“首先这话不可笼统引、笼统听，”张老师伸出三个指头：“比如这个知，至少可以分三级：略知，精通，介于二者之间。究竟达到哪一级方可‘言太医’，孙思邀老先生当时并没有明言，现在问也没法追问，不过揣测他的口气，似乎是对易学应有较多的知晓，知之越多越有资格‘言太医’，若是仅略知，或知而不精，这孙老先生怕是不会授于你资格证书的。”
众人一笑。
“而如果说非得对易精通或近于精通方有资格‘言太医’，那么孙氏此言未免耸人听闻。众多的事实并不支持这一主张。从中医四大经典著作来看，言罕及易，并不能推断作者精通《易经》，而其所言断不能推断为非太医。”
众人点头。
“再考察《名老中医之路》一至三集中百位当代一流名老中医治学道路，亦罕言学易知易，而谁又能取消他们‘言太医’的资格呢？近几十年出版的历版中医院校本科统编教材中，一概没有专门易学内容，学此而卓有成就，足有资格‘言太医’者，又何止少数。即使是清廷太医们编的《御纂医宗金鉴》，也是如此，概不言易。可见太医们也不支持孙氏之说，而他们无疑是当时最有资格‘言太医’之太医。所以孙氏此言若非哗众取宠，也至多是个人感受，不具备普遍性。”
“那学易对学医就没有益处了吗？”又一人操着山东口音发问。
张老师看看他，说：“如果从扩大知识面角度说，当然知道一些易学对学医有益。因医与易毕竟产生于同一社会文化环境，互通互渗，更有一些中医界的好异者，喜援易入医，以易说医，所以学易也有益于学医。但是，医学是一门具有广泛联系的学科，不仅与易，并且与其它学科更有密不可分的联系，如果说‘不知易，不足以言太医’，那么按此句型，我看也可——甚至更可——说不知人文，不足以言太医；不知天文，不足以言太医；不知地理，不足以言太医；不知兵法，不足以言太医……何况按其对医的重要性排次，易未必能，或必然争不到前几位。”
张老师环视一下众人：“如果是搞中医临床的，大可不必为孙思邀这句话而自卑自惭，而费力耗时地专门学易，有这时间精力，还不如去掌握一些更切于临床实用的东西。医易虽然可能在较高的文化层次上有某些相通，但毕竟是两门相去甚远的学科，学易未必能给学医带来直接的，明显的益处。若是读古医书遇到易的内容，临时查考也可以，何况中医界好以易说医的‘好异者’也就那么几个，是支流而非主流。”
“张老，”一操南方普通话者说，“我是搞医史文献的，恐怕得多知道点易学吧？”说着递过来一张名片，张老师接过，也将自己的名片回赠给他。这么一来，大家纷纷与张老师交换名片。
张老师将大家的名片收起，回答他说：
“你如果有意研究历史上的医易关系，当然要知易懂易。而这又必须明白《易经》、《易传》及后世易学性质，明确研究目的是医史上的医易关系，而非搞现代式的援易入医，或附会新说，重蹈复辙。这就象学医古文是为了读懂古书，而非要作新的医古文一样。”
等大家散去后，张老师将一张名片递给青禾：“这张名片有点意思。”
青禾见名片正面印着——
┌──────────────┐
│·大医精诚 普济众生· │
│ │
│ 许 舍 │
│ 主治医师 │
│ │
│ 陕西中医研究所（待调入）│
└──────────────┘
反面印着详细地址、电话、电子邮箱等。
青禾饶有兴致地看着，笑意渐向嘴角上浮。
张老师又递过来一张：“无独有偶，这张也挺别致。”
青禾忙把目光挪到这张名片上：
┌──────────────┐
│沪光中医医院 │
│ │
│ 何其仁 │
│ 副教授(已申报,候批)│
│ │
│ 上海市紫墟里05号 │
└──────────────┘
看过了这张，青禾的微笑浮出了嘴角：“看来这二位先生学习仲景《金匮要略》颇有心得。这‘待调医师’许某人是遵医圣‘见肝之病，知肝传脾，当先实脾’之意而活用，‘知吾调彼，当先印片，’预先告之，方便以后联系。而‘候批教授’何先生大概认为自己的实际水平已达副教授，而在职称上尚无此名份，属于仲景所言的‘至而未至’，于是自己先印名片，搞‘未至而至’。”
张老师听着，不由赞赏青禾的机敏，一下就将名片与经典这两个似不相干的东西联系上，而还那么恰当有趣，于是接着她的话说：
“我看过会议论文集中他们俩的论文，也有点意思，水平也算达到了当副教授，或调入研究所的程度。从水平上言，可以说‘已至’。所以，既然有如此水平，自然不甘心‘潜龙在渊’，而想要‘飞龙在天’。但这样印名片，似乎有点‘至而太过’，锋芒太露——但愿他们不至于‘亢龙有悔’。”
第十二回
重功能重感受中医特色
重形态重指标西医守则
与西医学之看重形态变化，看重化验指标数据相对，中医学临床重视功能的失调，重视病人的主观感受。欲知如何通过具体病例反映中医这一特色，如何剖析“中医诊断客观化”提法的失当，请看本回分解——
现在虽已是仲秋，可这几天的雨颇有夏雨的气魄，断不是浙浙沥沥，欲止还下，欲下还止的秋雨作派，而是如泼如浇，电闪雷鸣的夏雨作风，仿佛是夏天的雨侵入了秋季。
由于雨的阻隔，来诊病人显著减少，现在已是下午四时了，师生俩才看过了两个病人。
张老师品茶，青禾看着窗外雨景，想着《内经》中有关雨的经文——
