“而且邪也分为有形无形，固体液体胶体，对于无形之热，无形之风，可以‘透’，可以‘疏’，可以‘散’，而对于有形之痰，就得用涤、导、滚、坠、劫、涌，如果彼此互换，就不合事理了。”青禾补充。
对面的实习生也加入讨论，说对于伏邪，就得搜剔；对于宿食，可以消导；对于虫，适合于驱；对于浊，就得化，就得泄。祛邪法说得差不多了，又转而说扶正法，说土只能培，木只能涵，精只宜填，阳可以温，也可以壮，阴可以滋，还可以育。后来自然又转到调适法，汗宜于敛，肺适于宣，胸可以宽，神须用安，窍只宜滑，坚宜用软，精可以固，也可以涩，肝可以镇，还可以缓……，一会，调适法也说得差不多了，大家似乎有点难以为继，于是张老师说：
“既然治法治则体系这么丰富多彩，那么辨证就不应该只是‘概括疾病的本质’，而必需分化细化，才能与丰富的治则治法对应协调，才能当好从症状到治法的中介。我体会，辨证主要有以下内容：明病势，定病位，知病态，揭病邪，别病性，审病情。”
说完这句，张老师端杯喝茶，给大家记录的时间。大家记完，抬起头看着张老师，期待下文。
张老师放下茶杯，一字一板地说：“这是因为：不明病势，无以确定调适方向；不定病位，无以选择治疗部位；不知病态，无以决定攻补取向；不揭病邪，无以确立祛邪方法；不别病性，无以决择药之寒温。不审病情，无以掌握缓急轻重。你将病位、病性、病态、病邪、病势、病情都辨别清楚了，治法即可一呼而出——这就是我说的辨证的中介作用。”
大家又埋头一阵狂记。
看大家记完，张老师接着解释：“具体说，病势即是疾病表现出的病理趋向、趋势，和生理的趋势相反、相逆。例如胃气以下降为顺，胃病则可能胃气上逆而为呕吐呃逆。辨病势即是辨别这种病理趋势。病势大概可分为两类，一类是停滞内敛的静态，与生理上流动发散的动态趋势相反；另一类是妄动耗散的动态，又与生理上的收敛储藏的静态相反。前一类瘀癖血，积聚。后一类如滑精、自汗。治疗时一般针对疾病的趋势而逆其势，正如《内经》所言：‘结者散之，留者攻之，逸者行之，散者收之，抑者散之’。血液瘀滞不行，则活血化瘀；胃气逆而上行，则降逆止呕。病位是发生病变的部位。首先要辨别在表在里，或是在半表半里，如果在里，还要进一步辨别在哪一脏，哪一腑。辨明了病位，有利于选择引经药和归经于这个病位的药。’病态是正邪双方的虚实态势。简而言之，物质堆积，官窍闭塞，功能亢进，常为实证；如便秘腹胀高热的阳明腑实证。反之，物质耗散，官窍不约，功能低下，多为虚证。如表虚不固，自汗畏风的肺气虚证。对于实证，当以泻实为主，如对阳明腑实证可以通腑泻热。对肺气虚证则可以益气补肺，固表止汗。病邪是引发疾病的某种原因。辨病邪就是要辨别是什么病邪在作祟，是六淫中的风寒暑湿燥火，或是吴又可所言的疫病之气，还是病理产物痰饮、瘀血、结石，或是积聚癓瘕，以便针对病邪而祛除。病性是指疾病的寒热属性，是偏于热，还是偏于寒，知道了病性，即可相应地采用温阳，清热等治法。这里的审病情，主要是指审察疾病的情态，即疾病的标本缓急轻重，审清了这些，就可以决定治疗的先后次序，有助于妥善处理疾病的基本矛盾与主要矛盾，主要矛盾与次要矛盾的关系。”
大家正听得入神，嘀嘀嘀——护士站的报警器响了，靠门口的那个男实习生一跃而起，忙将房门关上，将这后半截的报警和以后的全部报警拒之门外。
等这个实习生回到座位上，张老师继续讲——
“在要辨的几项内容中，以辨病位最为重要，最常用的脏腑辨证就是以脏腑为纲进行辨证，六经、三焦、卫气营血辨证，是以病邪传变层次为纲，而这层次同脏腑类似，也是不同的病位。至于如何学习六经、三焦、与卫气营血辨证，大家可以瞧瞧看看《伤寒论》与温病学原著。学习脏腑辨证，我推荐大家看看方药中先生的《辨证论治七讲》，书中对脏腑经络的定位讲得比较详细而实用。他提出从七个方面进行定位。”
“从哪七个方面定位呢？”大家问。
“一是从症状表现的部位特点上定位，二是从脏腑功能的特点定位，三是从脏腑在体征上的特点定位，四是从脏腑与季节气候的联系与影响定位，五是根据病因定位，六是从脏腑与年龄、体型、体质、性别的关系定位，七是从发病时间及治疗经过的特点定位。”
小叶大夫记完抬起头说：“张老师，您的分析将我辨证的思路梳理得更清晰了。”
“那你能不能结合这个病例谈谈你辨证施治的思路？”张老师道。
“张老师，”小叶大夫犹豫着，“就是因为我原来辨证治疗的疗效不明显，才请您来会诊，我再说我当初如何辨证如何施治，意义好象不大，还是——”
“叶老师，我们很想听听你辨证的过程，你就讲讲吧！”柳依和杜若也要求。
“那好吧，我就讲讲，不过我这是教训而不是经验。我还是按我原来的思路讲吧，好与张老师思路作个对照。我抛这个砖呢，主要还是想引张老师的玉。”说着，小叶大夫翻开病历本讲起来：
“患者男，76岁，以小便不畅而入院。曾在某医院诊为老年性前列腺肥大。入院后又经B超复查，示前列腺肥大。服药效果不明显，因血压高不适于手术治疗，多次留置导尿管。入院时患者尿液点滴而出，情志抑郁，心烦易怒，脉弦，重按有力，舌苔薄黄。肝主疏泄，在志为怒，有调节一身气机，调节情志的功能，肝气郁结则情志抑郁，心烦易怒，疏泄不利，气机不畅，气化受阻，导致水液排出不利。所以我辨为肝气郁结，气郁化火，气化不利。脉弦有力，舌苔薄黄也支持这一辨证结果。”
小叶大夫翻过一页，继续说：“根据辨证结果，立疏肝解郁清火，通利小便的治则。方剂选用沉香散。方中的沉香、陈皮、白芍、当归疏利肝气，石韦、冬葵子、滑石通利小便。加用栀子清泻肝火。”
“同学们议一议，叶大夫的辨证有没有错呢？”张老师环顾大家。
那个埋头紧翻内科教材的男实习生抬起头：“我看不出有什么不对，跟内科教材讲的差不多嘛。”其它人也附和，都说看不出有什么错。
青禾觉得象看一篇平淡的文章，虽然无错，但不出色，乏善可陈。
“叶大夫辨证、立法、选方、用药都是中规中矩，本本分分，并无过错。”张老师评价，“不足之处在于未能将辨证深化，没有适当利用现代医学成果，所以疗效平平。”
“利用现代医学成果？”柳依说，“毕业时老师再三叮嘱，要保持中医特色，不要一见炎症就猛用清热药，切忌一听癌症就堆积抗癌药。自己没有学术主见，总是跟着西医观点跑。”
