这是一个女性患者，年43岁，2006年12月21日来我科住院的病人，该患者来我院住院前在湘雅医院诊治月余，也是就说在11月20日左右发病，起病的证状是腹痛、腹泻粘液脓血便，在湘雅医院行纤维肠镜检查，确诊为结肠炎。予“柳氮磺吡啶”等治疗，同时使用了很多抗生素，没取得明显疗效，患者入院前1周病情明显的加重，每日腹泻血水样大便10余次，胃脘疼痛，不思饮食。既往有血管神经性头痛病史。其表姐系我院的一个医生，说西医不行，你还是到我们中医院来中西医结合治疗吧，这病人就是这样来我们科住院的。
进来的时候，这病人腹痛、胃痛，泻血水样大便日10余次，无腥臭之味，形体极度消瘦，按她自己说的是病了一个多月，瘦了20多斤。不思饮食，每日只进少量的米粥，精神极差，声低气短!舌质淡，苔薄白，脉沉细。查：腹软，胃脘压痛（＋），左下腹压痛（＋）。
21日入院管床的医生在柳氮磺吡啶基础给予“加替沙星”抗炎治疗，同时给予补液补能，该患者真命苦，加替沙星胃肠道反应特重，很快出现恶心呕吐。
22日遂改用“庆大霉素”，“头孢吡胺”静滴。肠镜检查结果示：溃疡性结肠炎。
22日，我省中医师带徒在我科考试，来自全省的中医名家汇集我科，在挑选病例时我有意识的安排了该患者作为一师徒的诊治对象，目的是什么，我想看看名家们是怎么辨证用方的!想从当中“偷”学点名家的经验，呵呵～
当时，有一位我非常尊重的中西医名家作为监考官也到了我们科，她对消化系疾病的中西医治疗非常有经验，于是乎我就请她也看看这个病人!
于是她建议在原治疗的基础上加用中药灌肠、中药内服治疗。
开出方如下：
内服方：
党参15 淮山药15、当归10 黄精20 槐花15 地榆20
葛根20 地锦30 白及15 三七粉6 甘草10 ×7剂
灌肠方：
红藤20 地锦50 槐花15 三七6 白及15 地榆20
青黛6 ×7剂
浓煎取汁150mL，每晚保留灌肠1小时。
大家从这方的组成，可以看出，那教授认为患者系气阴两虚，湿热内蕴的证型了，所以方用党参、淮山药、黄精益气养阴；槐花、地榆、地锦、葛根清热祛湿；白及生肌，当归和血、三七粉化瘀，此3味共同使用以助进结肠局部的溃疡愈合，西医出身的中西医名家用中药方总有使用中医药现代研究成果的痕迹在内。
说实话，对这教授的用方在内心我有不同的看法。其分岐主要在证的断定上，后面我会慢慢的分析。我把处方交给管床的医师，那管床的医师，当着那教授的面就问“主任，是不是就用这方？”，呵呵～回答当然是肯定了，“不失人情”嘛!况且大名家开的方就真的是疗效不好，患者也只能怪病重了。
24日我再查看这病人，患者病情无明显变化，我告诉管床的医师，注意补液和电解质平衡，同时加强营养支持治疗，每天静滴点复方氨基酸。抗生素全部停用。为什么要停？这病人多类抗生素用了一个月，根本没效，再用也无益，二重感染、菌群失调跟着就会来。
有实习的同学问：老师这行吗？我说为什么不行，我们用中药啊。
29日那教授开的药方用完，管床大夫再请我看病人，病情无明显好转，依旧左下腹痛、胃痛，腹泻水样大便日10余次，无腥臭之味，形体极度消瘦，声低懒言，不思饮食，每日只进少量的米粥，精神极差，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
胃镜检查结果：疣状胃炎，慢性糜烂性胃炎。
精神极差，声低懒言，不思饮食，腹泻水样大便日10余次，无腥臭之味，为典型的脾胃气虚，湿邪内阻，一派虚象。或问有湿热内阻吗？我的看法是无，若为湿热内蕴之腹泻，必大便秽臭，肛门灼热。脾虚湿阻，常用的方子就是参苓白术散了。遂开方如下：
党参15 炙黄芪30 白术20 云苓15 扁豆10 陈皮10 炒谷麦芽各10 煅瓦楞15 生地10 赤石脂（包先煎）15 炙甘草10 ×3剂
方用党参、炙黄芪、炒谷麦芽益气健脾，佐以白术、云苓、扁豆健脾祛湿，陈皮理气止痛，煅瓦楞敛酸止痛，赤石脂收敛固涩止泻，久泻必伤阴，佐入生地养阴，炙甘草调合诸药。对于久泻纯虚的患者来说，赤石脂是一味非常有效的药物，此系个人经验。方中黄芪和云苓配伍是用于脾虚湿阻泄泻的最常用药对，希望大家能掌握运用。
同时予以洛赛克20mg，日1次；吉胃乐20g，日2次。
有人可能会问道少斋主人，为什么要用这两味，患者胃镜检查结果示疣状胃炎、慢性糜烂性胃炎，对于抑制胃酸来说，中药没有质子泵阻断剂效优，中西各有所长，择其善者而用之。 o J(j2S%yJ3~1Y
告诉患者家属，中药以传统方法自熬，说实话，现在的进口煎药机熬出来的中药效果硬是差了很多。
服方3剂后，患者腹泻明显减少，日2次，仍为稀便，但非水样。思食、纳食明显增加，患者的精神就来，患者有了信心，这对临床医生来说很重要，患者若没信心，你的方用的再好，有时也难有好疗效!
效不更方，原方再进3剂。
2007年1月6 日患者诉昨夜血管神经性头痛再复发，感头部疼痛，时发时止，夜寐不安，寐则头部汗出，倦怠乏力，气短少言，纳差，大便日一次，便溏仍未成形，胃脘疼痛基本消除，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
查：腹软，胃脘无明显压痛，左下腹压痛消失。
很显然，现在这患者以头痛为主证了，泄泻已经基本控制。“急则治其标”，当从头痛入手辨证施治了。这组症状给我们提供的信息是，这是一个中气亏虚头痛证型，久泻脾虚，清阳不能上升，清窍升养，所以头痛痼疾再发，当从头痛论治。清阳不能上升，头部卫表不固，故头汗出。方用补中益气汤加减，用方如下：
生黄芪30 党参15 白术10 当归15 陈皮6 升麻3 柴胡5
炙甘草15 丹参20 蔓荆子10 葛根30 百合20 浮小麦10
桑叶6 ×3剂
方用补中益气汤益气升阳，加丹参和血止痛，蔓荆子为止头痛之要药。加葛根升清止泻，百合、浮小麦、桑叶相伍益阴敛汗。
1月7日，服方1剂，头痛止，然大便次数增加到3次，便溏，腹不痛。头汗仍未止，遂在前方中加入赤石脂15固涩止泻。另用五倍子打粉碎醋调外敷神厥穴敛汗、止泻。
1月8日头痛未再发，大便日一次，质偏溏，头汗无明显好转。
