“对于别人或许可以服成药。而对于她，就得吃汤药，还得次次调方。”
“噢，为什么？”青禾心想，这人出众，事也出格。
“她是农学院凌教授的独女，在外地工作，前些时得了肺结核，在当地治疗效果不理想，这才回来治病。凌教授领她来，我看了在外地治疗的病历，西医倒是常规化疗，没什么可挑剔的。由于吃西药耐药，于是又吃中药。可是那位中医只知一味的清热滋阴，一个百合固金汤，一直吃了一月多，也不变方更药，结果转成脾虚湿盛，肺气也更虚了。”
“这大夫虽知方而不达变，只属中下之工也。”青禾评判道。
“凌教授说他这女儿，自小即孤僻善感，体弱多病，敏感多疑，有几分病态美，同事们都戏称她是小黛玉。没想到说得她当起真来，以黛玉自比，一会自哀自怜，一阵又孤芳自赏。《红楼梦》她看了无数遍，版本也越看越专业，现在研究的是影印的脂砚斋批本。说到此，凌教授连连叹气，说版本越看越专业，他不反对，可这人也越来越相象，现在把肺病也学到身上了。”
“她这是生理、心理、病理全方位的复制。”青禾说，“不过病理上病象证不象，虽然都是肺疹，黛玉阴虚火旺，当吐黄痰红痰；凌宇脾虚湿盛，该吐白痰稀痰。”
“凌教授特别叮嘱，给他看病要充分考虑她的心理。她本来生性多疑，心细如发，病了之后，这种疑心随病情更加滋长，总是怀疑医生敷衍她。前一个医生的原方照抄，又加重了她的这种心理。以至于前些时凌教授介绍她找我来看病之前，她追问要给她看病的这个张大夫，是‘论病细穷源’的张太医？还是闹出人命的胡庸医？是御医王济仁？还是铃医毕知庵？凌教授为了让她来看病，只得开玩笑说我是‘论病细穷源’的张太医，是受曹雪芹派遣，特地从《红楼梦》中出来给她看病的。在现实生活中，酷似《红楼梦》上人物的，也就是你和张大夫两个人了。来了之后，我也只好冒充张太医，诊脉后摹仿张太医为她‘论病细穷源’，说：‘看尊小姐这脉息，左寸细，左关细弦，右寸细而无力，右关濡而无神。病原为阴虚之证，有低热，口干，咯吐黄痰之症。后因服滋阴药过甚，伤及脾胃，脾虚湿盛，而脉见濡象，这应着食少、腹泻、乏力、吐白痰之症。右寸应肺，肺原为阴虚，阴血虚少不能充盈于脉道，故见脉细，经服药后阴虚虽缓解，但因脾虚食少，肺脏失于水谷充养，致肺气虚损。肺主皮毛，体表不固，可能时时自汗，汗出之后，气随汗泄，更加乏力，不能鼓动血液，故脉又无力。左寸细，是脾胃不健，不能生血以养心，心血不足，血不养心，可能睡眠欠佳。左寸细弦者，肝疏泄不利也，应着小姐郁郁寡欢，多思多虑。’她听后，引用《红楼梦》上秦可卿贴身婆子的话，说：‘何尝不是这样呢，真正先生说的如神，倒不用我们告诉了。’又问我如何施治，我说适用‘培土生金’之法，她又让我解释这治法。”
“老师，您先喝茶，让我借这机会复习复习培土生金之法。”青禾将茶杯递过去，“人体脏腑之间互相影响，治疗上可以利用这种关系。按五行生克关系，脾属土，肺属金，脾为肺之母，肺为脾之子。肺气虚损，就可能影响脾脏，而导致脾肺两虚，出现食少泻泄等症。治疗上可按‘虚则补其母’的原则进行治疗。通过健脾，使脾健运，增食止泻，于是肺也得到水谷充养，咳嗽吐痰等肺系症状也会减轻。这种通过补脾而治肺的方法，称为‘培土生金’。”
“嗯。”张老师放下茶杯：“由于她这心态，医生开方时，她总是紧盯着医生的笔尖。看看她的眼神，你会感觉拿笔的手都承受着她眼光的压力。”
青禾想，当时自己是与她一同看张老师的笔尖，没留心看她的神情，下次为她抄方时得感受感受她这眼光的压力，究竟达到多少毫米汞柱，相当于若干kPa。
“所以老师每次都给她调方，还亲自开方。”
“虽然一方面调方照顾了她的心态，但是另一方面还要守得住咱的效方，才有利于治疗。”
“那这两难的事如何处理呢？”青禾虽然似乎悟出了什么，但尚朦胧，所以还是想听老师如何说。
“那就得改药不改方，换药不换意，调方不调法，更方不更义——也就是说调换药物后的处方，药物虽然可能未必一致，但仍能体现原方的立法意图——此即所谓‘医者意也’，药虽频频变更，但其药其方，仍是以此意统之，以一意贯之，仍可称为某某方。”
“如果是针对凌宇这个具体病例，就是还要体现出培土生金之意。”青禾领悟。
“对，这样才能达到调方与守方的统一。”
“那么具体怎么调方呢？”
“既然换药不改方，那么所换进之药就得与调出之药相近、相似、相仿、近似、类似——就参苓白术散来说，可以用橘红换陈皮，砂仁改蔻仁。”
“上午老师是以苍术易白术，薏仁替芡实——当时我就觉得蹊跷，似乎没有必要调这方，调了近于不调，现在我明白了。”
张老师道：“就这样，隔上几付再调回来，让她觉得次次都调了方。”
“这就象写诗词作对联，为了避免重复，就在同义词、近义词中选词。写作要掌握词汇，开方要熟悉药性，才能运用裕如，游刃有余——哎，刚才老师说‘可能未必一致’，我怎么觉得应该是‘必然不一致’，既然调换了药，与原方如何一致？”
