“谢谢你，莉娜姨婆，我会尽量吃点，可是我现在实在太累了，什么也不想吃。”
“没关系。可是你需要体力，你工作那么拼命，哎！”
她坐到我旁边，看着我吃起来，并动着下巴像要跟我一起咀嚼。她就这样一句话没说，看着我把食物吃完。“真好吃。”我说。“莉娜姨婆，你这次来，我还一直没时间好好陪你。”我握住她瘦削的手。她的皮肤温暖且柔软。
“你看起来那么不开心……那么抑郁！到底发生了什么事？”她用
另一只手托起我的下巴，把我的头转到她这面，凝视着我的眼睛。
“没什么啦，只是工作比较辛苦。你知道，我已经不是个年轻人了……跟你一样。”
“问题是你的体重下降得太厉害，怎么能只吃青菜，连鸡肉也不吃？”她说，“这样下去会生病的！”
“我多希望能像你一样坚强，”我说，“在我心目中你们这一辈是最后一批顽强的人。”
“不要这么想了，贝茜和我是为了让孩子过上更好的生活才这么拼。你也是啊。瞧瞧你，工作这么辛苦，时间又这么长，而且要随叫随到。这难道轻松吗？你还不算坚强吗？”
《》第二部分 医生的墓园（10）
“莉娜姨婆，你说得对。”我深呼一口气，准备向她吐露我无法向任何人坦承的事。“我想我不是块当医生的料。”
“你怎么能说这种话？”她双手捧着我的脸。“你当医生已经这么多年了！你做得很好呀，帮助了那么多人……”
我不想再提那件事，可是话不自觉地脱口而出。
“前不久，我有个病人死了，是个年轻人。可我到现在都不知道他死于何种病因，一直耿耿于怀……”
“你帮他看病看了很久了吗？”她问。
“没有，我只替他看过一次病。”回忆之门打开，我的呼吸开始缓慢、深沉下来。
“天命如此。”她对我说。
“什么意思？”
“就是说，这是命中注定的事情，难以改变。”
“不，我不相信这个。”
“为什么不相信？你可以完美到不出错吗？”她的声音变得犀利起来。“难道所有的医生都是完美的？每个医生都有自己的墓园，那里躺着他无能力救治和没来得及救治的病人。想想我的朱利斯，想想你外婆，也许还可以做点什么补救，也许没有了，这些医生都尽力而为，我想他们也不会因此睡不着。如果这么多年了，你的墓园只有这一个病人，那足以证明你已经是个非常棒的医生。你怎么能苛求自己像上帝一样完美无缺，怎么能因为出了这一点差错就消沉呢？这样下去，爱你、需要你的老婆孩子怎么办？依赖你的病人们怎么办？你不能就这样沉沦下去，你必须坚强起来，你一直都很坚强的！”
“我正在努力振作，可是……”
“没有什么可是！你知道，我们犹太民族相信：每个人在上帝那里都有一份记录。我们每年都会向上帝祈祷，希望他褒扬我们的善行，赦免我们的恶行。看看你的记录有多精彩！你是个好人，是个好医生！贝茜一定在为你感到自豪。我希望她有机会站在这里好好看看你。”
我拥抱着莉娜姨婆，她也张开双臂回抱我。这是个充满力量的拥抱，我感觉自己被两姐妹紧紧拥抱着。
《》第二部分 医生的墓园（11）
那个晚上莉娜姨婆拯救了我。她的坦率直言、她从漫长多艰的人生路途中得到的宝贵智慧，使我能够从积极的一面来看待自身的疑惑与迷惘。只有家族的长者才有这种神奇的抚慰人心的智慧，这就是传统的社会价值观中，长辈们为何被赋予崇高的地位。我担心这个传统在美国已逐渐逝去。
我们每个人，尤其老年人，正遗憾地生活在一个盲目追求年轻的虚荣社会。这个社会通过一切可能的渠道告诉人们：要想得到尊重，就必须感觉年轻；要想感觉年轻，就必须使自己的外表看起来年轻。杂志上的失禁产品广告和电视上的阳痿药物广告上的面孔和躯体，完全不能代表我从事的老年医学所服务的对象。美国退休人员协会是美国最大的游说团体和广告形象制作团体。该协会发行的光鲜亮丽的杂志封面上，总印着某位电影明星或名人的肖像，而这个形象常常已被“改造”到几乎无法辨认的地步。
我的许多病人（从花甲老人到古稀老者乃至耄耋之人都有）坚韧勤劳，他们是家庭的根基，不但要抚养子孙，甚至通过抵押帮助他们的子女、孙子女。当今美国有62%的多代同堂家庭由祖辈们主持。我父亲每天去小学接我女儿下课，把她们带到他那里，为她们准备点心，教她们画画，念书给她们听，好让妻子和我能继续工作。
我的病人自愿在我的医院服务，每天我会看到病况较轻微的病人帮忙推轮椅，护送急诊病人去做CT或其他治疗。伯恩斯先生就是这样的人，尽管他一个月前才做过心脏搭桥手术。少了他这样的人，我的医院简直无法运作。
老年人常用自己的时间和金钱支持各类文艺活动。他们到施粥所义务帮忙，接济穷人和挨饿的人，他们还指导小朋友做功课。我认识一位老者，现在将近90了吧，靠一己之力开办了成人进修课程，帮助退休的人充实自己。许多老年人本身就是艺术家、画家或作家，过着充满创造力与生产力的生活，他们的人生故事鼓励着我们每一个人。
《》第二部分 医生的墓园（12）