为什么服方后又出现腹泻加重呢？脾虚久泻滑肠之病人，当归、百合为性阴柔之品，与脾虚不宜，故泻再加重，复再加入赤石脂加强了固涩止泻之力，故病又向愈。
3.胸膺头汗不止，证属大气下陷，升阳举陷汗止
1月9日查房，患者情绪很紧张，诉寐则胸膺以上汗出不止，醒来头发湿如水浸，气短，动则感提气不上，倦怠乏力，少气懒言，畏风。舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
从腹泻到目前汗出不止，患者的病情主症是连接发生变化，其均与中焦脾胃虚弱有关，那为什么又出现在胸膺以上部位寐则汗出不止呢？是因为营卫出中焦，脾胃亏虚，卫气化生无源，久泻常导致中气有下陷之势，所以上焦卫气更虚，以致胸膺以上部位寐则汗出不止。或云“盗汗属阴虚”，此不可胶柱固瑟，张介宾说过：“自汗、盗汗各有阴阳之证”，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚，当合四诊而辨治。
生黄芪30 党参15 白术10 当归10 陈皮6 升麻3 柴胡5
炙甘草15 桂枝10 防风6 生白芍药10 怀小麦30 大枣10
生姜3片 ×3剂
这方子其实是补中益气汤合桂枝汤、玉屏风的复方了。方补中益气汤益气升阳，桂枝汤调合营卫，患者有汗出、畏风之证，当有营卫不和证候了，合玉屏风散意在益气固表以止汗。
炙甘草、怀小麦、大枣组成了甘麦大枣汤，为什么我会在方中用到甘麦大枣汤呢？请大家思考。
1月12日再诊：患者精神很紧张，诉说非常害怕入睡，在眼将闭似闭之时，总感到心气欲脱，唯恐睡去不再醒来，入睡总要小女儿坐在床边，抓着她的手方敢入睡，其女告诉她，入睡则头汗出如豆粒大，很快就湿透头发，上衣尽湿，醒来则有欲脱之感。心悸、气短不足以息，动则尤甚，少气懒言，极感疲倦。大便已成形，日1次。舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力。
当时我的辨证是大气下陷了，为什么这样辨证，上一讲我说了大气下陷的辨这要点。提几个问题请大家先思考，然后接着向下看。
（1）辨证为大气下陷的要点是什么？
（2）这病人为什么会出现大气下陷了呢？
（3）又为什么出现了心神不宁的症状呢？
根据四诊合参，当时疏方如下：
白参10g 生黄芪30g 升麻3g 柴胡5g
桔梗10g 知母6g 山萸肉30g 怀山药15g
煅龙骨30g 煅牡蛎30g 浮小麦30g 麻黄根10g
酸枣仁15g 炙甘草15 g 大枣10枚 ×5剂
现在我们来看看我是怎么分析这病人的，先用补中益气汤合桂枝汤、玉屏风散以止汗，为什么没取得好疗效，问题可能出在没有加用敛汗药物，敛汗的力度不够，没有做到标本同治，竟管辨证不错，以旧难以取得满意疗效。汗为心之液，久汗不止，必耗心气，心神失养，也就出现了精神紧张、心悸不宁的症状了。气随汗泄，肺气不足，故出现了气短不足以息症状，同时，气耗卫表更加不固，所以汗出加重，少气懒言，极感疲倦，舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力均为气虚之征象。四诊合参，以心肺经气虚为突出表现，宗气司呼吸以行心脉，心肺气亏，当责之于大气（亦即宗气），所以选用了升陷汤加减。加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、麻黄根固涩止汗，同时龙骨、牡蛎具有重镇安神的功效。佐入酸枣仁养心安神，标本同治。佐入甘草、大枣内含甘麦大枣汤之方意，对于精神紧张属心气亏虚者，用该方甘润缓急，常能获得满意疗效，此为个人临床心得。
这病人服方的第二天汗就止了，精神慢慢好转，气短乏力逐渐减轻，心悸消失，服完5剂复诊时已判若两人，唯服药5日内未大便1次，腹无所苦，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。|
先不告诉我的处方，提几个问题请大家思考：
（1）为什么患者会出现便秘？
（2）便秘使用什么方法治疗好，请大家开出处方来。
4.大便秘结不通，证属气虚阴亏，益气润肠得通
1月27日患者复诊，说服前方，第2日汗止，精神好转，心悸慢慢消失，气短乏力、神疲肢倦明显减轻，思食，饭量明显增加，唯自服上方5日来大便未解大便，问其腹无所苦，视其舌，舌质淡红，苔薄白，诊其脉细弱，较前明显有力。
为什么患者会出现便秘？其因有二：一是汗出过多伤阴，肠道失润；二是使用了煅龙骨、煅牡蛎等收敛之品，肠道更加失润。六腑以通为用，尽管患者腹无所苦，亦当通其便。但大家要注意，通便之法，不唯是泻下。此等病人中气亏虚，久泻才得痊愈，若攻下，必泻下不止。唯当以益气润肠为正治。此为爱友们必需牢记的地方。随疏方如下：
白参10g 生黄芪30g 升麻3g 枳壳6g
当归30g 白术30g 怀牛膝20g 肉苁蓉20g ×4剂
方以白参、生黄芪、白术益气健中，升麻、枳壳升清以降浊，清气升、浊气自降，大便易通，此为虚证便秘治疗要之一。复入当归、白术、怀牛膝、肉苁蓉、怀牛膝润肠通便，不知大家注意到没有，这几味用量特别大，中医不传之秘在于剂量，此几味用于通便，量小则难以获效。临床亦当牢记。
患者带药出院，第3日电话告诉我便畅，很正常，食欲再增，唯偶有胃部隐痛，持续时间短，嘱其服药完再诊。
药完更方为参苓白术散进一步巩固疗效，西药在抑胃酸药的基础上加用了灭滴灵、氨必仙抗杀HP，为什么，胃炎病人大部分并有HP感染，嘱其使用1周。
后电话随访，一切安好。
此患者入院后，很快停用了抗生素，西药只予能量作支持治疗。其疗效当为中药之疗效无疑。住院期间，病情一变再变，先是腹泻，再是头痛、接下来为头胸汗出不止，最后表现为便秘。仔细分析，其脾气亏虚贯穿病之始末，但每一主症出现其辨证角度均有不同，先从泄泻辨治，健脾祛湿固涩；再从头痛辨证，治以益气升清止痛；接下来是从汗证辨证，治以升阳举陷敛汗；最后从便秘入手，治以益气润肠收功。尽管益气贯彻始终，但随着证的变化，选方各有侧重，法随证转，方从法出。虽有曲折，终获全功。
看完我的这篇稿子，不知大家对“知患何逆，随证施治”是否有了更进一步的理解，若如是，则不枉我之辛苦!
