于是细细的问诊，这患者说发病以来，每日下午3时开始发热，热势很快就到40℃,凌晨2左右汗出热退，热退则有虚脱之感，上午精神尚可，纳差，二便可，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
这病人我当时就认为是个气虚发热了，主张使用补中益气汤加减治疗，那是我是个小医师，不好直接对别人的治疗方案提出意见，于是我就和我的导师谈我对这病人辨证用药的个人看法，他说：“明日我去看看这病人，果如你言，我来改方。”我的导师那时是大内科主任，他有这权。
第二天，导师看完这病人，起笔就真的开了个补中益气汤全方，另加白薇一味退虚热，结果如何，2剂热邪尽退！
就上面的症状来说，大家可能很难判断出是个气虚发热证。别急我们来一起分析，首先这病人每日在下午3时开始发热，正是未土经气行脾胃之时，由夜到午，为阳气升腾之时段，正能抑邪，所以上午不发热。由午至夜阳气下潜，加上上午的活动，动则耗气，于是正气即不足，正不抗邪了，热就起来了。“少火生气，壮火食气”，发热之后，正气耗损，所以患者就有了虚脱欲死之感了。所以我就认为是气虚发热了。
大家再看看内科书上的气虚发热症状群，可能和这病人的表现相差甚远，不可以症状不类同就言这病人不是气虚发热，对于一些特殊表现类型的病人，要善于使用我们所学的中基知识，加以分析，古人云：古人说“运用之妙，存乎一心”。
辨证论治是中医治病的灵魂。抛弃辨证,泥守一方一药,机械套用某药某方,或单纯使用经药理研究证实具有某种作用的药物,都难以取得满意的临床疗效，要学会透过表面究其本质才能认识疾病,掌握其发展变化规律,在审证求机中做到知常达变、圆机活法,真正掌握中医辨证的实质和灵魂,然后方可做到采用正确的治疗方法。
经络辨证医案精选评析----第一讲 肝经医案上一篇 / 下一篇 2007-06-04 22:08:51 / 心情: 平静 / 个人分类：医案评讲
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内科经络辨证精选病案评析
在所有辨证方法中，脏腑辨证、六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证多为初学者重视，唯经络辨证最易被忽视，但其为临床提高技艺必须掌握的辨证方法，精择古今经络辨证医案与大家共同学习之。本讲拟分20讲，即十二经脉、奇经八脉每经评案一篇。
第一讲 足厥阴肝经病案评析
一 经络走向：
《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉。起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃、属肝、络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里，环唇内；其支者，复从肝别，贯膈，上注肺。”
本经自足大趾背侧外际（大敦）起始，向上沿着足背内侧到达内踝前一寸（中封）的部位，再向上在三阴交穴处与足太阴脾经和足少阴肾经相会，在内踝上八寸处交叉到足太阴脾经的后面，上至腘窝内缘（曲泉）沿着大腿内侧，分布于阴毛部位，绕过阴器（外生殖器），到达小腹，挟着胃的旁边，属于肝脏，联络胆腑，向上贯穿膈肌，分布在胁肋部，沿着喉咙的后边，向上进入鼻咽部，联系目系（眼与脑相连的组织），上出额部，与督脉会于巅顶。它的支脉，从目系下行到口颊里边，环绕唇内。它的另一条支脉从肝分出，贯穿膈肌，进入肺中，由此回复到手太阴肺经。
二 主病：
《灵枢·经脉》载：“肝足厥阴之脉……是动则病；腰痛不可俯仰，丈夫（疒^贵）疝，妇人少腹肿，甚则嗌干，面尘脱色。是主肝所生病者：胸满，呕逆，飧泄，狐疝，遗溺，闭癃。”
本经发生病变，主要表现为腰痛，疝气，妇人少腹肿，咽干，面色灰暗，胸满，呕逆，飧泄，遗尿，癃闭等。
三 病案评析：
病案1呕吐---肝郁胃逆案
劳心太过，因得斯症。证见：腹中有气，自下上冲，至胃脘满闷，胸中烦热，胁下胀痛，时常呃逆，间作呕吐。大便秘结，其脉左部沉细，右部则弦硬而长，大于左部数倍。
处方：
生赭石一两轧细 生山药一两 天冬一两 寸麦冬六钱去心
清半夏四钱水洗三次 碎竹茹三钱 生麦芽三钱 茵陈二钱
川续断二钱 生鸡内金二钱黄色的捣 甘草钱半
《医学衷中参西录》(河北人民出版社1974年第2版698～699)
评析：“足厥阴肝经……挟胃、属肝、络胆”。肝气主升，胃气主降。若肝气不降，则每挟胃气上逆。此案“乃肝气郁结，冲气上逆，更迫胃气不降也。”肝气不降，迫胃气上逆，冲脉上隶阳明胃经，故见腹中有气，自下上冲，至胃脘满闷，胸中烦热，胁下胀痛，时常呃逆，间作呕吐。肝经“布胸肋”，肝以伸为用，郁则气滞，故“胁下胀痛”。胃气以下降为顺，顺则传送二便下行，今胃气逆，是以大便燥。治以舒肝理气，和胃安冲。
方用生赭石镇肝气上逆，降胃气以止呕；半夏、竹茹降胃安冲；胃喜湿恶燥，故以山药润胃补胃，可助胃气下降；用鸡内金取其能化瘀以止痛。方中生麦芽、茵陈、川断三味最难理解。肝以伸为用，镇肝之中必佐舒肝之品，生麦芽、茵陈能宣通肝气之郁结，川断顺达肝气上升之性，使镇肝无抑遏肝主伸、主升之生理之性弊端，此为最应学习之处。
