当今中医界有一种看法，说中医治疗感染性疾病的水平不如西医，不可否认的说，抗生素的发明确实拯救了无数人的生命，但学中医的人也不要自卑，中医学中有很多有效的方法治疗感染性疾病，而且疗效并不比西医差，在“勿把炎症当热证”一文中我和大家说过几个例子，今天，闲在家中，再和大家说几个，然后和大家说几点认识。
1.化脓性扁桃体炎
大家一看，这是个小病，很易得治疗，而且西药的抗炎效果非常好，呵呵～别急，先让我把病人的情况说完，看看你有什么办法？
这病人是长沙市师范附中的一个学生，其家长根本不信中医。***曾在这个学校读书，到长沙来，长师千万别忘了去一趟。那学生一十四岁，患扁桃体炎5天，一直服用口服抗生素。诸位可能会问为什么不给肌注或静注抗生素，是啊，为什么不呢？当然有其原因，这孩子从8岁开始只要一注射药物不管是肌注还是静滴，就发生晕厥。小孩扁桃体发炎了，发热，家长很急，送到南协和的湘雅医院，急诊科的医生没办法，不敢注时间用药，开了点口服的抗生素、退热药物，在病历上写上随诊就让病人回了，为什么啊？现在的医患关系紧张，做医生的都在“不求有功，但求无过啊”。病人第5天晚上高热40度，又到湘雅急诊，医生也没什么办法，处理一个样。于是病人就到了某市级医院，想多看一个医生能找点好办法，呵呵，这下病人走运了，这家市级医院急诊医生不敢处理，却给他指了一条明路，找中医看去!晚上11点我接到电话到急诊科。查小孩的体温39.8度，扁桃体Ⅲ肿大，上面有很多脓点，咽喉充血的很厉害。病人口干、舌红、苔薄黄，脉数。血常规：WBC25×109，N91％。疏一方如下：
银花50 连翘15 薄荷6 牛蒡子10 土牛膝10 玄参10
白僵蚕10 桔梗15 生甘草10
12时小孩服第一剂，次日凌晨4时汗出热退。咽痛大减，继进四剂病痊。此后，这孩子的家人生病，常来看中医。
2.泰能抗炎带来的难题—一个拒绝再接受抗炎的病例
这个病例是一个慢性喘息性支气管炎病人，男性，70岁，发病的时候病情很重，肺部感染很厉害，先在某医科大学的呼吸内科治疗，什么青霉素、半合成青霉素、头孢三代、四代，以及大环内脂类药物用尽，一个月感染没有控制好，最后，只好上泰能了，联用大扶康防止霉菌感染，病人的肺部感染有了明显的控制，咳嗽咯痰明显减轻，于是那医院就让病人出院了，呵呵～不快出不行，这样的病人很难了难!
一周后病人病情再度加重，为什么，感染没能彻底控制，中医说叫做“死灰复燃”了，病人没再到西医院去治疗了，来到我们的中医院。
病人入院后，管床的医生看完病人就找我说：“主任，这病人，最好转出去!”我问为什么，她说这病人肺部感染很重，胸闷气促，不能平卧，还拒绝使用抗生素，这到是个难题，于是我去看了那病人。
病人告诉我说，自使用泰能后，就感到胃脘部隐疼不适，毫味胃口，不思食，口干，口腔溃疡，疼痛难忍，腹泻水样便，每日3～5次，1周都没进多少食了，人感到极度疲倦!
于是我就细细的检查这病人，病人气促不能平卧，口唇轻度紫绀，舌光红无苔，舌质干而无津液，舌面及双侧颊部可见散在的小溃疡，颈静脉不充盈，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音低，双中下肺可闻及大量的干湿罗音，心界叩诊不大，心率90次／分，律齐，未闻及明显的瓣膜杂音。腹软，胃脘部压痛，无反跳痛，肝脾未触及，双下肢不肿，脉细数。
再问病人，病人告诉我说咳嗽痰白，质稠难以咯出。
看完病情，我接着和病人交流，告诉患者，肺部感染很重，必须使用抗生素治疗。患者不干了，说我就是受了抗生素的苦，弄的现在胃痛、不能吃、还拉肚子、口腔溃疡才到你们这儿来的，来了就是要吃中药的，否则我到你们医院干嘛？!
很显然，这病人是个慢支、肺气肿病人，不仅有肺部感染重，而且有由于抗生素导致的菌群失调、可能还有真菌感染。这么重的病情，用纯中药治疗行吗？那管床的医生向我提出要换个医生管这病人，为什么啊，年青的一辈，不了解中药的确切疗效!呵呵～
这病人是转院，还是留下来治疗，确实是个难题，弄不好要打医疗官司，不怪这年青的医师，病人是不能转院的，毕竟我们不能让病人失望，失望的病人多了，我们中医就更没市场了。
于是我鼓励那医师，你别怕，我们一起管!
现在我们来归纳一下四诊获得的资料要点：
倦怠乏力，气促不能平卧，咳嗽痰白，质稠难以咯出，胃脘部隐疼不适，毫味胃口，不思食，口干，口腔溃疡，疼痛难忍，腹泻水样便，每日3～5次，舌光红无苔，舌质干而无津液，舌面及双侧颊部可见散在的小溃疡，脉细数。
这病人是个较典型的肺脾气阴两亏的病人，胃阴也虚，呵呵～如何解释病机，我想把这个留给看贴的朋友!希望看过的朋友能把想法发出来，大家一起讨论!
