第一篇 总论
第一篇 总论
第一章 概论
第一节 医学心理学的概念
医学心理学是心理学与医学相结合的一门新学科。医学是研究人体健康和疾病及其相互转化的规律；医学心理学则是研究医学领域中的心理学问题，研究心理因素在人体健康和疾病及其相互转化过程中所起作用的规律。它们都是以人做为研究和服务的对象。
目前，医学分为基础医学、临床医学、预防医学和康复医学四个部分。不论哪一部分，它所研究的都是有关“人”这一有机体的健康和疾病问题。既然研究的对象是人，就应看到，他不仅是一个有血肉、有生命、有脑子和有完整生理活动的动物，而且还是一个有意识、有思想、有情感和有各种心理活动的动物。所以，人的心理活动也同其生理活动一样，必然会反映在健康和疾病的问题上。
医学科学的任务不仅要诊断和治疗一个人的疾病，修复组织器官的病损，恢复机体的功能，使其达到原来的健康水平，而且还要对健康的人采取一些防病措施(如提高机体本身抗御疾病的能力，减少周围环境致病因素对机体的侵袭等)，以达到健康地生活和延年益寿。以往，在医疗过程中，面对即将患病、正在患病以及病后康复的人，或尚属健康而来咨询的人，医务工作者常常只看到所服务的生理活动或生物的一面，而忽视了其心理活动或社会的一面，以致常出现“见病不见人”的现象。他们很少研究个体心理因素与疾病发生、转归和预防的关系(例如某些心理因素如何引起某些疾病的发生或使某些疾病恶化；在疾病所呈现的症状上有多少是受心理影响或者本身就是心理上的病态；在治疗过程中，心理因素是否也同药物、理疗或外科手术那样可作为有效的治疗工具；在预防疾病发生方面，除改善环境及生活条件外，需要不需要心理方面的措施等等。)在门诊，医生往往把病人当作是一个缺乏医学卫生常识的医盲。特别是对那些文化程度不高的患者，因他们诉说病情啰嗦，答非所问，有时还没有听完主诉，便匆忙地听一下心、肺(有时甚至不作任何体格检查)，就把处方开好了。在病房，医生们关心的是病人所患的“病”，对那些疑难病症或罕见病，往往表现出很大的兴趣，想方设法作各种检查以找出病因，明确诊断，并寻找有效的治疗方法。但是，他们往往不注意患“病”的病人，甚至叫不出病人的名字，只知道哪一个房间、哪一张床和患什么病，并经常用病床号或病名代替病人的姓名。对前来探视的病人家属和同事，对有关病人的家庭和工作情况，如与病情无关，一般是不过问或根本不感兴趣的。医生与病人的关系，是医与病的关系，而不是医与人的关系。
这种见病不见人的现象是有其历史根源的。传入中国的现代医学，是以实验生理学和细胞病理学为基础的。实验生理学主要用动物实验的方法研究人体各系统、各部分的生理功能；而细胞病理学则把人体当作细胞的“联合王国”，是由不同细胞组成的各种器官巧妙地构筑在一起的一个生物体。任何疾病都是某一器官或某一团细胞发生器质性或机能性病变的结果。解放前，我国的医学教育基本上受这些生物医学的学说或理论的影响，使多数医务工作者对病人只见局部而忽视整体，即使注意到整体也只是把病人当作一个有血有肉的生物，而忽视其思想和情感在疾病中的作用。解放后，虽然提倡全心全意为人民服务，并已逐步树立起了为病人服务的思想，然而医学教育仍然因袭旧的模式，把病人当作生物人而不是社会人的思想在某些医务人员中存在仍较普遍，常只注意病人生理的一面，这样，对病人的服务肯定是不全面的。为了改变目前的医学教育体系，必须增加心理学、医学心理学、社会心理学、社会医学和其他社会科学、文学艺术等课程，使医学生对人有一个较全面的认识。由于心理学近年来进展迅速，无论在基础理论或实际应用方面，都获得了很多成果。将心理学知识应用于医学领域，便逐渐形成了一门独特的学科——医学心理学。它阐明心理、社会因素对健康和疾病的作用及其机理，不仅成为医学基础理论的一个重要组成部分，而且成为研究寻求战胜疾病、保持健康的心理途径，解决同健康和疾病有关心理学问题的科学。这样，医学心理学作为心理学的一个分支学科，为整个医疗卫生事业提供了心理学的观点、方法、技术和措施，成为心理学和医学相互结合、交叉渗透的新兴学科。
现代医学以往过分强调个体躯体的健康和疾病，较少注意心理的健康和疾病。个体的生理活动经常是与其心理活动同时存在和进行的，不论疾病发生在人体的哪一部位，哪一个器官，都会影响到这两个方面。例如，当一个人患了感冒，病变主要在上呼吸道，却也影响全身，除了鼻塞、咽痛、咳嗽，甚至头痛、发热外，还觉得精神不振、不想工作或学习，甚至烦躁不安。这说明疾病不仅对人的躯体，而且对人的心理也产生很大的影响。当人患病时，其心理状态对他所患的病也起着一定的作用，影响着疾病的进程。两个患同样疾病的人由于精神面貌不同(一个乐观有信心，一个悲观失望)，对疾病的反应和体验也不一样了，其呈现的症状也会有所不同。患有同样疾病、接受同样条件治疗，而效果截然不同的例子也是屡见不鲜的。
随着自然科学和社会科学的飞速发展，人和环境的关系、心理与生理的关系的重要性愈来愈被临床医学所认识。社会上的种种事件，通过人的心理反映到每一个体身上，引起其心理的、生理的和生物化学的种种变化，从而使其健康状况发生改变，也影响其疾病的进程。单纯用药物、理疗和外科手术来治疗疾病已远远不够，还应从病人的精神状况、家庭关系、经济状况、工作性质、同事间及上下级之间的关系等方面，也就是要从病人本身的疾病和他所生活的环境两个方面来综合考虑治疗问题。
这样，如使病人获得理想的治疗效果，现代医学特别是临床医学必须从原先固有的医学概念模式中解脱出来。旧有的概念模式称为生物医学模式，是由生物科学为基础的医学教育所赋予的。它通过教师和教科书、临床实践以及医疗机构和卫生行政组织的各种设施和制度，使医务人员对待病人形成了特有的一套思想和行为方式。这一模式认为“每一种疾病都必须并且也可以在器官、细胞或生物分子上找到可测量的形态或化学的变化，都可以确定出生物的或理化的特定原因，都应找到特异的治疗手段”，“疾病完全可以用偏离正常的可测量的生物学(躯体)变量来说明”，因此“化学和物理的语言最终足以解释生物现象”(引自G.L.恩格尔)。特别是随着生物科学进入到分子生物学水平，对疾病的认识愈来愈深入，已查明有三千多种疾病可在染色体或基因水平上找到其病因。各种特异性的化学疗法以及高度特异性的器官移植、人工器官置换和人工受孕的成功，一方面说明了生物科学对医学发展起了积极的作用；另一方面也促使临床分科愈来愈细。各种专科的建立也导致了过分注意局部而忽略整体的现象的发生。医务人员常忽视病人的陈述而习惯于依靠各种数据来诊断疾病。专科检查的项目也似乎收集的数据愈多愈好。在治疗中，只重视药物的作用，频繁地更换或罗列使用各种特效药物，而较少考虑病人对治疗的感觉和反应。
为了摆脱生物医学模式所产生的弊端，必须建立另一新的概念模式，即“生物心理社会医学模式”。它把曾对疾病产生巨大医疗效果的生物学成果和心理学、社会学的成果结合起来，不仅从人的个体局部，也从整体以及群体、生态系统诸方面来综合考虑健康和疾病的问题。这一概念模式认为：外界的社会因素或个体的生物因素都须通过个体的心理反映才能主动调节人际关系和自身的心身关系，而这两个关系的和谐程度在健康和疾病的问题上起着重要的作用。
专栏1-1 心理学的历史与现状(简介)
心理学是以心理现象和心理活动规律为研究对象的科学。它的任务是揭示人的各类心理现象的本质，阐明其特点和规律，从而使人类对自己的精神世界具有充分的科学认识。为完善、改造和发展人的精神世界提供科学依据。就这层意义上来说，这门科学又是人类自我认识的组成部分。
阐述和解释人类精神现象的途径是各种各样的，有文学和艺术的描写和塑造，也有科学的观察与分析。心理学作为一门科学，它在观察和判断人的心理活动时所采用的方法只能是后者。一般来说，心理学的研究方法是由研究目的决定的。目的不同，方法各异。但是，无论哪种方法，其本身必须能够揭示出心理活动的质与量两方面的特点，也就是说，通过某种方法进行研究的结果既能做一般性概括又能做定量分析。只有这样，才能称得上科学的方法。心理学在自身的发展中，至今已经产生了以下几类方法，即：观察法、实验法、谈话法、问卷法、产品分析法、心理测验和摸拟法等等。
以上各种方法对于采集种种资料是绝对需要的。但是，在心理学研究工作中，还有基于上述方法而又高于它们的东西，那就是研究者的正确思维方法。所谓正确的思维方法，其含义甚广。它要求研究者在分析、批判，吸收以往的经验资料时，在设计实验和分析实验结果时，都不能有丝毫的主观随意性。要力争避免片面性，要使自己的思维活动，自觉地沿着清晰的逻辑轨道发展。如果说正确的思维方法对任何科学都是必要的，那么对心理学来说，它更具有特殊的重要性，这是由心理学的研究对象所决定的。
心理学和其它科学一样，也有自己的历史发展过程。在它的早期历史上，也曾记载着人们对心理活动的种种猜测和解释。各种各样关于灵魂的描述，在历史上表现了人类对自身的精神现象曾有过浓厚的兴趣和好奇心。恰似炼金术对于现代化学一样。这样一些猜测为后来心理学的发生奠定了基础。
心理学虽然是一门较年轻的科学，但就其基本概念的形成而言，却可以追朔到远古时期。“心理”这一概念早在公元前的古希腊哲学中就已经出现了。集其大成者是亚里斯多德(公元前384～322年)的心理学专著《灵魂论》。在《灵魂论》中，亚里斯多德把“心理”这种东西理解为有机过程，并把它分为“植物的”、“动物的”和“理性的”三种。在中国提出与“心理”有关的思想比古希腊还早，孔子(公元前551～479)在《论语》中已经广泛地论述到教育心理学的某些问题。然而，数千年的人类认识史证明，认识心理活动及其本质绝非容易之事。人类为了认识自身的精神活动，曾经历过多次反复和走过许多弯路，这样的经历至今被记载在哲学史中，因为心理学的思想一直是寄生在哲学之中。
哲学的思辨虽然不断加深人们对心理活动的理解，但心理学做为一门实证科学，如果不摆脱纯哲学的思辨便无法充分发展。当然，这种摆脱不是无条件的，它必须借助于临近自然科学的力量。上一世纪后期的物理学、数学、生物学和生理学的发展成就，事实上就是近代心理学诞生的助产士。
1861年法国神经科学家布洛卡(Broca)的研究与发现，把人类的精神活动直接地和实证地与大脑联系起来。这一发现使以往若干天才的猜测黯然失色。为此，也加强了人们为研究心理现象而采取的观察和实验的方法。十九世纪自然科学发展的伟大里程碑-达尔文的《进化论》，为理解人类心理的起源和进化提供了依据，而生物学和生理学的其它成果为建立心理学的实验方法提供了可能性。于是，一部真正的实验心理学著作在1834年问世了，这就是韦伯的《触觉论》。稍后，费希纳为了自己的特殊目的(企图证实他的“心物平行论”)进一步充实了韦伯的研究并确立了心理(感觉)过程数量化的基础，这就为心理学最后摆脱思辨的哲学创造了条件。把生理学和心理物理学资料加以汇集并且以实验的方法对人的心理活动加以考察和分析，这就是早期的心理学。把关于心理活动的哲学思考放到实验室里进行验证，这是德国生理学家冯特的贡献，他于1879年在德国建立了世界上第一个心理学实验室。为此，至今人们仍把冯特在莱比锡建立实验室的时间定为心理学的诞生日。
科学史证实，绝对化和片面化的思维方式是人类认识自然事物时不可避免的阶段，特别是在各门科学发展的早期。心理学也不例外。心理学早期出现的所谓各种派别，就是不同心理学家由于认识上的原因而“各执真理的一面”不顾及其它的例证。
冯特和他的美国学生铁钦纳在上世纪末所坚持的构造主义心理学就是最早的心理学派别。他们突出的认为“意识经验”应为心理学的主题。这本是无可厚非的。可是，他们又认为意识经验是纯属个人的事情，所以只能被具有这种经验的个人所观察到。为此，若想得知“心理”是什么，只能通过被试的内省和报告。事情若仅于此，也无大错。但构造学派并不满足，他们还要探求“为什么”。在回答“为什么”的时候，他们给出了如下假说，认为“意识经验”绝不是其它过程的结果。例如一个人的痛苦意识，既不是外界痛苦刺激引起的，也与人的神经系统的活动无关。如此，假如被试者报告说：“外面的声音使我烦恼”，那么，构造学派就认为被试者犯了所谓“刺激错误”。因为这一学派认为，“痛苦属于心理世界，刺激属于物理世界”。如果想用物理世界作为原因去说明心理世界，就等于想“超越自身的疆界去寻求神灵的干预”，那是荒谬的。另外，脑和意识不能加以联系。铁钦纳认为，脑做为身体的一部分，也是物质世界的一部分，它与意识经验是不能相通的。尽管构造学派曾有过大量的实验研究，但在说明和分析这些资料时，往往连因果关系也搞不清楚。在达尔文《进化论》的影响下，美国曾出现过另外一个学派，即机能学派。这个学派充分注意到心理和意识有适应功能，这当然是对的，但他们却由此得出了一片面结论，认为心理和意识只是适应环境的工具。这样一来，人类意识活动的积极能动性就被忽略了。在美国曾经有重大影响的还是行为主义心理学。他们站到一个极端立场上，干脆宣布彻底否定对人的内在世界进行认识的可能性和必要性，他们从彻底的实证立场出发，认为只有可见的行为才是心理学研究的对象。为此，全部心理学的研究内容便可概括为“刺激→反应”这一公式。这种简单化的作法，在今天看来虽然无法接受，但在当时，它作为构造派和机能派的批判者和反抗者却应运而生。行为主义不单在美国，而且在其他国家也曾出现，最典型的是俄国。经由生理学家谢切诺夫到巴甫洛夫，已经为苏联的行为主义奠定了基础，反射论实质上就是行为主义的基石。这种行为主义的思潮甚至在本世纪50年代还影响到中国心理学，以致被推崇为建立马克思列宁主义或辩证唯物主义心理学的主要文献。西方的有些心理学派是由于着重强调心理活动的某些特点而建立起来的。比如德国的完形学派。他们用实验证明了知觉的整体性，从而推论人的经验具有整体性原则，这无疑是对心理学的重大贡献，因为经验中的整体，的确不同于其各部分的总和。但是，当他们说明经验中整体性的来源时，却借助于先验主义哲学，认为心理的整体性是先天的而不是习得的。这样的看法引起很多争论。
各种学派有其特长而又有其片面性，这是历史事实。比如与临床心理学很有关联的精神分析学派，虽然它自身并不属于心理学的产物，但对于说明人的心理动力却有着重要贡献，然而却又片面强调生物本能。以致使这一学说产生过多的牵强附会之处。
从心理学产生到本世纪40年纪，心理学的历史的确是各学派各扬其长各露其短的历史。而40年代以后，随着科学研究工作的深入和资料的大量积累，无论哪个学派想要独自囊括心理学的全部内容已属无望，大量的互相矛盾的事实，使得各学派很难坚持自己的片面观点，至此，学派存在的意义便失去了。更新的观点和学说已不带有典型的学派性质。比如认知心理学，这是一个新的心理学潮流，它专注于人类各种高级心理过程的研究和说明，它充分使用其它学科的最新概念来提示人类心理活动的规律，正由于它摆脱了学派的偏见，所以至今仍有很强的生命力。
纵向分析近百年的心理学历史，横向观察现代心理学的现状，使我们领悟到心理学的新时代已经开始。在这一新的时代里，心理学正如医学一样正经历着新的模式的转换。促成这一新时代的原因，不单是由于心理学的发展，更确切地说是由于人类认识不断深化的结果，是由于人类的认识已经深刻地触及到人自身的本质，人类自身的反思，要求与人有关的各种学科必须在深刻理解人的本质的基础上建立新的模式和提出新的原则，甚至要在这种基础上设计新的研究方法，开辟新的途径。
心理学向何处去？心理学中将会有怎样的创举，心理学在人类自我反思中将会起到什么样的作用？心理学在现代技术科学中和现代社会的发展中将扮演怎样的角色？这些都是极有吸引力但却都是模糊不清的问题，似乎这一切都在等待着不久将来的事实给出答案。
(郭念峰)
专栏1-2 恩格尔：需要新的医学模式