“这就是调换药名而不改药味以达一致的方法。”张老师说：“现在提倡处方药名规范化，虽然利大于弊，但利中毕竟有弊。要不然，就可以拿药物不常用的别名，来替代原用的药名，如以‘儿草根’代替山药，用‘山连’取代白术，拿‘赛佳香’替换砂仁等。”
“那这个方法更好了——不过药房的调剂人员也得配合，要是他们也不明白是什么药，让病人回来问大夫，岂不是弄巧成拙，穿帮露底。”
“是呀，为提高疗效，各个环节的人员都要提高业务水平。”张老师说，“《中国中医药报》上有篇名为《两张药方》的小小说，写徒弟开方虽然好，而病家将信将疑，于是老师就用药物别名将徒弟开的方又抄一遍，消除了病家的顾虑。病家愈后前来致谢，老师才道出真象。”
“那这位老师是表面改而实质未改，药名调而药物不调，可谓不调之调，尽得其妙。”
“其实刚才所说调呀、改呀、换呀、更名呀、代替呀，方法虽多，其本质无非是万变不离其法，百调不改其意，达到治疗慢性病有方有守的目的。”
“哎，老师，”青禾心中一动，“我忽然觉得这样似乎有戏弄愚弄病人之嫌。”
张老师想想说：“单单从方法层次上说，似乎有此种嫌疑。但从目的上说，是行善而非行骗；从方法上说，也是艺术而非骗术。与病人的最终目的是一致的。例如动手术，病人必然要求医生用麻醉剂‘愚弄’自己的感觉神经，别使自己对疼痛知道的那么清楚，感受的那么真切，最好一概无知。”
“按老师的推论，这种调方的方法，算是一种精神或文字的‘麻醉剂’吧，与戏弄愚弄有本质区别。”
张老师一笑：“要说戏弄愚弄，清廷太医糊弄满清皇帝贵族，才是戏弄愚弄。”
“糊弄皇帝可是欺君之罪，太医的胆子也够大了。”
“这也是被逼出来的无奈之举。”张老师说，“给皇帝贵族看病，就象考试一样，数位太医虽一同诊病，但分别开方，不准交头接耳，互相通气。如果开的方大致相近，则还罢了；如果相差得多，可能就有麻烦，或许要脑袋搬家。”
“那这太医们还不‘如临深渊，如履薄冰’，战战兢兢。”青禾道：“老师曾说过，这中医是非标准化医学，对同一病人开不同的方是难免的事呀，这不是要命嘛。”
“所以这太医们开出的方，或许就是给自己填写死刑判决书。无奈之余，为了自保，只得作弊。”
“如何作弊呢？”
“太医如何作弊且放下不说，先说你们学生在考试时如何作弊，如何互通信息——排除递纸条之类的方式——我可是知道一二哟。”张老师笑着看着青禾。
“那主要是选择题，主要靠眉目传情。闭右眼是A，闭左眼是B，闭双眼是C，撅嘴是D”青禾说着，口眼配合，一阵忙活。“难道太医们也使此招？”
“有内务府的人跟着‘监考’，老是挤眉弄眼的，有失太医风度，岂不招疑。搞不好要被办个大不敬的罪。”
“既然能混上太医，那必然有高招，或许我们学生也能借鉴，古为今用。”
“据传是众位太医公推出一位年高术高者，看他手指拈纽扣的动作开方。”
“手拈纽扣作沉思状，当然比挤眉弄眼隐蔽，不致引起怀疑。”青禾低头看看自己上衣的拉链：“不过由于拉链等替代物的冲击，现在纽扣正在逐渐丧失在服装上的阵地——此法不太好借鉴。”
“大致是以上衣纽扣分脏腑，”张老师拈扣比划着，“第一个纽扣是心，第二个是肝……依次类推；右手拈纽扣为补，左手拈纽扣为泻。右手拈第一个纽扣，即是用补心之法，左手拈第二个纽扣，表示用泻肝之法……余可类推。大概用第几个指头拈，也有讲究。”
“我推测，他们可能还有协定处方，”青禾说，“老师曾说过，抽象的治法难定具体的方药，不协定一下补肾用什么方，补脾选哪几味药，可能难以统一。”
“这也有可能，不过据传他们多用太医吴谦等人编的《御纂医宗金鉴》上的方，因这是皇上钦定的，不能反驳。”
“这岂不是作茧自缚。”青禾红唇一抿。
“作茧自缚的还在后面，”张老师说，“还规定复诊时，不能用原方，但又不能多改。”
“那这是逼着太医们有守有变。但如此的刻板，如果遇上不必变，或须全变的情况，岂不误事。”
张老师说：“作茧自缚的结局常是自吞苦果。”
“看来如果外行非要领导内行，那逼得内行只得愚弄外行。”青禾说。
“由于两方的知识结构、专业信息的不对称，内行愚弄外行比较容易。所以说医生与教师类似，都是良心活儿。要格外讲究职业道德，自觉自律。”
听到这青禾问：“我好象听说五几年有关于内行领导外行的争论，是怎么回事？”
“当时有些知识分子，不满意被工农出身的大老粗干部瞎指挥，于是提出外行不能领导内行。而当时的领导人为了维护自己的部下，针锋相对，说‘外行领导内行是个规律’，并举例说，他本人不会打山炮，开飞机，照样指挥三军得胜。”
“那他举这种例子是偷换概念，”青禾说：“将指挥内行的概念改换成能够具体操作大炮、飞机的人员。其实指挥炮兵与空军的内行，是了解这两个兵种的战略战术作用的人员，而未必非要是会熟练操作保养大炮与飞机的人员。正象一个军舰指挥员，未必能够精通舰上数百个岗位的工作。”
“当时有些大老粗干部，是粗得连他领导的工作是个什么性质，什么特点都不知道的。例如，有一个领导作家协会的干部，对作家进行军事化管理，让作家们早晨列队，正步走到各自的房间，立正站在门口，由他喊‘向左转，进屋’的口令后，进屋写小说。”
