(6)H、R中的Seashore 节律测验；
(7)语音知觉测验。
6.顶叶
(1)结构性运用机能的测验；
(2)Benton视觉保持测验；
(3)韦氏量表中的积木设计测验；
(4)H、R中的触摸操作测验；
(5)小木棒测验；
(6)逻辑-语法的准空间测验。
7.枕叶
(1)言语测验中的颜色呼名测验；
(2)人面认知测验；
(3)重叠图片认知测验。
(李心天 胡超群)
校对时间：00-09-19 15:22:5320 Mar 2001 21:17:21 +0800 陈卫 (作者:李心天 胡超群)
第二十七章 大脑两半球机能的不对称性
第二十七章 大脑两半球机能的不对称性
神经心理学重点研究了大脑两半球机能的不对称问题，Alan Beaton(1985)回顾了过去这方面的研究文献，总结了大脑两半球机能不对称性的十二方面的研究成果。这十二方面的课题是：
1.利手(handedness)
2.裂脑研究(the split-brain studies)
3.正常人的半球不对称性：方法、结果与问题
4.语言和偏侧化(language and laterality )
5.不对称性的生物学和比较解剖的研究
6.大脑专门化的个体发育(the ontogeny of cerebral specialisation)
7.不对称性的性别差异(sex difference in asymmetry )
8.半球不对称性的性与阅读障碍(hemispheric asymmetry and reading disability)
9.手与脑的偏侧化:左利与右利(laterality of hand and brain: sinistral versus dextral )
10.情绪状态(emotionality)
11.不对称性与精神病理学(asymmetry and psychopathology)
12.通道能力，注意与唤醒(channel capacity, attention and arousal)
我国学者最近十年来在利手、裂脑、半脑、语言与精神病理学方面进行了神经心理学方面的研究，现将大脑两半球机能不对称性的几个重要方面的研究结果予以报道。
第一节 大脑优势概念和利手
形成大脑两半球机能专门化的概念来自失语症的研究。1836年达克斯(Dax)曾指出失语与左半球病变有关，之后，Broca根据其临床失语病人的研究，认为左半球具有言语机能的优势。后来发现一些复杂的高级机能如说话、阅读、书写、计算、左右辨认等都由一侧半球-左半球主管，所以称它为优势半球。这一概念是从“利手”的概念类比而来的。人在长期劳动和使用工具的过程中，一些日常必须的活动常习惯用一只手来进行。于是就有了人手的优势-“利手”的概念。世上大约有90%的人是用右手执行高度技巧性劳动操作，称之为“右利手”。研究发现右利人中绝大部分的语言优热半球是在左侧。左半球管理右手活动，所以长时期来“利手”被视为语言优势在哪一侧半球的外部标志。
国外研究利手和大脑语言优势半球已有百余年的历史了。根据西方的研究资料，右利手占人群中90%左右，左利手占5%～10%。有一些人称混合利，左右手皆用。判定一个人是否右利或左利，有十多个左右的检查项目，包括写字、拿刀叉或筷子、掷东西、划火柴、刷牙、持剪刀等，一般以用哪一只手写字作为主要标志。在我国还没有一个基本科学数据说明中国人的语言优势半球和利手情况，中国人(主要是汉族)用的是方块表意文字，与西方国家的拼音文字不一样。因些，中国人的语言优势半球是否和用拼音文字的人不一样？西方学者认为他们是用一侧半球思考问题的，中国人在两侧半球是否可能都有较发展的书面语言代表区？此外，由于传统的风俗习惯，孩子自幼被教导非用右手写字、拿筷子吃饭不可，如果孩子用左手就要被家长、老师纠正过来，这样在中国文化因素的影响下、脑言语优势与外部标志“利手”又是一个什么样的关系？这些都是很有理论和实践意义的课题。1980年在柳州医学心理学全国学术年会上成立了利手研究的全国协作组，1981年在全国六大行政区14个省市地调查，得出了中国人左利比例为0.23%，仅为西方国家中左利人的十分之一以下。如果把潜在的左利也计算在内，也只有1.84%，远远低于西方学者调查的数字。我们进行了不同年龄、不同阶层男女同卵、异卵双生子、少数民族和神经精神病人的利手调查，发现体育工作者(运动员)的左利手比例较高，说明右半球的机能与体育运动有着密切的关系。由于右半球对空间定向和感知上具有优势，在体育竞赛中如何充分发挥右脑的作用已是西方体育科学研究中的重要课题。
关于利手形成的机理和大脑优势的关系目前还不能作出肯定的答复。学者们提出的学说大致可分成两类：一类是强调先天遗传素质和结构上的原因；一类则强调后天环境、社会文化和机能上的因素。目前学者们倾向于先天遗传素质和后天教育训练两者在利手形成中都起作用。
鉴于婴儿尚无利手(孩子在七个月以前没有利手倾向)，多数作者认为手的运动随着大脑机能的发育而发展。利手形成随大脑机能一侧化而逐渐偏向一侧。
专栏27-1 婴幼儿的利手研究
婴幼儿手的活动什么偏向一侧，利手是怎样形成的？国外在这方面的研究不多，为此我国学者设计了幼儿左右手抓物的实验，将盛有大小各异的皮球、数量不等的大枣，不同颜色的线和各种玩具的四个盘子，依次呈现在孩子面前，令其用手从盘子里抓物，观察孩子用哪只手取东西。被试从六个月开始一直测试到七周岁，每一年龄组100人，共700人。实验获得如下结果：
1.1岁以内婴儿的左、右手率，在50%上下，随年龄增长右手率逐渐增加，2岁猛增70.3%，3岁达79.2%，以后增长缓慢，至7岁为85.1%；左手率随年龄增长而相应下降。
2.稳定地有一只手抓东西，即纯用左手或右手取物的人数，随年龄而逐渐增长，1岁组为13人，2岁组为25人，3岁组53人，4岁组57人，5岁组73人，6岁组83人，7岁组86人。1～3岁组间有显著差异(P
3.父母利手对子女抓物有一定影响：父母全右利手，子女用左手率为2.3%；纯用左手者为1.6%；父母一方为左利者，子女用左手率为24.4%，纯用左手者19.4%；父母全左利者，子女用左率则增至40.8%，纯用左手者为33.5%。
4.在4岁至7岁已形成左利手儿童中有56人被家长纠正，但儿童完全改用右手者有7人，占被纠正总人数的48%；时而用左手、时而用右手的有21人，纯粹用左手抓物即纠正无效者8人，占被纠正总人数的七分之一。
从上述结果可以看到：1岁以内仅少数儿童开始形成左、右利手；2岁前后是左右手机能迅速分化、利手形成的关键年龄；到3岁，多数儿童的利手就基本巩固了。父母利手对子女利手的形成确实有影响：父母全右利，子女左手率最低；父母全左利，子女左手率最高。父母一方是左利，子女的左手率就介于上述两者之间。
摘自：李鸣杲、李心天等：《儿童利手形成的实验研究》，心理科学通讯，1984年第2期。
我国学者在婴、幼儿抓物的实验研究中发现：1岁以前，左右手抓物的比例在100人手中人别为47和53，到3岁时，左右手抓物的比例为26和73，纯用一手抓物的由13人上升到59人，利手倾向已很明显。父母利手对子女利手呈正相关。这些发现与国外的研究结果相近，但这种影响究竟是先天遗传素质还是后天的环境模仿，需要作进一步的分析。在56名被纠正的左利儿童中，即使有的父母都是左利手，也有近半数的人可纠正过来，但仍有8名纠正无效，而其中有的父母都是右利手。有相当人数(占被纠正总数的38%的孩子)成为混合利，左右手皆用。这一事实说明：先天与后天的因素在利手都起作用。
过去有人认为利手是言语优势半球的外部标志，利手是随个体言语的发展而发展并在言语的调节下形成的。现在通过上述研究认为这一看法应当修正，因为：第一，多数研究表明，大部分左利者的语言中枢都在左半球，和右利者一样，所以不能说利手是语言优势的外部标志。第二，从100名1岁以内婴儿的抓物实验中，只有13人分别只用一只手(左手或右手)抓物，几次重复抓物都一样。有的孩子刚满六个月，开始咿哑学语，谈不上他们用左手或右手是受言语调节的结果。2岁是左右手机能迅速分化的一年，但这时孩子的语言正处于单词时期，到2周岁才掌握二、三百个词，所以很难设想他们是通过简单而有限的词语调节利手形成的。我国学者认为，儿童的利手形成和言语发展是在基本不同的生理基础上并行发展的两种过程，并不存在言语制约利手的问题。
研究利手和精神疾患的关系，最初的报告大都集中在各种精神疾患左利手的比例。在癫痫、病态人格、酗酒和情绪障碍病例中，左利手的比例较高，Lishman(1976)研究130例男女各半神经症、病态人格和精神病的利手问题，与正常人(分两组：①非大学生，②大学生)对照相比，发现病人用左手书写的比例较高(病人为15%，正常人为①11%、②7.5%)病人比正常人强右利少(病人为76%、正常人①为86%②为87.2%)，强左利多(病人为9.5%，正常人为①7.5%、②5.5%)，左右利混合多(病人为14.5%，正常人为①6.5%、②7.0%)，统计差异显著，表明精神上有问题的病人有向左利手变动的趋势，呈现左利和混合用手的比率增加，用右手的程度减少。我国1981年利手调查的数字也说明了这一点：在1，252例精神分裂症中左利率达0.72%。323例癫痫中左利率达3.72%。如把潜在左利也计算在内，则前者为2.16%，后者为4.02%，左利率超过正常人的三倍至十多倍。国外精神分裂症的左利率的研究结果不一，P.J.Taylor等(1982)比较了在精神病利手研究中较有影响的两位学者-Lishman(1976)和Fleminger(1977)的研究结果，分析了他们的分类标准上的差异，最后认为一组年轻的男性精神分裂症病人确实存在较多的左利。
专栏27-2 中国和利手评定方法和分类
在利手的研究中，西方国家目前采用的方法有Annett的利手问卷(Annett’s Hand Prefrence Questionnaire,1970)和Oldfield的爱丁堡利手调查表( Edinburgh Handness Inventory ,1971)。前者包含了12个项目，6个为主要项目，6个次要项目；后者包含了10个项目。我国学者参考了这两种方法，根据我国具体情况，并在天津(1979)试点的基础上加以改进，制定了中国人的利手分类标准。所采用的测试项目先为12个，最后订为10个，与西方的略有不同，但内容实质是一样的。
这10个项目是：1.执笔 ，2.执筷，3.掷东西，4.刷牙，5.执剪刀，6.划火柴，7.穿针，8.握钉锤，9.握球拍，10.洗脸。
利手分类标准与Annett的有相似之处，即根据用哪一只手执笔写字来划分左利或右利。不同的是：如果10个项目全部都习用右手或左手，则称为强右利或强左利。如果前6项都习用右手或左手，而后4项中任何1至4项用另一手，则称为右利或左利。如果前6项中有1～5项习用一只手，其余5～1项用另一手，则称为混合利。在混合利中又以执笔为标准，如右手执笔则称混合利偏右，左手执笔是称混合利偏左。据此利手可细分为六种：强右利、右利、混合利偏右、混合利偏左、左利、强左利。有时可粗分为三大类：右利(包括强右利)、混合利、左利(包手强左利)。或分为两大类：右利(包括强右利)和非右利(包括混合利、左利和强左利)。
鉴于我国儿童左手写字或执筷常遭到纠正而被迫改用右手，但其他项目仍用左手(即10项中有8项以上用左手)，在测试时如出现这种情况可考虑为潜在左利而计入左利中。
测试时，一般个别进行。将10个测试项目的工具：如笔、筷子、牙刷、剪刀、火柴、针和线、钉锤、球拍和毛巾置于桌上，令被试一一拿起，作写字、吃饭、刷牙等活动。根据被试习用哪一只手来完成这些日常活动而逐一由主试填写在检查表上。检查表还印有姓名、年龄、性别、民族、排行、职业、文化程度(在校学生要填写学校、班级、大学生要填写系、专业)等内容。在10个项目中分为用右手和用左手两大栏。如被试经常用一只手进行某项活动，则在该项目中分为用右手和用左手两大栏。如被试经常用一只手有时用另手进行某项活动，则在该项目的左或右手栏中填两个“+”号。如有时用一手有时用另手，则在两栏中各填一个“+”号。在学校中，可按班级集体进行测试(以小学五年级以上的为好)。将利手调查表发给每位学生，仔细听主试(或教师)讲解填表注意事项。要特别注意防止初中学生的逞能，勿在该项目左右两栏中同时各填写两个“+”号以表示自己有左右开弓，两手都能做。如确实两只手经常作同一项目，则可在该项目左、右栏中各填一个“+”号。利手的评定最好在一个单位中只有一个人来评定。
利手调查表中还印有幼时曾否用过左手、曾否被纠正过、家族中用左手史的项目。家族分直系、父系和母系三栏，调查项目为写字、拿筷子和干活三种。在医院向病人作利手测试时，调查表上还可增添有无精神病、神经官能症、癫痫、智力落后、古怪性格和口吃等栏目。
摘自：李心天等《中国人的左右利手分布》，心理学报，15卷，第3期，1983年。
校对时间：00-09-19 17:16:1920 Mar 2001 21:17:21 +0800 陈卫
第二节 正常人、裂脑人和半脑人的大脑两半球机能不对称性
第二节 正常人、裂脑人和半脑人的大脑两半球机能不对称性
大脑机能一侧化的研究，过去主要采用临床观察法。但是在脑损伤时出现的机能障碍，远不是单因素的，所以在观察中看到的很多矛盾现象不好解释。最近二、三十年建立了一些新的技术方法以弥补观察法的不足。其中一些方法是无创性的，可以在正常人中进行，因而有关大脑两半球机能不对称研究的大量资料不仅来自病人，还来自正常人。