于是我就开方这么一个方：
党参15 黄芪20 怀山药15 白术10 芡实20 石莲子10 沙参10 麦冬10 石斛10 天花粉15 苏子10 瓜蒌仁10 乌梅6 炙甘草10
病人进食少，我就给那管床的医生说，每天就输点能量、氨基酸，作支持疗法吧。
这病人我把调脾胃，放在了第一位，为什么啊，中医治人，西医治病，中医说啊“有胃气则生，无胃气则死”，脾胃为后天之本，脾胃健康了，正气足了，就能却邪!
这病人服方3剂，胃口开了，思食了，也不腹泻了，痰易咯出了，气促就明显好转，口腔溃疡也有明显好转!
这病人就说，还是中医好!治本，是治本吗？是在调整人体的内稳态!
再进3剂，病人饮食基本恢复正常，大便日一次，口腔溃疡痊愈，病人可以平卧了，听诊肺部的罗音明显好转。
这病人的疗效确实连我自己也没想到，有人说中医是经验医学，理论不可靠，我可告诉大家，我就是在中医理论指导下用的方，离开了中医理论的指导，想取得好的临床效果几乎不可能，所以要扎好中医的基本功。
有人说中医的疗效不可靠，其实根本不是那会事，要是疗效不理想，便是辨证不真，中医的寒热温凉每一证都有严格的标准!但要确实把握好真的不易，这需要我们广泛阅读、大量实践才行!
其后这病人以参苓白术散加紫菀、冬花、芦根、蒌仁等味加加减减。20天后病人感染痊愈出院。
有人能帮我分析下中药组方的理论基础吗？每味药物在方中的作用吗？
最后，我要告诉大家，西医学好学，为什么？就因为其是线性思维，易接受。中医难学，难成才，为什么？是因为其复杂的思维难以建立。请大家注意留心一下：看看临床西医药是不是通过针对局部的治疗常带来了全身的毒副反应，而真正的中医药是通过调整患者的整体内稳态以达到局部疾病的痊愈的？
新稿--再续：
3.类天泡疮并喘息性支管炎---一个激素联用抗生素未能取效的患者
这病人是上个月在我科出院的病人，男性，78岁，来我院住院前曾在湖南某医科大学住院治疗20余天，临床诊断为慢性喘息性气管炎、类天疱疮。因为疗效欠佳，所以自动出院以求中西医结合治疗了。患者来我院治疗时，仍喘息气促、难以平卧，咳嗽咯白色泡沫痰，纳食差，口腔有很多小溃疡，尤以下口唇内散在的白色小溃疡为多，灼痛。对于喘息性支气管炎做内科医生的很熟，但类天疱疮就有点生疏了。
来我院后，管床的医生依旧按照医科大学的治疗方案，使用强的松20mg／d，同时使用头孢3代、大环类酯类药物，并使用氨茶碱静滴，以及西药止咳化痰及雾化治疗等，治疗半月，这病人并无明显的好转，包括在医科大学治疗，病人静滴药物治疗前前后后有40天了，时间长了，疗效不好，病人就产生厌烦情绪了，拒绝再使用注射剂了，呵呵，这不能怪病人，治疗这么长时间，没有好疗效换了我们做医生的人自己也会的。
这病人拒绝使用静脉使用西药了，这算是给我们的医生出了个难题!感染还没控制，不用消炎药行吗？管床的医生没底了!呵呵，为什么啊，这是我们现在年青中医共同的弊病，从学中医开始就学西医，西医线性思维很快就占据了大脑，于是中医的复杂辨证思维就难以形成了。最后就认为西医科学，中医不科学，不科学，就很少认真去研究了，对中药的疗效就自然心中没底了，没信心了，当然这要归罪于现在中医药学院的教学模式，并非我们的年青人不具备学好中医的天赋。
管床的医生和我的关系很好，他对我说“头，××床病人，现在拒绝使用抗生素了、静脉用药，要求就吃中药治疗，这下看你的本事了”，呵呵～你说，我这朋友话说的漂亮吧!摆脱了难题，还给我戴了顶高帽。
谁叫我是头啊？!
那就看病人吧。
病人喘息气促，短气不足以息，动则尤甚，汗出，咳嗽咳白色稀痰，口腔内疼痛，口和不渴，唇内有多个散在的白色小溃疡，灼痛，大便秘结，苔质偏红，少苔，脉沉细。
看完病人我就开了这么个方子：
党参10 黄芪15 紫苑10 冬花10 当归30 肉苁蓉15 炙麻黄6 白果10 地龙10 怀牛膝25 玄参15
告诉管床的医生，除了强的松外，病人要求停的药物就停了吧.
