危险危害胸主动脉夹层动脉瘤80%以上有高血压病史,控制不佳的高血压、不稳定性高血压和年轻的高血压患者,更易发生此病。从而也造成了胸主动脉夹层动脉瘤出现年轻化的趋势。发生瘤样扩张的胸主动脉壁外膜随时可能破裂导致患者大量出血,迅速死亡。
治疗原则平时一定要注意控制好血压,日常生活中如果猝发剧烈的胸背痛,要及时到医院做全面检查,一旦发现应及时诊治。
治疗对策
▲经胸夹层主动脉瘤切除+人工血管置换手术
这是治疗胸主动脉夹层动脉瘤的经典方法。手术方式根据夹层主动脉瘤累及的部位不同而略有不同,大致步骤包括:体外循环、低温脑保护、开胸、解剖胸主动脉、阻断胸主动脉血流、切除病变段胸主动脉、人工血管两端分别吻合于病变两端的正常主动脉等,这样就切除了随时可能破裂的夹层主动脉瘤,达到预防动脉瘤破裂的治疗目的。但手术创伤大,并发症率、死亡率较高。
▲夹层动脉瘤腔内隔绝术
微创治疗方法。腔内隔绝术的出现被视为是胸主动脉夹层动脉瘤手术治疗史上的又一次革命。使用人工血管将高速、高压的胸主动脉血流与病变的血管壁隔开,使血流不再经内膜口进入夹层,而进入远端主动脉,不再冲击已扩张的胸主动脉外膜,就可以预防其破裂达到治愈的目的。
与传统的开胸巨创手术相比,腔内隔绝术最突出的特点是微创,手术仅需在大腿根部做一个3厘米长的小切口即可完成。患者术后恢复快,并发症率、死亡率低,并可使许多因高龄、多并存病而不能耐受传统手术的患者获得良好的治疗机会。
(景在平教授每周一、三上午有特需门诊,联系电话:13801676745)
６招防控“高黏血症”
随着年龄的增长,中老年人的血管弹性会逐渐减退,管腔慢慢变窄。同时,血液内脂质发生变化,体内红细胞的聚集性和变形性也在发生改变,红细胞容易互相靠拢,从而引起全血黏度和血浆黏度增高,这在医学上称为“高黏血症”。如果长期血黏度增高,可使血管腔内血液流动速度减慢,最后可能引起血管栓塞。
中老年人血黏度增高可能是冠心病、脑卒中的主要病理表现,也有人认为是这些疾病的早期预测指标。
古人说,“流水不腐,户枢不蠹”。血黏度增高若早做防控,可收到事半功倍的效果。中老年人可采取下列自我保健措施:
1.多饮水饮水要注意时机,如早晨起床时、吃饭前(1小时)和就寝前,应及时饮水。每天饮水量不宜少于2 000毫升。
2.合理饮食少食动物内脏、脂肪及油炸食物、甜食,晚餐不宜多食荤腥厚味食物。平时宜多吃清淡的食物,以素食为主,粗细粮搭配。多食大豆及豆制品、禽蛋、鱼类等富含卵磷脂的食物,有利于改善血液黏稠度;适当选用山楂、黑木耳、螺旋藻、核桃、玉米、芝麻、芹菜、胡萝卜、魔芋、马齿苋、大蒜、西红柿、洋葱、青葱、柿子椒、香菇、生姜、紫菜、海带、草莓、菠萝、柠檬、红葡萄、橘子、苹果、猕猴桃等食物。
3.坚持锻炼如散步、慢跑、打太极拳、舞剑、打羽毛球、爬山、游泳等,可促进血液循环。
4.戒烟烟雾中尼古丁等有害物质影响血管功能,降低血流速度。吸烟者应果断戒烟,不吸烟者也应远离二手烟。
5.避免情绪激动尽量避免精神过度紧张,培养稳定乐观的情绪,遇到不愉快之事,要尽量多体谅别人,少苛求。这样可以避免血压过度波动和血管突然收缩带来的危害。
6.药物治疗在医生指导下,选用一些抗凝、降低血液黏度的药物,常用的有肠溶阿司匹林等,也可选用一些活血化瘀的药物,如复方丹参片等。
冠心病患者的血糖管理
中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告称,2型糖尿病并发症患病率分别为:高血压34.2%,脑血管病12.6%,心血管病17.1%等。
大血管并发症(冠心病、脑血管病和外周血管病)不是糖尿病的特异性并发症,但是糖尿病患者发生心血管疾病的危险性是正常人群的2~4倍,并且大血管病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早。我们应始终保持对心血管病变的警惕。
“中国心脏调查”研究发现,糖尿病是冠心病的重要伴发疾病:中国冠心病患者的糖代谢异常患病率(包括糖尿病前期和糖尿病)约为80%,较西方人高;中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高;冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊75%的糖尿病前期和糖尿病患者。
空腹血糖和餐后2小时血糖升高,即使未达到糖尿病诊断标准,发生心血管疾病的危险也明显增加。
“糖心病”5大特点
糖尿病性冠心病可表现出以下特点:
1.症状不典型体格检查难以检出缺血性心脏病,无痛性心肌缺血较多见。据统计,糖尿病性心肌梗死患者约一半是无痛性的,患者仅有胸闷、恶心、呕吐、心力衰竭,或心慌、头晕、乏力等症状,甚至突然出现晕厥。
2.病变多弥漫严重糖尿病性冠心病患者冠状动脉病变多较弥漫严重,钙化病变多见。
3.猝死发生较多糖尿病性心脏病有可能因为各种应激,如争吵、呼吸道及其他部位感染、手术创伤、麻醉等各种原因导致突然死亡,表现为严重心律失常或休克,常常起病突然。
4.休息时心动过速多见由于糖尿病影响支配心脏的自主神经系统,可导致心脏神经功能紊乱。凡休息状态下心率大于90次/分者,应警惕自主神经功能紊乱。
5.体位性低血压多见当患者从卧位或坐位起立时,如收缩压下降大于30毫米汞柱,舒张压下降大于20毫米汞柱,称为体位性低血压。此时,患者常感头晕、软弱、大汗、心慌、视力障碍,甚至昏倒。
评估危险因素
糖尿病确诊时及以后,应至少每年评估心血管病变的危险因素。评估内容包括当前或以前心血管疾病病史、年龄、腹型肥胖、明确的心血管危险因素(吸烟和家族史)、血脂谱和肾脏损害(低高密度脂蛋白胆固醇、高甘油三酯和尿白蛋白排泄率增高等)、房颤(可导致中风)。
静息时的心电图对2型糖尿病患者的筛查价值有限,对有罹患大血管疾病可能性的患者(如有明显家族史、吸烟、高血压和血脂异常),应作运动试验来评估心脏情况。
及时规范治疗
治疗糖尿病合并冠心病,强调糖化血红蛋白必须控制在6.5%以下,血压、血脂、体重等各项指标的达标。严格控制所有可治疗的危险因素,如肥胖、高血压、高血糖、血脂紊乱、胰岛素抵抗等,戒烟限酒,以最大限度地降低大血管病变的风险,而不能只关注血糖。强调两点:
早期联合用药从最初确诊为糖尿病起,如果3个月饮食控制、运动治疗和单药治疗血糖仍不能达标,就应该联合用药。
尽早使用胰岛素如果最初确诊糖尿病时糖化血红蛋白超过9%,或空腹血糖超过11毫摩尔/升,应即刻使用胰岛素。先把血糖压下来,再选择使用口服降糖药。
阿司匹林已被推荐用于糖尿病和非糖尿病患者心血管事件的一、二级预防。研究证实,阿司匹林可以有效预防包括卒中、心肌梗死在内的心脑血管事件。无论是青年或中年、既往有或无心血管疾病、男性或女性,以及是否存在高血压,应用阿司匹林均可使心肌梗死发生率降低约30%,卒中降低约20%。患有冠心病等心血管疾病的糖尿病患者应用阿司匹林75~162毫克/天,作为二级预防措施。
小贴士
第一件事:饮食治疗
均衡膳食,食物多样化。粮食、豆类每日400克,最好以富含膳食纤维的粗粮为主;蔬菜300克;奶和奶制品200克;肉、禽、鱼、蛋,每天100克。严格控制油、盐(每天少于6克)和糖的摄入。
第二件事:每日运动
运动要达到中等强度,即运动时的脉率=170-年龄。例如,70岁的糖尿病患者,运动时的脉率就要达到每分钟100次,才算达到最佳效果。
第三件事:坚决戒烟
吸烟显著加重胰岛素抵抗,升高血糖,使血管内皮功能失调,加速冠心病和糖尿病肾病的发展。对糖尿病患者而言,戒烟只争朝夕。
第四件事:少量饮酒
每日饮啤酒应少于200毫升,葡萄酒少于100毫升,白酒少于20毫升,才对健康有益无害。
第五件事:A达标,糖化血红蛋白(AlC)
血糖控制达到目标的患者应每年检查2次A1C,未达标者或在治疗方案调整阶段应每3个月检查一次。
第六件事:B达标,血压≤130/80毫米汞柱
糖尿病患者应当从血压≥130/80毫米汞柱开始干预。若24小时尿蛋白≥1克,血压应控制在≤125/75毫米汞柱。
第七件事:C达标,降胆固醇
糖尿病患者每年应检查血脂一次,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)应≤2.6毫摩尔/升。
第八件事:A治疗,应用阿司匹林
无禁忌证时服用阿司匹林每日75~300毫克,有大血管病变危险的糖尿病患者至少每日服100毫克。
第九件事:B治疗,处理胰岛素抵抗
胰岛素抵抗的标志是腰围增粗(男性≥90厘米,女性≥80厘米)和空腹甘油三酯≥1.7毫摩尔/升。处理方法为减肥、运动及控制饮食,必要时用胰岛素增敏药物。
第十件事:C治疗,控制体重
使体质指数(BMI)
(作者每周二上午有特需门诊)
冠心病选用中成药有讲究
冠心病是指供给心脏营养物质的血管——冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛,使冠状动脉狭窄而出现心绞痛,或在此基础上形成血栓而发生心肌梗死。
冠心病又称为缺血性心脏病,是中老年人最常见的心血管疾病之一。因其有极高的致残、致死率,又被称为“人类第一杀手”。