在正常被试中研究得较多的是视知觉和听知觉。利用速视器半边视野刺激术和同时双听技术，根据被试对到达左或右半球视或听知觉刺激的反应速度和准确性，证明了特定的半球对特定的知觉类型具有优势。例如以视知觉而言，根据许多作者的研究总结，右半球边视野优势(即刺激到达左半球)是各种言语材料；左半边视野优势(即刺激到达右半球)则为点的数目和位置、深度知觉/线条斜度、面部再认和形状再认等材料。以听知觉而言，右耳优势(即刺激到达左半球)为言语材料和人声再认；左耳优势(即刺激到达右半球)为曲调、环境声音、两个卡嗒声的阈限和音高模式。根据Bryden(1973)的看法，在正常人中重复上述一些研究结果有时是很困难的，因为待控制的因素很多。
使用一侧电休克的方法发现：一切语言信号的发现和理解都是左半球的功能，当左半球机能被电休克暂时抑制时，语言的知觉严重困难，言语活动下降、语言材料的记忆破坏，表现各种失语症状，对语音的选择性注意被破坏等等。在言语方面无论是元音还是辅音的选择性都变得很困难。当右半球机能暂停时被抑制时出现很多有趣的现象，例如信号源的空间定向力被破坏了，非言语信号的辨认(如物体发生的声音)遭到破坏，音乐旋律的知觉再认几乎不可能，言语交往中抗干扰能力下降，音调辨认不能，形象记忆破坏，不能辨认男人和女人的嗓音，也不能控制自己说话时的声调与重读音节。尽管如此，言语兴奋性却大大提高了。
使用这一方法还发现，两侧半球对人的情绪状态起着不同的作用。当右半球机能暂时被抑制时，情绪高涨、欣快、言语增多；而左半球机能暂时被抑制时，则情绪低落、沉默无语、自卑、自罪等。
用一侧麻痹法即Wada技术，使一侧半球暂时处于麻痹状态，发现大脑语言优势半球并不依赖于右手或左手，并发现音乐的知觉是右半球的功能，而意识活动是和语言优势半球联系着的，暂时阻断两半球的联系，可以引起情绪状态的变化等等。
比较左、右两半球脑电活动的情况也是研究大脑一侧化现象有希望的途径。不少研究已经表明：两半球对言语和非言语刺激的视、听诱发电位存在着差异，并且这种诱发电位大多是某种心理机能而不是刺激本身所引起。在与语言有关的实验中右半球比左半球呈现较少的诱发电位(较少的α波)，而在与空间有关的实验中则表现相反的情况。这一现象虽然早在1959年就被发现，但直到七十年代才被重视起来，并用于研究两半球语言专门化和其他认识机能的问题中去。
上述左、右两半球机能专门化的研究结果究竟是量的，还是质的，还是量的质都存在差异，至今尚无一致的答案。Milner(1974)认为大量的神经科学和神经心理学的研究表明：在两个半球的相对应区域之间，既存在差异也存在相似，也就是两半球在心理机能上是互相补充的专门化。Benton则认为：优势表示两半球机能的不对称性，也就是两半球以不相等的程度提供各种特殊机能。理论上对某一特殊机能的不相等程度可能是绝对的(即一侧半球唯一地调节此机能)，也可能是相对的(即一侧半球在调节此机能中较为重要)。绝对的不相等是罕见的，更为经常的关系是相对的不等。所以有些作者宁愿说一侧半球具有某一特殊机能而不说它是优势半球。Levy(1974)总结了机能不对称的证据后断定，人的大脑两半球存在于共生的关系中，活动的能力与动机是相互补充的。脑的某一侧能够完成和选择完成一定的认知作业，而脑的另一侧对这一作业感到困难或者不喜欢，或二者兼之。考虑到二套机能的性质，看来它们可能在逻辑上是不相容的。右半球综合空间，左半球分析时间。右半球知觉形状，左半球则知觉细节。右半球将感觉输入译成表象，左半球则译成言语描述。右半球缺乏语音的分析器，左半球则缺乏完形的综合器。所以谈到大脑机能不对称性的问题，应该更多地看到两侧半球相互补充、相互制约、相互代偿的一面。各种心理机能的完整反应都是两侧半球协同活动的结果。
在割裂脑病人身上所进行的实验，进一步证实了大脑两半球协同活动的重要性。由于裂脑人的每一侧半球都能独立地对外界刺激起反应，使人们对于左右半球的机能，特别是右半球的机能有了更深刻的认识。当裂脑病人用右手摸到一个物体时可以叫出它的名字，而左手摸则不能命名，但可以指出写着该物体名字的卡片。当把一个图形呈现于病人的左半视野时，也就是信息传至右半球时，病人可以用左手在屏幕下摸出图形上的物体，但叫不出它的名字。左手拿过的物体，右手不能再认。反之亦然。要求病人用左手书写是很难实现的，而用右手书写则毫无困难。另一实验中向病人的左半视野呈现一问号，向右半视野呈现一美元符号，问病人看见什么时，他回答说一个美元符号，要他用左手写出他看到了什么时，病人画出了一个问号。将10以内的算术题如3×4，10÷2，呈现于病人左半视野，他不能算出结果，甚至根本不理解数字的意义，说明主管计算的是左半球。当要求用左手临摹和绘画时病人毫无困难，但用右手很难完成这一任务。同样，要求病人用右手把一些部件拼成一个图形时也会出现困难。说明在空间知觉上右半球起主要作用。图27-1是要求一个裂脑病人用红白两色积木块拼成按图形所示的模型，这一实验是波士顿退伍军人医院的E.Kaplan做的。从图中可见，右手不能复制出所示模型，左手虽能复制出正方形的结构，但内容却异。也就是每只手的的失误频率相等，但失误类型却大不相同。结果显示大脑每侧半球都能产生一套单独的技术来完成这项任务。这一发现与两半球对各种机能有专门化区域的其他证据相一致。同时也显示无论那一侧半球都不能够单独地分析所示模型，它们必须协作，相互补充。
图27-1 裂脑病人按模型所示用左、右手所搭积木式样
近年来，我国医学界也开展了切断胼胝体的裂脑手术，在治疗顽固性癫痫方面获得了成功。病人术前所呈现的孤僻、暴躁、打人、毁物等异常行为明显改善。我国神经心理学家对这些裂脑病人进行了神经心理学的研究，发现病人的图形构筑能力发生障碍，获得了类似Kaplan的实验结果。过去认为：大脑顶叶的损害，特别是顶-枕联合区的损害能使病人图形构筑能力丧失，现在在病人顶叶和顶-枕联合区完好无损的情况下，切断胼胝体部和部分压部，阻断了左、右两半球顶叶和顶-枕联合区的纤维联系，同样发生图形构筑障碍的结果，说明完整的图形构筑能力是两半球该区域协同活动的结果。
此外，新近的研究(1988)还发现，胼胝体切断长度不同对两半球的协同活动有影响。在执行一手触摸字形或几何图形并用另一手书写汉字或画出图形的任务时，因同时涉及触觉、视觉和运动觉三个通道并须通过胼胝体的信息传递方能完成这一操作，故一例顽固性癫痫病人因其胼胝体被切断较另一例多0.5厘米，就很难完成任务。尤其是当非优势脑认知文字和优势脑认知图形时，由于失去对侧优势脑(文字认知)和非优势脑(图形认知)的有力支持后，则不能完成任务。
对切除一侧半球而存活的半脑人所作的实验结果进行分析，使人们对两半球的相互分工、补充、节制和代偿活动有了更为深刻的认识。按理，总的智力水平与大脑内神经元的总量有直接的关系，大脑半球任何部分的损伤都有可能表现相应的高级机能的丧失。从理论上讲，丧失半个脑子必然会导致深度痴呆，而实际上往往并不是这样，右利病人在其左半球切除后仅表现严重的失语症，而无一般的痴呆；而右半球切除后仅产生知觉能力的高度缺陷，言语机能和抽象思维相对地保持完整。
国内报道了一例顽固性癫痫人作了右侧大脑半球(包括右侧部分基底节)切除术，手术于1966年5月施行，14年后(1980年)对病人进行了一系列神经心理学测查。结果表明，病人左半球代偿了一部分右半球的机能，如音乐旋律的感知、颜色的辨认、真实人面的认知、具体环境的空间定向，皆较好地保存，不存在对左侧物体忽视的现象。病人完全依靠左半球工作和生活。由于左半球是语言的优势半球，虽然在非语言形式的认知和空间关系上有一定程度的障碍，但能象正常人那样胜任一般简单工作，进行日常交往活动，愉快地生活在人群之中，并能因工作认真而受到奖励(见专栏27-3)。
大脑半球切除的病人大都患脑瘤，因复发常见，死亡率高，术后存活时间不长，故作神经心理学检查，以研究术后脑机能丧失和代偿问题的文献是不多的，特别是左侧语言优势半球被切除，鲜有存活两年以上者(C.W.Burklund 、A.Smith,1977)。Smith(1966)曾对一侧左半球切除的病人作了7个多月的连续观察和检查。术后病人立即出现了预期的右侧瘫痪、右侧偏盲和严重失语。但以后却发现病人的言语机能能持续恢复。如果相信左球在语言机能上起优势作用，应该是完全丧失。Smith认为：“由于说、读、写和语言理解继续改善，显然由于右半球在所有这些机能上起了一份作用，尽管比例不同。”同时还发现病人在Porteus迷津测验中存了学习的能力，病人还能解答抽象和具体的数学问题，并且在非语言的较高级智力机能测验中接近正常人的结果。
右侧非语言优势半球被切除后，存活时间较长，且肿瘤较少复发，因而对它的研究文献较多。根据多数作者的报告，病人的智力无明显损害，但存在特殊的非语言缺陷，与视觉空间机能有关的测验分数都明显不正常。
综合正常人、半球损害人、裂脑人、半脑人所表现的大脑两半球机能不对称的各项研究结果，可以概括为：人脑的机能是高度专门化的，左半球机能具有分析的、抽象的、继时的、理性的和主题的特征；右半球机能具有全息的、具体的、同时的、直观的和同格的特征。左半球在语言和与语言有关的概念、抽象、逻辑分析能力上占优势；右半球则在空间知觉、音乐绘画等整体形象、具体思维能力上占优势。两个半球好象是两套不同类型的信息加工系统，它们相辅相成、相互补充、相互制约、相互协作，以实现人的高度完整和准确的行为。
专栏27-3 大脑右半球切除十四年后对某些高级机能的观察
病例，患者黄××，男性，30岁，工人，因顽固性癫痫大发作于1966年3月21日住入昆明医学院附属医院脑系科。幼时常发烧，3岁时发现脾气怪，经常癫痫发作。9岁上小学时发现左脚不灵活，上课时思想紧张就抽动。10岁以后发作频繁，少则一日2次，多则6～7次。读书至小学三年级，因智力差和癫痫发作而停学，易发脾气和与人争吵。1964年至门诊治疗，仍未控制发作(每月10多次)。于当年5月5日在全麻插管下作右半球全切除术，手术后一直在家休养，未再上学，一年停服癫痫药，癫痫发作明显减少，约1～2个月发作一次。到1973年(23岁时)曾在附近小杂货铺作临时工，卖了三个月的东西，帐目没有错，后至造纸厂工作，初为裁纸工(机器裁纸)，至1979年改任仓库保管。因工作表现好，从不迟到、早退和缺勤，假日期间一直值班，先后得过数次奖励。上小学时爱唱歌，术后因感到心里比过去明白多了，心情愉快，更爱唱歌，怪脾气大大减少。每日步行上班，路程约半小时。家居偏僻小巷，从大街至家须绕9个小胡同，但病人夜间摸黑回家从未走错过。1980年9月即术后14年，对他作了详细的成套神经心理学测验和实验一共进行了24个项目。结果显示这位仅有左半球的人具有下列的心理特点：
1.对线条、几何图形或由线条勾划的实物图形的认知较差。在重叠图形测验中病人的成绩仅为对照组两个半球病人的三分之一强。在图片瞬时记忆中几何图形的成绩很差。在“第四例外”测验中实物图形的成绩与两个半球病人一样得满分，而几何图形的成绩仅为两个半球病人的一半。在画人测验中，一个半球病人仅能画出一个头部(图27-2)。
图27-2 一个半球与两人半球病人的画人测验
2.在右视野中汉字辨认成绩远远低于两个半球的，而几何图形辨认成绩最差。
3.左耳对普通话元音和辅音的辨识力远远不如两个半球的病人，而右耳的成绩较左耳好，特别是右耳对普通话元音辨认比两个半球的稍好。
4.对音乐旋律的辨认，左耳不如两个半球的病人，但右耳反较后者好。
5.识别时针较差，分不清时针与分针，不能识别别人的手表，自己的手表只能说出时针数。
6.对颜色的选择和同色归类，一个半球病人做的和两个半球病人的一样好。
7.手指叩击运动速度较两个半球病人略差(87.4:94.05)。在连线测验中，比两个半球病人多花9倍的时间完成作业。
8.形色分类测验表现有思维持续现象，不能从形状转移到颜色。
根据病人所表现的上述特点说明了右半球的主要机能之一-视觉空间结构和抽象图形的认知遭到严重破坏，因此凡涉及与这些能力有关的智力作业，成绩都很差。病人额叶受损的现象，即呈现不能从一个概念转移到另一个概念的思维不灵活性，仍在许多测验中反映出来。但是，从另一方面也可以看到，右半球的另一些主要机能在切除右半球后并没有完全丧失，而是不同程度地保存，有的并不逊于两个半球的。这就是说，左半球代偿了右半球的这些机能。例如病人术前就喜欢唱歌，术后音乐旋律和节奏没有遭到明显破坏。一般来说，对音乐旋律的感受右半球比左半球好，而单有左半球者接受音乐旋律从绝对值来讲比两个半球病人的左半球要好。这就说明了大脑某一个专门化机能，例如音乐旋律的感知，虽然是右半球占优势，但是左半球也具有此机能。正常时两半球共同协作完成；当右半球丧失了这一专门化机能后，则完全由左半球代偿。
摘自：李心天等《大脑两半球的同活动：当右半球切除十四年后某些高级机能的观察》，心理学报，13卷2期，
在大脑不对称的研究中还发现存在性别差异。在家族性利手与语言机能一侧化的研究中发现，女人比男人更易成为右利手(R.J.Andrews,1977)或者男人成为左利手要比女人多(M.P.Bryden,1977)，男人在言语作业中表现右耳和右侧视野占优势，即更多地依靠左半球，在非言语和空间作业中则更多地依靠右半球，而女人的空间机能则更多地依靠左半球(M.G.MeGee,1976)。在研究失语症的发生率和程度时，发现言语智力和记忆也有性别差异(J.MeGlone,1977)。左侧半球损害时男人患失语症的多三倍，言语困难的程度也大。男人呈现明显的言语智商缺陷而女人不论左侧或右侧损害仅表现轻度的言语智商下降。男人的言语记忆左侧损害比右侧损害要严重得多，而女人左侧损害时言语记忆障碍不甚明显。这些研究表明，女人两侧半球都有言语代表区，所以发生言语障碍时右利手男人要比右利手女人严重，反之，如果右半球损害，女人发生言语障碍的机会也会比男人多。