“据我观察，现在中医临床医生，按对待现代医学的态度来分，大概有这么两派：一派是守拙派，或称守旧派；另一派是弄巧派，或曰逐新派。”张老师说。
大家觉得新颖，都来了兴趣，纷纷调整坐姿，排除干扰，等待下文。
“守拙派中老中医居多，他们将西医的各种报告单看后搁置一边，你报告你的，我辨证我的，你有声光电化，我信阴阳虚实，仍按中医传统辨证论治——这些中医属于守旧者。而那些逐新弄巧的中医，专门看现代医学对中药、方剂的研究，好知道哪味药可以降血压，哪个药能够降血糖，何类药能够抗癌症，什么方可以消脂肪。然后看着西医检查单子对号入座，下此类中药——不过我这是极而言之，让大家有个明确的印象，实际上多数医生处于两者之间，而有所偏重。”
“那对号入座，我就属于守拙守旧派的了。”小叶大夫说。
“守拙者并不足以自惭。”张老师一摆手，“因为守拙者或许还可以达到中医对某病的一般疗效水平，而弄巧者可能连前者的水平都难以保持。因他可能只是学点皮毛，西医中医两相误。常见的是虽屡用‘降压’药，而血压坚挺；重用‘消炎’药，而炎症更重；滥用‘降糖’药，而血糖如故；堆积‘抗癌’药的结果，只是抗‘矮’了病人的正气。”
张老师说到这，意犹未尽，又举例道：
“如某医者见B超报告单上报告胆囊壁增厚粗糙，收缩功能差，诊断为胆囊炎。于是对‘炎’而消，重用西医认为有消炎作用的蒲公英、金银花、板蓝根、虎杖之辈。而这类药都是中医药中的寒凉药，结果过用寒凉，伤脾害胃，腹痛泻泄，饮食减少，体倦乏力，旧苦未去又增新痛。这种套用西医针对致病因子治疗的思维，来进行中药西用，常是弄巧成拙。”
“那真还不如直接给患者开几片消炎药或降压药，一次若干克，一天服几次，来得爽利而有效。何必挂羊头卖狗肉，以中医之名行西医之实，让病人冤喝大碗苦水而病不去呢。”青禾说。
“后来这一胆囊炎患者又转请一老中医诊治，被辨为中阳不足，脾气亏虚证。‘消炎’的药一味不用，投以香砂六君子丸合理中汤加味，温中健脾。服6剂而症状消失，不消炎而炎自消，不治胆而胆自安。所以我说守拙者并不必自惭。”
张老师说着又看小叶大夫，小叶大夫含笑点头，说：“此例中前某医是因西医思维影响，病位没有定准，病性也没有辨对。一味跟着检查单跑，中药西用，而致误用、无用、有害。”
张老师扬了扬眉，说：“但我们这一代中医毕竟生活在这个时代，面对大量检查单上言之凿凿的报告总不能长期不理睬，不参考，看了白看，脱离时代的发展。如果能在守拙的基础上弄巧，恰当的利用西医的研究成果，不是弄巧成拙，而是善于弄巧，弄巧得巧，深化辨证，就可能进一步提高疗效。”
“老师治的这一例老年性前列腺肥大，就是弄巧得巧的典范。”青禾说。
“谈不上典范，勉强算是个没有失败的尝试吧。我就谈谈这尝试的体会。”张老师接过小叶大夫递来的病历，“对于这个病例，叶大夫中规中矩的守拙之所以疗效不理想，是因为传统中医限于条件，未能发现前列腺肥大这一病理变化，导致传统治法在病位、病邪方面针对性不强，有隔靴搔痒之嫌。所以疗效平平应该是历史使然，行业的局限，不能由叶大夫一人承担。大家说是吧？”
大家都点头称是，只有仍在自责的小叶大夫没有点头。
张老师接着说：“现在既然通过B超知道了这一关键变化，就要考虑如何适当利用这一成果。而如果跳过辨证，直接寻求治疗前列腺肥大的治法方药，怕是找不到的。”
“是呀”，青禾说，“传统中医本来就不知道这一病理变化，自然没有准备相应的治法方药，让弄巧逐新者去挑去用。”
张老师接着道：“所以我们就得用中医的观点，中医的理论，对这肥大的前列腺进行中医的研究，确定它属于中医的什么内容。根据中医理论，肥大的前列腺有形可征，固定不移，应该属于中医所言之癓积。所以此病之病邪即为癓块。癓积为瘀血痰浊聚集而成，阻塞尿道，而致不通，所以此病之病态为实。与之相应，病势则为病邪聚积不散，滞而不行。至于病性，寒热偏向不明显——原来虽然有点肝郁化火，但经过服用清热药，火的征象已不明显。最后说病情，此病的本在癓块，标在小便不利，治本即可顾标。”
这时一个护士进来，对小叶大夫说：“叶大夫，16床心慌……”没等她说完，小叶大夫就匆匆跟她出去了。青禾想这病人心慌得没挑时间，小叶大夫又不免要漏听一段了，只能靠看别人的笔记来补偿了。
张老师目送小叶大夫出去，继续说：
“至此，我们已经借助现代医学成果，结合中医理论，辨明了病势，确定了病位，知道了病态，揭示了病邪，明白了病性，审察了病情。综合来看，可以辨为肝郁气滞，癓积阻窍。这样，西医成果就转化为了中医辨证，就可以依照辨证来确立治法。”
张老师对青禾说：“两次会诊你都跟着，这治法你来说吧。”
“好，我试着说说。”青禾掠了掠额前的头发，拿过病历：“知道了病态为实，即可以确立攻邪泻实之大法。在此大法下，还要根据具体情况而选择具体的治法。明白了病势为聚积不散，水湿内停，则可立理气消癓，散结通窍利水之法。知道了病位在肝，则可以用疏肝之法。知道了病性的寒热偏向不明显，治疗上则不必过多考虑纠寒与纠热，知道了标本关系，可以治本以治标，消癓以利尿。所以综合考虑，可立疏肝理气解郁，化痰活血消癓利水之法。”
青禾翻过一页病历，接着说：“选柴胡、当归疏肝理气，赤芍、丹参、牡砺、海藻、昆布、海浮石、川贝活血化痰软坚以消癓，癓消积散自然小便畅通。因癓在下焦，故再选牛膝为使药，引诸药下行，以直达病位，发挥药力。”
青禾合上病历：“我想就这个病例，说一点个人体会：这种利用现代医学成果，运用中药的治疗方法，与前面所说的对胆囊炎而‘消炎’之类的治疗，有着本质的区别。那种‘消炎’，是现代医学概念，想要消的‘炎’，是现代医学所指的炎症反应，与中医理论了无干系。所用的大青叶、蒲公英、金银花、板蓝根、虎杖之类，虽源于中药，但却不是按中医的四诊八纲，依四气五味运用，而是按西医的思维方法，以抗生素的概念去应用。其思维是将西医炎症，与中药里可能有抗炎作用的某些药物简单地相联系，生搬硬套。所以我刚才说，与其用含量模糊的中药，倒不如开定量精确的西药。”
这时小叶大夫处理完病人进来，听话音知道病例已经讲完，不免遗憾，于是回到座位上翻看旁边实习生的笔记。
张老师看看小叶大夫，知道她漏听了一段，于是又将话拉到辨证上：