美国罗彻斯特大学医学院精神病学和内科教授恩格尔(G.L.Engel)在1977年“科学”杂志上发表了题为“需要新的医学模式；对生物医学的挑战”的文章。他尖锐地批评了生物医学模式的局限性，他说：“今天占统治地位的疾病模式是生物医学模式，分子生物学是它的基本学科。这种模式认为疾病完全可以用偏离正常的，可测量的生物学(躯体)变量来说明。在它的框架内没有给病患的社会、心理和行为方面留下余地。生物医学模式不仅要求把疾病视为独立于社会行为的实体，而且要求根据躯体(生化或神经生理)过程的紊乱来解释行为的障碍。因此，生物医学模式既包括还原论，即最终从简单的基本原理中推导出复杂现象的哲学观点，又包括心身二元论，即把精神的东西同身体的东西分开的学说。在这里还原论的基本原理是物理主义原理，即它认为化学和物理学的语言最终足以解释生物学现象。…在我们的文化中，早在医生们开始受职业教育以前，他们的态度和信仰就受到生物医学模式的影响。因此这种模式已成为一种文化上的至上命令，它的局限性易受忽视。简言之，它现在已获得教条的地位。在科学中，当一个模式不能适宜地解释所有资料时，就要修改或摈弃这个模式。而教条则要求不一致的资料勉强适应模式或对这些资料干脆排斥不管。生物医学教条要求包括“精神病”在内的所有疾病用物理机制的紊乱来解释。结果只有两种办法才能把疾病和行为调和起来；一种是还原论的办法，它说疾病的一切行为现象必须用物理化学原理来解释，另一种呈排外主义的办法，它说任何不能作如此解释的必须从疾病范畴中排除出去。……
为了理解疾病的决定因素以及到达合理的治疗和卫生保健模式，医学模式必须也考虑到病人、病人在其中生活的环境以及由社会设计来对付疾病的破坏作用的补充系统，即医生的作用和卫生保健制度。这就要求一种生物心理社会模式。
传统的生物医学观点认为生物学指标是决定疾病的最终标准会导致目前的矛盾：某些人实验室检查结果是阳性，说他们需要治疗，而事实上他们感到很好，而感到有病的人却说他们没有病。生物心理社会模式包括病人和病，也包括环境。对于一个焦急不安和机能障碍的病人，医生必须考虑社会和心理因素以及生物学因素所起的相对作用，这些因素既包含在病人的焦虑不安和机能障碍中，也包含在病人决定是否承认自己是病人和是否承担在治疗中有合作的责任之中。
生物心理社会医学模式的提出对医学和精神病学都是一个挑战。……医学机构被认为是冷酷和不近人情的。作为生物医学中心的这些机构威望越高，这种抱怨越多。许多医生的生物医学基础知识很好，但医治病人必不可少的品质很差。许多人承认单单在生物医学模式范围内这些是难以改善的。
霍夫曼把不必要的住院、滥用药物、过多的手术和不适当的使用诊断试验直接归因于生物医学还原论和它的支持者对卫生保健系统的统治。(摘自《医学与哲学》1980年第3期88～90页。
第二节 医学心理学的研究对象和任务
第二节 医学心理学的研究对象和任务
从上一节的论述中可以看到：现代医学必须包括医学心理学的全部内容，它作为医学科学的一门基础理论课程，阐明心理社会因素对健康和疾病的作用和机理，寻求人类战胜疾病、保持健康的心理途径，为整个医疗卫生事业提出心身相关的辩证观点和科学方法，同时提出恰当的临床技术和合理的养生保健措施。
医学心理学在应用方面，如同教育心理学、工业心理学和运动心理学一样，把心理学的系统知识，包括它的理论、技术、方法和研究成果，结合医疗实践，应用到医学各个部门，如综合医院、专科医学、精神病院、诊所、疗养院、康复医院；工厂、学校和机关的保健室、基层卫生院、各级卫生防疫机构、儿童行为指导中心、青少年健康服务中心；也应用到海底、高空、远航、沙漠、矿山等作业的特殊职业群体以及职业学校、盲聋哑学校、特殊儿童学校、工读学校和监狱等群体。总之，它要解决各种影响人们心身健康的心理学问题。
医学心理学的研究任务是：
一、研究在各类疾病的发生、
发展和变化过程中心理因素的作用规律
医学心理学认为：在人的健康和疾病问题上必须坚持心身统一的观点。根据心身统一的观点，可把疾病分别归入以下三种类型：
第一类疾病：致病因素直接或首先作用于大脑，病理改变主要在脑，所产生的精神症状虽程度不同，但一般是明显的。这类疾病主要包括神经病学中与脑损害有关的一些疾病和精神病学中绝大部分的疾病。
在这些疾病中，心理因素有时是主要的致病因素，有时则成为诱发因素。例如在神经官能症、反应性精神病中；心理因素是主要的致病因素；在精神分裂症、某些脑器质性精神病中，心理因素则是诱发因素。大脑疾病的发病机理还是一个比较复杂、有待进一步弄清楚的问题，通常用环境因素和遗传因素作为病因的代表。所谓环境因素是指外界的致病因素：有机械的(如外伤)、物理的(如高温、低温、电击、辐射)、化学的(如有机的和无机的化学物质)、生物的(如细菌、病毒、真菌、寄生虫)、社会的(如人际关系、工作、学习、生活引起的矛盾)等。所谓遗传因素，广义地讲是指个体的生物致病因素，包括体质、素质、代谢类型和对刺激的反应特点等。外界的社会致病因素反映到人脑中就成为心理的刺激因素。这些心理的刺激因素能否成为心理的致病因素还要取决于个体的主观评价、态度、过去积累的知识、经验和应付能力。所以分析大脑疾病的病因和发病机理时常常可以观察到心理因素和生物因素在相互起着作用。由于病变在大脑，各种心理过程如感知、注意、记忆、思惟、情绪、情感与意志行动等都可以呈现不同程度的障碍。如果自我意识也发生障碍，不能理解自身与环境的关系，致使各种心理活动发生紊乱，统一性遭到破坏，就表现为精神病的症状。
第二类疾病：致病因素直接或间接作用于大脑以外的躯体各系统器官，病理改变虽主要发生在各器官，但在病人的症状中，普遍存有心理障碍，有的还呈现不同程度的精神症状。
这类疾病包括除神经病科的大脑疾病和精神病科疾病以外的临床各科的大部分疾病。致病因素虽然主要是物理的、化学的或生物的，但心理因素在发病机理中也起着程度不等的作用。其中心理因素起着重要作用的那些疾病就称为心身疾病。在内科、外科、妇产科、小儿科、皮肤科、眼科、耳鼻喉科、口腔科中有很多疾病已被公认为心身疾病(详见第二篇有关内容)。
心理因素起着重要作用不仅表现在致病因素上，也表现在疾病症状上，即患这类疾病的病人或多或少表现某种程度的心理障碍。高度的心理紧张常表现对所患疾病有某种情绪体验。例如，心绞痛发作时有濒死感，得悉自身患不治之症时有恐怖感，有时甚至产生多疑、思维混乱等精神症状。即使在致病因素中未发现有明显的心理因素作用，病人因感染、中毒或发热影响大脑功能时，也会出现意识模糊、恐惧情绪、视听幻觉或被害妄想等精神症状。
临床各科一般未把心身疾病和其他疾病分开。很多住院病人存在程度不同的心理反应。例如某医院83例内科住院病人，63%有主观焦虑，42%有焦虑症状，36%有孤独感，31%有不同程度的绝望感，23%有情绪忧郁，有的甚至有自杀观念。可见患躯体疾病的病人出现心理障碍是相当普遍的。
第三类疾病：致病因素大都是物理、化学因素直接作用于躯体各部分器官，病理改变是明显的局部器官或组织损伤，患病后病人的不同心理状态影响着疾病的进程，有的还产生明显的心理障碍。
这类疾病占临床各科中一小部分，如突然的外伤、骨折、烧伤、中毒等，作为致病因素来说，心理因素是没有参与的。但是，由于病人的个性特征和对疾病的主观评价所造成的心理紧张状态，或称继发性心理病因却影响着疾病的进程。这种继发的心理刺激可影响原来疾病的愈合过程。例如：一例因车祸引起胫骨骨折的病人，因对外伤及其后果全无心理上的准备，一旦面临下述困难处境，如：住院费问题、残废问题、工作前途问题，便产生十分复杂的心理状态，诸如焦虑、急躁、苦闷等消极情绪就会影响下肢的血液循环，延缓其愈合过程。又如大型手术前病人的心理状态如何，常常影响手术过程是否顺利、术后反应是否严重以及术后的愈合过程。术前有轻度焦虑者，反映了病人心理适应功能正常，手术效果较好；如焦虑严重，反映病人心理高度紧张，手术效果较差；有些病人并无焦虑主诉，却有心悸、出汗等症状，这是强充好汉以压抑内心恐惧的表现，会影响术后的心理适应，效果不好。还有些病人盲目乐观，对手术的危险性、术后并发症的可能性及康复的艰巨性均缺乏足够的心理准备，一旦发生这类情况，常引起严重的心身反应。手术前后病人消极的或负性的心理活动常常影响病人整个身体的机能状态，成为手术不能顺利进行，出现并发症或推迟创口愈合和延缓机体康复的主要继发性病因。
二、研究心理因素特别是情绪因素对身体各器官生理、
生化功能的影响
外界刺激作用于人的感官，引起神经冲动，经周围神经和脊髓的感觉束到达脑干时，一部分神经冲动经特殊传导通路至丘脑再到达大脑皮层感觉区及引起认知和情绪活动的其他皮层区；另一部分经网状结构非特殊传导通路，一方面与脑干、脊髓其他神经元横向广泛联系，另一方面经下丘脑、边缘系统到达相应的大脑皮层区。这样，外界刺激作用于人体时，可引起中枢神经系统本身和由该系统所支配的躯体各系统、各器官广泛的生理反应以及相应的神经递质和神经分泌等生物化学反应。到达大脑皮层的一部分神经冲动被个体意识到后，便引起复杂的心理反应。这些心理反应常以某些特殊色彩的体验形式表现出来，如喜悦、愤怒、悲伤、恐惧等(即情绪)。由此可见外界刺激可同时引起机体的心理反应和生理、生化反应。心理反应和生理、生化反应之间有无因果关系，一直是一个在学术上引起争论的问题。现在可以肯定的是，两者之间存在着因果关系(即前者是后者之因，或后者之果)，但不一定全部都是因果关系。一个有机体为了对外界刺激的瞬息变化保持动态的平衡，其内部的生理、生化活动必须随外界刺激的变化而变化，其中大部分未被个体意识到故不引起心理反应。当外界刺激到达一定程度，传入的神经冲动不仅引起机体较强的生理、生化反应，而且同时被意识到，转为心理反应和情绪体验。心理反应的程度受机体对外界刺激的认知和评价、应对经验和能力以及个性特点所制约。这些心理反应反过来又调节着机体生理、生化反应的强弱。心理反应的程度往往可以情绪的体验和表现来标志。
机体对外界有害因素的反应称为紧张状态或应激(stress)。过去对应激的研究，只注意了机体生理、生化方面的变化，对应激的心理方面没有进行多少探讨。因此，要强调对心理应激的研究。心理应激包括两个概念：一是指外界社会、文化因素所带来的令人烦恼不安的信息(如工作或学习上的失败和挫折、人际关系中的冲突、生活中的意外变故和打击)能引起心理上的一般反应，称为应激事件(应激原)；另一是指遭遇到单个或多个应激事件后所产生的偏离平时反应的状态，称应激状态。所以心理应激不仅研究社会、文化因素如何通过机体的不同特点产生互相不相同的应激反应，而且还研究这类心理应激反应所表现的焦急、愤怒、恐惧等“消极”情绪或“负性”情绪对机体各系统、器官的生理、生化功能的影响。
机体如长期地或反复地处于消极情绪状态，可使躯体某一器官或某一系统发生功能紊乱。表现在循环系统为血压升高或降低、心率增快或减慢、心律失常、心悸、颜面潮红或苍白、发冷发热、晕厥等；在消化系统为厌食或贪食、恶心、呕吐、腹胀、肠鸣、腹泻或便秘等；在呼吸系统为胸闷、气短、咳嗽、哮喘等；在泌尿系统为尿频、尿急、多尿或排尿困难、尿潴留等；在皮肤系统为皮炎、皮疹、搔痒、脱发、白发、斑秃、多汗、局部浮肿等；在内分泌系统为甲状腺机能亢进或减退、肥胖症、糖尿病等；在生殖系统为性机能亢进或减退、阳萎、早泄、阴冷、经前紧张症、月经不调等。同时还呈现相应的生化变化，如中枢神经系统递质儿茶酚胺和肾上腺皮质激素(皮质类固醇)等的变化。
三、研究人的个性心理特征在疾病发生和康复中的作用
从普通心理学的学习中得知：每个人都具有自己的心理特点。它是以某种机能系统或结构的形式在个体身上固定下来，而带有经常、稳定的性质，对人对事经常表现出一定的倾向性和习惯的行为方式。这种在个体身上经常地、稳定地表现出来的心理特点称为个性心理特征。
一个人的性格、气质和能力是最能说明他本人的独特的个性心理特征的。由于个性心理特征存在许多差异，就产生了将人格(即个性)分型的概念。如荣格(C.C.Jung)把人格分为“内倾”和“外倾”两类。在医学上，常用人格异常或人格变态这样的术语来标志其个性心理特征已超出常态分布的范围。在许多精神病中可以看到不少病人的个性心理特征有其独特之处，不能不使人考虑在发病前他们的个性心理特征就与正常人的不一样。例如典型的精神分裂症病人，在病前几乎无一例外地呈现分裂样人格(schizoid personality)。虽然具有分裂样人格的人并不定非患精神分裂症不可，但在心理应激下，具有分裂样人格的人确比没有分裂样人格者易患精神分裂症。除精神病外，在临床各科的心身疾病中，心理因素的致病作用也体现在病人的气质和性格特征上。当生活中应激事件造成过强的、过久的心理应激时，为什么有的人患冠心病、有的人会患消化性溃疡，有的人则患支气管哮喘？有研究表明：这是不同气质和性格的个体对不同就激原(stressor)产生各异的相对固定的生理、心理反应形式。这种固定化了的、反复出现的心理反应形式，实际上就是他的个性心理特征的表现。美国M.Friedman(1950)在研究心血管病人的心身反应时，发现对那些反复出现的紧张刺激，有些人形成一套特定的反应模式：一类病人表现为雄心勃勃，做事认真，争强好胜，易激动，缺乏耐心，常感时间紧迫，醉心于工作，力争尽善尽美，行动匆忙等性格或行为特征，称之为“A型行为类型”(type A behavior pattern,TABP)或A型人。另一类病人的性格相反，表现为悠闲自得，不好争强，从容不迫，生活工作有节奏，不计较事业上有无成就，称之为“B型行为类型”或B型人。研究发现：A型人组的胆固醇、甘油三酯、去甲肾上腺素、促肾上腺皮质激素等水平高于B型人组，患冠心病的比率和心肌梗塞复发率明显高于B型人组。由于这种分型方法不够精确或规范化，关于A型行为与冠心病之间的联系还存在争论。
同样，病人不同的气质、性格特点也影响着疾病的康复过程。例如一个脑血管意外(俗称中风)的病人，急性期过后遗有不同程度的偏瘫。为了能早日坐起、下地行走和自己独立料理日常生活，需要对他进行一系列逐步加强的锻炼。瘫痪肢体机能康复的速度和效果取决于很多因素，其中一个因素是病人对疾病所采取的态度，如是否有信心，能否克服消极、畏难情绪并有坚持不懈的意志， 循医嘱，在医护人员和家庭成员的指导和帮助下积极地锻炼。如何使病人的个性心理特点在各类疾病的康复中起促进作用，是医学心理学所要研究的重要课题之一。
四、研究如何通过人的高级心理机能，认知、
支配或调节自身的生理机能，以达到治病、
防病和养生保健的目的
人的心理活动不仅伴有生理机能的变化，而且还能调节后者使之受控于自己的意识。人在愤怒时，交感神经系统高度兴奋，出现心率增速、血压升高、呼吸加快、面部发白等现象。如果能控制自己的愤怒情绪，就会使其植物性神经系统(即交感与副交感神经系统)的活动处于相对平衡的状态，所支配的脏器的机能不至于受到损害。如果有意识地去控制消极的情绪，采用调节呼吸的办法(如使呼吸由原来每分钟10-20次减慢至4-6次)，同时将注意力集中于躯体某些器官，想象这些器官处于放松的状态，通过学习和训练，就能进一步使躯体内的某些生理机能按自己的意志去活动，焦虑紧张的负性情绪则往往随着想象中全身各部分的放松而逐渐消失。有意识地集中注意力和想象力于自身某器官的活动，使脑内不出现其他任何的思想活动(即排除一切杂念)；本身就是一种积极的、主动的脑力活动。然而，它的表现形式却是一种静默状态，主观的体验只是局限的字、词(如“松”)或单调的视、听形象而无起伏的情绪。反复地练习或锻炼就会愈来愈自然地、习惯地控制全身各部分、各器官的活动。这种用精神控制躯体生理活动的方法，在祖国医学中是很受重视的。作为一种祛病、强身、养生、益寿的方法加以运用。例如“气功”便是一个突出的例子。气功是采用一定的姿势和调节呼吸等辅助方法来使一个人的整个机体进入一种宁神入静的状态，在这样一种心理状态下能促使机体内各部分的生理机能得到最佳的调整。国外也有类似气功的方法，例如瑜珈、禅宗、静默、渐进性放松和生物反馈等方法。这类方法的特点是以没有意识到任何心理活动，即没有什么主观情绪体验的“心理状态”来调节自身的生理机能。如果代之以积极的认知活动，集中注意力想象或思考一些能引起高度兴趣的事情，并伴以视、听感官刺激(影象、图画、音乐)引起轻松、愉快的情绪，是否也可能更好地促使全身各部分的生理机能得到最佳的调整，也是一个值得研究的课题。