存在这种男女差异的可能性、有人认为一是解剖上存在不对称(J.L.Bradshaw等，1977)测量脑的颞平面时发现,女人右侧颞平面较大，表明可能与右半球语言优势有关。二是个体发育上存在差异：女人的神经生理和神经行为上的成熟比男人较快(Andrew,1977)，男人在生理、言语方面成熟较慢，运动定位上也较慢，所以男人利手与语言机能偏向同一侧半球机会比女人要多些。这表明女人的脑机能偏向一侧化的现象不如男人(P.H.Wolff等，1977)。女人两半球等能(epuipotentiality),特别是语言的等能比男人多见，某些语言介入右半球的机会女人比男人多，所以相对地女人右半球的视觉空间机能就比男人差些。
J.Levy和J.M.Levy(1978)发现两足大小的不对称与性别和利手有密切的关系:右利手男人的右足较大；右利手的女人则左足较大；在非右利手人中，情况正好相反。由于这种差异在不到6岁的孩子中已很明显，有理由认为胎儿性类固醇在控制大脑两半球以及足的不对称的成熟程度上起着关键作用。特别是在男人中高浓度的胎儿性类固醇不对称地加强了身体右侧的发育，在女性中低浓度的胎儿性类固醇不对称地加强了身体左侧的发育。
用脑电图和一侧知觉技术的研究表明：早在婴儿时期左半球就专门负责了语言机能，1岁时言语和非言语刺激所呈现的两半球差异和成人相似。用同时双听技术发现儿童早期就呈现明显的右耳优势，提示了大脑两半球的不对称性存在机能组织上的生物学基础。
对大脑半球解剖上不对称的问题，虽然有人发现人的颞、顶叶部分存在着左、右不对称。左侧外侧裂和颞平面较长，顶叶和后颞叶盖部(operculi)较大。但是直到1960年流行的看法还是：大脑半球解剖上的不对称性或是不存在或是范围有限，不影响大脑机能的不对称性。近二十年来经过研究证实，新生儿的脑就存在着这种解剖上的不对称性，甚至没出生的胎儿就存在着颞平面的不对称性(最早的在妊娠29周时就测量到了)，可见它不是后天环境影响的结果。
最早发现的是成人左、右半球外侧裂的长度不同，若以后水平支(PHR)的平均长度来比较，左脑为58.2毫米，右脑为51.8毫米，若以后水平支与半球全长的比值来比较，则左脑比值为28，右脑为24.4。Ruben发现两侧外侧裂是一致的，直到中央沟2.5厘米处(已过了颞横回)，右侧外侧裂向上直转，伸入顶下叶部分，而左侧外侧裂继续向后延伸。可见两侧外侧裂向后不仅是长度，还有向后弯的角度都有不同。左侧外侧裂向后终止愈长，则在其上面的顶盖部、在其下面的后颞盖部，以及在外侧内的颞平面就相应增大。近来又发现额叶Broca区附近的左右不对称(虽然不很明显)，外侧裂伸入额下回的前支，左侧常为双支，而额叶盖部左侧大于右侧。颞平面(位于颞横回后上面部分，系左侧Wernike区的组成部分)左、右不对称比外侧裂的不对称更为明显。这样左、右半球颞平面的不对称在肉眼水平即可看出，左侧颞平面平均长度为3.6±1.0厘米，右侧颞平面为2.7±1.2厘米。左侧颞平面几乎比右侧颞颊长1厘米，面积大三分之一。颞平面的不对称发现所以引起重视，是因为有可能来解释左半球损害时所产生的Wernike失语现象。也就是说这些解剖上的不对称必须与机能联结起来方为可靠。最近用气脑造影的两侧比较，特别是CT扫描，提供了用不伤害人体的方法广泛研究大脑两半球解剖不对称的可能性。
校对时间：00-09-19 17:23:1920 Mar 2001 21:17:22 +0800 陈卫
第三节 大脑两半球机能不对称性与精神病理学的关系
第三节 大脑两半球机能不对称性与精神病理学的关系
大脑两半球机能不对称的大量资料是来自精神科病人和神经科病人，除了各种精神、神经疾患和利手的关系外，还对下述精神病理现象作了观察：
一、某些精神症状与大脑一侧化的关系
1.癔病症状的左侧化 早在半世纪前在临床上就观察到许多转换症状多发生在左侧。 Stern(1977)对此做了研究，发现右利手中呈现感觉麻木或缺失者91例，76例为一侧，其中左侧51例(67%)；呈现肢体无力或瘫痪者84例：54例(64%)为一侧，其中左侧占35例(65%)。左利手中呈现感觉麻木或缺失者13例，8例为一侧，其中7例在左侧(87.5%)；呈现肢体肌无力或瘫痪者13例，6例为一侧，皆在左侧。可见右利或左利病人都表现转换症状左侧占优势。
2.情绪变化与优势半球的关系 早在1969年就有人发现，将药物注射到语言优势半球可引起欣快，如注射至非优势半球则导致抑郁。左半球损害引起不同的情绪变化，在临床病理研究上也得到有力的支持，例如：左侧脑损害有明显的焦虑和抑郁的情绪改变。患急性左侧偏瘫病人往往欣快并不留意左侧损害；而右侧偏瘫和失语症病人则经常抑郁。
3.某些精神病与一侧化的关系 Flor-Henry研究颞叶癫痫病人时，发现如癫痫起源于优势半球则易患精神分裂样精神病，非优势半球则伴有情感障碍。病灶在左侧的青年男性病人常呈现攻击行为。Bodog(1970)发现，用氟呱啶醇治疗精神分裂症和其他精神病人时，仅仅精神分裂症病人左侧出现锥体外束症。比较精神分裂症与躁狂抑郁性精神病人对氟哌啶醇的反应，发现在精神分裂症中锥体外强直不仅发生较快，而且右利病人的左侧肢体、或左利病人的右侧肢体较为严重；在躁狂抑郁性精神病中，强直仅限于右侧肢体而且发生较慢。因此作者建议在这一现象的基础上可用氟哌啶醇检验来作鉴别诊断之用。
二、胼胝体功能与人格完整性问题
大脑两半球功能不对称的研究，表明了两半球既有分工但又相互作用，它们共同协作对瞬息万变的外界作出反应，以保持机体活动的和谐统一。因此，没有两半球的协同活动就不能实现人的高度完整和准确的行为。两半球是由巨大的胼胝体纤维连接起来，如果胼胝体在个体发育过程中发生了病变，得不到相应的发展，就难于执行两半球对应皮层部分的功能联系，影响了功能不对称和语言能力的有效发展，这样就破坏了对内、外信息的完整协调反应。儿童不仅在语言、行为和智力发展上受到障碍，而且在人格形成和发展上也可能受到影响。人格的健康成长与胼胝体功能完整必定有着一定的关系，然而，这一假设尚待进一步证明。
Rosenthal和Biglow 发现精神分裂症的胼胝体有异常。在尸检时测量10例慢性分裂症的大脑，并与10例对照组比较，发现精神分裂症的胼胝体明显增厚。因此有理由假定精神分裂症病人是否存在胼胝体功能的缺陷。Beaumon和Dimond用神经心理学方法测定两半球之间传递是否异常，发现精神分裂症病人识别分别投射至左或右半球的信息与正常人一样没有缺陷，但比较两个分别投射到两半球的信息，即需要对交叉越过半球的两个刺激匹配，则病人作得很差，错误很多。作者认为精神分裂症的大脑两半球可能由于胼胝体效能的变化而部分联系中断。
过去认为胼胝体的损害和症状是少见的，现在则认为很普遍，因为大脑皮层任何部分的破坏都会损害从它那里发出的连合纤维，如同胼胝体本身同等数目的纤维受损一样，因此在某些大脑器质性损害的病人中，可能存在着胼胝体结构和功能损害，因而也会呈现大脑半球协同活动的失调，出现某些类似精神分裂症的症状。神经心理学对胼胝体结构功能的研究，对精神分裂症作为一个疾病单元和作为一个综合征之间的关系提供了有价值的线索。
三、额叶功能研究
早在上世纪七十年代以后，很多精神病学家就认为额叶对智力特别重要，但也有人认为切除额叶对智力并无明显改变，反而消除某些精神症状。神经心理学的新近研究使我们对额叶功能和智力、意识以及精神病的关系有了一些新的认识。兹就额叶损伤时发生的障碍分述如下：
1.病人的抽象思维过程障碍较之其他部分损伤表现更为严重。不仅失去了有组织的逻辑思考和抽象思考能力，而且不能从具体的实物(图片)中进行高一级的分类。
2.病人的高级意向变得十分薄弱，似乎失去了行动的兴趣和愿望。
3.行为没有计划，不能形成有步骤的程序，也不愿根据实际情况进行调整并验证自己的行动。这便是鲁利亚所称的额叶结构困难(frontal constructional difficulties)。
4.很难从一个概念转移到另一个概念，表现僵化、固执和刻板行为，这种刻板可能是病人行为的动机和主动性受到破坏的结果。
5.对一些声音仍可作出反应，但却失去说话的动机，不回答问题，不与人交谈。这一类型的语言障碍称为“主动性失语症”或“丧动力性失语症”。
6.病人完全不能察觉自己的缺陷，对自己的行动、处境缺乏自我批判的态度。
7.额叶肿瘤时病人出现记忆障碍，特别是近记忆障碍。它与颞叶损伤引起的记忆障碍不同，不是真正的遗忘而是抗干扰能力下降，痕迹被抑制。病人能对前后出现的两个几何图形进行综合分析，但如在两者之间加以干扰，则病人无法比较，因前一个图形的痕迹被抑制了。正如鲁利亚所指出的：额叶损害引起了意识活动的整个结构的严重障碍。这样，额叶遗忘与颞叶遗忘不同，前者是行为的整个结构的变化，高度的注意分散和痕迹的病理惰性，使病人不能从一组痕迹转移到另一组痕迹回忆，以致不能够建立一个记忆的稳定意向；而颞叶遗忘病人对整个程序和一般意义是保存的，但却忘却其中的个别因素。额叶损伤的病人虽然掌握了解答一个问题的足够信息，但常常作起来时又似乎忘掉了应如何正确进行。Barbiaet例举了一个外伤后额叶部分切除的病人在回答埃菲尔塔有多高的问题上所存在的困难，表明额叶记忆缺损是一个特殊形式的障碍，主要影响了应用以前已获得的信息。
8.意识问题。根据神经心理学的新近研究，有一定目的或计划所引起的复杂的程序活动是具有高度选择性的，必须具有高度的觉醒水平才能完成这种有意识的行为，而单靠来自网状结构的冲动却难以保持皮层足够的兴奋。维持和调节皮层觉醒水平的神经结构还有额叶。
实验表明：额叶对整个大脑皮层觉醒水平的调整与网状结构有所不同，它是通过语言信号来实现的。Serafetinides等(1965)用颈内动脉注射异戊巴比妥钠法发现注射至左侧语言优势半球则意识丧失，且时间持久；而注射至右侧非语言优势半球则较轻。过去一般认为一侧局部脑半球损害是不产生意识障碍的，但Albert研究了急性脑血管意外与意识关系，其中24例右侧脑损害，24例左侧脑损害，两组的临床和病理情况大致相当，发现左侧半球损害病人约57%有意识障碍，而且程度较重，右侧脑半球损害病人仅25%有意识障碍。
9.临床上额叶损伤的症状与精神病、特别是精神分裂症有许多类似之处。精神分裂症的明显思维障碍、注意力涣散、随意注意迟钝、近记忆障碍、情绪和意向减退以及行为障碍是否与额叶存在功能上的病理异常有关？这是一个需要作进一步探索的问题。
(李心天)
校对时间：00-09-19 17:18:5720 Mar 2001 21:17:22 +0800 陈卫 (作者:李心天)
第二十八章 神经心理学技术在脑功能康复中的应用
第二十八章 神经心理学技术在脑功能康复中的应用
外伤、肿瘤、血管性疾病、炎症、变性病等不同原因的大脑病变所造成的智能、记忆、言语、情绪等心理功能障碍，是神经病学临床中的常见现象，也是危害极大、极其重要的功能障碍。它不仅是使病人致残的重要原因，而且往往给家庭和社会造成沉重的负担。因此，大脑功能障碍的恢复既是康复医学的重要内容，也是神经康复的主要对象。
近2～3年来，与医疗卫生事业的发展和四化建设的需要相适应，以恢复病人运动功能、精神活动功能和工作能力为主要内容的康复医学，正在我国获得迅速发展。当前，我们正需要建立针对不同功能障碍的各种康复治疗体系。而神经心理学的研究则为大脑机能障碍的恢复提供了神经心理学依据。
第一节 脑功能康复的理论依据
1963年鲁利亚从他数十年来对大脑损伤病例所作的脑-行为研究出发，论述了当某脑区受到损伤造成的某种脑机能障碍，其机能恢复取决于负责该项能力的大脑机能系统的再形成，而这种再形成大体是通过以下三种途径实现的。
一、健康脑区取代病损区的机能
通过这种方式所发生的机能代偿，多半是由双侧脑半球来共同承担的那些机能。例如：由双侧大脑顶叶执行的某些空间作业，当其一侧顶叶受到损伤，可以通过强化另侧顶叶在相应的功能系统中的作用而达到功能代偿；也可以动员、调用某些新脑区以不同的方式参与工作以代偿丧失的机能。
二、基本脑结构功能的动员
不同的脑功能系统都是由一些不同的结构单元组成。例如：口语表达这一功能系统，最基本的结构单元是包括执行语音表述的口部肌肉运动，直至由内部语言转化为外部的扩展性表述语言。如果病变涉及了言语运动区，这时病人虽不能使用口部肌肉执行言语动作，但却有可能驱唇作出“吹”的这一非言语运动的基本动作。那末，这个事实就给我们提供了一条线索，那就是我们有可能通过康复技术，调动和转化“吹”这一基本运动结构功能，学会发出字母“P”的语言声音来。
三、高层脑结构功能的动员
例如大脑运动区病变的病人，不能按指令作手指扣击的动作，却能用手指比划出自己的年龄。扣击手指是一种较为初级的基本动作，而用指比划年龄则是一种复杂的高级动作，病人出现这种情况就表明其有利用这种高级脑结构功能来重建受损的功能系统，以恢复手指扣击动作的潜能。
对以上三种不同途径脑机能代偿的了解，有助于减少脑康复治疗中的盲目性。第一，制定康复措施的着眼点，不光应直指失去的某种心理能力，而要充分地考虑如何设计重建赖以执行该能力的新的有效的功能系统。第二，新的功能系统的重建必须以全面分析病人的大脑功能为基础，除搞清所丧失的究竟是哪些大脑功能，同时也要搞清未被损伤的又是哪些大脑功能。
校对时间：00-09-19 15:31:0420 Mar 2001 21:17:22 +0800 陈卫
第二节 影响大脑功能康复的因素
第二节 影响大脑功能康复的因素
国外已有研究表明，大脑损伤的康复治疗效果受诸多因素的影响，如受伤者的年龄、病前的智力水平、一般健康状况、社会环境、病因、病变部位和范围、病人的优势半球、认知障碍的程度、病人治疗动机和情绪反应等等，现分别讨论如下。