“大家常听说中医药是一个伟大的宝库，确实，中医药体系存储着丰富的治疗经验。而如何打开这一宝库之门？钥匙是什么？对于我们临床中医师，就是辨证。只有通过辨证这把万能钥匙，才能打开经验与方药之门。”
青禾说：“对于以传统望闻问切四诊收集信息，进行守拙守旧式的传统辨证，我们似乎还熟悉些。而对于弄巧得巧，逐新得新，巧妙利用现代医学成果，来深化辨证，还生疏得很，老师是不是就这个问题展开讲一讲？”
“可以。如要进行这类辨证，关键是要化异为同。”张老师道。
“化异为同？”大家小声重复着。
“我前面说了，中医药的理法方药四者已构成成熟的系统，而维持这样的系统，和谐协调是其关键，而外来的异物往往不能与原系统协调，所以系统具有排异性。例如一个生物就是一个复杂的系统，俗话说‘生就的骨头，长就的肉，’是说其自洽性；‘狗肉贴不到狼身上’，是言其排异性。现代医学中的细菌、血糖、血脂、尿酸、前列腺肥大等对于中医药系统来说是异物异质——尽管其似乎‘先进’、好象‘科学’、自以为‘优秀’。”
这时忽然一阵“命运之神在敲门”的音乐响起，贺濮急忙低头按自己的手机，于是那“敲门声”嘎然而止。他抬头向张老师抱歉地笑笑。其他人也都将自己的手机关闭。
张老师接着说：“一个事物，如果不能与系统中的其它部分协调，与之溶为一体，便难以在系统中发挥作用——尽管其‘优秀’。如果不顾协调的原则，将这些‘优秀’的异物硬挤进来，取代原系统中所谓‘落后’的东西，那么系统中的其它部分必然难与之协调，使系统障碍，甚至于崩溃。”
张老师的目光落在贺濮身上：“例如你这个学校篮球队的边锋吧，美国篮球明星约翰逊的腿与你的腿比，无论是优越的功能或是健美的外观，你都断难企及。可他的腿如果要移植到你身上，便有许多难以协调的问题。如他那粗壮的肌健，能不能附到你相对单薄的骨骼上？他那大口径的血管，厚实的血管壁，能不能和你的血管对接？你的心脏能不能提供充足的血液循环？消化系统能不能养活起这两条腿？这都是问题。再者，你的脑子也不是他的脑子，能不能对这双腿指挥自如？最后，还有免不了的免疫系统的排异反应。”
“与其如此，”贺濮一拍自己的大腿，“我还是消除幻想，安分守己，老实守着我这虽不太健美但总算协调的腿罢，别人的腿真是要不得——何况这别人还是洋人兼黑人。”
旁边的男实习生说：“如果移植过来，你就成了黄人兼黑人的两截人了，色彩上就不协调。”
大家一阵的笑。
青禾说：“老师，对于这问题，古代的哲人庄子早就有形象的论述，在《骈拇》篇中说‘长者不为有余，短者不为不足。是故凫胫虽短，续之则忧；鹤胫虽长，断之则悲。’而现在跳过辨证的医者，就好象要给中医这只‘凫’，硬接西医这只‘鹤’的‘长胫’，重复这截长续短的忧悲之事。”
“这些现代医学的认识成果相对于中医虽然是异物，但确实优秀，在某些方面对疾病的刻画更准确，反映得更及时，超越了中医的认识，如果能移植利用，或许可以深化认识，提高疗效。那么如何解决‘排异反应’的问题呢？”小叶大夫问道。
“不妨学学细菌之类，”张老师说：“我们学过微生物学，知道有一些细菌和蠕虫为了避免人体的排异攻击，将自己表面的化学物质进化得与人类细胞相似，以致我们的免疫系统难以识别它们，还使抗体有时既攻击入侵者又误伤宿主细胞。这种诡计，与间谍潜入敌后所用的伪装相似——链球菌就是这类细菌。”
“老师的意思是要将这些西医的成果进行伪装，包装，换装，更衣，作伪。至少好象是中医概念，以便避免‘排异’，就象您将‘前列腺肥大’转化为‘薇积’一样。”青禾说。
张老师笑道：“我说细菌伪装，你就顺着这个意思展开，将西医的成果说成将要打入中医系统内部的间谍。其实并非人家要经过伪装打进来，像细菌似的捣乱。而是我们要请人家进来，提高我们的认识。但为了‘入乡随俗’，化异为同，对它们至少要用中医的语言包装，以中医的名称换装，让它好象是——而最好能有中医的内容充填，使它实质是——这样才能与中医溶为一体，发挥我们所期待的作用。”
“老师能不能具体讲讲，举些化异为同的例子？”柳依代表大家请求。
“可以。刚才讨论的病例是老年性前列腺肥大，按癓论治。慢性前列腺炎也可以参照这个思路，如组织增生及纤维化，组织中有微血栓形成，可以辨为瘀血内阻，形成癓块，立活血化瘀，消癓软坚的治法，用水蛭、地龙、土元、三七之类治疗。”
张老师接着又举例道：“又如胃镜检查，慢性胃炎中的萎缩性胃炎，如果镜下见胃粘膜苍白无华，按中医理论，可辨为虚证、寒证。如果渗出性胃炎局部粘液稠多而呈滞腻，可辨为湿困脾呆；若是出血性胃炎血管多呈充血状态，可辨为血热妄行。对胃、十二指肠溃疡也可以参照这种辨证方法。”
又举了几个例子后，张老师见大家听得严肃，于是一笑说：“其实这说简单也简单，大家时常就在做这工作，只是习焉而不察罢了。如见肺结核，就知道是‘肺痨’；对糖尿病病人，按‘消渴’分型治疗——这就是根据现代医学与中医学对病种的认识，将这些西医概念直接对转为中医概念，化异为同。”
“老师，”小叶大夫象忽然想到什么，“您提到糖尿病，我想到近来在临床常使我困惑的问题，就是糖尿病、高血脂、痛风、乙型肝炎等病，病人常常是并没有什么明显症状，而是凭着化验单来看病的，从中医角度、中医视野来看，往往是无症可辨，古朴的望闻问切四诊无用武之地。这个问题应该如何解决呢？”
张老师答：“你说这个问题，中医界已有讨论，大家称之为‘隐证’——这是相对于有症可辨的‘显证’而言。显证是‘有诸内而显于外’，而隐证是‘有诸内未显于外’。虽然未显诸外，但却已经显诸内，体内的生化状态等方面已经有异常变化。对于此，《内经》早有所论，似乎预言到今天的情况，在《素问·至真要大论》中提出‘有者求之，无者求之’，这‘无者’或许指的就是隐症。求者，索也，寻也，谋也，求证也。对于显于外的‘有者’，当然可以通过辨证，求得其属于什么证。对于隐症，也应当搜索寻找其蛛丝马迹，而求得诊治的证据。”
“那现代通过检查手段，可以测知这体内的异常的生化数值等，而使这些蛛丝马迹人工地显诸外，成为证据，是不是在一定程度上达到了《内经》的要求了呢？”青禾问。
小叶大夫说：“虽然可使它人工的显诸外，但这是西医的检查，西医的结果，西医的概念呀，离《内经》的要求还有相当的差距，如果不能转化为中医的概念，还是难以确立治法，不能找到方药呀。”