莉娜姨婆活了102岁，体力是一天不如一天了，可是她的大脑始终清醒着。她在一家生活护理中心帮过两三年忙，后来又到离她住处不远的疗养中心工作。她的女儿艾琳现在也80多岁了，几乎就是她的翻版，永不疲劳地在劳作、在帮助他人。莉娜姨婆走之前，她的儿子也不时到纽约去看她，但只有她的女儿艾琳继承了母亲从那多艰人生中孕育出来的炽热的爱，是她这个做女儿的坚持不懈地在面部少有同情的医生与顽固的管理人员之间奔走。
莉娜姨婆已走了好几年，我常常想起她。当生活有些不顺，当我希望有所改变却无能为力的时候，我偶尔会梦见她。我徘徊在这个城市，一个我熟悉却不属于我的大城市。我走在街道上，汽车、计程车、巴士、卡车从我身旁呼啸而过。街道那一边是个小村落，可以看见白篱笆围住的房子，小小的店铺，小鸡在院子里啄食，母牛在田里满足地吃草。我的心跳加快，感觉衬衫底下不断冒出汗来。我感觉自己正在回家的路上，我必须想办法回去。突然我发现自己深陷车阵，四周喇叭鸣放，刺耳的刹车声与轰隆的引擎声在头上响起，一片警报声将我淹没。我在愤怒的车流中跳跃着挥动双手，可是旋转闪动的路灯照得我睁不开眼睛。我动弹不得，只看着那和墓穴一样深的轮胎向我滚动逼近。正当我无可奈何、无处可逃，准备把自己交托给命运时，感觉到一只柔软瘦削的手紧握住我的手。惊愕之中，我飘浮在一个驼背银发老妇人的身后，就像夏卡尔的绘画一样——她领着我缓缓前行，穿过街道，到那另一边去。
《》第二部分 老年医学的使命（1）
老年医学的使命
我并非一开始就在研究老年医学。随着我和病人一起变老，我开始关注这个领域。我当实习医生时，曾为许多五六十岁的人看过病。如同30年前的父亲一样，这些病人需要控制高血压、血糖与胆固醇的指数，需要每年做健康检查，比如胸透、子宫颈细胞涂片、前列腺检查等。
这些年来，我尽力解决出现的每一个问题，尽可能充分沟通，让他们了解自己的病情。当然，一路走来，不断有病人过世。当了30年医生，我也已年近60，我的病人则多半是七八十岁，乃至90多岁的老人。为了能跟上他们衰老的速度，为了应对他们步入老年后出现的各种问题（比如体力衰退、失智症、长期护理技术，比如临终阶段对家属的引导），我持续跟踪研究临床老年医学的最新进展，并参加“老年病附加资格”考试，第一张证书十年后失效了，我又考一次。同样，我已第二次完成长期医疗照护主任的资格认定。我不断学习、累积经验，但在面对病人与自己的父亲日益老化的考验时，仍屡屡感觉自身的不足。
老年医学有其自身的特殊性，它与内科以及家庭医学科虽然部分相同，但最大的不同在于，老年医学不仅仅是治疗疾病而已，因为衰老是不可逆的，是医学所无法战胜的。
老年医学专家、《老年医学》期刊编辑谢尔曼曾这样总结他观察年长病人的技巧：“一个女人是否能不用手撑就从椅子上站起来？如果能那表示她还能使用马桶。一个男人是否能自己穿袜子？如果不能那他很快就需要别人帮他更衣洗澡。”老年医学的主要目的，正在于维持病人的基本生活技能，尽可能让他们能够自理，安全而快乐地生活。为做到这点，病人们起码要能自行上下床，自己吃饭穿衣，能够做饭、出门购物、处理财务、正确服药等等。在这样的基础上，我尽量帮他们延缓体能的退化过程、预防跌倒，使他们得以维持与亲友的社交关系。
《》第二部分 老年医学的使命（2）
老年医学医生还要保护病人，避免他们被“抗老”活动与制药产业所坑害，避免他们受到黑心同行的伤害。偶尔甚至有不切实际的医生，以为在膝盖装上人工关节或进行动脉绕道手术，是轻而易举的。
许多年前，父亲得过一次疝气，那时他第一次来到圣安东尼奥，一个我信赖且欣赏的外科医生朋友给他治好了。后来父亲再度得了疝气，父亲的私人医生和我都担心移位的器官可能卡在腹股沟处：如果当真卡在那里，可能会要了父亲的命。我还有其他的担心——老年医学医生的担心——住院治疗期间父亲可能会出现谵妄症，术后恢复期可能爆发感染，强制卧床休养可能造成身体失调，漫长的康复期可能使父亲情绪低落等等。
“疝气是不是给你带来许多不便，让你感觉不舒服？”我经常问父亲。
“你在说什么？”
“爸，就是你腹股沟处的那块东西，会痛吗？”
他在睡裤里摸来摸去。“我根本不知道这里还有什么东西。”
我想父亲的疝气大概会伴其终生而不发作。如果我错了，我愿意承担后果，接受良心的谴责。
我们老年医学医生陪着病人长期抗战，可以的话，当然希望能阻挡疾病的侵犯，可是也明白终有那扛不住的一天。在最艰难的时刻，我们希望陪伴在他们左右，出谋划策，激励老年医学团队的其他成员，帮助家属做好准备。
最重要的也许是，老年医学专家如同大多数优秀的基层全科医生，了解肉体痛苦与精神痛苦之间的不同之处。