大家从我的方子中可能已经看出我的辨证结论来了，这病人是肺气亏虚，兼有肾阴不足，肾不纳气。方用补肺汤合济川煎加减。药用党参、 黄芪益气补肺，炙麻黄、白果、地龙宣肺平喘，紫苑、冬花化痰止咳，当归、肉苁蓉、怀牛膝、玄参滋肾阴，润肠通便。重用牛膝一则通便，二则纳气归肾。不知大家掌握没有，用当归、怀牛膝通便，剂量一定要大～中医的不传之秘在于剂量，今天我又泄密了，呵呵～
有实习的同学就说你这就是就治喘，那类天疱疮没用药啊，类天疱疮用强的松这么久都没好转，是不是在中药方中加点对症的药物？呵呵～治疗类天疱疮没有？治了，为什么会口腔溃疡啊？那就是因为肾阴虚，虚火上冲于口所致，阴份补足了，便通了，虚火自然就能下降了，中医重在整体调理，不可见一症用一药!另外我说了这么一句话----“肺与皮毛相表里”，有谁能理解我为什么说这么一句话啊，呵呵●～
这病人服药5剂，喘平，气促明显好转了，大便就通畅了，咳痰就明显减少，但仍为白色泡沫痰，口腔的溃疡明显减少，口腔也就没那么痛了。舌质淡红，苔薄白，脉沉细，这病人精神头就来了，见了面就说这中药开的好。患者就要求撤激素。于是更方如下：
生黄芪15 紫苑10 冬花10 当归10 炙麻黄6
怀牛膝20 桂枝6 云苓15 薏米30 桔梗10
五味子10
看这个方子，大家可能会问，前方用滋阴药，怎么就改用桂枝温药了？呵呵～理由有三：一是通过前方治疗，病人的阴虚症状不显了，病咳白色泡沫痰，舌质淡红，苔薄白，脉沉细痰饮伏肺的症状突出了，《金匮》说了“病痰饮者，当以温药和之”，桂枝、云苓、薏米其实为苓桂术甘汤之变方，叶天士常这么用。二是使用激素治疗已久的病，撤激素最易出现阳虚变证，此个人经验，治未病也。三是有怀膝为佐，能引火下行，用桂枝对口腔溃疡谅无大害，此系配伍技巧。
从第6剂开始，于是就2.5mg／周的向下减。服方5剂，病人口腔溃疡继有好转，咳痰明显减少，病人出现畏寒征象，撤激素出现的阳虚变证。
于是在上方的基础上加用仙茅、仙灵脾各10克温阳，守方再进。
为什么不选用附片、肉桂呢？仙茅、仙灵脾一则这二味药物可以温补下焦肾阳治疗阳虚，二则对于免疫性疾病可以起到激素类药物相近的效果，但并没有激素类药物的副作用，对于患有免疫系统疾患的病人，这二味是非常适合的温阳药物!但要注意的是使用中药的现代研究成果不能脱离中医的基础理论指导，如果单纯以西医的理论来指导中药的运用，那中药便不是中药了。
前面我说了一句话：肺与皮毛相表里，此方主要在治肺，肺气宣畅了，不仅可以喘平咳止，而且皮毛、粘膜气血输布就会正常，类天疱疮的症状自然就会得到缓解，此正所以治病必求于本也。
中医药的疗效有时候是很出乎人的意料之外的，如不亲眼所见，有时很难相信，我想爱爱的朋友们只要敢于实践，也会取得好疗效。问题在于要掌握好辨证，不仅如此，还要对中药的性味归经谙熟于胸，只有那样才能选药精当，随手应效。
这几个病案，都是患者拒绝继续使用西药的时候，被逼出来的中药疗效，我为什么写这么几个病案，目的还是在于希望大家能在诊余用心研究传统中医药知识，时下很多从事中医药的工作人员实际上是“挂狗头，卖羊肉”，几乎变成了西医的附庸，很时尚的托词是中西医结合治疗，但是使用中药的时候，他们认真辨证了吗，可能大部分的人只是随便的开上一个“大路方”，什么叫做“大路方”，就是按照西医的理论或者所谓的现代中药研究成果凑出几味药，全然没有中医的辨证思维，最后临床多年所得出的结果就是“中医不科学”，“疗效不可靠”!是中医药无效吗，如果真能认真的反思一下，或许得出的结论是没学好中医!也就会理解为什么了流行这么一句话---中医院就是西药治疗加上一副中药!
第十三讲 中医的理论能指导临床吗？
2006年，网上闹的很凶，自张功耀之流提出告别中医，于是乎，反对者拯而呼之，欲置张氏于死地。支持者亦不少，所言也并非全无道理!
很多中医学者书文捍卫中医，说实话，除了说说“中医发展史”的辉煌，中医为五千年中华民族的繁衍兴旺做出的巨大贡献之外，好的反击文章并不多。
张氏之说不能全怪张氏，中医废存之争本是一场闹剧，张氏欲借“告别中医”名扬天下，为什么张氏敢找这么个阶梯扬名？客观上说是因为真正掌握中医的人正在减少。有官方统计说现在全国从事中医的人共有30万，明显少于建国初期57万人，不仅如此，30万中医工作者中真正掌握中医辨证施治者只有1／10，也就是说只有3万真正的中医!中医的市场正在缩小，中医的疗效正在下降，中医现在和“大熊猫”一个样，靠国家政策保护才得以生存，大熊猫是什么啊？一种临灭绝的动物，中医之命运如此，就不怪张氏敢于发难了!
张氏之流“告别中医”理由之一是中医的理论不能指导临床，十个医生看一个病人，弄出十个证来，看出十个方来，所以中医不科学。这也不能怪张氏，张氏虽说他自己研究中医30年，但从其言论来看，他连中医的门都没看到!但是张氏之说在中医界也大有人在，他们也说中医理论不能指导临床!为什么，就是因为他们在临床上运用中医药一直不能取得好疗,为什么啊，因为他们虽然在我们队伍中，但只要你一考他，他们同样对中医没什么很深的理解!不能正确地说出常用中药的功效、背不出常用的归脾汤、补中益气汤的人大有人在!
中医的理论科学吗？能指导临床诊治疾病吗？
这个问题有很多文章从不同角度出发在理论上回答过，我就不说了，我说说几个病案，大家自己分析，我是学内科的，但这几个病案都不是内科病人，我就是按照中医基本理论进行辨证取效的!