“那只能望单兴叹。”
青禾笑道，大家也一笑。
张老师说：“这个问题，是古老的中医自黄帝岐伯君臣问对以来，数千年间未曾遇到的新问题，《内经》虽然提出概括性的原则，但还要我们针对具体的情况解决具体问题，而这是自古未有的新尝试，新探索，必定会有相当大的难度。‘老革命遇到新问题’；也象清末北洋大臣李鸿章针对当时时局所言：‘实为三千年来一大变局也’。不过咱要效法李大臣，办洋务，制夷人，积极尝试。”
“这位老中堂倒是不抱残守缺，正合‘与时俱进’的时代要求。”青禾笑道。
“自们老中医同样不墨守成规，正在积极尝试。”张老师说：“如潘澄廉老中医针对隐证，作过有益的尝试，他说：‘隐性病例的治疗，试以正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚，养正邪自除理论，依检验报告提示的资料，以脏腑相关学说为指导，调补气血为主，祛邪为辅，进行探索性治疗。近年来，笔者对乙肝带毒而无症状者，认定为正虚邪恋，据见肝之病，当先实脾的治则，用黄芪、白术益气健脾，当归、茜草活血以护肝，升麻、秦艽解毒祛邪，随证加减，有一定疗效。’”
大家闻所未闻，都聚精会神地听着，记着。
张老师接着说：“所以我们也可以顺应时代要求，尝试着将实验室检查结果转化为中医概念术语，以便供中医利用。我想，这个尝试固然有难度，有难处，但正因如此，所以更有挑战性，更有吸引力，也更能引起大家的兴趣，更能激发大家的积极性，成功后的喜悦也更强烈，大家说是不是？”
大家都使劲地点头，没顾得上说“是”。
“如中医的‘气’有营养、温煦等作用，据此，水谷精微之气的一部分就相当于西医所言之血糖。血糖升高而见阴虚火旺之象，相当于‘气有余便是火’。这样，西医高血糖的概念，可以转化为中医气与火的概念，据此可立滋阴清热之法，来治疗糖尿病之阴虚火旺证。而火盛耗气的理论，又为益气养阴法治疗糖尿病提供了依据。”张老师说。
“那水谷之气中厚浊有营养的一部分，大概相当于血液中脂蛋白、胆固醇、甘油三脂之类的脂质。按中医观点，体内物质，少则为虚为亏，多则为浊为邪，高出正常值的血脂，就是浊邪，可名为‘脂浊’，可据此而采用泄浊的治法。”青禾想到前些天关于高血脂的讨论。
张老师接着说：“痛风症在间歇期也常是无症可辨的，但尿酸可能仍高居不下，参照将多余血脂辨为脂浊的例子，亦可以将超出正常值的尿酸辨为浊邪。而根据痛风症的表现，可命为‘毒浊’。”
“毒浊？”大家小声重复，声调里含着疑问。
“毒的原意是‘厚’，指过分聚集。原来是中性词，表示程度，既可以指好得很，也可指坏得很。《周礼·医师章》说‘医师掌医之政令，聚毒药以共（供）医事。’这里的‘毒药’，就是指那些某种气味聚集，而显出偏性的药，用来以偏纠偏。后来这毒渐渐演变为专指坏得很，又引出‘毒害’的意思。痛风病血中尿酸过产，以致尿酸盐堆集，局部发生肿胀，隆起，不可不谓之过分聚集；由此而导致经络不通，郁而发热，噬骨溃肉，痛不可当，不可不谓之毒害。其尿酸盐聚于关节，积到一定程度，破溃流出，重浊有形。综合几方面，可命之为‘毒浊’。”
张老师略一停，又接着说：“从中医目前对痛风的治疗情况，也可以支持这一命名。一般来说，痛风急性期解毒化浊为主，慢性期补肾泄浊为主。利湿祛浊类中药，如防己、土茯苓、萆薢、泽泻、薏苡仁、金钱草、车前子、茯苓、赤小豆、木通、滑石等，是治疗痛风病的高频次药。经过治疗，血中尿酸含量随病症减轻而降低。”
青禾说：“照老师这个思路，肾病患者血中升高的尿素氮，血肌酐之类，是不是相当于‘溺浊’？采用降浊泄浊之法也可以使尿素氮，血肌酐这些数值下降。”
“我看可以。”张老师说：“不过尿素氮，血肌酐这两项升高，常已成为显证。常见的是隐匿型肾炎患者，虽无明显的症状，属于标准的隐证，但尿蛋白却持续阳性。与实证物质集聚多余，功能亢进相反，虚证是物质耗散流失不足，功能低下。这蛋白的流失，应该属于精微物质的失于固摄而流失耗散，而肾主封藏固摄，故可责之于肾的功能低下，失其封藏之职，所以属于虚证，可辨为‘肾虚不固，精微不摄’。”
“那就可以针对此证，立补肾固肾之法，用菟丝子、山萸肉、莲子肉、金樱子、芡实等固涩之品。”小叶大夫补充说。
“嗯，可以。”张老师声音略加提高：“大家注意，刚才所说的将化验指标转化成中医概念，与前面所言的辨别B超、胃镜所见的征象，虽然都是将西医检查结果转化为中医诊断概念，但两者还有层次上的区别。通过B超，胃镜等现代检验仪器，看到了原来从体表看不到的形态、色泽等，仍然属于中医传统的辨证，与观面色，望形体并没有什么两样，所观察的层次仍在宏观，只不过深入体内罢了。而将针对实验室检查这些微观结果进行中医辨证，将其转为中医诊断概念，所辨的层次已经深入微观了，与传统的宏观辨证相对，可称为微观辨证。两者可谓中医四诊在体内的宏观延伸，微观延伸，没病找病，没证找证。”
大家都笑了。
“这种方法延伸到疾病后期有重要的意义。”张老师指出：“有些疾病在急性期，外见症状，内见指标，经过治疗，症状消失而指标仍高，亦属无症可辨。在这种情况下，并不能以为病已向愈，而治法变更或鸣金收兵，而应根据化验指标的异常，辨为‘余邪未清’，沿用原来的治法不动，贾其余勇，以收全功。”
“这方面我有教训。”小叶大夫说：“有个急性肾炎患者，经过治疗，症状消失，处于恢复期，但化验指标仍稍有异常。我认为邪去正虚，就培补脾肾，结果病情反复。请张老师会诊，张老师说这是余邪未清，误用温补，仍以祛邪为主，用清热利湿法。后来症状消失，又根据化验指标，继续用原治法，很快化验指标就正常了。”
张老师说：“据我经验，风湿性关节炎急性期常表现为湿热偏盛，用越婢加术汤清热祛湿，一周左右可以热退汗止，关节红肿消除，症状消失。但血沉等指标却未必也能恢复正常，亦说明余邪未清。此时若是急于变方更法，常常体温反跳。应当根据指标来延续治法，守方再服。”
这时随着敲门声，一个戴白帽的脑袋伸进来，说了一声“打饭了”，又缩回去。