第十六讲 如何突破西医思维对中医辨证的影响_
前一讲我们说过，目前青中年中医在临床上进行辨证施治的时候，很难逃脱西医思维的干扰，为什么？
一是因为我们现在的中医药大学的教学模式，学生的中医基础还没扎好，就开始大量的学习西医的知识，西医课的设置课程常常不少于中医课。对于初学中医的人来说，过早的接受了西医的线性思维，常常阻碍了中医复杂辨证思维的形成。
很不客气的说，二是目前我们大部份的青中年中医临床课教师多是从书本走向书本，由于缺少临床实践经验，对中医缺少理性的认识，如果就按步就班的照着课本讲下来，我想教堂里睡觉的人一定不少，因此课堂教学热衷于把中西医病对照进行讲解，甚至少数教师为了回避学生的炒鱿鱼，干脆本末倒置，把中医的课变成西医的课了，在课堂上少谈中医，大谈西医！热衷于1.2.3.4点的机械教学模式，这种 教学方法能把学生的中医临床辨证思维的培养出来吗？！于是乎，一谈到辨证，学生首先想到的是西医的“病”，然后才会想到中医的“证”，这不能怪学生没天赋，实是教育需要改良。
三是临床实习的带教老师们，特别是青中年一辈，大多热衷于西医的讨论，为什么啊？还是在学校接受的教育导致的，由于从一开始就热衷于西医的学习，热衷于西医的经验积累，反倒忘了中医本身的专业知识的研究，临床数年，很多人对中医的辨证施治毫无心得，你让他如何结合实际病例给学生讲中医的辨证施治啊？学生在刚接触临床的时候，就泡在西医西药的环境中，当然也就很难形成好的中医辨证思维了！甚至于到毕业还根本不知道怎么入手对疾病进行正确地辨证也大有人在
所以啊，目前的中医状况真的就是后继乏人！
但作为中医药高等院校毕业的学生，不管你怎么努力，你都不可能成为一流的西医名家，为什么啊，既使你的西医水平再高，但你的出身不对啊!你的唯一出路就是学好中医，用你的中医长项去解决一些西医没办法看好的疾病，那样，你就不再会因为成为一名中医的接班人而自卑。而作为一名合格的中医，要看好病，最重要的就是要真正地掌辨证施治，离开了辨证施治，你就不能成为一个名符其实的中医。
以我的临床教学中经验来看，教会学生如何打破西医思维束缚，正确地、合理地运用中医基础理论知识进行辨证施治是最关重要的，这关系到学生中医辨证思维的形成。_
哪如何能做到不受西医思维的影响，做到正确地辨证施治呢？这是我们做老师的要教会学生的，在目前这种处于西医围困的环境下最好重要的。
我们还是来结合具体的一个病进行讲解。
以西医的脑梗死为例，西医分为两大类，一是脑血栓形成，二是脑栓塞，相同点是血管不通。于是老师们根据部颁的标准，讲课中就把西医的脑梗死叫做中医的缺血性中风，十分强调活血化瘀的治疗，为什么啊，血管不通等同于中医的血脉瘀阻啊，不信你去看看现在的有关中医血瘀证的研究，多是以脑梗死或者冠心病为观察对象的。可以这么说，目前中医的科研已经走于了一个十分严重的误区，就是不能离开西医病的约束，研究一个证一定是以一个西医的病为前题的，这本身就是违反中医的辨证思维的，这种研究作为学术探讨可以，但其研究成果一推广，必然对中医的发展起到极大的副面作用。刚上临床的学生、以至于很多青中年中医，治疗脑梗、冠心病就摆脱不了活血化瘀的桎ku。
下面我们来看看几个病案的中医治疗。
1.脑梗死---睑废
首先我得说明，这病人是我导师看的，病人系我省已退休的卫生厅某领导，我还不够那格，呵呵～这案子的辨证非常精彩，思维非常值得一学。
这患者患脑梗死5个月，肢体功能恢复的较为理想，语言无明显障碍，神志也很清晰，但就是两下眼睑不能闭合，患者本身是学中医的，知道这病西医后期的康复治疗没什么好办法，于是就中药治疗，看了很多名家，用方虽然不同，但活血总是作为一个重要的法则包含在内。当然了效果不好，好了我们也就看不到这精彩是辨证思路了。
我的导师竟然在四诊合参后开出了一个补中益气汤来!
为什么会开出这么个方来？请大家思考以后再接着向下看。
补中益气汤属于补益剂，功能健脾益气，升阳举陷，反推之患者当有脾气亏虚的证候，那与下眼睑不能收缩闭合有什么关系呢？
在中基里我们学了眼科“五轮学说”的基本理论，眼睑即中医的胞轮，胞轮属脾所司，“升降出入，无器不有”，下眼睑不能收缩闭合，同时又见到脾气亏虚的证候时，当责之于脾气虚升举无力，所以眼睑废而不用。
脾气虚有哪些症状，不需赘言，大家尽知。
这个案子是摆脱西医思维的干扰的典范，在进行辨证时，只从中医的睑废入手辨证，中医得出的辨证结果就是一个中气下陷，升举无力的信息，“陷者，使其升之”。全然没有西医的脑部某根血管不通的束缚，也没有使用一味化瘀的药物。
此等用方，非学验俱丰者不办!
第十七讲 从中西医病名对照说起(节选)上一篇 / 下一篇 2007-03-03 15:31:01 / 天气: 晴朗 / 心情: 高兴
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在病房工作过的人都知道，中医现在的病历就是这样，下一个西医的诊断，就必须给出一个中医对照的相关诊断，说实话，在临床操作中很困难，有很多西医的疾病由于临床表现的不同，很难给出一个贴切的中医诊断来。这还不是最重要的，最重要的是这个诊断常常误导中医的临床辨证思路，从而导致理、法、方、药的错误。
下面说几个这方面的典型病例，希望喜爱中医的朋友们在读完后能从中吸取一些教训，正确地看待中医规范化研究的一个“成果”---中西医病名对照规范。
1．冠心病 胸水查因
这是一个80岁的老年男性患者，病人胸闷气促反复发作10余年入院，胸闷曾常因劳累而诱发，近一年常在夜间静息状态下发作，每次发作持续时间约3-5分钟，含服硝酸甘油可缓解。长期服用硝酸甘油、欣康、肠溶阿斯匹林，病情尚稳定。1月来，不能平卧，动则气促，胸闷呼吸不畅，入院时高枕卧位，呼吸稍促，咳嗽、咯少量白痰，纳差，大便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。体查：R20次/min P82次/min BP138/70mmgH，颈静脉不充盈，左中下肺呼吸音消失，叩诊呈实音，右下肺呼吸音减弱，心界不大，心率82次/min，律齐，未闻及瓣膜杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢轻度凹限性水肿。心电图示：Ⅰ、Ⅱ、V1、V2 ST段斜行下移，胸片示左胸中等量积液，右胸少量胸腔积液。这病人6年前因上额窦肿瘤做过手术和化疗，近期常鼻出血。入院诊断：1.冠心病，心绞痛，心功能3级，2.胸水查因，心衰？肿瘤转移？3上额窦肿瘤术后。中医诊断：1胸痹，2悬饮。这儿为什么下个胸水查因，我们说冠心病心衰虽可见到胸腔积液，但一般的说是右则比左侧多，左侧多于右侧有时候不好解释，况且病人有上额窦肿瘤病史，现在又反复的鼻出血，肿瘤转移也要考虑。只是有些检查患者及其家属拒绝做，所以难以明确。
现在我们来看看治疗方案，西医的治疗予以欣康、肠溶阿斯匹林、倍他乐克等口服，静滴硝酸甘油等。中医辨证：先辨证为胸痹之气虚血瘀，补阳还五汤益气活血，加桑白皮、葶苈子泻肺利水，治疗半月胸闷气促症状无明显改善。改从悬饮治疗，予以苓桂术甘汤等方数易治疗月余而无效。这病人就是不能平卧下来，动则气促，而且由于服药过久，口味日差，每日进食很少。胸片示：胸腔积液没什么改变。家属不干了啊，说到医院这么久，钱花了一大把，没见到任何效果，意见就大了啊。