一、年龄
有研究表明，受伤者越年轻，恢复的可能性越大(Aderandtal ,1965;Aita 和Reitan ,Boyle 及Scalziti ,1963; Teliber,1975)。产生这种情况可能是因为年龄大的病人，病前即有较多的可能处于普遍性的大脑功能衰退老化阶段，因此，随着病人年龄的增长，可供调动的大脑功能潜力，也就会随之减少。这样，预期的效果也就要差一些。
二、病前智力水平
脑损伤前病人智力水平高者，能获得较好的康复效果，因为他(她)们有较多的智力资源可用来重建新的功能系统。有的研究已表明，脑损伤后所呈现的初始能力水平，与最后康复可能达到的水平是相一致的(Keenan 和Brassell,1974)。
三、一般健康状况和大脑整合功能
病人的一般健康水平和大脑整合能力是影响康复效果的重要因素。病人有其他严重疾病可以影响脑的功能状态而有碍康复。通过某些神经心理学测验，全面测量大脑整合功能，将有助于对疾病预后的估计。
如果测评结果表明，损伤范围比较局限、一些基本能力未被损伤者，康复前景较为良好。反之，若测评表明病变范围弥散，受损伤的大脑功能广泛，则预后估计较差。总之，康复前景的预测是以可调用的脑区的完整性和潜能为基础的。
四、社会环境
病人家属和亲友对病人和治疗所抱的态度以及某些反应，对康复治疗的影响甚大。来自家庭的支持和鼓励是康复治疗过程中的可贵助力。反之，漠不关心，认为治疗无望等消极情绪却成为病人接收康复治疗的阻力。
因此，康复治疗过程中不应忽视社会环境，特别是亲属对康复治疗所施加的不良影响。在给病人施治的同时，要对其社会环境作全面了解，并进行必要的咨询和指导，目的不只是为了消除阻力，而且要争取化阻力为助力。因为与之共同生活的亲人参与对病人的康复训练，常常会起到医务人员无法起到的作用。
五、动机
整个康复过程中，病人积极努力和主动配合治疗是非常重要的，因此自始至终都要注意调动病人的治疗积极性。如：首先安排容易及早奏效的康复程序和措施、周围的鼓舞、医患关系的融洽等，这些都有助于康复治疗。
六、情绪
大脑损伤病人的情绪问题是康复治疗中的另一个值得重视的问题。它包括：否认自己有病、抑郁、对治疗人员和家人的攻击对抗等消极情绪。
对情绪、行为和动机问题三者的同时治疗是极为重要的。我们既要全面考虑，又要具体分析不同病人的各种情况，才能制定有针对性的，富有个性的康复计划，才能使康复治疗获得最大的效益。
七、优势半球
左利手者有更多机会出现双侧大脑半球的优势，因此，也就有较多的能力是属于双侧大脑的机能。这类病人的功能恢复自然就有更多的潜能可供调用，康复前景自然也要好些。
八、恢复的起步距受伤时间的长短
受伤后显示出恢复迹象越早，就越表明造成机能障碍的原因可能是由于病变的继发效应，诸如颅压等的后果。这种情况下的机能障碍是具有较强的自发恢复倾向。因此，此时如能因势利导，及时恰当地施以康复训练，通常会获得满意的康复效果。
校对时间：00-09-19 15:32:4120 Mar 2001 21:17:22 +0800 陈卫
第三节 康复计划的制定
第三节 康复计划的制定
康复计划的制定大致包括脑功能测定和康复程序安排两个步骤。
一、脑功能测定
康复计划中脑功能测验的目的，是为了充分揭示受治病人受损伤大脑的哪些功能被破坏，哪些功能是被保留的，以便有的放矢地采取康复措施，合理作出施治的程序安排。
除开对病人的认知能力本身的测定外，还要对病人的情绪状态作出分析评定。据一些研究表明，病人的情绪状态对整个康复过程都产生极大影响。脑功能损伤病人出现的抑郁、对抗和灾难性反应等负性情绪者为数不少，它常常严重地阻碍着康复治疗的进行。因此对这类病例的情绪障碍进行治疗是很必要的。
情绪状态可以通过一些个性调查的方法，如MMPI和临床一些有关情绪的量表来进行评定，来自护人员和家人的资料也是评定情绪的有力依据。
二、康复程序安排
在分析神经病学诊断和测验结果后，还应对与康复有关的病人生活、家庭、社会环境等方面的情况作出分析评定。然后，综合以上诸方面的结果，订出最优化康复程序。所谓最优化，就是使病人能获效最大，但蒙受的负荷(包括心理的、肉体的)尽量减少。例如，病人存在情绪、动机问题，如不首先加以解决，就直接进行技能康复常是徒劳的。另外对那些复杂能力的康复训练，如果没有首先对作为该能力的基本技能加以训练，以此作为基础也是难以奏效的。在优化的程序安排方面，有以下几个原则可供参考。
1.行为、情绪和动机同时有障碍的病人，首先要注意情绪和动机问题的治疗。因为只有病人怀有积极情绪和强烈的治疗动机，才可能对康复训练主动配合，所以，这也是进行机能康复的必要心理准备。
2.脑机能的康复治疗要循序渐进。首先要针对的是病态行为所涉及的那些基本能力障碍的康复训练，如果没有完好的基本能力作为基础，一上手就作复杂行为的训练，一方面难以奏效，更为麻烦的是，这种安排很容易使病人丧失信心，产生畏难情绪。
3.应该将那些认为可能最先和最容易取得疗效的程序，作为先行安排的康复程序。这样的安排有利于建立和巩固病人的治疗信心，容易调动其积极性。
4.不同的功能障碍，对病人有不同的影响，有的功能障碍妨碍病人的日常生活，有的则与病人的职业有关，要根据各人的实际情况和可能性加以安排。
校对时间：00-09-19 15:34:0020 Mar 2001 21:17:22 +0800 陈卫
第四节 脑机能康复治疗的技术
第四节 脑机能康复治疗的技术
不同的脑功能障碍都有各自不同的专门康复技术。但对具体病人来说，往往由于他们存在障碍的类型不一致，障碍的轻重程度不一致，所存留下的老的脑功能背景不一致，所以很难从某一类病人去谈论康复技术。对不同的病人我们只有根据对他的能力障碍的分析、保存能力的判定，来选用某些合适的技术，制定因人而异的不同程序，才有可能进行有效的康复治疗。
本节仅介绍大脑损伤所引起的运动障碍的康复，其它如言语障碍、空间定位障碍等几种常见的大脑机能康复，请参看李心天等编著的《神经心理学》一书。
一、运动障碍的康复
由神经系统疾病所造成的躯体运动障碍可来自不同部位运动神经结构的损伤。它可以来源于额叶的第一、二级运动中枢的病变损伤，也可以来源于顶叶病变损害了运动信息的的反馈，还可来源于脑干、小脑、锥体外系统病变，以及外周运动神经的病变损伤。不同的病因造成的运动障碍在选用康复技术时虽有侧重，但总的说来，运动障碍的康复技术有以下常用的几种。
(一)生物反馈技术
利用生物反馈治疗运动障碍是治疗学上的一个新进展。经过临床观察和研究表明，生物反馈疗法对于运动障碍的治疗效果是良好的，它是一项很有发展前景的治疗技术。
生物反馈的原理是将电极放置在受损伤肌肉的皮肤表面上，当运动时，肌肉收缩所产生的电活动传至肌电图仪，随着肌肉收缩和放松，产生了不同强度的肌电变化，可连续通过仪器测量和记录，并将它们转变为病人可以觉知的听觉和视觉信号，然后把这种信号反馈给病人，便可以促使他们去调用某些可以利用的方式去控制病肌的活动，以达到功能训练的目的。
作业的难度，可以通过调整反馈的信息量或肌电图仪的灵敏度来加以控制和改变。这就是说，病人进行作业所作出的努力，即便产生的是较微小的肌电变化，有时也应该变成可被觉知的信号使病人觉知。
生物反馈治疗不仅适用于单纯的运动神经损伤，同时对于那些由于躯体感觉通道或者大脑顶叶损伤丧失反馈而引起的运动障碍也有很好的康复治疗效果。此外，一侧大脑半球感觉运动的完全损伤，而另一侧半球功能完整，也可应用生物反馈来促进新的运动功能的形成。
(二)肢体运动精细控制的康复技术
生物反馈技术可用来促进恢复神经肌肉的运动，但运动精确性的控制、支配和恢复却需要选用和设计另外一些技术和程序。例如：手臂的运动障碍，第一步我们要求病人“动作模仿”，即施治者向病人演示一些动作，首先是单个简单动作，逐渐演示一些由多个动作联系起来的复杂动作，要求病人照作。第二步，可作图画的临摹训练，从简单图形复杂图形的临摹。开始，可以要求临摹的精确度。如果已达到预定要求，则可进一步要求作业的速率。这些精细运动作业，除包含手部的精细运动外，尚包含视觉的协同作用。如果病人有明显的视觉问题，那么在作运动障碍康复训练之初或同时，也应对视觉障碍加以矫治。
经过一段时间的康复治疗，运动障碍获得基本恢复以后，那末，以恢复病人劳动能力为主的另一些康复措施和程序常常要相随采用。例如：在工作过程中(开机器、驱车等等)，我们不仅要用眼睛注视肢体的活动，而且同时会需要用眼注视其它事物。因此，我们可以为病人设计一些闭目执行的肌体动作，以发展其内部本体感觉的功能来适应日后工作的需要。我们可以用以下的步骤进行康复训练：①要求病人在闭目状态下将肢体固定置放于某一特定位置，如令其作悬臂动作，逐渐训练“延长固定的时间”。②在闭目情况下将一侧肢体置放在某特定姿势，然后要求病人自动用另一侧肢体模仿出同样姿势。③按施治者的口语指令做出某些动作。
(三)精细运动康复技术
感觉运动神经受损后的精细运动障碍是常见的临床现象，因此，精细运动功能的康复是值得重视的，特别对于某些病人日后劳动和工作能力的恢复是至关重要的。
我们可以把很多精细的复杂运动分解为不同的单个简单动作。康复训练可以以单个简单的动作为基点，采取从容易到难度水平高的渐进性训练方式。
例如：手部的精细运动可用以下步骤进行训练：
1.按照施治口语指令执行一些简单动作，如依次运动手指(伸屈手指、对指运动等)、拧螺丝钉等等。
2.重复训练某一动作直到做到熟练圆满，如套螺丝钉。
3.反复做不同动作的联合，如在一个带洞的木板上插入木桩。
4.用两手做简单运动，如对指运动、使剪刀、穿针等活动。
5.复杂的精细运动作业：如玩乐器、雕刻、绘画。总之，病人病前做过的那些他感兴趣的作业都可选用它作为治疗性作业。
通过变换上述多种作业所包含的不同变量可获得不同的难度水平，这些变量有：
1.改变作业用具的形状、大小。如使用的作业用具较大，形状是熟知和明确的，可以使作业难度变小；反之，则使作业难度加大。
2.加入作业完成时限的要求指标。在开始训练时，最初只要求能精确完成各种动作，当达到要求后，则进一步对作业速率提出新的要求。
3.去掉视觉反馈的帮助以增加作业难度。这种训练对日常动作能力的恢复是很有意义的。
总之，很多日常动作都可以将它们改变，用以作为康复训练作业。可根据上面谈到的那些原则以及不同病人的具体情况加以设计和选用。
(四)条件回避技术
利用一种电刺激，使麻痹肢体发生回避性反射活动，尽管产生这些活动时所调用的是那些较为基本的非自主的本能反射机制，但对提高病人治疗的动力和信心起到良好的作用，所以在某些特殊情况下，适当采用这种技术可能会取得一定效果。
二、脑机能治疗
神经心理成套测验不仅可协助神经病学家提高各种脑损伤的诊断水平，还能测查出损伤后大脑机能代偿的发生及其进展情况，以评价各种治疗方法的作用，同时它本身也可以作为一项治疗措施施参与到治疗中去，称“脑机能治疗”。
使用听、视、触不同的感觉刺激，用双侧同时听、同时视、或同时触的输入方式，分别对不同的脑半球进行作业训练，以达到促进机能活跃的目的。最近研究表明，感觉刺激的性质和类型与神经元的生长和机能发展是有关系的，所以这种神经心理学的治疗方法的确能够加速代偿活动而有助于脑损害后高级皮层机能的恢复。
方法：选用一些“易于用口语表达(easy to verbalize,EV)的材料(可应用来自成套神经心理学测验)给病人作“词”或“EV”图片的视觉辨认、延缓的语音成对比较，字形的触摸辨认作测验练习，如选定右侧大脑半球作治疗，在每日规定时间内使用速视器在双眼的左视野呈现一个印刷单词“赶快”(quick),同时分别使左耳听一个单词“缓慢”(Slow)，右耳听到“白噪音”，这时两耳获得的信号是相冲突的，同时还令左手触摸一个词的形状“迅速”(fast)，右手触摸一个无关的形状，这时两手的触觉信号也是冲突的。在给出上述刺激后，要求病人在三个词中，说出一个与另外两个词意义不相同的词即“缓慢”，这样通过一系列不同的词组以听、视、触不同形式对右半球进行作业训练。
(胡超群 李心天)
校对时间：00-09-19 15:36:1320 Mar 2001 21:17:22 +0800 陈卫 (作者:胡超群 李心天)
第五篇 护 理 心 理
第五篇 护 理 心 理
第二十九章 护理心理学概述
第一节 护理心理学的意义
凡病者求医，无不期望得到最好的医治和最佳的护理。护理心理学就是研究病人的心理活动规律及如何得到最佳护理的科学。其重要意义主要有如下几点：
一、护理心理学正在推动着护理制度的改革
护理工作与其它医疗工作一样，也是受一定的医学模式制约的。回顾我国护理科学的历史，考察护理界的现状，可以看出，我国的护理工作基本上是在生物医学模式的规范之中，实行的是功能制护理。
按人体的不同功能进行分工操作护理的制度渊源于工业上的流水作业分工制，有的负责量体温、有的负责数脉搏、有的负责打针、有的负责送药等。这种作法确实可以节省人力，而且有益于提高某一功能护理质量。但是，这样做的结果，却忽视了人的社会因素和心理活动。目前护理界所倡导的整体护理，就是要求医护人员在临床实践中不仅要看到疾病，注意到功能，而且要把病人视为完整的即身心统一的活生生的人；不仅看到病人这一单一个体，还要了解与他所患疾病有关的社会联系。不难看出，这正是新的医学观点向生物医学模式的挑战，是护理科学的巨大发展。随着医学模式的转变，责任护理应运而生，逐渐发展并推广开来。所谓责任制护理，就是责任护士对所护理的病人做到全面负责，即从生理、心理与社会诸方面进行全面护理。
专栏29-1 责任制护理的概念及内容