1.暴盲---按书推测症状，病人以为切脉如神
这个病人是我小学同学的父亲，当时60余岁，我们住在同一个村里。那年大概3月份，我回老家看望慈母，到家的当晚，我的同学便搀着他那用一根木棍探路的父亲来到我家，我那同学眼含着泪对我说，她的父亲20天前突然看不见了，让我给想想办法。
呵呵～这可是给我出了个难题，我不是学眼科的，对于眼科疾病可以说是一窍不通。于是我就说我是内科医生，眼科我不懂啊。你怎么不带他去县医院看看西医眼科呢？
我那同学就哭了，说看了半个多月，花了很多钱，一点效果都没有，你给开点中药试试吧，你们在大医院见的病人多，见识多，总能想点办法吧!要不以后怎么照顾他啊，不能老关在家里不出门吧？是啊，大山里到处是沟壑，出门不安全!
是啊，病人抱着希望来找我，我怎么也不能让病人一点希望都看不到吧，于是我就问，起病时候的情况，他父亲说，起病发了3天高热，接下来两眼就看不到了。就伸出手来，其他什么也不说了。呵呵～农村的人看中医都这样，不会说很多，就让你切脉，切完了让你说出他的症状!考你本事啊!
说实话，我对脉学的研究并不深，也达不到切脉就知病的水平。中医书上说的好“望而知之为之圣，闻而知之为之神，问而知之为之巧，切而知之为之工”，但在老百姓的心目中可不这样，只有通过切脉看出病因的医生才是好中医!
这下我可要考考爱友们怎么看这病人了，可能有人会说，病人什么也不说，那就没办法进行辨证了!呵呵～想一想，看看我是怎么看的!
其实这病人已经给我们提供了一个很重要的信息，发热之后两目失明，肝窍于目，其病因为热，所以其失明的原因可能有2种情况，一是肝火上冲，二是热病伤肝阴，两目失养!这可都是中基上有的。怎么辨别呢？
我让病人伸出舌头来，让我看看，舌红，苔黄。细细体会其脉象，六脉弦而不柔，我的第一个推论出来了!当属实证，肝火上冲!
于是我就开口问他了，我说你口苦吗？答曰“口苦”，便秘吗？答曰“便秘”，口干吗？答曰“口干”，喜欢喝冷水吗？答曰“喜欢”。
她的女儿在一边就说：你拿（切）脉都能拿出我父亲的病来，你一定有办法!
是我切脉弄清的症状吗？说实话，不是，我的切脉水平没那么高，我就是整合了病人起病病因、结合舌苔、按照中医理论推论，再以脉象印证断定他是肝火上冲于目，把中诊上的肝经实火症状一个一个地问到。你说中医的理论能指导临床吗？
用什么方治疗？我想大家都应该会想到了!龙胆泻肝汤清泻肝经实火，加谷精草、密蒙花、木贼草清热明目，另加大黄通便泻火，去木通、泽泻加以防利水伤阴。让其女儿随时把病情变化电话告诉我。病人服方5剂，就有就光感，便畅，去大黄，10剂弃木杖，20剂两目恢复正常。
有趣的是2年后我再探母，回家后，她女儿告诉我，第2年春，其父视力再度下降，以原方再服10剂症除。
这病人其后目疾未在发，依旧健在，回老家的时候我常去看看他，出门在外，回乡的时候总要看看村里的老人。
爱友们能根据中医基本理论告诉为什么第2年春病人又出现在视力下降吗？
2．顽固湿疹---用药似离常规，其实不离辨证
这病人是皮肤科的病人，大家可能会问，怎么会找到你这内科医生看，说起这个病人，很有意思。
某年夏季，我还在急诊负责的时候。一天，120给我们送来一个女病人，40岁，陪同来的是她单位的同事。进来以后，患者的同事就告诉我们医生，说她有冠心病，经常上班发心衰，半小时前又发了，出气不盈，请我们快点想办法!
于是我就和内科当班的医生一起去看这病人，这病人平卧在抢救床上，呼吸稍促，精神很紧张，牙咬着半边下嘴唇，口唇无紫绀，听诊双肺呼吸音清晰，心率不快，律齐，无瓣膜杂音。于是问病人，主要感到怎么不适，病人不答，用手掰开其嘴，患者就说，心悸，胸闷，出气不盈，气欲脱。须臾，牙又咬住半边下嘴唇不能言语，再掰开其嘴，又能说话，接下来又咬着半边下嘴唇，反复如此。很快，护士做完12导床边心电图，结果是12导联完全正常，心衰、心绞痛均不象，呵呵～我就怀疑是癔病了，挺有味10mg安定什么都缓解了!
患者的丈夫得到消息很快就赶来了，患者在输液留观，我就把他叫到我的办公室了解具体的发病情况。他说，近两年，病者老是发心慌心悸，胸闷，白天发，但在夜间发的更多，在某医科大学看门诊多次，一直诊断为冠心病、心绞痛，硝酸甘油、肠溶阿斯匹林、地奥心血康常年服用没停过，但夜间发胸闷次数依旧没减少。我就问做过冠脉造影没有，他说没有，我就问每次发作的时候都和这次一样吗？他说都这样。我又问是发作的时候去看的心内吗，他说看病都是在不发作的时候。呵呵～搞心内的人，可能会怀疑这冠心病的帽子可能不太成立了!
