冠心病
糖尿病
十二指肠溃疡
原发性高血压
胃溃疡
甲亢
头痛
胰岛素过多
低血糖
过敏性结肠
偏头痛
粘液性结肠炎
恶心
神经性皮炎
肥胖症
痛经
肛门搔痒症
幽门痉挛
局限性肠炎
风湿性关节炎
骶髂关节痛
皮肤病
痉挛性结肠炎
心动过速
紧张性头痛
结核
溃疡性结肠炎
荨麻疹
呕吐
疣
据Kaplan(1980)
在1980年出版的DSM-Ⅲ中，这个名词又被改为“心理因素影响的躯体疾病”(psychological factora affecting physical conditions)而不太强调躯体疾病中心理发病原因的作用。这主要是由于现在愈来愈认为任何疾病的发生都不是单因素而是多因素的。
尽管如此，“心射疾病”(或心身障碍)一词仍在医学文献中应用。我们主张把“心身疾病”定义为“由心理社会因素引起的，持久的生理功能紊乱及其所致的器质性疾病”。可纳入这一范畴的障碍与病症见专栏5-2。
校对时间：00-09-18 17:24:24
第三节 应对机制
第三节 应对机制
应对(coping)，或称积极应对(coping with)，应对方式(coping style)，应对策略(coping strategies)。是个体对抗应激的一种手段。用心理学的术语来定义；则“应对是个体对环境或内在需求及其冲击所作出的恒定的认知性和行为性努力”。它具有两方面的功能：一是改变现存的人-环境关系(问题指向性应对)；二是对应激性情绪或生理性唤醒的控制(情绪调节性应付)。问题指向性应对是通过改变个体支持总是的行为或改变环境条件来对抗应激原；情绪调节性应对是通过应对以降低烦恼并维持一个适当的内部状态以便较好地处理各种信息。
在应对严重应激时常可分为两期：①急性期：进行情绪调节以减轻或防卫事件的冲击；②重组期：对损害、丧失或威胁重新做评价，应对的努力主要集中于改变人-环境关系。
一、应对相伴随的行为和生理反应
应对是人体生命活动的一个重要组成部分，应对的过程和完成伴随一系列行为与生理的变化。
(一)行为变化
人类的应对是通过预测(predictability)、反馈(feedback)及控制(control)三种机制实现的。预测是对威胁情境的正确理解与评价。对病人的术前教育就是加强其预测性。反馈是校正应对的作用。反馈的精确程度也能左右应对的成功程度。控制包括自我控制与对环境的控制，在一定程度上反映了个体承受应激和调整环境的能力。
(二)生理变化
血液中的皮质醇浓度可以反映应对的成效。一般在应对成功后，在心理上表现满足感、轻松感和达到目的感的同时，血液中皮质醇浓度保持低水平。而应对失败则可引起质醇浓度较长时间的升高，正常时定期释放的频率增加、数量增多，昼夜节律中午放至清晨停止释放的现象消失。动物实验证明，应对失败后，血中皮质醇浓度在最初24小时内持续升高并稳定在高水平，可达5天左右。远远超过一般休克时引起皮质醇升高所持续的时间。
二、应对影响健康的途径
应对是作为对抗致病刺激作用的过程而表现的，因此，它必然影响个体的健康，主要途径有四：
1.通过影响个体体验的应激反应的频率，强度及特征而影响健康(参见前述应激的中介机制)。
2.通过习得并保持参与应对功能的生理机能。如血压升高可伴随压力感受器的兴奋而产生镇静作用。在长跑锻炼时，这种升压反应可短期降低焦虑情绪。
3.有些不良的应对行为可影响个体健康水平。如有人以饮酒、吸烟来应对应激，常可使其原有疾病加剧。
4.个体对急性病的威胁或慢性病的需求所作出的应对常成为影响疾病进程的重要因素。慢性支气管炎患者常以吸烟有利于痰的排出为理由来拒绝成烟；素来健康者常忽视微小症状而酿成大病。
(徐斌)
校对时间：00-09-18 17:23:0420 Mar 2001 21:17:08 +0800 陈卫 (作者:徐斌)
第六章 内科疾病中的心理问题
第六章 内科疾病中的心理问题
第一节 心血管疾病中的心理社会问题
心血管功能改变作为情绪反应的整合部分已为人们所熟知。人们常把心脏称为“焦虑的专门器官”。情绪应激参与心血管疾病的发生在文献上早有报道，但由于情绪应激概念模糊，难以用单独的量度来确定。Taggart等的研究表明，各种情绪应激都可以引起心动过速，主要是通过β-肾上腺素能机制；但在体验，甚至预期疼痛发生的情境下，却可引起心动过缓。这是由于在这种情境下明显占优势的迷走神经活动可以掩盖增强了的交感性活动。
近二十年来，对冠心及高血压病中的心理社会因素进行了广泛的研究，积累了不少资料。近来来对致死性心律失常的心理因素也日益予以重视。
专栏6-1 情绪对心脏的效应
情绪应激与粥样硬化病变有关，还涉及心绞痛、心律失常与猝死等心脏急症。为探索这一关系，以心率、心电图波形及血中儿茶酚胺浓度为指标来定量地评定不同类型和强度的情绪对心脏的影响。
(一)轻度情绪(在城市中驾驶汽车)的影响
在伦敦驾车可引起一定程度的心动过速，正常人与冠心患者相似。在高速公路上驾车，峰值心率在120-140次/分之间，口服β阻滞剂心得平使心动过速消失。
3名正常人在实验中呈现轻度ST-T改变(T波压低或平坦)。曾报道一名21岁女性在伦敦公路上驾车时，因焦虑和害怕，引起心动过速，并有T波平坦，在给心得平后，T波转为直立但仍有心动过速。
(二)中度以上情绪(对公众演讲)的影响
7名冠心病病人与8名正常被试者作两次研究，一次服安慰剂，另一次服40mg心得平(均在演讲前一小时服用))。未服β阻滞剂者，演讲时均有一定程度的心动过速，最高可达180次/分，正常心脏组与冠心病组差别不显著，用药后两组心动过速均受抑制。
(三)强烈情绪的影响
1.驾驶赛车 赛前15分钟(10人)平均心率160±10. 8次/分。比赛时，最小179±13.7次/分。在10分钟到1.5小时的赛程中心率一直维持在高水平，比赛结束后一分钟内就恢复正常。
在另一组拟比赛中测得用安慰剂组的最大心率平均为160±13.1次/分，口服β阻滞剂组为102±8.1次/分。
2.跳伞 15名不同经验的被试者作26次观察(每次15分钟，包括跳伞前、后各5分钟)，其平均最大心率为：初学者(5人11次)，183±6.0次/分；中间者(5人次)，186±6.5次/分；有经验者(5人次)，159±14.3次/分；全体(15人26次)为175±15.3次/分。
(四)血浆中儿茶酚胺的浓度
四种情绪应激前、后的血浆儿茶酚胺浓度(μg/L)
20 Mar 2001 21:17:08 +0800 陈卫
第二节 呼吸系统疾病中的心理问题
第二节 呼吸系统疾病中的心理问题
呼吸的频率、深度和节律可因情绪状态而变化，但机制不明。临床上有些疾病如过度换气综合征、哮喘的发病以及慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)的缺氧后果及氧疗的顺从性等方面均与心理有关。
一、过度换气综合征
过度换气综合征(hyperventilation syndrome)表现为反复发作的意识丧失，但无癫痫、发作性睡病的证据。这种病只要使患者快速呼吸2～3分钟就可诱发，病人先感眩晕，然后昏厥或感头昏产生脱离现实的情感；耳鸣、眼花、肢体的刺痛或麻木、肌肉僵硬、手足痉挛等均可发生；有时口干舌燥或产生控制不信的器笑。可以在任何时候、任何地方发作，持续时间长短不一。