责任制护理(primary nursing)是一种临床护理制度，其特点是以病人为中心，由责任护士对病人的身心健康实施有计划、有目的的整体护理。即病人从入院到出院由专人负责全面计划和实施护理。护士不是医嘱的机械执行者，护理也不仅是对病人机体的护理，而是强调心身整体护理，要对病人的生理、心理、社会和家庭生活等全面了解，以调动病人主观能动性，使之在生理、心理方面都处于接受治疗的最佳状态。体现责任制护理应该达到三个要求：
(一)对病人实施计划护理
计划护理包括了一系列有计划的步骤和行动，目的在于满足病人的需要，系统地解决病人的问题。计划护理是从调查研究入手，掌握病人的情况制订工作计划，然后进行护理实施，体现了护士对工作的认真负责态度和细致入微的工作精神。责任护士必须按照“护理过程”对病人作全面的、详尽的调查了解，从而找出病人所要解决的护理问题，分析这些问题的来由，订出护理措施，并定期进行评价。因此计划护理是贯彻护理过程的四个基本步骤，是责任制护理的主要内容。计划内容需要不断从观察病情动态变化(疾病的、心理的)和反馈信息(效果评价)中更改或补充，因此它不同于功能制护理时所订护理计划的需要。后者往往是根据疾病诊断及疾病一般的转归规律来制订计划，计划从入院订到出院，内容多半是预想的、原则性的和常规式的。预计的问题不一定发生，所以计划与实际护理情况并不一定一致，而计划护理则是按照动态资料实施计划护理，这就有利于及时掌握病情并采取有效措施，从而获得更好的护理效果。
实施计划护理体现了护士的工作是主动的，因为她了解每个病人生理、心理上的需要，它使护士得以发挥主观能动性，独立思考，不断评价改进自己的工作，符合作为护理专业的工作方向。
(二)对病人实施心理护理
人的心理因素与全身生理活动有密切的联系，情绪能影响免疫功能，如恐惧、紧张可使机体的“免疫监视”作用减弱，反之，良好的心理因素具有治疗价值。因此从整体看待病人是护理工作的基本出发点；重视对病人心理的研究，做好心理护理是提高护理质量的重要环节。
患病后，由于生理功能的紊乱，大都存在情绪稳定性降低，暗示感受性增高，对自身行为控制能力降低等倾向。因此，病人容易出现消极反应。心理护理的目的就是要通过美好的语言、愉快的情绪、友善的态度、优美的环境、使紧的心理状态得到松弛，增强机体抗病能力。
护士要做到这点，必须对病人家庭环境、文化水平、生活习惯、病情变化、思想情绪等有所了解，在护理过程中采取疏泄、劝导、解释、安慰、暗示、保证等手段，并要因人而异、因势利导、有的放矢，进行心理护理。
护士要做到这点，还必须十分注意自身的素质修养，通过语言、表情、态度、行为来影响病人的感受和情绪，使之感到温暖，增强信心，减少顾虑，振奋精神，从而在治疗过程中保持最佳的心理状态。这就是良好的医德在护理工作中的重要价值，也是对一个责任护士的严格要求。
(三)对病人体现24小时负责
责任护士必须对她所负责的一组病人24小时全面负责。但护士的班次较多，不可能日夜守护着所负责的病人。因此这就必须做到以下几点：
(1)责任护士首先必须在思想上加强负责精神，如同经治医生一样，他可能会因值班、手术、节假日等原因白天工作时间不在病房，但他并未间断所负责病人的治疗过程。而护士由于多年来按工作内容分工，习惯于8小时上班制，下班后对病人不负什么连续性责任。因此，对病人的24小时负责还需要有一认识上和习惯上的过程。
(2)责任护士负责制订护理计划，下班前有责任将计划中必须注意事项向辅助护士(包括同组的或中班、夜班的辅助护士)仔细交待，必要时应交待如果发生紧急情况时所采取的措施。
(3)责任护士有责任随时检查计划的执行情况，有权指出各辅助护士在本组病人中的工作缺点，并及时予以纠正。
(4)责任护士在其他班次中(如中班、夜班)仍应接触并了解本组病人，亦可通过交班接班、阅读病历等来了解其连续过程，掌握与评价护理计划。
(5)改进护士的排班方法，应尽量使责任护士能了解所管病人的每日情况，特别在护士人数不多的条件下，科学合理地组织安排是一项领导艺术。
引自金均等编著《责任制护理》
护理心理学是医学心理学的重要分支，它不仅推动了而且正推动着医学模式的转变，并在护理制度的变革中起着更加重要的作用。在责任制护理的护理程序中提出了如下三项护理内容：一是要以病人为中心，与病人建立相互信任的关系；二是对病人的态度要和蔼可亲，对病人提出的任何问题都能耐心地解释；三是要善于做好病人的思想工作。可以看出，上述三项护理内容与护理心理学的指导思想是完全一致的。
二、护理心理学正在推动着护理学的发展
护理与医疗，犹如一辆车的两人轮子，相辅相成，推动着临床医学的发展。尽管在理论和实践上都有大量事例足以说明护理与医疗同等重要，但人们独尊医疗忽视护理的观念还是根深蒂固的。在日本，过去曾把护理人员称为“看护妇”，把护理工作做为医疗工作的附属部分，结果阻碍了医学事业的发展。目前多数国家提高了护理工作的社会地位，护理科学也得到了迅速的发展。分析我国医学界的现状，重医疗、轻护理的现象还是相当严重的，甚至有人认为护理不是一门独立的科学。目前我国编著的护理学，大都没有摆脱单纯生物医学模式的影响，讲的是生物医学，强调的是生理护理的技术操作。这样的护理学显然落后于当代医学的发展。要想使我国的护理学尽快发展成为一门推动医学发展的崭新科学，不仅要善于综合运用基础医学、临床医学和预防医学的有关理论知识和技术，还必须大力吸收社会医学和护理心理学的有关内容。护理心理学的发展，必将逐步使生理护理和心理护理融为一体，使护理学成为一门崭新的科学。
三、护理心理学有助于提高护理质量
目前我国护理界迫切需要护理心理学。只有护理心理学发展起来，普及开来，医护人员才能懂得病人的心理活动规律，才能采取相应技术进行心理护理。只有全面地认识疾病和病人，并以此为依据进行全面恰当的护理，才能使病人感到生理上舒适、心理上舒畅，从而大大提高护理质量。
四、护理心理学有助于提高医护人员的整体医学观念
病人是躯体生理活动与心理活动的统一体，医疗与护理又密不可分地统一在病理变化的全过程。医中有护，护中有医，这是符合实际情况的。因此，认为只有护士需要学护理心理学的观点是片面的。
医生、护士学习护理心理学是提高医疗护理质量的需要。医生、护士服务的对象是病人，病人是有复杂心理活动的人，要想为病人服务得好，就必须了解病人的心理活动，并依据病人的心理活动规律采取恰当的医疗和护理措施，才能使病人感到满意。病人的良好心理状态可以促进良好的生理状态，良好的生理状态又促进良好的心理状态，造成身心之间的良好循环，促进病程向健康方向发展，从而大大提高了医疗和护理质量。
校对时间：00-09-19 15:39:3120 Mar 2001 21:17:22 +0800 陈卫
第二节 护理心理学的对象与任务
第二节 护理心理学的对象与任务
一、护理心理学的对象
护理心理学(nursing-psychology)是护理学与心理学相结合而形成的一门应用科学。它既是医学心理学中的一个分支，又是护理学的重要组成部分。护理心理学的研究对象是护理工作中的心理问题，即研究病人的心理活动规律及其相应的最佳心理护理。
专栏29-2 弗洛伦斯.南丁格尔生平简介
弗.南丁格尔(Florence Nightingale (1820～1910))，1820年5月12日出生在英国显赫的名门贵族的家庭里。其父母均有较高的文化教养，经常带领她和她的姐姐到欧洲各地观光游览。她自幼聪慧好学、思想敏捷，善于观察，乐于思考。少女时代，她就广见卓识，并掌握了德、法、意等国语言。大学期间，她品学兼优，尤其擅长数、理、化、统计学及社会经济学等学科，是位有理想有抱负的女青年。她性情温和、心地善良，乐于救助病痛者，邻里之间有残、弱、病者，她经常给予帮助。当时她的做法是与她的家庭声望不相称的。当时的英国虽已进入资本主义社会，但等级观念和封建意识仍很浓厚，像她这样的贵族小姐，理所应当地是当贵族夫人。但南丁格尔不甘落入传统的世俗之中，在社会、家庭与个人理想极度矛盾之时，她在日记中写道：“①做主妇？②当文学家？③当护士？还是当护士”。1850年，她获悉在德国莱茵河畔的凯瑟沃兹城内由傅立德夫妇主办的医院讲授护理与伦理学的课程，非常高兴。翌年，她已31岁，毅然冲破家庭阻拦和贵族阶层的讥讽参加了该院为期四个月的短训班。从此，她做为一名强者主宰了自己的命运，在自己理想的道路上开拓着护理工作。1853年她被聘为英国妇女医院院长。当年克里米亚战争爆发，她立即率领38名护士奔赴战地医院进行救护工作，伤员死亡率由50%下降到2.2%。直到战争结束，战地医院解散，她才于1856年11月返回祖国，着手著书立说。1858年她写出了《医院札记》，1859年又写出了《护理的艺术》。这两部著作对以后的医院管理尤其是护理管理的发展起了巨大作用。与此同时，她还致力于创办护士学校，培养具有科学知识、护理技术和良好护理素质的人材。
南丁格尔享年90岁，于1910年8月病逝。为永远纪念她的光辉业绩，红十字会国际委员会决定每两年颁发一次南丁格尔奖章，以鼓励广大护士热爱护理事业。1912年，国院护士会成立南丁格尔国际基金社,设立奖学金，资助各国作出卓越贡献的护士进一步进修深造。同年，国际护士会又决定以南丁格尔的生日-5月12日为国际护士节。
把护理工作中的心理学问题做为一门科学对象来研究，只不过才有二十多年的历史。以往的护理工作在生物医学模式的影响下，以疾病为中心，多从生理护理方面进行研究，现在看来很片面的。因为人是既有躯体又有精神，既有复杂的生理活动，又有复杂的心理活动的统一整体。人在躯体上患了疾病，心理上必有反应，人的积极的或消极的心理状态，对躯体的生理状况也必然有影响。所以，生理护理与心理护理应当兼顾，应当统一。实际上，早在一百多年前护理学的先驱-弗罗伦斯.南丁格尔(1820～1911)就已阐述这一观点。她说：“护理工作的对象，不是冷冰冰的石块、木头和纸片，而是有热血和生命的人类。”但是，由于当时生物医学模式正处于兴旺发达时期，因而护理学渐渐偏离了南丁格尔的思想，把病人当成石块、木头和纸片，当“机器”来维修护理。只是到了近20年，随着医学心理学的发展，护理学也与心理学逐渐融合起来，形成专门研究心理护理的护理心理学。
二、护理心理学的任务
护理心理学的任务是把心理学的基本理论和技术运用于临床护理，指导医护人员依据病人的心理活动规律做好心理护理。为实现这一任务，护理心理学必须深入研究如下三个方面的内容：
(一)研究心身交互作用对心身健康的影响
护理心理学必须深入研究人们的心理活动对躯体生理活动的影响，从而揭示疾病与心理因素之间的内在联系。医护人员只有认识并掌握了这其中的规律，才能自觉地采取恰当措施进行心理护理。在本书的有关篇章中已经就心理因素对健康或疾病的影响作了详细阐述。护理心理学不仅要吸收这方面的内容，结合护理工作的实际加以运用，还应着重研究人在患病之后所引起的各种心理反应。
(二)研究病人的心理活动特点
深入研究病人的一般心理活动规律和特殊的心理表现，并依据其心理需要，采取恰当措施实施最佳心理护理是护理心理学需要研究的一项主要内容。显然，这是一项复杂而又繁重的任务。正如南丁格尔说的：“人是各种各样的，由于社会职业、地位、民族、信仰、生活习惯和文化程度不同，所得的疾病与病情也不同，要使千差万别的人都能达到治疗或康复所需要的最佳身心状态，本身就是一项最精细的艺术。”
(三)研究干预病人心理活动的理论与技术
人的心理是客观现实在头脑中的反映。它既有主观性，又有客观性；既有稳定性，又有可塑性。病人心理活动寓于每个病人的头脑之中，完全了解他们的心理活动是有困难的。但他们的心理活动又自觉地表现在言谈举止等行为活动之中，因而了解并掌握病人的心理活动又是可能的。病人对疾病和其它事物都有主观见解，有些甚至很难改变，但是，当采取恰当的方法又是可以干预病人心理活动的。因此，护理心理学不仅要研究病人的心理活动规律，还要在此基础上进一步研究干预病人心理活动的理论与技术。例如，权威性的劝说和解释可以改变病人的认知方式；感人肺腑的温暖和热情可以转变病人的情绪状态；热情的鼓励和支持可以使病人焕发斗志，振作精神；巧妙的积极暗示又可以使病人按照医护人员的意志行事。类似这些干预病人心理活动的理论和技术，乃是护理心理学的又一项十分重要的任务。
(四)研究医护人员的心理品质及培养
医护人员通过医疗和护理为病人减轻疾苦，并使之安全与舒适，这是一项崇高的职业。要做好这项工作，就要求医护人员必须具备一系列良好的心理品质。比如，对病人要有同情心，尊敬和体贴他们；对病人的需要要认真对待，尽量给予满足；在工作中要表现出高度的责任心和精湛娴熟的医疗护理技术，以增强病人的安全感。甚至连医护人员的言谈举止、仪表修饰都应十分讲究，以便给病人带来“白衣天使”的崇高形象，从而使病人在心理上增强战胜疾病的信心和力量。
校对时间：00-09-19 15:41:1320 Mar 2001 21:17:22 +0800 陈卫
第三节 护士的心理品质与培养
第三节 护士的心理品质与培养
一、护士的心理品质
做一名合格的护士，应当具备良好的心理品质。兹列出如下十条：
1.高尚的道德和真挚的同情心 护士职业道德的核心是“利他”和“助人”。具有高尚道德的护士，就会自觉自愿、竭尽全力地去为病人解除痛苦。而且，在这种情感的支配下，才能够设身处地地为病人着想，以病人的忧而忧，以病人的乐而乐，形成真挚的同情心。
2.敏锐的观察力 护士敏锐的观察力对从病人身上获取直观资料，判断病人需要，帮助医生诊断病情，评价治疗和护理效果，以及预计可能发生的问题等都具有非常重要的意义。
敏锐的观察力，不仅可以从病人呼吸、脉搏、体温、皮肤颜色、口唇干燥或湿润等情况获取病人的信息，而且对病人的面部表情、行为举止、哭泣声、叹息声、呻呤声、咳嗽声等都有敏锐的觉察，能预感到病人的疾苦和需要。