“以天地为之阴阳，阳之汗，以天地之雨名之；阳之气，以天地之疾风名之。暴气象雷，逆气象阳。故治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣。”
“贼风数至，暴雨数起，天地四时不相保，与道相失，则未央绝灭。唯圣人从之，故身无奇病，万物不失，生气不竭。”
“厥阴所至为飘怒大凉，少阴所至为大暄寒，太阴所至为雷霆骤雨烈风，……气变之常也。”
…………
正想着，忽听有人叫张大夫，青禾扭脸一看，随着声音，进来两个人，逆光看去，头前的人墩实，后面的人纤长，好象塞万提斯小说插图中的桑丘与堂·吉诃德。仔细看看，前面的人原是前些时来看过病的证券公司的吴操盘手，他将病历本放在桌上，说：
“张大夫，您好呀，我介绍我同事来请您看看。”
随着话音，他介绍的同事也坐到了桌前，向张老师微笑点头。
青禾看他这位同事，细目淡眉，纤鼻薄唇，五官都雕琢得那么纤巧精致，就是妆化得浓了点，纤细的五官好象有些承受不起，给人以形式大于内容的感觉。
“你的病怎样了？”张老师问吴操盘。
“我吃了你开的脑立清，血压也降了，脑子也清醒了，就用这清醒了的脑子与经理斗争，这，这过程复杂了，我也不详说了，反正真象大白了，冤案昭雪了，经理被撤了。”
“现在他是吴经理了。”女同事回头看着他说。
“噢，可喜可贺呀。”师生二人同时说。
吴经理道：“冤案昭雪确实可贺，而当这熊市的经理却没什么可喜。我一清点他留下的股票，没有不深套的，只是套的种类，套的时间不同而已。您说接他这烂摊子，岂不跟接热山芋一样，也等于是钻进套子套着。”
“你这是临危受命，要挽狂澜于既倒，任务正因为艰巨而倍加光荣呀。”张老师道。
“股市是一个靠天吃饭的地方，个人英雄主义在这儿如卵撞石，何谈挽狂澜于既倒。”吴经理苦笑道，“熊市已经几年了，现在还看不到结束的迹向。公司这状况能不能撑到牛市到来，我没有信心，我最怕倒在黎明前的黑暗里。”
“吴经理，这才是你的真实看法。”女同事膘一眼吴经理，“你上任时在咱公司职工会上的讲话，就象是那些糊弄散户的股评。”
“哟，我怎么把你的存在给忽略了，看看，把话也说漏了。”吴经理抱歉地一笑，又立功赎罪似地向张老师介绍：“张大夫，这是我公司的客户经理安波，我看她这一段时间情绪不稳，无精打彩，就问她是不是病了，她说去好几个大医院检查了，都没有什么问题。我就介绍来您这看看——我听说中医能没病找病——就是将西医找不到的病找出来，摸脉比CT都管用。”
安波闻言忙将一个将要打出的呵欠压下，把手腕放在脉诊垫上。
张老师却不忙着诊脉，对吴经理说：“看来大众对脉诊有些误解，往往是向夸大脉诊作用的方向误解。其实脉诊主要是用来辨别疾病的证型，而不是辨别疾病。CT是用来辨别形态。二者属于不同的诊断体系，不好比较谁比谁管用。”
“那《红楼梦》上张太医‘论病细穷源’，不就是单凭脉诊来‘细穷’的吗？你看，洋洋洒洒一大篇，说得入情入理，细致入微。”安波问。
“那是小说家言，有艺术夸张的成份，填入了作者的理想，就象《红楼梦》里的做茄子，制冷香丸之类，在一定程度上是‘满纸荒唐言’，不能当真。假若作小说的曹雪芹诊脉真能达到这种程度，完全可以行医以自立自养自足，而不至于穷困潦倒。”张老师答。
青禾也说：“所以有的评论家戏说小说在某种程度上就是‘胡说’。不夸张，不‘胡说’，不高于生活，平淡无奇，看着有什么意思。”
“照两位大夫的说法，我这病人反倒要向‘张太医’细穷病源了？”
张老师含笑鼓励，青禾说：“是呀，这就是艺术与生活的距离。我们愿闻其详。”
安波将手腕从脉枕垫上收回，说：“我两年多前财经学院毕业，应聘到这证券公司。当时我立志要当中国的巴菲特，大陆的邱永汉，在股市树立个散户赚钱的模范。为了这目标，我学了四度空间，葛维兰八法，波浪理论等等理论。每个交易日都是开盘盯盘，收盘分析。但是功夫总负有心人，现在钱没赚到，落的只是套——我自己买的股票套，我替别人操作的也套，我建议别人买的还套；按波浪理论买的被套，照四度空间买的仍套，看葛维兰八法买的一样套；按照技术分析买的套，根据基本分析买的同样套。浅套、深套、紧套、久套、新套，我现在就是在这套中生活，怕见客户，愧见亲友，成了个“套中人’。这几年的凄风苦雨，消磨了我的壮志豪情。再回想我的目标，越加遥不可及。唉！呵——呵”那个被压下的呵欠这时冒了出来。
“你也不必过分自责。”吴经理安慰她：“几年熊市下来，吃这碗饭的谁不是伤痕累累，割肉一断肢，又有谁能独善其身。”
张老师也说：“是呀，‘覆巢之下，安有完卵’，你以多自证，以同自慰罢。”
“你是生不逢时，谁叫你一入市就遭遇熊市呢？’’青禾跟着说。
“谢谢你们这么安慰我。”安波打个呵欠又说：“现在不单是业务上不可收拾，人际关系也跟着显著恶化。亲戚朋友知道我在证券公司，都以为我的消息灵通，傍着了大庄家，纷纷要我推荐股票，替他们操作。开始我不知此中险恶，自以为高明，又是推荐，又是操作，结果悉数被套，这自然引得大家不高兴，搞得关系紧张。后来我不再推荐，不再操作，又被他们误解是不肯帮忙，不带领大家共同致富，要吃独食，结果关系也疏远了。”