大多数冠心病患者对冠心病的基本知识了解甚少,掌握其正确用药的比例极低。北京社区冠心病患者调查显示:尽管88.3%的患者知道心脏位于胸部,但能准确说出其位置的只有11.6%;85.4%的患者知道硝酸甘油是冠心病急救药品,但正确服用的只有3.7%;很多人都知道中成药可以防治冠心病,但绝大多数患者,甚至包括部分医生不清楚治疗冠心病的中成药有何区别。
治疗冠心病的中成药有区别
治疗冠心病的中成药有很多种类,最常用的是活血化瘀药和芳香温通药两种类型。实际使用中应注意二者的区别。
活血化瘀药代表药为含丹参、三七、水蛭、蜈蚣等成分的制剂。从现代药理角度看,具有降低血黏度、抑制血小板聚集、防止血栓形成,甚至溶栓的作用,也就是主要针对“血液”起作用。
芳香温通药代表药物是麝香保心丸,含有麝香、苏合香、肉桂、人参、蟾酥等,具有保护血管内皮、阻遏动脉粥样硬化进展、稳定血管斑块等作用。近年研究还发现,麝香保心丸能够促进缺血心肌的血管新生而形成侧支循环(通俗称“药物搭桥”),可以概括为针对“血管”起作用。
所以,活血化瘀药和芳香温通药具有很大的区别,需要根据患者的情况加以选择。
改善血黏度选用活血化瘀药
活血化瘀药应用广泛,疗效显著。该类药物可有效改善冠心病患者血液高凝状态,降低血黏度,解除淤阻。特别适合于血液高凝状态的患者。
使用活血化瘀药物时,不可忽视其诱发出血的风险及胃肠道副作用。该类药物有不同程度的抗血小板作用及其抗凝作用,可与阿司匹林的抗血小板作用叠加。而且水蛭、蜈蚣等成分常有胃肠道刺激,也会加重阿司匹林的胃肠道反应。所以,应用活血化瘀药时要注意随时监测血小板、出凝血时间、微循环等指标以及不良反应的发生。尤其合并有其他疾病的冠心病患者应慎用活血化瘀药:
1.合并慢性肝病、肝硬化此类患者常有凝血功能障碍,可能发生上消化道大出血。长期使用活血化瘀药可以进一步抑制血小板凝集而增加出血风险。临床实践中也观察到,长期大量使用活血化瘀药可能诱发胃肠道出血。
2.冠心病合并支气管扩张支气管扩张患者易咯血,在咯血期禁用活血化瘀药物,在支气管扩张稳定期也要慎用或少用该类药物。
3.合并有先天性血管畸形、动脉瘤应当慎用或禁用活血化瘀药,以防脑出血。
4.合并血小板减少性疾病如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、血友病等患者,极易出现自发性出血,故应忌用或慎用活血化瘀药物。
5.有出血性脑卒中史或长时间大剂量服用阿司匹林的患者使用该类药物应小心。
保护血管选用芳香温通药
芳香温通法是治疗冠心病的经典法则,芳香温通治疗侧重改善冠状动脉血管病变,主要在“脉”。其代表药物麝香保心丸不仅可以快速缓解胸闷、胸痛、心绞痛等症状,长期使用能有效保护血管内皮,改善缺血心肌血供,避免了活血化瘀药久服破气的弊端。
冠心病的病理学基础是血管病变,保护血管是防治冠心病的关键。人体具有自身代偿机制,用于损伤后的修复。心肌缺血后,周围的组织会发生复杂的反应,生长新的小血管缓解缺血心肌供血。但是这种代偿作用比较有限,不足以完全代偿缺血心肌的血供。有效的药物治疗可以使得这一修复过程更完善。冠心病患者长期服用麝香保心丸的好处之一是调动这种代偿机制,促进缺血心肌形成侧支循环,使心脏“自身搭桥”。
麝香保心丸对于动脉粥样硬化病变严重、胸闷憋气症状明显的患者较为适合。由于长期使用不良反应小,可以促进冠心病缺血心肌的血管新生,并有效地预防心肌梗死等心血管意外的发生。除孕妇禁用以外,各种类型的冠心病患者都可使用。临床使用当中应注意,在舌下含服麝香保心丸的过程中部分人可能出现唇舌麻木感,改为吞服即可解决。
冠心病患者合理选择中成药相当重要。在临床使用当中,应根据疾病的主要矛盾是在“血”还是“脉”来选择治疗药物。可以使用活血化瘀药物短期调节血黏度,使用芳香温通药物长期保护血管、促进缺血心肌的血管新生,从而建立新的侧支循环,改善缺血心肌血供,预防远期心血管事件的发生。
“怪病”无影埋祸根
一过性脑缺血发作症状虽轻,但后果严重。据统计,约有25%～40%的患者,在5年内将产生严重的脑梗死,威胁患者生命。
王阿姨今年55岁,每天坚持早锻炼,某天在回家的路上忽然出现头晕、眼前发黑,她努力呼唤走在前面的丈夫,但是嘴巴不听使唤,愣是说不出一句话来,手脚也使不上劲!丈夫急忙把她送到医院,可是刚到医院门口,王阿姨就奇迹般的好了,头不晕,眼不黑,说话正常,口齿清楚,手脚灵活。夫妇二人感叹真是“怪病”!于是,调头回家。
没过几个月,王阿姨竟然中风了,偏瘫在床,甚是可怜!这难道和几个月前的“怪病”有关?