当参考镇肝熄风汤学习之。该方组成：牛膝30克，生赭石30克，生龙骨15克，生牡蛎15克，生龟板15克，生杭芍15克，玄参15克，天冬15克，川楝子15克，生麦芽6克，茵陈6克，甘草4.5克。主治：用于肝风内动，头目晕眩，耳聋耳鸣，心中烦热，躁扰不宁，筋脉拘急，手足蠕动，脑中发热，面红如醉之证。是由于气血上冲所致，故用牛膝为主，以引血下行而治其标。然阳虚则阳亢，故辅以用龟板、杭芍滋阴养血，龙骨、牡蛎潜阳熄风，以治其本。若肝阳上升，肺胃之气随之也升，故以赭石降肝胃之逆气，玄参、天冬以肃降肺气，肺胃之气行，则又可抑制肝阳之上僭作为兼制药。但肝为刚脏，性喜条达，如用药过于强制，反会引起肝阳更加上升，故用川楝子、麦芽、茵陈清热疏肝，顺肝脏条达之性，自可趋于和平，甘草调和诸药作为引和药。使阴足阳潜，气血以和，其风当自平。
病案2白塞氏综合征---肝经湿热
陈男，45岁，反复口腔溃疡，伴双眼虹膜睫状体炎年余，询知患者病前嗜酒，经几家医院确诊为“白塞氏综合征”，曾用激素，维生素，结合中药治疗，疗效欠佳，刻诊：双目胀痛，口苦胁胀，视物不清，口腔粘膜及舌面有多处溃疡，上有白腐，阴囊有散在小溃疡，舌质红，苔黄腻，脉滑数。方用“土苓百合梅草汤”合“龙胆泻肝汤”加减：
土茯苓30g 忍冬藤30g 乌梅8g 生地20g 甘草20g
龙胆草6g 柴胡6g 炒栀10g 黄芩10g 川木通10g
车前子10g 泽泻10g
服药10剂，诸症基本消失，双球结膜充血消失后，视力大为好转，再进10剂，追访一年未复发。
《朱良春杂病廉效特色发挥》(中医古籍出版社2004年5月第一版，85～86)
评析:白塞氏综合症，又称眼、口、生殖器综合征。类似于《金匮要略》所述之“狐惑病”，该书以“甘草泻心汤”为正治。本病临床多为虚中挟实，阴阳不济，咎由湿热邪毒蕴结心肝脾经，下薰下迫所致。此案根据肝经经络走向，结合症、舌、脉，定位肝经，辨证为湿毒蕴结。
案中所述发病病位主要发生肝经所循行和络属之上。灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉。……循股阴，入毛中，过阴器，抵……布胁肋，循喉咙之后……连目系，……其支者，从目系下颊里，环唇内……”患者嗜酒，以致湿热内蕴，湿热之邪循经上冲，故见双目胀痛，口苦胁胀，视物不清，口腔粘膜及舌面有多处溃疡；循经下迫阴器，阴囊有散在小溃疡。舌质红，苔黄腻，脉滑数均为湿热内蕴之征象。方用龙胆泻肝汤清泻肝经湿热；土茯苓、忍冬藤清热祛湿败毒；乌梅、生地、甘草酸甘化阴以柔肝，盖肝体阴以用阳也。方中土茯苓一味最宜汲取，《本草正义》云其“利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”，与本症颇合。余在临床广泛使用土茯苓于免疫系统疾病、乙肝、痛风、慢性肾衰等辨证属于湿热者，取效甚好。
白塞氏综合征辨证属于心脾两经湿热者，可予甘草泻心汤；脾胃伏火者，宜予泻黄散；脾胃虚寒者，当厚土以敛火，予理中汤加减；阴虚火旺者，选三才封髓丹化裁，诸般治法，总当辨证。
病案3 阳痿---寒伤肝阳
石男，年届而不立，因寒冬行房时突闻意外惊叫未穿衣而开窗观看中寒，此后即感阴茎短缩，阳痿不举，阴部发凉，多方求治，服多种男性壮阳成药或100余副补肾壮阳中药半年未效。刻诊证见：少腹发凉，腰腿酸软，心情忧郁，舌淡苔薄白，脉沉带细弦。证属外寒伤及肝肾阳气，治以温肝散寒，补肾壮阳。
知蜂丸(花蜘蛛30只(微焙)、炙蜂房60g, 熟地黄90g,紫河车60g,仙灵脾60g,淡苁蓉60g)加吴茱萸30g、干姜30g
共研散，分40包，每日两次，用蜂蜜调成糊状，早晚各一次，嘱其夫妻分床，服完一剂，即愈，追访一年无复发。
评注：《灵枢》说足厥阴之脉“过阴器”，足厥阴之别“结于茎”，足厥阴之筋“结于阴器”，又云“阴器不用，起于内则不起，伤于寒则阴缩入”。本例属寒邪外袭，以致寒伤肝肾之阳，而致阳痿。故方以花蜘蛛、吴茱萸、干姜温散肝经寒邪，熟地黄、紫河车补肾精，仙灵脾、淡苁蓉、炙蜂房性柔之品壮肾阳。全方融温肝、补肾、壮阳于一炉，故收佳效。
方中花蜘蛛用法最值得学习，《金匮要略》蜘蛛散治阴狐疝气，实取其破结通利、温肝散寒。蜘蛛性阴而历，其功在壳，专散沉阴结气，温肝之功最著。《新修本草》云露蜂房：“治主阴痿”，二者相伍，温阳散寒壮阳之功相得益彰，此系著名中医学家朱良春教授之临证心得。
花蜘蛛可于山林、果树处寻得，用沸水烫死后烘干即可入药。
病案4：头痛---厥阴寒浊上壅巅顶
杨某， 女，4o岁，1976年2月28日就诊。於去年11月10日卒然头顶痛， 有沉重感， 服藁本、羌活、防风， 则痛剧目眩； 服熟地黄、枸杞 山茱萸， 则痞闷呕恶； 服柴胡、川芎、白芷，则头痛如裂。近周胀痛难忍， 自觉头顶处如冷风吹， 呕吐清涎， 呃逆频作，纳差，神疲，大便稀， 日2次，小便清，舌质淡，苔白滑，脉细弦迟 证属厥阴寒浊，上壅巅顶，治宜暖肝降逆，化浊和中。用《医学见能》加味吴茱萸汤增损之：