3.准确的记忆力 良好的记忆品质包括记忆的敏捷性、持久性、准确性和准备性等。诚然，护士对这四种记忆品质都是应当加强培养的，但按职业性质的要求而言，更要具备记忆准确性。这是因为：第一，护士应当严格执行医嘱，打针、发药、查体温、数脉搏等。每项任务都必须数量化，而且数量要求准确。如果一旦记忆不准确，数量出差错，轻则贻误病情，重则造成严重责任事故。第二，护士面对许多病人，病人又是经常变动的，病情又是不断变化的，护理计划也在不断地改变，用药品种和数量也在经常地改变，如果一旦相互混淆，前后泛化，也会酿成不堪设想的后果。所以，护士要做到准确安全的护理，减少差错和避免差错，非下功夫培养记忆的准确性不可。
4.思维的独立性 过去那种护士只是执行医嘱，打针、送药，无须独立思考是错误的。国外的护理专家认为，现代护理的独立功能占70%左右，而依赖功能只有30%左右。因为护理工作对象是互不相同的病人，每个病人的疾病又时刻处于动态的变化之中，虽然医嘱是医生思维的结果，一般说来是合乎客观规律的，应当坚决执行。但是，认识落后于存在，这也是经常发生的客观事实。护士如果象“机器人”那样执行医嘱，缺乏思维的独立性，也同样会在盲目执行中出现差错或事故。再说，人的思维都有各自的局限性，尤其是缺乏临床经验的医生更如此。所以，有独立思维品质的护士并不把医生的医嘱当成金科玉律，而是先按医生的思路去思考，再在病程的动态变化之中发现问题，运用求异思维方式去独立分析，然后提出自己的观点。尤其当前所推行的责任制护理，要求充分发挥护理独立功能，要求对每个病人作出准确的护理诊断，拟订全面的护理计划。所以，更要求护士具备思维的独立性。临床上那些经常给医疗、护理上“堵漏洞”的好护士，大都是具有独立思维品质的人。
5.“注意”的灵活性 护士工作头绪繁杂，病人的病情又变化多端，所以这项工作要求护士应当具备“注意”的全部优秀品质。因为只有具备“注意”的稳定性，才能使护士沉着稳重，为病人长时间地做某项处置；只有具备了“注意”的广阔性(即注意广度)，才能“眼观六路、耳听八方”，把自己繁杂的工作内容“尽收眼底”、心中有数；只有具备了“注意”集中性，才能聚精会神做某项护理工作(如摆药或某项精细处置)而不被其它信息干扰而分心；也只有“注意”分配的能力好，才能对病人一边处置、一边观察、一边思考、一边谈话，做好“整体”的护理。在上述“注意”的优良品质中，最为重要的还是“注意”的灵活性。因为护理工作头绪多，紧急情况多，意外事情多，经常是在有限的时间内从一项工作转向另一项工作，要做到每一项工作之间清清楚楚，准确无误和互不干扰，靠的就是“注意”的高度灵活性。
6.积极而又稳定的情绪 护士的情绪变化，尤其是面部表情对病人及其家属都有直接的感染作用，这是每个护士都应当意识到的。护士积极的情绪，和善可敬的表情和举止，不仅能够调节病房或治疗环境的气氛，而且能唤起病人治病的信心，增强安全感。另外，人人都会受挫折，人人都有不顺心、不愉快的时候，护士工作也在所难免。这更要求护士对自己的情绪、情感加强调节控制的能力，做到急事不慌、纠缠不怒、悲喜有节、激情含而不露，以保持病房或治疗环境愉快情绪的稳定性。
7.良好的性格 性格是一个人对人、对事、对自己比较稳固的态度体系以及与之相适应的习惯化的行为方式。护士应当具备的性格特征主要是：对病人诚恳、正直、热情、有礼、匀于助人等；对工作应当是满腔热情，认真负责、机智、果断、沉着冷静、作风严谨、干净利落等；对自己来说，应当是开朗而又稳重、自尊而又大方、自爱而又自强等。
8.美好的语言 语言是一个人思想的物质外壳，要想做到语言美，首先要心灵美。但这还不够，因为语言的表达是一个技巧，是一项艺术，必须认真学习，加强锻炼才能做到。谈话要态度自然、有礼貌、不高声叫喊，不命令式地直呼姓名和床号，与病人交谈时，一般少用病人不大懂的医学专门术语。
9.娴熟的技术 对娴熟的护理操作技术要求是：一要稳，即动作轻柔、协调、灵巧、稳妥、有条有理，这不仅使人获得安全感，而且给人以美的感受；二要准，即动作严格按照护理常规办事，操作起来准确无误，恰到好处；三要快，即动作熟练、手疾眼快、干净利落，用较少的时间高质量地完成操作任务；四要好，即质量高、效果好、病人满意、自己也满意。在医疗护理工作中，时间常和生命联结在一起。娴熟的技术往往能赢来安全，救得生命。
10.人际关系好 在社会上，人与人之间的交往，是相互的给予；而医务人员和病人的交往，只有无私的给予而别无他求。对护士来说，他在整个医疗工作中处于人际交往的中心地位，扮演着举足轻重的特殊角色。因为护士与病人接触的时间最多，护士与病人家属的联系也比医生多，护士与医生在工作上又必须密切合作。这些复杂的多角联系，显示了护士人际关系的重要性。护士与病人之间人际关系好，有利于病人身心健康，有助于医疗护理计划的顺利执行；护士与病人家属的关系搞得好，就能更深入地了解病人情况，并可发挥家属的积极性。医院与家庭结合起来，为病人尽快恢复健康创造有利的条件。护士与医生的关系好，就会在医疗护理过程中配合默契，得心应手。有人认为，护士职业成功的最主要因素，是护士与他周围人的相处能力。这种说法不无道理。
二、护士心理品质的培养
护士的优良心理品质并非生来就有的，而是靠崇高的理想和坚强的意志，并在实践中刻苦磨练慢慢发展和培养起来的。
1.树立献身护理事业的崇高理想 要想成为一名优秀护士，具有优良心理品质，就必须首先树立起热爱护理事业，并为护理事业而献身的崇高理想。这是因为：第一，只有这崇高的理想，才能理解护理工作的价值和意义，才能懂得为什么工作和应当怎样工作，从而为了实现自己的理想而主动自觉地加强优良品质的培养。第二，只有树立起这崇高的理想，才有真正爱护并尊重自己的工作对象，把解除病人痛苦为己任，想人之所想，急病人之所急，痛病人之所痛。基于这种高尚的道德情操，就会自觉地注意使自己的心理品质更好地适应病人的需要。第三，只有树立起献身护理事业的崇高理想，才能对搞好护理工作产生浓厚的兴趣。不但能愉快积极地工作，还能孜孜不倦地探索研究。乐于发现问题，改进工作，力求把工作做昨精益求精。
2.学习有关理论知识 为了培养优良的心理品质，必须学习有关的理论知识。只有掌握优良心理品质的形成和发展变化规律，才能更快更好地培养起良好的优良心理品质。所以，除了学习心理学外，还应当学习社会学、伦理学和医务道德修养等有关知识。例如，“高尚的道德感、真挚的同情心”这一优良心理品质，严格说来它属于伦理学的范畴，但情感问题又是心理学的研究内容。
3.加强实践锻炼 为了培养优良的心理品质，最关键的一环还是在实践中加强锻炼。为了在实践中取得更好的效果，应注意如下几点：
首先，实践一定要自觉。这是指在实践中要有意识地培养心理品质，即把实践视为培养锻炼心理品质的好机会和好场所。不然，终日忙忙碌碌，心中无数，即使参加实践，进步也不快。
其次，要在实践中不断进行评价。评价内容包括自我评价，与过去比，以了解自己的进步程度；与同志比，学人之长，避人之短；与病人及其家属的意见比，巩固成绩，克服不足。评价时还要和前面讲的十种优良心理品质比，因为这是在实践中锻炼培养的奋斗目标。
第三，自觉而又严格地遵守为做好护理工作制订的各项规章制度，而且力争把它变成自己习惯化了的行为。这本身也正是对优良心理品质的培养。
(李鸣杲)
校对时间：00-09-19 15:42:4620 Mar 2001 21:17:23 +0800 陈卫 (作者:李鸣杲)
第三十章 病人的心理与心理护理
第三十章 病人的心理与心理护理
第一节 病人的一般心理活动
病人一旦知道自己患了病，在心理上必然有反应，概括起来，病人易于产生如下各种心理活动。
一、抑郁
抑郁是一种闷闷不乐、忧愁压抑的消极心情，它主要是由现实丧失或预期丧失引起的。因为疾病对任何人来说都是一件不愉快的事，多少都伴随着丧失，所以多数病人都会产生轻重不同的抑郁情绪。不过，病人抑郁情绪的表现方式是多种多样的。例如，有的故作姿态、极力掩饰；有的少言寡语，对外界任何事物都不感兴趣；有的饮泣不语或哭叫连天；还有的自暴自弃，放弃治疗，甚至出现轻生的念头。
严重的抑郁又往往导致失助感和绝望情绪。这是一种无路可走、无可奈何、悲愤自怜的情绪状态，多发生在患有预后不良或面临生命危险的病人身上。Seligman认为，当一个人对情境失去了控制力，并深知无力改变它的时候，就会产生无助感和绝望情绪。这种情绪状态多数是不稳定的，因而只要病情略见好转，或外界环境稍加改善就能烟消云散。不过，这种情绪状态在少数人身上也可以持续存在，直接影响对疾病的治疗，有的还可诱发继发性疾病。
二、焦虑
任何人在一生当中都难免因故焦虑。病人患病，当然更避免不了焦虑情绪。焦虑乃是一个人感受到威胁而产生的恐惧和忧郁。这种威胁主要分两大类：一是躯体的完整性受到威胁，一是个性受到威胁。对病人生理及心理上的威胁往往是统一的，而且会一直持续下去，直到病人在生理与心理再度达到安全稳定为止。
引起病人焦虑的因素很多。例如，疾病初期对病因及疾病转归，尤其是预后不明确，可导致与疾病无关的焦虑，或是对病因、疾病转归和预后过分担忧。这时，如果医生、护士不及时向病人讲清楚，就会出现夸大病情严重性的倾向。正如Fletcher讲的：“无可奉告，并非好事，它会诱发病人的恐惧。”某些病人对带有机体威胁性的检查和治疗，对诸如癌症等预后不良的疾病均可引起强烈的焦虑反应。例如，准备接受手术治疗的病人，入院之后就盼尽快手术，一旦通知他明天作手术，他反而焦虑恐慌起来。在对住院病人的一次调查中发现，多数病人进入医院有焦虑反应，他们看到重病人的情况，听到病友的介绍，看到为抢救危重病人而来回奔忙的医生护士，不禁产生一种异乎寻常的恐怖感，好像自己也面临巨大的威胁，因而产生焦虑。他们希望对疾病做深入的调查，但又怕出现可怕的后果；他们反复询问病情，但又对诊断结果半信半疑，忧心忡忡，也可以产生焦虑。总之，病人生了病，是桩不愉快的情绪刺激，容易形成不良的心境。心境不佳，就会事事处处不顺眼，总感到心烦意乱，基于这种心境，就容易出现焦虑或消沉的情绪反应。在男性多表现为为一点小事吵吵嚷嚷，在女性则多表现为抑郁哭泣。尤其，当遇到病情有变化，或做特殊检查，或准备手术时，情绪更易激惹，睡不好觉，吃不好饭，动辄生气，甚至任性。也有的会出现一些反常行为，如有的人突然梳洗打扮、理发刮脸，有的挥笔大量写信，有的狼吞虎咽地吃起东西来，也有的长时间向窗外眺望，还有的蒙头大睡等。
完全消除病人的焦虑是不容易的，何况轻度的焦虑状态对治疗疾病还有益处。但是，医生与护士对极端焦虑和长期处在焦虑之中的病人要格外重视，想方设法帮助他们减轻心理负担，以免妨碍对疾病的治疗和诱发其它疾病。
三、怀疑
病人的怀疑大都是一种自我消极暗示，由于缺乏根据，常影响对客观事物的正确判断。患病后常变得异常敏感，听到别人低声细语，就以为是在说自己的病情严重或无法救治。对别人的好言相劝半信半疑，甚至曲解原意。疑虑重重，担心误诊，怕吃错了药、打错了针。有的凭自己一知半解的医学和药理知识，推断药物，推断预后。害怕药物的副作用。担心偶尔的医疗差错或意外不幸降落在自己身上。身体某部位稍有异常感觉，便乱作猜测。如果严重偏执，甚至出现病理性的妄想。
有些病人文化程度低，缺乏科学的生理、药理知识，往往以封建迷信来理解自己生理机能的不正常现象。当病程和他自己预想的不一致时，便陷入迷茫之中，甚至惶惶不可终日。
医护人员需在和病人交谈中，或从其病友的反映中发现病人的种种疑虑，努力予以解决。给药打针时，在病人面前要表现出严谨的态度，以取得病人的信任。医护人员之间在病人面前交谈，尽可能做到大方、自然，以减少病人的猜疑。对那些医学知识一知半解的病人更要作耐心的讲解，并要劝告那些对医学似懂非懂的亲友不要在病人面前乱作解释。
四、孤独感
病人住院后，离开了家庭和工作单位，周围接触的都是陌生人。医生只在每天一次的查房时和病人说几句话，护士定时打针送药，交谈机会也较少。这样，病人很容易产生孤独感。因此，在他们住进病室的第一天时常有度日如年之感。他们希望尽快熟悉环境，希望尽快结识病友，还希望亲友的陪伴。长期住院的病人由于感到生活无聊，乏味，希望病友之间多交谈，希望有适当的文化娱乐活动以活跃病房生活。
有的病人夜间不易入睡，烦躁不安，有的起来踱步，有的多次按信号灯借故与值班人员说几句话。医护人员应当理解病人孤单寂寞的心情，耐心安慰病人，使他安静入睡。
社会信息剥夺和对亲人依恋的需要不能满足是病人产生孤独感的主要原因。因此，在设备和管理水平允许的条件下，应当允许亲友经常探视或昼夜陪护。
五、被动依赖
病人进入病人角色之后，大都产生一种被动依赖的心理状态。这是因为，一个人一旦生了病，自然就会受到家人和周围同志的关心照顾，即使往常在家中或单位地位不高的成员，现在也突然升为被人关照的中心。同时，通过自我暗示，病人自己也变得软绵绵的不象以往那样生气勃勃，变得被动、顺从、娇嗔、依赖，变得情感脆弱甚至带点幼稚的色彩。只要亲人在场，本来可以自己干的事也让别人做；本来能吃下去的东西几经劝说也吃不下去；一向意志独立性很强的人变得没有主见；一向自负好胜的人变得没有信心；即使做惯了领导工作和处于支配地位的人，现在对医务人员的嘱咐也百依百顺。这时他们的爱和归属感到增加，希望得到更多亲友的探望，希望得到更多的关心和温暖，否则就会感到孤独、自怜。
坚强的意志是病人同疾病作斗争的重要因素之一。医护人员一方面要使病人感到医院、医务工作者是可以信赖的，另一方面也要帮助病人提高战胜疾病的主观能动性。否则，一旦他们觉得失去同情，得不到足够的照顾时，就会变得心情沮丧，以至加重病情。