这类病人多有焦虑及癔病性格倾向。发作常与不安、过度紧张、恐惧等情绪因素有关。有报道，本病占内科病人的2.1～10.7%,女性为男性的1.6～2.0倍，25岁左右占60%(桂戴作，1986)
二、支气管哮喘
本病原因复杂且因人而异。现在已发现有许多不同的触发因素，除变态反应、感染、生化因素之外，心理社会因素也被认为起着始动机制的作用(Bengtsson,1984)。支气管哮喘发病的关键是支气管平滑肌的高反应性，详细机制还未完全弄清，但一般倾向于认为，情绪因素是通过植物性神经系统(迷走神经)而引起哮喘的(图6-1)。
图6-1 情绪影响哮喘的生理机制
早年曾对哮喘症人的心理特征作过不少研究，近年来，对这方面有一些指导性观点：①支气管哮喘没有单纯的或统一的人格类型；②许多哮喘病人(约占1/2)有强烈的乞求他人(特别是母亲及其替代者)保护的潜意识的愿望，这种愿望使病人对与母体分离特别敏感；③特殊的乞求的愿望是由母亲对哮喘儿童的态度所引起，但是对哮喘儿童及其家庭的研究并未找到一个单一型式的母子关系。
关于病人的人格特征，Iamandescu(1986)发现，哮喘与溃疡病这两种心身疾病之间的MMPI并无统计的差别，也就是说是否存在着代表哮喘(或其他心身疾病)的特异的人格类型还不能确定。
三、慢性阻塞性疾病
慢性阻塞性肺疾病包括肺气肿、慢性哮喘及慢性支气管炎，其病程是进行性的又是不可逆的。它的后果是呼吸衰竭和脑缺氧，要通过长期氧治疗来处理。病人的日常活动受限制，Kaptein(1986)的研究表明，这种日常活动受限是由于心理因素，而与客观的肺功能参数无关；但完成12分钟的步行测试则与肺功能参数有关与心理因素无关。说明病人对慢性阻塞性肺疾病的负担不是客观参数而是心理因素，这一点可以应用于健康教育及临床监护(表6-1)。
表6-1 慢性阻塞性肺疾病患者的病患行为
限止日常活动
12分钟行试验
焦虑
抑郁
乐观
耻辱
神经质
自尊
PaO2
PaCO2
肺活量%
FEV1%
0.39**
0.49***
-0.51***
0.36*
0.36**
-0.47***
-0.16NS
0.06NS
-0.22NS
-0.27NS
-0.20NS
-0.29NS
0.27NS
-0.05NS
-0.11NS
0.27NS
0.46***
-0.26NS
0.50***
0.48***
NS为无意义 *为P
对病情严重的病人在病情缓解时作神经心理成套测试表明：注意测验、语词性及视觉记忆、一般智能、数学问题解决等均有损害。 EEG及CT扫描的相关提示，对脑的认知反应结构有持久的低氧性损害(Hannequin等1986)。
Vorgeret等(1986)观察病人在14±8个月期间对长期氧治疗(long oxygen therapy ,LOT)医嘱的顺从性较差，LOT顺从性与病情的严重性及主观上的需氧要求有关。Block(1986)发现，LOT一个月可使平均的动脉血氧张力改变，从51mmHg上升到70mmHg(1mmHg＝133.322Pa)。心理测验表明，全量表IQ，操作IQ，语词性IQ，记忆测定，视觉运动操作试验以及拟指试验等均有明显改善。
校对时间：00-09-19 08:49:3420 Mar 2001 21:17:08 +0800 陈卫
第三节 消化道疾病中的心理问题
第三节 消化道疾病中的心理问题
早在19世纪，Beaumont观察了带有胃瘘的病人Martin胃功能的心身影响；Engel(1956-1967)及其同事们对一位带有胃瘘的患儿Monica进行了20多年的观察,都表明情绪可以改变胃粘膜的功能.
以后,用动物实验模型来研究,发现心理应激(如束缚、食物剥夺或温度)可引起胃粘膜糜烂。当然，评价这些实验结果时，还应考虑这些应激是否与与其他因素(如遗传等)有关；而且，胃粘膜糜烂是否就是人类的溃疡病。
Engel(1967)指出，情绪变化伴有胃肠道功能的改变。愤怒及愉快的激动可引起充血、运动增强、胃液分泌；抑郁性退缩可使胃运动及分泌减弱、胃粘膜苍白。
一、溃疡病的心理学研究
心理生理学研究的趋势主要是两个方面：一是把生理学研究与心理分析理论结合起来；另一是从多因素发病的理论出发，把心理社会因素与生物遗传因素结合起来。
前一种如Mirsky等(1952)发现，血清胃蛋白酶原水平高者易患消化性溃疡，他们假设，这种高胃蛋白酶原分泌是一种遗传特质。这一特质引起较高的口唇驱动。特别体现在早期母婴关系上，即此种婴儿有强烈的口唇要求，而母亲难以满足，这种需求不能满足的挫折最终导致胃酸及胃蛋白酶原分泌增加而致溃疡。
Alexander(1960)，在临床经验指引下，把生理学与心理分析结合起来的观点，得到了Weiner及其同事的工作支持。他们提出溃疡病发生的三因素假说：①遗传易感倾向；②慢性人际冲突(特别在口唇范围)；③社会应激的激活。这些因素实际上已构成了心身医学领域中的基本成分。
多因素发病研究中的一个进展是用免疫化学法将胃蛋白酶原分成7种，归为两大类；胃蛋白酶原Ⅰ(PG-Ⅰ，包括1～5)及胃蛋白酶原Ⅱ(PG-Ⅱ，包括6～7)。十二指肠溃疡病人中的2/3有PG-Ⅰ升高，其余1/3 PG-Ⅰ正常。PG-Ⅰ增加出是胃溃疡的危险因素。在PG-Ⅰ中有胃蛋酶原5者称为胃蛋白酶原A表现型(Pheno-type)。A表现型及O型血型与十二指肠溃疡有关(Samloff等，1974、1975)。
PG-Ⅰ升高为常染色体显性遗传特质，因为PG-Ⅰ高的父母的子代中有一半PG-Ⅰ升高(Rotter等，1979)。父母无此特质者其子女也无，但是，PG-Ⅰ增强者并不一定伴有十二指肠溃疡发生，得病者约42%。另外，计算出PG-Ⅰ升高的病人，特质占病因的25%。(Rotter及Rimoin，1977)。
生活事件也是发病因素之一，Stewart及Winser(1942)报道，第二次世界大战伦敦受空袭期间，溃疡穿孔发生率增加。Cobb及Rose(1973)发现空中交通管理员比二级飞行员的溃疡发生高2倍。Rose等(1978)在5年以上的前瞻性应激与疾病的研究中发现空中交通管理员的溃疡发生率比大批人群高2或3倍。Weiner等对新兵作对比研究，发现三个月的军事训练应激，可使胃蛋白酶原高水平组中部分新兵发生溃疡病，而胃蛋白酶原水平正常组中则无。复查训练前收理测验表明，溃疡病患者大都不能表达自己的敌对情绪，表现顺从，希望讨上级欢喜等。
二、心理社会因素与消化性溃疡的临床研究
