模越特异越有效。从适应性讲，则以通常模使用方便。例如：以智力测验为例，全国常模运用的范围广，而区域常模应用的地区则有限。但后者比前者更精确。有的常模虽系区域性，但因该区域有代表性，也可用于相似地区。
3.信度(reliability) 心理测验的信度是指同一受试者在不同时间用同一测验(或用另一套相等的测验)重复测验，所得结果的一致性程度。信度用系数(coefficient)来表示。一般说，系数越大，说明一致性高，测得的分数可靠；反之则相反。信度的高低与测验性质有关。通常，能力测验的信度(要求0.80以上)高，人格测验的信度(要求0.70以上)低。凡标准化的测验手册，都需要说明本测验用各种方法所测得的信度。考验信度通常有如下方法：
(1)重测信度：同一组受试在两次不同时间作同一套测验所得结果的相关性检验。
(2)正副本相关：有的测验同时编制了平行的正副本，将同一组受试的两套测验结果进行相关性检验。
(3)分半相关：将一套测验的各项目(要求按难度为序)按奇、偶数号分成两半，对所测结果进行相关性检验。
其它尚有因素信度、测量标准误等，此处从略。
4.效度(Validity) 所谓效度即有效性，指此测验测查到所要测查的没有？测查到何种程度？如一个智力测验，若测验结果所表明的确实是受试的智力，而且量准了智力水平，那么这一智力测验的效度好；反之则不好。效度检查，也同信度检查一样,有多种方法，并有各种名称，如内容效度、预测效度、因素效度、内部效度等。美国心理协会在《心理测验和诊断技术介绍》，简称《APA》(1954)及《教育和心理测验的标准与手册》(1966)中将它们分为三类。即校标(criterion)效度、内容(content) 效度和结构(construct)效度三类，以后广泛沿用。
(1)校标效度：即将测验结果与某一标准行为进行相关检查。如智力测验与学习成绩，诊断测验与临床诊断进行相关检查等均属之。
(2)内容效度：指测验映所测量内容的程度。如算术成就测验应反映受试者运算能力的程度。测验与之相关的标准，是老师的评定，日常生活或工作中所表现的能力等。
(3)结构效度：反映编制此测验所依据理论的程度。如编制一个智力测验，必定依据有关智力的理论。该测验所反映此智力的程度，可用结构效度来检验。
5.方法的标准化 施测方法、记分方法、标准结果的换算法等都要按一定的规定进行，方符合标准测验的条件。
校对时间：00-09-19 10:56:5120 Mar 2001 21:17:11 +0800 陈卫
第三节 如何提高测验效用
第三节 如何提高测验效用
一、建立友好信任的关系
心理测验的结果要精确，除了工具本身的条件外，主试与被试之间，一定保持友好和信任的关系(rapport)。如果没有取得受试者的信任，便不能合作，以至无法进行测验，或测的结果不准。
在与被建立友好、信任关系的过程中，主试者应起主导作用 。要根据受试者的年龄、性别、性格、经历以及所患疾病的性质调整自己的交往方式。提出以下几点供参考。
(一)主试者的态度
作心理测验时，主试者要经常对病人表示关心、热情、同情、友好并尊重病人，要有耐心，在病人遇到困难时，要设法给予鼓励，增加病人完成测验的信心。绝不可有藐视病人的表示。
但不同的病人，又需用不同的方式对待，所以要有一定的灵活性。有些病人需要有坚定的、强硬的主试者；有的则需要温柔的主试者。
(二)善于观察受试者的行为
主试者要经常注意观察受试者的情绪状态，看他的注意力是否集中？对指导语是否了解？是否想把测验做好？有无影响测验的外来因素等。
在观察中，既要做到仔细认真，又不能干扰测验的进行。这就要求主试者的测验技术娴熟、老练，不但有敏锐的观察能力，而且还要有处理问题的技巧。
(三)处理受试者在测验中的提问
受试者在测验或预备时往往提出一些问题。这些问题大致可分成两类：第一类是关于疾病问题和治疗问题；第二类是与测验有关的问题。