他的丈夫接下来告诉我，他夫人患皮肤病12年，在全国很多地方看过，也看过很多名家，都确诊为湿疹，但就是看不好，常年吃药，家里为了看好她的湿疹连房子都卖了，希望收费给以优惠。正说着的时候，一个护士进来向我汇报他夫人病情观察情况，听他这么说，就多了一句嘴，说我们主任中药开的非常好，你可以请他为你夫人看看病。
这病人就是这么让我这内科医生为她诊治皮肤科的疾病的。检查患者，腕、肘屈面、胸腹、腰背、双下肢、尤其是小腿很多地方，有大量的搔痕，小丘疹、水泡、渗出夹杂，很多部位皮肤增厚粗糙，呈苔癣样变，脱屑，色素沉着的地方皮肤呈黑暗色。虽在炎热夏季，扪之四肢冰冷，长衣长裤，问之畏寒否，患者说，不能吹一点风，再问二便正常。视其舌淡胖，边有齿痕，脉沉细无力。
这皮肤病有12年，我可不敢随意的开方，让患者家属取来其诊皮肤病的病历，好家伙，厚厚几本，我是慢慢的研究，什么清热燥湿、祛风胜湿、养血祛风、燥湿止痒……常用的治疗湿疹的方法是应有尽有，其中有不乏大家手笔，按病家的说法是100元、50元的号子没少挂!唯独没有温阳散寒祛湿一类的方药，呵呵～看到这句话，大家就可能明白了我的诊断辨证思路了。
病机十九条中有这么一句话，说“诸痛痒疮，皆属于心”，为什么这病人在患湿疹多年后出现反复发作的心悸胸闷的症状，而基本的检查未发阳性的结果呢？那是因为湿邪客于肌肤，日久不解，侵淫血脉，内归于心而致心气、心阳受损，故心悸、胸闷、发则有气欲脱之感!结合患者虽在炎热夏季，扪之四肢冰冷，畏寒，舌淡胖，边有齿痕，脉沉细无力，当属典型的阳虚寒湿群淫肌肤，治当以温阳散寒、和血祛风、燥湿止痒。遂开一方如下：
制附片10 桂枝10 黄芪30 党参15 当归15 细辛3 苍术10 防风10 云苓15 土茯苓30 白藓皮10 地肤子10 蝉退5 炙甘草15
这方子实际上照顾了两个方面，一是心之阳气亏虚，二是湿邪侵淫。方用制附片温阳，桂枝、细辛通心脉以散寒，黄芪、党参益心气， 当归和血，苍术、防风、云苓、土茯苓、白藓皮、地肤子、蝉退祛风胜湿止痒。
患者服方5剂，心悸、胸闷就停止了发作，皮肤瘙痒、渗出明显好转，于是乎病人及其家属就来了信心，服方10剂复诊时候就问我说西药可以停不？我说试着停停看吧，要是心悸、胸闷再发你就再用。 遂将上方去细辛、桂枝，加鹿角霜15克，增强其温补元阳，周身阳气皆根于肾也!嘱其继服10剂
四诊的时候，患者皮肤的丘疹、水泡、渗出，基本控制，皮肤也不怎么痒了，抗心绞病的药物停用10余天，心悸、胸闷未发作1次。遂将上方去鹿角霜，加仙茅、仙灵脾各10，为什么加这二味，在前一讲（新稿再续）中已经说到，在此就不重复了。
患者前后共服药50付，12年顽疾得以痊愈，很有味的是，原来色素沉着的黑色皮肤渐以变浅，几近正常色泽。这病人这些年给我介绍过很多看中医的病人，我常常问起她，那些病号告诉我说她现在很好，皮肤病未在发。
你说中医的理论能指导临床吗？ 我的体会是一个字：“能”!为什么？这病人就是根据中医的基本理论进行辨证施治获效的1个典型病例，不知爱爱医的中医铁杆们以为如何？
第十四讲 一起来会诊
---病窦、阿斯综合症中医药辨治
有句话这么说“中国80％的财富握在20％人手中”，也就是说80％的人并不富裕，依旧没有多少的余款，当他们生了一个需要花费很高治疗费的疾病时，无力支付，生死便只好由命了。
今天就说这样一个病例，她是前讲那顽固性湿疹病人的母亲，年78岁。
这病人目前正在我的手中诊治，我把他的病历资料发出来，大家和我一起处方用药，为什么这样做，呵呵～前面，大家都是被动的看我写的东西，那样可能收获不大，只有极积参与思考、讨论，再和我的诊疗处方思路进行比较，才能真正达到共同进步的目的。这病人刚看完第2诊，其最后的疗效并不清楚，一边讨论，一边观察病人的临床疗效，可能是学习中医最好的办法!