怎么办？我就直接关注这病人的病情了，和管床的医生讨论、重新共同制定中西医治疗方案了。
好了现在我们来看看这病的前期治疗犯了错误没有？
这里犯的就是典型的以中西医病名对照进行治疗的错误，“冠心病=胸痹，胸腔积液=悬饮”。
先从胸痹治疗而无效为什么？让我们来看看患者的主要证候。胸痹怎么说？《金匮要略》说“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛……”；“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数……”。所以中医的胸痹是有胸痛、短气这一主症的，这病人入院时并无胸痛为主症，只是以不能平卧、动侧气促为主症，兼有下肢水肿、纳差、便溏、舌质淡、苔薄白、脉细弱等症状，主要表现为脾虚湿滞的证候，并无典型的血瘀证候，为什么辨出个胸痹、气虚血瘀来，就是受了西医的影响，西医说冠心病就是冠脉狭窄或痉挛所致，血供不好，中医书上现在都说心血瘀阻是胸痹的共同病机，这是从西医来的观点。胸痹的病机是什么啊？“阴微阳弦”啊，说的是“胸阳不振，阴邪乘袭阳位”。从中医角度讲，辨病不适当，辨证也不对，所以效果就不好。
中医的胸痹不完全等于西医的冠心病，当你把中西医病名进行教条地对照了，并在辨证时受其束缚，你也就不能正确地运用中医的辨证思维了，你的中药也就在无意中脱离了中医的辨证施治轨道了。
“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。这悬饮有时候临床症状确实与胸腔积液的病症有相似之处，但也绝非只有苓桂术甘汤一法，为什么？虽说“病痰饮者，当以温药和之”，饮为阴邪，易伤阳气，或阳气亏虚，气化失司，津液易代谢失常聚而为饮。但在临床上，饮之形成，非只有阳虚饮停一证，大凡肺、脾、肾之功能失常，津液输布代谢失常均可导致水停为饮，当合四诊而参，治疗当谨守病机。
现在我们来看看这病人的接诊主要症状：高枕卧位、短气，动侧气促，少气懒言，不思饮食，每日进食很少，便溏日行3-4次，下肢水肿、舌质淡、苔薄白、脉细弱。
我们来分析一下，大家就从这组症状上去看，不要考虑西医的胸片、心电图检查，很易明白这就是个脾虚湿滞之症状，那又为什么会出现在短气、动则气促呢？前人说的好，“脾气一虚，肺气先绝”，脾气虚到一定程度了，肺金失养，临床最易出现的就是短气、少气懒言，动则气促等肺气亏虚的证候，请大家在临床上用心观察，定会有所心得。不思饮食，每日进食很少，便溏日行3-4次，下肢水肿均为脾虚运化失司的典型症状，很易理解。既然是脾虚湿阻，当然是健脾化湿，同时有肺金不足，当培土以生金，所以选方以参苓白术散为最适合，药用：
白参10 生黄芪60 云苓30 薏米30 扁豆10
陈皮6 砂仁4后下 桔梗10 肉豆蔻10
关于这方的方解，大家都在中药学中学过，我就不解释了，值得一提的是，脾虚湿阻，我喜欢用大剂量的黄芪配云苓、薏米健脾祛湿。治疗就从脾胃入手，先健其中州，便气血健旺，脏腑得养，也就各司其属了。
西药治疗基本未动。
这病人服方5剂，饮食大增，服泻止，精神明显好转，家属就不再闹意见了，对吧，取信于患者的最好手段就是临床效果。其后的治疗很配合，15剂双下肢水肿尽消，可以平卧，动侧气促症除，复查胸片，右则胸腔积液基本吸收，左则减其半。30剂右则完全吸收，左则仅肋膈角变钝。可以说疗效非常理想。
有人说，既然不要西医的实验室检查参与中医的辨证，那还必要检查吗？当然有必要，医学在进步，西医学的检查手段对于明确病情、判断疗效是很有帮助的，这病人服用中药后，临床症状好转了，胸片显示胸水也逐步的吸收，这就可以肯定中医的辨证思路是正确的，而且让病人看到真正的、客观的、最直接的临床效果，当然对我们做医生的是非常有好处的，现今社会医生难做啊！
从后期接手后的治疗来说，完全没有受到西医的冠心病、胸腔积液的诊断的影响，就是完全从中医的角度出发，四证合参，判断出一个脾虚湿滞的证候，仍旧使用相同的西药的同时，却疗效大相径庭，可以说病情的改善后期的参苓白术散是起了至关重要的作用的，不让西医的诊断干扰中医的辨证思维，是取得良好中药临床疗效的关键所在。
第十九讲 神化的脉诊（节选）
小的时候家里很穷，中考我的成绩非常好，可是父亲说：“高中别读了，大学的梦也别作了。读中专吧，早点解决饭碗吧。学中医不错，中医三个指头能断人生死”。于是，我就走上了岐黄之途。
我的父亲和中国大部份的老百姓一样，对中医的脉诊充满了崇拜，可以说，在他们的心目中中医的脉诊已经神化，认为高明的中医勿需开口，通过脉诊就可以知百病，处方用药，救人性命。
一直到毕业后的好多年，我都在追求这种高深的中医境界，脉诊之书只要能弄到手，无不细研。
真的能仅凭脉诊明确患者的病情吗？你见过仅凭脉诊就能说出病人症结所在的高明中医吗？我见过，可是他改变了我初衷的追求，却不再只重视脉诊的学习，更注重四诊合参了。
在我开始工作的时候，很幸运地能跟随皖南地方名医陈衍棋老先生侍诊，常常见其手把病人的脉，如数家珍般地一五一十说出患者的病情，就诊的患者头就象小鸡啄米般地点个不停，当时啊，我对这老先生是崇拜的五体投地，留心观察，希望能学其一二，但侍诊数年，未窥其奥妙。
十余年后我调离那家单位，临行前，我向老先生谢辞，感谢他多年对我的指教。顺便地把心中的疑问向他提出---他是如何做到诊脉知病的？
老先生说，“脉理精微,其体难辨。弦紧浮芤,展转相类。在心易了,指下难明”，更有一脉主多病，多病可见同一脉，岂可仅凭脉以诊病？切脉知病只是面上的现象，真正的功夫并不在此。《内经》不是说了吗，“望而知之为之神，闻而知之为之圣，问而知之为之工，切而知之为之巧”。为医者需“上知天文，下知地理，中知人事”，诊病需要了解季节气候对发病的影响，地理位置不同，六气所胜有差异，尚需了解不同年龄人心理状态也就是中医所说的七情因素，然后整合望、闻、切得来的信息，可得其半矣。还有一半就是从问中来，有经验的中医提问，并不会让病人感到是在问，而是感到在说出患者的病情。这功夫并非一时能够练就，需要很长的临床实践才能达到。
但切诊知病是需要以扎实的中医基本功为基础的，有一次我看一个2年下肢特发性水肿的病人，这病人伸出腿让我观看，患者的水肿局限于双下肢的胫前内侧，上不到膝，下不过踝。然后如我诊其脉，六脉濡细，结合这水肿的部位系脾经循行之处，曾服用健脾祛湿、温肾化气、淡渗利湿中药无效，断定为脾气亏虚，清气不升，湿浊下趋。随问“嗜睡吗？”，答曰：“嗜睡”。“休息可缓解吧？”，答曰“若休息两日可全消。”遂予以补中益气汤加减获效。
“望而知之为之神”，危重之症首当先观其神，即观眼神最为重要。张介宾说：“视目之精明，诊神气也。”以断其预后。一般患者入诊室，当留意其面色、表情、形态、言语。大凡一病有一病态，大部份的疾病通过望诊便可识得，如喘、水肿、臌胀等等，每一个病人进入诊室，无论你在诊脉还是在开方，都要留意一下患者的形体病态。如感风寒之人头痛，常喜以巾扎头以防风，多伴有畏寒、流涕；腰腿痛的病人多行走不便，腹痛的病人喜以手按腹……等等，综合闻气味、听声音、察舌苔，基本上可以确定病人的大致情况。当然这望、闻的功夫需在临床上慢慢地积累，病看多了，对很多常见的病态就能了如指掌了，结合中医舌诊、脉诊便可基本弄清患者的寒、热、虚、实了。