“安波说的我也深有同感，我跟她的情景也差不多——不过我已经习惯当孤家寡人了。张大夫，您可能不太理解，搞操盘就是孤独的事业。有些时候，就得不顾亲情，六亲不认。”吴经理深有感触。
安波又说：“既然六亲已经不认我，我只得也不认六亲而以业务为亲，在业务上狠下功夫，以补偿缺乏亲情的空虚。于是将自己安排得象机器一样运转，整天忙碌而单调，这样无非是想在业务上有些起色，有所安慰。但却象对被套着的股票补仓一样，越补窟窿越大。一随着熊市的延长，亏损程度越来越增大，解套的希望越来越渺茫，旧套未解又添新套。而且随着亏损的增大和信心的丧失，我的身体状况也不如从前了。现在一天到晚觉得累，提不起精神，想起被套的股，就一阵一阵的心慌，有时还真想哭一阵。虽然非常的累，可是又总睡不着，睡着了又容易醒，醒了又好一会睡不着。睡不好白天就打不起精神，还好忘事。睡不好也就吃不好，总是没有食欲，勉强吃点也是食而不知其味。省里，市里的几个大医院我都去了，CT、B超也都照了，心电、脑电也都描了，血液、尿液也都验了，这科、那科也都看了，都说没什么毛病。吴经理关心我，让我来找您老看看，我本想过两天再来看，因为我分析这两天可能有个反弹，结果天下雨股市也下雨，而且同样是下暴雨，连着暴跌，跌得我几乎要崩溃，所以今天冒雨也要来看病。”
张老师说：“你这是白领丽人的高发病，或说是职业病——亚健康。检查么，查不出异常；说没病，又确实难受。属于介于疾病与健康之间的情况，所以又称‘第三状态’。”
吴经理说：“以前我不太注意，可听您这么一说，我觉得公司里还有两三个白领丽人也好象陷入了这第三状态，回头叫她们也来看看。”
“你让她们来，可以赎赎你的罪——要不是你给他们工作施加压力，她们会陷入这状态？这种病的主要原因就是工作压力太大、太持久。”青禾说。
“哟，这位小大夫，你可是冤枉我了。”吴经理叫屈道：“我才当几天经理呀。对于这个经理不好当的原因，我还得再补充一条，前任给我留的股票是套牢的，留的人员也是累病的。要说压力，一个是全行业的压力，熊市几年，压力自然不小；二是她们都很上进，自己给自己加压。我上任以来，还注意减轻大家的压力。”
安波对青禾说：“吴经理说的是实情。”说着瞅瞅吴经理。
张老师说：“现在随着社会节奏加快，这第三状态有越发越多的趋势，尤其是在大都市。据中国保健科技学会公布的最新调查结果显示，他们对全国16个省、直辖市辖区内各个百万人口以上的城市调查发现，北京人处于亚健康状态的比例是75.3%，上海是73.49%，广东是73.41%，这三个地区的亚健康率明显高于其他地区——因为象你这样的白领丽人比较集中。”
“张大夫，过去听别人称我白领丽人，我自得，确实脸色跟领色一样白亮光鲜。现在听着，我心酸，我的脸色近来明显见得萎黄了，领色越白衬得脸色越黄。你现在看我脸不那么黄，是因我敷粉涂朱了。过去我崇尚素面朝天，而现在不得不粉墨登场。每天上妆之初，褪妆之时，总免不了要联想到《聊斋志异》上的某一篇名。”安波苦笑着说。
“除了工作压力之外，负性情绪的滋长也是发病的原因之一，由于竞争激烈，难免有事业上的挫折，失败后的自责，失策后的悔恨。这种经历导．致自我评价的降低，以致于否定自身价值，信心崩溃，难以振作。另外，由于人际关系的淡漠疏远，心中的苦闷烦恼没有倾诉对象，更是缺乏发泄对象，也是重要原因之一。这在你身上表现的还比较典型。”张老师道。
“张大夫，您说的这才是‘论病细穷源’，我刚才只是说了病状——您看我这病能治吗？”
张老师长眉一扬：“当然能治了，而且中医治这病还有优势。”
“还有优势？这就让我费解了。”安波疑惑：“刚才听您所讲，我理解这病是社会节奏加快后出现的时髦人的时髦病，刚才所列举的那些发病数字也说明了这一点。而中医是传统社会里发展起来的，怎么还有优势？”
“不但有优势，而且优势明显。”张老师肯定地说：“其一，中医虽然是由传统社会产生，并且主要在传统社会发展。但中医是一个早熟的、超前的学科，而且能够不断发展自新，可以对付新的疾病，这已不乏先例。其二，你这病在中医看来，也并不是什么时髦病，鸟为食亡，人为财伤，以身殉职，自古有之。第三——青禾，倒杯水来。”
青禾赶忙倒水递过去。
张老师很快喝几口，继续说：“其三，最重要的是，中医的特色是重功能，重感受，与西医重形态，重指标的特点不同，在这方面积累了丰富的经验。”
“噢？中医不看指标？”听到形态、指标，这两个炒股票的人立刻联想到股票走势的形态与指标，都来了兴趣。
“中医诊病，依靠望闻问切四诊，直接从病人那获取信息，望诊用大夫的眼，摸脉用大夫的手，闻诊用大夫的耳和鼻，无须通过中介提供指标。而西医如果形成正式的诊断，就得依靠种种检查仪器，这些检查仪器就是病人与大夫之间的中介，病人的信息通过这些中介的转化处理，传给大夫，大夫通过分析这些信息，才能作出有根有据的诊断。如不然的话，只可能是拟诊、疑诊而不确诊。”
“那入院病历上常见的‘发热待查’，就是等中介来检查，来提供诊断依据吧？”青禾问。