病人的痛苦不只限于身体症状，甚至不见得与患病过程本身有关，可是往往与治疗脱不了干系。比如进行化疗的过程中，免疫系统会疯狂反击，化疗本身带来的煎熬往往比病痛本身还令人难受。除非医生向病人问起痛苦的起源与类型（注意询问的不仅应包括身体上的痛，还应该询问是否有精神上的煎熬，而且这个过程需要时间，需要医生耐心的询问），否则可能永远不会发现问题的严重性，也就永远无法真正帮到病人。
我当年所接受的医学教育并不直接讨论精神痛苦的议题，即使在现在，十之八九的医学院仍忽略这个课题。卡索医生发现了医学教育的这一问题，他写道：
《》第二部分 老年医学的使命（3）
在病人与一般民众看来，减少受罪乃是医疗的主要目的。医生们则不这样认为，在他们看来，消除疾病才是根本，而不管治疗会给病人带来多少痛苦和煎熬，正如对垂死病人的照护。病人……无法像医生那样区分肉体与非肉体痛苦的差异。
除非医生将病人视为独立的个体——拥有独特人格特质、文化背景、精神生活与对未来的希望的个体——否则无法理解他们痛苦的原因和严重程度。要达到对病人如此程度的了解，需要时间。可是在这样的时代，医疗技术逐渐取代人际关系，看诊时间被严重压缩，使我们不易深入了解他人。
选择老年医学作为职业需要特殊的承诺，我们叫它“使命感”。医学院学生起初都满怀理想和抱负，但在年复一年枯燥的课程训练下，许多人变了。每年春天，我为四年级学生上“人文与伦理”课时，便亲眼看到这样的改变。我走进教室和初见面的小组打招呼，此时他们已经备受折磨，发现“医者父母心”与“医者负我心”之间，仅一线之隔。很多学生感到倦怠，变得负面消极。多数人念完大学、医学院后，欠了一屁股的债。
他们等待着“分配日”的到来，那一天，全美医学院四年级学生都将得知自己被分配到哪里接受住院医生训练。我环顾室内，感觉好几个学生心不在焉。时值春天，他们的正规课程差不多结束了，正准备展开自己的人生，没有心情理会我这“人文与伦理”。
“来，你们告诉我，接下来的7月份最想做什么。”我说。
“放射学。”前排一个女学生说。她笑容灿烂，一口白牙。
“骨科。”穿网球短裤的年轻人第二个发言，晒得黑黝黝的结实双腿张得很开。
“皮肤科。”我眼皮底下的年轻女学生说。她满头金发，脸上没有一丁点的瑕疵。
“心脏科。”正摆弄黑莓机的女学生说。
“你呢？”我指着坐在后排的一个学生问。她褐色眼睛，额头上一缕黑色的刘海。“老年医学。”她说。
“不错，不错！跟我一样！”我说。
课程就这样又进行了一会。我确认了两名未来的眼科医生、一名整形外科医生、一名肠胃专家、两名心脏外科医生，还有一名基因研究员。
《》第二部分 老年医学的使命（4）
我刚开始当医生时，精通少数几项诊断性程序技术，但只用于确认特定问题或挽救生命。如果我感觉病人可能患了脑膜炎，我会做脊椎麻醉；把针推入胸腔或腹腔，这有助于我诊断感染或恶性肿瘤。我学会给快要停止呼吸的病人插管、监测血压，或是以巧妙手法将塑胶管插入血管输送液体或血液。我把橡胶导管迂回送进膨胀的膀胱，解除尿道阻塞问题，或是将导管伸入食道，作为营养补给的暂时管道。
我一直认为，这些能力是次要的，真正重要的是我的真正身份：诊断者、治疗专家、病人权益的维护者，和家属的咨询师。
今日的医学全靠各种技术支撑。我们侵入人体、采样、给人体内部的器官造影，这些技术如此发达，以致要从事最先进的医学，就离不开利用这些现代技术。
心脏科医生以专业技术把导管顺利推入病人动脉，又将染料注射到病人主动脉基部的冠状动脉内，接着便能提供我所信赖的资讯。病人的胸痛是血管阻塞的征兆吗？病人今晚就得进行心脏搭桥手术吗？假如心脏科医生把小小冠状动脉支架导入正确位置，我们可不可以稍稍缓解病人的痛苦，甚至挽救他的性命？
肠胃病科同事可以巧妙地让显微镜通过粉红色的结肠肠道，剪下息肉，甚至小范围的恶性肿瘤。在我刚入行的那几年，这样的治疗尚需要外科医生的协助，而且得承担全身麻醉与重大腹腔手术的并发症与死亡风险。
而今在我看诊的每一天，病人受惠于我亲眼目睹的科技发展。对乳房拍X光片后，通过定位切片为病变的部位做检查，往往可以省去大面积且有损害外观之虞的手术。前列腺超音波与切片可以在初期便诊断出前列腺癌。经由皮下注射特殊胶结材料，可以修补骨骼疏松的脊椎与骨盆裂缝，减轻过去医生认为难以缓和的痛苦。
就这样，医疗行业益发趋于专业分工。住院医生处理急诊病人，主治医生观察他们在加护病房的状况，诊断医生被找来执行某些侵入性调查，除此之外，似乎与治疗中的病人无关。这个趋势往往把了解病人与家属，并赢得他们信赖的基层全科医生排除在外。事实上，许多保险公司现在坚持，病人一旦住院，基层全科医生必须将病人的照护工作完全交给至少一名专科医生。
《》第二部分 老年医学的使命（5）