青禾笑得肚子都痛：“这跟赶母鸡进窝下蛋有什么区别！”
这时电话响了，张老师接听后说，凌教授介绍他同系的周教授来看看病，马上就到。
放下电话，张老师端杯喝茶，青禾也不作声，象是在细细反刍刚才的谈话。
果然，周教授如同司马的兵，来得挺快，说到就到。
门开处，周教授匆匆走进来，青禾注意到他下半截裤腿似乎有些异样。
坐下后，张老师对周教授说“‘赶得挺急呀，歇歇气再诊脉。先说说有啥毛病。”
“有啥毛病？”周教授浓眉一皱，马上又舒展，“我这还真是‘毛病，——坚决执行毛主席指示得的病。’史无前例的文化大革命时，伟大领袖毛主席发指示：‘农学院办在城里面，真是活见鬼，一律搬到农村去。’他这革命伟人一张巨口，一挥巨手，全院千把口子一窝端，被遣送到了农村。我这助教也没法助教了，只能助农务农，随着农民一块种稻子。当时我对革命事业虔诚得很，总是痛恨自己出身剥削阶级家庭，原本先天不足，只得后天补偿。为了彻底改造思想，与剥削阶级彻底划清界线，我比当地的农民干得还欢，整天泡在水田里，累了就睡田边的窝棚里。”
青禾边听边看边想：涉水着凉，居住卑湿，湿邪入侵，阳气受损，大概是腿部遭寒湿之邪。这周教授的裤腿，从裤褶的形态走向看，不是纵向而是横向。若用白描来画，曹衣出水，吴衣当风的描法，断不适用，因这不是飘逸那一路。用现代陕西画派某画家的稍嫌笨拙的描法倒是很适合。他的腿……
还不等青禾推出结果，周教授就自揭谜底，拉起了裤腿：“你看看，我这小腿长年从里向外冒凉气，遇寒气冷气还出冷汗——这就是在那时改造思想的收获，思想还没改造好呢，肉体却被改造坏了——搞点东西包包还好些。”
这使得青禾超出希望的失望——因她自以为马上就要推出与之相似的结果。
接着两人又诊了舌与脉——舌质暗淡，舌苔薄白；脉沉细兼涩。
“青禾，从中医角度看，周教授这病的因果关系十分明确，辨证相对简单，你先辨辨看看。”
青禾点头：“周教授是涉水过久，加之久居湿地，以致寒湿之邪侵入肌膝。寒湿均为阴邪，二者都容易伤损阳气，阳气受损，不能温煦肌肤，所以怕冷、冒凉气；气虚不能固摄汗液，所以出冷汗。寒性凝滞，湿性粘腻，可能还使血脉不畅。舌象、脉象也支持这一辨证。”
张老师点头道：“嗯，基本可以。我看可以用温经散寒，化湿通脉之法。用炮附子20g，桂枝l0g，温经通阳；秦艽12g，威灵仙10g，祛除寒湿；以赤芍15g,丹参20g ,水蛭l0g,活血通脉；加白芍15g和血；再开川牛膝15g,引诸药下行——附子注明另包。”
张老师转对周教授说：“您先吃六付吧。你这病时间长了，积重难返，没个十付八付的，怕不会好。”
“别说十付八付，就是十八付、八十付，我都能对付。”周教授说，“我这个人有点子愚忠，我常常想，我不是争当领袖的料而是甘当群众的人，我的愿望就是找个好领袖，坚决拥护。当年对于文化大革命的错误路线，我都能发自内心的坚决执行，以至于得病，何况对您正确的治疗方案呢。”
“正确不正确，还得看疗效。”张老师叮嘱：“您吃完药就来复诊，有什么情况及时来电话。”
青禾想到周教授前面的话，说：“这文革中史无前例的稀罕事还真多，‘吾生也晚’，没能躬逢其盛，真还是有点遗憾。要是按那种农学院就得办在农村的逻辑、外语学院就得办在外国，石油大学应该办在油田，军事院校必需办在战场，海洋大学就得漂在‘海上’而不能赖在‘上海’，那天文系也只能在‘和平号’空间站上开课了。”
“这空间上还好挪，可时间上如何移？”张老师问，“历史系总不能办在古代吧？咱这学传统医学的，难道要在唐宋元明清这些传统社会上课？”
“顾名思义，我看有两所大学最符合这种逻辑——北京大学办在北京，师范大学办在师范。”青禾说。
周教授说：“当时举国上下都被狂热的革命思潮裹挟，难得有正常的思维，冷静地进行思考。现在想想实在是荒谬，才‘真是活见鬼’。那农学院当初开办时，你老人家为何不指示直接办在农村，为啥直过了十多年才醒过来神儿？这道理、这逻辑怕没必要想十几年才想通吧？来回搬家挪窝，岂不是穷折腾，折腾穷。”
张老师道：“这种逻辑将农业大学混同于农业大队，不明白大学首要是教学机构，选址要有利于完成教学任务。作为一个大学，总要选信息密集，交通便利，设施完善，人才集中之地办——只有城市才能达到这要求，当时农村的环境，并不利于教学。”
“还教什么学呀，当时教授都打倒了，学生也罢课了，教学就瘫痪了。”周教授说，“对，教学上还有点事，我就告辞了。多谢多谢。”
“这药方里有一味附子，已经注明另包了，煎药时，将这另包的附子用水先煎一小时，再将其它药放进去煎。”张老师交待。
周教授看看方点点头，匆匆去了。过了二十多天，周教授第三次来复诊，青禾从裤褶推断，他仍旧裹着腿。
与前两次复诊一样，舌脉症状并没有什么明显变化，于是仍是原方照用照抄照拿照煎照服。周教授倒没有说什么就走了。张老师也好象对此也已在意料之中，泰然自若。而青禾却有些沉不住气，但又不好直问张老师这方为何还不起效，于是就旁敲侧击：“周教授还真是忠心可鉴，不像那个凌宇疑心重重。”