吴茉萸6g 党参9g 茯苓9g 桂枝9g 法夏9g
代赭石l2g 白芍6g 沉香3g(后下) 麦芽9g
甘草3g 大枣3枚、生姜3片。
服6剂，头顶痛除，沉重及冷风吹状大减， 呕呃俱平，精神不振，纳食略增，面色少华，舌质淡，苔白滑，脉细弦缓，以原方去代赭石、沉香、法夏，加当归12克，进5剂而愈。
(彭述宪。头痛治肝医案八则，云南中医学院学报，1992，15(1)：38)
评按：“肝足厥阴之脉……连目系，上出额，与督脉会于巅，”肝脉与督脉会于巅顶，厥阴肝经寒浊之邪，循经上壅巅顶，清阳不展，脉络凝涩，则头顶作痛 《成方切用》说：“厥阴之脉夹胃，干呕吐沫，里寒内格也；厥阴之脉上巅，头痛寒气上逆也。 用加味吴茱萸汤去细辛，加代赭石平肝降逆、沉香温中降逆、麦芽舒肝健脾。二诊为寒邪未尽，气血已亏，去代赭石，法夏、沉香之沉降，加当归12克，补血养肝，病趋痊愈。
病案第二讲 足厥阴肝经病案精选评析(续)
病案五：附件炎性包块---气滞血瘀湿热内阻
陈某某，女，36岁，已婚。患者9年前出现少腹两侧疼痛，曾经某医院诊断为右侧附件炎性包块，屡经中西医治疗，腹痛时轻时重，疗效不显。近半年来病势日重，月经量少。现月经已净2日，右侧少腹疼痛，黄带多，口渴便结，舌暗红、苔薄黄，脉弦。
)@uR%W\0???妇检：子宫后位常大、活动差，压痛（+）。附件：左侧（－），右侧可触及一约3cm×2cm大小包块，质软，压痛（++），B超探查：子宫右后上方见一3.5cm×2.4cm大小暗区回声，边界模糊，壁厚。提示：后侧附件炎性包块。
8P^|1G2G"r1K0???此为热郁血瘀，积久成症，治宜疏肝清热，活血消症。方用柴枳败酱汤加味：柴胡9g，枳实9g，赤白芍12g，甘草3g，三棱9g，莪术9g，败酱草30g，红藤15g，丹参15g，香附12g，牛膝9g，大黄9g，玄胡12g，乳没各15g，生水蛭6g，生内金9g。煎服。加红藤液灌肠。治疗1个月，共服药25剂，诸症消失。妇检：子宫后位常大，无压痛，右侧附件增粗无压痛，左侧附件（－）。“B超”复查：右侧附件未见异常。
(刘云鹏医案《江西中医药》1994年第4期)
???评析：
《灵枢?¤经脉》：肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹”。《灵枢?¤经脉》载：肝足厥阴之脉?-?-是动则病；腰痛不可俯仰，……妇人少腹肿”。盆腔炎性包块，属中医°癥瘕范畴，多见于已婚妇女，一般有急慢性盆腔炎史或妇科手术史常表现为：两少腹疼痛，按之明显，常伴腰痛，或伴有月经失调、痛经、不孕、带下等症。妇科检查：一侧或两侧附件增粗增厚，可触及包块，压痛明显。?°B超?±示可见炎性包块回声。因此，盆腔炎性包块临床表现与足厥阴肝经所病症状相一致，宜从足厥阴肝经论治。结合黄带多，口渴便结，舌暗红、苔薄黄，脉弦，当为湿热内阻，气机不畅。一侧或两侧附件增粗增厚，可触及包块为久病入络，积瘀为症之象。
方用四逆散疏肝理气，加三棱、莪术、大黄、丹参、玄胡、乳没、生水蛭、生内金活血消症；予败酱草、红藤清热化湿；香附理气止痛。张锡纯曰：?°三棱、莪述非但以之消癥瘕也?±，而水蛭?°善破冲任中之瘀?±，用其?°治妇女月经闭、癥瘕之证?±，又谓?°无论脏腑何处之积，鸡内金皆能消之，是以男子癥癖，女子癥瘕，久久服之，都能治愈?±（《医学衷中参西录》）。此三味当谨记。临床所见也证明腰痛可从肝经论治，如男性前列腺炎、疝气，妇女附件炎、盆腔炎等疾病见腰骶胀痛、痛引少腹、脉弦均可从肝经论治。
?
病案六 面唇水肿
王某．男性。23岁．农民。月余前始固婚姻不遂，郁郁戒疾．鞠脘满闷张痛。口苦、纳呆，便秘、面颊及口唇浮肿+新至口角糜烂，张口不能。首先后服用活血化瘀，利水及抗过敏中西药物无显效。诊见I面部浮肿．口唇肿甚，唇周色紫暗．口角糜烂渗水．舌质泼红．苔黄干，脉弦数。证属肝郁化火、脾胃蕴热。治宜疏肝解郁、清热泻火：?
柴胡12g、川芎log、香附15g、枳壳log、大黄9g、
黄连 、香椽12g、佛手12g、丹皮15g、紫草l2g、
栀子12g、防风9g、黄柏12g．
服药5剂。面唇肿胀明显减轻，大便通畅，胸脘满闷请失，后以本方为主加用苍术。薏米等渗湿收敛之品．调服半月。病获痊愈。
评析：
该病发于情志不遂．肝气郁结 气能载津行水，气郁则水湿停聚为肿。水停面唇，乃因“足厥阴肝之脉……其支者，从目系，下颊里，，环唇内”之故。肝郁日久导致淤血内结．故见唇周色紫暗，肝郁化热侵及脾胃，故胸脘满闷胀痛，湿热交结胃腑，腑气不通故便秘．口苦，纳呆。用柴胡琉肝散疏肝理气解郁为主．佐以清热泻水之大黄、黄连、黄柏、山栀及凉血活血之丹皮、紫草，使郁除气行则肿自消，郁解火泻则热自清。
病案七?突发性呃逆
患者，男，81岁。既往有冠心病、糖尿病史。于2004年5月4日入我院治疗。6月5日，患者在与家人争执后突发呃逆不止，伴右胁胀满，饮食难进，痛苦难当。经针灸治疗无效。舌淡黯，苔薄白，脉弦。此由肝气犯胃、胃失和降、胃气上逆所致。以延年半夏汤化裁：?