早期研究发现，初诊为消化道溃疡或复发的病人中，分别有84%和80%在症状发作前一周内有严重生活事件刺激；而健康人在相同时间内仅20%有严重生活事件。我国流行病学调查表明，精神刺激为发病诱因者占全部病人的5.4～20.5%。溃疡病人的生活变化单位(life change units ,LCU)明显高于正常人；活动性溃疡者高于瘢痕性溃疡；十二指肠溃疡者高于胃溃疡者(Shioda)。在配对研究中发现，患者组经历的生活事件多(家庭矛盾30%，经济压力50%)，不良习惯多(48%每天服阿司匹林，39%每天饮酒，67%每天吸烟)；而健康人组中家庭矛盾为3%，经济压力11%，服用阿司匹林、饮酒及吸烟者分别为12%、24%和28%，对比有显著差异。病人组中具有孤独、自负与焦虑、易抑郁等人格特征者比健康人组多3倍。这可能是由于不良人格特征染上不良习惯导致社会适应不良，再加上较多生活事件压力而致溃疡病高发倾向(Alp等，1970)。但Thomas等(1980)对确诊为溃疡的的病人作前2年及后2年的生活事件量表化对照研究，未见明显差异。
国外用艾森克人格问卷(EPQ)作严格配对研究表明，溃疡病病人更多具有内向(E分低)及神经质(N分高)的特点。表现为孤僻、好静、遇事过分思虑、事无巨细刻求井井有条、情绪易波动、仇怒常受压抑。国内有的研究表明，N分明显高于健康对照组(尤大钰等1983)。但与其他心身疾病类似，溃疡病的EPQ分值并无特异性。
Peters及Richardson(1983)曾对2名病人作长期研究，2人均无溃疡病既往史及其他病史，而是由于亲人相继丧亡(6个月内死6人)以及本人受诬告、解雇、被捕入狱，应激后出现消化道症状，X线透视证实为溃疡，胃液分析高胃酸分泌，但血液胃泌素正常。常规制酸及抗迷走神经治疗无效。配合心理治疗，消除原因后症状消失，溃疡愈合，胃酸正常。
应激时内啡肽、儿茶酚胺及消化道激素增加可致胃肠运动功能紊乱。溃疡病病人常有抑郁症状，应激所致的抑郁可引起溃疡病。因此，有人用多虑平、丙咪嗪等抗抑郁药治疗溃疡病，以胃镜检查，4周有效率达46～86%(Reies等，1984)。
校对时间：00-09-19 08:51:0420 Mar 2001 21:17:08 +0800 陈卫
参见：医疗中心 > 疾病专题 > 消化内科 > 胃疾病 > 胃溃疡 > 消化性溃疡
第四节 内分泌及代谢疾病中的心问题
第四节 内分泌及代谢疾病中的心问题
一、甲状腺机能亢进的心理障碍
甲状腺机能亢进(甲亢)的病人几乎都伴有精神变化。表现为紧张、易激动、情绪易变；尽管体力上感到疲劳，但仍想去干点事情；注意力集中的时间不长，有近事记忆损害。严重亢者可呈现精神症状，谵妄、昏迷到至死亡。少部分病人，特别是老年人患慢性甲亢者，常表现为抑郁、淡漠和厌食。
在20年代到50年代有些人研究了甲亢病人的个性因素，认为以下两点值得注意：①疾病是由急性情绪状态或打击所促进，有时甚至可以在一次极度的惊骇或情绪创伤后几小时发生；②病前人格特征有：过份地承担责任，敢于牺牲自己利益，依赖的希望与需要遭到抑制，常伴有过分夸张的怕死和怕损伤。在丧亲与严重恐惧下特别脆弱。象其他心身障碍一样，这些人格特征在易感性、病因、发病机制等环节中的意义还不清楚。有人认为，这种病前人格特质象自身免疫机制一样，可能以某种途径与.甲状腺组织的易损性相关。急性情绪应激作为一种非特异性促进因素，可激活遗传的或体质上的易感倾向，其途径可能是影响免疫系统，进而引起腺体的功能障碍。
二、甲状腺机能低下的心理障碍
成年发病的甲状腺机能低下，相当一部分症状与精神障碍有关。一切心理过程都趋于减退。最先表现为理解迟钝和近事记忆缺损，以抑郁为主的情感障碍也极常见。认知缺陷可引起痴呆(Whybrow等，1974，1976)。有时器质性精神障碍可以发展到木僵或昏迷，这种从轻到重的器质性精神变化“粘液水肿性癫狂”(Myxedema madness)。病人常有妄想性猜疑及听幻觉。
三、库兴氏综合征的心理障碍
库兴氏综合征的精神改变常先于躯体症状而出现，行为症状与过量糖皮质激素的来源有关。内源性皮质醇增多者中40～50%有精神障碍。最常见的是抑郁、自杀危险性很大，有时短期发作以激动、急性焦虑及情绪多变为特征的行为障碍。约有15～25%伴有妄想及幻觉。
外源性皮质类固醇输入的病人也常呈心理状态的改变。75%有欣快感并常伴有食欲及性欲的增加(Reichlin)。抑郁少见，如有则严重。
内源性及外源性皮质醇过量的精神障碍不同的是由于外源性皮质醇可抑制ACTH的释放，而ACTH作治疗时，严重的抑郁较为常见。
四、糖尿病的心理问题
糖尿病受情绪影响并与灾难性环境变化有关虽早有记载，但由于没有以浒病学的方法进行研究，所以尚缺乏可信的证据。Dunbar(1933)研究糖尿病病人的人格特质，提出了被动、依赖、幼稚、性适应不良、动摇、受虐狂等因素。但这些人格特质与其他慢性病病人相仿，缺少特异性。蔡雄鑫等(1986)用艾森克人格问卷(EPQ)测定病人个性特征，结果表明，糖尿病组与甲亢组的N分均高于正常对照组，E分均低一地正常对照组；但糖尿病与甲亢两组无组间差异。以上所述的人格特质可能是：①因患病而使个性固定；②随病情发展而倒退到早年的个性(Kimpell 1981)，但多数人认为糖尿病并无特异的人格因素。
糖尿病可能构成一种带恐惧的心理应激因而降低病人的适应与应对能力，这在少年儿童患糖尿病时更为明显。由于心理应激可使很多人的代谢障碍发生较大波动。因此，饮食及药物安排需要特别严格，当遇到重大生活事件冲击(如亲人丧亡等)时，病人可以通过更动食谱或改变胰岛素剂量来进行调整，这样就有意、无意缓解了糖尿病酸中毒或明显低血糖带来的致死性威胁。
校对时间：00-09-19 08:52:3420 Mar 2001 21:17:08 +0800 陈卫
第五节 内窥镜检查中的心理问题
第五节 内窥镜检查中的心理问题
内窥镜检查作为一种先进的诊断技术，种类愈来愈多，应用愈来愈广，但对病人来说，则既有躯体上的不适和痛楚，又有心理上的紧张和恐惧，且以后者为甚。有时可因病人的合作程度而影响诊断效果。Shipley等报告，对病人进行术前教育，可减轻对检查的应激,有助于操作的成功。Wilson等(1982)的毓研究报告表明，事前测定病人的应对机制并采取相应措施，配合全身肌肉放松可使操作便于进行。梁宝勇及洪炜(1983)对作胃镜检查的病人进行术前的疑虑解释与直觉教育，并辅以自我放松的训练，以心率、痛表现(恶心呕吐、肢体动、呻吟次数和流泪、皱眉程度)以及术后调查为指标进行分析，结果表明，特殊检查前心理(行为)准备对于转变病人的紧张、恐惧心理，预防或减轻检查时的痛苦及不适是一项必要的有效措施。
(徐 斌)
校对时间：00-09-19 08:53:2420 Mar 2001 21:17:08 +0800 陈卫 (作者:徐 斌)
第七章 外科领域中的心理问题
第七章 外科领域中的心理问题
第一节 手术病人的心理问题
手术对于病人是一种严重的心理应激，它通过心上的疑惧和生理上的创伤直接影响病人的正常心理活动，并由此对手术后的康复产生影响，甚至决定手术的成败。调查表明，多数病人在术前有较严重的顾虑，尤其是病情稳定的择期手术病人。产生顾虑的原因常是对手术的不了解、对手术效果的怀疑、对医生的选择、怕手术中疼痛以及其他家庭、社会、人了示关系中的问题(杜小欧 ，1984)。例如，儿童扁桃体手术时产生的焦虑原因为：住院、对麻醉的预期(死亡的危险、惩罚及强制执行)、手术本身及怕打针。焦虑原因随 年龄而异，如1～5岁组，80%怕住院、5%怕麻醉、10%怕打针；10～13岁组只有1%怕住院，约10%怕麻醉、30%怕手术、怕打针的仅5%(Jassner 1952)。