“所以对凌宇，取效也须要更方；而对周教授，不效亦不必要更方——不过我看你信心有点动摇，是不是？”
青禾的想法被老师看透，白脸上透出红晕，索性直言：“西方有句话：‘别乱改叫座的剧本。’凌宇服方有效，可谓‘剧本叫座’，可以似改而不改，改方不改法。可给周教授的这‘剧本’，‘演’了这么长时间，好象还没有‘叫座’哩。”
“虽然还没‘叫座’，但是也没听人‘叫倒好’呀。”
“‘叫倒好’？”青禾一时不解。
“对，你忽略了一个重要的细节。”张老师用食指点点她。
“细节？而且还是重要的？”青禾脑子一阵急转，心想自己学过美术，对形象敏感，对衣褶的走向都那么留心，是忽略了什么细节呢？
“这方子温阳通脉，附子为君，大辛大热，但周教授服了近三十付却毫无上火之状——这情况你注意到没有？”
青禾恍然大悟。旋而想自己为何总习惯于美术式的观察而不能摆脱，不是注意凌宇的手形，就是注意教授的裤褶，虽然这也有助于观察病人，但与张老师的观察取向，所注意的细节相比，简直有隔行之嫌，注意了皮毛末节，放过了重要信息。
正想着，听张老师又说：“你考虑考虑，这情况说明什么？能不能成为守方的理由。”
“这说明，”青禾感谢老师给自己一个将功补过的机会：“周教授的阴寒之气太甚，大辛大热的药虽然服了不少，但有寒寒当之，所以并不上火。他阳气亏欠太甚，虽然服了近三十付药，但也未能将这亏空填平，所以尚无疗效。我想治疗方向并不错——‘没叫倒好’已反证了这一点——如果守方再服，而不功亏一簧，填平了亏空，其功必然凸见，终而大功告成。”
青禾停了停，接着说：“老师这个‘剧本’，’观众还没看到妙处。如果看到妙处，叫好声一定此伏彼起。也象说相声，垫话说过了，现在正是不声不响地向包袱里装东西的阶段，还不到抖包袱的火候。”
“嗯。”张老师赞同，“我估计，再有个十付八付就可能见点效了。”
周教授来四诊时，一进门青禾就发现他的裤褶与前几次不同，裤腿随着脚步轻快地飘动，直是吴衣当风之状。
“周教授，你的病轻多了吧？”青禾迫不及待地问。
“是呀，‘精诚所致，金石为开。’我的愚忠这次没有用错对象。”周教授面带喜色：“毛主席说了，除了沙漠，任何有人群的地方都有左、中、右。这家里也不例外。我老伴可没我这么坚定，前几天给我煎药都有点不耐烦了，说一张方子总取总煎总吃总也不见效，还不调调药方，换换大夫。这见了效，她才又积极起来。”
“你家里有左中右，这屋里同样也有左中右。”青禾说：“在见效的前夕，相当于黎明前的黑暗，我也动摇了，还是张老师指出了亮点。”
“既然剧本叫座了，那更没有理由乱改了，我看还得用此方收功——青禾，再抄六付。”
“效不更方，不效亦不更方，”周教授走后，青禾问道：“按这些元素排列组合，那还应该有‘效亦更方’，‘不效更方’两项，临床上应该如何掌握呢？”
“更方，古代医家又称为转方、接方，是承前诊而再诊时的对策。”张老师字斟句酌地说，“更不更方，如何更方，更到何种程度，决定于病机的变化情况，与前次诊断治疗的正确与否。古代医家所言的‘证随机转，方随证变’，即是此意。”
“那么不效更方，大概多因前次诊断治疗有失有误，只得改弦更张，另起炉灶。”青禾按着老师的意思推测。
“嗯。效亦更方，是病机已变，理应治随机转，方随证变，切不可胶柱鼓瑟，不知变通。”张老师想了想，举例道：“例如《柳选四家医案》中有张仲华的一则医案，首次接诊时因患者湿痰食滞等实邪困结于内，脉沉而实，所以采用温通攻下的治法，选用大黄、积实、附子、厚朴等药。服药后患者大便畅通，实邪已去，病机由实邪困结转为邪去正虚，脉象亦由沉实转为虚细，所以治疗方法应相应转变，改为养胃和中之法，遣用北沙参、白扁豆、金钗石斛、橘白之类。”
“那效不更方，相对的多见于慢性病。我看古代医家的医案，常见‘方已见效，宜击鼓再进，再服若干付’之类的话，有乘胜追击的意思——您看古代医家将效不更方喻为‘击鼓再进’，多么形象生动，真可谓有声有色，似乎咚咚鼓声可闻，胜利之喜可感。”青禾说。
“以军事比喻，这情景大概相当于敌方虽败，然未消灭，有卷土重来之虞。所以要象徐大椿在《用药如用兵》文中所言‘病方衰，必穷其所之，更益精锐，所以捣其穴。’而跳出这一喻体，回到本体来说，之所以效不更方，是因虽然见效，症状减轻，但减不足言，病机并无根本的转变，证型相应亦无大的改变，所以仍需因法守方，按原治疗方向，以求量的积累。”
“那不效亦不更方呢？”青禾问，“两者似乎相近，都是原治疗方向不变，继而等待量的积累。”
“不效亦不更方虽然与效不更方相近，但更需要定力——因尚无疗效支持。”张老师将“定力”说得格外重。
“那这坚守固守长守‘无效之方’的定力从何而来呢？”青禾又问，“我觉得这好象是在很远的地方向着一个目标前进，效不更方相当于走了一段路，已经望见目标，所以信心不致动摇，因方向已不会搞错，所余下的只是路程的缩短，也就是类似疗效的积累，而不必更换方向。而不效亦不更方，好象是走了一段路程仍然遥望不到目标，不免产生方向上的怀疑，选向上的困惑，信心上的动摇。”