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在古籍中有大量关于局部望诊诊法的记载，在学习中要注意加以记忆，有些描述对临床很有指导意义。不知大家记得否？在《灵枢·厥病》中有这么一段话：“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”这“手足青至节”五字对心肌梗死很有价值。有这样一件事，到现在我还记忆犹新。一次我的导师在坐门诊，有一70余岁的老人由两位子女送来看病。患者只是感到近两天疲倦的很，并无其它不适，导师在切脉后开出个心电图申请单要患者去做，患者的子女不同意，为什么，下岗了，口袋里没多少钱啊，做了心电图，可能中药就抓不了，只是要求我的导师开几副中药就回。我的导师思索良久，站起来把患者送到心电图室，跟那儿的大夫说了声：“熟人，免个单吧。”
患者等待做心电图，导师回到诊室，对学生们说，这病人可能是个心梗患者。说完就接着看下面的病人了。很快这病人回到诊室，一看心电图，真就是个大面积的前间壁心肌梗死，作急诊收住入心内科，抢救无效当晚死亡了。
当时学生感到很困惑、也很惊呀，以为这老师的切脉神了，能通过切脉诊出心梗这样的大病来，问他是怎么通过切脉断定的。他就说了这句话：“真心痛,手足青至节”，况患者脉结代提示心气不足，心脉瘀阻。并告诉学生们心梗在临床上并非个个都有心痛，你们注意到没有，这病人五指发青，说明血循不好，老祖宗积累下来的经验不可小看。
倘若没有这手部的望诊，我的导师说，这病人可能会漏诊，开副益气药就让病人回了，后果就可怕了，医疗官司就打定了。
……
说了这么多，有人会问那应该如何看待中医的脉诊呢？
脉诊作为中医的诊治疾病的主要手段之一，经过千百年的临床验证，证明是非常科学的。学习中医的人必须认真学好脉诊相关知识，并在临床上用心体验。民间传说的诊脉可以断生死也绝非虚言，脉学中的“真脏脉”、“败脉”，实际上你用心电图检查，绝大多数是严重的心律失常，这些病人多有器质性心脏病，预后是很差的，猝死也是常见的。又如“脉微欲绝”常常见于阳气亡脱的病人，这些病人在临床多见于休克或多功能脏器衰竭血压下降的患者等等。又如《金匮要略》说“男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”。为什么说脉大为劳，极虚也为劳，想一想我们临床上有些贫血性心脏病，心脏射血呈高输出量，脉常很大，但有一点，大而无力。
“学而不思则惘，思而不学则殆。”脉诊在中医书籍中的地位很高，很多时候古人写书，常不明言病机，却重点言脉，比如说《伤寒论》少阴病的提纲是怎么写的啊？“少阴之为病，脉微细，但欲寐。” 这“脉微细”不仅说明了少阴病常见的脉象，还隐藏着少阴病的病机要点，就是心肾气血阴阳亏虚。如果你没读出这点来，少阴病能很难做到掌握其要领，明白了，少阴病你也就掌握一大半了。
另外学习脉象的时候，有些特殊的脉象要明白，不可钻进死胡同，象反关脉其实就是血管的走向畸形，切不可在脉理上强求新解。有时候可以见到单侧的脉消失，如是外伤损伤血管，则大可不必深究，若不是，常见于各种原因导致的血管闭塞，血热壅闭，阳气衰微均可见到，不可就言血瘀，总宜四诊合参，辨证施治。
“脉理精微,其体难辨……在心易了,指下难明”， 学好脉诊常需多年的临床实践。脉学专著《脉经》记录的脉象有24种，后世的《诊宗三昧》记录的脉象有三十二种，而《频湖脉学》提出的脉象有二十七种，加上后人者加的“疾脉”有二十八种之多，那么怎么样才能做到提纲挈领，尽快是把握脉学的要点呢？
我多年的临床体会是首先要掌握好脉理、脉体、脉的主病，要做到烂熟于胸，然后方可用心实践。
二是切脉要牢牢把握好浮沉、迟数、虚实六大脉，同时要注意节律。其中浮沉判断病位（表里）、迟数主寒热，虚实主人体的正气亏赢，但又不可胶柱鼓瑟,不可把脉的主病看成绝对的，总当以四诊合参，或舍证以从脉，或舍脉以从证。
举个例子说，迟数主寒热，但也不是一概而论，我们都知道风热感冒的脉为浮数脉，而风寒感冒的脉为浮紧脉。数脉主热，迟脉主寒，为什么风寒感冒的脉不为浮迟脉呢？其实古人早就观察到风寒感冒也可以出现数脉，但不言迟脉，言紧脉，是强调“寒主收引”的病机。风寒感冒的病人会发热，风热感冒的病人也会发热，体温每升高1℃，一般人的心率就会增加10次左右，所以数脉两种感冒都可见。早在《伤寒论》里就有明证，其中第57条条文说“伤寒发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”，说的是感受表寒，祛邪未尽，可以复发其汗，按照浮数脉为表热证的说法，桂枝汤是绝对不可以用的。中医辨证风寒、风热两种感冒是以患者的自觉症状为主要参考依据的，风寒者恶寒重、发热轻，风热者病人发热重、恶寒轻，结合舌脉等作出判断的。其它如虚劳病中血虚者也常常出现数脉，但数而无力，当从虚脉论。所以《景岳全书·脉神章》中说：“数为热，而真热未必数，凡虚损之证，月阴阳俱困，气血张惶，虚甚者数愈甚，是数不可以概言热；迟为寒，凡伤寒初退，余热未清，脉多迟滑，是迟不可以概言寒。”
再说浮沉脉，浮脉主表，沉脉主里，《景岳全书·脉神章》中说：“浮虽属表，而凡阴血虚少，中气亏损者，必浮而无力，是浮不可概言表；沉虽主里，而凡外邪初感之深者，寒束经络，脉不能达，必见沉紧，是沉不可以概言里。”临床上水肿之患者，虽复感外邪，由于其肢体水肿，其脉多沉，很难见到浮脉，不可因脉不浮，就说无表证。
“夫脉者，血之府，长则气治，短则气病”。凡人病无论如何，若脉长而有力者，多为正气不亏，若脉短而无力者，多为抗邪无力，虚实二字最为诊脉之关键。《灵枢·逆顺篇》说“脉之盛衰者，所以候血气之虚实，有余不足”。
第十九讲 中西结合，取其善者而用之上一篇 / 下一篇 2007-04-09 16:24:31 / 天气: 晴朗 / 心情: 高兴
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今天我们来看一个案例，这个病例病情很重，原发病诊断不清楚，在整个发病经过中，可以说是险象环生，我们充分的利用了中西医的优势，取长补短，几度让病人渡过难关，使病人转危为安。为根据几次病危的抢救过程，进行讲述，希望读者们能有所受益。
1．重症心衰垂危，固守中焦得有转机
这个病人在2月10日送到我们医院，进院的时候是呼吸急促，端坐不能平卧，声低息微，喉间痰鸣，面部浮肿，球结膜高度水肿，两肺满布干湿性罗音，心率110次/分，律齐，第一心音很强，腹部胀大如鼓，周身是烂肿如泥。可谓行将就木。病的家属说2年前患了“巨脾症”，西医院未做出明确诊断，怀疑“骨髓纤维化症”，重度贫血，一直靠间断输血维持。进院后急查的血常规：红细胞1.61×1012/L血红蛋白40g/L白细胞24.4×109/L中性85％，血小板459×109/L 淋巴10％。电解质K4.96mmol/L，NA123.1 mmol/L，CL95.2 mmol/L，Ga2.07 mmol/L。
先将外院的骨髓穿刺的结果让大家看看：
2005－11－3骨髓细胞学检查图文报告：形态描述：