王阿姨几个月前的怪病,医学上称为“一过性脑缺血发作”,也称短暂性脑缺血发作或小中风。
一过性脑缺血发作患者多为50岁以上的中老年人,以高血压、血脂紊乱、动脉粥样硬化、糖尿病患者多见。表现为突然发生偏瘫、偏身麻木,感觉减退,视力障碍,眼球麻痹或眩晕、头痛、耳鸣、眼前发黑、面部麻木、四肢无力、饮水呛咳、说话不清楚,症状可持续数分钟或数小时,少数患者可持续十几小时,但均在24小时内恢复正常,可反复出现。因其来得快,去得也快,恢复后不留任何后遗症而易被忽视。实际上,一过性脑缺血发作症状虽轻,但后果严重。据统计,约有25%～40%的患者,在5年内将发生严重的脑梗死,威胁患者生命。因此,医学家们常常把它看成是脑血管病的先兆或危险信号。
一过性脑缺血发作时或短暂发作后,要及时去医院就诊,做进一步检查,千万不要以为症状消失了,就万事大吉。应在医生的指导下,积极治疗原有的慢性心血管疾病,如高血压、血脂紊乱、糖尿病、脑动脉硬化等。此外,建议服用抗血小板聚集药物和血管扩张药物。银杏叶制剂(如斯泰隆)可扩张脑血管,改善脑循环,清除氧自由基,改善血液流变学,拮抗血小板活化因子引起的血小板聚集和血栓形成。在常规治疗基础上坚持服用银杏叶制剂,将更加有利于预防一过性脑缺血的再次发作。
除了积极的药物治疗以外,患者还应参加体育锻炼,如散步、慢跑、打太极拳、练气功等,切不可从事过于激烈的活动,切忌过度劳累。保持生活规律,杜绝酗酒,严格戒烟,合理安排饮食,少吃动物脂肪和高胆固醇食物,多吃大豆制品、鱼类、新鲜蔬菜和水果。还应定期到医院检查血压、血脂、血糖、胆固醇、眼底、心电图及心功能,发现异常时,积极治疗。
小贴士
一过性脑缺血发作的危险因素知多少
1. 动脉粥样硬化
2. 高血压
3. 微小血栓栓塞
4. 血小板增多
5. 血脂紊乱
6. 糖尿病及并发症
7. 过度用脑
8. 情绪激动
9. 寒冷(一般对40岁以上人群影响更大)
10.劳累 (高龄人群)
高血压的帮凶：高同型半胱氨酸血症
据统计,我国目前每10万人中就有250人发生脑卒中。脑卒中已成为中老年人最重要的疾病之一。
高血压是导致脑卒中的主要原因。大部分高血压患者都比较重视降压治疗,但是为什么脑卒中的发病率仍然居高不下呢?血压控制达标率低是一个重要因素,此外,不能忽视高血压的帮凶——高同型半胱氨酸血症的危害。
同型半胱氨酸是蛋氨酸在人体细胞代谢过程中的中间产物,它在人体血液中的含量超过一定浓度时,就会损伤血管内皮细胞,加重凝血过程,造成血栓,给血管密集的大脑带来致命的威胁。单独存在高血压或高同型半胱氨酸血症的患者,脑卒中死亡的风险分别为正常人群的3倍和4倍,而高血压与高同型半胱氨酸血症狼狈为奸,使得脑卒中的发生风险增加了12倍。
科学研究证实,同型半胱氨酸升高是高血压导致脑卒中的帮凶,应当给予格外的关注。据研究资料显示,我国高血压患者约有75%伴有同型半胱氨酸升高,其中女性高血压患者60%存在同型半胱氨酸升高,而男性则高达91%。
降低同型半胱氨酸最安全有效的途径是补充叶酸,补充叶酸能使同型半胱氨酸下降超过20%,进而使脑卒中风险显著下降25%。国家一类新药依叶片(马来酸依那普利叶酸片)针对以上“双高”人群,可以对血压和同型半胱氨酸的水平实现“双降”,提高高血压患者长期治疗的依从性,从而降低脑卒中的发生率和死亡率。
高同型半胱氨酸血症与日常饮食密切相关。高血压伴高同型半胱氨酸血症“双高”患者,每日更应适当多吃绿叶蔬菜(每日500克)、水果(每日200克)、坚果、蛋、豆类(每周吃5次豆类,每次不少于50克)、酵母以及动物肝脏和肾脏(每周吃1~2次,每次约25~50克),因为这些食物富含叶酸;瘦肉、花生、糙米、绿叶蔬菜、香蕉等食物中富含维生素B6;瘦肉(每日不超过100克)、动物内脏、鱼、禽、蛋、贝类中富含维生素B12。少吃红肉、白肉、豆类、海产品等,因为这些食物富含蛋氨酸,进入人体后会转化为同型半胱氨酸。戒烟限酒、少吃盐(每日不超6克)、少喝咖啡等都有利于降低血同型半胱氨酸水平。
建议高同型半胱氨酸血症患者应每隔半年检测一次,以了解治疗效果,调整治疗方案。
小知识
何为高同型半胱氨酸血症
空腹血中同型半胱氨酸的水平超过15微摩尔/升(μmol/L),就为高同型半胱氨酸血症。根据同型半胱氨酸水平高低,可分为轻、中、重度高同型半胱氨酸血症:
轻度15~30μmol/L(含30μmol/L)
中度30~100μmol/L(含100μmol/L)
重度>100μmol/L
让每个患者都能享受到药物治疗
解读要点:
▲ 目前,世界上有100多个国家建立和实施了基本药物制度,但在我国,这还是一项全新的制度。
▲ 权威统计资料显示,我国药费占整个医疗费用的一半以上,而很多国家的药费占比一般在20%左右。
▲ 建立国家基本药物制度,目的是满足控制影响大多数国民健康的重大疾病的需求。
▲ 2009年8月18日,卫生部等九部委局联合发文,要求“建立基本药物优先使用和合理使用制度”。
2009年8月18日,国家卫生部正式公布了《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版)(以下简称《目录》),并将于2009年9月21日起施行。
基本药物目录共收入307个品种,包括化学药品和生物制品、中成药、中药饮片3个部分。其中中成药占1/3。
国家推行基本药物制度有什么重要意义?对百姓求医问药有什么好处和指导作用?在执行中应注意什么呢?