我不认为这种趋势全然是进步的。在“尽可能详尽、全面地治疗”的理念下，我担心病人恐怕会接受不当建议，去做不需要也根本不想要的手术。我还担心，病人在我的办公室与医院、专业护理机构与疗养中心之间转来转去，中间会出现照护缺口，出现“厨房里有太多厨师”的结果。我担心有时候动手术只是因为有人会做，而且保险公司会付钱。我忍不住要问：在这个崭新的高科技医学世界，谁才是“随传随到”、真正为病人着想的人？
拥有各种高科技的诊断技术却少了合理、熟练的判断，这有点像是让童子军坐在航空母舰的控制台前，拍拍他的背说：“小子，去干吧。”若是少了受过训练、拥有专业知识的手术医生（负责交代检验与分析结果的人），单纯的技术医学是危险的，因为病人可能会因此承担许多无实质益处的风险，产生无意义的结果，这样就需要更多的检验工作，从而带来更大的风险。
我常为收到的医疗广告宣传册感到不解。比如广告上先问“你为何勤劳而不富有”，然后告诉你“不必受训，程序技术替你加薪”。按照广告上的描述，我只要花几百美金，抽出一个周末，就可以学到一样技术：激光美容、痔疮红外线热凝法、射频电刀，或免开刀输精管切除术。
这些广告保证，学到这些技术以后，我和病人的关系会更好，因为我可以亲自治疗他们的小毛病，不需要将他们送去收费高昂的专科医生那里。“两三周就回本”，手册上说。上面却完全没提到，如果真有人需要这些程序技术的话，究竟是哪些人呢？
今天的医疗专科之间存在严重的收入不均，此种收入差距与医疗从业人员的资历、经验、对病人的付出、有无医德关系甚浅，而与保险公司、陈情团体与政府方案（医疗保险为其中最极端的）关系颇深，这些利益团体认定“程序技术”比“认知服务”（思考、推论、检测与解释的技巧）更重要，认定“看起来很艰深的技术”（最新最好的设备和程序技术），值得申报更高的给付金额。
如此一来，专科医生僧多粥少，而像我这样的基层全科医生则供不应求。在上世纪九十年代，通过内科国考的合格医生中，有21%已离开内科，同期的专科医生只有5%离开原专业。1998年，54%的内科第三年住院医生打算日后从事本专业，到2003年，这项百分比掉了一半。美国已经出现基础医疗危机，尤其在老年医学方面，情况在未来数十年会更加恶劣。想认真面对该问题的政策制定者，应当考虑医疗保险给付申报的差异。举例说明一下。
《》第二部分 老年医学的使命（6）
一天上午，一个80岁的老妇人到我办公室，对秘书说她“发病了”。我们和她很熟，知道她患有糖尿病与高血压，同时吃好多药物，某些严重的情况下会出现危险。那天她来找我看诊，我们没有送她去喧闹的急诊室，也没有直接要她住院接受“一系列检测”。我先向她了解“发病”的详情。怎么发作的？有什么确切的症状？胸口痛吗？说话发音含糊吗？体力不济？意识不清？晕眩？恶心？我重新检视她的病史，看以前是否发生过类似的情况。接着仔细检查她所服用的药，要求她把药罐带来，我们一一评估，确认她按照医嘱用药。
我为她从头到脚做了检查，缩小可能的病因范围，又做了几项几分钟便可完成的简易测试来协助判断：血球数、心电图、血糖值与血钾。我断定她需要进一步评估，不过目前情况还算稳定，可以先做一两项检测——做做声波测试看颈动脉是否阻塞，同时做做内耳功能评估。也许稍微调整血压用药就可以了，或者暂时在她服用的药物中增加微量的阿司匹林。也许不用采取任何措施。我也可能让她住院观察，做更广泛的检测。
我此刻所做的任何决定都至关重要，这基于我受过的足够训练和累积的足够经验。可是这个决定不是百分百确定——我非常清楚，如果出错可能导致什么后果。
病人信赖我，因为我们彼此认识。也许她老伴去世前我曾照顾过他多年，也许她的成年子女也是我的病人。我跟她讨论我认为的最可能的发病原因，而我打算如何处理。若是我要她回家去，她应该特别注意哪些状况；要是我决定让她今天住院，理由为何；我准备让她查哪些项目，理由又为何。
她可能拒绝我的建议，可能害怕进医院，可能不想做“一大堆检查”。我们谈了又谈，一切都还没有写成白纸黑字，都可以改变，我们可以用其他方式或换一种顺序进行评估，我们可以先观察一下，看病情会不会发展。我随时都在。我将在一周内为她看诊，护士会替她安排时间。假如我有事不在，同事会依据病历上我的意见和计划，接手我的工作。
假如我要她回家去，用保险公司的术语来说，我的“可支付看诊时间”便结束了，可是我对她的
《》第二部分 老年医学的使命（7）
责任还没了结。我还要查看化验结果与X光片，打电话给病人、家属与会诊医生，还要发出追踪信函，这年代还有传真和电子邮件要处理。这些协调工作（还有担忧）颇为费时且持续不断。更糟的是，日前一份研究显示，在照护住院病人的过程中，老年医学医生为照护病人而追踪协调所花费的时间中，有22%无法得到医疗保险或第三方给付。试想一下，如果购物中心的每个客人拿走的商品中有五分之一不能收钱，老板该作何感想。