骨髓片 1.骨髓增生明显活跃，G=70.4%、E=26.8%、G/E=2.63:12.粒系增生明显活跃，早、中、晚幼粒增高，分叶、杆状细胞比值减低，部分细胞可见空泡。3.红系增生活跃，早、中幼红细胞比值增高，余阶段比值正常。4.淋巴细胞比值减低。5.全片巨核细胞大于100个，血小板呈堆易见。NVP:阳性率：100％，积分：312分
血片：白细胞分布增高，分类粒系增高，可见幼粒细胞，并可见空泡，成熟红细胞形态正常，血小板呈堆易见。
2006－1－16病理组织检验报告单：骨髓增生明显活跃。粒细增生，以中晚期幼及以下核阶段为主。红系增生，以中晚幼红细胞为主。淋巴细胞少。巨核细胞明显增多。未见其他明显异常病理细胞。银染色＋
入院时的诊断为：骨髓纤维化症？重度贫血，贫血性心脏病，心衰3级；肺部感染；电解质失衡，低钠血症。接到会诊电话，看完病人，这病人我就想推到有血液科的专科医院去，为什么？尽管心衰为主要矛盾，但患者的原发病因是血液系统病。家属说：“病人根本不能平卧，已经一周端坐没上床了，经在湘雅二院抢救一周，西医没效了，才转到你们医院的，希望你们能用中西医结合办法努力一下，过完年，死了，你们的任务就算完成了。”
病人说到这份上了，也就不好再作推辞了，告诉家属随时会有生命危险。2月18日春节，过完三天年，就是说病人家属要求我们努力做到21前病人不能死亡。患者是深夜转到我科的，中药是无法再熬了，只好以西药作临时处理，予以硝酸甘油静滴，速尿静注减轻心脏的前后负荷。再就是用头胞噻肟钠2.0静滴抗炎，每日二次，暂作处理。
看看患者的住院每日清单，西地兰、硝酸甘油、硝普钠、速尿是每日都用，可以说西医的抗心衰治疗是全面的上了。患者家属说，近一周已经使用了大量速尿，开始20mg静注，有尿，到后来每天一次性注射80mg尿量很少，24小时最多不超过400ml。
次日查看病人，患者病情无明显好转，先看看中医四诊所获得的资料。患者呼吸急促，声低息微，咳嗽，咯白色泡沫痰，目泣自出，流涎不止，腹胀大，不食，大便稀溏，阴肿，四肢高度水肿，双下肢不温，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细。
实验室回报：TP69.6g/L，ALB26.8，TP69.6g/L，GLB 42.8，TP69.6g/LA/G0.6，CHL1.1 mmol/L，TG0.79 mmol/L，HDL-C0.33 mmol/L，LDL-C0.41 mmol/L。
根据辨证，用方如下：
生黄芪60g 砂仁6g 白参10g 藿梗10g 云苓30g 大腹皮15g薏米30g 冬瓜皮10g 扁豆10g 仙茅6g 巴戟天10g 陈皮6g
同时继予硝酸甘油10Mg+5％葡萄糖250ml，抗炎守前。
经上治疗，患者第一个24小时尿量1650ml，患者是胸闷气促，咳嗽咯痰是明显的减轻，味口就来了，而且说话中气就上来了。
患者贫血性心脏病，纠正贫血对纠正心衰，很重要，患者心衰已有明显减轻，2月12日我们开通两个静脉通道，一边输同型浓缩红细胞，一边输硝酸甘油，输血完了予速尿20mg+生理盐水100ml静滴，这采用的是边扩血管边输血再利尿的方法，以确保心功能不恶化。中药守前。
13日查房，12日全天尿量1820ml，患者病情进一步好转，呼吸较平稳，咳嗽咯白色痰，进食基本恢复正常，双肺仍有大量干湿罗音，全身仍高度水肿。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。肺部感染未控制好，停头胞噻肟钠，改用派佳舒（头胞派酮+舒巴坦）4.0+生理盐水60ml静滴，日2次，以加强抗炎。
14日除仅用硝酸甘油扩血管，派佳舒抗炎外，继服上方，患者24小时尿量1300Ml。病情稳定。
现在我们来总结一下诊疗思路，这病人经过西医的强心、利尿、扩血管病情是日益地加重。为什么？我的看法一是洋地黄类强心药物长期使用对于已经衰竭的心脏来说是“疲马加鞭”，时间长了很难起到好效果，对于非急性左心衰的病人，我的体会是中药改善心功能有些时候比西药疗效稳定，且副作用小，所以对于一些慢性心衰常常是不用地高辛、速尿一类药物的。二是袢利尿剂会带来钠、氯丢失，钠氯低了利尿的效果就不会好，为什么速尿的效果后来不好了，就在这儿。况且这病人心衰同时还有白蛋白过低，有效血容量不足，速尿能利出血管内的水，并不能帮助把组织间隙的水转移到血管内，西药唯一能做到的就是输注胶体提高血浆渗透压，而这对于心衰的病人来是很禁忌的。
经云“五脏交损，宜治其中”，先健其中洲，不是说“有胃气则生，无胃气则死”吗？这病人已经不食，“谷不入，半日则气少，一日则气衰”矣！脾气健运了，气血生化有源，津液也能输布正常。前哲不是有这么句话吗？水肿“其标在肺，其治在脾，其本在肾”。所以健脾啊，对此病人来说最为首当其冲的了，大凡治病用药如同用兵，当章法清晰，前后有序，不可“眉毛胡子一把抓”。水肿为病人当前最突出的症状，所以健脾的同时亦需利水，标本兼治。
病人有阳虚加仙茅、巴戟天温补元阳。血虚怎么办？“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，先固气，以防脱。血虚西医有绝招，输血啊！中西相互取长以补短。
方用大剂生黄芪、白参佐以扁豆健脾益气；云苓、大腹皮、薏米、冬瓜皮健脾利水祛湿，仙茅、巴戟天温补元阳；湿阻则气滞，腹胀症现，故用砂仁、藿梗、陈皮利气和胃，疏泄气机，畅通水道。
有人会问，还有痰浊在肺，你没做处理啊，“脾为生痰之源，肺为CHU痰之器”啊。
用药第一剂，病人的胃口就开了，进食了，谷气得入，气有化生，说话的中气也就足了，且服药的第一天在未使用速尿的情况下，小便量增加到1620mL。有“胃气”了，就有转机的希望。
2. 误用桂枝患者停药 心衰再起波澜
2月15日：患者胸闷气促、咳嗽有明显缓解，纳食增加，口干，扪之下肢不温，水肿较前有明显减轻，舌质红，少苔，脉细数。24h尿量1600Ml，双肺仍可闻及干湿性罗音，心电监护示心率90次/min，律齐。患者诉感双下肢较前轻松，阴肿减轻。
患者通过健脾利水以后，胃气得复，然水去后出现阴分相对不足的征象，故口干，舌质红，脉细数，但四肢不温，为阳气不足。故治疗予以益气养阴为主，同时予以通阳化饮，方用生脉散合苓桂术甘汤加减。西药继予硝酸甘油静滴减轻心脏前后负荷。
黄芪50g 白参10g 麦冬15g 五味6g 丹参15g
葶苈子10g 茯苓皮15g 桂枝3g 白术10g 甘草6g
薏米30g 陈皮3g
服方当日下午缠腰疼痛难忍，遂自行停药。
2月16日病情加重，小便量仅700Ml，管床医师在使用硝酸甘油的基础上，予生理盐水100ml＋速尿20mg静脉滴注。抗感染改用派佳舒4.0＋生理盐水60mL静滴，BiD，未服用中药。
2月17日：患者病情再次加重，端坐呼吸，提气不上，语声低微，倦怠乏力，不欲饮食，腹胀，卧则咳嗽不止，咳痰色白粘稠，难以咯出，水肿又明显加重，便溏，舌质淡，少苔，脉细弱而疾。听诊双肺干湿性罗音较前加重，心率112次/min，律齐，未闻及瓣膜杂音。
细问病史，患者家属代诉，患者自2004年病后，用西药效果一直不理想，后到中医药研究院治疗，腹水有明显消退，巨脾也有显著缩小，所以此次病情加重后，在西药治疗无效的情况下，才转我院治疗。患者曾有缠腰火丹（带状泡疹），在研究院治疗时，教授们也认为水肿须温阳化饮，但每一次在方中加桂，即诱发缠腰火热灼痛难忍。