术前情绪状态与手术后适应相关。术前畏惧水平中等者，其术后适应较好。因为中等畏惧反映了对现实情境的平衡， 而且伴有一种在危险征候与保证之间的适应分辨能力。术前不表现畏惧者，因为缺乏应对的思想准备，反而表现适应不良。过度畏惧者则由于应对过分而烦恼(Janis，1958)。术前畏惧中约62%的患者怕麻醉，15%怕开刀；23%有“其他恐惧”，主要是怕“癌”或怕丧失控制(Ramsay，1972)。约有55%的病人怕丧失独立性(如本来可由自己做的事要他人帮忙)；缺少住院经验也可引起畏惧(Freuch1979)。
Johnston(1967-1980)的系列研究表明，手术病人在入院前、入院时、手术时及手术后都可体验到高水平的焦虑，并不仅限于手术前不久的一段时间。在手术当天早晨虑达到最大水平的只是少数。
校对时间：00-09-19 08:54:2220 Mar 2001 21:17:09 +0800 陈卫
第二节 心脏外科手术病人的心理问题
第二节 心脏外科手术病人的心理问题
心脏外科手术后情绪反应及长期再适应障碍的发生有其特点并愈来愈受到人们的关注。
一、心脏直视手术病人的心理反应
Kimpell(1981)将这类病人分为四型(参见专栏7-1)。四型中抑郁型的术后死亡率最高；共生型及否认焦虑型的术后并发症较高；适应型可获得最大改善。
手术后可按特殊反应分为三期：
专栏7-1 心脏直视手术病人的心理分型
对54名心脏直视手术病人作 术前、术后晤谈，根据开始的适应，与手术有关的焦虑及对末来的定向而分为四组：
Ⅰ组为适应型。这组病人在入院前及手术的一般功能水平均被评定为完整，合目的性和合理性。认为手术对自己疾病有益，是必要的。对手术有中等度焦虑。但防卫反应足够而有效。
Ⅱ组为共生型(symbiotic typo)。病人已适应病患状态。可以与疾病“共生”地活下去。病人在过去生活中领带父母或配偶，对父母有依恋之情。亲人丧亡常成为发病原因。
Ⅲ组为否认焦虑型。此类病人能持久而完善地应对各种生活刺激，否认和缩小自己的症状；生活丰富多彩；希望通过手术使病情缓解。但否认对手术有焦虑，这类病过敏、多疑、难与人交往。
Ⅳ组为抑制型。因既往经历不同，应对能力也各异。术前多呈抑郁，多数否认焦虑。对手术期望各异，有不少是悲观的(Kimpell,1981)。
1.早期(手术后到第5～7天) 相当于在重症监护病房(ICU)期间，有四类反应：①不明显反应：术后暂时性谵妄最长可达36小时，此后，患者有明显不适、不作否认、配合治疗、争取别人帮助，②灾难性反应；术后患者躺着不动、而无表情、双目紧闭、睁开时也只是凝视、被动合作、懒于交谈、患者处于高度警戒状态，可持续4～6天而突然停止。③欣快：在术后24小时内表现欢快、活跃、敏感、似乎手术“没有问题”并发症少，希望早日撤去输液管及装置。术后3～4天就要求回普通病房(常规需5～7天)。④意识状态改变：术后长期谵妄可持续数天到数周，逐步改善。
2.中期 离开ICU后，可分为三个时相：①从下地活动开始，体验到极大的焦虑和恐怖；早期反应不同的患者适应也不同。②第二时相为抑郁，对医务人员不大理睬，几天后突然转变。在此期间可能产生肺梗塞、心律失常等并发症。③第三时相，部分病人有重大焦虑，仍想继续住院。
3.术后期 指术后3～15个月，是再适应与康复过程，是从过去趋向现实的过渡时期。
另外，用数字广度测验(倒背、顺背的总和)发现在心脏直视手术后，病人有轻微的脑功能障碍，这可能与全麻有关(1981)。
二、冠状动脉架桥术病人的心理
架桥的“再血管化”产生的效益中应包括病人的自我知觉及态度在内的社会心理影响，而不仅是医学因素(Frey等，1982)，对术后6个月病人的综合评估表明：焦虑、抑郁、疲劳及睡眠障碍减少而健康情况改善(Jonkins等。1983，1984)。研究表明：①这类病人体验到自我知觉的改变；②不同阶段的自我知觉不同；③不同个性的病人是以不同方式来体验自我知觉的改变(Wright，1987)。
三、埋藏起搏器对病人的心理影响
植入的起搏器可以作为应激源而引起病人产生内分泌及心理反应。虽然埋藏起搏器只是一种在局麻下进行的小手术，但是病人有皮质醇的增高，要在手术后几天才降低。儿茶酚胺也有类似变化。据此推论是由心理应激所致。所以，有人采用结构性或非结构病人教育序来减轻焦虑和困扰，这种程序是向病人提供信息以增强在威胁事件作用期间对预期遭受到的躯体感觉进行调和(Lindeman等，1971；Johnson等1972，1975，1973)。对埋藏起搏器前、后，病人的内分泌和心理反应进行对比的结果表明：①经静脉的永久性埋藏起搏器是一种应激源；②病人的心情如焦虑及情感状态与内分泌反应呈弱相关，提示这种应激反应中生理成分大于心理成分；③结构性教育程序虽可明显改善治疗组对搏器的性能的知识和所需要的随访监护，但并未对病人的应激性内分泌反应及心理反应产生影响(Lanuza及Maretta,1987)。
校对时间：00-09-19 08:56:2220 Mar 2001 21:17:09 +0800 陈卫
第三节 整形外科中的心理问题
第三节 整形外科中的心理问题
一、整容手术病人的某些心理特点
整容除少数是属于功能需要之外，几乎都涉及到美容问题。鉴于各人审美观点的不同，对手术的评价除技术之外，更多的是心理容受问题，因此，不少医疗纠纷由此而起。为此，我国整形外科医院曾对121名整形外科病人作MMPI测定，对102名资料可靠的病人(男53人，女49人，年龄18～30岁)进行分析的结果表明：①心理异常的53人(52%)，男性53人中33名异常(62%)；女性49人中异常的占20名(41%)；②与正常对照组相比，男性病人各量表(除S1外 )呈明显异常；女性病人则无显著差异；③对手术要求过高者，心理异常的居多；④术后有43%的病人出现急性情绪障碍，但与病人的心理异常无关。
二、面部畸形的心理冲击
颜面是个体极为重要的标记，我们对一个人的回忆、再认；对初结识者“第一印象”；在遇到生活中的顺利与困难而流露的情感，无不从面容开始。一个人的面部仅占体表面积3%左右，却能发挥如此重要的心理影响，很可能是由于面部是人体裸露最彻底的部位，又是表情的具体显露部位，因此，面部的变形对于个体来说，要比身体其他部分的变形隐伏着更为巨大的冲击，这就是毁容导致心理障碍的 主要原因。
面部变形引起的精神反应是多样的，常因年龄、性别、变形程度而异。常见的是自尊心受损，文学中应用的：“自惭形秽”就包含着这层意思。
从心理卫生的原则出发，医生应该象要求自己的手术技能一样严格地要求自己去关心病人的心情，帮助面部畸形病人的基本原则是：动员尽可能多的社会支持，帮助病人对现实的适应。
三、手的外观的心理学
治疗手的畸形，当然是以功能重建作为首要原则。但是，手的外观总是也愈来显得重要，尤其是对青少年，在先天性手畸形的研究中发现，青少年期由于畸形而引起的心理障碍是惊人的多，这种不良反应甚至影响到手的使用和对治疗的反应。因此，作功能再建或修复术时，应将手的外观放在一个重要的位置(Patterson，1959)。手畸形的女孩宁愿装上一只外观接近正常的“装饰”手，而不喜欢功能比较广泛的“分叉钩”式的假手。