我就这样日复一日地行医看诊，对待每一个病人。没有新奇之处，一点也不高科技。我的大部分基层全科同事也以类似方式工作。正是由于我们这些基层全科医生的存在，医疗资源的耗费，比起只让专科医生看诊大幅度降低。
可能不少人会有这样的疑问：何不选择更单纯的医生生活？除痣、判读一下CT扫描结果、照章完成程序性工作，然后回家与家人度过平静的夜晚，把病人抛在脑后。
***
我上面提到的“病人追踪访视”（使用美国联邦医疗保险的定义），每天总需要花上我30到60分钟的时间，而我一天能工作的时间、精力就那么多。
针对我的付出，美国联邦医疗保险强制规定一笔每年调整的定额给付。某些年度金额是往下调降的，而近来删减医生可申报金额的威胁不断。1992年，根据所谓“资源基础相对价值表”，医疗保险政策研究者与保险精算师计算出这笔定额数字，自此这个数字就成为全科基层医生的痛：因为影响相对价值表高低的主要因素是程序技术，而不是我提供的那种“认知服务”。由于这样的系统，基层全科医生（尤其是常年照护老年病人的医生）到现在还是对医疗保险非常失望。今天任何开业医生，无论专长为何，都知道“目前的给付实质上向程序技术与科技倾斜”。
这样的给付制度不合理，来看下面的例子。假设我在急诊室缝合了一道2.5厘米的伤口（需时10分钟的技术动作），我得到的给付金额，与上述看诊过程一样多。假设此次的付出得到X美元。如果我还是肠胃科医生，用显微镜穿过结肠检查一下，我拿到3X美元。除掉一颗痣，收到将近3X美元。心脏科医生分析心脏超音波检查结果（检查等环节交由技师执行），拿到3X美元。如果做压力测试（又一项需要技术人员执行的技术），可以拿到6X美元。要是我成了放射科医生，我可以坐在漆黑房间判读核磁共振扫描图，而且每研究一份图，收到将近9X美元的给付。
《》第二部分 老年医学的使命（8）
信不信由你，我那些在看诊时为老年病人清洁耳油的同行得到的医疗保险给付，与我通过上述的问诊得到的一样多。
更糟糕的是，相对价值表制度居然是美国医疗协会通过助理专科医生组成的秘密性“资源基础相对价值表更新委员会”编纂，而且编纂完成后永久采用。30位委员中的23位是由医学专科学会指派，会议不公开，而且是独占利益。“价值表更新委员会里，17个永久席位分派给……专科学会……而这些专科事实上只占所有专业医疗看护非常少的比例，例如神经外科、整形外科、病理学、耳鼻喉专科。”委员会的建议中，90%由医疗技术人员执行。一般而言，基层全科医生忙于看诊，忙于紧急救助，根本没有精力和时间为自己争取权益，因此我们自己也许多少有些责任。各专科医生依靠我们转诊的病人谋生，却没能充分照顾到我们的利益。
有人会说我这是“吃不到葡萄说葡萄酸”，对于这些人，我会这样回答：许多年前我便选择踏上医学跑道，我很满意自己的际遇。即使是今天，我仍会做同样的选择。
2007至2008学年，申请医学院的人数空前增长，持续逆转在1998至2002年间发生的下滑趋势。这些学生大都对服务他人有真诚的兴趣，反映了国民越来越强烈地意识到即将出现的医生荒。如果美国能重新打造重视基层全科医生的医疗体系，我们可以借由基层照护，减少保健费用，提高病人的满意度。
假如政策制定者能改变目前惊人的给付不均现象，年轻医生就可能鼓起勇气，将自己的人生投入到面对面看诊的全科基层医疗中去。目前，他们虽然有志投入基层医疗，却担心一旦如此会无力偿还贷款（公立学校毕业生平均贷款额超过10万美金，私立学校是13.5万美金），无法负担设立诊所的管理开支（在全科基层医疗约占开业收入的50%～60%）与每年误诊保险费（就我而言，这笔费用与我现在的税后月薪数额差不多），年轻学生大多因此打退堂鼓。
遗憾的是，掌权者并不想改善这种不均现象。如果要改变现状，病人（而非医生）必须采取基层运动。这或许不是不可能，因为有越来越多的病人，尤其是年长者，无法找到胜任的医生为他们看诊。近来医疗组织呼吁“专科医生”要提升能力，以满足老年病患的医疗需求，我认为这是一厢情愿的做法。
《》第二部分 老年医学的使命（9）
美国正到达这样一个时间点：每8秒便有一个婴儿潮出生的人满60岁，而每年只有约300名医生投身老年医学（比退休人数还少），照顾高龄民众的医生数量不足，缺口达1.4万名，到2030年将达到3.4万名。我们的公共政策应该面对这个现实，谁来照料我们的“银发岁月”，而不是只对我们“指手画脚”呢？
鉴于此，每年春天，我都为医学院四年级学生打气。这是一堂讨论这项议题重要性的实务入门课。
我请他们静默片刻，回想在医学院求学的四年。我希望他们记起解剖实验室的刺鼻气味，头一次掀开覆盖尸体的被单的情形，令他们苦恼的一页页图表与图形，必须熟记的所有新陈代谢途径、变形成另一种形式的化学结构，还有影响碳、氧、氮与氢原子的微妙酵素。这是相当困难的任务，可是他们办到了。接下来逐渐熟悉内科医学：人体部位，从最小的有机分子到最大的器官。他们学习身体组成与运作，以及病痛与老化如何让器官衰退。他们贯通一切才能帮助他人。我希望他们记住，这就是他们来到这里的原因。