如何看待《目录》
首先,我们不能单纯地看待这个《目录》。《目录》属于国家基本药物制度中间的一个环节,是为国家基本药物制度服务的。国家基本药物制度的宗旨是让每个人生了病都能享受到药物治疗,这是它的现实意义所在。
为什么要建立国家基本药物制度
国家基本药物制度的建立并非空穴来风。上个世纪70年代,世界卫生组织在全球广大不发达国家和一部分发达国家的长期实践中调研总结,提出了建立国家基本药物制度。“让每个人生了病都能享受到药物治疗”这也是世界卫生组织提出的最初宗旨。
到目前为止,世界上有100多个国家建立和实施了基本药物制度,但在我国,这还是一项全新的制度。计划到2011年,初步建立国家基本药物制度;到2020年,全国实施规范的覆盖城乡的国家基本药物制度。
国家基本药物制度与“三医”改革的关系
我国目前正在进行“三医”改革(医疗服务、医疗保险和医药体制),“三医”改革就是要改变“以药养医”的现状。目前公布的《目录》是为“三医”改革服务的。通过改革让所有的公民都得到社会医疗保障,这是“三医”改革的基本出发点和终极目标。
“三医”改革的基本矛盾是看病难、看病贵。看病贵,相当大一部分是药费贵。比如,有的老百姓说,到医院里看一个感冒要花三五百块钱,甚至上千块钱。正是由于我们没有国家基本药物制度,没有国家基本药物目录,所以出现了许许多多不合理用药的现象。这不仅造成了百姓看不起病,而且对医疗资源也是巨大的浪费。
基本药物制度能解决“看病贵”的问题吗
药为什么贵?因为从药品生产、流通,最后到患者手中,中间层层加价。为保障《目录》的顺利施行,国家还有相配套的六大制度和两个配套措施。六大制度是:定点生产、公开招标、集中配送、保障供应、保障质量、价格合理。两个配套措施是:建立《目录》中基本药物的临床使用指南和国家基本药物处方笺。“基本药物要优先使用”这是原则。
据介绍,到今年年底,全国每个省(市、区)在30%的政府办城市社区卫生服务机构和县(基层医疗卫生机构)实施基本药物制度。到2011年,初步建立国家基本药物制度。《目录》中所有的药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录,报销比例明显高于非基本药物。
执行《目录》对医生有要求吗
国家基本药物制度的建立并非短期行为,而是一个长期行为。国家基本药物目录原则上每3年调整一次。
如何正确使用基本药物,使之趋于最合理、最安全,国家要求医师、执业药师要做好执行工作。但是,我认为老百姓也可以通过各种渠道积极学习一些合理用药的基本知识,以帮助准确选择药物。
医护人员及广大群众对基本药物的学习和合理运用,将推动国家基本药物制度的建立和发展。
在普通药房能买到《目录》中的所有药物吗
《目录》中的药物多半是处方药,要到医院或基层医疗卫生中心由医生处方配药,只有OTC类药物可以直接在普通药房购买。
目前,有些药房采取各种变通的方法出售处方类药物,这是不允许的。对于普通人的健康来说也是有害的。
(记者张黎敏整理)
小贴士
六大类药品不能纳入“目录”遴选范围
1.含有国家濒危野生动植物药材的;
2.主要用于滋补保健作用,易滥用的;
3.非临床治疗首选的;
4.因严重不良反应,国家食品药品监督管理部门明确规定暂停生产、销售或使用的;
5.违背国家法律、法规,或不符合伦理要求的;
6.国家基本药物工作委员会规定的其他情况。
“合理用药”不再只靠口头呼吁
低危高血压患者应以生活方式干预为主,无效时才考虑使用药物;急性气管支气管炎的首选药物一般无抗生素指征,普通感冒不要滥用抗生素……这些不再是专家们对合理用药的口头呼吁,不久就可能上升为国家级的指导政策,进而规范医疗人员的行为。
卫生部日前公布了《国家处方集(征求意见稿)》,旨在贯彻落实《药品管理法》和《处方管理办法》,规范医院用药行为,指导医院临床合理用药,保障患者用药。
《处方集》分18章,涉及15类194种常见病的药物治疗方案,包括神经和精神、呼吸系统、消化系统、心血管系统、内分泌代谢、感染、妇产科、肿瘤、眼科、皮肤科等多种疾病。
谁来为零差率埋单
国家基本药物制度提出,政府举办的基层医疗卫生机构按购进价格实行零差率销售。目前,基层医疗机构收入来源结构比较单一,其药品收入占总收入的比例高达60%。基本药物零差率销售,必将造成基层医疗卫生机构收入大幅下降,这部分减少的收入势必影响基层医疗机构的正常运转。
那么,谁为零差率埋单?国家财政部财政科学研究所刘军民教授指出,一是要加快完善财政补偿机制;二是提高医疗服务的价格补偿;三是基本药物制度要与医保报销政策衔接。只有完善这三个方面的配套,才能解决“谁来埋单”的问题。
基本药物不是指最普通的药物
基本药物不是指最普通、最基础的药物,而是以适应基本医疗卫生需求为目的,以临床必需、安全有效、使用方便、价格低廉为遴选标准,能够保障供应、公众可公平获得的药品。如入选基本药物目录的麝香保心丸,治疗冠心病疗效确切、安全性好,且价格经济。
“中西合璧”消渴丸
消渴丸是在“消渴方”“玉泉散”两个经典古方基础上化裁,同时添加西药成分格列本脲而成。历经28载临床实践,作为中西合璧的中西药复方制剂消渴丸已入选2009版国家基本药物目录,将被基层医疗卫生机构广泛使用。