儿童对畸形的反应主要来自家庭的态度。要尽早地告诉父母，让他们不要去言论孩子的畸形，不让孩子从事难度大的动作。尤其重要的是与其在常孩子在一起时应平等对待，还要培养孩子的独立性，从积极方面鼓励他们要用自己的方式来适应生活。这些孩子只要智力没有缺陷，是完全可以在正常学校中学习的，但是社会支持是极为必要的。
校对时间：00-09-19 08:57:37 陈卫
第四节 透析及肾移植病人的心理问题
第四节 透析及肾移植病人的心理问题
肾移植和血液透析作为一种成功的治疗手段，挽救了不少肾功能不全病人的垂危的生命。但是，依靠人工器械或人队脏器来维持生命，也给病人带来心理上的问题。
一、透析病人的心理
(一)心理表现
1.矛盾心理 健康与疾病的矛盾，生存与死亡的矛盾是透析病人面临的现实。因实不透析对患者来说意味着死亡；有透析机器的支持，就可以象正常人一样地生活。
2.人格解体 由于对人工肾的依赖，有的病人觉得自己是一个支离破碎、不完整的机体；有的病人无意识地认为自己已经机器化，成为人工肾的一部分；或者将机器人格化为自身的一部分。
3.抑郁 是透析病人最常见的心理反应。美国对127个透件治疗中心的3478名病人的三年随访调查表明，有20人(0.63%)自杀；22人主动停止治疗而死，两者相加约1.3%，远大于正常人群中的自杀死亡率(0.01%)，还有117名病人因不遵守医嘱，未执行治疗计划而致死，加上这一项，使死亡率上升到4.6%，另外，还有17人自杀未遂，4人死于意外事故，107人曾发生过意外，但未造成严重后果。以上情况说明，人工肾所致抑郁的后果的严重性。Collin等也报道，透析病人的自杀率为年龄、性别相同的非透析人群的5-20倍。心理测验发现，透析病人的抑郁症评分与精神病病人相似。
病人的抑郁是“丧失”的后果。如肾功能丧失、家庭稳定丧失、经济保障及生命安全感受到威胁，表现为自暴自弃、不遵医嘱、不按规定食谱进餐，一旦出现病人拒绝透析，往往就是自杀的先兆，应积极进行抗抑郁治疗。
4.上海中山医院对透析及肾移植前病人的心理表现发现有三种类型：①过高要求；②自命不凡；③猜疑。
(二)心理适应过程
病人对透析的适应过程是逐渐的。Kimpell(1981)将其归为四期：
1.第一期(中毒期) 病人处于严重中毒状态。表现为疲劳、淡漠、注意力不能集中、抑郁及情绪不稳定，这是由于尿毒症的各种代谢紊乱所引起。
2.第二期(蜜月期) 第一次透析后发生，可持续1～3周。在此期间，由于血液尿素氮降低，电解质紊乱的改善而达到生理平衡。精神方面，淡漠减轻，健康感觉增加，有时呈欣快状态。随着病人察觉到这是透析疚并逐渐调整其社会及职业活动时，此期即告终止，在此期间可有暂时焦虑发作。
3.第三期(平衡期)病人对透析的迷恋消失，不现实的是勇气减退。约在第3周到第3个月期间发生。病人躯体衰弱，常有焦虑、有时抑郁，存在着对机器依赖及对人(医生)依赖的矛盾冲突。体验到与透析有关的呕吐发作与头痛。意识方面有明显而迅速的改变，即病人从相对冷漠转变为高度警惕和警戒，这是电解质紊乱纠正所致，脑电图也转为正常。这种改变易被忽视。
4.第四期(适应期) 发生于第3～6月期间。部分病人出现适应，此时出现的障碍是生存而不死亡所致。多数病人有性功能障碍。因为他们常把尿路与生殖系统的功能相联系。
二、肾移植病人的心理
肾移植病人的不良心理反应率约为1/3，主要是焦虑与抑郁，严重的也可出现自杀。甚至在术后一年，社会心理适应不良者仍可达20%以上，若移植肾的供体是活着的亲属时，不良反应率高，有的报道可达57%；而供体为死者时，不良反应率约31%。这种现象值得进一步研究。
(一)器官移植的心理反应
主要是对植入的心理排斥和心理同化(Kempf，1969)。
1.心理排斥 多见于术后初期，病人对移植器官有“异物”感，从主观上的机能不协调感觉到为生命担忧而恐惧不安；有时排斥心理来源于人际关系矛盾；即供体与受体个人间的矛盾。曾报道一例肾移植后情况良好的病人，在三月后突然获悉移植肾来自其来平时深恶痛绝的亲属，自此病人陷入很深的抑郁，随之肾功能不佳，肾衰竭而死。有的病人对移植肾有压恶感或有自罪感(靠别人的器官生存)。
临床观察表明，心理排斥与生物排斥有关。但心理生理中介机制不明，从现代观点来看，可能是通过心理免疫系统来实现的。
2.心理同化 病人喜欢打听供体的情况，甚至在康复后仍想方设法详细了解，并因之发生心理的改变。如移植男性肾的女患者有男性化，移植女性肾的男患者有女性化表现。曾报道一例豪放爽朗、不拘小节的男青年，因车祸两侧肾切除后，移植了一位女性文科大学生的肾脏。病人得知后，在日常生活中，时时处处以文科女大学生的要求约束自己，变得温文尔雅，彬彬有礼，与移植前判若两人。
(二)心理反应的原因
尾崎(1987)将影响肾移植病人精神症状的各种因素归纳为三类:①直接起因是由排斥反应与病前性格相结合所致；②躯体因素是由透析、尿毒症和药物所致；③心理因素包括供体的选择，ICU的管理以及对移植肾的心理相容过程。
(徐 斌)
校对时间：00-09-19 09:00:2720 Mar 2001 21:17:09 +0800 陈卫 (作者:徐 斌)
第八章 妇产科领域中的心理问题
第八章 妇产科领域中的心理问题
第一节 与月经有关的心理问题
大量的临床经验表明，心理社会因素与妇女的月经周期有密切的关系，但其机制尚不清楚。
一、经前期紧张综合征
有些妇女在月经前4～5天期间(有时可延长到月经来时(反复发生各种躯体、心理及行为症状。心理变化因人而异，包括情绪易激惹、易变、神经质、不安、抑郁、疲劳。过去认为，心理变化中还包括认知改变、判断力受损及意识障碍等。但也有人指出，经前期及行期间作业能力无明显损害(Sommer,1978)。
经前期发生各种严重的行为或事件(如犯罪行为、自杀企图及精神病发作等)较多，提示经前期紧张的变化与不适可加剧心理障碍。
关于病因，早年有人从意识与潜意识冲突作解释，以后企图证实人格因素的作用，未获成功。在社会因素方面，他人教育(母亲、姐姐)可以影响对症状的知觉与对月经的态度(Ruble，1977)。近年来认为，经前期综合征发病的心理学原因是由于α-MSH(促黑激素)及β-内啡肽的异常释放或对其过敏。这两种神经肽在黄体期可触发神经内分泌的变化，并且与应激有关。
二、心因性闭经
非妊娠性继发闭经中最重要的是“功能性无月经”，主要与心理病理及心理应激有关。
运动性无月经也可归入心因性闭经，但也可能是由于体脂丢失所致。由于从事强烈而持久的体力活，(如竞赛性跑步、游泳及跳芭蕾舞)，体重常低于标准，脂肪储备也少，而体脂的量可以影响促性腺激素的分泌。关于应激的作用还未弄清。闭经的跑步者对跑步的应激大于月经规则的跑步者，但是，对应激的定量、区别情绪反应是原有的还是运动引起的、运动降低焦虑和因运动带来的时间冲突又增加焦虑的矛盾、以及神经内分泌机制等都有待研究。
三、绝经期的心理障碍