校对时间：00-09-18 16:32:2220 Mar 2001 21:17:05 +0800 陈卫
第三节 医学心理学的分支学科
第三节 医学心理学的分支学科
在医学领域，医学心理学随着医学本身的发展也进一步专门化。西方文献和医学心理学书籍出现了很多专门术语，诸如临床心理学、变态心理学、临床健康心理、健康与疾病的社会心理学、神经心理学等等。在以医学心理学、临床心理学和变态心理学命名的书籍中，其内容所涉及的方面基本一致，但各有侧重。造成这一现象的原因有二：一是医学心理学本身还没有一个成熟的理论体系为大家所接受，因此学者皆根据各自的见解和经验阐述医学心理学的内容；二是学者的专业训练不同，研究重点和工作范围不一样。心理学出身的医学心理学工作者、医学出身的精神病学工作者以及未曾受过上述两种专业训练而又从事医学临床诊断、治疗和心理卫生工作的其他人员，在阐述疾病和健康的问题时，其着眼点都各有侧重。在他们的著作中，章节标题和所叙述的内容有很大的不同。我国医学心理学工作者用辩证唯物主义的观点分析了国外的有关著作和他们的学说后，对医学心理学、临床心理学和变态心理学三者的关系作了如下叙述：
第一、医学心理学是研究和解决整个医学领域中的心理学问题。它从总体上阐述心理因素在健康和疾病中的作用的规律，以及它所引起的躯体生理、生化过程的机理、提出对人的健康和疾病的心理学观点和医学心理学的研究方法。它还叙述医学心理学的历史和发展趋势。
第二、临床心理学和变态心理学都是医学心理学的分支学科。二者区别在于：前者重视临床各科疾病的心理学问题，并着重介绍心理测验和心理治疗的方法；后者则重点阐述精神病的心理学问题，并较多地从理论和心理变态上进行分析。
医学心理学的分支学科有：
一、临床心理
二、变态心理
三、神经心理
四、护理心理
五、健康心理
六、医学心理学其他领域：药物与心理、缺陷心理等
(李心天)
校对时间：00-09-18 16:34:3520 Mar 2001 21:17:05 +0800 陈卫 (作者:李心天)
第二章 医学心理学简史
第二章 医学心理学简史
第一节 西方医学心理学的形成过程
医学心理学是本世纪50年代以后逐渐形成的一门新兴学科。“医学心理学”一词最早是由德国哥顿挺大学哲学教授洛采(B.H.Lotze)提出的。他在1852年出版了一本命名为《医学心理学》的著作，全书共有三篇。第一篇的标题为“生理的一般的基本概念”，明确地采用了心理生理学一词，讨论了心身问题、颅相学和灵魂的位置；第二篇的标题为“精神生活的元素与生活的机制”,论述了感觉、感情、运动和本能、空间知觉；第三篇的为“健康与疾病的心理生活的发展”，分章论述了意识的状态、精神生活发展的条件和精神生活的扰乱(即心理病理学)。洛采在书中虽然列举了较多的生理学事实，但他的哲学观点是形而上学的，因而他的心理学也是形而上学的心理学，在理论上影响不大。
德国学者威廉.冯特(William Wundt 1832-1920)于1879年在莱比锡大学创立了世界第一个心理学实验室，用客观的实验方法说明人的高级心理现象，使心理学脱离了哲学的范畴，进入了科学的行列。他被公认为现代心理学的开创人，科学心理学历史应从他写起。冯特和洛采一样，从一名医生转向生理学，而后又转向心理学，被称为第一位心理学家。在他以前，只有心理学而没有心理学家。冯特在1867年出版了《医学物理学手册》一书，论述了用实验方法研究人在医疗过程中的心理学问题，为医学心理学发展开拓了道路。但真正应用心理学于医学临床实际，解决临床问题，推动医学心理学发展的，应首推美国的魏特曼(L.Witmer)。他是冯特的学生，1892年获得了冯特的博士学位。他学成回美国后于1896年在宾夕法尼亚大学建立了第一个临床心理诊治所(或称临床心理门诊，psychological clinic)专门诊断治疗有情绪问题或学习困难的儿童。他在美国心理学会讲授心理学中的“临床方法”，首次创造了“临床心理学”这一术语。他认为“心理治疗所”这一结构的使命应该是开展基础研究和培训人才，为社会服务。这位用心理学的知识为医学临床服务的心理学家被后人尊称为美国的“临床心理学之父”。由于医学心理学在美国发展较为迅速，以下重点介绍美国医学心理学的发展概况。
在美国，医学心理学的工作是由心理学家而不像德国是由医学家发起推动的，并且一开始就使用了临床心理学这一术语，所以医学心理学的工作是在临床心理学的概念下进行的。它的发展大致可分为下述三个阶段。
第一阶段：从师于冯特的美国心理学的先驱者霍尔(G.S.Hall)、卡特尔(J.M.Cattell)、魏特曼等回到美国，在他们的推动下，美国心理学得到迅速的发展。霍尔是冯特的第一个美国学生(1879-1880)，回美后于1881年到约翰斯.霍普金斯大学教授心理学，并于1883年在该校创立了美国第一个供研究用的实验室。他的兴趣是对儿童心理的研究，大规模地使用问卷方法研究儿童的认识范围。美国的儿童心理学和教育心理学由于他的推动而得到发展，他是美国心理学会的奠基人和首任主席。1887年创办了《美国心理学杂志》。1909年为庆祝克拉克(Clark)大学20周年校庆，霍尔邀请弗洛伊德和几位早期的精神分析专家到美国开会讲学。他们首次将心理分析介绍到美国，对美国的临床心理学和精神病学产生了深远的影响。心理分析在美国流行与霍尔的介绍和支持是分不开的，他们组织出版了具有心理分析内容的《变态心理学杂志》(Journal of Abnormal Psychology)，他本人还勉励自己的学生从事临床医学和研究工作，同时促进心理测验的发展。
卡特尔(1860-1944)，曾是霍尔在约翰.霍普金斯大学的学生，1883年到德国莱比锡大学从师冯特并兼做冯特的助手。他是获得心理学博士的第一位美国人。1888年学成回国，到宾夕法尼亚大学任教时，正好魏特曼大学毕业。卡特尔的学位论文是《反应时与个别差异》。他于1890年首先提出了“心理测试”(mental test)这一术语，用以探查个人间的差异。他所谓的心理测验不仅指智力测验，而且还包括自感觉敏锐度到解决难题的一切能力的测验，测定人的能力的广度和变异,并订出第一套标准化了的测验方法。与此同时，法国的比奈(A.Binet,1857-1911)也于1889年在巴黎大学创立了第一个心理学实验室，1905年他和西蒙(T.Simon)根据当时法国教育部的要求编出了一份测定智力年龄(mental age)的测验量表，用来检查小学生留级的原因是由于先天智力不足，还是后天习惯不良。这一测验立即广泛流传，英国心理学家H.Goddard于1908年将此量表引进美国，并加以修订和推广。1916年斯坦福大学的同事们将比奈―西蒙量表修订成为斯坦福―比奈量表。这一方法是当时公认的最佳心理测验。它第一次应用智商(IQ)，即心理年龄与时序年龄的比率这一概念，它能反映出一个儿童的智力发展比其他儿童先进或落后的程度，在临床上有使用价值。
此外，在本世纪初，由于精神病人的悲惨遭遇和不公正对待，美国开展了全国范围的心理卫生运动。事情的起因是当时耶鲁大学商科大学生皮尔司(C.W.Beers)的哥哥患有癫痫病，皮尔司担心兄弟间遗传因子相同，自己也会患同样的病。他由于过份紧张而企图跳楼自杀，以精神失常被送进精神病院住了三年。病愈后，他以生动的文笔于1908年发表名著《一颗失而复得的心》潮A mind that found itself)，叙述了他住院间的经历，揭露精神病人所遭受的粗暴而又残酷的痛苦折磨和过的非人生活，呼吁改善对精神病人的待遇。此书一出版，立即受到社会舆论的重视。当时著名的心理学家詹姆斯(W.James,1812-1910)和著名的精神病学家阿道夫迈耶(Adolf Meyer)给予了赞助和支持，并认为这本书所叙述的即是心理卫生。同年在康涅狄克州成立的世界上第一个心理卫生协会推动了这一运动，接着许多州纷纷成立心理卫生协会，并于第二年(1909)成立了美国心理卫生委员会。后者领导着这一运动，大大改变了社会人士对精神病人的看法。
随着资本主义生产力的发展，童工不断增多。因教育上的失误，使儿童问题成为严重的社会问题。由此，对儿童问题的研究和指导，在早期临床心理学中即占有重要地位。1909年，芝加哥成立了第一个儿童行为指导诊疗所(child guidance clinic)，治疗儿童的异常行为并寻找病因。所长W.Healy是精神病学家，对鉴定儿童的心理能力感兴趣，他聘用心理学家G.Fernald从事心理测验工作，开创了心理学家到临床诊疗所工作的模式。
从上述几个方面的活动，可以看到，学龄儿童的智力是可以客观测量的，儿童的不良行为是可以矫正的；精神病人也是人，应该得到正常人一样的医疗待遇和心理上的安慰。由于病人心理上的问题也是医学不可忽视的一个方面，促使心理学家参与并从事医疗卫生领域的工作。但是在本世纪最初的30年，临床心理在心理学中还是一个较小的和发展较慢的领域。虽有一些临床心理学家受聘于儿童行为指导诊疗所、州立精神病院。精神发育迟滞和身体残废儿童的治疗机构和大学，但因当时对临床心理学家的职能没有法定标准或要求，在大学里也没有特别的或有组织的训练计划，临床心理学家的基本任务只是从事心理测验的工作。第一次世界大战时，心理学家制定的心理测验被用来鉴定应征入伍的人，并对数以百万计的人进行测验，人们对测验有了进一步的了解，使心理测验受到重视。第一次世界大战结束时，估计对1,726,000人进行了集体心理测验，对83,000人进行了个别测验。在精神病院和残废儿童治疗机构中，临床心理学家仅仅被看作是心理测验者(memtal testers)，主要从事斯坦福-比奈智力测验。在儿童行为指导运动的推动下，不少新的诊疗机构成立了“处理小组”。组长由有经验的精神病学家担任，负责心理治疗和重要的临床决策。在小组成员中，临床心理学家则主要负责心理测验和人事教育及其他辅导治疗。还有一些社会工作者对病人的家庭、社会背景进行调查记录，并与其他援助机构进行联络。C.M.Lonttit于1939年调查了在儿童行为指导所工作的111位心理学家，发现86%的人从事“心理测量”(psycho-metries)的工作，其次是教育指导和职业指导，心理治疗仅占第六位，人数很少。当时大多数临床心理学家未获得博士学位，地位不如精神病学家，他们在精神病院也只能作一些测验等辅助诊断工作。一般很少过问临床心理治疗的问题。
第二阶段:第二次世界大战发生后，心理学家不仅仅是协助部队各兵种筛选合格的服役人员。由于战场伤亡人员随战线的延长而增多，缺乏有训练的精神病学家来进行必要的诊断和治疗工作，而在部队服役的有不少攻读过心理学课程的士兵，其中有200名于1944年经过5周的短期特殊训练后，被美国部队委任为军官，派到部队医院和其他医疗单位工作，成为临床心理学工作者，参与了比过去更加广泛的临床工作。他们不仅对伤残士兵进行测验，而且进行个别或集体的心理治疗和康复处理。临床心理学工作者中从事心理治疗的工作并成为他们主要职能的比例日益增长。战后复员，他们立志要当临床心理学家，纷纷向美国各大学或研究机构提出申请，攻读临床心理学博士学位。
与此同时，战后美国退役军人管理局(ve terans administration,VA)发现为数众多的一大批情感受扰的退伍人员需要处理(给予门诊或住院的治疗)。这一机构，也象在部队里那样需要大量的临床心理学工作者的协助，需要他们进行诊断、测查、研究、心理治疗和监督管理，因而为他们提供了许多新的、酬劳优厚的位置。虽然当初需要大量的临床心理学工作者，并不要求他们具备博士学位的资格，但是逐渐发现受过训练能被聘用的临床心理学家仍然太少。退伍军人管理局为此曾与有资格的大学商定了一个合作训练计划。参与训练计划的大学毕业生，每周有一半时间在退伍军人管理局所属各种如医院或门诊进行临床训练。这一计划练了一大批临床心理学家，并在退伍军人管理局所属机构任职。多年来几乎每年超过700名的大学毕业生参加这一训练计划。退伍军人管理局成为临床心理学家的最大雇主。1951年退伍军人管理局决定：凡担任临床心理学职务的必须具有博士学位。美国心理学会(APA)对训练临床心理学家的计划予以支持，成立了临床心理学训练的专门委员会，提出了培养博士研究生的计划。1949年在科罗拉多(Colorado)的Boulder城举行会议，讨论临床心理学的定义和结构，制定临床心理学专业毕业训练的一般方针。会议决定训练计划必须是博士学位的计划。临床心理学家须同时接受科学家和临床医生的训练，首先应是一位心理学家，然后是一位临床医学。临床心理学家必须具有心理学理论知识和从事研究工作的基础，能够对心理卫生领域做出独特的贡献，同时还接受一年实习医师的训练以获得临床医师必备的工作技能。这种科学和临床技能两结合的训练计划称为Boulder培养方式，它是美国培养训练临床心理学家的主要方式。美国心理学会曾为临床心理学家的训练订出详细的条文规定，只有按条文规定制订的培训方案才能得到美国心理学会的批准。阿拉巴马(Alabama)大学的训练计划便是其中的一例。
专栏2-1美国临床心理学训练计划
阿拉巴马大学的临床心理学训练计划
计划规定每年招收12名新生，这些学员是从250名申请者中选出来的。只有考分高和具备高等院校水平的学生才能获准进入研究院深造。有志于学习临床心理学的学生，必须完成4年大学课程，至少要选读10门心理学课程，一般包括统计学、社会心理学、变态心理学和实验心理学。学生在入学前要由教员进行口试，要求进入研究院的学生应在5年内获得博士学位。
在头两个学年，学生应选修基础心理课程(包括学习原理、统计学、儿童发展、社会心理学)。学生也要选读与临床心理学有关的课程，包括两门心理测验课和两门心理治疗课。在测验课程中，学生应学习测验的原理，也要在心理诊疗所中由专人指导实习测验工作。这个诊疗所由心理系领导管理，病人来自社区和大学。
选修心理治疗课程的学生，头一年主要学习心理治疗的理论，并观看具有丰富临床经验的医师进行治疗的电影和电视录像，探讨掌握心理治疗的技术。
第二年，学生可对到心理治疗所来的病人进行心理治疗，每个研究生一周要看4-5名病人。学生在具体运用第一年学到的知识时，要接受教员的严格监督和指导。
第三年，学生每天要花一半时间在医院或精神卫生中心工作，以便更深入细致地从事心理测验和心理治疗的实践。在这一年中，他们在教员的指导下，也开始进行独立的研究工作。
第四年，应专门从事一项主要研究工作，即完成学位论文。学生写作学位论文是在教员委员会指导下进行的。学生论文完成后要提交委员会审定是否合格。
第五年是实习。学生应到一专门训练机构实习，这个机构往往不在本地。这一年中，在大学所学到的临床技术会进一步加深和提高。学生在经验丰富的临床医师的严格监督下会学到一些新的技术。实习结束，学员可获得博士学位，然后他便可接受有关部门的聘请，成为专职的临床心理学家。
摘自R.D.福勒《美国临床心理学》