西药成分:循证证据奠定核心地位
自从1955年磺脲类降糖药物问世之后,历经半个多世纪的考验,磺脲类药物仍以其安全、有效、价廉的优势在2型糖尿病治疗中占有重要的地位。在2007年版《中国2型糖尿病防治指南》中,磺脲类药物也被列为非超重2型糖尿病患者的一线选择。
有效性研究显示,格列本脲或胰岛素强化治疗均使糖化血红蛋白明显下降;平均随访10.7年后结果显示,格列本脲对糖化血红蛋白的改善程度与胰岛素相近,两组糖化血红蛋白分别下降7.2%和7.1%。
合理性1.心血管不良反应率低。ADOPT研究随访4年发现,格列本脲组心血管不良事件发生率低于罗格列酮组和二甲双胍组,充血性心衰发生率也最低。2.挽救胰岛B细胞。UKPDS研究发现,在2型糖尿病患者诊断之初,其胰岛B细胞功能已经损失近半,而且随病程的进展呈进行性减退。鉴于此,保护胰岛B细胞功能成为目前降糖治疗策略的重中之重。尽管磺脲类药物的作用机制为刺激胰岛B细胞分泌胰岛素,但UKPDS研究证实,格列本脲并未加重胰岛B细胞的衰竭。
需要说明的是,格列本脲的主要副作用为过量引起低血糖。虽然这从另一方面说明格列本脲的降糖效果,但临床医生应严格遵循适应证、避免禁忌证,指导患者合理用药。叮嘱患者服药后按时进餐,运动时加餐,尽量避免晚间临睡前服药,并警惕药物之间的相互作用。
中药成分:锦上添花更上一层楼
消渴丸中药成分包括葛根、地黄、黄芪、天花粉、玉米须、南五味子、山药,对于调节血糖,改善症状,减少并发症有显著的疗效。
●葛根改善微循环,改善胰岛素抵抗
2007年的一项基础研究显示,葛根提取物LPR4能有效促进胰岛素靶细胞对葡萄糖的转运,对饮食诱导的糖尿病大鼠能显著降低其升高的血糖。
●地黄改善胰岛素抵抗,调节β受体容量
我国学者建立体外细胞胰岛素抵抗模型,地黄的主要成分——地黄寡糖明显降低了细胞培养基中的葡萄糖含量,其作用与罗格列酮相似。同时,地黄寡糖能够抑制脂肪细胞的增殖,增强前脂肪细胞与脂肪细胞对葡萄糖的摄取和利用,这些效应完全不同于罗格列酮,这提示地黄寡糖在增加葡萄糖摄取的同时并不引起脂肪的聚积,从而不会造成体重增加。
●黄芪改善胰岛素抵抗,改善微循环
在一项实验中,黄芪成分之一黄芪甲苷能够促进糖尿病大鼠血浆胰岛素和C肽的分泌,且促分泌作用随作用时间延长而增强。
此外,消渴丸的其他中药成分也能发挥调节血糖,改善并发症的作用:山药、天花粉可以调节血糖;玉米须具有改善循环系统的功效;南五味子能够抗氧化,改善心肌营养和功能。
拇外翻需要治疗吗
拇外翻,俗称大脚骨、大骨拐。拇趾向外撇,而大拇趾的根部又向内收,使得前脚像个三角形的“大蛇头”,这就是拇外翻。
拇外翻作为一种疾病,早期除了外观不美、选鞋困难及容易损坏鞋形外,还没有给患者带来太多的不适。但是随着年龄增长,拇外翻畸形程度会日益加重,还会产生很多严重的并发症,如拇囊肿、爪形趾、鸡眼、脚垫等,这些并发症的发生不仅影响足部功能,而且会产生疼痛,严重影响生活和工作。
所以,发现有拇外翻畸形时,最好及早防治。具体防治措施如下:
1. 选择一双合适的鞋子,鞋跟不要太高、鞋头要宽松一些,使足趾在里面有一定的活动空间,使其感受不到任何压力,尤其不能穿尖而瘦的高跟鞋。
2. 多做赤足运动,加强足底肌肉力量,延缓拇外翻恶化进程。
3. 每日用手指将拇趾向内侧掰动。
4. 借助一些矫形器械如拇外翻矫形器(分日用、夜用矫形器),长期配戴对拇外翻有一定的治疗作用。
5. 当以上保守治疗不能有效矫正时,应采取手术治疗,这是最有效的治疗方法。早期拇外翻畸形不是很严重时,可以采取一些简单的手术,如软组织的手术(肌腱、韧带的松解术),配合一些小的骨性手术,手术时间短、创伤小、术后恢复快,能够达到完全矫正的目的。
当拇外翻畸形较严重时,尤其合并有第1跖骨内翻时,手术就较为复杂,相对来讲创伤偏大、患者痛苦也较大、术后恢复时间较长。但是它能够准确、有效地矫正畸形,并且能够彻底治疗由拇外翻引起的各种并发症。
术后患者不仅可以自由选择想穿的鞋子,并且可以恢复正常的工作,甚至舞蹈工作者可以继续其职业。
痛在关节 病在软骨
关节也有寿命。50岁左右的人感到关节疼痛,说明关节已经变老了。关节的生理寿命足有八九十年,也就是说我们在八九十岁的时候,关节活动也应该是健康灵活的。
早预防早治疗
日常生活中,不少人五六十岁时就开始关节疼痛,走路痛,上楼痛,弯腰痛,蹲下起不来,活动不自如等等,有的人甚至生活难以自理,这是中老年人的常见病——骨关节炎。
骨关节疾病虽然不至于像癌症那样随时可能夺去人的生命,但是会给患者本人和家庭生活带来很大困扰:不仅要耗费大量的医疗费,而且患者还可能致残,生活质量下降。
为什么会得骨关节炎
大多数人认为,骨关节炎最初的病理变化为软骨的基质内缺乏蛋白糖原和胶原,接着,浅层的软骨细胞数量减少,使关节软骨松松地挂在关节腔内,关节软骨受不起应力容易发生折断。在生化方面,老年人的软骨水分减少,硫酸软骨素6与硫酸软骨素4的比例增高,各种促使软骨裂解的酶也相应出现等。
骨关节炎发病还与年龄、肥胖、遗传、雌激素、关节形态、关节损伤及过度使用等因素有关。
关节软骨决定关节寿命