绝经是妇女一生中的重大转折，由雌激素分泌低下为主的内分泌紊乱，常导致形不同、程度不一的心理障碍。可表现为焦虑、紧张、情绪易波动、易激惹、抑郁、失眠、性欲减退或过盛，还可伴随各种躯体症状与体征。既往经历过心理障碍者可增加绝经期心理障碍的发生。国内资料表明：①早年生活事件可影响发病；②脑力劳动为主者障碍出现较早；③部分人有家庭精神病史；④性格内倾者多；⑤中年时期的生活事件，如家庭不和(亲子关系)及工作单位人际关系不良常可构成恶性循环；⑥社会理解不足也是促进因素(张丽蓉，1983)。
四、异常月经的心理问题
除闭经外，情绪障碍也有表现为过量出血的，并表现为较重的神经质或明显的精神障碍。可能是下丘脑促性腺激素释放的紊乱或中枢神经系统的神经体液因素对于宫血管的直接作用(Kase及Weinzold,1983)。正常生活方式受到扰乱，在高度精神压力下工作的妇女常可出现月经过多，经期延长，航空中的飞行服务员也常有月经过多。
校对时间：00-09-19 09:04:5620 Mar 2001 21:17:09 +0800 陈卫
参见：医疗中心 > 疾病专题 > 妇产科 > 月经失调(月经病) > 概述
医疗中心 > 疾病专题 > 妇产科 > 月经失调(月经病) > 闭经
医疗中心 > 疾病专题 > 妇产科 > 月经失调(月经病) > 经前期紧张症
第二节 妊娠的心理问题
第二节 妊娠的心理问题
恶心、呕吐为常见的妊娠症状，但机制不明。早年解释偏向两个极端：一是纯心理分析(心因性的)；另一是只注意可能的生物学因素。近年来趋于将生理及心理因素同等看待。一般认为。轻度的恶心、呕吐皆起因于妊娠期间激素的变化，应激对这些症状有一定影响。目前的观点是：应把恶心与呕吐作为既相关又独立的变数来研究，并提示恶心(特别是严重而持久的)可能是一种对心理因素较为敏感的症状。Palmer (1973)只以呕吐为指标作心理研究，所得到的结果大多是阴性的。
最近对孕妇的恶心、呕吐与各种社会、心理指标的关系作研究后发现：①恶心、呕吐等症状与人口学调查变量(如年龄、社会阶层、家庭经济等)无关；②恶心、呕吐与既往病史及产科史无关(过去文献认为有关)；③无恶心或有严重恶心者较有轻度恶心者有更多的心理障碍(激惹、疲劳及睡眠障碍)，这一点也与过去认为恶心程度与心理障碍相应的结论不同；④在妊娠头三个月有恶心、呕吐双重症状者，往往是计划外妊娠，而且是不需要的。这种孕妇常与其母亲关系不好(Fitz Gerald ,1984)。
另一些研究发现，“神经质”妇女有较严重和持久的恶心、呕心症状；计划外和不需要的妊娠常有明显地心理障碍和妊娠期的意外损伤。用MMPI心理咨询调查，发现呕吐及其他妊娠反应剧烈的孕妇多数为性格外倾、心理变态及情绪不稳定者。
二、妊娠各期的心理反应
根据内分泌活动状态，将妊娠划为三个时期①不可耐受期：胎儿作为异物，引起孕妇的应答反应就是妊娠反应；约有23%的孕妇对生孩子有不同程度的恐惧心理，初产妇尤甚。原因包括对分娩过程的恐惧不安。担心胎儿对母体的影响，家庭的看法及其他经济及人际关系问题。在此期间，孕妇情绪不稳定，易受暗示，依赖性增高。②适应期：此时已在身、心两方面都对妊娠产生适应，情绪转为稳定，感知觉、智力及反应能力略有下降。从心理分析角度看，是母性自我防卫的结果，可使孕妇免遭体内、外不良刺激的影响。③过度负荷期：胎儿发育迅速，生理功能处于颠峰状态而过度负荷，这种过度负荷的应激可产生身-心反应，主要是对分娩的恐惧、不安、因行动不便而产生的心理冲突；情绪不稳定，精神易受压抑。心理测定(MMPE结合焦虑量表)表明，在妊娠第30～36周期间，情绪变化幅度最大。还发现初产孕妇MMPI的非常态组大都呈现神经症峰，与临床观察一致。此组心身问题较多，表现为过度焦虑、心悸、情绪不稳等；妊娠合并症也略高于常态组；枕横位达 28.57%(常态组为2.94%)( 蒋迪先等，1984)
三、未婚先孕者的心理
未婚先孕与我国的传统文化和现行法制不符，故未婚 先孕者不论在家庭、社会中都难以取得充分支持。因此，一旦未婚而孕均采取隐瞒态度。上海调查表明，向单位隐瞒者为98.6%，对父母隐瞒者为67%(陈美风，1985)
鉴于未婚先孕者既要对社会隐瞒又有求有医生，故在计划生育手术中常表现出极强烈的克制，并易由外因(医务人员的作风及态度等(而致心理障碍。某些能坦然处之者，似乎暂时无心理反应，但往往在以后的生活事件中出现问题。
四、高龄初产妇的心理适应
妇女的心理适应能力可对其妊娠、分娩进程及产褥期发生影响。由于心理适应能力受年龄影响，所以年龄问题就受到重视。对20～29岁及30～34岁两组初产妇作回顾性比较，发现高龄妇女在妊娠期较为小心，对医生的咨询也多(Blum,1978)。产妇年龄太小(19岁以下)在产前、产后易致精神障碍(Zajicek,1981)；年轻产妇及察觉自己不能控制生活者，产后多抑郁(Hayworth等，1980)。最摈研究表明，高龄组(45人，平均36.6岁)与年轻者(42人，平均26.7岁)相比，独立性较强，对妊娠的障碍较少。随着妊娠期的增长，烦恼增多，但适应较好。有意义的是，年轻组坚持传统习俗的年轻妇女，其女性角色特点较高龄组者为强(Robinson等，1987)。
校对时间：00-09-19 09:09:4220 Mar 2001 21:17:09 +0800 陈卫
第三节 分娩的心理问题
第三节 分娩的心理问题
分娩是一个生理过程。从比较生理学中动物的分娩过程；一些原始部落中妇女分娩后即从事体力劳动，丈夫代替产褥的“痛苦”；有些部落中，妊娠与恶心、呕吐毫无联系等事实来看，社会、文化、心理因素对妊娠及分娩无疑是有重大影响的。
一、分娩的应激与焦虑
分娩过程对母子都是重大的心、身应激。母体对应激的反应主要是恐惧与焦虑，这些又可影响分娩过程。虽然实验研究不多，但情绪影响分娩是为大家所承认的。近年来，有些研究报告表明，分娩时有焦虑或抑郁的表现(但缺少适应及情绪反应的证据)，其产科合并症发病较高(Nillson，1972)。在分娩过程中，母体及胎儿血中的皮质醇水平均有增加(Morris，1979)。剖腹产时，母子血中皮质醇水平低于产钳娩出时(Goser,1977)。硬膜外麻醉可阻滞通常在分娩时母子皮质醇水平的增加(Buchane等，1973)。使用催产素可以增加胎儿皮质醇水平。分娩过程愈长，新生儿第一天的皮质醇水平愈高(Yoshida,1977)。这些资料提示，分娩应激以躯体应激为主或者是属于身心性质。
二、母体焦虑与胎儿死亡
孕妇心理应激可经交感神经中介，影响子宫血液供应而影响胎儿的供氧。动物实验表明，静脉注射儿茶酚胺，可收缩子宫动脉，减少子宫血流量，使胎儿心动过缓及血压降低、胎儿动脉血氧含量降低。陌生环境，高噪声或引起惊吓的刺激也可使子宫动脉血流量降低。妊娠后期，每天注射肾上腺素可使孕兔早产、死胎或胚胎发育迟缓；心理应激可使猕猴的母体及胚胎动脉血氧含量降低。还有研究表明，心理社会支持可使三次以上死胎的妇女再孕后胎儿存活率提高。
校对时间：00-09-19 09:10:5320 Mar 2001 21:17:09 +0800 陈卫