张老师看看表说：“今天就谈到这吧。我小结一下：辨证论治是中医的精华，其中辨证是关键，只有通过中介这个钥匙，才能打开方药之门，取得治疗之效。若要提高辨证水平，首先要守拙守的扎实，深刻理解虚实阴阳等概念的精神实质，能够明病势，定病位，知病态，揭病邪，别病性，审病情——至少达到中医一般的辨治水平。在此基础上，尝试逐新与弄巧，将西医的检查结果，用中医的思维方式加工思考，逐步消化，化异为同，纳入中医的理法方药系统。这里我强调一点，这是老中医的新尝试，必然会有得有失，但这是时代要求，必经之路，只有不断的尝试，才能不断完善，不必责备求全。”
第七回
说难学道封闭中医学术
论药性惜粗疏中药理论
中医学术的封闭性是公认的，那么这封闭性是如何形成的？本回中张老师提出中药理论的缺陷是造成“可以意会，难以言传”的重要原因，并提出了几个破除封闭的方法，欲知详情，请观本回分解——
过了两个星期，青禾又跟张老师去为老先生会诊，症状基本消失，他已准备出院了。
从病房回来的路上，青禾忽然想到一个问题，说：“老师，我同学杜若曾在学院的一附院跟赵老师实习，治过一个病人，那病人五十多岁，患慢性心力衰竭，经输液治疗不但无效，反而更加不适。胸闷心悸，精神疲惫，便溏纳呆，手足发凉，面晦目浮，脉沉无力，舌体胖大，舌苔白腻，水滑欲滴。”
张老师说：“青禾，通过这个病人，可见教材上所列举的感受湿邪的各种渠道，如淋雨涉水，居处卑湿，触冒雾露等等已经不够了，还要加上一个重要的渠道——输液。”
“是呀，通过输液的渠道，似乎‘效率’更高。”青禾将“效率”二字说得格外重。
“这种方式可谓之名符其实的‘直中’——直接输入脉道，归于脏腑，心阳被遏。”张老师也将“直中”两字加以强调。
“对呀，赵老师也辨为水湿上泛，心阳被遏，用真武汤加减治疗，去白芍，加红参、泽泻、仙灵脾。服后疗效很好。赵老师加减的其它药味我同学都理解，去除白芍是因病人湿盛便塘，加上红参是益心气，增加泽泻是利水湿。只是最后的这个仙灵脾还不太理解。于是他问老师。”
“他老师只回答三个字：‘你悟吧。’是吧？”
“咦，老师，您怎么知道？”青禾惊奇。
“赵老师这个人我了解，腹富口俭，不善表达。学生问他，他常这样答。”
“那跟着他……”青禾后面的话没说出来。
“赵老师这是另一种风格，还保留着中国传统社会带徒的习惯。”张老师知道青禾后面的话想说什么，“总认为徒弟没体会到的，老师给他说明也没有用，那不待老师说出，而是徒弟自己看出悟出体会出的技术，才扎实可靠。能跟着赵老师，已经是幸运，因为这赵老师毕竟还让看到了用什么方起了什么效，还有得看。比跟着夸夸其谈的人，能听不能看强多了。”
“那就可能赵老师的老师当时也是这样教赵老师，示而不言，一脉相承。”青禾推测。
“你是不是还记得，我讲过中医与西医相比，是偏于不规范的学科，是一种个体能力技艺化的技术，常有灵感思维、直觉思维参与其间，是有着较大运用差异性的学科。或许赵老师，或许是他的老师，以至于他老师的老师用仙灵脾是凭灵感和直觉用药？所以没有更多的道理可讲。其实中医的医理灵活模糊，如果勉强拉，也不是不能拉上点理，可这理总没有用其它药的理那么充足，或许他们认为与其向学生讲这些自己都未必明白的理，以己昏昏，使人昭昭，倒还不如不讲——这说明赵老师比较谨慎诚朴。”
“老师曾说过，临证之巧主要在于由治法到方药的阶段，而各位老师的这种灵感用药之妙，直觉用药之巧，怕是我辈难学。”
“且慢谈‘巧妙’二字。”张老师摆手，“以灵感、直觉用药，突破了用药常规，只能暂且定为尝试用药。这药在众药之中是滥竿充数？还是画龙点睛？结果是妙手回春？还是弄巧成拙？以七情论，与其它药物的相互作用是相反？还是相杀？是相使？还是相畏？或是相恶？相须？都还不能确定，还有待于追踪观察，有待于疗效评判。”
这时两人已走到研究室门口，开门进去后，那熟悉的兰花的清香扑面而来，令人精神为之一爽。
张老师向花盆里浇了些清水，坐下接着刚才的话继续说：
“先从坏的方面说，如果试而乏效，甚至于有别的意外，那么就宣告尝试失败，弄巧成拙。而从理想的方面说，如果尝试得效，屡试屡效，那么不妨将这种用药固定下来，成为经验用药——之所以说是经验用药，是尚无理论支持，还没理论解释，如果有了理论，知其所以然，那就成了常规用药了。”
“我看跟老师学习的关键，或者说非常重要的部分，同时也是最难学的，就是这经验用药，直觉用药——因为常规用药大多在课本上印着。”
张老师道：“正由于此，中医学术与现代医学相比，有明显的封闭性，就是说学术经验的传授与接受有相当的困难。这尤其表现在临床学术的继承上，即使教者极愿意教，学者也极愿意学，也未必能达到学术授受的目的。常是‘取法乎上，仅得其中；取法乎中，仅得其下’，打了不少的折扣，虽父子兄弟也难以相传。所以一位老中医的去世，就往往意味着他的本人学术经验随之消失，虽然可能有医案著作传世，可是这些能表诸于语言的东西常常不是精华所在，因精华往往是只可意会，不可言传的。如果可以言传，那么仲景学术当一观即知，不必再由数百位注家耗时数千年从字里行间寻找微言大义了。现代各级政府虽然多次提倡组织继承老中医的学术经验，而真正能继承的又有几个？有几个老中医从内心里承认自己的继承人完全继承了自己的学术？面对同一病人，继承人与导师所开出的方子必然有相当的差距。”
“那为什么会形成这种封闭性呢？”青禾急切地想知道这原因。
张老师缓缓地说：“形成原因有多种，大家正在探讨。如古文字表达的多意性，治疗方法的不规范性，学术经验的个体化、内化，师生两辈人的阅历性格的差异等。我个人体会呢，其中一个不可忽视的原因是中药理论的粗疏。”
“中药理论粗疏？我好象还没有这种感觉。”
“作为一个合格的科学理论，应当具有三种功能：圆满地解释现象、有效地指导实践、准确地预测未来。目前公认的，上得了历版中药教材的中药理论，可称为中药的主流理论，其内容大致为四气五味，归经，升降浮沉，有毒无毒等。’如果以科学理论的标准来检验中药主流理论，就可见其明显的粗疏。首先对中药的功能的解释就力所不及，捉襟见肘，常常是虽能解释此药性而难以解释彼药性，说明此功能圆满而说明彼功能勉强。”
“好象未必如此吧？老师的评价是不是有点苛刻？”青禾起身拿过李时珍的《本草纲目》，随意翻开一面，这面写的是草部的辛夷，“老师您看这段对辛夷的刻画：‘辛温，走气而入肺，能助胃中清阳上行，所以能温中，治头面目鼻之病。’这对功能的解释作用相当圆满，读后可直接并无困难地接受运用辛夷的经验，并无封闭性呀。”