希望喜爱中医的朋友踊跃发言，我将选其代表性的观点、精妙的诊治思路加以评述，同时也把我的处方思路剖解给大家，并把临床疗效如实的写出来。我想疗效并不是最重要的，重要的是通过讨论大家一起进步。
患者的病历资料保存的很好，2002年3月29日天到南协和的湘雅医院就诊，其门诊病历记载“去年始出现心悸，胸闷，活动后稍有气短，无心前区疼痛，未看过病。既往经常有头昏、间有头痛，小便失禁”。这是她在该院住院的出院小结：
入院时间：2002.3.29 出院时间2002.4.5
住院诊断：1、病态窦房结综合症
2、冠心病 阿斯综合症
晕厥2天入院。
患者3月28日及29日两次晕厥，每次持续数分钟，遂收住入院，入院查：P40次/分，BP105/75mmHg，双肺呼吸音清，无啰音，心率40次/分，率齐，腹平软。入院后予心电监护，发现心率在40～45次/分及70～85次/分，两种状态交替。前者心电图表现为房早未下传，Q－T间期延长。考虑病态窦房结综合症。后者为房早下传。经湘雅医院孙明教授会诊（笔者注：孙明教授系湖南湘雅医院心内科教授，全国著名的心血管专家），建议用起搏器。家属及患者因经济问题不愿用此法，只能用药物治疗，予“硝苯吡啶”及氨茶碱。
硝苯吡啶:10mg×100＃
Sig:10mg Tid
或20mg Tid
长效氨茶碱：0.1×36＃
Sig:0.1 QN
硝酸甘油：0.5mg×100＃
Sig:0.5mg Tid
苯妥英钠片：0.1×100＃
Sig:：0.1 Tid
中药煎服：
红参6g 枳实10g 麦冬15g 首乌10g
五味子15g 生地10g 葛根15g 郁金10g
枸杞10g 薤白10g 茵陈10g 川芎10g
熟附子（先煎30min）10g
患者家里很穷，安不起起搏器，这就是中国老百姓的悲哀!只好以药物进行治疗，大家知道，能增快心率的口服西药只有氨茶碱、硝苯吡啶，前者长期服用有明显的胃肠道反应，后者其实是降血压的药物，其增快心率其实为该药的副作用，西药没什么药物，只好利用该药的副作用来治疗心率过缓了，而临床疗效并不肯定。
很有意思的是，湘雅医院的心内医生竟然给这病人开出了一个中药方来。现在网上都在争论中医是否科学，但就我所知，湘雅心内的医生在抢救顽固性心衰的病人时，就常用中药。孙明教授不仅是西医的权威，同时对中医也颇有研究，他指导的博士、博士后大多从事中医药治疗心衰的研究。这病人当时属什么证，不得而知了，尽管服药后疗效不理想，但足可以说明不是每个西医的专家都认为中医不科学!所以啊，学中医的人要得起自己!
这病人2007年1月18日来就诊，患者的儿背着其母到心内的医生办公室找我，时患者精神极差、不能平卧、气短不足以息，声低息微，面色苍白。经了解其在湘雅出院后，晕厥是常年间断反复发作，发作多的时候就用氨茶碱，但病情不能控制。这病人到了2006年11月26日开始，病情明显加重，每天晕厥至少发作1～2次，到了12月后，每天下午、夜晚晕厥都要发作4～5次，同时伴有抽搐，每次持续数分钟，发时小便失禁。患者诉发时感心悸，有气要脱之感。此次病情加重服用氨茶碱（不能耐受已停）后一直恶心、呕吐不欲食。
这老人的命真大，反复的发阿斯综合症，竟然能活到现在没出意外!
查：BP120／80mmHg神清，精神差，双侧颈静脉不充，右下肺可闻及少量湿性啰音。心率70次/分，律不齐，未听及瓣膜杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度凹陷性水肿。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力结代。
这病人发作随时都有死亡的可能，于是我和劝她住院安装起搏器，患者拒绝，什么原因啊，穷啊!只要求使用中药，没钱心电图都拒绝检查!
一诊所有的基本情况都写出来了，请爱好中医的朋友们发表看法，看看中药如何辨证施治，请围绕以下几点：
1.请归纳出中医四诊获得的主要证候。
2.如何分析病因病机。
3.立法及方药。
接着向下写：
首先让我们来归纳一下四诊获得的主要资料：
晕厥是常年间断反复发作，每天下午、夜晚晕厥发作4～5次，同时伴有抽搐，每次持续数分钟，发时小便失禁。发时感心悸，有气要脱之感。精神极差、不能平卧、气短不足以息，声低息微，面色苍白。双下肢轻度凹陷性水肿。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力结代。
这个病人大家诊断的不错，是厥证，这是肯定的，但大家多认为是心肾阳虚，可以说基本上思路已相差不远了。现在我先公布我的处方，然后慢慢地和大家剖析思路，我的处方是：
白参10g 生黄芪60g 升麻3g 柴胡5g
桔梗10g 知母6g 山萸肉30g 怀山药15g
3剂
对张锡纯《衷中参西录》阅览过的人可能一眼就能看出这方系出自该书的升陷汤化裁而成。
升陷汤适用于大气下陷证。气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻，脉沉迟微弱，或叁伍不调。
从升陷汤的适应证，大家可能会辨断出我将该病人的证候辨证为大气下陷证了!
首先我们来了解一下，什么是大气下陷证？大气也就是宗气。张锡纯在《衷中参西录》中说：“胸中大气，一名宗气，《内经》谓其积于心中，以贯心脉，而行呼吸。盖心肺均在膈上，原在大气包举之内，是以心血之循环无力，肺气之呼吸，皆大气主之”。
那么大气下陷有什么辨证要点呢？首先要明白大气（宗气）以贯心脉，而行呼吸，是以其病位在心、肺。认真学习《衷中参西录》，可以总结出该方辨证要点有：1. 宗气贯心脉，宗气下陷，无力推动心脉以运血，故发则心悸、心气有欲脱之感、脉叁伍不调。2.行呼吸，宗气虚，无力辅肺以行呼吸，故气短不足以息，病人努力呼吸感气犹难上达。3.气虚的一般见证。4.胸中宗气下坠，固摄无力，常有小便失禁。5.舌质淡，苔薄白，脉沉细无力结代。
擅辨证者，必擅抓主证，那么这病人的主证是什么呢？简要是罗列一下：晕厥、伴有抽搐，发时感心悸，有气要脱之感，小便失禁，气短不足以息，声低息微，面色苍白，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力结代。
不难看出该病人其实就是一个非常典型大气下陷证，所以就用了张锡纯的升陷汤!