参见：生活保健 > 家庭健康 > 女性保健 > 孕期保健
第四节 分娩后的心理问题
第四节 分娩后的心理问题
胎儿娩出后，产妇又进入一个新的身心转变时期。生理上，随着胎盘的娩出，亢进的神经内分泌要转向正常，而哺乳机能趋向活跃；在心理上，对做母亲的期望转为现实；生儿还是育女的产前预期也见了分晓，或喜或悲皆由此而起；母性行为的实践也从预期转为现实。所以，有人说产褥期是产妇的心理转变时期。生理及心理的转变，使产妇对各种生物、心理、社会因素的易感性提高，心身障碍的发生也增多。
一、母-婴联结
母-婴联结(mother-infant binding)是指母婴之间建立一种密切而持久的关系。这种关系是在一种与婴儿接触的希望和为婴儿的需要提供帮助的愿望中发展起来的行为表现。包括搂孩子睡，拥抱紧贴、接吻、说话、哼曲子以及为了注视孩子的眼睛而对着脸看等。
虐待或忽视儿童是缺乏联结的极端表现。不太明显的接触障碍可导致发育迟滞、行为障碍及亲子关系不良(Fraiberg等，1975)。
联结或接触可以看作是一种渐进的过程，是从怀孕前就开始，包括妊娠的规划落实、和感受胎动、认知胎儿是一个个体、分娩、看到和接触到婴儿，一直到独立地招待亲代的责任等一系列步骤。妊娠并非都是预先规划的，也不是一开始就被接受，但大多数母亲可以克服各种障碍来形成这种联结(Klaus及Kennel，1973)。
高危的母-婴联结主要是由于非婚孕。年轻(
父亲态度对母-婴联结有重大影响。另外，遗传及文化因素、母亲童年时所受的照顾、过去孕产的经验、本次妊娠过程等均可左右母-婴关系，早期母-婴分离也可构成联结障碍，这在动物实验中得到证明，即在产后一小时内移开母体的牛、羊幼仔往往迅速死亡(Klaus及Kennell，1976)。从这一点出发，有些产科医院设置母-婴同室 (rooming-in)的条件以促进联结。
二、产褥期精神障碍
产褥期精神障碍的发生率高，约占产妇的1～4‰；因产褥期障碍而转入精神病院者占女病人的1～6%， 占精神科门诊女病人的2～3%。精神障碍的发生主要集中在产后头1～2个月期间(表8-1)(至少为妊娠期的4倍以上)。这可能与产褥期的应激增加有关，另外，产褥期间精神障碍的复发率也高(表8-1，表8-2)，文献累计的复发率为35.0%。
表8-1 产褥期精神障碍的发生时期
妊娠月数 产后月数
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6
病 人 人 数
门诊初诊
入市区精 初发
神病院 复发
1 1 2 0 0 1 1 0 2 16 4 3 5 4 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 1 0 1 1 1
1 0 1 0 1 0 0 2 0 8 2 0 0 2 1
合计
2 1 3 0 1 1 1 2 2 35 7 3 6 7 5
(岡崎，本多，1987)
表8-2 精神障碍病人的产褥期得发率
作者(发表年份)
复发/分娩数
复发率(%)
Vislie(1956)
Foundeur等(1956)
Seager(1960)
Paffenbarger(1964)
Protheroe(1969)
/崎等(1974)
田中等(1980)
Sch/pf等(1980)
3/15
3/22
3/8
21/41
25/61
33/101
12/37
11/32
20.0
13.6
37.5
51.2
41.0
32.7
32.4
34.4
合 计
111/317
35.0
产褥期的应激是多因素促发的：①心理应激：新的多重社会角色的承担(母亲、妻子、媳妇、家庭主妇)；社交面的扩大；②躯体应激：育儿、家务、疲劳、失眠；③内分泌环境的变化：胎盘激素(黄体激素、雌激素)的急剧减少；催乳素的高分泌状态；情绪及运动信息处理调节系统(如多巴胺等)的影响；④性格及认知方式：神经质、成熟度不足、社交能力不良、固执；⑤中枢神经机能的易损性：既往的脑电异常、脑循环障碍、精神障碍；⑥遗传素质：精神障碍的潜在因素。
校对时间：00-09-19 09:13:0820 Mar 2001 21:17:09 +0800 陈卫
参见：生活保健 > 家庭健康 > 女性保健 > 孕期保健
第五节 妇产科手术中的心理问题
第五节 妇产科手术中的心理问题
一、计划生育手术中的心理问题
接受计划生育手术者多数是健康个体，并无通过手术解除痛苦的需要；反之，有相当一部分人是非自愿贩，是带着害怕手术的疑虑来的，表现为怕痛、怕后遗症、怕中性化、男性化或女性化、怕性功能障碍、怕永远不能生育、怕医生技术不高等，若不在术前解决上述疑虑、往往引起医源性疾病。部分为癔症，有的引起躯体病变，也有心因性的下肢瘫痪。是否重视心理预防对手术并发症有决定作用，西安铁路医院妇产科1970～1974年321例女性输卵管结扎术中，由于忽略心理指导，术后发生3例较重的神经精神症状；1976～1980年手术304例，由于注意了心理预防，虽尚有个别精神病患者接受手术，但均未发现变态心理。
对25例绝育手术后神经症进行分析发现：个性方面，15例胆小多疑、心胸狭窄、多愁善感；10例情感脆弱，暴躁，好表现自己。文化水平普遍较低者15例，粗识文字5例，小学水平5例。发病的心理因素：①想要多育子女而不愿手术；②怕手术，情绪高度紧张；③对手术不信任；④医务人员出言不慎或手术室环境不正规，受暗示而发病；⑤医务人员工作粗暴，导致患者情绪上对立(马鸿春及王清芝，1983)。洪中强及吴永华(1987)报道310例输卵管结扎中有症状者占46.1%，主要为腰背酸痛、乏力、感觉过敏及各种躯体症状。分析原因主要是：①绝育不是出乎内心要求；②生育动机未满足。内、外倾性格个体中的发病率相近。因此认为，影响绝育手术主观症状的心理社会因素中；社会因素的成分胜过心理因素。
二、对妇科手术的情绪反应
由于对生殖器官的功能认识不足，有许多臆测，如有些妇女认为卵巢或子宫是引起性欲的器官，是女性的象征，因此在妇科切了作手术后就感到失去了女性特征。男性也有类似错误认，以致在子宫切除的妻子面前发生阳萎(Daly，1980)。
妇科手术的抑郁是常见的，一般并不严重，只是有的有便秘、失眠及疲劳；常对术者有较大怨气，严重的也有发生变态心理反应的。王惠利等(1982)报道，精神科一年接诊24例因手术而引起变态心理反应的病人(焦虑、猜疑、妒忌、功能性瘫痪等)。其中妇产科手术所致的占12例(50%)；子宫切除术后4例(猜疑、妒忌2例，重症精神病2例)。输卵管结扎术后8例(猜疑、妒忌3例，功能性瘫痪5例)。
(徐 斌)
校对时间：00-09-19 09:14:2220 Mar 2001 21:17:10 +0800 陈卫 (作者:徐 斌)
参见：医疗中心 > 疾病专题 > 妇产科
第九章 儿科临床中的心理问题
第九章 儿科临床中的心理问题
由于儿童处于生长发育(躯体的和行为的)阶段，任何躯体疾病都将影响其身、心发育。而且，儿童不论患什么病都会对其家庭产生心理社会影响，所以，儿科的临床心理有其特点。
第一节 儿童疾病过程中的心理社会因素