关节软骨,即关节表面2～7毫米厚、光滑又有弹性的物质,对关节起着保护作用。在关节软骨中90%都是水,此外,里面还有蛋白多糖的长链结构。这些长链结构像一个个弹性很好的小弹簧,被胶原纤维笼在一起,形成网络状,除此以外还有一些微量元素。关节软骨的长链纤维网状结构和海绵很相像,同时由于蛋白多糖长链结构的弹性,我们可以把关节软骨看作“弹性极强的海绵”。
人体的一般器官是通过血液循环获得营养的,但是关节软骨没有血管,它只有通过补充氨基葡萄糖,并且在氨基葡萄糖的刺激下合成足量的蛋白多糖,维持蛋白多糖长链结构的弹性。从而保持关节软骨的弹性和厚度,保护关节不受损伤。
如何保护关节软骨
研究证实,氨基葡萄糖可以促进软骨细胞合成蛋白多糖,在对软骨基质进行修复的同时,能显著抑制白细胞介素-1的活性,阻止其介导的蛋白酶的产生,从而阻断对蛋白多糖合成的抑制。同时,还可以抑制磷脂酶A2、胶原酶和超氧化物自由基的活性,阻止对软骨的破坏作用,促进关节软骨的修复。
简而言之,氨基葡萄糖能抑制与软骨退变相关的细胞因子及酶类的活性,对软骨基质进行修复,改善软骨结构,延缓骨关节炎的病理过程和疾病的进展。补充氨基葡萄糖(如普力得、葡立胶囊)从根源上帮助关节软骨康复,是消除关节疼痛、治疗骨关节炎的有效方法之一。
(作者每周二、四全天在上海市第八人民医院,每周六上午在上海龙华医院有专家门诊)
中成药治急慢性胃炎
胃炎是由各种因素,包括细菌、病毒、物理性、化学性等所引起的胃黏膜急性或慢性炎症变化,临床上分为急性胃炎和慢性胃炎。
急 性胃炎患者常有上腹疼痛、恶心、嗳气、呕吐和食欲减退等。其临床表现常轻重不等,但起病急骤,大都有比较明显的致病因素。由药物和应激因素引起的急性胃炎,常仅表现为呕血和黑便,一般为少量,呈间歇性,可自止,但也可能发生大出血。
慢性胃炎无特异性,一般可表现为食欲减退、上腹部有饱胀、憋闷感及疼痛感,或有恶心、嗳气、消瘦、腹泻等。
现代医学证明,猴头菌提取液对消化不良、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡和胃癌有明显的疗效。猴头菇所含的多糖类成分能提高细胞免疫功能,缩小肿瘤肿块和抗衰老,长期坚持服用可防治胃病恶变。
日常可选用方便服用与携带的中成药猴头菌片,其具有益气养血、扶正培本的功效,对胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎等疾病均有较好的疗效。
1. 治疗胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎
猴头菌片益气养血,扶正培本,增强胃黏膜屏障功能,可有效缓解腹痛、腹胀和反酸等症状,促进溃疡面的愈合,并可获得一定的病理改善。
2. 协助治疗上消化道恶性肿瘤
猴头菌中的主要活性物质猴头菌多糖具有抗肿瘤的作用,其作用机制与现有的西医抗癌作用不同,不是通过直接杀伤癌细胞,而是通过增加巨噬细胞的吞噬作用,诱导巨噬细胞产生一氧化氮促进免疫球蛋白的形成,升高白细胞水平,提高淋巴细胞转化率,提高机体本身的抗病能力,增强机体对放疗、化疗的耐受能力,并抑制癌细胞的生长和扩大,从而达到抵御癌细胞的目的。
3. 逆转胃癌癌前病变,预防残胃癌的发生
猴头菌片可在一个较长的时间内发挥保护胃黏膜的作用,使胃黏膜更能耐受致癌物质的侵害,是一种良好的抗癌剂。
小贴士
您知道吗
猴头为担子菌纲齿菌科猴头属食用菌,又名猴头菇、猴头菌等。人们把它与熊掌、海参、鲨鱼翅列为祖国传统的“四大名菜”。
野生猴头菌主要产于黑龙江、吉林、内蒙古、河南等地。
选老花镜也要验光
人到中年,眼睛老花了,有的人随便花个10元、8元钱在地摊上买副老花镜用用,这是非常有害的!
人到40~45岁时, 眼睛晶状体逐渐硬化,弹性减弱,且睫状肌功能下降,遂出现阅读等近距离工作较为困难的问题,并且老视(俗称老花眼)会逐渐发展,无论怎样调整都不行,整个过程要到70岁左右。
一般规律是,原为正视眼的人,在45岁左右时约需+1.50屈光度,50岁左右约需+2.00屈光度,60岁以上约需+3.00屈光度。
怀疑自己有老视而想配眼镜时,应该进行远近视力检查,并进行验光,确定有无散光并由验光师选择合适的阅读距离的镜片,在试戴时要检查近视力,还要阅读报刊上的字约半小时,不仅能持续阅读,且无疲劳不适的感觉,方可按此度数去配镜。万不可贪方便或便宜,在路边未经验光随意购买,以免影响用眼卫生。
老花镜使用1~2年后需重新验光,以明确老视的度数有无发展,并根据情况决定是否需重新配镜片。还有以下几个方面需要注意:
提早发生老视
若提早发生老视,应想到可能存在远视,虽然都是需要正视镜片矫正,但其原因与老视不一样,应验光后选择合适的镜片。
老视突然有好转
原戴老花镜才可看清,而现在发现不戴老花镜也能看清,千万不要认为这是“返老还童”,应该到医院眼科作裂隙灯显微镜检查晶状体是否出现了混浊,必要时测眼压后散大瞳孔检查。这种情况常见于年龄相关性白内障(即老年性白内障),应采取相应的治疗措施。
血糖波动老视也波动
患有糖尿病的老人,血糖波动对视力也会产生影响。中老年人若发生视力模糊,首先应检测血糖情况,考虑糖尿病的治疗。这时若盲目去验光配镜,就会出现所配的眼镜不适用而造成浪费。倘若远近视力均模糊,则应检查眼底有无糖尿病性视网膜病变,如有应采取相应的治疗措施。