这大气下陷证理论，我们内科学、中基里都没讲到!但是确实在临床上非常有指导价值!我常用该方治疗心衰、汗证、喘证，随手取效!
关于大气下陷证，我就简介这么多，有兴趣的朋友不妨去研究一下张氏著作!
提两点问题，请爱好中医的朋友，认真的思考：
1.中气下陷证病位在哪？其临床辨证要点是什么？
2.大气下陷证和气脱证有什么不同？
3.方中升麻、柴胡为什么用量很小？
有人会问道少斋主人，别光说理论，你这方用下去了，怎么样啊？
现在我给大家说说这病人服药后的疗效。
患者服药的第2天，其子电话告诉我说，第1剂下午3时服下，晚8时发作1次晕厥，其诱因是看见其女发癔证，紧张而诱发，但持续时间很短。该夜未在发作，精神明显好转，呕止思食。3剂完，其子电话告诉我说，除第1剂当天发作1次后未再发。仅头晕，仍乏力。嘱其再进5剂。
1月26日患者在其子也陪同下自行步入病房，还记得第1次是怎么进病房找我看病的吗？
下面是1月26日二诊资料。请大家继续思考，看看该怎么转方。
2诊：2007－1－26
BP120/70mmHg,心率72次／分。服上药第2剂始，精神好转，未再发晕厥、抽搐，仅头晕，胸闷、气短，动则加剧，阵发心悸.四肢不温，舌质淡红，苔染（黄色）腻，脉沉细代。
免费给患者做了个心电图：很规律的室上性早搏呈二联律，心室率72次／分。大家不要小看了这规律的早搏，如果没有这早搏，心室长时间不收缩射血，无疑脑缺血缺氧，这阿斯综合症想阻止其发作是不可能的。
开方就留给大家了。下面分析一下一诊我为什么不认为是中气下陷或者是心肾阳虚。
一诊有朋友认为是心肾阳虚，也有人认为水湿痰浊为患，呵呵～都没差多远，但是啊，中医的辨证还是要精确到位，首先我们看看，心肾阳虚要俱备的一些症状，既然是定位在心、肾两脏，且为阳虚，那么，其应有的症状是心的症状＋肾的症状＋阳削弱的症状，根据诊断学的描述可以这么去看：心悸、心慌、失眠、多梦（心经最常见的症状）＋腰膝酸软、头晕耳鸣、遗精盗汗（肾经最常见的症状）＋四肢不温、形寒怕冷，有朋友会问，这双下肢水肿也是肾经的症状，但从中医角度说、肺、脾、肾三脏功能失调均可出现，所以其不具有辨证的特定性。同时啊，这病人一直在用心痛定，钙离子拮抗剂最易引起下肢水肿了有经验的朋友知道。
再看看患者的症状组成发时感心悸、晕厥（心经）＋气促不能平卧、气短不足以息（肺经）＋发时小便失禁、有气要脱之感，精神极差、面色苍白、舌质淡，苔薄白，脉沉细无力结代（气虚气脱的症状）。通过这么一分析，大家不难以理解，其病位定为在心、肺，其病机为气虚气陷，心肺气均虚陷，责之什么气啊，当然是宗气了，宗气司呼吸以贯心脉嘛!
或有人要问病人有恶心、呕吐的症状，呵呵～那是什么症状啊，是药症，非病症，是氨茶碱的毒付作用，停其药，症状可自行缓解。临床上要注意学会区别和抓主症以及舍症。
通过以上分析。不难看出，如果定性为心肾阳虚可能难以成立。
那又为什么不是中气下陷证呢，中气下陷，病位主要在中焦脾胃，其临床辨证要点是脾气虚和内脏下垂的表现，脘腹坠胀或肛门坠重甚至脱肛，气少乏力，肢体倦怠，声低懒言，虽有气虚的表现，但少有心、肺二经的症状，其下陷多表现为脏器的脱垂，而大气下陷多为病人有气脱之感、小便失禁等症状，所以该病人不能定为中气下陷。
或问升陷汤系补中益气汤化载而来，这话说的对，这是张锡纯从补中益气汤中受到了启发，把补中益气汤中治疗中焦的药物白术、陈皮等去掉，加上桔梗一味，这一味之加是关键，桔药载诸药上行，就补司心肺的大气（宗气）了。这正是我们要学习的精微之处!
为什么一诊方在升陷汤中加参、山药、山萸肉呢？我们先来复习一下宗气的形成，宗气的中焦的水谷之气＋自然界的清气，所以用白参、山药健中州，使中焦水谷之气化源足，宗气才能生成有源!为什么用山萸，山萸肉有固脱奇功，这在《衷中参西录》中有详论，大家不妨去学习一下!