50年代，临床心理学家的地位比第二次世界在战前有了明显的改变。临床心理学明确地被认为是心理学中的一个特殊领域，有特殊的训练要求。由于得到联邦政府各部门的支持和较多就业的机会，大大扩展了医学心理学家的训练。50年代美国每年授予心理学博士学位的总数中有一半是给临床心理学专业的。许多心理学工作者有兴趣成为一名临床心理学家。
在这一阶段，临床心理学家从事心理测验工作也与30年代以前所作的不同。测验的种类和范围大大扩展，包括了新颖的投射测验技术和成套测验，所做的测验报告不仅要包括被试的问题和性格的分析与解释(即要作出心理诊断)。而且还要对治疗的最佳方案提出建议。临床心理学家不再单纯是仅向上级提出心理测验结果的技术员。当他们涉及心理治疗领域的时候，就把当时流行的弗洛伊德的心理动力学说作为工作的指导思想。
T.W.Richards所著的《现代临床心理学》(Modern Clinical Psychology)概括了当时美国临床心理学的发展情况。该书三分之二的篇幅是讨论“心理的评估”(psychological appraisal)。这部分共分三个方面：①动机(目的、兴趣、价值)，②能力(机智地应付环境)和③控制(在社会可接受的调节中抑制冲动的过程)。每一方面都讨论了病理的机能(如同性恋、智力迟滞、焦虑)，并介绍了评估的方法(主要是心理测验)。关于心理治疗，仅仅提到个别心理治疗，没有介绍集体和家庭心理治疗。该书主要是以心理动力学说的观点论述的。
第三阶段：50年代以后，临床心理学的发展十分迅速。由于临床心理学家学术地位的提高，队伍的扩大，他们不再局限于心理测验和心理动力学的观点，而且还从心身(心理生理)的、行为的、人本(存在)主义的、社会(社区)的观点进行探索，从而大大发展了心理测验和心理治疗的技术，并在学术和工作上作出较多的贡献。临床心理学领域不断扩大，心理学专业毕业的学生有半数到医院从事专职或兼职的临床心理学工作。他们主要在综合医院、精神病院、医学院、心理(精神)保健诊疗所、大学心理系以及私人诊所，从事与人的疾病和健康有关的心理病因、心理诊断、心理治疗、心理咨询和心理卫生等方面的工作和研究。由于侵略越南战争和通货膨胀引起的社会动荡、犯罪、吸毒和性解放造成了许多人(特别是青年一代)的心理障碍，使得临床心理学家更多地参与了心理卫生工作。由S.J.Korchin主编的《现代临床心理学》(Mo-dern Clinical Psychology)一书，与30年前Richards的著作相比较，可以看出临床心理学的进展。该书1976年修订版，篇幅增加了一倍多，引用参考文献超过1200篇，为1946年版的9倍。书中心理评估仅占25%，心理治疗增加了大量内容，占全书的30%，还提到了各专业和专门化的作用和机能、训练和发展的方向。
近10年余年来美国的医学心理学涉及的领域很广,与许多学科靠拢，研究共同感兴趣的问题。例如70年代，来自医院内科、精神病学、流行病学和来自心理学、医学社会学、行为生物学等有关学科的12至15位科学家，在美国国立卫生研究院的资助下，由美国心肺血管研究所所长S.M.Weiss领导，成立了“行为医学研究组”，并在1977年对“行为医学”下了一个为各学科能接受的定义，即“行为医学是近年来迅速发展起来的、综合行为科学和生物医学科学知识的一门新兴的多学科的交叉性学科，它是研究如何发展有关健康和疾病的行为科学和生物医学科学的知识和技术，以及把这种知识和技术应用于疾病的预防、诊断、治疗和康复”。由于行为科学广泛采用医学心理学的某些心理测量和心理治疗技术，1981年C.K.Prokop和L.A.Bradley出版了《医学心理学对行为医学的贡献》(《Medical Psychology Contributions to Behavioral Medicine》)一书。该书代表了美国医学心理学的一个发展方向。其次，近年来美国到医院和诊所求治的病人，超过半数的仅患有轻度的情绪焦虑和忧郁，并没有任何躯体上的症状。这促使临床心理学家们把注意力集力从精神疾病和心身疾病转移到人群的心理健康问题上。经过他们的治疗，绝大多数人的症状得到了缓解，大大减少了医药费用的支出。于是从心理卫生的角度来理解、处理和预防各阶层人群的心理问题，成为医学心理学的另一个发展方面。1978年，一门新的分支学科-健康心理学或卫生心理学(Health Psyc-hology)诞生了。它实际上是公共卫生学或预防医学向前发展导致重视群体和个体的或心理健康的必然结果。当医学注意到健康人在未病或将要患病的心理问题，为保持健康或防止心身健康水平进一步下降而采取某些心理或行为措施时，也必然会促使健康心理学的形成。健康心理学汲取了当代各学科研究的科技成果，为心理卫生事业提供了先进的观点和理论指导，是今后医学心理学工作者大显身手的一个领域。
在西方发达国家中，美国的情况是最能说明现代医学心理学的发展状况的。其他发达国家的情况大同小异,但不论从医学心理学所涉及的内容或其工作规模皆不如美国那样典型。
专栏2-2 欧洲一些国家的医学心理学情况
联邦德国：由于联邦德国是现代心理学和精神病学的发展地之一，医学心理学这门学科具有较高的学术水平和工作基础。但是经历了第二次世界大战，心理学家和精神病学家消失殆尽，以心理动力学为基础的心理学遭到无情的摧残。直到1950年以后，心理学作为一个独立的学科才进入大学，医学心理学也逐步得到恢复和发展。根据1986年我国学者访问时的资料，联邦德国的综合大学都设有心理系。仅据4所大学的统计，心理系的本科学生就达2300人。其中60%以上的人学习临床心理学专业。他们毕业后大都将在精神病院、精神病防治机构或大、中、小各类学校、各种企业的职业选拔机构，以及少年管教所和各种司法结构中工作。目前从事专职临床心理学工作的临床心理学家已超过20000人，形成了一支相当庞大的专业队伍。工作重点是进行心理治疗和心理咨询，帮助人们解决各种心理上的矛盾和冲突，并消除已经发生的各种心理障碍。由于政府重视心理卫生的工作，在精神病院和综合医院中设有为各类精神病人以及为吸毒、酒精中毒病人的专科和住院部，使每一个需要得到帮助的精神病人和有心理问题的人得到必要的治疗，包括各种形式的心理治疗。此外还参与心身疾病的病因、发病机制的研究和包括心理学治疗的综合治疗措施。这类工作的比重占80-90%，其余10-20%的工作为从事心理测验，为人们的各种心理问题作出评估和鉴定。由于弗洛伊德的精神分析疗法在联邦国有深厚的基础，单是精神分析研究所就有12处之多。他们的心理治疗方法大都是在此基础上发展起来的，但形式和内容都和原来的方法有很大不同。此外，家庭治疗也很兴旺。从改善病人家庭环境和成员之间人际关系着手来达到治疗病人的目的，常收到事半功倍的效果。美国流行的各种心理治疗如行为疗法、生物反馈疗法、催眠疗法、放松训练等，在联邦德国都有不同程度的开展。
根据K.Hassel 1983年的资料，北欧四国中，丹麦和挪威心理学发展较早，先后在1894和1919年建立了心理学实验室及心理学研究所。丹麦心理学会现有会员近1,500人，其中三分之一在学校、医院和诊疗所从事临床心理工作。挪威的心理学受精神分析学说的影响较深，其临床心理学是在此基础上发展起来的。从事临床心理学工作，须经过五年的深造。学习分两步进行，每步约二年半时间。第一步在心理学基础课程中学习进一步的理论和方法学；第二步是实践训练，分五个学期。第一学期在精神病院和大学的心理诊疗所学习心理诊断和其他专业技术，并有两周实习。第二学期，除第一学期课程外，加授学习问题及教育-心理诊断和咨询的课程，并在一个学校的心理学部门进行三周实习。第三学期开始在有资格的教师指导下治疗就诊者或咨询者的问题。学习的课程有精神药理学、环境治疗法、临床神经心理学、工业和组织心理学课程，并在精神病院门诊和病房进行为期九周的实习。第四学期，学习社区临床心理学、心理治疗的研究、组织心理学和学校社会学，并在神经心理学门诊进行实习。第五学期，没有正式课程，学生完成论文和准备毕业考试。经过上述训练的心理学家才有资格从事临床和心理治疗的工作。临床心理学家的鉴定和任命由挪威心理学会作出，获得此称号至少需在两个不同机构中从事五年的临床实践，或在同一个机构中全天工作至少两个“五年”。瑞典的临床心理学起步较晚，但发展非常迅速，1969年开始实行的新的心理学教学计划，要求学生接受三年大学基础教育、1972年开始，又开设了两年附加课程，附加课程分理论与实践两部分，采取理论与实际相结合的办法，培养学生的心理评价、心理治疗和心理卫生方面的能力与经验。之后，再在某一社会健康机构中工作一年便可以得到政府认可，成为临床心理学家。在70年代初，心理治疗在瑞典已占据了主导地位，1978年政府采纳了一项关于对研究生进行心理治疗训练的建议。整个训练共分两个阶段：第一阶段为基本训练，帮助学生扩大知识领域和提高工作技巧，共三个学期，包括讨论会(240学时)，个别和集体指导(60～120学时)，个别和集体心理治疗(170学时)。这一阶段训练完成后，还要进行实践。第二阶段为心理治疗和全面性训练，共六个学期，包括讲座会(460学时)、个别监督(100学时)、集体监督(200学时)、个别心理治疗(750学时)、集体心理治疗(160学时)。通过训练，学生具有大学的高级理论知识。不仅有从事实践活动的能力，而且能够指导治疗活动，并在心理-社会方面的活动中承担顾问。芬兰的临床心理学产生很晚，直到1980年才制订出培养临床心理学家的计划，职称的评定由芬兰心理学协会负责。通过考试以后，可以获得硕士学位，之后还要完成三年的实践课程，才能进行临床工作。
苏联：医学心理学课程在大学二年级便开始了。在医学院校，有卫生部主持编写的医学心理学教材。过去在有关文献中未曾提到临床心理学这一分支学科，这是由于苏联心理学界对西方临床心理学的某些工作如心理测验等，一直当作资产阶级心理学予以批判。但随着时间的变迁，苏联的医学心理学已经发生了变化。从1984年出版的医学院校教科书中就可以看到临床心理学中的某些内容。该教科书认为医学心理学从广义上应包括以下内容：
1.病人的心理学基本规律(对正常心理、―过性和长久性疾病心理的评价)；医生的心理学(医疗工作者的心理学)；医疗心理学(临床各科疾病病人的心理特点，缺陷心理等)。
2.心身的相互影响和身心的相互影响问题。
3.关于个性问题(个性与疾病以及某些疾病所特有的个性改变)。
第二节古代医学中的医学心理学思想
第二节古代医学中的医学心理学思想
在古代医学史中，不论西方还是东方，对人患病时所呈现症状的描述和对它进行治疗，都要涉及对病人本质的认识，例如，病人的躯体如精神(心理)是怎样构成的？他们是怎样活动的？在什么情况下通过什么手段恢复原来的健康状态和正常机能的？他的躯体和精神是什么关系？他与周围的人和环境的不同关系对他疾病的发生有什么影响？采取什么手段保持自身的健康不患病并能长寿？等等。从古代的医学著作中，可以看到当时医学家的医学哲学思想具有朴素的唯物主义和自发的辩证法的观点。尽管当时的科学技术水平还处在萌芽状态，但防治疾病都很注意心理的一面。西方医学之父希波克拉底(Hippocrates，约公元前460-前377)提出了著名的体液学说，认为体液不平衡是导致疾病的原因；他认为人体由血液、粘液、黄胆汁和黑胆汁四种体液组成，并由四种体液的不同配合产生了人体不同的性质，为心理学的气质和性格特征打下了基础。他还认为医生医治的不仅是病而且是病人，主张在治疗上必须注意人的性格特征、环境因素和生活方式对疾病的影响。
与此同时，最早的祖医学著作《黄帝内经》表达了我国古代医学家的精辟的医学哲学思想，对疾病的防治提出了全面、系统、具有一定科学性的论述。对人的心理作用的阐述贯穿在该书的各章节之中。以下重点介绍《内经》中的医学心理学思想。
1.《内经》把人的心理活动称为“心”或“神”(“心者、君主之宫，神明出焉”《素问.灵兰秘典论》；“神乎神、耳不闻，目明，心开而志先，慧然独悟，口弗能言，具视独见，适若昏，昭然独明，若风吹云，故曰“神”《素问.八正神明论篇》)，神的活动是经“五神”和“五志”来表现的。所谓五神即神、魂、意、志，发属于五脏(“五脏所藏：心藏神、肺藏魄、肝藏魂、肾藏志”《素问.宣明五气篇》)。五脏又产生五志：即喜、怒、悲、忧、恐(“人有五脏，化五气，以生喜、怒、悲、忧、恐”《素问.阴阳应象大论》)。并认为，心在志为喜，肝在志为怒，脾在志为思，肺在志为忧，肾在志为恐。又从五志发展成喜、怒、悲、思、忧、恐、惊七情之说。这些论述说明了人的心理活动和其躯体的生理活动密切相关，甚至将各种情绪与各个内脏功能一一对应起来。祖国医学中所指的五脏并不是现代医学中的五脏，只是表述了躯体内各脏器的功能。《内经》又指出：“五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，以成为人……百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独立而终矣”(《灵枢.天年篇》。这种“神形相即”，即心身统一的思想，贯彻在祖国医学的医学哲学思想中。
同样，《内经》中也观察到人具有不同类型，根据阴阳归类的法则，分为“太阳之人”、“少阴之人”、“太阴之人”、“少阳之人”、“阴阳和平之人”五种类型。又根据五行归类的法则，分为“木形之人”、“火形之人”、“土形之人”、“金形之人”、“水形之人”五种类型。在这五种类型之中又根据五音、阴阳属性、态度划分二十五种类型的人称为“阴阳二十五人”(《灵枢.阴阳二十五人篇》)。每一种类型都具有一定的性格特征，如木形之人劳心多忧，火形之人少信多虑等。
2.在疾病的发生和症状的表现上可以看到：在强烈、持久的情绪波动下可以引起躯体疾病，如“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”(《灵枢.口问篇》)；“怒伤肝……喜伤心……忧伤肺……恐伤肾”(《素问.阴阳应象大论篇》；“余知百病皆生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲由气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结”，“怒甚则呕血及餮泻……悲则肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散……恐则上焦闭……下焦胀……”(《素问.举痛论篇》)。躯体疾病时也出现相应的心理反应，如“肝气虚则恐，实则怒……心气虚则悲，实者笑不休”(《灵枢.本神篇》)，严重者则产生精神症状，如“阳明之厥，则癫疾欲走呼，腹满不得卧，面赤而热，妄言”(《素问.厥论篇》)。阳明经属燥热，在人发高热之际，躁狂骚动，并有幻觉。
3.在诊断疾病时，《内经》特别重视病人的经济状况、生活起居习惯、饮食嗜好、是否存在思想顾虑、性情是否勇敢或胆怯等。如果事先不了解病人这些心理社会因素就切脉诊断和治疗，难免不犯错误。“不适贫富贵贱之居，坐之薄厚、形之寒暖，不适饮食之宜，不知别人之勇怯，不知比类，足以自乱，不足以自明，此治之三失也”，“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中，妄言作名，为粗所穷，此治之四失也”(《素问.征四失论篇》)。“凡未诊病者，必闻尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。尝富后贫，名曰失精，五气留连，病有所并。医工诊之，不在脏腑，不变躯形，诊之而疑……良工所失，不知病情，此亦治之一过也”，“凡欲诊病者，必问饮食居处。暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气。……暴怒伤阴，暴喜伤阳……愚医治之，不知补泻，不知病情……此治之二过也”(《素问.疏五过论篇》)。