“是呀，发热的确诊要靠看体温计的水银柱伸到哪个刻度，而发热病因的确诊呢，又要依赖验血仪器这个中介查查血细胞计数，来判断有无感染等，甚至还可能要靠CT、B超、核磁这些中介看看形态，以判断有无肿瘤。与此形成鲜明对比的是中医对发热的诊断，中医不必等中介来提供凭据……”
“古代也没有CT,, B超这些中介呀。”青禾插言。
“所以中医不得不重视病人的主观感受，不得不重视功能，练就不靠中介靠自己的本领。正如那句话所言——你手里只有锤子，只能把对象当作钉子。”张老师顿一下接着说：“在那种情况下，虽然是有些迫不得已，退而求其次，但临床反复证明，由此入手确也能在一定程度上掌握疾病的规律，这说明疾病确实象‘钉子’，而且这些‘钉子’，很适合用中医这柄‘锤子’来敲。”
安波回头对吴经理说：“我看这和炒股也相似，在你得不到内部消息，只会技术分析的条件下，就只得将股票看成可以用技术分析来掌握的投资品种，按技术分析操作，这样也可以与基本分析分庭抗礼，在某些方面还优于基本分析。”
“看来解决问题有多种途径，未必非得靠中介嘛。”张老师说：“按中医诊断理论，病人感觉发热就是发热，就是疾病，就是医生应该解决的痛苦，而不必非依靠体外之物体温计来判断。如果一味的依靠中介，死盯水银柱的高低长短，病人的发热痛苦就可能被漠视，被忽略。对于发热病因的诊断，也是根据病人的症状、病人的感受判断是外感发热，还是内伤发热。若是内伤发热，又可分为气虚发热，阴虚发热等。这些诊断都可以由医生直接作出，并不需要中介的介入。中医就根据这些诊断进行治疗，或甘温除热，或滋阴清热。有时西医的几项检查还没查完，诊断还没有作出，病人却因吃了中药而热退出院了，到底属于西医所说的什么病，常常不了了之。”
青禾说：“我看在某程度上西医可称为中介医学，老是在研发中介，复制中介，改进中介，运用中介，依靠中介。例如对发热的诊断，西医必须看体温计的度数才能确认发热，而中医却以病人主观感觉为准，不必非看水银柱的伸长缩短。”
“西医的这个中介，也是有利有弊。”张老师说：“利在于中介可以按某标准大量复制，使得全体医生可以对疾病的诊断达到相对的标准化、统一化，比较直观客观，在一定程度上排除了医生主观因素的干扰，并且使知识的传授比较容易。但其弊端也是明显的：其一，中介所依赖的所谓正常值，是对某部分人进行统计而得出的平均值，抹去了不该抹去而又不得不抹去的个体差异，以这组数值推而广之，以偏概全，来诊断复杂的、近于无限的个体，必然难以应付。常常可见虽然一些人的数值一样，可能其中一部分人正常无病，而另一些人已大病在身——如安波。其二，中介难以避免出现故障与误差，以致造成误诊误治，这就要人时时防备与校正，不能唯其是从。其三，中介并非万能，人体那不胜枚举的不适、层出不穷的疾病，未必能够完全由中介转化为可视可闻可触可打印的指标——这不是因为病人无病，而是由于中介无能。所以具体到安小姐的这个病，由于中介的无能，数值的误用，检查不出异常，难以判为有病，过去的西医对此是不立病名，不予承认的，顶多归为‘神经官能症’之类糊涂了之。”
“就因为中介的无能，那时的西医就对我的病视而不见？”安波抱屈道，“可我确实有病呀。”
张老师说：“这是因为过去西医的观念是‘人是机器’，后来进展到生物医学模式，偏重于人的生物性，而忽略了人的社会性，漠视了人的主观感受。人体的异常如果不能由仪器这些中介反映出来，就难以称上是疾病——而你的病正是这样。”
安波问：“那现在的西医不是承认了我的病吗，说是亚健康，第三状态——尽管没有检查出毛病。”
“‘亚健康’，‘第三状态’这两个称呼，‘正好反映西医从过时的生物医学模式脱出，而向‘生物 — 社会 — 心理医学模式’转化，但是没有完全转化的过程。什么是亚健康？什么是第三状态？潜意识里还是以生物医学的健康标准作为判别标准，以生物医学模式的不健康状态作为准则，是对你这种状况不得不承认的尴尬称呼——因为你没有检查出毛病。”张老师道。
“也就是说，B超、CT等这些中介从形态结构上，从理化指标上未能发现你有异常。而西医是重形态，重指标的医学，没了形态，缺了指标，无所适从，于是只得用排除法命名，将健康与疾病排除而名之为亚健康，把第一状态与第二状态排除而叫作第三状态。”青禾补充说。
“既然诊断如此，那么西医对我这病的治疗也无所适从了？”安波问。
“大概西医除了让你调节生活，对症治疗外，并无比较理想的药物疗法。”张老师说。
“那么与西医的重形态、重指标相对，中医治我这个病的优势就在于重功能，重感受？”安波追问。
“是呀，你这病是功能异常，感受异常，中介虽然不能测知，但中医可以感知，几而且感知得很明确，这是西医中介的盲点，而正是中医的着眼点。正如刚才吴经理说的那样，中医能没病找病—就是能够超越西医中介的盲点而发现疾病，从这个意义上也可以说摸脉比CT都管用——因CT并不能象脉诊那样，可以帮助医生辨别这些病的气血虚实——好，现在来摸摸脉吧。”
张老师凝神诊脉，大家都不作声，只有秋雨对此浑然不觉，仍然哗哗作响。