之所以提出前一类问题，是他见到主试者如此关心他，想在主试者这里得到支持。提第二类问题是由于受试者对测验的紧张、关心、急于了解自己的情况。主试者不得过多地讨论疾病问题，这样做不但时间不允许，也会分散受试者的注意力。至于问到他做的测验对不对？应如何做？这些都不能直接作肯定或否定回答。可以回答说：做的方法很多，各人有各人的做法。因为告诉了测验的正常结果，会影响以后的重测。并使测验公开。
二、不合作病人的测验方法
所谓不合作，一是拒绝测验；二是不能做测验。不能做测验又有不同情况：有的是由于情绪障碍、激动不安，或抑郁、焦虑；有的是由于病损而难于与主试者沟通。
受试者拒绝测验有两种方式：一是公开声明不做；另是消极应付，有时使主试者误认为不能测验，以至失去测验机会。
要分析不合作的原因。如果对测验意义缺乏了解，可说明其意义，以引起他们的动机；如由于紧张，怕做不好，这可以从容易的做起，他们在得到好成绩时便可增强信心。有时，要将所有测验用具让他们看一看，摸一摸，并公开进行记录(可不必马上记分)，以消除顾虑。通过这些措施往往可以取得合作。
对情绪高涨的病人，主试者可以加一些约束，让他们注意于测验；对抑郁病人则要多加鼓励，增加信心，以便顺利完成测验，收集到可靠的资料。
三、注意夸大病情的情况
能力测验，是要求受试者尽到自己最大努力，作出他应有的成绩，这样的结果才是可靠的。一般来说，受试者都能尽自己的努力做。但有时也会遇到一些病人不努力，甚至夸大自己的病情，故意装作无能。对这些情况，如果不及时发现，将会做出错误判断。
产生夸大病情的原因很多，大体可归纳为三类：①寻找同情：病人总认为别人不同情他，不理解他的困难，所以虽然不是有意的“无病呻吟”, 但其表现常超过了他的实际情况。进行心理测验时，往往也就不努力。②逃避责任：有些病人为了逃避责任(家庭责任、工作负担、甚至法律责任)，往往也可夸大病情，在测验中表现无能。③要求补偿：为了延长病假、劳保、津贴、，或者法律上的补偿金，而在测验中表现出特别无能。这些在我国虽少见，但也并非完全没有。在有夸大时，测验成绩往往全面下降，特别在很容易的作业上也都表现无能。测验结果，与临床或其他实验室检查不符。有时在一个测验内，或几个测验之间出现矛盾结果，测验结果与他们的经历极不相称。
要确定有无夸大，最后仍需对质。对质的方法，有径直揭穿夸大行为的，也可采用比较迂回的方法。如果未经对质核实，不可随意作出有夸大的结论。有夸大的测验结果是不能作为解释依据的。
四、正确对持心理测验
心理测验是心理学的一种方法，它的发展经历了一条曲折的道路。所以如此，其中一部分是由于对它缺乏客观态度。不客观的态度大体分为两类；一是过于依赖，另一是反对使用。各种态度都有自己的理由，这些现由并非都无根据。如果对它采用一种客观的态度，即实事求是态度，也许对它的发展会更好一些。这里不打算分析各种看法或态度，只拟对使用心理测验的临床家们提出几项参考意见。
1.实事求是对待技术 心理测验技术是一门正在发展中的技术。在这个领域中的某些分支，确已比较成熟，但总的来说，发展还是不平衡的。例如：能力测验比人格测验来说发展好一些。临床神经心理测验和临床评定量表，虽然应用较晚，但发展迅速。还要注意到各国的不同情况。例如，我国正处在心理测验的恢复阶段。在采用此技术时，既要严肃认真，又不能求全责备。
2.正确使用心理测验提供的信息 心理测验可为临床工作提供一些有用的信息，但不能机械地依赖这些信息，不能机械地使用测验结果，特别是不能单用测验结果。多么有效的测验，它的测验结果所提供的信息也是有限的。所以要强调全面评估。
3.遵守职业道德 从事心理测验的人员，必须经过专门训练，并应遵守有关职业的道德，尤其应注意以下两个方面。
(1)保密：包括两个内容：一是测验工具的保密；二是对测验出来的材料保密。测验项目的内容在测验前不能让受试者知道，否则反映不了真正的心理功能。规定测验手册、工具、记录纸等，均由有资格的专业人员保存，即在于此。受试是信任主试者的，在测验中，在整个评估过程中得到的材料，只供心理评估参考，不得让其他人或机构知道，应由有资格的专家妥为保管。
(2)受试者的利益：主试者充分尊重人权，与受试者处于平等地位，保护受试者的合法利益。在实验报告、提供证词、回答有关机构的查询等场合，必须保护他们的合法权益不受损害。
(龚耀先)