4.在治疗疾病时，《内经》很重视心理治疗的作用。治疗时要对病人指出疾病的危害性，以引起对治疗的注意。告诉病人疾病是可以治好的，使其与医生配合治疗，并告以具体的措施和调养方法，解除其苦恼的消极心情。如“人之情，莫不恶死乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎”(《灵枢.师传篇》)。
此外，在治疗过程中应密切注意病人的心理状态，例如在行针时，“……新怒勿刺，已刺勿怒，……大惊大恐，必定其气，乃刺之。”(《灵枢.终始篇》)“……用针之要，无忘其神”(《灵枢.官能篇》)。
5.“防患于未然”是祖国医学一贯强调的观点，从而形成了一套具有中国特色的、行之有效的摄生方法。精神摄生，修心养性是其中一个重要的内容，指出人如清心寡欲，精神保护得好，就不会生病。如“夫上古圣之人教下也，皆谓之虚邪贼风避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”(《素问.上古天真论篇》)。如果知道养生之道，在日常生活、饮食、劳动中都定时定量，保持一定规律，就能使身体和精神都充实，延年益寿，活到百岁。如“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食欲有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神具，而尽终于天年，度百年乃去……以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，起居无节，故半百而衰也”(《素问.上古天真论篇》)。“故智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔。如是，则僻邪不至，长生久视”(《灵枢.本神篇》)。可见只有讲究心理卫生，保持情绪安定，才能健康长寿。
校对时间：00-09-18 16:46:3220 Mar 2001 21:17:06 +0800 陈卫
第三节 现代医学心理学在我国发展简史
第三节 现代医学心理学在我国发展简史
西方医学在十九世纪末传入我国，当时盛行的魏尔啸细胞病理学说也随之而入。这种把人当作细胞联合王国的机械唯物论的哲学思想曾长期在我国医学教育中占统治地位。西方的这一医学理论远远不如传统的祖国医学理论那样重视心理对疾病防治的影响。以阴阳五行学说作为基本理论的祖国医学体系重视人和生活环境的关系、躯体活动与精神活动的关系、人的不同气质类型及其性格特点与疾病反应的关系，把这些因素当作一个整体来认识，重视心理因素在疾病的病因、诊断、治疗和预防中的作用。但是当现代科学技术传入我国后，这一从民间长期实践而积累的祖国医学宝库，在清王朝封建统治末期未能得到系统、科学地整理，在国民党政治时期还遭到打击、压制。祖国医学中的医学心理学思想也因此未能上升到现代医学心理学的理论水平。心理学比医学年轻，传入中国的时间比较晚。1917年北京大学哲学系开设了心理课，并首次建立了简单的心理学实验室。1920年，北京高等师范学校筹建了心理学实验室，南京高等师范学校筹建了心理学系。1921年8月成立了中华心理学会。当时医学中的精神病学，因为是研究表现各种心理异常的精神病的，所以它和心理学的关系要比医学其他学科的关系密切，而心理学那时还是一门尚未充分发展的科学，它的学院式研究脱离精神病学的实际，精神病学家不得不建立自己的心理学体系，那就是弗洛伊德的精神分析学说。1922年创办了中国第一种心理学杂志-《心理》，就刊有变态心理方面的论述。30年代全国大约已有十几所大学设立了心理系或心理学组，在中央研究院中建立了心理研究所，出版了大学用的心理卫生教材，还在医学院中开设了有关课程。1936年4月在南京成立了中国心理卫生协会，次年因抗日战争爆发，工作被迫停顿。抗日战争胜利后，有少数医学心理学工作者在医学院、精神病区和儿童福利机构从事心理卫生、心理诊断和心理治疗的工作，出版了有关这方面的著作。1948年曾在南京召开过一次局部的心理卫生代表会议。
解放后，仅有少数医院有关专职的医学心理学工作者从事心理诊断和心理治疗的工作，个别医学学院开设过有关课程，但很快就停顿了。因为解放初期全国学习苏联，也象苏联那样把西方心理学、变态心理学全部当作资产阶级货色打入冷宫，把心理测验、心理治疗当作唯心主义的东西，把心理同唯心等同起来。直到1958年，中国科学院心理研究所的心理学工作者联系医学实际，与北京医学院精神病科医生合作，针对当时为数众多、久治不愈的神经衰弱病人开展了以心理治疗为主的综合快速治疗，短期内获得显著疗效，引起医学界特别是精神病学界的重视以后，才使医学心理学的工作得到一定程度的开展。当时还把这一疗法应用到一些心身疾病(高血压、溃疡病)和精神分裂症中，也都获得很好疗效，受到医学界的欢迎。与些同时，还对这些疾病进行了病因调查和有关病理心理的实验研究。六十年代初期，在防治地方克汀病中，对患病儿童的智力鉴定设计了一套量表，制定了地方克汀病智力分级的初步方案。医学心理学的事业正要兴旺发展，却受到十年动乱的冲击，心理学和医学心理学都遭到严重的摧残，全国唯一的科学研究机构-心理研究所被解散，医学心理学的工作被迫停顿达八年之久。直到1976年末，医学心理学的工作才如雨后春笋般地在全国各地陆续开展起来。1978年12月在保定召开的中国心理学会第二届学术会议和1979年6月在北京举行的医学心理学学术座谈会，标志着医学心理学进入了一个新的发展阶段。会议酝酿成立医学心理学专业委员会，并于1979年11月在天津举行的中国心理学会第三届学术会议上正式成立了医学心理学专业委员会。从此，在学会的领导下、组织和推动下，医学心理学事业在全国范围内得到蓬勃和广深的发展。
一、医学心理学工作队伍的培养
卫生部于1979年颁发的新教学计划中提出在有条件的院校开设医学心理学课。1980年通知各医学院校和中级卫生护士，学校开设心理学和医学心理学的课程，把医学心理学事业的发展纳入医学教育之中。为了培养医学心理学专业师资和开设医学心理学课程的需要，医学心理学专业委员会委托北京医学院医学心理学教研室、北京大学心理系、科学院心理研究所、北京市安定医院于1980年和1982年在北京举办了两届全国性的医学心理学师资进修班；1979～1980年卫生部委托湖南学院举办首届心理测验培训班，至今已达第15届，学员大都是医学院校的教师和医院医师。此外，江苏、上海、辽宁、广西、广东、浙江、吉林、河南、山东、内蒙古等24个省市、自治区和福州部队举办了一次或多次的大行政区的或省、市一级的医学心理学测验培训班，培养了大批专职或兼职的人员，承担了医学心理学的教学、临床和科研工作。继科学院心理研究所早于1979年起招收医学心理学硕士研究生后，北京大学心理系和部分医学院校也先后招收了医学心理专业和硕士研究生。
二、教学机构组织
1979年北京医学院率先成立了医学心理学教研室，1980年沈阳中国医科大学也成立了医学心理学教研室，至今已有40多所医学院校成立了医学心理学教研室，还有30多所医学院校有医学心理学的专职教师。截止1988年底，已有八十多所医学院校正式开设了心理学或医学心理学的课，有的开设了医学心理学专题讲座。据不完全统计，目前，全国至少有300多所中专卫生、护士学校开了心理学或医学心理学的课，占全国中专卫校、护校总数的五分之二。自1983年起，部分医学院校的医学心理学教师利用暑假举行教学座谈会，对医学院校的医学心理学教学工作中的问题进行了交流和探讨。1987年5月卫生部在成都召开了高等医学院校医学专业第二届教材编审工作会议，决定修订出版医学专业第三版教材，并增加四种必修教材和八种选修课教材。《医学心理学》在这次会议上被规定为新增的必修教材。
三、学会工作和学术会议
目前，除台湾和西藏外，全国各省、市、自治区都相继在各地心理学会分会下成立了医学心理学专业委员会或专业小组。医学心理学全国学术会议已先后独立地举行了五次。(表2-1)。
此外，医学心理学作为一个分组参加了1979年、1981年、1984年、1987年中国心理学会举行的第三届、第四届、第五届、第六届学术会议。
表2-1 医学心理学全国学术会议举办情况
时间
名称
地 点
代表人数
论文篇数
特 点
1980
第一届学术会议
柳 州
150
100
精神病学和心理学工作者占多数
1982
第二届学术会议
厦 门
200
190
内、外、妇、儿、五官、皮肤、整形、肿瘤和中医各科皆有代表，临床各科和基础医学代表超过半数
1983
第三届学术会议
扬 州
435
226
分四个专题讨论：
1.心身医学组2.心理测验组3.心理治疗、心理卫生、心理咨询组4.护理心理组
1985
第四届学术会议
肇 庆
250
113
分五个专题组： 1.心理测验组2.心理咨询、心理治疗组3.心身疾病组4.护理心理组5.神经心理和其它组
1988
第五届学术会议
成 都
86
78
同上
四、出版的刊物
自1979年以来，医学心理学专业委员会已先后出版了《医学心理学文集》三集，刊登了近年来医学心理学的研究论文。1984年10月出版了第三届学术年会的医学心理学论文选编。1985年出版了科普刊物《医学心理学知识丛刊》。此外，还有不少医学心理学的论文刊登在《心理学报》、《心理科学通讯》、《心理学动态》等心理学刊物上以及《医学与哲学》、《中华神经精神杂志》等理论和临床学科刊物上。
在高等医学院校设立医学心理学教研室和开设医学心理学课程，是我国医学教育史上的一件大事。从理论上讲，它标志着一个医学思想体系的转变——从生物医学模式转变为生物、心理、社会医学模式；从实际上讲，它标志着医学教育适应了现代科学发民展的需要，并将满足当前实际的需要。一支基医学队伍正在逐渐壮大，正在医学的教育、基础、临床、预防各个方面努力工作。近年来心理测验的研究和应用有了较大的发展，如修订适合我国应用的韦氏成人量表、中国韦氏幼儿智力量表(C-WYCSI)、中国0-3岁小儿精神发育检查表，明尼苏达多相人格调查表和艾森克人格问卷，并编制了我国的临床记忆量表。心理咨询的工作日益受到重视，不仅已在大城市的综合医院中开展，而且还在高等院校中进行，受到大学生的欢迎。有些心身疾病的研究如冠心病与A型行为的关系、脑损害病人失语症和言语障碍的研究、裂脑病人心理特点的研究等都获得有价值的成果。可以设想，医学心理学必将能进一步对人民的心身健康和医药卫生事业作出卓越的贡献。
(李心天)
校对时间：00-09-18 16:55:0420 Mar 2001 21:17:06 +0800 陈卫
第三章 医学心理学对人的健康和疾病的观点
第三章 医学心理学对人的健康和疾病的观点
第一节 国外有关学派的观点
如何认识心理因素在健康和疾病中的作用和地位，西方国家有许多学派和理论。当心理学于上一世纪八十年代成为一门科学的研究对象后，学者们都企图从各自的专业(哲学的、医学的、生理学的、教育的)观点去观察和解释心理现象，从而形成了许多心理学派，例如构造学派、机能学派、格式塔学派、联想主义学派等，这些都在心理学史中介绍过了，现在重点介绍对人的健康和疾病有关的一些心理学派理论。
一、心理动力学派
学派创始人弗洛伊德(Sigmund Freud,1856-1930)是奥地利维也纳的神经内科医生，他曾向当时著名的精神病学家夏柯(Charcot)学习催眠治疗。夏柯发现癔病病人还存在性欲上的问题，使弗洛伊德受到启发，从而想到癔病很可能是与性欲有关的心理因素所造成。后来他与J.Breuer合作用催眠术从事癔病的治疗和研究。Breuer曾使一名癔病病人在催眠状态中回忆起与她的病有关的一切情绪体验，并全部说了出来。病人说出来后觉得心情舒畅，最后症状消失，恢复了正常。他与弗洛伊德于1895年发表了“癔病的研究”论文，提出一个学说，认为被推到意识以外的情绪体验将大量的心理能力把持住，所以生病，在催眠回忆中把这些情绪都说出洗净了，被阻塞住的心理能力发泄了，因此病就好了。他们把这一方法称为净洗法(catharsis)或发泄法(abreation)又叫谈心疗法(“talking cure”)参见：《西方心理学史大纲》253页)。后来弗洛伊德在临床实践中发现用催眠术治疗神经症得不到根治。病人的某些症状消失了，另一些症状又出现，何况有些病人根本不能进入催眠。他设法让病人在觉醒状态下身心放松，想到什么就立即尽量地说出来，不受任何约束和限制，同样可获得疗效。弗洛伊德称这个方法为“自由联想法”。弗洛伊德认为：人的心理活动好比漂在大海上的一座冰山，人所觉察到的意识，只不过是露出海面的那一小部分，潜藏在海平面下的那一大部分则是人的潜意识。发生在很久以前曾引起过情感强烈波动的一些生活事件，表面上似乎被遗忘了，实际上并未从记忆中消失，只不过被压抑到潜意识中。与这些事件相伴随的被压抑的情感，并未善罢甘休，而是蠢蠢欲动，造成各种心理冲动，可影响个体行为，或成为患病的原因。让病人通过自由联想，回忆过去遭受情绪创伤时的情景，重新体验当时的情感，使被压抑在潜意识中的心理活动得到“发泄”，并对它进行分析可使病人痊愈。弗洛伊德发现病人在自由联想过程中时常回忆和报告他们所做的梦。他认为人们的梦往往是不受检查的，代表着觉醒时被压抑的欲望满足，通过梦易于暴露潜意识的活动。他教病人从所梦的情节开始自由联想，以便较快地挖掘出隐藏在潜意识深处的情结(complex)。弗洛伊德还发现，不少癔症女病人在自由联想和梦的分析中总忆起她幼时被父兄诱奸的情节。他奇怪为什么会有那么多病人都有这种类似的回忆。进一步的研究，发现这种故事情节都是想像出来的。这种儿童时代的幻想代表了当时没有得到满足的愿望，所以必须通过自由联想和梦的分析找出幼时影响情绪较深的事件，疾病才能得到根治。弗洛伊德把研究梦的结果和提出的解释写成《释梦》(1901年)一书，说明被压抑的欲望对日常生活的影响。这样，弗洛伊德通过“自由联想”，从病人的谈话和自己的深入观察中，对许多心理或病理现象进行了分析和推理，形成了精神分析学说。在他的学说中，引起了潜意识、欲望、压抑、欲力(力比多Libido)、冲突、本我、超我等概念，成为说明人类心理、行为、正常或变态的心理学理论。
弗洛伊德将心理活动解剖为三个层次：意识、前意识和潜意识。
1.意识(consciousness)，是当前注意到的心理活动，感知外界的条件刺激。意识活动是遵循“现实原则”(principle of fact or reality)来行事的，即合乎社会规范和道德标准的各种观念才能进入意识界。
2.前意识(preconsciousness)即当前未曾注意到，但一经他人提醒或自己集中注意、努力回忆即可进入意识的心理活动，介于意识与潜意识之间。潜意识内的观念首先进入前意识才能到达意识界。前意识的作用是保持对欲望和需求的控制，使其尽可能按照外界现实要求和个人的道德来调节，是意识和潜意识之间的缓冲。