这儿的交流，患者为我们提供了两个信息，一是对于某些急重病例，西医无效的情况下，中医通过辨证仍就可以取得明显效果，有了效果，病人就会对中医有信心，所以啊，学中医的人最重要的是要努力提高临床疗效，不要认为中医目前境况不好，就怨天忧人！二是中药和西医一样，存在着个体差异，对某些药物存在不能服用情况，临床问诊不可忽视。这病人进院后病情一直好转，在停用中药的情况下，病情再次加重，说明中药在前期的治疗过程中是起到很重要作用的。
在予硝酸甘油扩血管，派佳舒抗炎基础上，予糜蛋白酶等雾化吸入、必嗽平口服，以促进排痰顺畅。
现在我们来看看中医应如何辨证，端坐呼吸，提气不上，语声低微，倦怠乏力，不欲饮食，腹胀，当为肺脾气虚之证；脾虚痰浊内生，上SHU于肺，故咳嗽咯痰。肺气不宣，不能通调水道，脾虚则不能健运失司，水停而肿加重。四诊合参，患者为中气下陷，脾虚水停，痰浊阻肺，故治以健脾益气升阳，祛湿化痰，佐以宣肺止咳，中药用方：
生黄芪60g 砂仁6g 白参10g 藿梗10g 云苓30g 大腹皮15g 薏米30g 冬瓜皮10g 扁豆10g 陈皮6g桔梗10g 前胡10g 杏仁6g 升麻3g 柴胡5g 知母6g
这方大家结合前面的用方很好理解，在当天未使用速尿的情况下，服方后24小时尿量为1690ml，病人的情况有明显好转，呼吸气促，咳嗽咯痰明显减轻，食欲大增，大便正常，说话中气明显上来了。但肺部罗音仍无明显改善，改用加扶宁抗炎。
第3日，患者可侧卧入睡，这是病后数日来首次能上床，咳嗽咯痰明显减轻，纳食如同常人，可以说病情较前大为好转，复查血常规：WBC 13.9×109/L N 89.4％，RBC 1.31×1012/L HB 32g/L PLT176.4×109/L L6.7％，患者仍旧是重度贫血，依旧采用边扩血管边输血再用速尿的方法，输注浓缩红血胞1.5u，改善贫血同时保护心功能。
既然肺气已宣，当重在治脾，去宣肺止咳之品，加仙茅、仙灵脾温阳补肾，以促气化，此不能用桂的变法尔。用方如下：
生黄芪60g 砂仁6g 白参10g 藿梗10g 云苓30g 前胡10g 知母6g大腹皮15g 薏米60g 冬瓜皮20g 扁豆10g 陈皮6g桔梗10g 仙茅6、仙灵脾10
其后病情一直好转，水肿渐减，患者四肢皮肤出现皱折，可在病房行走，虽腹大，但自不觉腹胀，饮食正常，常与查房医师们开玩笑说：“你们把我的味口弄上来了，又不给我吃多点，简直是虐待嘛”，情绪极为乐观。患者为什么开这玩笑，是因为我们要求她少食多餐，心衰的病人不易进食过多。
2月25 复查血常规：WBC 13.6×109/L N 88.5％，RBC 1.38×1012/L HB 39g/L PLT 287.1×109/L L4.9％。 28日咳止，肺部罗音消失，开始停用抗生素，硝酸甘油.至3月15日病情稳定。其间只是于3月2日输血时临时用硝普纳，结合使用速尿利尿以保护心功能外，基本是以中药为主治疗，曾停止所有静脉用药10余日。服用中药期间，每日尿量都维持在1500mL以上，使用速尿时尿量近3000mL，患者的心功能明显好转。
第二十讲 知常达变（节选）
2．“脾瘅”消渴，治之以兰，以除陈气
这个病人是个女性患者，48岁，形体肥胖，1993年 4月 8 日初诊：患者2年前患糖尿病，服用 D860等西药，血糖一直不能降至正常范围 刻诊：形体肥胖，面上有一层浮垢 ，视之如涂油，口中甜腻不爽，小便人盂上雨浮脂一层，常觉肌肤不爽如汗粘之感。查空服血糖 1 6．2m mol／L，舌苔白腻，脉缓沉。证属湿 困中焦，脾不健运。治宜芳香化湿，宣达气机。处方：
杏仁、佩兰、白豆蔻、厚朴各 6g，藿叶、梗各 4．5g，半夏 9g，白茯苓 12g，薏仁 15g。
服方 7剂 ，即觉口中清爽，小便入盂浮脂明显减少。后以此方出共 28剂 ，查空腹血糖为 6.1m mol／L，停中药，
停用中药，继以D860维持，嘱其定期复查，随访 2年 ，空腹血糖一直控制在正常范围。
糖尿病 ，中医每归于“三消”证，治从肺、 脾、肾人手，祛热养阴为其基本法则，但本案实属痰盛之体，湿浊之邪阻于中焦，而致清浊不分。湿浊上泛于口则口甜粘腻 ；外犯肌肤则肌肤不爽；脾失健运则精微下趋而小便人盂上有浮脂一层，立法着 眼于 “湿”邪 ，用三仁汤宣 畅气机 ，分消湿浊 ， 加藿 、佩醒脾 ，药中病机 ，脾得健运，湿浊自化，故血糖得以控制在正常范围。其实用化浊之法治疗消渴早在内经中就有记载，《素问·奇病论》：“帝曰：有病口甘者，病名为何?何以得之?岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰，除陈气也。”不难看出这糖尿病患者实属中医的“脾瘅”范畴，其病机关键在于湿阻中焦，当以芳香化为治，正合经云“治之以兰，除陈气也”之旨。倘若这病人只从“阴虚燥热”病机特点出发，采用“滋阴降火”的方法，是不能取效的。
3.肺痨咳血，先折其火，后滋其阴
肺痨的病机和消渴其本类同，是阴虚火旺，治疗肺痨时候，常常是要紧守“滋阴降火”四字，但是在临床上也当园机活法，不可胶执。
当年我在农村工作的时候，有位老教师，男性，73岁，患肺结核多年，有一年春节大咳血，送到我们卫生院抢救，当时我们那单位地方很闭塞，没什么好药，静滴垂体后叶素，止血药3天都不能控制，每天咳血一大碗，血色鲜红，病情很重。当时为了尽快地控制病情，同时也服用了中药，什么方？百合固金汤加减，后来院长就说，这病人血止不住，你来试试，重开付中药方。时诊患者形体消瘦，面色潮红，咳血鲜红，痰少质粘，口干思饮，舌红无苔，脉细数。大家一看，这病人辨证肯定的个肺阴亏虚，虚火灼上脉络，用百合固金汤当属正治，为何无效？是因为虚火太旺，治疗当首先折其火势，先用苦寒，待火势下折，后以滋阴以复旧，于是我就开出这么个方来：
黄芩10g 黄连10g 生大黄10g
大家一看，就知道这的泻心汤，呵呵，结果怎么样，上午九时服药，下午1时血止。再以百合固金汤加减治疗，咳血愈而出院。其后，这教师就变成了我的老病人了。
治病用药，既要懂成法，要知变法，知常达变，斯为高手，古人说“运用之妙，存乎一心”。
同样，现在临床上肺痨属于典型的要阴虚火旺证并不常见，为什么？一是现在人生活富裕了，营养跟上了，很多病人患了病都不知道，常常在体检时才发现。二是化疗药物的什么，使病程缩短了，虚劳的表现在就很难见到。因此，对于结核病的治疗，不能墨守成规，拘泥于“阴虚火旺”四字了，总宜辨证施治。
第二十一讲：留人治病
这“留人治病”并非目前受经济市场的影响，要想方设法把病人留在院中不给出院而取其钱财，那是市场学的内容。这里要谈的是，在危重疾病中，要学会运用中医药知识，先如何挽留患者的生命，为进一步治疗创造机会。
临床上我们都会碰到这种情况，很多时候，患者病情危重，可能会出现西医尽其能，常常也无良策的状况，这个时候啊，作为患者家属受到“宁可被西医明明白白治死，也不愿被中医糊里糊涂治活”、这句出自于那些对中医毫无了解或一知半解却又钓名钴誉所谓名家们胡言的影响，放弃中医的治疗，实属留下遗憾。但作为一个合格的中医，碰到危重疾病治疗困难的时候，也不要只想到推诿责任，轻易地将病人就扔给西医西药，中医目前市场为什么丢失的这么快？这中现象的普遍存在，是其中重要的原因之一。一个合格的中医，应该敢于承担责任，充分地发挥自己所学，竭力的抢救患者的生命。