半夏15g???枳实各15g?吴茱萸??桔梗各7g??生姜5g
槟榔20g???鳖甲10 g??生龙牡各30g
仅服1剂，呃逆即止，饮食如常。至患者8月16日出院未复发。
按：此呃逆一症，系由郁怒伤肝、肝失疏泄、横逆犯胃、胃失和降、气逆上冲所致。辨证为肝气犯胃的要点有：1.病起郁怒；2.有胁肋胀满，肝经“布胁肋”也。治疗应以疏肝和胃、重镇降逆为法。延年半夏汤为《古令录验》方，载于《外台秘要》。由半夏、生姜、吴茱萸、鳖甲、槟榔、枳实、桔梗、前胡9味药组成。而延年半夏汤在组方用药上恰与该病病因病机及治则治法相符，故用之效如桴鼓。用于治疗心胃疼痛之证。
(张晓雷 延年半夏汤运用体会中国中医药信息杂志2006，12(2)：75)
病案10 厥阴气冲
患者，女性，52岁。47岁开始月经不调，至49岁经断。在这期间，伴随月经或前或后、或多或少、或数月不来，或一月再现。同时出现每日不管是夜寐，还是午睡，或是打盹片刻，只要一醒，睁目瞬间，自觉有一股气从大腿内侧直冲小腹，至腹自散，所过之处有一种热感灼痛。绝经之后，这一症状一直存在至今。舌质正常，舌苔薄白，脉象弦兼细。
北柴胡12g? 条黄芩6g? 台党参8g?? 生龙牡各3Og 肉桂心3g
清半夏10g? 云茯苓15g 远志肉10g? 炙甘草3g? 大红枣5枚
凉水浸0.5h,煮沸，待水减半时汤成。3次／d、1次／夜间，温服。
疗效：服药3剂，数年之恙顿除。随访至今，未见复发。人寐则血归于肝，闭目则卫从睛明由外入里；人寤则血出于肝，睁目则卫从睛明由里布外。人之荣卫，虽由心肺所主，但由肝为之所调。更年期之时，天癸将竭，精血已亏，水不涵木，由之肝血不足，阳气偏亢，阳盛则热，热盛则灼，趁人寐醒睁目之时，循足厥阴经上扰，?°肝足厥阴之脉……循股阴……抵小腹……?±，故所过之处有一时性灼热之感，证见自觉有一股气从大腿内侧直冲小腹，至腹自散，所过之处有一种热感灼痛。欲清透此热，须从足厥阴转入足少阳而解；欲补益先天之肾精，须从后天中焦脾胃生化以完成；欲使神魂安宁，须用重镇祛痰之药。拟柴胡加龙骨牡蛎汤化裁调之。药证相符，故其效卓著。
(巩春良 循足厥阴经灼热1例)
病案十一?重症舌颤
2002年2月初，余随医疗组至门头沟区妙峰山镇为村民医疗服务。时见几人拥一老妪来诊。见其舌体外露，震颤不已，言语不清。细细问诊，老妪年七十有六，发病已三月有余，曾到市内多家大医院求治未果，头颅CT检查及颈颅多普勒检查未发现脑血管病灶，BP154／80mmHg，既往无高血压病史，心肺听诊均正常。据家人讲，发病之前曾生气郁闷，多日烦躁，不思饮食，甚至哭喊，血压也较前增高，后见舌体外露，不停哆嗦、转动、震颤，夜间稍好，纳少，食后又发，伴口干，耳鸣，时头晕，大便发干，小便色黄。细查舌体红绛，无苔，按其脉右虚左弦略数。当时便按肝风内动断裁，拟镇肝熄风汤加
减。处方：
怀牛膝30g???? 生赭石30g先煎??? 生龙、牡各15g先煎
生龟板15g先煎?? 生白芍15g???? 玄参15g??? 天冬15g?
天麻6g??? 柴胡6g??? 生麦芽9g? 青蒿9g???? 甘草6g
5剂，水煎服。另予天麻丸10袋，每日2次，1次1袋含服。患者依此法进5剂之后，病情明显好转，又自购5剂继服，半月后来院告知，已全然康复。2月28日来院复诊察患者确已痊愈，恐其年老、高年水亏，又宗原法加山萸肉6g，熟地30g，山药12g，5剂，水煎服，以巩固疗效。
(刘世兴，重症舌颤治验1则，北京中医杂志2003年4月第22卷第2期，41)
评析：《灵枢》曰∶“肝者筋之合也，筋者聚于阴器，而脉络于舌本”。患者病起郁怒，以致肝风内动，病发舌体外露，不停哆嗦、转动、震颤，兼见口干，耳鸣，时头晕，大便发干，小便色黄，舌体红绛，无苔，按其脉右虚左弦略数，当为年老肝肾阴亏，水不涵本，复因郁怒，以致肝阳上亢，治当滋水涵木，镇肝熄风。镇肝熄风汤药合病机，故随手取效。
第二讲 手少阴心经医案精选评析
一? 经脉走向: \9U Ea&hP,vIF
? ?《灵枢?经脉》：心手少阴之脉,起于心中，出属心系，下膈，络小肠。 P~:S4i\
? ? 其支者：从心系，上挟咽，系目系。 "ssm@%X^7u{
? ? 其直者：复从心系，却上肺，下出腋下，下循内后廉，行太阴、心主之后，下肘内，循臂内后廉，抵掌后锐骨之端，入掌内后廉，循小指之内，出其端。
该经起自心中，出来后归属于心系（心脏周围的组织），向下通过膈肌，联络小肠。其分支从心系向上夹着食道连于目；其直行主干又从心系上肺，向下斜出于腋下，沿上肢内侧后边，至肘中，沿前臂内侧后边，到手掌后豆骨突起处进入掌内后边，沿小指桡侧到达其末端。脉气由此与手太阳小肠经相连。
二 经脉主病
该经发生病变，主要表现为咽干，心痛，口渴，目黄，胸胁痛和上肢前边内侧本脉过处发冷，疼痛，手掌热痛等。??
三? 联系脏腑?
心、心系、小肠、肺、目系、喉咙??