张老师扫了一眼，将书合上：“单看辛夷这味药，或再看上几味，你这种感觉可能还不会变，但如果看得多了，则不免生疑——这药物之中，有相当一部分性味相近甚至相同，而其作用却相去甚远，甚至相反；或者性味相差相异而作用却相近相似——可见单从性味并不能深入地解释药物的作用，或曰准确刻一画药物的功能，常常不能令人信服。古代和当今的医药学家已经注意到了这个问题。”
“那他们是如何看待这问题呢？有什么高明之论呢？”
张老师说：“清代徐大椿在《用药十论》中曾发慨叹：‘药有可解者，有不可解者，如性热能治寒，性燥能治湿，芳香则通气，滋润则生津，此可解者也。同一发散也，桂枝则散太阳之邪，柴胡则散少阳之邪；同一滋阴也，麦冬则滋肺之阴，生地则滋肾之阴。’历史上好象徐大椿对这个问题体会最深，他还观察到‘同一热药，而附子之热与干姜之热迥乎不同；同一寒药，而石膏与黄连之寒迥乎不同’，‘同一苦寒也，黄岑则燥，天冬则润，芦荟能消，黄柏能补，黄连止泻，大黄下通，柴胡苦寒而升。’使徐大椿困惑的是：‘菟丝子去面皯（‘黑干’字的异体字，‘黑干’字ANSI编码中没有，存在于UNICODE编码中），亦其一端也，以其辛散耶？则辛散之药甚多，以其滑泽耶？则滑泽之物亦甚多。何以他药皆不能去，而独菟丝能之？’通过此类现象，徐大椿认识到：‘凡药性有专长，此在可解不可解之间，亦必试验而后知之。’另一位医家程运来，对此也感叹曰：‘意不尽言，言不尽意者，药性也。’”
“徐大椿所说的可解者，就是用四气五味之类主流理论可以解释的，不可解者，就是用那些理论解释不通的吧？”青禾问。
“是的。”张老师点头，“由于中药主流理论存在这些缺陷，所以给中药的学习带来相当大的困难。当代医家任应秋先生对此深有体会，他说：‘要掌握药性的千差万别，最好是分别通过检验加以鉴别，这是科学态度。仅知其一般常理，不能通过检验以穷其变，是不能掌握药性的判别的。’任应秋先生的所谓‘一般常理’，就是指中药主流理论而言。你想想，如果学习了一个理论，对其所论述的对象了解只限于类的层次，并不能通过该理论推而广之，深入下去，可见此理论之粗疏。”
“要是这样的话，那这粗疏就有点不可容忍了。”青禾又问：“那这粗疏是如何造成的呢？”
“轻视理论的人讽刺说，理论就是两个现象之间的废话。”张老师道，“这虽然有些过激，但从反面说明了理论的作用。理论的作用之一，就在于以‘废话’使两个现象之间发生联系，解释两个现象之间的联系，’解释为何此现象能引发彼现象，进而由一个现象推测将要引发何种现象。”
“那我理解，”青禾说：“结合中医的实际，以‘用药’与‘疗效’替代您所说的‘两个现象’，也就是，理论使‘用药’与‘疗效’发生联系，解释‘用药’与‘疗效’之间这两个现象的联系，说明用药为何能愈病，进而推测用什么药将产生什么疗效。”
“现在的中药理论，并不能在用药与疗效之间建立一对一的，令人信服的联系，根据主流理论，并不能圆满解释某药为何专治某病，而它药不可。例如茵陈，中药教材上言其‘苦辛微寒’，可是单单从此性味并不能推出茵陈独特的退黄功能，所以对茵陈退黄的功能只能硬记。”张老师说。
“是呀，如果隐去药名，只看所标的性味，并不能推测这个药有什么功能，治疗什么疾病。不能通过理论而由此及彼。”
“我矫正一下，”张老师扬扬手，“应该是大致的功能，大体能治什么疾病，还是可能看出的，如见热性就知道能治寒病，观寒性者就晓得可以治热病。但正如徐大椿所言，同一热药也，此热药非彼热药，如附子之热与干姜之热有何不同，更适合治疗哪种疾病，则从性味上看不出来。”
“以绘画作比，也就是说，勾画大致轮廓尚可，刻画局部细节不行。”青禾言。
“从科学哲学角度看，构成科学的要素并非事实本身，而是整理事实的方法。”张老师一字一句地说，“中药理论之所以独具一格，是其有独特的，不同于西药学的理论体系。整理事实的方法不是西药生物化学等理论，而是四气五味、升降浮沉等理论。中药理论并非是现代科学意义上的理论，大致可定性为存储经验事实的系统工具，只是一种约定。”
“一种约定？”
“对，类似于图书分类。图书分类的目的是归类查找方便，本身只是一种约定，而未必是科学理论，所以各国，甚至各馆都有各自的约定，并不统一。
例如现在中国大陆的图书分类法中独有一个‘A类’，归入此类的图书是马、恩、列、斯及毛泽东、邓小平的著作。而如果象其它类别的书一样，按学科内容‘科学’地分类，他们的书应该按内容分别归入哲学、政治经济学等类中，而不能独成一类。
但大陆是社会主义国家，这些人的书是指导思想，使用频繁，为方便起见而独列一类。”
“再如药房的中药饮片在药斗里的分布，”张老师将话又拉到中药上，“某个药斗装白术而不装白芍，装红参而不装红花也只是一个约定，未必有非如此不可的科学道理，如在尚未形成药斗系统之前，大家没有习惯在这药斗取白术或红参时，颠倒颠倒互换互换却也无妨。虽然只是一种约定，但为了方便快速准确找取中药，中药在各药斗的分布也需要遵循一定规则。如至少应该给每味药物安排一个药斗，或药斗内的间隔，分装而不混装；按中医处方的习惯与用药频次，同类药放在相近的位置，使用频率高的药放在方便的位置等。按此原则，取药可能方便准确。
而按四气五味所构建的中药理论分类过于粗疏，类似于一类药混装在一个药斗或一个间隔，存取用药经验一不方便二不准确。故而从工具论的意义上说，中药理论的约定过于简陋，作为工具，真还比不上一个普通药房里简单的药斗系统——这就是造成中药理论粗疏的一个主要原因。”
青禾问：“那么这粗疏给继承学术经验带来什么影响呢？”
“显而易见的影响是使用药经验难以言传。”
“常说中医的经验是‘可以意会，难以言传’，是不是就是指此？”青禾又问。
“虽然未必就是指此，但至少相当一部分是指此。”张老师道：“例如徐大椿体会到‘石膏与黄连之寒迥乎不同’，应当用于不同的疾病。可以想象，徐氏翻遍本草，也找不到合适的、相应的、贴切的理论，来解释、来表达、来描述、来刻画、来区别二者的差异。好象徐大椿从一个标着寒性药的药斗中取出二味药，经实践发现二味药不同，寒中有异，同中有别，于是想把这两药加以区别，分别装斗，以便下次再用药时更有针对性的取药，但药房提供的药斗，就是那么几个，只是分为四气五味，按类装斗还可以应付，再细分则没有相应的药斗，于是徐氏不得已仍将两药混装，已经发现的个性复又泯灭在共性之中。虽然徐氏自己心里明白两药不同，而其他人仍然以为此两药既同斗必同性，仍不加分别的用药。而若能分斗分装分标，则他人也可学习接受徐氏之经验。”