青禾看着张老师的指尖在安波脉口的寸关尺上起伏，心想：从病因与症状看，她这证辨为劳心思虑，心脾两伤，或许不会有大错。可她的脉我还没摸，脉证是否相应呢？是否支持这一辨证呢？病人总希望，总认为医生可以以脉测病，中医诊断理论也认为脉诊是四诊合参中必不可缺之一项，之所以如此，是因为脉证相应。既然二者相应，那就是二者之间有相近、相关、相似甚至等同的关系，那么，反过去倒过来这关系一样成立，而不象大于小于的关系不能颠倒，故而从症状、从证型应该可以推测出大致的脉象。以后应该对于每个病人都闻其言，观其色，以测其脉，来考察脉证是否相应，相应到何种程度，今天就从安波开始——
对于安波的脉，可从脉的数、位、形、势四方面分析。先测脉形，脾虚而饮食减少，消化不良，气血生化乏源，加之思虑过多，心血耗伤，以致血液虚少不能充盈脉道，脉形必然见细。再测脉势，心脾气虚，鼓动无力，则脉势必弱。三测脉数，脉数为热，迟则为寒，但还没有发现有明显的热象或寒象，不好推测。四测脉位，她比较消瘦，可能脉位表浅，或见浮脉，这种浮脉并非表示表证。综合来看，脉浮细无力的可能性较大，而浮细无力即为濡脉。
张老师诊完脉抬起手：“青禾，你摸摸吧。”然后端杯喝茶。
青禾将手指放到她手腕上正要定位，这时一个呵欠袭来，安波没能提防就痛畅地打了出来，手腕也不自觉地移了位，安波略有窘态，抱歉地对青禾笑笑，又将手腕放好。
青禾定好寸关尺，专心体会脉的位数形势，觉得与自己推测的并无二致，就对张老师说：“浮而细软，谓之濡。”
“我怎么觉得有点绵里藏针，细中带点弦，不是一味的软。”
青禾再凝神品品，也觉得确实细中带弦。又想，为什么老师提示前没有品味出这个弦呢？肯定是自己以证测脉的结果影响了自己的心境，左右了自己的品脉象的取向。看来，观察要作到纯粹的客观化也不容易，总要在不同程度上渗透着‘心理期待’，被心理期待所左右，所引导。尤其在某种脉象不明显，似有似无的情况下，好象接受美学的所谓‘未定点’，对其的感觉大概要决定于心理期待。我刚才的分析产生一种心理期待，而老师的提示，又改变了我的心理期待。所以，如果情况反过来，我觉得有点弦，而老师说是一味的软，我可能也会跟着老师的感觉走，觉得并不带弦。唉，这脉诊真是玄之又玄。
“这细带弦说明不是一味的虚，而是虚中兼郁。”张老师说。
青禾说：“那单用归脾丸健脾养心，益气补血怕是不那么对证了。”
“是呀，还得解郁缓急。仲景在《金匮要略》中说：‘妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。’清太医院的吴谦注解此条时说：‘数欠伸，喝欠也，喝欠顿闷，肝之病也。’．《内经》说：‘肝苦急，急食甘以缓之。’兼用此方，更切病情。”
青禾听见“数欠伸”，马上联想到安波打的几个呵欠与这方药的关系，不禁自责怎么把这细节给忽略了。
“青禾，开方吧，”张老师放下茶杯：“先开粉甘草l0g ,淮小麦30g，肥大枣10枚，百合20g，柴胡l0g，六付，水煎，分两次服。再开归脾丸两盒，每次8粒，每天两次。”又转对安波说：“这两种药每天服两次，上午一次，晚上一次，用汤药送服丸药。除了服药以外，还得改变改变自己的生活方式，摆脱那种心境。我知道，你的病根在于股市的走熊，股票的套牢，壮志未遂，信心受锉。这长期的熊市里，有多少人饱受，深受，长受深套之苦，也不知制造了多少你这样的郁证——可对于股市我只能泛言而不能深谈。如果我的那个学生在，让他和你谈谈，可能比我谈效果更好——因为他也炒股，而且成绩颇佳。”
“你的学生还长于炒股？”安波细目微睁。
“他原来是分到华药股份有限公司搞药，被分派了些公司的职工内部股。后来职工股上市，别人的股票多没有卖上好价，他却买了卖，卖了买，比别人卖了一倍多的价，公司经理于是将他调到公司的证券部，专业搞股票。据他说，之所以这几年炒股有所得，现在也没被套着，很大程度上是参考了中医理论，运用中医思维炒股。”
“真是‘它山之石，可以攻玉’，想不到中医理论用来炒股比波浪理论还好。”吴经理说。
安波漂他一眼：“别提什么破波浪理论，还不如叫‘破产理论’，用它炒股只会助我破产。”
“张大夫，您能不能把他的联系方式给我，我得向他请教请教。看来不但安波的病需要中医理论，我公司的起死回生也需要中医理论。”
“联系方式可以给你，我也可以先给他打个招呼。但这或许只是他个人经验，未必适用于你，别寄希望太大。”
“我这也是有病乱投医，试试看叹。”吴经理接过张老师递来的名片，小心翼翼放进衣袋。
＊ ＊ ＊
吴经理两人走后，青禾说：“老师，我看现代中、西医有交汇的趋势，西医承认了中介不认可的症状，中医也在搞四诊客观化。”
“对这个中医诊断客观化，我有不同意见，持谨慎，观望，怀疑，甚至否定的态度。”
“老师总是有惊世骇俗之论。”青禾有些诧异道：“现代中医界对此似乎趋同，成了公论，定论。有学者甚至推而广之，认为‘客观化并非中医诊断技术本身的问题，而是中医整个理论体系共同的问题’，好象不如此，中医就不能现代化，就难以改变一个枕头三个指头的落后形象。”