校对时间：00-09-19 10:54:2220 Mar 2001 21:17:11 +0800 陈卫 (作者:龚耀先)
第十三章 临床心理测验(一)
第十三章 临床心理测验(一)
第一节 智 力 测 验
智力测验在临床工作中最为常用。有一般智力测验和特殊才能测验；有正常时的智力测验和病理时智力测验。临床上多用个别测验。教育和某些研究可用团体测验。在在MMY-9所列的50个常用测验中，属于智力智力测验或与智力测验有关的测验将近10个。
一、韦克斯勒量表
(一)概述
韦克斯勒量表(Wechsler scale,WS)主要指W-BI、WAIS、WISC和WPPSI几个智力量表。虽然它还编有一个记忆量表(WMS)，但往往不包括在内。它与比奈量表(BS)是代表智力测验中的两种主要类型。韦克斯勒量表的主要特点是在一个量表中分若干分测验。每一分测验集中测量一种智力功能。而比奈量表则是将测查各智力功能的测验项目混合排列。两种类型各有所长，但临床家及研究者多采用前一类型的测验。
韦克斯勒于1939年在纽约Bellevue医院出版W-B(Wechsler-Bellevue)量表，它可用于儿童与成人。随后编制了平行本，称W-BⅡ，因此称前者为W-BⅠ。1949年将W-BⅡ发展和修改成儿童智力量表(WISC)，1974年又作了一次修订，称WISC-R。1955年将W-BI修订成成人智力量表(WAIS)，1981年作了修订(WAIS-R)。1967年又发展了一个学龄前和学龄期儿童的量表(WPPSI)。
韦克斯勒把智力定义为“智力是个人行动有目的、思维合理、应付环境有效的一种聚集的或全面的才能。所以说全面，是因为人类行为是以整体为特征；所以说聚集，是因为是由诸要素或诸能力所构成。这些要素或能力虽非完全独立，但彼此之间有质的区别”(1939年)。因此，他在设计测验结构埋，分成一些分测验来测量各种智力能力。在W-BⅠ中有11个分测验，各测一类能力。 这些分测验又各分为两大类：一类是言语测验，组成言语量表(VS)，根据这量表结果计算出来的智商称为言语智商(VIQ)；另一类是操作测验，组成操作量表(PS)，根据它结果计算出操作智商(PIQ)。两个量表合称全量表(FS)，其智商称全智商(FSIQ或FIQ)。以FIQ代表受试者的总智力水平 。在以后发展的几套智力水平量表，都是按此理论和方式编制的(表13-1)
表13-1 几套量表所适用的年龄范围
量表名称
1.W-BI
2.WAIS(WAIS-R)
3.WISC(WISC-R)
4.WPPSI
年龄范围
7～16岁：17～70岁
16岁以上
6(1/2)～16岁11月
4～6(3/4)岁
我国对上述2～4个量表进行了修订。1979～1981年由龚耀先主持，全国56个单位协作修订的WAIS，称WAIS-RC；1980～1986年由林传鼎和张厚粲主持和全国各单位合作修订了WISCR，称WISC-CR；同年龚耀先和戴晓阳主持、全国63个单位协作，修订的WPPSI，称“中国韦氏幼儿;智力量表”(C-WYCSI)。同时还有上海李丹和朱月妹等分别制定了WISC-R及WPPSI修订本的上海地区常模。这些修订本，在形式和年龄范围均与原本相同，但一些分测验中的某些项目都按我国文化背景修改，各修订本的修改幅度不同。
(二)各量表的分测验
各量表的分测验均根据WB-1的发展而来。许多分测验的形式相同。因年龄关系，有一些在形式上作了一些变更。还有少数量表中的分测验有增减。各量表的分测验名称见表13-2。
表13-2 各量表的分测验名称
分测验名称(简称)**
1.知识(I)
2.领悟(C)
3.背数(D)
4.相似性(S)
5.算术(A)
6.图片排列(PA)
7.填图(PC)
8.积木图案(BD)
9.拼物(OA)
10.数字符号(DS)
11.词汇(V)
12.迷津(MA)
13.填句(Se)
14.几何图形(GD)
WB-1
I
C
D
S
A
PA
PC
BD
OA
DS
V*
-
-
-
WAIS.WAIS-R WAIS-RC
I
C
D
S
A
PA
PC
BD
OA
DS
V
-
-
-