“老师的这个比喻，是说由于本草著作中没有相应的理论——即比喻中的‘药斗’——来接收徐氏的经验，以至于徐氏的经验在中药理论中无处可以附着，无处可以落脚，不能反映于中药理论。既然此理论体系无法接纳其经验，后来的医者自然，不能从此理论体系中取得这未被接收的经验，于是经验失传。”
“对，语言不过是思维的外壳，不过是理论的表现形式，不过是理论信息的编码而已。徐大椿从主流理论上无法搞清楚两药究竟区别在何处，弄不明白为何有此种区别，以致于认为‘在可解不可解之间，或不可解，尤不可解’，也就是说作为内容的理论先不存在，或一团糊涂，那又如何向学生用语言的形式来明确表达两药的区别；理论之皮不存，语言之毛何附——此即为难以言传。”
“也好象好比电报的内容还没拟好，发报员如何编码发出。”青禾又想到一个比喻。
“由于这些原因，此类用药经验一部分长期不能得到理论的支持，知其然而不知其所以然，难以上升为常规用药，难以广泛的学习传播，只是在师徒之间的小圈子里机械地，依样画葫芦地传播，说不定哪天就人亡政息，成为‘广陵散’。另一部分则可能由于理论不明而言传困难，终而封闭于徐大椿之类中医的脑细胞中。”
“这种情况可能历史上反复出现，实在痛惜。”青禾摇头叹息。
张老师说：“就这样，相同的经验或许有其它中医‘验而后知之’，或许无人重复发现，如此得了失，失了得，得了再失，成为无效循环，中医学术踏步不前。”
“那么老师，如何能走出这无效循环，打破这封闭性呢？”这是青禾目前最想知道的。
“在目前中药理论停滞不前的情况下，治本的方法还没有。”张老师微微摇头。
“那治标的方法呢？急则治标也可以缓解一时嘛。不但我，我相信青年中医都对这情况焦急万分。”
“我想，从以下几方面着手，或许有些效果，或许可解一时之急。”张老师喝了几口茶，缓缓地说：
“首要的是长期跟师体会，因老师的脑和临床实践是这经验的来源。老师们虽然可能被中药理论所限，不能明白地阐述‘附子之热与干姜之热’如何‘迥乎不同’，不能明确地说明为何要对此症用仙灵脾，但在其处方遣药时常会间接表达出来这种对药的不同认识。如果在跟师临证时，看到同为寒证，老师治甲用附子，而治乙用干姜，治丙则二者合用，通过细致比较三者寒证之异同，当可体会到其中的区别。当然更好的是向老师请教，老师纵然不便于从药理上阐述，或许可从病症之异同上说明用此不用彼之理由。通过长期跟师，反复体会领悟，掌握老师的用药规律，也近于接受了老师对药物的认识。跟师学习曾经是传统中医的主要教育方式，虽然带教的人较少，不能批量生产，但也是事出必然，这种方式适应于中医这种封闭性的技艺。”
“那更显得我们跟师时间太短了，我真想毕业之后，先不忙于工作，先跟老师几年。可是那时可能医政科又安排别人了。我又名不正言不顺行不成了。”青禾说到这儿，有点泄气。
“除跟师以外，还有别的方法嘛。”张老师安慰青禾说：“比如读临床著作时多作方证比较，历代的临床著作记载了丰富的用药经验，那么在书中未能用中药理论阐明其经验的情况下，如何破除封闭，准确接受这些可贵的用药经验呢？唐代的孙思邀在研究《伤寒论》时提供了一个较好的方法，即——‘方证同条，比类相附’，可资借鉴。通过对书中类似病症、相似方剂中所用药物的反复比较，同中求异，先比较出药物应用之异，再比较出此药与彼药异在何处，使认识步步入细入微。”
“老师，说到这，我不得不对仲景这个医圣发点不恭之论，仲景写书，出方不言其理，示药不说其性。有文章还赞赏其文风‘犹矿出金，如铅出银’，朴实洗练。我觉得真是绣出鸳鸯与君看，不将金针度与人，耗费后人多少神！”
“那我就不得不再针对你这不恭之论为仲景辩护几句。仲景为何如此？一定有其原因。我体会仲景是不是也是中药理论粗疏的受害者，因为运用这些粗疏的中药理论解释不了他那入细的用药技巧，说而不当，怕有误后学，于是不说。”
“老师是由刚才我追问为何用仙灵脾一事，体会到了这种心情吧？可见此理误人，古今一也。”
张老师接着前面的话说：“刚才说是读临床著作，在研读历代本草著作时，从临床用药角度看，重点可以不必放在性味这些粗疏的‘一般性理论’上，而应该更重视具体的主治记载，尤其同类药中此药与彼药不同的记载更要充分重视。”
青禾道：“那么如果我再读《本草纲目》辛夷这味药时，重点就是要知道其‘治头面目鼻之病。’而非‘辛温’这些泛泛之论。”
“俗话说，‘盐从那咸，醋从那酸。’所以说来说去，中药理论这个主要问题总绕不开。针对目前中药理论的这个状况，要是进行脱胎换骨式的革命好象还不现实，甚至伤筋动骨式的革新也比较困难，但局部修补，逐渐改良，使其趋于细化还是可行的。”
“老师的意思是说，再增加几个‘药斗’来分装药物还是可以的。”青禾问，“那这‘药斗’从何而来，如何增加呢？”
张老师道：“首先，比较现成的，可以挖掘传统理论，借鉴某些非主流的中药理论，以补充细化中药理论。”
“非主流的中药理论？我倒还没学过。”青禾感到新奇。
“这些理论不够系统，参差不齐，散见于本草学及临床学的著作中。虽然属于支流、末流，但有一些医家仍在用，为用药提供理论支持。”
青禾问：“那这些非主流的理论，是如何为用药提供理论支持的呢？”说着起身给张老师泡了壶茶，淡淡的茶香缭绕在身边，张老师接过茶，说：
“例如名医岳美中曾有一篇名为‘用药须动静结合’的医话，专以药物之动静理论谈用药组方经验。他提出：静药是指有补益作用，但易产生壅滞的药物。动药是调理气血，但容易伤正的药物。在处方中，用静药，佐以动药，用动药，佐以静药，动静结合，常可收到好的效果。古人用方，补剂必加疏药，补而不滞；通剂必加敛药，散中有收。动静配伍，一般静药量大，动药量小，阴主静，阳主动，阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也。重用静药，因为阴为阳之基，无阴则阳无以生；轻用动药，由于阳生而阴长，阴得阳则化。凡补养之静药必须重用，方能濡之守之；而疏调之动药虽是轻用，已可煦之走之。如四物汤是熟地黄、白芍、当归三味静药，配一动药川芎；而桂枝汤呢，是众动药佐一静药白芍。”