他们即将进入职场，现在需要再上一门“医学人文与伦理”课。这堂课的内容有时抽象，有时充满哲理。我们阅读某些短篇小说，如霍桑的《胎记》与里查德·塞尔泽的《兽性》，也会朗读诗歌，如威廉·卡洛斯·威廉斯的《怨诉》与默温的《致林凯文医生》。然而这些学生正准备迎接作为医者的人生，往往对课程露出不耐的情绪。
我告诉他们，1973年当我坐在他们现在的位置上的时候，心中也有同样的感受。当时没有这样的课程，所以根本不需要去想这些。我找出巩膜静脉窦，背熟全身新陈代谢纲要，知道鸟氨酸氨甲基移转酶活动在何处停止。在我就读的医学院，在我做住院医生的病房，我从来没有在演讲厅中听人提起过“自主”“行善”“不伤害”或“公平正义”。
现在，我希望这些明日的医生能够了解其中的意义。我告诉他们我自己的看诊经验、我的病人，和我每天面对的道德问题。我让他们设身处地地想：换成是你，你会怎么做？
你有个84岁的病人，他的妻子在两年前过世，目前独居，由于轻度中风而住院。住院两天后，他一度神志不清，不过很快恢复正常。你准备让他出院，可是知道他依然虚弱，必须做物理治疗。你进去他的房间，他说：“医生，拜托，让我回家，你要我怎么做我都会做。就让我回家吧，行行好。”
《》第二部分 老年医学的使命（10）
你负责照顾一名失智的老妇人，她曾数次中风，后来住进疗养中心。最后一次中风时，女儿（替她做决定的指定代理人）求你把喂食管插入母亲的胃。三个月后，病人情况不见好转，女儿又要求你撤掉营养维持装置。
你92岁高龄的病人有严重的阿尔茨海默病，疗养中心打电话通知你，他刚做了“免费”眼部检查，眼科医生发现他有白内障。病人的儿子住在将近两千公里远的地方，你只见过他一次，他传真了签好名的手术同意书，授权让这名医生开刀。你明白病人这五年来因为严重失智症，已经无法阅读或专心看电视，而他们要求你以医生立场同意病人动手术。
你76岁的病人有糖尿病、高血压、高胆固醇，照例行时间来复诊。他说：“医生，我实在拿不出钱来买药了，有时候不知道该先填饱肚子还是先买药。有朋友告诉我，在加拿大可以弄到便宜很多的药，你看呢？”
对于这样的真实病例，我发现学生们迟疑不决，没有把握该怎么做。我告诉他们别担心，他们已经比我当年站得更高，答案将随时间与历练而逐渐浮现。我让他们知道，我非常钦佩他们，羡慕他们在国家医疗史上最关键的时刻有全新的开始，我期待听见他们大胆地为医界的利益与国民医疗的改善发声。
最后我向他们担保，如果他们敞开心胸，放弃某些个人坚持；如果他们遵从我们一再讨论的几项道德原则；如果他们学会在大量数据与家属要求中永远优先认同病人；如果他们明白有时候同行也会不对劲，体制常常出问题；如果他们记得有一天每个人都会成为病人——那么我愿意担保，他们将比我更早成为有智慧、有同情心的医生，他们能以理智处理棘手问题，协助彼此与病人做出复杂的决定。他们会更清楚自己的角色，更明白上场退场的界线在哪里。最后一个大奖赏是：他们夜里会睡得更安稳。
他们现在听我说，专心注视着我。这能持续多久，我不知道，可是我必须告诉他们这段话：你永远不可能知道所有的答案，你永远不可能完美，你会犯错。但你并不孤单。看看四周，他们都是你的同伴，珍惜他们，互相鼓励。有一天，你也会需要别的医生帮你的忙。
《》第二部分 生命的一课（1）
生命的一课
每当我注视父亲，看着他那伛偻的身躯、爬满皱纹的脸、枯槁的肌肉，便感觉看到了自己。每次和父亲谈话，我总为他丢掉的浩瀚记忆而感伤，尤其是那些我们曾一起共享的记忆。这些记忆在我这里仍历历在目：我们曾经在托马斯角外海的浓雾中迷失方向，是灯塔低沉单调的嗡嗡声给我们指引着方向；我们发现游隼在柯巴诺湾盐滩上空盘旋，接着俯冲向水面的一群蓝翼水鸭，让我和父亲看得出神。可这些美好的回忆父亲都不记得了。现在，每当我记不起某个名字或忘了钥匙放在哪里，第一个念头就是：我越来越像父亲了。
记得有人这么说过，父母是堡垒，为我们抵挡迫近的死亡。只要他们还在，我们就可以幻想自己能永远活下去。人生路上他们始终伴在我们身边，不离左右。那位坚强而慈爱的男人或女人，是我们的父亲或母亲，是我们的养育者，我们的守护神，怎么可能会老、会死呢？如果他们不出事，又哪轮得到我们呢？
父亲始终不曾与我谈论过死亡，更别说是他自己的死。仿佛讨论会加快它的到来，忽略就能将其驱离。我们无法讨论他想要怎样的葬礼，希望如何处置财产。我不能问他担忧什么，或什么可以带给他慰藉。我只能猜想他记忆中最快乐的时光、最辉煌的成就，或他内心深处的遗憾。