3.潜意识(unconsciousness)又译成无意识，是不能被人意识的。正常人的大部分心理活动是在潜意识中进行的，大部分的日常行为是受潜意识驱动的。一个人如果把生活中所有的愉快的或不愉快的信息或经验都保存在意识领域中，那是承受不住的。于是，那些为自己的道德理智所不容的欲望就被排挤到潜意识领域中，这一过程被称为压抑(repression)。潜意识里的心理活动内容包括人的原始的盲目的冲动，各种本能活动和被压抑的愿望。按弗洛伊德的观点，被压抑的愿望主要是与幼儿时期性发育过程中的创伤性经验有关，压抑在潜意识最底层的欲望是幼儿时期的性欲。潜意识是人类心理原动力所在，其活动是遵循“享乐原则”(principle of pleasure)。因此这些活动的内容、观念或欲望如要进入意识，就要受社会道德标准的检验而遭到拒绝。但如不闯入意识界，就得不到满足。而人的一切活动都是以满足其愿望或欲望为前提的。为了使这些被压抑的观念或欲望能出现在意识中，只能乔装打扮，变相出现而获得间接满足。梦就是以这种形式来获得愿望的满足。神经症病人的各种症状，以及正常人偶然的失误如写错字、说错话、做错事或暂时遗忘都是变相满足的表现形式。潜意识的概念是弗洛伊德学说的基础，而对梦的研究则是了解潜意识活动的有效方法。因为梦具有象征作用，对显梦的分析可以揭露其隐藏在潜意识中欲望的含意。
弗洛伊德后来又将他的学说作了修正和补充。他所指的欲望主要是指力比多(lipido)即“性力或欲力”，一种有很大动力的本能。凡能引起快感满足自己需要的活动皆属于“性(欲)力”的活动。人生下来就开始了“性”的活动，从母亲的乳头或人工乳头中满足了饥渴的需要。从出生到一岁半左右主要从刺激口腔的部位得到快感，称为口欲期。以后随着年龄的增长，性欲的部位和感觉也有了改变。一岁半至二岁时期，多半从自身大小便中得到快感满足，称为肛欲期。三岁至五岁，儿童开始注意两性之间的差别，而转入性器官欲期。六岁至十二岁，儿童的性力从自己的身体转移到外界：学习和游戏，这一时期称为潜伏期。最后到青春期就进入两性期。弗洛伊德把性力的顺序发展作为人格发展的动力。婴儿从母亲的乳房和爱抚拥抱中得到满足，如果婴儿失去母爱就会在人格上发生倒错。在幼儿期男孩因爱母而仇父，女孩因爱父而仇母，形成恋母仇父情结，即所谓奥迪柏斯情结(Oedipus complex)。奥迪柏斯是古希腊神话中的人物，他杀了他的父亲，娶了他母亲，犯了杀父、乱伦两种罪恶。奥迪柏斯原来是一个弃儿，并不知道他杀的娶的是他的父母，弗洛伊德使用这一术语并不恰当，仅是说明幼儿如产生这种念头和行为是不为大人所允许的，于是就把这种欲望压抑到潜意识层去形成情结。情结是指在潜意识层中挟有情感力量的一组观念。如果欲力在前三个时期中得不到满足，人格的发育就会受阻而停滞在这个阶段。因为这时期性欲的目的和对象都是错的，所以影响了他的人格的发展，至成年期成为性倒错者。神经症和精神病也是由于欲力倒退或固定在最初的性欲水平所引起。弗洛伊德以欲力的动力变化说明人格的发展，所以他的学说称为精神动力学说。他把人格分为三个部分，即本我(Id)、自我(ego)和超我(superego)。“本我”又称它我或私我，包括各种本能欲望，有即刻要求满足的冲动倾向，处于潜意识的最深层，按“享乐原则”行事，是人格的原始部分。“超我”是道德和良心的自我，按“至善原则”(principle of ideal)行事，是人格最后形成的最文明的部分，按社会伦理道德监督“自我”的表现，不让它有越轨的行为。“自我”存在于意识中，按“超我”的要求，采取社会所允许的方式，指导自己的行为，按“现实原则”调节和控制“本我”的活动。在人格结构中“自我”从中志着中介作用，使两者之间保持平衡。一旦“本我”和“超我”之间的矛盾冲突达到“自我”不能调节的程度，就会以病理的形式-例如焦虑，一种弥漫性的恐惧感-表现出来。由于三者经常处于矛盾冲突之中。于是产生了应付矛盾的防御机制称为心理防御机制(mental defense mechan-ism)或自我防御机制(Ego defense mechanism)通过这一机制使“本我”得到一定的表现而不触犯“超我”，为现实所接受，不引起“自我”的焦虑反应即不引起心理矛盾，或不使心理矛盾激化。心理防御机制有很多种：如压抑(repression)、升华(sublimination)、投射(projection)、补偿(compensation)、合理化(rationalization)、否认(denial)、倒退(regression)等。每一个个体会使用某一个防御机制来应付生活中的挫折以减少焦虑。但人们所遇到的挫折和冲突情景各不相同，常常是多个防御机制组合起来同时运用。因其中多数防御机制对一个人的人格发展会产生不良的影响，所以导致了病态行为和精神障碍。
由于弗洛伊德治疗神经症病人是通过自由联想这种谈话方式来发泄其内心的苦闷情感而获得疗效，一反当时的传统观念，即不从生物学观点而从心理学观点去解释疾病的病理现象和治疗疾病，发现了很多在疾病诊断、治疗中所未接触过的但与发病有密切关系的现象。弗洛伊德把从病人身上获得的材料进行推理和概括，由此所提出的精神分析学说得到医学界人士的拥护。但是在他的学说中把一些本能，特别是性本能活动(即“欲力”)作为推动人类心理活动和行为的源泉，如婴儿吸乳刺激嘴唇、排尿排粪松弛膀胱和直肠的紧张而带来的快感归之于“性”的要求和满足，认为婴儿的人格完全属于“本我”，则纯属主观臆断。弗洛伊德强调了心理因素在个体和环境相互关系的动力作用，认为它们能成为躯体机能失调的致病因素，在当时这一观点不失为一个较大的贡献；然而他把精神和躯体对立起来，视为两个独立成分，人的心理活动正常与否取决于内部心理结构——“本我”、“自我”和“超我”三者之间的调节如何，这种缺乏自然科学根据的论断在解释心身疾病时就显得牵附会了例如在本世纪三十年代以后发展建立起来的心身医学体系，以美国阿历史山大(Alexander)和佟巴(Dunbar)为代表的学派就是用精神动力学派的观点来解释心身疾病的。他们先后发表了有关躯体疾病转化和特殊情绪冲突的理论和文章，认为情绪压抑或冲突是某种躯体疾病的原因：被压抑的愤怒导致心血管系统的机能障碍，有关性活动的忧郁可引起呼吸系统的机能障碍，婴儿时期需要未获满足则引起消失系统的溃疡病等等，症状只是躯体器官的象征性语言。而这些心理矛盾和冲突又是深藏在潜意识中的，是无法加以客观证实的，只能通过精神分析法从潜意识中找出其致病原因。潜意识中的特殊心理冲突可引起病人的焦虑和一系列心理防御反应。在某些易感者，通过相应的植物性神经系统的活动改变，导致所未支配的特殊内脏器官的病理改变。由于心理动力学派在解释人的健康和疾病的心理机制上拿不出有力的科学依据，只靠逻辑推断，因而它在学术上的影响已成为历史。
二、心理生理学派
在研究心理因素在人的健康和疾病中的作用和地位时，除了以弗洛伊德为代表的心理动力方面,同时还有一个朝着生理学方向的、称为心理生理学派。这是心身医学体系在其形成过程中，研究心身疾病的两个发展方向。著名的生理学家坎农(W.B.Can-non)在本世纪三十年代提出的情绪心理学说，指出强烈的情绪变化(恐惧、发怒等)会使动物产生“战斗或逃避”的反应，通过植物性神经系统影响下丘脑激素的分泌，导致心血管系统活动的改变。如果不良情绪长期反复地出现，就会引起生理功能紊乱和病理改变。
三十年代加拿大生理学家塞里(Han Selye)提出了应激适应机制学说。应激(stress)是个体对有害因素的抵御引起的一种非特异性反应，表现为一般适应综合征(general adaptation syndrome,GAS)。一般适应综合征分为警戒期、抵抗期和衰竭期三个阶段。警戒期动员个体内部作好应付外界紧张刺激的准备；抵抗期个体内部防御力量已经抗衡紧张刺激，使生理和心理恢复平衡；衰竭期是指在多种紧张刺激或一种持久反复的紧张刺激下个体的抗衡力量达到衰竭的地步，个体失去了应变能力，出现了焦虑、头痛、血压升高等一系列症状而最后导致有关心身疾病的产生。
与此同时，苏联巴甫洛夫学派提出的高级神经活动学说，指出躯体各器官都受大脑皮层的调节，特别是贝柯夫的皮层内脏相关的研究，表明高级神经活动功能异常时，会向内脏发出病理性冲动，而使内脏机能失调。
心理生理学派近代的代表人物之一是美国的沃尔夫(H.G.Wolff)，他经过三十多年的实验室以及临床观察和研究，例如，通过胃痿观察情绪因素对胃的运动、张力、粘膜血管舒缩和分泌的影响，发现在情绪愉快时，粘膜血管充盈，分泌增加；在愤怒、仇恨时，粘膜充血，分泌和运动大大增加和增强；而在忧郁、自责时，粘膜苍白，分泌减少，运动也受到抑制。这些生理变化如持续下去就会发生病理变化，导致心身疾病时的结构性改变。他支持塞里的应激适应机制的理论。由于在他的实验设计中研究对象是有意识的心理因素，心理刺激可以定量，所造成的生理和病理变化可以测量，实验结果可以比较和重复，即可用数量来表示研究的变量，因此他所开创的这一心理生理的研究方法，在五十年代以后成为研究心身疾病的主要方向。
沃尔夫学派还认为：情绪影响躯体器官的生理活动程度还要取决于遗传素质(易感性素质)和个性特征。有意识的心理活动，对外界刺激的认知、评价是机体生理机能的主动调节者，是导致疾病或促进健康的关键因素：如果察觉外界刺激具有威胁性，就会产生焦虑、恐惧或愤怒的情绪；如果认为它是良好的信息，就会产生愉快、喜悦或兴奋的情绪。这种消极的或积极的情绪的产生，因各人个性差异和对外界刺激的主观评价而又有很大的不同。在森林里与在动物园里看到老虎所产生的心理、生理反应是迥然不同的。亲人亡故往往产生悲伤情绪，但也有人对久病不愈、长期侍候、经济负担过重或感情不融洽的亲人的死亡，却产生如释重负，松一口气的情绪，而不成为精神创伤。后来沃尔夫等人还进一步研究了心理社会因素对健康和疾病的影响。
三、行为学派
心理学的研究对象究竟是意识(包括心理过程)还是行为？从洛克、贝特莱到冯特、铁钦纳都认为主要是研究意识。但也有人认为象意识、心理这种主观的体验，只能自己内省而不能为他人观察，很难予以客观定量。而研究行为，从行为的表现上看意识或心理过程，所获得的资料较为可靠。德国的雅克.洛布的动物行为研究，桑戴克的动物智慧研究，俄国谢切诺夫、别赫切列夫和巴甫洛夫的反射学说的研究都可作为代表。行为主义学派的创始人华生(J.B.Watson)则根本否认意识而只研究行为，因为行为是可以测量记录的。他在1913年发表的《行为主义者眼光中的心理学》一文中创立了“行为主义”理论。华生受巴甫洛夫条件反射学说的启发，认为心理学是自然科学，因而只能应用客观观察法以外观察，目标是预见并控制人的行为。华生所谓心理学的客观方法，就是只研究刺激(S)与反应(R)，因为这是容易观察到的。至于主观体验、意识、甚至脑的活动都不能作为科学研究的对象，只有行为的研究才是心理学。这样华生的行为主义就成为刺激与反应的心理学，不承认意识，当然也否定感觉、知觉和思想。只承认人有言语能力，而言语不过是简便可替代的躯体性动作而已。华生把感觉当作辨别来处理，而巴甫洛夫借助条件反射恰恰能把任何感觉当作辨别来测量，辨别不过是观察感觉事实的操作。起先，华生完全排除内省的方法，后来承认言语报告作为可观察的一种行为。在本世纪二十～三十年代行为主义在美国盛行一时。
行为学派对医学心理学的早期形成过程有过重大影响。巴甫洛夫利用经过条件反射训练的动物分辨圆形与椭圆形图形，当圆形灯亮时，给予强化，使唾液大量分泌，当椭圆形灯亮时，不予强化，而使唾液分泌停止。当动物建立了这两种反应后，就进入愈来愈精细的辨别，即使两者半径的比例愈来愈接近，椭圆形逐渐变成圆形。当椭圆半径相当9:8时，动物不仅不能分辨圆形与椭圆形，而且以前形式的分化条件反应也丧失了，同时发生剧烈的长时间的运动性兴奋，在实验台上挣扎，撕掉身上的器具，咬嚼胶皮管，吠叫哀鸣，见人见物呈恐怖状，行为一反过去常态，称之为“实验性神经症”。后来巴甫洛夫发现：不同神类型的狗对完全相同的困难作业而导致“神经破裂”时，会产生相反的行为反应：一条狗偏向抑制，一条狗偏向兴奋。也就是存在两种类型的实验性神经症。
华生受巴甫洛夫条件反射学说和桑戴克的“尝试错误”学习理论的启发，也作过不少实验。例如一幼儿，每当他伸手玩弄他所喜爱的白鼠时，实验者就在他背后猛击铁棍，发出强噪音，使之惊吓。这样结合数次后，每当白鼠一出现，幼儿就会惊吓哭闹，之后甚至一接近白色有毛的动物也就得恐惧。这使华生认为：人的一些病态体征是学习得来的。
被认为是行为主义学派最有贡献的斯金纳(B.F.Skinner)设计了一个动物实验装置称斯金纳箱。箱内有一条输送食物的杠杆，当一只饿鼠在箱内自由探索时，偶而按压杠杆后就能得到食物。根据压杆次数的记录得知老鼠吃的行为和学会压杆操作来得到食物的速度。斯金纳发现了与巴甫洛夫不同的条件反射。巴甫洛夫的条件反射只对一个已知的特定刺激作出反应，称应答反应；而斯金纳所发现的是在没有看到外界刺激的情境下的反应，称操作反应。动物通过自己的操作行为反应，形成了操作性的条件反射或称操作性条件作用(Operative conditioning)。斯金纳观察了刺激(S)与反应(R)之间的共同变化，创立了R=f(S)的函数关系。他把刺激与反应之间的联系称为反射。但其间却没有生理的连续性，只能把它看作是两者之间的相关。斯金纳认为一些精神疾病和病态行为都是通过操作性条件作用获得的。
医学心理学在形成自己的理论体系的发展过程中，上述三个学派曾起到重大影响。此外，也有人从社会学和社会心理学的角度来探讨社会变量对人的健康的影响，但没有像上述三个学派那样形成一个体系。同时随着科学的进步，社会文化因素在健康和疾病的问题上愈来愈显示它的重要作用，任何一个学派的理论思想都不能不考虑社会因素在其中的作用。例如新弗洛伊德学派或现代弗洛伊德学派都强调了社会文化因素的致病作用。但他们只是抛弃了弗洛伊德的力比多、本能和人格发展的概念，强调了文化教养、家庭生活等因素对人格形成的影响，强调了自我的重要性和独立性，重视个人的早期经验，并用实验和观察的方法直接研究儿童的发展过程。心理生理学派也考虑了社会环境因素对躯体疾病的影响。他们通过对心身疾病的深入研究，愈来愈重视心理社会因素和生理的相互作用。1967年华盛顿大学医学院的T.H.Holmes和R.H.Rahe将社会中的种种生活事件可能对人体产生应激反应的变化程度划分等级，用生活变化单位(life chan-ge units,LCUs)的分值多少来标志个体重新适应环境所付出的努力程度，制定了“社会重新适应评定量表”(social readjustment rating scale)。如果一个人在一年内遭受生活变化的分数愈高，则来年保持健康的可能性就愈小，患病的可能性就愈大。行为主义学派也更多注意了刺激与反应之间的中介-脑或心理的作用，变S-R公式为S-O-R公式。总之，随着生物科学、电子工程技术和社会科学的迅速发展，信息论、控制论和系统论概念的引入，更丰富了医学心理学的理论。愈来愈多的学者从社会和生物两个方面综合，通过人的认识和主动调节来考虑人的健康和疾病的问题。目前西方还没有一个为众人都接受的学派。
第二节 医学心理学对健康和疾病的理解
第二节 医学心理学对健康和疾病的理解
医学界过去习惯于从生物医学的角度来考虑健康和疾病的问题，认为生物学的指标是判断健康和疾病的最终标准。所谓健康，就是没有症状，用客观测量的方法找不到身体哪一部分有病态的证据。所谓疾病，就是生物学统计常模(Norm)可观察到的偏离，身体内出现高于正常值的化学和物理变化：如血中白细胞增加至10,000/mm’以上，体温升高至38摄氏度以上等，以此作为疾病诊断的重要依据。
但是这一健康和疾病的概念是不完整的，因为：
1.很多疾病在早期是没有症状的，一般常规检查也不易检查出来。在病人没有查出病变证据以前的某一段时间，不能说他没有疾病或者说他身体是健康的。与此相反，大多数人都有龋齿，即身体有病理体征，但他们很少被认为是有病的人。
2.社会人群中疾病发生与否，受人种、年龄、经济状况、居住条件制度等影响,不同社会群众的生活水平不同,判断个体健康和疾病的标准也不一样.