“这定力大概只能来自于对病症病机的掌握，对疾病发展趋向的了解，对自己辨证的自信，对方药功能的信任。如果作到了这四点，那么就象有了望到目标的望远镜，指明方向的指南针。对疗效的等待就是合理而踏实的企盼，而非守株待兔式的侥幸与偶然。反之，如果不能作到这几点，那就可能胸无定见，莫衷一是，左摇右摆，忽补忽泻，朝热暮寒。”
“唉，”青禾感叹，“这治疗的起效如果都象您们文革中学毛选那样立竿见影，或者古书所言的‘如汤沃雪’，如‘桴鼓之应’该多好——周教授的病没见效的那些天，尤其是后几天——我饱受困扰与折磨。”
张老师道：“事物发展方式丰富多彩，虽有突变，亦有渐变；治疗有速效，也有缓效。当前中医以治慢性病为主，所面对的更多的是渐变缓效。所以你对于渐变这一过程，应该有更为深刻的理解。不妨看看——哦，对于你这文学爱好者来说，应该是温习温习——丰子恺的散文《渐》。”
“老师这一提，我想起来了，丰子恺在《渐》中说：‘渐的作用，就是用每一步相差极微极缓的方法来隐蔽时间的过去，与事物变迁的痕迹，使人误以为恒久不变，这是造物主骗人的一大诡计。’在周教授这个病例上，我是中计被骗，以致于饱受困扰。”青禾笑道。
“‘渐’以时间为容器，”张老师一字一板地说：“将事物的变化不厌其繁地加以细分详解，然后将这些变化的碎屑细末不动声色地分散到多个时间单位中，拉长了抻长了事物变化所需的时间，事物的变化被稀释淡化虚化，以至于若有若无，所以仅看少数几个时间单位内的变化，并不能觉察其变。”
“噢”。青禾有所悟，觉得张老师对渐的分析深刻而细致，可谓精辟。
“作为一个中医，首先要作到对疾病病机的掌握，对疾病发展趋向的了解，对自己辨证的自信，对方药功能的信任，其次还要对渐变有所思想准备，明了即使治疗方法正确，慢性病的起效与痊愈也如同抽丝剥茧，是一个渐变，缓进，潜移默化，渐入佳境的缓慢过程。如周教授的病，是感受寒湿之邪，而湿邪之性粘腻，在诸多邪气中最难速除，而又年久时远，根深蒂固，起效必然缓慢。”
青禾问：“对于‘渐’，应该如何对付呢？”
“其一，它将起效时间神长，咱也将观察期限延长。不以一时两刻，三付五付药判疗效、定正误，将疗效放在较长的时间单位里观察。其二，它细分，咱详察。练就见微知著的功夫，敏锐地发现细微之处，明察于秋毫之末。”
第四回
辨痰浊论瘀血总归脂浊
化痰浊逐瘀血终是祛脂
多余的血脂是当代中医所面对的新病邪，只有确定了多余血脂的中医病因属性，方能以中医方法对其作针对性的施治。这一回师生将血脂这一西医概念，运用中医病因理论进行分析，在一定的程度上达到了中西互通，欲知如何分析，如何施治，请看本回分解——
诊室里，青禾正在为一个患者抄方——
党参15g 制南星l0g 制半夏l0g 积实l0g 泽泻l0g 橘红10g 茯苓15g 石菖蒲l0g 炙甘草6g
30付，制水丸，每次6克，每天2次
青禾方抄完了，而疑惑更重了。等这个患者挪着肥胖的身躯出去取药，青禾忙问：“张老师，都是高血脂症，为什么对前一个病人活血化癖，而这个病人的处方却是一派祛痰化浊的药，这血脂究竟是瘀血呢，还是痰浊呢？”
“我也正在考虑这问题。”张老师也有同感，“你可以把近几年中医治疗高血脂症的资料收集一下，到时咱们共同研究。”
这以后的几天，青禾有空就在研究院的信息网络中心查找资料。
她将近年医学学术期刊上报道的中医药治疗高血脂文章都下载下来，之后又将各类文件转为纯文本文件，再集中粘贴成一个文件。利用Word的查找功能，查取其中专门治疗高血脂的组方，将其用药全部列出，进行分类，并用EXCEL统计药物出现的频次，排出频次高低，作成表格图形。
＊ ＊ ＊
这天下午，青禾提着笔记本电脑敲响了张老师研究室的门。
“是青禾吧，进来，进来。”
青禾进屋就忙着插接电源、启动电脑、打开文件。
张老师看了看说：“新买的电脑？”
“是，”青禾说着打开了一个文件，“买电脑原来只是设想，正在观望，您布置的这个任务，促使这设想变成了现实。”
张老师将热水冲进茶壶，盖上盖，说：“资料查到了？”
青禾用鼠标边点边说：“我查的是2000年到最近的医学学术期刊上的中医药治疗高脂血症的组方。这些组方都是专病专方，不包括辨证分型方，共55首。除作者自拟方外，还用了古代方，有抵当丸、泽泻汤、柴胡加龙骨牡砺汤、七味白术散、栝蒌燕白半夏汤合失笑散、茵陈五苓散、涤痰汤、参苓白术散等。”
“嗯”，张老师点点头，“那么这些方的用药频次呢？”
青禾打开名为“治疗高血脂症用药研究”的文件，说：“用药频次较高，37次到10次的药，依次为：山楂、泽泻、丹参、何首乌、决明子、水蛭、大黄、茯苓、川芎、半夏、黄芪、白术。这些药大致可分为六类，一为活血药，二为利水药，三为攻下药，四为理气药，五为益气药，六为祛痰药。”
“那么以药测证，高脂血证的症状大概以瘀血和痰浊为多，或许还兼有脾气虚证。”