第三讲 足少阳胆经医案精选评析
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一? 经脉循行
'kx rJgE`4S0 1.正经
《灵枢?¤经脉》：胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈，行手少阳之前，至肩上，却交出手少阳之后，入缺盆。其支者：从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。其支者：别锐眦，下大迎，合于手少阳，抵于，下加颊车，下颈，合缺盆，以下胸中，贯膈，络肝、属胆，循肋胁里，出气街，绕毛际，横入髀厌中。其直者：从缺盆下腋，循胸，过季胁，下合髀厌中。以下循髀阳，出膝外廉，下外辅骨之前，直下抵绝骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之间。其支者：别跗上，入大指之间，循大指歧骨内，出其端，还贯爪甲、出三毛。
语译：足少阳胆经：从外眼角开始（瞳子髎），上行到额角（颔厌、悬颅、悬厘、曲鬓；会头维、和髎、角孙），下耳后（率谷、天冲、浮白、头窍阴、完骨、本神、阳白、头临泣、目窗、正营、承灵、脑空、风池），沿颈旁，行手少阳三焦经（经天容），至肩上退后，交出手少阳三焦经之后（会大椎，经肩井，会秉风），进入缺盆（锁骨上窝）。
它的支脉：从耳后进入耳中（会翳风），走耳前（听会、上关；会听宫、下关），至外眼角后；另一支脉：从外眼角分出，下向大迎，会合手少阳三焦经至眼下；下边盖过颊车（下颌角），下行颈部，会合于缺盆（锁骨上窝）。由此下向胸中，通过膈肌，络于肝，属于胆；沿胁里，出于气街（腹股沟动脉处）绕阴部毛际，横向进入髋关节部。
u|@'wXX0 它的主干（直行脉）：从缺盆（锁骨上窝）下向腋下（渊液、辄筋；会天池），沿胸侧，过季胁（日月、京门；会章门），向下会合于髋关节部（带脉、五枢、维道、居髎环跳）。由此向下，沿大腿外侧（风市、中渎），出膝外侧（膝阳关），下向腓骨头前（阳陵泉），直下到腓骨下段（阳交、外丘、光明、阳辅、悬钟），下出外踝之前（丘墟），沿足背进入第四趾外侧（足临泣、地五会、侠溪、足窍阴）。
它的支脉：从足背分出，进入大趾趾缝间，沿第一、二跖骨间，出趾端，回转来通过爪甲，出于趾背毫毛部，接足厥阴肝经。
2.络脉
《灵枢经脉》：足少阳之别，名曰光明。去踝五寸，别走厥阴，下络足跗。
语译：足少阳络脉，名光明。在距离外踝上五寸处分出，走向足厥阴经脉，向下联络足背。 3s"e-jH,k2]
3.经别
《灵枢?¤经别》：足少阳之正，绕髀，入毛际，合于厥阴；别者入季胁之间，循胸里属胆，散之肝，上贯心，以上挟咽，出颐颔（口角或口唇）中，散于面，系目系，合少阳于外眦也?±。
语译：足少阳经别，从足少阳胆经分出，绕过大腿前侧进入外阴部，同足厥阴经的经别会合，分支进入浮肋之间，沿着胸腔里，归属于胆，散布到肝脏，上贯心中，挟着食道，浅出于下颔中间，散布在面部，联系眼球后面通入颅腔，当外眦部与足少阳经脉会合。
#i^%t0G%kmncO&r6k0 面部循行在足少阳经别描述“散于面”，这在十四经脉(十二经脉加任、督脉)中唯一提到的散于面的经脉，对某些疾病的治疗辨证很有参考价值。
二 主病
足少阳胆病，口苦，善太息，心胁痛不能转侧，甚则面微有尘，体无膏泽，足外反热，是为阳厥。是主骨所生病者，头痛颔痛，目锐眦痛，缺盆中肿痛，胁下肿、马刀、侠瘿，汗出振寒，疟，胸、胁、肋、髀、膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛。
三 病案选评
病案1. 胆心综合征
陈某，女。56岁，1996年 3月 20日初诊。因反复发作右上腹疼痛半年余，伴心慌胸闷一月而就诊。 并伴见纳呆、恶心、大便干、尿黄。血WBC 12.6×l09／L， 中性0.80。心电图：窦性心率，T波改变。B超示慢性胆囊炎、胆结石。舌红、苔腻，脉弦。证属湿热内蕴。胆胃不和，热扰心神。治以清热利胆，和中安神。方用黄连温胆汤加减：
黄连3g???? 黄芩10g? 生大黄10g? 竹茹10g?? 枳实10g
姜半夏l0g? 茯苓20g? 金钱草30g? 炙鸡内金10g? 炙远志l0g，陈皮10g??? 生甘草6g。
服上药5剂，右上腹痛 好转 。纳谷增 ，无恶心呕吐，无胸闷、心慌 ，大便 日行 l～2次。复查心电图正常。服药 15剂后，右上腹痛消失 。
(谈晓琴，黄连温胆汤临证举隅，江西中医药，2003,34(6)：33)
评析：胆心综合征是胆囊炎引起的心绞痛、心律失常及心电图缺血性改变等一系列心功能紊乱的症候群。人体是一个统一的整体，人体气血津液的运行脏腑器官的功能活动以及相互之间的联系和协调均通过经络系统的运输传导、联络调节的功能得以实现。胆与心通过经络相互依存。《灵枢 ·经别》记载：“足少阳之正……别者入季胁之问，循胸里属胆散之上肝贯心”。《灵枢 ·经脉》日：“胆足少 阳之脉?-以下胸中，贯膈……循胁里……其直者，从缺盆下腋 ，循胸 ，过季胁 。”胆与心关系密切。正如《遵生八笺·胆脏附肝总论》所述 ：“心主火，胆主水，火得水而灭，故胆大者心不惊；水盛火煎，故胆小者心常慎。”可见，只有胆的功能正常，疏泄调畅，精汁清净，心主血脉、主神明等功能才正常。反之，则导致心系疾病的发生。
四诊合参，察其舌红、苔腻 ，脉弦，为痰热之象。且心慌时出现纳呆、恶心、大便干等胃失和降之征，正属胆经痰热犯胃扰心，故黄连温胆汤加金钱草、鸡内金、大黄、远志等清痰湿化郁热，利胆和胃宁心。
病案2?a珠网膜下腔出血
王 某 ．女 ，59岁 1989年4月22日住院。7天前劳动时。突发头痛，项强，恶心呕吐，在某医院经脑脊液，CT检查诊为蛛网膜下腔出血。经降低颅内压、止血、抗感染等治疗，病情稳定。遂邀中医会诊 。证见精神淡漠，头晕而痛，颈项强直，时有呕吐。近3天来每天下午发热恶寒，心烦不宁，时或谵语，大便3日未解．小便短赤。舌红、苔薄腻微黄，脉弦细。拟清胆化痰，和胃畅中。方选蒿苓清胆汤化裁治之：
青蒿20g ??黄芩10g ?竹茹10g?? 枳实10g? 青黛10g
茯苓12g?? 葛根12g? 柴胡12g?? 半夏8g?? 陈皮8g
滑石15g ??钩藤l4g ?山羊角40g