如何在危重疾病中，正确地使用中医药，我的感受是要牢牢地把握正气，正气的存留，关系到人的存留，其中尤以上焦宗气、中焦脾胃之气、下焦肾气最为关键。
上焦宗气指积于胸中之气,由水谷精微化生的营卫之气与吸入自然界清气总合而成，具有走息道以行呼吸，贯心脉以行气血的功能。《灵枢·邪客》:“故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉。”《难经·十四难》云：“呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾受谷气也，其在脉中。”若宗气大泄，则心、肺功能必衰，病人必去。这在我们心内疾病抢救中感受最深，所以在我的文中屡屡提到使用固摄宗气抢救危重患者的病案。
“有胃气则生，无胃气则死”，说的是中焦脾胃之气，为人之后天之本，主饮食水谷之纳运，为人体生命所需能量的“供能机器”，是维持生命活动最重要的条件。《灵枢·五味论》说“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”《素问·五味论》“谷入于胃，脉道以通，血气乃行”。说的是什么？说的是“人以水谷为本，”如若脾胃之气衰败，病人不能进食，必“半日气减，一日而气衰也。”所以在危重病抢救中顾护患者胃气最为关键。
下焦肾气，为先天之本，系人体生命的原始动力，《难经》云肾气为“五脏六腑之本，十二经之根，呼吸之门，三焦之原。”“久病不已，穷则归肾”，因此在病情危重阶段，元气亡脱之症是非常常见的，回阳救阴乃挽救危症必须掌握的重要手段。
第二十二讲 长期发热病案选讲上一篇 / 下一篇 2007-05-06 18:28:19 / 个人分类：献给喜爱中医的人
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1.长期发热---治从湿温辨证 正复战汗而解
这病人是我一个朋友爱人的弟弟，大家相聚的时候，他向我说起他的小舅子的疾病，说患者发热两个月，在皖南医学院的附属医院诊治了20余天，既未弄清诊断，病也未好，花了五千多元，家里穷，没办法只好出院，问我有什么好办法没有？
9vT9}a`*K|vS0 我就让他把病人带来，患者，男，26岁，初诊：2月前劳作大汗，冷水淋浴后发热、头痛，按感冒服用西药后热退，4天后又发热至今就诊时已60余日。 每日下午3时许开始发热至次日黎明热退，热势波动在38.5～39.6 C之间。刻诊：查T39．1℃。面容消瘦，肢体困重，乏力倦怠，少气懒言，脘痞纳差，口干思饮但饮之不多，舌红干，苔白厚如积粉。
此处的辨证，这个症状最易误导人，面容消瘦，乏力倦怠，少气懒言，脘痞纳差，看起颇似中气亏虚的证候，这是才上临床的时候易犯的错误，这几个症状在湿热困脾也最常见出现，如何鉴别？舌脉最为重要，舌红干，苔白厚如积粉，乃湿温之邪客于膜原的典型舌脉。故综合四诊当诊为湿瘟，辨证为湿热内伏膜原，阻于气分。这湿热之邪侵犯人体，常常缠绵难愈，病程较长。治宜宣畅气机，芳香透达，方用三仁汤合达原饮化裁：
杏仁6g 白豆蔻6g 厚朴6g 法夏6g 草果6g
柴胡6g 薏苡仁15g 槟榔9g 黄芩12g 知母12g
日1剂，水煎服。
方取三仁汤之三仁，分消三焦，宣畅气机。湿邪客于膜原，此时邪不在表，忌用发汗；热中有湿，不能单纯清热；湿中有热，又忌片面燥湿。当以开达膜原，辟秽化浊为法，故合用达原饮。方用槟榔辛散湿邪，化痰破结，使邪速溃，厚朴芳香化浊，理气祛湿；草果辛香化浊，宣透伏邪。以上三药气味辛烈，可直达膜原，逐邪外出。凡温热疫毒之邪，最易化火伤阴，故用知母清热滋阴，并可防诸辛燥药之耗散阴津；黄芩苦寒，清热燥湿，加柴胡辛凉透邪外出，半夏化痰燥湿。
二诊不想在服方4剂后，不仅发热不退，而且乏力益甚，口干唇焦，舌红干、苔白厚而燥，查T39.5℃。
很显然，湿热久羁化火，耗气伤阴了。为什么会在服用药物后，病情不见好转反而加重呢？这就值得反思了。证属湿温，湿与热合，缠绵难愈，湿热久羁，稽留气分耗气伤阴，遂出现湿热不解与气阴耗损的复杂局面，治以三仁汤宣畅气机，分消湿热最为适合，俾气机宣畅，湿与热分，则病能向愈，然气阴耗伤又不可不顾及之，一诊忽视气阴耗损，尽管合用达原饮为对证之方，但其中多苦温之品，使气阴受戕，湿热之邪更有化燥之势，但其病仍在气分。
凡治大病久病，顾气正气最为关键，宜急急顾护气阴，佐以宣畅气机，方改生脉散和三仁汤加减：
西洋参9g 五味子9g 杏仁6g 白豆蔻6g 薏仁12g
枳壳10g 川石斛15g 麦冬15g 芦根18g
日1剂，水煎服。
仍用三仁(杏仁、白豆蔻、薏仁)、枳壳分消三焦，宣畅气机，以化湿邪。用生脉饮改人参为西洋参合川石斛、麦冬，益气养正，顾护气阴。芦根清热养阴，辛香透达外邪。用三仁汤分消湿热之邪，减去淡渗之品意在避免气阴受劫。
三诊：服方3剂，热虽未退，但身体困重，少气乏力明显好转，口干减轻，舌体明显转润，此乃气阴渐复，有托邪外出之兆。遂转方如下：
杏仁6g 白豆蔻6g 枳壳6g 淡竹叶6g 西洋参6g
通草6g 薏苡仁9g 大豆黄卷9g 川石斛12g 五味子12g
麦冬15g 芦根15g
日1剂，水煎服。
既然气阴渐复，即当加强淡渗祛湿、芳香化湿之力，以祛湿邪，故在前方中加入淡竹叶、通草甘淡清热利湿之品，佐入大豆黄卷化湿。
4诊：服方2剂，战汗热退，倦怠乏力，舌红干、少苔，知饥不食，脉细弱。很显然，患者正气来复，湿热之邪通过战汗而解，然阴虚未复，表现为中焦胃阴不足。叶天士说热病“不伤肾阴，必耗胃液”，遂用五叶芦根汤加减益胃养阴兼清余邪，药用：
沙参12g 麦冬12g 石斛12g 佩兰6g 荷叶6g
藿叶梗各6g 芦根18g
7剂 水煎服。
最近网上又有人在说中医不科学，中医的理论不能指导临床。这个发热长达60余日病例，既西医既没有作出明确诊断，而且经过长时间治疗也未能获效，在经济极端拮据的情况下，改由中药治疗，整个治疗期间，完全是以中医的理论作指导进行辨证施治，未使用一片西药，也未进行输液，尽管治疗过程中有曲折，但终获痊愈。你能说中医的理论不能指导临床吗？!我的经验是对于诊断为“发热查因”或者说“不明原因发热”的病人，按照中医的理论进行辨证，常能取得较满意的临床疗效。我想学友们对待中医理论正确的态度是不要沉溺于争论斗嘴皮，而是学好它、用好它，毕竟疗效是最具有说服力的。
4.久热不退，益气升阳，两剂而痊
在我们学习《内科学》或者《诊断学》的时候，书中都例举了每个证型的主证，次证和舌、脉。但是大家要注意，这些证型里的症状都是临床常见的，临床错综复杂，症状是千变万化，对于一些临床不常见的表现，就需要根据中医的基本理论加以分析了。不可按图索骥。
下面来看看一个病例。
某患者，女性，教师，35岁，病起受寒，发热，随即发热，在常德某人民医院治疗半月，经抗炎对症治疗发热不退，也未能确诊。患者十余年前因患慢性肾小球肾炎在我院住院治疗得以临床完全缓解，其后一直未发，所以患者就转来我院诊治。入院经检查，各项生化、物理检查未发现明显的异常，只好诊断为“发热查因”，经服用中药“银翘散”加减方，并结合西医抗炎10余日，病情依旧。
一日我值晚班，这病人来到我的值班室寻问病情，说实在的对“发热查因”一类西医无法查明病情的疾患，我是非常主张使用中药的，为什么？这类疾病尽管西医无法弄清，但根据四诊，中医很易找到症结所在，随证施治，常可获效。