3.健康与疾病的标准,还受各国文化背景、社会道德规范和政治经济制度等影响。某些特殊行为在不同历史阶段就有不同评价。美国有些州把同性恋当作精神上有病的人，需要接受精神病专科的治疗，对酗酒、虐待儿童、丧失道德而犯罪被认为是精神上有病而偏离正常的行为；有些国家把持不同政见者当作精神病；在本世纪二十年代英国妇女争取选举权，参政的行为被认为是有精神病；某些宗教中把虔诚教徒听见上帝或神的声音视为正常，甚至受到尊敬。
由此可见，单纯从生物医学的角度来对健康下定义是不够的。英文中有三个不同的词来标志疾病的概念，一个是disease，用来说明病人的躯体器官有器质性病变，或功能不正常。这种异常(disorder)是可以观察测量的。这正是从生物学的角度看问题。其次是illness，用来说明病人有主观不适感觉，如感到头痛、恶心、焦虑等一系列症状，这显然是从心理学的角度看问题。第三是sickness，用来说明病患病了，不能正常执行工作、学习和日常的活动了，失去了健康人应有的行为，这是第三者的看法，也为病人所接受，是上述两种情况的结果，这是从社会学的角度看问题。
因此，除从医学的角度外还要从心理学、社会学的角度综合考虑一个人的健康问题。所以健康的定义应该是：
1.无器质性或功能性异常；
2.无主观不适的感觉；
3.无社会(第三者)公认的不健康行为。
这三条说明健康包括身、心两个方面的健康，这就是医学心理学对健康的理解。联 国世界卫生组织(WHO)曾对健康下了这样的定义：“健康不仅仅是没有疾病，而且是身体上、心理上和社会上的完好状态或完全安宁(complete well-being)”。这与医学心理学的观点是相似的。
医学心理学还认为：健康与疾病不是对立的概念，而是彼此相互依存、相互转化的统一体。从疾病最严重状态到健康最顶峰状态是一个生命的连续过程，它处于经常变化而非绝对静止状态，并呈现不同层次的适应水平。如果个体与环境保持正常的适应，就意味着正常的健康，如果适应良好，就是健康良好；反之，如果适应不良，陷入疾病状态，就意味着健康不良(图3-1)。
图3-1 健康-疾病的连续过程
我国的医学心理学工作者经过三十年来的工作实践和科学研究，并引进最新自然科学的思想和概念，已经对人在健康和疾病中的心理和生理的关系、心理和环境关系、心理刺激的致病和治病作用、心理的适应和调节能力等问题建立了自己的理论体系。概括起来，大致有四个基本观点：
一、心身统一的观点
一个完整的个体应包括心、身两个部分，两者互相影响，以“心”为主要方面。对外界环境的刺激，心、身是作为一个整体来反应的。在考虑个体的健康和疾病时，要注意心、身两个方面的反应，不能只注意这一方面而忽视另一方面。
二、社会对个体影响的观点
一个完整的个体不仅是生物的人，而且也是一个社会的人。他生活在特定的社会环境之内，沐浴在不同层次的人际关系网中。从夫妇、子女构成的核心的家庭关系，到家人、亲人、继而再扩大到同事、邻居、集体的关系。这些人际关系也同样对他个体的心、身健康产生影响，另外，还有周围自然环境对个体的影响。因此当研究每个个体的心、身健康和疾病时，要考虑各个国家的文化背景、教育修养、经济状况、社会职业地位等因素的作用(图3-2)。
图3-2 人的健康受社会和自然(生物)因素的影响
这一观点和医学中的系统思想是类似的，即把人当作系统中一个部分对待。个体的人既是整体，也是部分[见专栏3-1]。
根据医学系统思想设计的生物心理社会模式，人是一个多层次的等级系统(图3-3)。各层次之间既有纵向的相互作用，又有横向的相互作用。
图3-3 人是多层次的等级系统
三、认知和自我评价作用的观点
医学心理学认为社会因素能否影响健康或导致疾病，不完全取决于社会因素的性质和意义，还取决于个体对外界刺激怎样认知和评价，有时后者占据主导地位。例如，发生工作上的重大失误、考大学名落孙山、恋爱婚姻屡遭挫折等不幸事件，对某些人来说，引起悲伤沮丧以至绝望情绪，一蹶不振成为重大精神创伤而损害健康；对另一些人来说，却能从中吸取教训，重振旗鼓成为发奋图强的动力。许多社会因素都必须通过心理的中介作用，才引起心身两方面不同程度的反应，这些社会因素也必须成为心理刺激后才能对健康或疾病发生影响，即能致病也能治病。
四、主动适应与调节的观点
个体在成长发育过程中，逐渐对外界事物形成了一个特定的反应模式，构成了相对稳定的个性(人格)特点。这些模式和特点使个体在与周围人和事物的交往中，保持着动态的平衡。其中心理的主动适应和调节是使个体行为与外界保持相对和谐一致的主要因素，是个体保持健康和抵御疾病的重要力量。
上述四个观点贯彻到医学心理学各个领域，指导医学心理学各个方面的工作和研究。它说明每一个人都生活在特定的社会环境之中，要使一个人自身各个系统器官的生理机能和瞬息万变的外界保持高度的适应是通过一系列的心理活动来实现的。个体在生理上、心理上与外界社会三者之间如果保持着相对的动态平衡，就意味着健康，在健康与疾病的连续过程图式中移向右边；如果三者之间任何一方面出了问题，破坏了平衡就意味着有病，在图中就移向左边。
专栏3-1 医学系统的思想
医学系统思想来源于行为科学中系统工程思想。过去工程上考虑的方法是“由下而上”、“由细到总”的方法，也就是着眼于一个一个元素(或部分、部件)，而系统工程的基本思想正好相反，是从系统总体上、全局上考虑和协调系统中的每一部分。所谓系统，就是由相互联系、相互作用的若干元素组成的，具有一定综合功能和属性的整体。所以系统思想的考虑方法是“由上而下”、“由总而细”。它不只着眼于个别的元素、部件的优良与否，而是要求巧妙地利用元素之间的联系，来大力提高整体的水平。所谓医学系统思想就是把医学研究的对象看作是一个系统整体，并从整体出发研究各要素组成系统的方式。
1.把人当作一个纵横交错的立体网络系统。人体(成人)大约有60万亿个细胞按照严格的分工，特定的结构方式组织起来的。不同的细胞→各种组织→各种器官→某一方面系统，其中神经内分泌系统起着调节作用。从垂直方向确定人体一系列纵深层次：某系统、器官、细胞器、生命大分子及生命量子活动，这些多层次按照一定的联系，形成一个自我更新、自我复制的开放系统。医学研究的任务就是从整体联系的观点出发，一面揭示系统、子系统，以及各级要素、各级层次之间的纵向联系；另一方面又提示系统与系统、子系统与子系统、要素与要素之间的横向联系。
2.生物圈是人类共存和活动的环境。如果把人类和环境作为一个整体加以研究，就可以发现人类和环境又构成了一个有机联系的统一体，这一统一体称为“人类-环境系统”。环境是一个历史发展的综合体，它由各个圈层和生态系统构成。
3.作为关于健康和疾病的整体性和综合性理论的医学系统思想，还必须建立“人类―自然―社会系统”的系统观念。因为致病因子除了细菌、病毒、各种物理化学因子外，社会生活中种种事件，如与家人、邻居、同事之间关系不融洽，工作上不称心，经济上困难，居住房屋上的拥护，都有可能影响他的健康，引起疾病。因此还有一个致病的社会因素。所以研究疾病的发生、发展和转归时，既要重视生理因素，又不要忽视反映社会因素的心理因素的影响，把人的自然属性和社会属性结合起来进行考察，只有这样才能揭示生命活力的本质，探明人类和疾病作斗争的规律性。
校对时间：00-09-18 17:05:2820 Mar 2001 21:17:06 +0800 陈卫
第四章 医学心理学的研究方法
第四章 医学心理学的研究方法
医学心理学是心理学的一个分支，其研究方法从属于心理学的研究方法，但也有某自己的特点。以下仅就医学心理学研究方法的一些原则及几种常用方法作一概述。
第一节医学心理学研究方法的基本原则
一、理 论 依 据
解决任何问题时都应先提出工作假说，然后通过实践来证实、否定和修改这种假说。这种假说又可称理论依据。不同理论基础会有特殊的研究方法，如动力心理学派采用心理分析方法，行为主义用条件来反射方法。有时同一种方法也可为不同理论服务，但在具体作法和解释结果时却彼此不同。
二、科 学 性
科学研究必须有科学性，但在具体进行过程中有时会缺乏科学性。增强科学性的方法首先是要有科学态度，即实事求是的态度。不能从主观愿望出发，对待任何事物必须采取客观态度。其次是实践，在实践中学习方法、科学思路、敏锐的观察力并善于总结经验和教训。实践就是去做，自己动手。医学心理学是一门既有理论又是实践的学科。如果不亲自动手，不经常投身于实际工作中，知道一些理论而不能解决实际问题，这种理论是无用的。以下分三节介绍医学心理学的一些常用研究方法。
校对时间：00-09-18 17:14:2920 Mar 2001 21:17:06 +0800 陈卫
第二节 临 床 法
第二节 临 床 法
临床法不是专指临床医学中的方法，它是与实验法相对而言。临床法的主要特点是对个人的行为作系统的和综合性的详尽描述，无比较标准。在具体作法上还可分个案史(case history)法、观察法(observation method)和调查法(survey method)等方法。它是医学心理学，特别是临床心理最常用的一种方法。实验法也需要临床法相配合，例如在提供研究材料(如病人)时，一定要用临床法。在检验实验室的结果时，也要采用临床方法。一般来说临床法可在如下几方面起作用：①详尽描述一些罕见的重要现象和事物；②形成假说：通过对详尽的个案招待的分析和归类而形成新的假说；③印证理论：理论为一般性、概念化。通过临床法的研究，使它在个案中得到印证。
临床法有应用广泛、实施方便、不要特殊仪器等优点，但也有一定限制。主要是在收集历史、观察和调查行为时，较难排除主观和偏见，或者将个人愿望加入收集的材料中，这样便损害了科学性，因此需要其他客观方法来补充。
一、个 案 史 法
个案史是医学心理学工作和研究的基本和主要的信息来源，包括家庭史、疾病史、教育背景史、职业和婚姻史、人格发展和形成历程，以及现在的心理状态等，属个体研究。它的第一个特征是将回忆以往事件和查阅有关记录得来的信息重新组织。因为以往事件和记录中的信息不都与现在问题有关，所以要有筛选和重组的过程。另一个特征是属纵向研究或称追踪研究。与横断面研究不同，不限于一时一事，而是长期地、全面地系统描述。个案史收集的广度和深度以及侧重点因研究目的和理论基础不同而异。
二、观 察 法
观察法不仅在临床中重要，在实践中同样重要。从研究的开始到最后都需要观察。
观察分为自然观察和控制观察。前者包括在不加控制情况下，对人的行为(包括以往和现在，心理和生理的)进行观察。其中有直接的，即观察者与被观察者直接接触；有间接的，即通过某些记录的检验手段如录相录音，取样本作实验室化验等均属之。控制观察是指控制被观察者的条件，或对被观察者作了某种“处理”后对行为改变进行观察。观察结果的有效程度取决于观察者的洞察力、分析综合能力、客观性以及被控制条件的严谨性。
观察范围因目的和内容而异，一般来说可以包括：①仪表；②身体外观；③人际沟通风格；④言语和动作；⑤在交往中所表现的兴趣、爱好和对人对事对己的态度；⑥在困难情景中的应对方法等。这一观察目的是在进行测验的这一特点环境，通过观察受试者对这种检查的态度，在操作中的表现等来印证测验结果，以便对测查内容作出客观结论。
专栏4-1 行为观察表(每条的细目省略)
一 态度
①对检查者的态度
②对测验情境的态度
③对自己的态度
二 操作习惯
三 对测验项目的反应
四 对失败的反应
五 对奖励的反应
六 语言
七 视觉运动
三、调 查 法
有些问题不能用直接的询问和观察获得解释，便要进行调查。调查手段包括访问、问卷和交谈等。在进行调查研究时，根据不同研究内容，有各种调查目录或表格供使用，这便不致于对重点内容有遗漏。调查范围包括家庭、学校、工作单位，有时还包括医学和司法档案。调查除有针对性以外，还要将调查到的资料加以取舍。因为提供信息的人与被调查的人之间的关系不同，信息有时或者夸大，或者缩小，或者有意歪曲，需要加以判断。
四、晤 谈 法
晤谈(interview)是临床法中最基本的手段，上述各法中都包括了晤谈，但在分类上它又另属一类。晤谈本身又分为临床评估、咨询和治疗等多种。晤谈的基本法则一致，但因目的不同而各有特点，详见有关章节。
校对时间：00-09-18 17:12:46 陈卫
第三节实 验 法
第三节实 验 法
此类方法在医学心理学研究中占有重要位置。分实验室内和实验室外两种。实验室内的研究便于控制条件、使用仪器和计算工具，是主要的实验方式。实验室外的实验研究接近自然，如果做得好，更有价值。但因为有许多条件不能控制，所以结果分析难度大，如果资料处理不妥，往往容易作出错误解释。有些实验研究先在实验室内进行，取得足够经验再到实验室外的自然环境中进行。也还有先在动物中进行，然后在人中进行。例如行为指导研究，先在咨询室的模拟环境中进行训练，然后过渡到自然的社会环境中。又如对人际关系发展的研究，先从小猴与母猴，如同胞或同族关系发展中摸到规律，然后将此规律在婴幼儿的人际关系中进行观察，找出它们之间的相似性和相异性。
实验方法与临床法相比，其变异性更大。因为研究的对象、目的和手段不同，研究方法之间的差异非常大。简单的从反应时，手指敲击速度或注意范围起，复杂一点的在遗传方面从细胞到分子；在电生理方面从皮层电位到细胞电位。所用仪器简单的从立停秒表、速示器到现在最先进的高级生化仪器、电生理仪器、X射线仪器。因此有人感叹地说，现在心理研究范围之广，不仅所用手段彼此不了解，所研究的内容彼此更不了解。在此处只介绍实验研究的基本方法。
一、实验研究的基本特征
首先是提出实验室的假说，例如研究年龄和数字记忆广度的关系，必定先提出数字记忆广度与年龄增长有关的假说。其次是研究者选择一个可控制的自变量，在此例中记忆广度是因年龄不同而发生变化的，即因变量。研究的结果，在年龄较小的儿童中，记忆广度因年龄增长而加大，到了一定年龄停止增加，到进入老年期反而因年龄加大而记忆广度逐减 这就是实验的结果，用术语来说，是实验效应。这是一个最简单的实验研究模式。
二、实验分组和样本
例如，在比较正常心境和抑郁心境对时间判断的差异时，必须分组比较。本例有两种分组方法：一种是分抑郁心境和正常心境两组人群来进行比较；另一种是同一人群分抑郁心境和正常心境两种状态时进行比较。其中抑郁组(或抑郁状态)为实验组，正常人(或正常心境状态)为控制组或称对照组。对照组在判断时间长短的相差(与实际时间相比)数为基线，实验组在判断时间长短的相差数与对照组的相差数为实验效应。
分组比较因研究内容和目的不同可以设立多个组，比较组也不一定是正常人。
不管怎样分组，其中有一共同原则，那是用来相比较的各组，其对研究目的有影响的各因素都要相一致，或者说要匹配好，否则没有可比性。例如比较A、B两种心理治疗方法的疗效，如果设立两个组分别接受A或B治疗，那么两组的匹配要控制好年龄、性别、诊断、病期等可以影响效果的条件。
分组和取样方法，在统计学上有介绍，如随机取样、比例取样、分层取样或分层比例取样等。样本大小也有一定规定，原则是如其他条件一致，人数多的样本其结果可靠性大。条件控制得越好，实验程序越复杂或者病例越罕见的，则样本小一些也很有意义。
三、实验研究方式
分横断面和纵向研究两种。前面所列心境与时间判断正确性的关系研究，同时设立两组，一组为抑郁，一组为正常心境，这是属于横断面研究；而同组人，在抑郁心境消失或成为正常心境时的比较，属纵向研究。这两类方法各有优缺点。一般来说，横断研究比较容易，在大样本时有意义；纵向研究困难，如果有足够的研究人数，其意义则更大。
四、结果处理
结果处理主要是指统计处理。数据统计工作繁重。现在微电脑广泛用于科研，已将研究人员从繁重的统计工作中解放出来，所以也需要掌握此种技术。
校对时间：00-09-18 17:08:4620 Mar 2001 21:17:07 +0800 陈卫
第四节 测验法
第四节 测验法
测验法是临床心理学研究中一种通用而重要的方法。这里所指包括了心理测验和评定量表两种。实验法一般认为多系对心理过程的研究，而测验法是对心理品质作量的研究。这样划分并不是绝对的，有时二者很难区别。测验法对临应心理研究的应用非常广泛，凡有关智力、记忆、人格、神经心理、病理心理等的研究无不都在应用心理测验或评定量表。测验法的特点是用统一标准的刺激，在标准的情景中对要研究的心理品质作出标准化的计量。在解释测量结果时，往往需要结合临床方法所得的资料，相互印证，提高效度。同时，现代实验法也往往借助测验法选择样本，观察效应。在现代的医学心理学研究中，往往是采取综合研究方法，而非单一方法。在综合方法中，测验和评定量表占有较重要的位置(测验法参考临床评估和测验有关章节)。
(龚耀先)
校对时间：00-09-18 17:07:12 陈卫 (作者:龚耀先)
第二篇 临床心理
第二篇 临床心理
第五章 心理 因素致病问题
心理因素致病只是较大的生物-心理-社会诸因素相互作用系统中的一个环节。因此，在实际应用中，这个议题应该将人的心理、社会、躯体、健康与疾病以及文化传统等诸方面包括在内。在当今医学模式转变、整体医学概念为愈来愈多的医学家接受的条件下。“心理社会因素”(或称“心理社会因素”)这一词的含义远远超出了传统的词义范围而成了包含上述诸方面的大概念。
第一节 心理应激
应激及其对个体的健康状态、医疗保健人员及其他职业群体的效应已经成为一个举世瞩目的问题。自从Selye(1956)提出“应激”这一概念以来，这个问题吸引了医学、心理学、生理学、社会学及其他广泛学科的注意。
(一)应激的一般概念
目前，应激尚无统一的要领。一方面，因研究者的兴趣和学科领域而认识有所不同；另一方面，现有的应激要领还不 足以解释心理社会应激原如何影响体内的生理反应。
“应激”一词的原意是指一个系统在外力作用下，竭尽全力对抗时的超负荷过程，Selye将这个词引入到生物和医学领域，并根据对其本质认识的发展而不断对它进行修正、补充和扩大。当前，在医学心理学领域中，应激的含义可概括为三大类：
1.应激是一种刺激物 这是把人类的应激与物理学的上定义等同起来。即金属能承受一量的“应力”(Stress)。当应力超过其阈值或“屈服点”(yield point)时就引起永久性损害。人也具有承受应激的限度，超过它也会产生不良后果。
2.应激是一种反应 应激是对不良刺激或应激情境的反应。这是由Selye(1956)的定义发展而来。他认为应激是一种机体对环境需求的反应，是机体固有的，具有保护性和适应性功能防卫反应，从而提出了包含三个反应阶段(警戒期、阻抗期、衰竭期)的一般适应综合征学说。
3.应激是一种察觉到的威胁 这是Lazarus(1976)综合了刺激与反应两种学说的要点而提出的。他指出，应激发生于个体处在无法应对或调节的需求之时。它的发生并不伴随于特定的刺激或特定的反应，而发生于个体察觉或估价一种有威胁的情境之时。这种估价来自对环境需求的情境以及个体处理这些需求的能力(或应对机制，coping mechanism)的评价。这种说法，可以解释对应激性刺激(应激原)作出反应的个体差异，该理论认为，个体对情境的察觉和估价是关键因素。
(二)应激的定义
应激是个体“察觉”环境刺激对生理、心理及社会系统过重负担时的整体现象，所引起的反应可以是适应或适应不良的。这个定义是从Selye及Lazarus两位著名应激研究者的工作中归纳而得。他们两人都强调羊定应激原是正性还是负性的认知过程的重要性。至于唤起机体产生保护性机制成适应不良反应的刺激本质还不清楚。
二、应激过程的模式
为了便于理解，根据近年来几家学者的见解归纳出应激过程的模式如图5-1。此模式表明，一个应激过程可以区分为四个部分；输入、中介、反应、结果。而以认知评价为主的心理中介为关键部分。
图5-1 应激处理过程的心理模式(据Claus改画)
以下就输入、中介机制、反应三个部分进行讨论。
(一)输入部分――心理应激原
心理应激原是指环境对个体提出的各种需求。经个体认知评价后可以引起心理及/或生理反应的刺激或情绪。可分为四类：
1.躯体性应激原 指直接作用于躯体的理化与生物学刺激物，是Selye早年提出的生理应激原，最初只是把这些刺激物看作是引起生理反应的因素。现在则认为刺激物可导致心理反应。
2.心理性应激原 包括人际关系的冲突。个体的强烈需求或过高期望、能力不足或认知障碍等。
3.社会性应激原 可以概括为两大类“
(1)客观的社会学指标：指经济、职业、婚姻、年龄、受教育水平等差异。
(2)社会变动性与社会地位的不合适：包括世代间的变动(亲代与子代的社会环境变异)；上述社会学指标的变迁；个人的社会化程度、社会交往、生活、工作的变化；重大的社会政治、经济的变动等。
4.文化性应激原 这是指因评议、风俗、习惯、生活方式、宗教信仰等引起应激的刺激或情境。如迁居异国他乡；语言环境改变等“文化性迁移”。
医学心理学中常用“心理社会因素”(psychosocial factor)一词来泛指心理应激原。为了进行研究，不少学者致力于对心理社会因素客观评定的探索。Meyer首先研究出一种称为“生活大事表”的诊断工具，用以记录病人一生中所遇到的重大事件及所患的疾病，发现两者有一定联系.