青禾对此早有准备，用鼠标点开另一个文件，说：“我这也作了症状统计，高脂血症的临床表现可分为以下四类：一是痰浊，二是瘀血，三是无症状，四是其它，如脾气虚等。我也作了饼形图。”
张老师看了看液晶屏幕上的图表：“收集资料和整理资料的工作还可以——但是你的疑问是不是迎刃而解了？”
“不但没有——反而更加困惑了。”青禾坦言，“有症状的或许还能算到痰浊瘀血或其它那里，可无症状的那部分谁来接收？该着落在哪呢？”
“我虽然通过你的工作，更全面地了解了中医治疗此病的现状，但也不能确切地回答你的问题。”张老师若有所思，缓缓地说：“看来只是了解现状并不足以解决问题。以前总对那条语录深信不疑，现在想想大有疑问。”
“又是您们文革中背熟的语录？”
“是呀，这语录我早已经溶化在血液里、刻印在脑子里，现在要落实在口头上——
‘你对那个问题不能解决吗？那么，你就去调查那问题的历史和现状吧，你把那个问题的历史和现状完完全全调查清楚了，你就有了解决那个问题的办法了。’”
“这，这好象没有什么疑问呀，知方能行嘛！不然不成盲目的了？”青禾对老师的大有疑问小有疑问。
“首先问题与问题不一样，不可一概而论，至少可分为三类：有些问题的解决，并不必要非将‘历史与现状完完全全调查清楚’不可，可能只是一个时机问题，时间问题；而另一些问题，即使将‘历史与现状完完全全调查清楚’，也未必能解决得了，如欲‘万寿无疆’的问题；还有一些问题，虽然将‘历史与现状完完全全调查清楚’，有助于问题的解决，或者‘你就有了解决那个问题的办法了’，但现实中能不能达到这一理想的程度？或许有一天能达到，但是现实问题还等及等不及？例如战争吧……”
“打仗要求‘知己知彼’，才能‘百战百胜’，这与语录是一个意思呀——语录只不过是现代语言版嘛。”青禾禁不住插话。
“这‘知己知彼’同样是理想化色彩太浓太重。”张老师说，“自古以来，谁的胜率有这么高，能百战百胜？‘胜败乃兵家常事’，倒真是常事。诸葛孔明曾经称赞曹操用兵，仿佛孙吴。确实，曹操剿黄巾、讨董卓、除袁术、擒吕布、灭袁绍、定刘表、征乌桓、收张绣、破马超，固一世之雄也。但亦免不了赤壁遇周郎，华容逢关羽；割须弃袍于潼关，夺船避箭于渭水；也有濮阳攻吕布之时，宛城战张绣之日。为什么此必然而彼偶然？其中做不到‘完完全全’地知己知彼，应该是一重要原因。因为自古‘兵不厌诈’，作战双方对于自己的作战意图、兵力部署、运动方向等等，总要尽量掩盖，迷惑对方，以增大对方‘知彼’的难度。所以在军事上，常常难以将‘历史与现状完完全全调查清楚’。而战场形势却是瞬息万变的，时不我待，要求指挥者果断决策，不然就可能贻误战机，所以常常等不及将‘历史与现状完完全全调查清楚’后再作决策，只能根据现有的并不完全清楚的信息，加上直觉经验与推测来指挥。现代人工智能研究表明，在不可能或不必要确切理解大量繁杂的信息时，运用模糊信息解决问题，有着比运用精确信息更好的效果。”
“这就象急诊，也不可能等医学科学将这病人的‘历史与现状完完全全调查清楚’了，再进行抢救，还得依靠经验等因素。不过，对语录的作者也不能责备求全，当时现代人工智能还没有发展嘛。”青禾说，“另外，对于另一些病，如不治之症，病史及诊断已是完完全全清楚，但是这并不意味着就有相应有效的治疗措施。属于您说的第二类问题。”
“战场的情况有时也与此类似，有时即使‘完完全全’地了解了战场态势，但是自己已经兵寡将亡，弹尽粮绝，走投无路，同样是只能束手无策，只得束手就擒，只有坐以待毙——如乌江边的霸王，碰碑前之杨业。此情此景，大概最合适最合理，不得不如此的解决办法就是——”张老师含笑看着青禾，端起茶杯示意青禾作答。
“只好自刎碰碑，自寻短见。”青禾说完也笑了。
“所以只是了解清楚情况并不足以解决问题，”张老师边喝茶边说：“否则情报处长就可以代替司令员来指挥了。重要的是还要对了解到的情况进行正确的，深入的思维加工。”
“确实是这样。”青禾也想到一个佐证：“我常看推理小说，书中的其它人物，如福尔摩斯系列探案中的华生医生，虽然与福尔摩斯同时获得同样情况，但华生与多数读者一样，缺乏福尔摩斯那样的思维加工能力，只能等到最后由福尔摩斯述说案情，才知道凶手为何人——从这事例也可证明，情报的获得并不能代替思维的加工。”
“再有，”张老师说：“跟师实习更是这样，师生同对病人，同样获取信息，对于疾病的诊断——尤其是辨证——总难统一，这也说明了一致的信息获得，未必有一致的思维加工结果。这说明你们学生要跟老师学的，不仅是如何获取信息，更重要的是如何对这信息进行思维加工。”
“揣摸老师的加工思路，看来也是要向老师学的大巧之一。”青禾联想到前些天关于学巧的谈话，有所悟。
张老师指指屏幕：“你搞的整理统计虽然也属于思维加工，但深度不够，说是信息加工可能更为恰当，只有在研究思路上有新突破，才有可能使问题解决。”
“那么突破点在哪呢？”青禾问。