服药 6剂，发热呕吐已止，大便巳解 ，头痛项强减轻，纳食、精神好转 。再进6剂，头痛、项强均除，已能坐起吃饭，四肢话动自如，再拟益气活血通络调理善后。
（姚松树，蒿芩清胆汤新用? 吉林中医药 1992,(4)：31）
评析：作者自注说本病系“郁怒伤及肝胆，郁而化热生痰，痰热内阻，气血瘀滞，清阳不升，浊阴不降，气机逆乱有关” 。故“治疗本病多从清胆热化痰为基本治则，故选蒿芩清胆汤化裁治之”。
大部分读者看完可能还是不能完全理解辨证思路。若从经络辨证入手，则可明了的多。“每天下午发热恶寒，心烦不宁，时或谵语，大便3日未解．小便短赤。舌红、苔薄腻微黄，脉弦细”，从脏腑辨证好胆热内蕴不难理解。但“头晕而痛，颈项强直”则不易明了，从学《伤寒论》我们就知道，项强多与太阳、阳明病有关，与少阳有何干系？“胆足少阳之脉，……上抵头角，下耳后，循颈……”，胆经痰热窜入经脉，同样也可见到头晕而痛、颈项强直了。故本案之辨证有其可取之处，方用蒿芩清胆汤清化胆经痰热，加钩藤、山羊角清热熄风，药证相符，取效便在意料之中。
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病案第四讲 奇经八脉病案精选评析
上一篇 / 下一篇 ?2007-07-05 10:45:43 / 个人分类：献给喜爱中医的人
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1．小腹瘕聚----温奇消症
《古今医案按·积块门》主治：妇人产后着恼 ，左小腹结块 ，每发时 ．小腹胀痛 ，从下攻上 ，膈间乳上皆痛等。用药：
炒黑小茴香3g? 桂酒炒当归 6g ?鹿角霜 5g 生桂肉9g
大川芎24g???? 菟丝子5g
水煎,送服阿魏丸2g。
应用举例：王x×。女．5O岁 l992—5—2就诊，前阴流血性分泌绚，淋漓不断，其气腥臭．约 2年之久．屡治无效。自述下腹胀满而下坠，腰酸，脉细涩，按其小腹，有块状物，缘由生育过多，下元奇脉空虚，气血流行失畅，日积月累，症块乃生。即《内经》“任脉为病……女子带下瘕聚之谓，姑仿叶氏温奇消症之法：
小茴香 6g? 鹿角胶l0g(烊化) 当归lOg? 菟丝子 l0g 桂枝6g
香附l0g? 莪术10g? 炒玄胡10g 川芎10g 大黄 虫丸lO(吞)．
五剂。
二诊．服药五剂，觉小腹略有疼痛感．腹部块物有所缩小，前阴流血已止．舌红苔糜，脉弦细．此气血渐和之征象，续用原方加茯苓10g．地鳖虫lOg，共服三月而愈。
(卢绍城，吕立言，叶天士治奇经五法应用举隅 黑龙江中医药，1995,(5)：29)
评析：凡产后或小产，以及崩带日久，俱系奇经八脉损伤．虚而不复，是以崩漏淋带，症瘕、疝痛，无非冲、任、督、带、阴阳维跷失其维护所致。故l方用小茴香入下焦温行滞气，炒当归温和血海，桂枝、香附、元胡、莪术、川芎温和行血，鹿角入督理阳，菟丝走任行阴．，盖督统诸阳脉，任统诸阴脉，阴阳调和，则八脉皆得复职，堆有形之块，非汤药可去，送服犬黄虫丸，以虫蚁搜剔攻有形，则其块有不请乎?
2 温奇振萎法
《未刻本叶氏医寨》主治 精血衰竭，肝肾空虚，下肢瘘弱，不耐步行 ，或腿足麻木，脉沉而缓等。用药：
淡苁蓉45g? 枸杞子45g? 全当归30g? 川牛膝30g? 白茯苓30g
巴戟天24g? 炒小茴香9g 木? 瓜24g? 川萆解24g? 金毛拘脊膏丸。
应用举例：沈×x，男．43岁 农民．93—8—5初诊 ．因劳累过度．头晕。腰酸足软2月，现渐致两脚软弱，立则颤抖。难以行走，脉濡，苔薄白。《内经》云 ：骨枯而髓减，故足任身，发为骨萎。 仿温养振萎法：
枸杞子15g? 全当归15g? 川怀牛膝各15g? 巴戟天15g? 木瓜15g
肉苁蓉15g? 桑寄生15g ?川断15g??? 炒杜仲15g??? 川萆解l5g
五剂。
二诊? 头晕腰酸减轻，已能扶杖行走，但肢体仍有颤抖，脉濡。此萎证其来已渐。原非汤剂可荡速愈，前方加入虎潜丸10g，日三次吞服，此后共服汤剂一月，虎潜丸300g，并进行锻炼，日渐康复如初。
(卢绍城，吕立言，叶天士治奇经五法应用举隅 黑龙江中医药，1995,(5)：29)
评析 下焦之病，肝肾主之。肝性刚，肾恶燥。故用辛润益肝肾之体。温奇经健“作强之官”，本法苁蓉、杞子、当归多液以养肝肾巴戟、茴香，狗脊、牛膝入奇经而健筋骨。萆解开痹除湿，木瓜、川断、桑寄生舒筋活络共奏温养振萎之法．加虎潜丸其效更佳。
3 镇冲止逆法：
《临证指南医案 》主治。妊振呕吐。或经行呕逆不食．以及冲气上逆 眩晕等证。
用药；紫石英 30? ，姜半夏 12g．白茯苓10g．苏子6g，生甘草 2g，苏叶6g．香附6g，陈皮6g。
应用举例：赵某某，女，26岁，92一11一2初诊：怀孕3月，胸廓痞闷，频颁呕吐，欲入即出，头晕，脉细滑，舌苔薄白而腻。良由胃气虚弱。冲脉眙气上逆，仿叶氏镇冲止逆法：
紫石英 30g?? 苏叶 6g? 姜半夏 l0g? 白茯苓l0g、陈皮6g
苏子6g ??????砂仁 3g? 甘草3g
三剂。
二诊·药后呕吐止，渐能纳谷。上方加白术 l0g 以健脾而愈．
(卢绍城，吕立言，叶天士治奇经五法应用举隅 黑龙江中医药，1995,(5)：30)
评析：《难经》云：“冲脉为病，逆气而里急”，因冲脉起于会阴，挟脐而行；叉冲为血海，隶属于阳明，故一经受孕而逆气冲逆犯胃，以致呕吐，厌食者甚多，甚则头晕，胸闷。亦所不免。本例法取紫石英之重，坐镇冲脉，以降逆气．半夏、茯苓以和胃止眍；胨皮、苏子降气、砂仁和胃而安胎，共成镇冲和胃安胎之剂。临床应用，屡用屡验．可见叶氏治奇之法，深究奇经之奥，其妙无穷焉。
4.少女崩漏案
江某，15岁，1996年 l2月 15日初诊。月经 13岁初潮，经期前后不定，经量中等，色红，腹不痛。年前适值经期，参加校运动会长跑比赛，遂致月经漏下不止。妇检(一)、B超示子宫(一 )、HGB5 6g／dl、PIJT、BT、CT 均属正常。妇科诊为“青春期功血”。经西医对症处理，中医补气摄血法，漏下渐止。并调理月余而愈。近阶段又因劳累过度，致使月经淋漓不止。其母遂于去年效方自购服伍剂，药后漏下仍未止，故来邀余诊治。刻诊患者漏红 20余日，量少色淡红，腰骶部酸痛如坠，面色萎黄，倦怠乏力，食谷不振，舌质淡红苔薄白，脉沉细弱。初服补气摄血药尚属对症，为何不效?后思腰骶部酸痛，是由久漏耗伤下元精血，损及奇经之脉，治仿叶氏治奇经之意，药用：?