Holmes及Rahe在Meyer表的基础上作了补充修订，提出了可供客观定量评定的“社会重新适应评定量表”共43个项目，以生活变化单位计量。我国郑延年、杨德森(1983)，张明园等(1987)先后编制了适合国情的生活事件量表。
专栏5-1 社会重新适应评定量表
流行病学的研究指出，心理紧张刺激与高血压症、溃疡病、脑血管意外、心肌梗塞、 糖尿病、癌症等发病率的增高有一定的关系。美国华盛顿大学医院精 神病学家Holmes等对5000多人进行社会调查，把人类社会生活中遭受到的生活危机(life crisis)归纳并划分等级，编制了一张生活事件心理应激评定表(表5-1)。该评定表列出了43种生活变化事件，并以生活变化单位(life change units,LCU)，为指标加以评分。他们在一组研究中发现LCU与10年内的重大健康变化有关。在中等
表5-1 生活变化单位计算
LCU LCU
100 29
73 29
65 28
63 26
63 26
53 25
50 24
47
45 23
45 20
44 20
40 20
39 19
39 19
39 18
38 17
37 16
36 15
35 15
31 13
30 12
29 11
(转引自G P.Paychology and Medicine,1981)
生活变故的人群中，37%有重大的健康变化；有重大生活变故者中，70%呈现重大健康变化。Holmes等提出，LCU一年累计超过300，则预示今后2年内将有重大的病患；后来又进一步提出，若一年LCU不超过150，来年可能是平安；LCU为150～300，则有50%的可能性来年患病；LCU超过300，来年患病的可能性达70%。1976年他们报道。从回顾性和前瞻性调查表晨，心脏病猝死、心肌梗塞、结核病、白血病、糖尿病、多发性硬化等与LCU升高有明显关系。一般变为伴心理上丧失感(feeling of loss)的心理刺激，对于健康的危害最大。这种丧失感可以是具体的事或物，例如亲人死亡等；也可以是抽象的丧失感，例如工作的失败等。其中，尤以亲人(如配偶)丧亡的影响最大。有些研究工作者指出，丧失或亲人的丧亡能引起个体一种绝望无援(helplessness)，束手无策)的情绪反应，此时个体不能从心理学和生物学上来应付环境的需求。在这一方面，已经作了许多调查研究。如有人对新近居丧的903名男性作了6年的追踪观察，并与年龄、性别相仿的对照组进行比较。结果表明，居丧的第一年对健康的影响最大，其死亡率为对照组的12倍，而第二、三年的影响已不甚显著。另有研究发现，中年丧偶者与同年龄组相比，对健康的影响更为明显。有一调查还发现，不仅是配偶死亡，而且子女或其它近亲的死亡对也有相当大的影响，一年内的死亡率为对照组的5倍。当然这此生活变故对于不同个体的影响不会是等同的。
(二)中介机制
刺激转变为反应需要有中介机制，包括心理中介与生理中介两种。
1.心理中介机制――察觉或认知评价是决定个体对环境刺激是否引起防卫和抵抗的关键。在心理学中，它们都涉及对信息处理的智力水平。这个水平既取决于气候、饮食、药物、家庭关系及及特异环境等外部条件，也受遗传、既往经历等内在因素的影响。
每个人都以自身的不同方式来察觉环境刺激，这就是各人对同一应激原会引起不同反应的原因。Selye(1975)认为这也是几种不同型式的环境刺激引起同样的一般适应综合征或成套生理反应的原因。
Selye将个体对应激的认知评价分为两种：①积极的应激(eustress)；②消极的应激(distress)。积极的应激给人以力量并提高个体识别与作业的能力；消极的应激则耗费能量储备，并以维护和防卫的形式增加机体系统的负担。Selye把维持生命的能量储备称为“适应能”(adaptive energy)。消极的、适应不良的应激反应最终将使这种生理意义上有限度的适应能耗尽而导致死亡。
2.生理中介因素――目前，对“观念的”心理社会因素如何转变为“物质的”生理反应的关键部位及详细机制尚未完全明了。但是，现有的生理学研究已经在脑与行为、心理-神经-内分泌-免疫等领域累积了不少资料。
(1)脑与行为：在这个领域里，新皮层与古皮层的联系：大脑的情绪结构――边缘系统，下丘脑等方面积累的资料有助于了解生理机制。①感觉皮层-边缘系统联系:感觉信息通这种联系将“外部世界”与边缘系统主管的情绪与内驱力的“内部世界”相互沟通；已发现从枕叶发出的视觉联合纤维向前经中、下颞回到达颞极，再回到杏仁核。杏仁核被认为是感觉皮层及下丘脑之间的闸门或交换站。②额叶-皮层系统联系；运动前区与额前区是大脑皮层了联合区之一，运动前区参与不同感觉通道传入的信息的整合来决定行为。额前区参与运动活动中的动机性准备。另外，眶内侧及背外侧前额区与下丘脑及脑干有双向联系。因此，额叶不仅能监控而且还能调制脑干的植物性神经活动。③边缘系统-新皮层联系：边缘系统的内侧颞叶有直接(经钩束)及间接(经丘脑背内侧核)两条径路到达前额区；海马及杏仁核有弥散性的投射系统到达新皮质；边缘前脑区的神经元变性可致Alzheimer氏痴呆。④下丘脑：多种核团组成，是高级中枢植物性神经功能的最后公路,并对垂体起调节作用，还有许多结构参与内驱力的表达及生理是稳态维持，它是心理-内分泌、心理-免疫机制的核心结构。
(2)心理-神经-内分泌系统：肽类激素、单胺类递质与肽类在突角前末梢的共存以及它们对复杂行为可产生长期影响等事实促进了心理-神经-内分泌学说的发展。抑郁可以伴有多种神经-内分泌异常，如：①皮质醇增加并失去正常的昼夜节律变化；②削弱生长激素对胰岛索引起的低血糖的反应；③使促甲状腺素(TSH)对促甲状腺素释放激素(TRH)的反应钝化。另外，精神疾病时内分泌功能也有变化。
(3)心理-神经-免疫系统：中枢神经系统、行为及免疫系统之间密切相关。现已知道，环境因素可影响免疫功能。除了免疫功能可形成条件反射以及一些与免疫有关的疾病如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮及癌症等可受心理社会应激影响的宏观研究外，近年来在心理与免疫的微观研究上也对心理影响免疫系统的径路有所突破。一方面神经系统作用于胸腺、淋巴结、骨髓、脾脏等免疫器官，通过去甲肾上腺素、5-羟色胺等递质作用于免疫细胞上的受体；另一方面，下丘脑通过促皮质激素释放因子(CRF)使垂体释放ACTH并伴随β-内啡肽的分泌。ACTH、内啡肽均可通过淋巴细胞表面的受体发挥作用；ACTH还可通过皮质醇影响免疫功能。应激引起的交感-肾上腺系统兴奋可以伴有几茶酚胺及阿片样物质的释放而作用于淋巴细胞受体。
免疫系统在上述体液因素作用下可以释放免疫反应性(ir)激素。如irACTH内啡肽、ir TSH及其他淋巴因子，通过它们又将免疫细胞的信息反馈到中枢神经系统，构成了神经内分泌系统与免疫系统的调节环路(图5-2)。
图5-2 应激的心理及生理中介机制
(三)应激反应
当个体经认知评价而察觉到应激原的威胁后，就会引起心理与生理的变化。这种反应是应激的表现形式，也是其客观测量的指标。
1.应激引起的心理反应。可分两类：一是及的心理反应；另一是消极的心理反应。积极的心理反应是指适度的皮层唤醒水平和情绪唤起；注意力集中；积极的思维和动机的调整。这种反应有利于机体对传入信息的正确认知评价、应对策略的抉择和应对能力的发挥。消极的心理反应是指过度唤醒(焦虑)、紧张；过份的情绪唤起(激动)或低落(抑郁)；认知能力降低；自我要概念不清等。这类反应妨碍个体正确地评价现实情境、选择应对策略和正常应对能力的发挥。
应激的心理反应可以分期。进入时相的顺序及每一时相的持续时间和临床表现都有较大的变动性。影响变动的因素有：事件发生前对应激程度及持续时间的预期、个人经历及性格类型等。一般的顺序是：惊叫、否认、侵入、不断修正、结束。临床上最常见的是否认与侵入两个时相，其余时相可以不出现或不明显，时相顺序也可以变换。这种应激时相的划分在急性应激下较为明显，在慢性应激时则不太明显。对应激的反应并不一定都属异常，只是在反应过度时才属病理性的(图5-3)。
图5-3应激状态的时相(Horowitz,1981)
惊叫常发生于未曾预料的事件信息的突然冲击时，可表现为哭泣、尖叫或昏倒。否认则是情绪麻木、概念回避及行为束缚相结合的时相。情绪麻木是缺乏正常对刺激作出反应的感觉；概念回避是有意不涉及应激情境的概念，行为束缚是个体活动范围变窄，表现为专心致志地从事一般的重复动作而不顾周围。侵入是应激性事件的直接或信号性行为以及自发的观念性或情感性折磨再现。包括有关应激事件的梦魇、反复的自发印象，或由其他事件而派生的吃惊反应。不断修正是机体动员应对机制适应的过程，若应对成功就进入结束，如受阻或未获成功则可能转入病态。
2.应激引起的生理反应：Cannon从动物在紧急事件而前表现出的“搏斗或逃跑”(fight of flight)反应中发现，这种机制涉及同化(副交感，胆硷能)功能的抑制和异化(交感，肾上腺能)功能的激活。这两个过程的结合保证了动物在遭遇紧急情况时能量的需要，从而提出了交感-肾上腺髓质系统在应付剧变时“移缓济急”的生理原则，与此有关的各种内脏及躯体活动变化都遵循这一原则。
Seyle的一般适应综合征学说则偏重于垂体-肾上腺皮质轴的作用。
目前认为，心理应激的神经内分泌后果是因人而异的(与所处情境、社会角色、群体中的地位相关)，因害怕丧失控是产生的“战斗-逃跑”的起动与杏仁核有关；而受到与群体隔离或行动受挫而致抑郁时，可能与海马及肾上腺皮质机能有关(图5-4)。
图5-4 心理应激引起的神经内分泌后果
校对时间：00-09-18 17:33:44 陈卫
第二节 心身疾病
第二节 心身疾病
心理应激原引起的躯体机能改变，一般在刺激作用或威胁消失后就随之恢复的称为心身反应(psychosomatic reactions)；若应激原过强或作用较久则使反应持续存在，可以不伴有器质性改变的称为心身障碍(psychosomatic reactions)；或伴有器质性变化，称为心身疾病(psychosomatic diseases)。在临床实践中，后两者是难以区分的，故也有将两者通用者。
Heinroth(1818)最早将失眠一类疾病称为心身障碍；以后，Jacobi(1822)又将包括转换性癔症(此病后来被排除，因为认为它是通过中枢神经系统而不是植物性神经系统起作用的)在内的另一些疾病的纳入这一范畴，包括溃疡性结肠炎、消化性溃疡、偏头痛、支气管哮喘及类风湿关节炎。其后Alexander(1934)又加进了甲状腺机能亢进及神经性皮炎而成为人们所熟知的七种经典的心身疾病。
随着人们对心身疾病研究的深入，心身疾病的概念也在不断更改变 。美国精神协会(1952)出版的《精神障碍诊断与治疗手册》第1版(DSM-I)中提出了“心理生理的自主性及内脏性障碍”(psychophysiological autonomic and visceral disorders)一词来替代“心身障碍”。第二版(DSM-Ⅱ1968)中下的定义是：“这组障碍以由情绪因素引起的躯体症为特征，一般只累及一个器官系统，这种系统受植物性神经去配，所涉及的生理变化都是正常时伴随某种情绪状态而发生的，但在这种障碍时，反应更为强烈的持久，而个体可以不意识到他的情绪状态”。
专栏5-2 常见的一些心身疾病
痤疮
过敏反应
心绞痛
血管神经性水肿
心律失常
哮喘性喘息
支气管哮喘
贲门痉挛