“首先，什么是客观？”张老师将‘客观’两字说得格外重，“哲学上认为客观是‘人的意识以外的物质世界’。医生作为一个认识世界，认识疾病的主体，所面对的一切疾病现象，都属于医生‘意识以外的物质世界’，即都是‘客观’的。例如安波的病痛虽然尚不能用中介表达，达不到所谓的‘客观化’，但对于我们来说，无疑是客观的，绝非我们的主观想象。她的这些症状可以作为辨证的根据，并且以此指导选方遣药，可以收到好的效果，这是历代中医所证实的。如果对这些客观的东西再来一个‘客观化’，搞客观化的客观化，兔子汤的汤，从一逻辑上难以说通。反过来说，如果对不能用中介表达的客观病痛，就不理睬、不承认、不重视，才是真正的不客观。”
“既然如此，那为什么许多人还热衷于搞这个客观化呢？”
“其中一些人本身概念不清楚，将客观化与中介化混为一谈，是一个主要原因。”
“老师，我大概就是其中之一，觉得中介化了也就是客观化了。”
“X线是常见的中介，它是不是客观指标呢？”张老师问。
“应该是吧？”青禾不肯定地答。
“恰恰不是。”张老师肯定地说。
“老师，我可是越加糊涂了。”
“那你是不明白客观指标与主观指标的来历。”
“那您得给我补上这一课。”
张老师讲道：“主观和客观指标是在医学研究过程中，为了鉴定‘实验效应’而选择指标时提出的。所谓客观指标，是测量、化验所表现出来的结果，是借助仪器来回答。”
“那血糖血脂之类的检验，所报告的数值，应该是客观指标。”青禾推测。
“至于主观指标，是接受试验的人的判断，例如让受试者填疼痛量表，或是医生自己的判断，而不是由仪器直接表示的指标。”
“这我明白了，”青禾说，“X线片上的影象虽然是病人机体客观的反映，但影象这类客观指标究竟表示什么，有哪些临床意义，要由医生判断，如此则不免带有很大的主观因素，在某些情况下，如似是而非，似非而是时，容易错判误判，所以它不是客观指标。由此可见，中介化也未必能客观化。”
“所以说，主观、客观指标的区分，是在医学科研过程中，在一定的特殊条件下提出来的。两者的区别主要在于是否渗入了病人的感觉和医生的判断。”
“两者区别可以说在于渗与不渗，纯与不纯。”青禾试着总结。
张老师一挥手：“要说纯与不纯呢，那些提供客观化指标的所谓仪器中介，从根儿上看原来就是渗透了主观的产物，生来就不是‘纯种’的客观。”
“噢？”青禾感到新奇。
张老师起身，踱到钱松喦画的《蜀江云帆》前，说：“中介仪器不是高山大川，而是‘人造盆景’。它不是大自然的客观的产物，而是人为主观的产品，是由人的主观能动性来设计制作的。因为设计这些仪器的目的，设计时所依据的理论或假说的选择性，以及制造这些仪器时所遵循的方法的约定性等等，无不渗透着‘主观性因素’，所以仪器只不过是一种从属于人这个认识主体范围的物质手段，主观的外化。”
“那么是不是中介仪器也无非是人们主观认识的延伸，所提供的客观指标也就先天地先期地渗透着主观先见了？”青禾问道。
“正是这样—我看这会儿你的悟性来了。”
“那老师就多多启发——我可以乘热打铁，多悟多知。”
“不但设计制造仪器中介渗透着主观，使用这些仪器中介时更需要主观指导，主观选择，尤其需要先见之明，而不可能有什么纯客观的使用。”
“纯客观的使用？”青禾想想，说：“那全面体检大概近于纯客观的使用——因为不事先主观假定哪部位有病。”
“这种全铺式的，无重点、无大夫主观提示的检查虽然貌似客观，但是往往效果不佳。常常可见某人参加单位组织的集体体检结果正常，其后不多时，却又在有提示、有针对性的检查中发现异常。”
“我遇到的另一件事，也为老师提供一论据。”青禾说：“我表姐摔着腿后，先在一个骨科大夫处开X线单检透视，申请单写得比较专业，结果报告有轻微骨折。同天下午，又到另一医院，在简易门诊开了个单子去检查，结果报告正常，我表姐看了惊诧，就又向那大夫说了摔着的情况，大夫又重新透视，结果也报告轻微骨折——可见主观性、主观判断不但不能排除，而且很有必要——尤其在疑似之间。”
“当然。正是由先见，成见、预见这些主观判断，来指导、选择检查中介的使用，渗透于其使用过程，才能避免漫无目的的滥用，误用，白用，才能提高使用效率，才能让病人少花冤枉钱，少来回折腾。例如在心脏病的诊查中，若是怀疑为急性心肌梗死，首先应当选择心电图和血清心肌损伤标记物检测；而如果要鉴别心肌病或心瓣膜病，就要首选超声心动图。想了解心率，可以选择心电图。关键在于这先见须有先见之明，而非误判误导，引入歧途——这先见也有两面性。”
“那学生跟老师学习的一个重要方面，就是学习老师如何根据疾病的主观感受而形成正确的先见，以此先见指导中介的使用。”青禾又有所悟。
“可见即使是西医，诊断客观化也是作不到的。‘中医诊断指标客观化’的提法就更在逻辑上说不通，在临床实际操作上也是办不到的。一味依靠西医的中介，过分强调所谓的‘客观化’，就会在临床上忽略、漠视甚至否定病人自身对病痛的心理感受、身体感觉，只能判定象安波这样的病人无病。同时也在一定程度上否定了医生对疾病作出诊断时的主观能动性，弱化了正确的主观判断对中介使用的必要指导和优化选择。”