鹿角胶、阿胶、龟板胶各 12g，党参、锁阳、柏子仁、乌贼骨各 10g，牡蛎20g，炙甘草3g，旱莲草 15g。
药服三剂而漏下已止。续服伍剂巩固疗效而愈。随访 2年未发。
评析：叶氏云 ：“思经水必诸路之血 ，贮于血海而下，……今者但以冲脉之动而血下，诸脉皆失其司，症因是虚。日饵补汤不应，未达奇经之理耳。”本案少女肾气未充，漏下不止，渐损奇经。故方用“鹿性阳入督脉，龟性阴走任脉，阿胶得济水沉伏，味成色黑，熄肝风，养肾水；柏子芳香滑润，养血理燥，牡蛎咸以固下，锁阳固下焦之阳气。乃治八脉之大意治之而愈。
叶氏认为冲任乃妇女经血之枢纽，冲任脉损，无有贮蓄，乃变生 种种经病 。冲任奇脉内怯，尤有崩漏劳损淹缠之虑，多见于经久不愈之崩漏 、闭经等症。其症多见形赢色夺，喜暖恶寒，冲心呕逆，少腹绵痛，腰脊酸弱，肢体常冷或下腹麻痹 ，年久不孕．尺脉沉迟。叶氏重用河车胶、鹿茸、鹿角霜(胶)、羊肉肾、沙苑子、肉苁蓉温精益血，肉桂、小茴、艾叶，香附、 当归 、紫石英温煦奇经，必入人参大补元气，共奏温陌之功，或常服斑龙丸缓图取效。
(李仁灿，叶天士治奇经法妇科运用举隅，光明中医，1999,14(2)：42)
第二十二讲? 学会发挥中西优势? 提高临床疗效
现在相当部份的中医院实际上西化很严重，院里的医生普遍存在西医水平高于中医水平，在临床治疗中十分讲究西医药的运用，中药方放在什么位置？就是在西医用药的基础上加上一副中药，而这副中药到底开的如何，是否认真地做到了辨证施治，很多时候可能够呛。这句话我可能说的过激了点，但事实情况如何，可能行里明眼人心中有数。只是为了面子对外界说：“我们是中西医结合治疗。”这里有两个主要的原因，一是市场经济的冲击，中医院要生存，不得不重西轻中；二是目前的中医教育模式导致真正掌握中医绝活的人不多。
中西医结合得了吗？我看到目前还不能，为什么？是因为这两种医学体不同，理论还不能融为一体，诊治疾病的方法不一样，因此说目前真正做到了中西医结合可能还为时过早。
中西医理论未能结合，但并不能说中西医不可以同时运用，中西医都有其“软肋”，都存在不足的地方，取长补短，提高临床疗效还是完全可以做到的，这是目前我们对患者提出的高要求必须做出的新探索。但要提出的是，尽管是中西医双管其下，也不能忽视中医的辨证施治，尤其要在临床中杜绝以西医理论指导中药的运用。那种认为反正有西药在使用，随便地开个中药方应付下的思想更要不得。
怎样才能做到取长补短，这就需要我们在掌握好传统医药学的同时，对西医学有一定的了解。打个比方说吧，中医有风、痨、鼓、膈四大难症，中风特别是在重症患者，西药在脱水减轻脑水肿、平衡电解质、支持治疗方面是其强项，但在这些病人的抢救中，不可忘了中医药的参与，我们的体会是早期予通腑泻浊的中药鼻饲能明显的缩短患者的昏迷时间、促进神经功能恢复，当然辨证要符合痰浊内阻，腑气不通的证型。为什么“肺痨”难治？那是因为中药对痨虫（结核杆菌）的杀灭疗效尚不够肯定，但对改善症状有其专长，而西医的化疗药物疗效确实，可以在使用中药辨证用药的同时，服用西医的化疗药物，这也符合肺痨“一则扶其正，一则杀其虫”的治疗原则。鼓胀特别是肝硬化腹水，西医限水很严格，常常在利水治疗中病人很难耐受，我们采用中药参与，在不严格要求患者限水的情况下，同样能取的好的疗效，很多患者都这样说过：“下次患病还到你们这儿来，中西医结合排水舒服。”膈症的治疗，西医的术术可以很快的还解患者的一些症状，但术后对于患者的体质恢复，中医则大有文章可做。
第二十四讲?从失败中吸取教训
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有人说，“名医是从白骨堆上爬出来的”，这句话说的有点过份，但反应出的东西很真实，一个医生，无论其理论水平多么深厚，总离不开与危重疾病相抗挣，看的危重病人多了，死在其手中的病人也多，同时在面对错综复杂的病例时，总会或多或少的出现在判断失误，甚至用药差错，失败多了，吸取的教训多了，临床水平就提高了，也就慢慢地成为大家了。
现在出版的中医名家医案很多，但记载的多是成功的案例，对于失败的案例，多隐而不宣。尽管成功的案例多能给人以启迪，但失败的案例常能使人更加受益。有湖南中医学院毕业的教师，将古今散见书籍中的失败案例加以整理，编成《中医误诊学》一书，非常值得一读。
我每次返回故里，都会去拜见起蒙恩师马继松老师，他是一个非常严谨的学者。每次去看他，他除了告诉一些很少见的治疗成功的疑难案例外，告诉我更多的是他在临床上失治、误治的案例，并要我引以为诫。这可能是大部分做学生的人难以享受到的最好教育。其宽阔的胸襟令人敬服。
前面我所引用的案例中，对一些用药或辨证出现的失误都如实的记录，并加以了分析，下面我们再谈几例失误的一些病例，并对失误的原因进一步，希望对大家有些帮助。
3.失察人情
某男，58岁，省级干部。严重失眠一周，来我科住院，治疗近一月，病情无明显好转，每日服用6片2.5mg/片的安定，同时服用中药，只可以睡不到2小时，病人痛苦异常。中药是换了好几个方，就是没好效果，时我的导师查房，他听了这病人的病情介绍，就去看这病人，只是切切脉，看看舌，没问多少话，就接着去看其他的病人了。查完房，并没给这病人开方，处理完其它的病人，就离开了医生办公室。1小时后回到办公室，给这病人开了这么一个方，什么方？逍ò￡散加百合、苏花。当晚病人服方后，竟睡了6小时不醒。呵，神了，我对这老师的方左看右看看不出什么高明的地方!我就去请教，老师对我说啊，为医者“当知人事”，一夜间突发失眠，必有隐情，时正值干部改革，此患者为省级领导，我问了他的失眠原因，是要他退居二线，思想不通，不然退居二线，心病也。我告诉他我也退了，长江后浪推前浪，该退的时候要退啊。就这，起效之关键，非药之效耳，心病需心也医!古人有“不失人情论”一文，信不诬也!