当前护理学新的理论观点认为，病人患病后所产生的被动依赖心理对疾病是不利的，故提出“健康自控”说，主张发挥病人在病程转归当中的积极主动性。他们认为，医院都喜欢病人照医嘱办事，唯命是从，并以为这就是好病人，而坚持“自理权”者往往受批评。实际上，后者比前者的疾病恢复快、效果好。因此，他们主张不应迁就姑息病人的依赖心理，而应尽量鼓舞他们积极主动地去自理。
六、否认
在临床上还可以看到有的病人怀疑或否认自己患病。尤其是对癌瘤等预后不痕的疾病，否认心理更为常见。例如，有位主任医师，明知自己患有癌症，却矢口否认，当她看到病历上写的诊断时，还说经治医生写错了。有的医护人员对这种现象感到不可思议，实际上这正是某些病人应付危害情境的一种自我防卫方式。大量研究证明，一定程度的否认，对缓解心理应激是可取的。否认犹如瞳孔对光的反射，一旦遇到外界的强光刺激，瞳孔就自行收缩，以此来防视网膜免受过分的刺激。病人的否认也有类似作用，当难以承受的恶劣病情袭来时，自我否认可以避免过分的焦虑与恐惧。严重烧伤病人，急性小儿麻痹病人以及癌症病人易于出现否认反应。在一项对冠心病病人的研究中，发现有明显的否认反应者，死亡率较无此反应者要低(Hackett等，1968)
否认虽在一定程度上起自我保护的作用，但在许多情况下又起贻误病情的消极作用。例如，有位女青年身患肺癌，自己却矢口否认，拒绝治疗，半年时间就因脑转移而死亡。有人对乳腺癌的女患者进行调查，发现那些延误诊治的人，大都是带有否认倾向的人。
七、同情相怜
人都有同情心、怜悯心和亲和的需要。国外有位心理学家以女大学生做被试，进行了一次有趣的实验，发现人越在危难之时，具有共同命运的人亲和力越强。这一实验结果也可以在病人身上得到验证。医务人员都能看到，病人一旦住在一起，很快就能相互认识和相互理解。他们很容易团结，而且这种团结大都不讲究职位高低、年龄大小等，只要是病人，就能一律平等、推心置腹，无话不谈。他们关心病友的病情变化，乐于向医务人员介绍病友的痛苦症状，并乐于帮助病友克服困难。例如，有位年过花甲的老教授，因冠心病住进了一个有七位病友的病室。其中有工人、农民、干部，年龄最大的74岁，最小仅有21岁，他们很快结下了深厚的友谊。每当一个病友出院，他们都依依惜别，相互嘱咐、安慰并留下地址，愿保持永久联系。病友之间这种相互怜悯与亲和，可以免除大家的孤独感，增强安全感，还有助于活跃病房空气，调节病人心境，对治疗疾病无疑是有益的。但是，这种同病相怜有时也起消极作用。例如，一个病友的病情恶化了，全病室立即变得死寂可怕，人人心头上笼罩着一片乌云。一旦有的病友因抢救无效而去世，他们就更加恐怖和伤感。另外，病友之间的消极暗示也往往产生不良影响，如有的互相介绍治病的偏方和所谓经验，干扰医生的正确治疗等。
八、侥幸
病人大都程度不同地存在着侥幸心理。例如，疾病初期不少人迟迟不愿进入病人角色，总希望医生的诊断是错误的。尤其那些对病感不敏感的人，侥幸心理尤为严重。有些已经明确诊断的人。也往往存在侥幸心理。这有两种情况，一是对自己疾病的诊断仍在半信半疑，因而，有时不按医嘱行事；二是缺乏医学知识又缺乏科学态度的人，说什么“别听大夫吓唬人，上帝不一定和我过不去”。其实，这样贻误病情和导致不良后果的病人是经常有的。因此，医务人员应当针对病人的具体心理，仔细解释，耐心说服，尽量使病人树立对疾病的科学态度，克服侥幸心理。
校对时间：00-09-19 15:44:5020 Mar 2001 21:17:23 +0800 陈卫
第二节 不同情况下病人的心理护理
第二节 不同情况下病人的心理护理
一、急性病人的心理护理
急性病人，是指那些发病急、病情重因而需要紧急抢救的病人。过去有种错误的观点，认为急性病人病势危急，医护人员的任务就是以最佳的技术和最快的速度抢救病人，无须实施心理护理。近十年来，随着抢救护理科学的形成和发展，人们越来越认识到对急性病人也同样需要进行心理护理。因为急性病人不是面临生命威胁，就是遭受躯体伤残，心理正处于高度应激状态。此时，如果进行良好的心理护理，就会缓和其紧张情绪，有助于转危为安。否则，如果在病人心理上高度紧张之时，再加上抢救时的种种劣性刺激，就会加重病情，甚至造成严重后果。
队急性病人焦虑恐惧、紧张不安，渴望得到最佳和最及时的抢救，以便转危为安。但急性病人的心理活动又是复杂的，多种多样的。瞬间袭来的天灾、人祸或恶性事故等超常的紧张刺激，可以摧毁一个人的自我应对机制，出现心理异常。一向自以为健康的人突然患了心肌梗塞或神志清醒和脑卒中等，也会因过分恐惧而失去心理平衡。还有那些慢性疾病突然恶化的病人，易于产生濒死感，恐怖、悲哀、失助、绝望等消极情绪往往可以加速病人的死亡。病情不同、年龄不同、社会文化背景不同、经济条件不同等也对病人的心理活动有影响。因此，医护人员要善于具体分析每个急性病人的心理状态，以便有针对性地做好心理护理。
由于急性病人的主导心理活动是恐惧，因此，心理护理的中心任务是增强病人的安全感。
1.使病人感到医护人员可亲 急性病人大都求医心切，一旦进入医院，顿有绝路逢生之感。这时，医护人员应当做到紧张而又热情地接诊。亲切而又耐心地询问，悉心体贴关怀周到，使病人感到在危难之时遇到了救命的亲人。这种医患关系，对抢救过程能否顺利进行有极大的影响，直接影响抢救和治疗效果。
2.使病人感到医护人员可信 医护人员娴熟的医疗操作技术和严谨的工作作风，不仅是赢得时间使病人转危为安的保证，同时对病人来说又是心照不宣的支持、鼓舞和依靠力量。使病人感到可信、可敬，从而获得安全感。
3.使病人感到安全 医护人员的医德和技术是病人获得安全感的基础。为了帮助病人缓解心理冲突，减轻精神痛苦，医护人员还应针对每人病人的具体情况做好心理疏导工作。对急性病人，无论预后如何，原则上都应给予肯定性的保证、支持和鼓励，尽量避免消极暗示，尤其是来自家属、病友方面的消极暗示，使病人能够身心放松，感到安全。
二、慢性病人的心理护理
慢性病人因为需要承受长期的疾病折磨，经历漫长的病程所以往往产生极为复杂的心理活动。
慢性病人一开始大都有侥幸心理，即不肯承认自己真的患了疾病，迟迟不愿进入病人角色；一旦是确诊断，又易产生急躁情绪，恨不得立即服上灵丹妙药，于朝夕之间把病治好。这时他们对自己的疾病格外敏感、格外关心，向医护人员寻根刨底，向病友“取经”，或翻阅大量有关书籍，渴望弄清疾病的来龙去脉，企图主动地把握病情。但是，目前许多慢性疾病还没有令人满意的特效治疗方法，所以迫使广大慢性疾病患者只好无可奈何地去适应漫长的疾病过程。
慢性病人随着病情变化，有时高兴、有时悲伤、有时满意、有时失望；紧张、焦虑、忧愁、愤懑、急躁 、烦闷等消极情绪也经常出现。有些病人，由于长期的疾病折磨，人格特征也往往发生变化。那种兴高采烈、生机勃勃的形象不见了，代之以动作迟缓、情感脆弱、谨小慎微、被动依赖、敏感多疑，自我中心等表现。他们过分关注机体感受，过分计较病情变化，一旦受到消极暗示，就迅速出现抑郁心境，有时还可产生悲观厌世之感。
对慢性病人的心理护理，必须紧紧围绕慢性疾病病程长、见效慢、易反复等特点，调节情绪、变换心境 、安慰鼓励，使之不断振奋精神，顽强地与疾病作斗争。心理护理应当与生理护理结合进行，做到身心积极效应互相促进。例如，慢性病人多出现疼痛、发热、呕吐、呼吸困难、心悸等症状，易引起不良情绪，医护人员应当亲切安慰，并及时妥善处理，病人自然就会情绪好转。又如，慢性病人除每天口服药物外，还经常进行肌肉注射或静脉点滴，这对那些痛阈低的病人来说也常常引起焦虑。技术熟练的护士常常取得病人的信赖，即说明其中也包含了心理护理。再如病人的饮食，不仅要考虑到病人的营养需要和禁忌，也要讲究色、香、味、形、量以及就餐的环境条件等。经验证明，在良好的心理护理配合下，病人不仅能遵嘱就餐，而且还有饮食疗法的意义。另外，幽雅的环境、舒适的治疗条件，也具有心理护理的意义。慢性病人大都空闲时间多，就根据他们的不同情况，组织必要的活动，如欣赏音乐、绘画、看电视、听广播等，活跃病房生活。对于因病情反复和病程长而失去治疗信心的病人，更要多安慰、多鼓励；以垂危病人更要态度和蔼、语言亲切、动作轻柔，加强基础护理，使之生理上舒服，心理上也减轻对病危的恐惧。
三、手术病人的心理护理
(一)病人术前的心理与心理护理
无论手术何等重要，也不论手术大小，对病人都是较强的紧张刺激。病人意识到了这种紧张刺激，就会通过交感神经系统的作用，使肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌增加，引起血压升高、心率加快，有的临上手术台时还可出现四肢发凉、发抖、意识域狭窄，对手术环境和器械等异常敏感，甚至出现病理心理活动。
我国的医学心理学工作者通过调查发现患者术前常有如下的心理活动，对手术一是害怕，二是担心。怕的是疼痛与死亡，担心的是是否会出意外，是否会残废和毁容等。他们反映，入院就盼早日手术，一安排手术日就惶恐不安，吃不下饭、睡不好觉，尽管在手术日的前一天晚上服用安眠药，仍难以入睡。有位女病人，由于精神上过度紧张，刚被推进手术室就大汗淋漓、心跳加快、室上性心动过速发作，不得不改期手术。在心脏科某病室，病友们给将临手术的病友送桃子罐头，用意是祝福病友能从阎王爷那里“逃”回来。一旦有病友死在手术台上，后来做手术的病友就更加恐惧不安。一次在心脏科的一个病室里，其中一个患先天性心脏病的女孩死在了手术台上，另外两个待手术的女孩就都偷偷写下了遗书。大量临床观察和研究均证明，病人术前的这种恐惧和焦虑，将直接影响手术效果，如失血量大、愈合慢等。而且，这种恶劣的情绪状态还易于引起并发症。因此，术前的心理护理具有极为重要的意义。为此应当进行术前心理咨询。咨询应由有权威的医生和护士进行，耐心听取病人的意见和要求，向家属详细交待病情，阐明手术的重要性和必要性，尤其要对手术的安全作肯定的保证，决不应向病人交待什么千分之一的危险性。权威性的咨询对病人获得安全感极为重要，还要依据不同的病人，用其恰当的语言交待术中必须承受的痛苦。如准备在局麻下做腹部手术，就应告诉病人术中牵拉脏器时会感到不适和牵拉痛，届时应有思想准备，并行深呼吸，努力放松，可以减轻疼痛等。对术后如需用鼻饲管、引流管、导尿管及需在身上附加仪器者，术前也应向病人说明，使病人醒来后不致惧怕。又如需作气管插管，或术后放置鼻饲管的病人，因将影响说话，应事先告诉他们到时如何表示自己的需求。对于危险性大、手术复杂、心理负担重的病人，还要介绍有关专家是怎样反复研究其病情并确定最佳手术方案的，并突出强调他本人在手术中的有利条件等，使病人深感医护人员对其病情十分了解，对手术是极为负责的。另外做过同类手术病人的信息，对术前病人的情绪影响较大，护士可有针对性地组织交流。病房护士还应介绍手术医生和护士情况，在病人面前树立手术医生的威信，以增加病人的安全感。在术前让病人看一下术后观察室，介绍一下术后护理措施也是有益的。这些心理上的准备，对控制术中出血量和预防术后感染都是有益的和必要的，并可使病人正视现实，稳定情绪，顺应医护计划。
另据研究报道，术前焦虑程度对手术效果及预后恢复得快慢也有很大的影响。资料表明：有轻度焦虑者，效果较好；严重焦虑者，预后不佳；而无焦虑者，效果往往更差。这是因为，无焦虑的病人由于对医生或手术过度依赖，过分放心，对生理上带来的不可避免的痛苦缺乏应有的心理准备。
由于病人对手术的环境和气氛极为敏感，印象又很深。所以，手术室一定要整齐清洁，床单无血迹、手术器械要掩蔽。一个手术室内最好只摆一张手术台，不宜几个手术台并排摆列，以免产生消极暗示。病人也十分重视手术室医生和护士的举止言谈，因为他们一进手术室就失去了对自己的主宰，一切痛苦大小甚至包括生命如何，全都由医生和护士掌握了。所以，医生和护士都应端庄大方、态度和蔼、言语亲切、使病人产生安全感。术中医生的护士都应注意意识清楚病人的情绪变化，如心理过度紧张时应及时安慰。器械护士必须手疾眼快地配合手术，医生之间要全神贯注、紧密合作，以减轻病人的痛苦。手术室内不应闲谈嬉笑，也不要窃窃私语，相互之间谈话的声音应当轻柔和谐。应尽量减少、减轻手术器械的碰击声，避免给病人的一切不良刺激。在术中一旦发现病情变化或发生意外，医护人员要沉着冷静，不可张惶失措，以免给病人造成恐怖和紧张。
(二)病人术后的心理与心理护理
病人经过手术，尤其承受大手术的人，一旦从麻醉中醒来，意识到自己已经活过来，颇感侥幸，这时他们渴望知道自己疾病的真实情况和手术效果。由于躯体组织受到程度不同的损伤，都会体验到刀口疼痛，加之躯体不能自主活动，又怕刀口流血或裂开，多产生焦躁不安的心情。开始，他们感到当前的痛苦难熬，过2～3天疼痛缓解之后，就又担心预后了。因此，对术后病人的心理护理应抓好以下几个环节：
1.及时告知手术效果 当病人回到术后室或是从麻醉中刚刚醒过来，医生护士应以亲切和蔼的语言进行安慰鼓励。告诉他手术进行得很顺利，目的已达到，只要忍受几天刀口疼痛的痛苦就能恢复健康了。这时，有的病人可能产生新的疑虑，不仅怕疼痛，更怕伤口裂开，发生意外。胸腹部手术理应咳嗽排痰，他们却顾虑重重，甚至强忍咳嗽。这时护士应当重复讲述术前训练的咳嗽方法，鼓励他们大胆咳嗽排痰，并告诉他们适当的活动，伤口是不会裂开的。同时医生和护士应当传达有利的信息，给予鼓励和支持，以免病人术后过度痛苦和焦虑。
2.帮助病人缓解疼痛 病人术后的疼痛不仅与手术部位、切口方式和镇静剂应用得恰当与否有关，而且与每个个体的疼痛阈值、耐受能力和对疼痛的经验有关。病人如果注意力过度集中、情绪过度紧张，就会加剧疼痛。意志力薄弱、烦躁和疲倦等也会加剧疼痛。从环境方面来说，噪声、强光和暖色也都会加剧疼痛。因此，医生护士都应体察和理解病人的心情，从每个具体环节来减轻病人的疼痛。比如，术后六小时内给予药物止痛，可以大大减轻术后全过程的疼痛。等到体验到剧烈疼痛再给镇痛药，就会加剧以后的疼痛。又比如，暗示可以减轻疼痛，听他喜欢的音乐也能减轻疼痛。