张老师起身踱步，边踱边说：“从概念的来源分析，这血脂的高低是现代医学有了血液化验技术后的概念，相对于中医，是老革命遇到了新问题。而瘀血与痰浊则是中医原有的概念，以旧套新，以彼就此，已属勉强，至于还要严丝合缝，自圆其说，似为非分之想。所以这血脂不可能老老实实就范于瘀血或者痰浊之类。如果要从中医观点认识血脂，还要另辟蹊径，不能拘泥于瘀血或痰浊等。”
“对呀，如果只是拘泥于瘀血与痰浊，至少对于无症可辨的高血脂病就难以解释。”青禾看着饼形图中占28％的那一块浅灰色。
“反过来说，即使有明显的瘀血或痰浊征象，也不能确诊为高血脂病，确诊仍须化验报告。”
“这就是说，瘀血与痰浊对于高血脂来说，也并不是具有特异性。”青禾紧跟老师的思路。
张老师停下来，说：“对于高血脂诊断具有特异性的指标，应是血脂化验结果——这是高血脂的共性。而有瘀血、痰浊、气虚等症状，或无症状等，都是高血脂在不同个体身上的不同表现。反过来说，在高血脂的范围内，抽取瘀血、痰浊、气虚、无症状患者的共性，也是血脂高于正常值。”
“中医能不能相应也在此基础上抽取一共性，来涵盖瘀血、痰浊、气虚与无症状等不同情况？”
“那就不能在中医传统的病因学概念圈子里转来转去，中医病因学也得革新，与时俱进。要有这种精神——”张老师说着，倒了一杯茶，将茶壶放下，敲敲壶身上刻的两行字。
青禾虽然早知这两行字是什么，但还是又看了看——
“删繁就简三秋树，标新立异二月花。”
“所谓删繁就简，就是刚才所说的抽取共性，跳出瘀血、痰浊之类繁的层次。完成了这一步，就要标新立异，用新的病因概念来概括。这新概念既要参考现代医学认识，与之互通——因高血脂症毕竟是现代医学概念；又要符合传统中医理论—因我们毕竟是在研究中医对高血脂病的认识与治疗。”
“不过——”青禾欲言又止，她看了看张老师询问的目光，还是说出了后面的话：“这两面兼顾的事，搞好固然皆大欢喜，但如果反过来，可能中医、西医两面都不讨好。”
“你的担心并不多余，失败的事已有先例，而且不乏先例——”张老师顿了一顿，接着说：“但与之对应，也不乏两面都认可的、成功的先例。”
“那我们就力求使这成功的先例再多一例。”青禾充满希望地说。
“这血脂原为人体所必须，超出了一定量，才成为高血脂病，总体是因物质多余而成病。根据中医理论，身体中物质，适中则为正为常，缺少则为虚为亏，多余则为实为邪为浊。《素问》所言要‘除之’的‘客者’，须‘攻之，的‘留者’、欲‘行之’的‘逸者’、想‘散之’的‘结者’，正是对实邪留滞体内而言。如水液对于机体，亏乏失润为燥为枯，正常滋润为津为液，多余泛滥则为水饮，为湿浊，为痰浊。而血中之脂质，为水谷食物中厚浊富有营养之部分所转化，适当则为身体所必需，过多则为邪为害。其留滞多余者，犹如水液聚为痰浊，故可名之为‘脂浊’。”张老师顺着自己的思路，沉浸在理论推理中，一气说完。
青禾敛息屏气地一直听着，生怕漏掉一个字，老师说完，她才深吸一口气：“老师这个定义下得恰当，既源于中医理论，又结合了现代医学的认识，简而不繁，点中要害，涵盖面广，无症状的也可包括在内——只要化验显示血脂高于正常。”青禾看那饼形图，好象原来几个对比鲜明的色块正渐趋于淡化，将要被一种颜色覆盖。
“所谓无症状，是针对传统的望闻问切的盲区而言。”张老师道：“中医的诊断学也要发展，不必限于四诊。什么叫作中医的诊断？决不能理解成由传统望闻问切四诊得来的就是，反之就不是。所谓中医诊断，应该是运用中医的理论工具，以中医思维方式，加工搜集来的信息，所得出的对疾病的判断——而不管这信息是传统四诊得来，还是利用现代检验仪器得来。现代医学诊断技术的发展，可看作是对传统四诊的延伸，所以如果能充分利用现代医学提供的信息，以中医思维进行加工，可能会更深入、更及时、更准确地诊断疾病。”
“我觉得要达到这目的，或许要在中医理论上有所突破，有所创新，使其能够解释现代医学检查提供的信息，二者达到某种程度的互通——老师刚才提出的‘脂浊’论可算是一例。”
张老师用茶杯盖掠了掠浮在水面的茶叶，说：“病因的问题明确之后，治疗的困惑或许会不成为困惑。”
“是的，老师，采用什么方法治疗已成了顺理成章的事。”青禾说：“我感觉好象咱们是驾船驶过长江三峡，已经是历经曲折跌宕，急流险滩，刚刚冲出西陵峡，现在前面已是‘江平两岸阔’。下面的治疗问题如同驾船顺流而下，无障无碍，正如李白所言：‘轻舟已过万重山’。”
“那你不妨说说，我看看你驾驶这船如何顺流而下。”张老师向后靠靠，换了个比较舒服的姿势，好象是教练要观察驾驶员如何开船。
“中医治疗讲究理法方药，法从理来，方自法出。刚才老师已经指明血脂属于脂浊，是因物质有余而为害的实证。《素问》所言：‘客者除之，结者散之，留者攻之，逸者行之，’正是对此类病邪提出的治法。总体上要采取‘实者泻之’的治则——此为法从理来。”
“嗯”张老师点点头，“不过还似乎抽象了点，单看‘实则泻之’，未必能看出是治高脂血症。”