一、心理因素对以疾病过程的影响
一般来说，年长儿童已经开始关注自己的身体生长发育和未来，慢性病或致命性疾病对他们 正在成长并开始独立的生活是一种威胁。年长儿童对于疾病引起的情绪不安特别敏感，因此，也就特别需要心理支持，帮助他们保持独立性，灌输希望，防止孤独感。
年幼儿童只能从躯体不适上去化验疾病。年长后，对疾病的严重性与后果增加了认识，就开始涉及到认知和情感的问题。由于与医生的看法有差别，常因此而引起问题。由于多数年长儿童都为自己的疾病而焦虑，他们需要从医生那里得到详细可靠的信息，并希望有充分的时间和宽松的所氛来向医生提出问题。但医生有时使用的语言对儿童来说太为复杂，交谈的气氛也失之于过分严肃和匆忙，这样就会妨碍交往而增加儿童的焦虑。
年长儿童患病时可以出现反应低下或反应过度。反应低下表现为错误理解、否认、幼想或对抗，因而拒绝执行治疗方案，不服药、不遵守医嘱，并可能会曲解医生明确的指导。反应过度则出现对信息的错误解释，表现过度的顺从和焦虑；有的儿童可能把患病视为心理上的奖励(因为父母总是对患病儿童有过分的照顾)。
二、慢性疾病对儿童的心理冲击
一般把病程超过三个月以上者称为慢性病。据估计，有30～40%的儿童在18岁以前曾得过一种以上的疾病(包括视、听障碍；精神发育迟滞；言语、学习及行为障碍在内)。其中严重的慢性病占7～10%。除感觉障碍外，最常见的是哮喘。
婴儿期的母婴接触对于婴儿心理健康发展极为重要(Harlow等,1966)。病婴由于经常住院与亲人分离，以及母亲对婴儿疾病的反应造成母受剥夺，使病婴缺乏安全感。6～7个月的婴儿在与母亲分离时，就可体验到一种丧失感并表现沮丧。幼儿期住院时受到疾病的冲击，家庭的过度保护可以抑制儿童表达个人意志的机会；住院儿童与双亲分离所致的应激可因缺乏安全感及父母丧失信心而增强。幼儿常把治疗手段看作是一种惩罚。学龄期儿童在心理上正发展着一种统治感(sense of mastery)。一种预测及控制未来事件的需要和对道德态度及价值的评价。慢性患病可以阻碍这种发展。到了少年期，象儿童一样仍处于发展时期，但又象成人一样要去应对一些面临的生活问题。在这样一个变动时期患慢性病可以引起折磨。在自我概念及躯体形象形成时，因为疾病或躯体变化的影响，少年可产生强烈的情绪反应。少年在慢性病期间也可出现一些成人样的应对反应-否认、理智化、代偿、愤怒等。但要记信，他们毕竟不是成人。
三、儿科疾病的情绪因素
以下以血液病及心脏病为例说明儿科疾病的情绪因素。
(一)血液病中的情绪因素
据一位专门从事血友病、镰形细胞贫血、地中海贫血及白血病等心理咨询的儿童心理学家Lee Salk说，这些疾病对患儿、家属及儿科医生都有很大冲击。虽然疾病不同，但结局都很悲惨，这不仅是由于对病人生命的直接后果，还由于疾病对各方面发展的广泛冲击。
尽管输血是有点痛的，但那些贫血的患儿都能自愿接受定期的输血治疗，并将此作为生活中的一个部分。镰形细胞贫血及血友病患儿在发作时常有抑郁及伴发的挑衅反应，由于察觉到自己的生存要依赖他人的治疗而愤怒。
患儿通常不能上学，不能与小伙伴保持来往和进行正常的活动。面对死亡的现实引起应激。不少儿童迟早都会知道，这种疾病会缩短他们的寿命，并对此产生恐惧。
血液病患儿的家属也受到极大的精神冲击，他们要宽慰孩子，强忍悲痛。而这些患儿又常特别懂事(这是儿童血液病专家的临床印象)，他们要父母节约，少买奢侈的用品，能似懂非懂地看化验报告，这些表现为懂事的行为反而加重双亲的悲痛。
(二)儿科心脏病的情绪后遗症
因为心脏在人们心目中是一重要器官，所以心脏病更易引起较重焦虑。强烈的焦虑可直接恶化病人的症状，有时很难将焦虑引起的症状和心脏病本身的症状区分开来而使诊断发生困难。
大多数儿童在长期心脏病情况下已经适应病人角色，以致一次成功的心脏修复手术后，有部分儿童很难适应正常的生活，表现为踌躇、焦虑、墨守成规、自我偏见(selfpreoccupation)，小心谨慎地活动，回避应激情境等，这就需要医生予以鼓励和支持，使患儿获得对新形成的健康的适应。
校对时间：00-09-19 09:17:3320 Mar 2001 21:17:10 +0800 陈卫
第二节 儿童的异常行为
第二节 儿童的异常行为
儿童异常行为是儿科常见疾病，主要有：儿童多动症，退缩行为、过度焦虑反应、强迫行为、恐怖症、遗尿症、夜惊、不良习惯等。有行为异常的儿童与正常儿童在心理及行为上均不同，这种异常行为会妨碍儿童身心的正常发展，影响学习，成长后也常有偏离正常的人格特征及行为。
一、儿童多动症
多动症是指孩子活动过多、不分场合地多动不安，常有明显的注意力不集中，情绪不稳定，还可有感知觉的障碍，智能正常，也无其他明显精神异常。其症状可概括为以下七类：
1.行为异常 主要表现为活动过多，与人交往时，喜欢控制他人；
2.注意力集中障碍 特别是在上课时极不专心，极易受外界动因的干扰，但从事感兴趣的游戏却可专心致志；
3.情绪障碍 情绪不稳定，易冲动, 自制力差；
4.感知觉及认识障碍 视觉障碍表现为画图时对画面安排缺乏计划性和整体观念；分辨左右、认路能力均差；听觉辨别力差、视觉形象及听觉概念的相互转换能力也差；
5.学习障碍 非智能及教育方法所致的学习不良；
6.轻微神经系统功能障碍 神经系统可能完全正常或有下列障碍贩轻度发生，如：共济失调、不随意运动、肌张力增加、腱反射不对称或亢进、单(或双)侧锥体束征、吞咽困难、眼震颤、斜视、二点辨别觉障碍、言语困难等；
7.先天性缺陷。
二、儿童退缩行为
指有些儿童在无特殊原因的情况下表现孤独、胆小、害怕、退缩、不愿与其他孩子交朋友等。多见于5-7岁儿童。发病原因涉及患儿素质、父母态度及家庭环境。家族中精神障碍、父母的怪僻行为、不正常的家庭关系使孩子长期缺乏安全感或适应能力而逃避现实，形成退缩。
三、儿童过度焦虑反应
这些儿童较一般孩子敏感、多虑、缺乏自信心、因小事而过度焦急、烦躁不安、担心害怕、甚至哭闹不休，但并无精神异常。
这些孩子性格顺从、做事负责、听话守纪律、自制力强、缺乏自信心而有强烈的自尊心。由于焦虑不安常引起睡眠障碍、做恶梦、食欲不振及典型的植物性神经系统症状。
发病原因与先天素质及环境因素均有关，精神因素可以诱发。
四、儿童强迫行为
强迫行为是指儿童重复进行某些活动或动作(如反复洗手)，明知不妥，但无法自控。这些孩子除强迫行为外，还常有其他强迫性症状，如强迫意向、强迫观念、强迫情绪等。症状表现多种多样，如强迫计数、强迫洗手、反复检查作业和衣物或有仪式性动作。若阻止其重复会引起焦虑不安，若让其重复也并无成年人的强迫症患者那样的明显内内矛盾与焦虑不安。
发病原因也是多样的。病前常有严肃、拘谨、胆小、呆板、好思考；父母胆小怕事、过分谨慎、缺乏自信心、迟疑不决、缺乏兴趣和受好、对孩子过分苛求等。突然的严重心理创伤、疾病或长期心理应激均可作为发病诱因。
五、儿童恐怖症
患儿有无缘无故的恐惧，或对某些事物较正常儿童更为害怕。如怕狗、怕猫、怕黑、怕暗、怕过马路等；并伴有植物性神经症状，如心悸、脸色苍白、出汗、竖毛等，也可伴有焦虑反应。突然的惊吓，会促使突然发病。
六、儿童遗尿症