“既然西医都难以客观化，那为何还有这么多的人盯着中医不放，非要客观化不可呢？”青禾又想到一个问题。
张老师细眉扬了扬，说：“大概他们自觉不自觉地以西医为标准，赶西医中介化的时髦。但他们实际是往回退而没能向前赶，貌似时髦而实际落后。”
“老师说他们是赶装备，没赶思想吧？”
“对。‘中医诊断指标客观化’这一提法实际是传统西医‘生物医学模式’的一种反映，是与当今国际提出的‘生物 — 社会 — 心理医学模式’的先进思想背道而驰的，不是时髦而是倒退。过分强调客观化，势必淡化中医重视主观感受的特色，就要舍弃大量有辨证价值的信息，抽掉中医辨证的基础，使中医舍长就短；无所适从。”
“具体到刚才的病例，那安波自述的‘细穷病源’也等于缺乏价值、不能依靠的白说，我们也无证可辨——我现在完全理解并赞同老师对‘中医诊断指标客观化’所持的态度——谨慎、观望、怀疑甚至否定。”
第十三回
论剂型有多种丸散膏丹
据病机巧运用阴阳倒颠
“人之所病，病病多；医之所病，病方少。”病多而方少，是为千古之叹。而如果能灵活运用现有的药物，扩大治疗范围，则可大大增加治病之方。然而灵活运用中成药要有一定的原则，也有一定的方法，欲知是什么原则，和哪几种方法，请观本回分解——
今天是星期天，张老师让青禾陪他逛逛药店。开始青禾不解，说咱们医院的药够多了，何必舍近求远。张老师说：“不然，由于经济上体制上等等复杂原因，有些价廉效高的成药未必能进入医院的药房，到药店看看转转，有什么药物，心里有数，如果有廉便的成药，而且病情适合，无妨给患者开些。毕竟现代社会生活节奏加快，吃苦能力减退，熬汤药病人不容易接受。”
“老师，在我接触的一些人印象中，中药就是汤药，吃中药就等于吃汤药，不了解中药还有丸散膏丹等多种剂型，所以有的人不愿看中医。”
“一般人有这种印象，并不奇怪。”张老师道：“你看现在电影或电视剧中主角或配角吃中药的镜头，总是喝汤药。”
“是呀，这都成了俗套啦，如果此类镜头再泛滥下去，推波助澜，人们对中药的误解会更深。”
“不过这也难怪，因为汤药不仅有助于治病，也有助于作戏。要是改吃丸药，一喝水一仰脖，‘嘶啸’两粒药丸下肚，爽快倒是挺爽快，可似乎病痛的戏尚未作够，尚欠点疾病的气氛。如果是汤药，那么可作的文章就多了。例如……”
“老师，您先别说，让我当回导演。”青禾仰脸边想边说：“我看这些场面可以选入镜头，一是煎药时满屋弥漫的烟气、蒸气，熬药的人被薰得连连咳嗽，擦眼流泪；二是咕咕嘟嘟翻滚着的褐色药汁，上面泛浮着草梗；三是病人愁眉苦脸地喝药，药汁从嘴角溢出，蜿蜒曲折，流到脖子以下，象条褐色的溪流，再用布擦去……”
“行了，行了，”张老师叫停青禾的导演，“你导演的这些镜头选几个就可以使疾病的气氛浓得呛人。虽然这些镜头有俗套之嫌，但到底是从生活中来，毕竟是中药在艺术中的反映。所以话再说回来，汤药虽有助于作戏，但更主要还是有助于治病。咱中医的特色，或者优势，是辨证论治，灵活加减，个体化用药。而最能体现这特色、这优势的剂型，应当首推汤剂，其次是散剂。所以自商代伊尹发明汤剂以来，汤药一直是中药制剂的主要剂型，这种地位过去一直未能动摇，将来怕也难以动摇。”
“是呀，只有汤剂或散剂这样组方遣药灵活，随时可以加减进退的剂型，才能达到‘方者仿也，仿病而立方’的目的。”青禾回想到那天与张老师及胡画家谈话的内容。
“如果要达到方证相应，不但要仿病而立方，更要追病以立方，甚至先病而立方，以适应不断变化的病情，阻断病情发展的趋势。”
“与汤药的即时仿病以立方、追病以立方相比，成药的事先立方，有点类似于守株待兔吧？”青禾问。
“也可以这么比，成药的思路确实是守方以待病，或持方以撞病。”
“这守方、持方也是有其道理的吧？不至于象守株的宋人，要不然成药也没存在的价值了。”
“宋人之蠢，在于将一次当百次，以偶然为必然，将小概率事件当作大概率事件，只是被动地等待那遥遥无期，不可等待之事。”张老师想了想，又说：“如果还是利用这寓言引伸作比，那疾病就好比是‘兔’，‘成药好象是‘株’。如果通过研究疾病这些‘兔’的出没规律，而发现其多经之地、常经之地，以至必经之地，于是将中成药的这些‘株’，有针对性地分布在疾病这些‘兔’最可能出现之处，也就是出现概率最大的地方。那就可能在很大程度上摆脱了偶然，而使守株待兔跳出盲目性，缩小偶然性，而成为一种可期可待的事。犹如军事上布雷设伏，地雷虽然是固定在某地老老实实的等敌，不会象导弹那样灵活机动地追敌，但如果选择敌人必经之路、必至之地而布雷，那么敌人触雷而亡的可能性就会大大增加，变小概率事件为大概率事件，缩减偶然，增加必然。”
“那么疾病这只‘兔”的‘必经之路，必至之地’会在哪里？”青禾觉得这才是最重要的。
“从中医观点看，‘证’就是它的必经之路，必至之地。”
“辨证论治的‘证’？”