我的病人中有的时时刻刻把病痛挂在嘴上，尽管我向他们保证，就他们的岁数来说，身体无大碍就已经很不错了。我安排他们四个月后复诊，他们第二个月就来了，身体当然很正常。有些病人很惜命，总想从我口中问出个确切答案来：“医生，说真的，我还能活多长时间？五年还是十年？”
“你一切正常呀，”我说，“没错，你是在一天天变老，但每个人都这样啊。现代人活个七老八十很正常。你还年轻得很呢，放宽心吧。”
“我得有个准备啊。”谈论死亡，做好准备，看来是他们面对死亡的态度。
《》第二部分 生命的一课（2）
不幸的是，无论是逃避还是过于纠缠死亡，都不是处理这项重要议题的积极方法。家人至亲应该真诚地就死亡的问题沟通一次，以慈悲而无畏的态度，寻求患病或老化父母真正希望的终点：他愿不愿接受医疗干预，她希望家人如何缅怀她。
我们必须在危机出现以前做这样一次谈话。切莫因恐惧而缄默不语，失去更深的认识彼此的契机，从而无法了解对方与自己，无法把这关于生命的珍贵一课传递给孩子。
按理说，医生永远在面对死亡，他们所受的训练理应协助他们泰然面对死亡。可我过去念医学院时的体验并非如此，即使是今天，医生也几乎不会聊起这个话题。多数医生与一般人无异，谈论到这个话题时总是噤声不语。在自己的圈子中谈论死亡尚且使他们不安，更不用说与病人讨论这个话题了。鉴于此，我把这个话题带到课堂上让学生们讨论。
这些年轻男女正站在职业生涯的起点，我希望他们能明白我的想法，能真诚地谈论死亡，这样，他们将比我在他们这个年纪时，更有能力面对老化与死亡的议题。不过，我还想知道一件事，便鼓起勇气直截了当地问：“在场的同学，有人考虑将来专攻老年医学吗？”
后面角落有个男孩迟疑地举起手。他低垂着肩膀，刚才进教室时，我就注意到他了。他拿着一本辛克莱·刘易斯的小说，那本描写理想与现实冲突的《阿罗史密斯》。
“哦，”他说，“我正在内科当住院医生，我考虑专攻老年医学，可是……”
“可是什么？”
“真可悲，”他说，“他们全都会死……”
“我们都会死啊。”我说。好多学生听了哈哈大笑。“可是当‘他们’活着的时候，‘他们’……我会把我自己也归类在他们之中，因为我马上就到了那个年纪，‘他们’需要像你这样的好医生，没有比这更好的报酬了。”
“你在开玩笑吗？”他说，“老年医学科应该是收入最低的吧。”
《》第二部分 生命的一课（3）
“你说的没错，”我说，“不过我说的也是真的。”
我心里想，如果像这样二十个学生中有一个从事老年医学，那么我带的班级就超过平均数。一年过后，再来看看还在当住院医生的他们，一百个里只有两个会举手。
上星期阿尔德太太中风，我让她住院。她这样身心不佳已经十年了，现在得靠人工呼吸机维持生命。我打算明天跟她的孩子谈谈，讨论要不要将机器关掉。
昨天狄龙先生来看诊时鼻青脸肿，因为他在家里的厨房跌倒了。这是半年来他第三次摔跤。幸好到目前为止他还没有伤着筋骨。他的儿子住在缅因州，坚持认为父亲应该在家过完余生，即使明知道父亲身旁无人照顾。
昨天夜里，母亲半夜起床发现父亲衣服穿到一半，在前门内缩成一团。躺在地上的父亲见到母亲时说：“我得到部队报到去，内特和萨米正等着我呢！”原来，父亲上床睡觉前，曾和母亲一起看过CNN的伊拉克战争记录长片。
我赶到父母家把父亲送回床上。母亲替我冲了杯茶，问我：“他以后会怎样？”
“妈，我们必须谈谈这事了，得有个准备了。”
“你的意思是……”母亲说。
“父亲的情况不可能好转了。”
“他有时候还是好好的……”
“他不久还会跌倒，会摔断骨头，这样的时候不远了。他可能快要离开我们了。可能是明天，也可能我前脚一走出这间屋子，他后脚就……”
“茶凉了。”母亲说。
《》第二部分 无法遗忘的创伤（1）
《》第二部分 无法遗忘的创伤（2）
“爸，你应该认识她的。就是那个很爱笑的，每天过来帮你穿衣
服、刮胡子和洗澡的老太太。你很喜欢她，不是吗？”
“啊，对对，”他说，“我想起她来了，我是很喜欢她。”
“那好，爸，你让她帮你洗澡，我就更常来。怎么样？”
“一言为定，坏小子。”
几年前，父亲的失智症还不像现在这样明显，可那时他就开始无法排空膀胱了。到泌尿科一检查，发现父亲得了癌症。对此，我们必须做出某些困难的决定。
“你说咋办就咋办吧。”父亲对诊断结果的最初回应让我吃了一惊。因为对我提出的医学建议，父亲是一贯持怀疑态度的。“你又知道什么？”他常常这样说。
有一次（当时我已经当医生十年了），我很晚开车到父母住处送抗生素，因为依据母亲在电话里描述的父亲的症状，我怀疑他得了支气管炎。我用听诊器听了听他的胸部，他便在白手帕上咳了黄痰拿给我看，以免我改变诊断，认为他得了更严重的病。我应该知道，他的疑心与他低落的自尊息息相关，而与对我、对他的儿子医生缺乏信心无关，只是那些年我对父亲生意失败后一蹶不振始终无法释怀，对他的回应因而时常很刻薄。