3.帮助病人克服抑郁反应 术后病人平静下来之后，大都出现抑郁反应。主要表现是不愿说话、不愿活动、易激惹、食欲不振及睡眠不佳等。病人的这种心理状态如不及时地排解，必将影响病人及时下床活动，而不尽早下床活动会影响病人心、肺及消化等功能，容易产生营养不良、静脉血栓或继发感染等。所以要努力帮助病人解决抑郁情绪。要准确地分析病人的性格、气质和心理特点，注意他们不多的言语涵义，主动关心和体贴他们。某些生活不便处要细致照顾，如喂饭、协助写信等。总之，使他们意识到既然已顺利度过手术关，就要争取早日恢复健康。
4.鼓励病人积极对待人生 外科病人手术后大都要经过相当长一段时间的恢复过程。如果手术预后良好，即使再痛苦也有补偿的希望。若术后效果不好或预后不良(如恶性肿瘤已转移)，则还将挣扎在死亡线上。病人在极度痛苦时，经不起任何外来的精神刺激，所以对预后不良的病人，不宜直接把真实情况告诉他们。有一部分病人手术后带来部分机体生理功能的破坏(如胃切除)或残缺(如截肢)，造成躯体缺陷的病人必然产生缺陷心理。尤其人生中的突然致残，会给病人心理上带来巨大的创伤，所以对可能致残的病人，护士术前要交待清楚，并给予同情、支持和鼓励，让他们勇敢地承认现实、接纳现实。
四、传染科病人的心理与心理护理
病人被确诊为患传染性疾病后，不仅自己要蒙受疾病折磨之苦，更痛苦的是自己成了对周围人造成威胁的传染源。为了避免疾病的传染和蔓延，患传染性疾病的人都要实行隔离治疗。人是社会的人，都有爱与归属的需要，都有社会交往的需要。隔离就是这些需要的限制与剥夺，这在病人的心理上必然要引起剧烈的变化。
传染科病人开始都产生一种自卑孤独心理和愤懑情绪。他们一旦进入病人角色，立即在心理上和行为上都与周围的人们划了一条鸿沟，自我价值感突然落失，感到自己成了人们望而却步的人，成了惹人讨厌人的，因而感到自卑。许多传染科病人不敢理直气壮地说出自己所患病种，经常把肺结核故意说是“肺炎”，把“肝炎”说成是“胆道感染”等，都是害怕别人卑视和厌恶自己的表现。与此同时，不少人还产生一种愤懑情绪，悔恨自己疏忽大意，埋怨别人传染给自己，甚至怨天尤人，恨自己倒霉。有这种愤懑情绪的人，有时还迁怒于人和事，易激惹、爱发脾气。医生护士应当了解传染科病人的心理活动特点及其情绪变化，并给予理解和同情。应针对不同病人的具体情况，讲清患了传染病并不可怕，只要积极配合治疗是可以治愈的，而且要讲清暂时隔离的意义，并耐心指导他们如何适应这暂时被隔离的生活。
因为许多传染性疾病具有病程长，难根治的特点，所以病人在治疗期间又易产生急躁情绪、悲观情绪和敏感猜疑等心理。他们往往因病情不能迅速好转而烦躁，也常因病情反复而苦恼，恨不得一把抓来灵丹妙药把病治好。因为治病心切，有些人像海绵吸水一样搜集与己有关的信息，对周围的事物特别敏感，经常揣度别人尤其是医生护士谈话的含义。他们格外关注自己身体的生理变化，十分重视各项化验检查。应当注射什么针剂，应当服用什么药物，他们都想知道，尤其想掌握各项治疗的机理和效果。根据病人的这些心理活动特点，医护人员应耐心细致地讲述某些传染病的病程规律，甚至宁肯把病程说得长一些，以便使他们安下心来积极治疗。因为传染病人被隔离，与社会交往减少，因而护理传染科病人时，密切医患关系更为重要，使他们感到医务人员是精神上的依靠。因此，医护人员的言行要使病人感到真诚、温暖、可信、可亲、可敬、医患之间形成深厚的情谊。当做某项处理时，注意讲清楚目的和意义，尽量消除病人的顾虑和猜疑。
五、重危病人的心理与心理护理
大部分病人疾病经过诊治可以治愈，但不论医学发展到什么程度，总有一小部分病人因医治无效而面临死亡。不管死亡是突然发生或久病造成的，一般说护理重危病人和安慰这阶段病人的家属，是护理上最难处理的情况。临终病人的心理状态极其复杂，E.Kubler-Ross将大多数面临死亡的病人心理活动变化分为五个阶段：
1.否认期 不承认自己病情的严重，对可能发生的严重后果缺乏思想准备。总希望有治疗的奇迹出现以挽救死亡。有的病人不但否认自己病情恶化的事实，而且还谈论病愈后的设想和打算。也有的病人怕别人悲痛，故意保持欢快和不在乎的神态，以掩饰内心的极度痛苦。对于这样的病人，护士应当劝说家属不可当着病人面表现出难过，即使这样彼此心照不宣。也可使病人得到心理上的满足。
2.愤怒期 度过了否认期，病人知道生命岌岌可危了，但又禁不住地想：这种致死的病为什么落在自己身上!怨自己命不好。表现得悲愤、烦躁、拒绝治疗，甚至敌视周围的人，或是拿家属和医务人员出气，借以发泄自己对疾病的反抗情绪，这是病人失助自怜心理的表露。
护士要谅解宽容病人，真诚相待，说服家属不要计较和难过，并与医护合作，帮助病人度过愤怒期。
3.妥协期 病人由愤怒期转入妥协期，心理状态显得平静、安详、友善、沉默不语。这时能顺从地接受治疗，要求生理上有舒适、周到的护理，希望能延缓死亡的时间。
护士就尽量地安慰病人，为之解除疼痛，缓解症状，使病人身心舒适。
4.抑郁期 病人已知道自己面临垂危，表现了极度伤感，并急于安排后事，留下自己的遗言。大多数病人在这个时候不愿多说话，但又不愿孤独，希望多见些亲戚朋友，愿得到更多人的同情和关心。
护士要同情病人，尽量满足病人的需求，允许亲人陪护和亲友探望，让病人同亲人在一起度过不可多得的时刻。嘱咐亲人要控制情感，不要再增加病人的悲痛。
5.接受期 这是垂危病人的最后阶段。病人心里十分平静，对死亡已充分准备。也在的临终前因疼痛难忍而希望速死。如有一位仅28岁的青年，从事X线专业工作，因防护不善而患了放射病，由于极度疼痛，几次想自杀。有些人病情虽很严重，意识却十分清醒，表现得留恋人生，不愿死去。如有一位23岁的姑娘，患卵巢癌，肝转移，死前头脑清醒，含泪说：“我愿意活下去，我还年轻,我需要工作……”。
协助病人安详、肃穆地离开人世，使病人 、家属感到安慰是护士的崇高职责，是情操高尚的表现。护士是一直守护在临终病人身旁的人，要帮助病人整容，用生理盐水擦拭眼睛、鼻孔和面部的污迹。病人听觉是人体最后的丧失知觉的器官。故不可议论不利病人心情的话，不可耳语。有的病人来不及等到亲属到来就离开人世，就由护士代替其亲人接受并保存遗物，或记录遗言。
校对时间：00-09-19 15:48:0420 Mar 2001 21:17:23 +0800 陈卫
第三节 不同年龄病人的心理与心理护理
第三节 不同年龄病人的心理与心理护理
一、对儿童病人的心理护理
儿童病人的突出特点是年龄小，对疾病缺乏深刻认识，心理活动多随活动情境而迅速变化。因为他们注意力转移较快，情感表露又比直率、外露和单纯，只要依据其心理活动特点进行护理，易于引导他们适应新的环境。
因病情需要而必须住院的患儿，最好允许母亲陪护，尤其对乳婴更应这样做。因为他们身患疾病，蒙受着生理的痛苦与折磨，正当需要亲和、依恋和支持的时候，突然连亲人也看不到了，这对他们幼上的心灵容易留下创伤。根据儿童心理学家研究，乳儿从6个月到1周岁是建立“母子联结”的关键期，促进儿童心理发展的重要因素之一是母爱。孩子离开妈妈，大都恐惧、焦虑和不安，经常哭闹、拒食及不服药。心理学家认为，人体间的接触和抚摸是婴儿天生的需求，有人把这种需求称为“皮肤饥饿”。儿童的皮肤饥饿现象，在家庭中可由父母的搂抱等方式满足。在医院里，护士对他们轻拍、抚摸及搂抱，可使其大脑的兴奋和抑制变得自然协调，产生如在母亲怀中的安全感。
我国当前现实生活中儿童大都是独生子女，一旦生病，父母格外紧张、焦虑。他们大都过分照顾，夸大病情，对医护人员提出过高要求。所以儿童对病人的心理护理，实际上在很大程度上是对家属的心理支持。家属的心理状态对儿童病人有着直接影响。例如，父母对护士不满意可以变成患儿对护士的愤怒；父母亲的倾向性可以变为儿童的倾向性，如要某阿姨喂饭；不要某阿姨打针等等往往正是这样形成的。
由于儿童病人病情急、变化快，又善于表达，所以要求儿科护士要有高度的责任感，机智灵敏，善于从观察到细微变化中发现问题，采取措施，防止突然事故发生。儿科护士对儿童要多加鼓励，不要训斥，保护儿童的自尊心，要成为儿童的贴心人。病房应有玩具，护士要带领儿童游戏玩耍。有的国家提倡儿科护士不穿白大衣，穿一些带小花的衣服，以消除儿童病人的恐惧感，博得他们的喜爱。给患儿打针治疗时要利用儿童注意力易被转移及喜欢表扬鼓励等特点，尽量减轻他们的疼痛感。儿科护士应有一颗慈母般的心，温暖 、体贴、爱护颗颗受创伤的幼小心灵。某医院儿科病房里曾发生这样一件事：一天，一个8岁的白血病女患儿离开病房不见了，护士找到后问她到哪里去了，她说：“阿姨，我去看太平间在哪儿，看我死了放的地方。”这句催人泪下的话，说明不能把儿童看成一张白纸，他们也有自我意识和丰富的情感。另外，对于致残儿童，要倍加爱护。他们往往悲伤、恐惧、啼哭或夜里突然惊醒等，护士应经常巡视，给他们讲热爱生活的小故事，讲身残志坚的小榜样，以调动他们的个性积极性。
不同年龄的儿童个性差异极大，其心理特点也很不相同。因此，他们的心理状态只能从其言语和非言语行为(表情、目光、体态等)中仔细体会理解。所以，儿科护士是否懂得儿童心理学，应成为考核儿科护士素质的重要内容。
二、青年病人的心理与心理护理
青年正是人生朝气蓬勃的时期，对于自己患病这一事实会感到很大的震惊。他们往往不相信医生的诊断，否认自己得病，直到真正感到不舒服和体力减弱才逐渐默认。
青年人一旦承认有病，主观感觉异常敏锐，而且富有好奇心，事事询问：为什么打这个针、吃这个药？病程需多长？有无后遗症等等。他们担心疾病耽误自己的学习和工作，对自己恋爱、婚姻、生活和前途有不利的影响。有的青年不愿意把自己的病情告诉自己的同志或同学。
青年的情绪是强烈而不稳定的，有时欢快，有时不愉快或愤怒。从自信到自贬，从自私至利他，从热心至冷漠，从兴高采烈至消极失望，皆能在转瞬间有所改变，容易从一个极端走向另一个极端。他们对待疾病也是这样。倘若病情稍有好转，他们就盲目乐观，往往不再认真执行医疗护理计划，不按时吃药。但病程较长或有后遗症的青年病人，又易于自暴自弃、悲观失望，情感变得异常抑郁而捉摸不定。由于疾病的巨大挫折，他们会出现严重的精神紧张和焦虑，甚至导致理智失控，产生自杀念头，发生难以想象的后果。
青年人较注重友谊，具有向群性，最好把青年人安排在同一病室。他们在一起可激发生活的乐趣，并消除孤独感。另外，青年人一般较重视自我评价，自尊心强，任何消极刺激对他们都会是一种伤害。反之，调动他们的个性积极性，及时给予恰当的鼓励，对克服困难与疾病作斗争都能起良好作用。所以，护理人员对青年病人要注意多给于心理支持，要多关怀、同情，要循循善诱，耐心疏导。
三、中年病人的心理与心理护理
一般认为，中年是人生历程中最值得回首寻味的年代。在这个时期，中年人的社会角色比较突出，既是家庭的支柱，又是社会的中坚力量。当他们受到疾病折磨时，心理活动尤为沉重和复杂，他们担心家庭经济生活，牵挂着老人的赡养和子女的教育，又惦念着自身事业的进展和个人成就等。
对中年病人的心理护理，一是要劝导他们真正接纳疾病并认真对待疾病。使他认识到，治疗疾病是当务之急，身体恢复健康是家庭和事业的根本。在日常交谈中，也可有意识地给他们介绍一些不耐心治病而使疾病长期迁延的实例。对中年人的心理护理还要动员其家庭和工作单位妥善安排病人所牵挂的人和事，尽量减少他在养病治病时的后顾之忧。再是利用中年人世界观已经成熟稳定，对现实具有评价和判断的能力，对挫折的承受力比较强等特点，鼓励他们充分发挥主观能动性。配合医护人员尽快地把病治好。
四、老年病人的心理与心理护理
老年人尽管理解衰老是生物体不可抗拒的规律，但一般都希望自己尽量健康长寿。他们自己不服老，也不希望别人说自己衰老。老年人一般都有慢性或老化性疾病，所以当某种疾病较重而就医时，他们对病情估计多为悲观，心理上也突出表现为无价值感和孤独感。有的情感变得幼稚起来，甚至和小孩一样，为不顺心的小事而哭泣，为某处照顾不周而生气。他们突出的要求是被重视、受尊敬。因此，对老年病人的尊重是护理人员的重要品德。对他们的称呼须有尊敬之意，谈话要不怕麻烦，常谈谈他们的往事；听他们说话时要专心，回答询问要慢，声音要大些。老年病人一般都盼望亲人来访，护理人员要有意识地告诉家人多来看望，带些老人喜欢吃的东西等。对丧偶或无儿无女的老人，护士应倍加关心，格外尊重。老年病人一般都有不同程度的健忘、耳聋和眼花，护理人员要勤快、细心、耐心、周到、不怕麻烦。老人的生活方式刻板，看问题也有时固执，除治疗饮食的需要以外，要尽量照顾他们的习惯。如有的爱吃甜的，有的爱吃面食，有的爱吃米饭等等。护理人员的辛勤劳动将换来这些老年病人良好的心境，做到医患配合，更好地促进他们病体康复。
(李鸣杲)
校对时间：00-09-19 15:50:0420 Mar 2001 21:17:23 +0800 陈卫 (作者:李鸣杲)
第三十一章 心理护理技艺
第三十一章 心理护理技艺
第一节 心理状态与心理护理
一、恐惧与护理
恐惧(fear)是由某种危险因素所引起的消极情绪。在临床上常见的恐惧因素主要有下列诸多方面。
1.医院的特殊场所和特殊气氛 如洁白肃穆冷冰般的环境，危重病人的抬进抬出，抢救病人的紧张气氛，黑暗环境中进行的检查等等，都会给病人带来恐惧感。
2.临床的处置和特殊检查 除注射、输液和输血外，还有痛苦的骨髓穿刺、碘油造影、下胃镜、膀胱镜检查等等。如果在作脑血管或心血管造影前，医生说：“家属要签字，有千分之一的死亡率。”就这一句话，病人就会有恐惧感。
3.害怕手术 对手术的恐惧是普遍的，只不过程度有轻有重而已。临床上经常遇到有的病人临床近手术而血压升高、心率加快，甚至进入手术室就吓晕过去。