“就是这个证。”张老师肯定地说，“古今疾病虽众，病因虽繁，变化万千，但具体到人身上，对疾病的病理反应却几乎不变，从中医角度看，常常会表现为某些相对稳定常见的证型。如肠炎、胃炎、肝炎、肾炎、胆囊炎、糖尿病等疾病，虽然发病原因部位等千差万别，但在疾病发展的某阶段，都可能消化机能减退，表现为脾气虚这一基本证型。针对这证型，选药组方，制成成药，也相当于布雷于必经之路。又好象炒股票，不论上市公司的行业、地区、经营、高管等等情况千变万化，可反应到股票的价格走势上，无非是上涨、下跌、横盘而已，掌握了走势，就可以获利。”
“老师，我觉得这证型还得分门别类，有些是常见的基本证型，如肾阴虚，肾阳虚，脾气虚等，有些非基本证型可能就不如基本证型常见。”青禾补充道。
“将证型分类就更能说明这个问题，”张老师赞同，“愈是基本证型，出现的概率就可能越高，如同布雷愈接近必经之地，则相应偶然性就越缩小，必然性就越增加。反映到市场上，可以见针对基本证型的成药销路畅，销量大。如六味地黄丸，是针对肾阴虚这一基本证型而制，从古到今一直畅销不衰，且远销海外。是中药房中的畅销药，长销药，常备药，必备药。目前国内生产六味地黄丸的厂家已达百余，单在上海，六味地黄丸的年销售额即达4000万元，全国则可能上冲10亿元大关——可见针对基本证型中成药的魅力。”
青禾说：“有综述报导六味地黄丸所治疗的疾病多达百种，在治疗高血压、高脂血症、冠心病、肾病、糖尿病、前列腺疾病、更年期综合征、肿瘤、胃病、肝炎、眼病及延缓衰老等方面都有满意的疗效，现代药理研究也证明其有多种生理活性和药理作用，为其临床应用提供了科学依据。”
“可见六味地黄丸确实是布在了要害之处，那么多的疾病之兔都不得不从此过，成群结队地经过，前仆后继地经过。”
“老师说的真是形象，如临其景，如见其兔，”青禾笑着说，“我好象就要看到这些兔子一个个触株断颈而亡。”
“说‘断颈而亡’有点太理想化了。”张老师道，“不过既然药证相应，或许要撞个半死，至少也有轻伤。跳出比喻，也就是说多种疾病都可能在某阶段产生肾阴虚的病理证型，针对这一证型，以六味地黄丸滋阴补肾，就可能获得疗效。”
“既然成药的应用面也这么广，疗效也这么好，那和前面所说的汤药剂型的主导性，是不是有些自相矛盾？”一青禾不免又生疑问。
“并不矛盾。”张老师眉梢一扬，“疾病是复杂的，犹如战场形势之多变，疾病未必大部分会是那么简单，那样单纯，只是表现出某一个基本证，不兼不挟，不变不化。例如常用的地黄丸系列方——”说到此，张老师有意停下，等青禾接话。
“就是六味地黄丸、麦味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸、七味都气丸等方，因都是从《金匮要略》中的八味地黄丸变化而来，所以又称地黄丸衍生方。”青禾接言。
“为什么要变化？为什么要衍生？而且不止一方两方，成为系列方？就是由于证型不可能都那么单纯，而常常有兼有挟，有变有化。”说到此，张老师又停下，等青禾接话。
“如果不但阴虚而且兼相火偏旺，可以在六味地黄丸的基础上加知母、黄柏两味，以兼清相火；如果肾虚不能纳气，可以加五味子，成为七味都气丸，都者，聚也，盛也，意在使气足；而若是还兼有肺阴虚，再加滋肺阴的麦门冬，就成麦味地黄丸；若要是兼肝阴不足，不能养目，两眼干涩，见风流泪，则需要加枸杞子、菊花，来滋养肝肾。”青禾一气说出六味地黄丸的几个常用加味方。
“这里地黄丸系列方所针对疾病的所兼所挟，所变所化，相对还比较简单，所以加上几味药，或减去几味药还能应付。疾病更多的是复杂多变，数兼数挟，你不可能事先处处设防，搞古人所说的所谓‘广络原野之术’，所以成药必然有限，而单凭有限的成药，应付无限的疾病，必然捉襟见肘，难以应付。正如庄子所言，‘以有涯随无涯，怠矣。’比如战争，敌人已经分兵多路了，而我方事先没有，也不可能在各个地方都布雷设伏，要有效打击敌人，就不能只靠原来所布在某几处的雷，而只能根据当时的情况灵活派兵遣将，方可能获胜。”
“可是有些病人虽然身兼数证，却不理解这些，常常要求不服汤药服成药。”
“每次遇到这种病人，你就会更为切实地感受什么叫作‘人之所病，病病多；医之所病，病方少’。”张老师感叹。
说到这儿，两人已到了十字路口，正好是绿灯，宽阔的大道上沿停车线排满了等待的汽车。青禾边过路边左顾右盼，说：“老师，我总觉得这车好象是暂时拦蓄在堤坝内的洪水，随时都要破堤涌出，得快过。”
两人匆匆过了路口，青禾又问：“我想，汤剂虽然有优势，但其它剂型也有优点，应该是各有所长吧？”
“这个问题我正要说。”张老师点头，“古人云：‘汤者荡也’，对于初感外邪，尤其是风寒之邪，汤剂常有一荡而除之效。然而现代人多数怕麻烦，怕喝苦水，制药厂家投其所好，出产不少治感冒的丸药、片剂，病人也就服这些丸剂片剂，以至感冒痊愈迟缓，正合古人所言，‘丸者缓也’。如果改服汤药，常常可以一汗而愈。”
“那口服液也算是汤剂吧，疗效怎么也和丸剂差不多呢？”青禾问。
“那一小支口服液，精致则精致矣，但常常药量不足，热量不够，难以形成一碗热腾腾的汤药所能达到的粗犷推荡之势。仲景为了达到这种效果，还让病人在服过发汗的桂枝汤后，乘热喝热粥一碗，盖上被子，以助药力发汗。”