“现在你信任我啦？”我说，“是因为得了前列腺癌？”
“你现在看诊经验比较丰富了。”他脸红了，声音里带有怒气。
“首先，你无需接受任何治疗。”我尽量以专业的口吻说道。
“那我就会死，”他说，“这难道就是你想要的吗？”
“当然不是。爸，我说的是另外一种选择，也是为你好。你要知道，前列腺癌扩散速度很慢，你现在已经75岁了，心脏又不好，保守治疗就不错。当然，我会尊重你所做的任何选择。”
“那放射线治疗呢？”他坐在铺着黑白格子桌布的旧餐桌旁他的专属位子上，挺直了腰板看着我。
《》第二部分 无法遗忘的创伤（3）
“我可知道放射线治疗有好多副作用，”我说，“你可能会小便失禁，可能损伤直肠引起腹泻，不过这种情况应该会慢慢改善。”
“那端屎端尿的活可就全落在我头上了。”母亲说。
“她就只会担心这些事情！”父亲说。然后像往常一样盯着我，仿佛我应该替他解决这件事，仿佛这是我的错。
“妈，爸爸他……”
母亲开始哭起来。“你看你看，他又这样的表情，这样的态度。”
我一时又气愤又悲伤。身为家中长子，他们常求我帮他们铲平向来不平坦的婚姻路上的崎岖。当然，夫妻拌嘴是常事，常有人在我的诊室就吵了起来。不过，应付别人的双亲总是比较容易些。
“我改天再来，”我一边起身一边说，“想一想我们讨论过的选项，我们下次谈，也不急在这一时。前列腺癌扩散得很慢，而且发现得早。不用太担心。”
我当然想让父亲的病朝着这个方向发展，可当泌尿科医生通知我父亲得了癌症时，我自然十分担心，自然想到了最糟的情况：癌细胞大肆侵蚀骨组织，好像那是饭后的甜点。多年的医学生涯使我习惯于面对噩耗及各种日趋恶化的疾病，习惯于拟想最糟的情况。这种假想能使我对病情始终保持警惕。我甚至认为这能让我更快地排除个人情感。但这是不可能的。
母亲从家居服的袖套里抽出一张面巾纸擦拭泪水，她在那里永远准备着一沓面巾纸。父亲拿起报纸，用铅笔开始每日的填字游戏。
我往前门走去，父亲对我说：“别跟陌生人似的那般冷漠。”
“你要他怎样做？”我听见母亲说，“他当医生很忙的！”
“我明天打电话过来。”我在门厅喊。
我当医生的第五年，也就是我33岁那年的一个晚上，我第一次癫痫病发作。那天，我感觉身体疼痛，像是在抵抗流感。我办完公，回家前又到医院待了会，上床前服用了泰诺止痛药。两个女儿揉着眼睛来到我房间，大女儿手里拿着《儿女一箩筐》让我给她们念。
我勉强为她们念书，就在书本掉落在胸口，困得快要睡着时，我开始抽搐起来。孩子们一路尖叫着跑去找正在厨房做饭的妈妈：“爸爸发病了！爸爸发病了！”
《》第二部分 无法遗忘的创伤（4）
我记得自己在救护车上醒过来，还问医疗人员发生了什么事，同时对自己的状况做了各种诊断，最后我认为自己不是得了脑膜炎，便是长了脑瘤。我希望只是感染了脑膜炎，那样光靠抗生素大概就可以解决问题。
神经科医生史蒂夫是我的朋友，他到急诊室来看我，为我彻底做了检查，特别注意到我发高烧，于是从我背后小心用针管从硬膜下隙采集了两小瓶脑脊髓液。
我侧躺着，看着体液滴入站在我身后的史蒂夫手中的小瓶中。“是透明的。”他安慰我说，但我仍然担心长了脑瘤。
“史蒂夫，谢谢你晚上还出来一趟。”
“记得你欠我个人情哦。”他说。
我想自己一定长了肿瘤。做完腰椎穿刺后，我躺在担架上被推到走廊，等着扫描结果。此时有人用轮椅把克拉克先生推过来。10个小时前，他出现短暂的晕眩，神志不清，于是我让他住院，嘱咐助手为他做脑部电脑断层扫描。
“温诺克医生？”躺着的他用10个小时前还柔软无力的右手臂撑起身体。我见状松了一口气，他好了很多。“医生，是你吗？”
“别担心，克拉克先生，”我回答说，“明天我就没事了，你只管把该做的检验都做好，明早我会跟你和你太太好好讨论检验结果。”史蒂夫让我吃了大量的镇静剂狄兰汀。不管扫描结果如何，我知道隔天我会去上班。
“真的吗？”克拉克问，“我明天就想出院，不要让我留在这里！”
“完全不用担心。”我说。此时技师过来把我送进扫描器。“让他先做。”我对技师说。
史蒂夫安排我清晨五点做脑波测试，这样到他七点巡房时结果就会出来，假如到时候我没有再度发作癫痫，便能及时离开，在九点前进办公室。
史蒂夫含着笑走进来。“断层扫描结果没问题，只是脑波图显示上右颞叶受过一点刺激。”
“是什么原因造成的？”我明知故问。
“你头部是不是受过伤？也许是车祸，或者是运动旧伤、脑震荡？”
《》第二部分 无法遗忘的创伤（5）
“我不知道。”我说。
“哎，你也知道，我们通常找不出原始病因。嘿，情况可能更糟也说不定，好在现在没什么问题了。”
“那就好。”我说。
史蒂夫医生准许我出院，我准许克拉克先生出院。“你可以回家了。”我对他说。我赶到办公室时，只比往常晚了十分钟。我走进诊室，看见第一个病人正看着手表摇头。