张老师喝几口茶，接着说：“即使是方剂已有动静配伍，但药量的变化仍大有讲究。某医者以归脾汤治一个适合用归脾汤的病人，虽然药证对应，但服数付不效，就请问一个医中之老者。老者让他详察病人舌象，他察后回报舌苔白腻，老者让他加重木香用量，结果收效迅速。此医生隔日又遇类似病人，于是就放胆重用木香，结果又不能取效。再去请教老者，老者再让察舌，该病人苔白而薄。老者嘱其先重用山药，少用木香，等舌苔厚后再加重木香，结果又收效。”
“这效与不效，量大量小，与药之动静相应。”青禾说。
张老师进一步解释：“归脾汤属静方，静药有黄芪、白术、茯神、龙眼肉、酸枣仁、山药、人参、甘草等，动药只是木香。舌苔白腻表示体内亦有湿滞，如果木香量少，不能动之，药不流动，苔不能化，效不能得。重用木香后，阴得阳化，所以见效。而另一例，苔白而薄，为脾阴不足，不可再燥之动之，重用木香，适得其反。所以要重用山药，先养脾阴——你看，这动静理论不同于传统的主流中药理论所言，达到了单用主流理论所不能达到的效果。”
“老师，”青禾听得颇有兴致，“这动静理论还真使我耳目一新，很受启发。那还有什么非主流理论呢？”
“还有燥润理论、刚柔理论，以意用药，体用理论等。”
“体用理论？就是中国古典哲学所说的‘体用一源无间’的体用吧？”青禾问。
“是呀，这种理论借鉴哲学的体用思想，绕过跳过四气五味，由药物的形体或体质，来确定、解释药物的功能。”
“这我还真不太熟悉。”
“其实中药里这例子多了，只是你们以前仅注意主流理论，没太在意这方面。例如苏梗中空，所以有宽胸利气之功能；皂刺尖利，所以可以用来破溃痈疽；麻黄体质轻，用其轻扬发汗；磁石体质重坠，功能镇心安神。”
“经老师这一提示，我发现体用用药还是相当多的，如桑枝、松节、海风藤、鸡血藤、青风藤、雷公藤、络石藤等这些枝、藤一类的药治关节不利；蝉蜕、蛇皮、地肤子、浮萍类治体表之疾，都属于这一类。”
“其实用蝉蜕治病，说是以意用药也可以，是取其‘蜕脱’之意——治皮肤病，意在使这些病从皮肤上蜕脱；治目中云翳，也是意在使云翳从目中退脱。”
“这以意用药比体用用药还有意思。”青禾笑道，“老师，我发现这些非主流中药理论，都比主流理论有趣，形象直观，易学易记，解释了单以性味理论不好解释的功能，很有助于对临床用药经验的把握与继承——可它们为什么未能成为主流理论呢？”
“这个问题提得好，”张老师说，“非主流理论虽然有你说的那些优点，可是它们的缺陷也相当突出，其理论似乎是专对某几味，甚至某一味药所设，移用于它药则难以解释。如苏梗中空可以宽胸理气，而植物茎中空者断不止苏梗一种，为什么独苏梗可以理气，而其它不可以呢？再者，昆虫中蜕皮者也决非蝉之一种，为何只是蝉蜕入药，而其它不可呢？至于说藤可通络，那么为什么又只限于这几种藤呢？所以其理不能推而广之，放之群药而皆准，而失之于偏狭。这种覆盖面过窄的缺陷使它作为主流理论力不从心。而主流理论虽偏于笼统而解释面广，似乎对各种药物性能都能解释，但又不能深入，对许多药是似解非解，而失之于空泛，但毕竟覆盖面广。两相比较，只能以此作为主流理论。而其实两者同属一个层面，并无实质性的差异。”
“老师，我觉得说来绕去，还有一个重要的理论绕不开——尤其是在现代。”
“你说的是现代医药理论吧，”张老师道：“这不但不能绕开，而且要充分利用，如可以利用现代医学的成果，利用其研究方法，利用其研究仪器，来从现代医药方面说明中医经验用药的机理。虽然现代医药学目前尚并不能对中药理论及用药经验作出全面透彻的解释，但是已经对部分中药的药理作用作出了比较合理的解释，足以供临床用药参考。如黄连之寒之所以与石膏迥然不同，之所以黄连可清心火、治心悸，而石膏不可，据现代医学研究，是因黄连的主要成份为小檗碱，这是一种双苄基异喹啉类生物碱，对心脏α受体有阻断作用，可防治心动过速。而石膏却不含此生物碱。如果现代医药学能对使用仙灵脾作出此类解释，我宁愿采用这种解释向你解释。”
“那就可以想象，随着此类研究的进展，可能一个又一个的用药机理将被合理解释——这些理论是不是会替代中药理论呢？”青禾问。
“我想未必会完全代替中药理论，至少短期不会。”张老师边想边说，“人们的认识虽然可以渐进甚至突进，但永远不可能穷尽因果之间的全部链接细节。所以一种被称之为‘哲学的荣誉’的认知方法应运而生，它强调紧紧抓住因果两端，而将两端中间的细节问题留给未来的自然科学。中医药理论与实践之所以至今仍有生命力，有存在的价值，就是历经数千年的实践，发现了、抓住了许多西医尚未发现的用药与疗效的因果两端。我前面所说的一些方法，无非是想增加一些因果之间的链接细节，并抓得牢一些——即使这些链接细节可能不科学，不正确，甚至荒诞——但就增加因果之间的联系方面说，就紧抓因果两端来说，有积极的意义，坏联系也胜过没联系，一个有趣的联系胜过一个乏味的联系，至少可以当作科学的理论出现之前的一个过渡，而如果没有这一个过渡，用药与疗效之间因果关系就令人怀疑，令人费解，难以记忆，或许等不到科学的解释出现就已失传。所以，就此意义上言，能说还是说出点儿理，正确不正确，留待以后检验。”
第八回
用热药不远热妙在巧用
知实质巧运用以犯为能
各行各业有各自的禁忌，但行中高手却能突破禁忌，达到常规所不能达到的境界。此回中比较了医学家，文学家，军事家如何敢于犯忌、巧于犯忌的成功事例的异同之处。欲知如何突破禁忌，方能达到更好的治疗效果，请看本回分解——
今天下午的病人中有个老先生，衣着整洁，上唇下领的花白胡须都经过精心修剪，显得精神矍砾。他看着书候诊，号虽早排到了，却不急于看病，总让别人先看病，自己仍看书。终于，别的病人都走了，他这才合上书本，坐到诊断桌前。
“孟老，你来看病总是礼让三先，先人后己。如果你开车，保准不抢道。”张老师笑着说。

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