公布二诊方：
白参10g 生黄芪60g 升麻3g 柴胡5g
桔梗10g 知母6g 山萸肉30g 怀山药15g
葛根15 仙茅6 仙灵脾10 丹参20
×5剂
再继续：
这二诊方在一诊的基础上加用了仙茅、仙灵脾，为什么？“心气通于肾”,二诊患者头晕，胸闷、气短，动则加剧，阵发心悸，四肢不温，舌质淡红，苔黄（染苔）腻，脉沉细代。其四肢不温说明阳气亦亏，故加仙茅、仙灵脾温补肾阳以助心火，盖“心气通于肾”也，心阳有赖于元阳的温助。为什么加葛根，我们前面说过，大气（宗气）的形成系中焦水谷气加自然界的清气所组成，葛根能升津，注意这儿所说的升津和使用升麻、柴胡所说的升清不同，这儿“津”指的是中焦化生的水谷精微之气。把中焦的水谷之气上升到上焦有助于宗气的形成。宗气亏虚不能助心脉以运血，故用丹参活血以通心脉。
2月1日三诊：患者诉四肢冷，难以忍受，气短明显好转，未发晕厥，心悸未再发，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。疏方如下：
白参5g 生黄芪30g 升麻3g 柴胡5g
桔梗10g 知母6g 山萸肉30g 怀山药15g
当归20 桂枝10 炒白芍10 细辛3
苦参15 仙茅6 仙灵脾10 ×5剂
仍以升补大气为主，同时合用当归四逆汤温阳通脉，为什么加苦参？现代药理研究表明苦参碱有良好的抗心律失常的作用。
2月3日四诊：服上方两剂，患者心悸再加重，患者家属电话告诉我，我让患者复诊，弃未服之药。刻诊四肢明显温暖，舌脉无明显变化。虽未发晕厥，但心电图出现了频发插入性早搏，尽管现代药理研究表明苦参碱有良好的抗心律失常的作用，但从中医的解度说，苦参性寒与心阳不足之人不宜，此为败笔。可见用现代方法研究的中医成果，如果使用时违背中医的理论，是不能取得临床疗效的！希望同道们从中吸取教训！随疏方如下：
白参10g 生黄芪60g 升麻3g 柴胡5g
桔梗10g 知母6g 山萸肉30g 怀山药15g
患者服此方后，心悸气短明显改善，到昨日电话随访一直未发晕厥，生活基本可以自理。等患者复诊时，我再重新予以心电图检查，等有空的时候我把这病人的心电图都发上来，用药前后的，让大家自己看看中药的神奇之处!
远期的疗效，尚须进一步跟踪。
这个病例就写到这儿。很忙，不和大家做进一步的讨论了。
第十五讲 从病例谈“随证施治”
“随证施治”从入手学中医，老师们在课堂上都这么和我们说，但在临床上并不易做到，首先是我们现在中医的成长环境所致，从上临床开始，我们就生活在处处都是西医西药中医院中，于是乎，“随证施治”就被抛到脑后去了，因为这种环境处处都是西医的“病”在左右着我们。开起中药来处处都从西医的“病”出发，连起码的中医辨证都难以掌握，要做到“随证施治”谈何容易!
在谈“随证施治”四字以前，我们有必要复习一下什么是证？什么是证呢？我们在教材中学习的证的概念并不正确!在大学里我们接受的证的概念是“证候是疾病的外候”、“疾病的临床表现总和”，或者说“病是概括疾病全过程的本质，证是反映疾病某一阶段的本质”。更高明一点的说法是“证候包括了疾病某一阶段的病因、病理、病位”等等。
中医的证真是这么一回事吗？我可以告诉大家，这是从50年代开始发生的证的概念的变化，50年代～70年代在中医编写教材中，中医的教授们内心希望为中西医能够找到一个结合点，找到一个纽带把中西医联系起来，以希将来有利于中西医结合而产生出来的一个概念。其结果适得其反，无形中把中医的“证”自我从属于西医的“病”!学生们接受这种教育，无意中便形成“中医的辨证施治便只能以西医的病为前题”的思想。
有人会问道少斋主人，你说了半天，那到底什么是中医的证呢？证是中医认识疾病和治疗疾病的出发点。在第八讲中我说过，证在中医学中占有极为重要的地位。中医对于病理的认识，最重要的就是人体自稳态的失衡，诸如阴阳偏颇、寒热不均、升降失调、开合失司，或表里不和等等。证很大一方面便指的是这种自稳态失衡的信息。
不仅如此证还包括用药后的信息，如服桂枝汤后“戢然汗出”的症为向愈倾向的信息。《伤寒论》中还有大量药物致病变症的信息，提出“知犯何逆，随证治之”的思想。
& 证在另外是一方面指的是疾病转归的信息，如《外感温热篇》指出温病战汗出现“倦怠嗜卧，脉静身凉”的症状时，为正气即将来复，治疗上只要求勿扰病人，让其“以养正气来复”就行了。
等等……
总之证是中医养生治病和认识的出发点，是中医天人之际关于健病之变的信息，是中医保持和恢复自我稳态的出发点的依据（信息）。
我建议大家认真的学习一下陆广莘教授的《中医学之道》，那本书会让我们对中医学的认识提高很多，你也会明白中医的“证”到底是什么？我很赞同陆教授的看法，“中医辨证施治的‵证′是中医学的逻辑起点，中医学的养生及治病必求于本便是从这里出发!”
高明的中医很会把握疾病不同阶段的证候，也是说很会把握患者自稳态失衡的信息!做到“随证施治”，也就是说会根据患者失衡的信息，随时调整治疗角度，调整用药，从而获得临床最佳用药效果!
下面大家和我一起来看一个病例的治疗经过，希望大家通过对该病人的治疗过程中的“随证施治”了解，对中医的这一概念有个初步的印象。为了使大家易于理解，根据每个阶段病情不同分段进行讲述。
1.久泻不止顽疾，证属脾虚湿阻，健脾固涩收效