高血压、高度近视及黄斑变性等都会对老视产生影响,均应积极治疗,注意避免用眼过度,特别是阅读等工作,不宜过度劳累。在前往医院眼科检查老视时,要检查眼底情况,警惕是否存在青光眼,必要时应测量眼压。
小贴士
配戴老花镜现在有多种形式,适应不同的需要。如果觉得戴上和取下较麻烦,或易遗忘丢失,则可配双光镜,即上方可看远处,下方可看近处。比如有讲课需要的老同志,则可配此种眼镜。另外,还可配多焦镜,即镜片上划分可看清不同距离的区域。
耳穴能治胆石病
胆石病的发病率相当高,据统计,六个成年人中就有一个患此病。胆石病也是一个古老的病,在湖南长沙马王堆出土的西汉女尸身上也查出患有此病。胆石病的排石问题一直是件难事。
“结石”排不停
记得1984年,患者老徐告诉我,他在南京一家医院用耳穴贴压疗法治疗胆结石效果好,决定回沪继续治疗,并给了我一张纸条,上面是他抄的穴位。老徐语出惊人:“光贴耳穴还不行,每天必须吃一只炖烂的猪脚爪,才真正能排出石头。”我感到有些匪夷所思。给老徐依方治疗了几次,还真的排出了好几块“结石”,他还特地拿来给我看。这个消息吸引来很多患者,经用同法治疗,百分之九十的患者都排出从黄豆至米粒大小不等的“石头”。与此同时,这些患者的症状也有不同程度的改善。当我得知老徐居然又一连排出了7颗结石时,不由产生困惑,他明明说胆囊中一共只有2块结石,在南京已排出1块,怎么还会排个不停?我对老徐说,按这种排法,你的胆囊应该早就空空如也,该检查一下。
经过B超复查,结果却大失所望:老徐胆囊内依然是2块结石,一点也没有减少。B超室医生说,南京只查出1块结石可能是因为体位关系,2块结石重叠在一起之故。于是我怀疑其他患者不断排出的到底是不是结石?找人通过光谱分析仪分析,除了泥沙状的小颗粒属于胆固醇结石外,其他的都是以钙成分为主的骨质物。也就是说,那些所谓的“胆结石”,实际上绝大部分是不小心吃下去的猪脚爪的碎骨。
效果确实有
就在我认为耳穴贴压并没有明显的治疗胆石病的效果时,一件事改变了我的看法。一位姓林的患者患胆石病多年,每年要发作数次,一发作就并发胰腺炎,痛得满地打滚,非送急诊救治不可。接受了耳穴治疗后,各种症状逐渐消失,面孔慢慢红润起来,人也变得有精神了。治疗3个月后的一天,老毛病突然发作,林先生不断按压耳穴,腹部一阵剧痛之后,竟霍然而止,且立即神清气爽。再做B超检查,发现原先那块0.6厘米的胆结石不见了。我一方面为他高兴,一方面也为耳穴的神奇作用而深感有进一步探索的必要。
之后,通过近百例患者的反复观察,发现贴压某些耳穴,对早、中期患者确实可以促进胆囊收缩和舒张功能,能明显地改善患者的多种症状,对1厘米以下的结石,也有一定的排石作用。
以下患者可用耳穴方治疗:
1. 胆总管结石,其直径在1厘米左右,胆管下端无器质性狭窄者。
2.肝内胆管多发性结石者。
3.直径小于1厘米的胆囊结石,胆囊排出功能较好者。
常用耳穴肩、胰胆、十二指肠、迷根、肝、三焦、神门、胃。
操 作每次取5～6穴,可轮用,但肩穴及胰胆穴必取。将王不留行籽置于0.7厘米×0.7厘米的胶布上(编者注:市场上也有现成的耳穴用贴出售),贴于上述耳穴。令患者每日三餐后20分钟及临睡前按压1次,每穴按压5分钟。每次一耳,两耳交替,每周换贴2次。
急性发作时配以针刺阳陵泉、胆囊穴,可二穴同取,亦可单取一穴,均选右侧穴,以28号2寸毫针刺入,施捻转加小提插手法之泻法2分钟,使有强烈针感。留针至症状缓解。另可依患者体质相应配穴施以针灸。
血管性痴呆危险因素知多少
血管性痴呆(简称VD)指在缺血性、出血性及急慢性缺血缺氧性脑血管疾病引起的脑组织损害基础上,产生的以高级神经认知功能障碍为主的一组临床综合征。包括不同程度的记忆力、感觉能力、判断力、思维能力、运动能力等受损,以及情感反应障碍和性格改变的痴呆综合征。
流行病学研究发现,脑卒中是引起血管性痴呆的主要因素。一般认为,血管性痴呆的危险因素与脑卒中的危险因素相同。
高血压长期高血压导致小动脉损害,血管阻力增加,使血流量大为减少,高血压被认为是一个可以改变的脑血管疾病的首位危险因素。
心脏病血栓主要来源于有病的心脏。研究发现,心房颤动与血管性痴呆和认知功能损害呈显著正相关。
血脂异常脂肪易沉积在血管壁(尤其是低密度脂蛋白胆固醇)形成粥样硬化斑块,使血管腔变窄或闭塞。
糖尿病糖耐量降低可促进脑部大动脉和微动脉粥样硬化,致使痴呆早发。
饮酒与吸烟中度以上饮酒+吸烟,比非饮酒+吸烟者卒中后痴呆发生早,智能障碍的程度重。
其他因素高龄、男性、种族、低教育、肥胖、不良饮食习惯等。最新发现的危险因素,还包括感染因素、高同型半胱氨酸血症、激素、微量元素、神经免疫因素及神经递质等遗传因素。
小贴士
中医药治疗血管性痴呆
中药在治疗血管性痴呆方面与西药相比具有副作用小、可进行整体调节的特点,在辨证论治的基础上常用药有桃仁、红花、三七、水蛭、川芎、胆星、肉苁蓉,妙用芳香、开窍醒脑之药,善用虫药,搜剔通络,内而脏腑,外至经络,使深伏于脑络髓窍之浊痰败瘀开而散之,显著提高逐瘀化痰药物的效果。
(作者每周三下午有专家门诊)