青禾进一步说：“刚才所言‘实者泻之’只是抽象的治则，属较高层次，这治则还要落实到具体的治疗方法上，以解决如何泻，泻什么实邪的问题。例如辨证为瘀血，就可以选择以活血化瘀的方法来泻脂浊；若辨证为痰浊，也可以通过祛痰化浊之法来祛除脂浊。”
“那么如何用方剂与药物来体现你的治法呢？”
“由于高血脂病对于传统中医是新的概念，并没有与之对应的现成的方子，所以方药可以合为一步，而未必先选方后遣药，也可以反过来，先选药，后组方。”青禾看看张老师，见张老师没有反对的意思，就又接着说：“我想可以采用岳美中教授提倡的专病专药与辨证论治相结合的方法，选择有祛除脂浊功能的专药，与针对证型的治证药物结合组方，组成病证兼顾，中西结合的方剂——老师刚才说过：这高血脂症毕竟是现代医学概念，所以我觉得不适宜，也不可能用所谓纯中医的看法与治法。”
“是的”，张老师觉青禾所言颇有章法，渐入佳境，于是也说：“高血脂症的诊断与疗效标准是现代医学的化验指标，单靠症状并不足为凭，何况还有无症状者。只有结合化验报告及现代药理研究成果，才能更具有针对性用药，避免辨证施治的盲目性，不致于失之于空泛。”
青禾闻言，点开一个名为“祛脂药现代药理研究的文件”，边看边说：“我查的资料也支持老师的观点。尽管用活血化瘀药与祛痰化浊法治疗相应证型的高脂血症有效，但并不是所有的，或大部分的活血化瘀药与祛痰化浊药都可以降血脂。那些有效方剂的主要药物，经现代药理研究，发现其有降血脂作用。例如泽泻是祛浊方中的高频次药，现代药理研究发现其有抑制脂质合成的作用，半夏、薤白、茵陈也有消脂作用。尚未发现别的一些祛痰化浊药也有此作用。如果用纯中医观点，单纯以治法选药，就难以避免盲目性，未必能选到泽泻这样能降血脂的药物，或许难免将其它虽然符合治法，但没有降血脂作用的药物选进来。这就如老师所言，难免失之于泛。”
张老师点点头：“那你的具体组方思路是什么呢？”
“对于那些无明显的可辨症状，因化验结果异常而就诊的病人，可将他们大致分为两类，一类是偏于年轻壮实者，一类是偏于年高虚弱者。对于前者，在已知有降脂功能的药物中选择偏于攻下者组方；对于后者，则在已知降脂药中多选属于补益者组方；介于两者之间者，则针对具体情况，调整补与泻的比例，或泻多补少，或少泻多补，或补泻相当，灵活组方。”
“嗯，有点意思，继续展开。”张老师边喝茶边示意。
“对于有症状可辨的病人，也应该尽量在已证实有降脂作用的中药范围里选相应药物，如瘀血明显则选活血药物中具有降脂作用的丹参、水蛭、山楂等为主组方；痰湿突出则选祛痰药中具有降脂作用的泽泻、半夏、薤白、茵陈之类为主组方；其它如脾气虚突出，则选黄芪、白术为主组方；肝郁则选柴胡、川芎等为主组方。”
“好，这样可以在一定程度上避免选药的盲目性——不过如果只是如此，好象还欠点什么吧？”张老师问。
“当然，具体组方时，还必须根据中医治疗学、方剂学理论，进行君臣佐使的配伍，使配伍更合于中医理论，标本兼顾，以促进脂浊排泄，提高疗效。如中医认为‘气为血帅’，‘气行则血行’，治疗瘀血明显之高脂血症，可先选取有抑制脂质合成功能的丹参、赤芍、郁金等活血化瘀，作为主药。再选有同样功能的川芎，可促进脂质排泄之柴胡等药理气行气，气血兼顾，以助血行，充当臣药或使药。祛瘀之剂若服用的时间较长，则易于伤损正气，或原来就兼正气虚弱，那就又应该选用补益之品，使其消瘀祛脂而不伤正，作为佐药。最后——”青禾顿了一下，又接着说：“当然还要重视三因制宜，因人，因时，因地修正治法，加减药物。”
“噢，这已是最后了？”张老师放下茶杯问。
青禾又低头看看电脑上的文件，想想刚才的话，虽还没发现有什么疏漏，但又觉得老师并非凭空发问，抬头迟疑地说：“算是最后吧。”
“那么都用了什么剂型呢？你查查看。”
“哟，这倒没太注意，”青禾马上翻页查找，一会，青禾汇报：“汤剂居多，丸剂次之，还有胶囊和其它剂型。”
“那么疗程你统计过没有？”张老师紧接着问。
“统计了，大概是两个月。”青禾说着连忙点开一个文件，一看自己记得还不错。
“你能不能坚持喝两个多月的汤药？”张老师又接着问。
“我？”青禾眨眨眼，有点不好意思，“我没喝过这么长时间，不过想象中我好象不太情愿。”
“孔夫子云：‘己所不欲，勿施于人。’咱们业内人员都难以坚持，何况别人。当然，汤剂有其优势，但缺点也突出，由于煎制、携带、服用，口感等种种因素，汤剂往往不容易被患者接受，尤其是长期服用，依从性必然差。而高脂血症是一慢性病，其聚也渐，其消也缓，需要守方长服才能起效。‘汤者荡也’，浊邪粘腻，难以速去，脂浊也不例外，或许更为典型，所以脂浊不可能由汤剂一荡或两荡而消，汤剂的这个长处无从发挥。而且高脂血症病情相对稳定，常常无症可辨，方药并不需要频频加减变化，汤剂随证加减变化灵活的优势又无用武之地。相反，‘丸者缓也’，丸剂缓攻渐消的优势比较明显，所以治疗高脂血症的药物剂型不宜以汤剂为主。应该让病人先服用几付汤剂，如果没有不良反应，下一步就应该考虑制成丸剂或其它易服的剂型，这样可以提高病人的依从性，以增强疗效，巩固疗效。”