叶天士先生说治疗情志病当“移情易性”，凡心病当以心药医，调理情志，极为重要，单凭药石取效难，此正所谓治病当“不失人情”也。
4.不明体质
当年我在农村工作的时候，有一日傍晚，一个老人，男性，70余岁，被搀进了我的诊室，进来的时候啊，两腿直颤，步态不稳，一测血压，260/140mmHg，问问症状，就是典型中医的肝阳上亢。这样的血压，一般说要用静脉降压药，这病人不干，很固执，连一片口服的西药也不愿吃，就要吃中药，那时候的很多老人很信中医。怎么办？那就开中药吧，一副建瓴汤，都哪些药？可能很多人不知道，这方出自张锡纯的《医学衷中参西录》，由生怀山药、怀牛膝、生赭石(轧细)、生龙骨、(捣细)生牡蛎、(捣细)生怀地黄、生杭芍、柏子仁等组成，最大的特点是用药量大，我为什么选这方？就是取其量大力宏，怕病人中风，想早点降下血压，所以每样药都开在了30g以上，效果怎么样？我和大家说，第二天这病人被抬进了医院，一测血压，只有90/60 mmHg，这血压降的太多了点，怎么办，只好扩容，其后病人很快稳定下来。这是一个典型的用大剂量强行镇肝潜阳的失误，为什么失误，这老人年老体衰，不能耐受过于攻划，所谓校枉过正了!
治病当明人之体质，不可猛浪，凡产后血虚、久病气虚、年高体弱，用药尤当注意!
《医学入门》：医而不知经络，犹人夜行无烛，业者不可不熟
《医林改错》:不懂脏腑经络?? 开口动手便错
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妙说经络辨证第一讲
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《灵枢?¤卫气篇》说：?°能别阴阳十二经者，知病之所生，候虚实之所在者，能得病之高下?±。《灵枢?¤经脉篇》也指出：?°经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通。”可见学好经络学说的重要性。
中医学中所学的辨证方法很多，其中主要的有六经辨证、三焦辨证、八纲辨证、脏腑辨证以及经络辨证等等。前几种辨证对于内、外、妇、儿科医生来说一般掌握的比较好，也运用的比较熟练，但经络辨证好象在临床上应用最多的是针灸医生。但经络辨证不仅仅是针灸取穴所必备的知识，对于运用中药方治病为主的内外妇儿来说，熟练经络辨证，对于一些疑难杂证的辨证、治疗尤为重要，为了使经络辨证的学习富有趣味性，并能在学后能对其掌握运用，我从实际病例来分析和大家一起重温经络循行、功能，以及其在临床辨证中的要点。
1.神秘的临床经络现象---有其内，必形诸外
首先我们来看看张耀春医师诊治的这个病案：
张 ××，男，42岁 ，于1999年4月25 13来门诊就医。主诉 ：左下肢内侧发现一条紫黑色线条至前阴部 已2个月，甚感奇异，疑惑不解十分忧虑 ，要求诊治。查体 ：左下肢内踝上2寸处，沿腓肠肌内侧缘 ，可见紫黑色丘状疹，高出皮肤表面3 mm，宽5 mm，融合成线条形，贯穿一紫黑色如珠穿线状，从腓肠肌内侧缘上行过膝内侧缘，历半腱半膜肌 ，经股内后廉入抵前阴。观其皮色无异常变化 ，泾渭分明，亦无压痛，询及病者有无痛楚 ，病者说 ：这条紫线，循行所过之处，无任何反应。
左下肢内侧一条紫黑色如珠穿线状条至前阴部，观其皮色无异常变化 ，泾渭分明，亦无压痛，询及病者有无痛楚紫线，循行所过之处，又无任何反应。
这样病例临床极为罕见，我想当大家看到这样的病例的时候，可能相当一部分人会感到束手无策，如果我们按常规的脏腑辨证来看，可能很难以进行脏腑定位，而根据我们所学的六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证进行分析，可能也很难找到切入点。哪该怎么辨证呢？
其实类似的临床病例，辨证并不十份复杂，但前提是你必须对经络学习的非常好，如果你能熟背十二经脉、奇经八脉的循行路线，你便可以立即判别出这病象的临床辨证途径。
现在我们来看看足三阴三阳经脉在下肢的分布规律：见图1
足三阴经：下肢分别为足太阴脾经在前、足厥阴肝经在中、足少阴肾经在后，其中足三阴经在足内踝以下为厥阴在前、太阴在中、少阴在后，至内踝8寸以上，太阴交出于厥阴之前。
?? 足三阳经：下肢分别为足阳明胃经在前、足少阳胆经在中、足太阳膀胱经在后。
当我们重温下肢三阴经脉分布规律以后，我们很轻易的就能发现患者下肢的“紫黑色如珠穿线”循行部位与足少阴肾经走向极为一致。足少阴肾经的是如何在体表循行的啊？我们来看看《灵枢?¤经脉》是怎么说的：(见右图)：
这段话翻译过来就是：足少阴肾经：从脚小趾下边开始，斜向脚底心(涌泉)，出于舟骨粗隆下，沿内踝之后，分支进入脚跟中；上向小腿内，出窝内侧，上大腿内后侧，通过脊柱属于肾、络于膀胱。
《灵枢?¤海论》指出：?°夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节?±。经络是运行气血，联络脏腑，沟通上下内外，调节人体功能的网络,因此，不仅感受外邪可以通过经络内传脏腑，而且内脏病变也可以通过经脉反应在体表，正所谓“有其内，必形诸外”。
至此大家可以明白，患者是下肢紫黑色的经脉实乃足少阴肾经病变。那么接下来的临床问诊就能做到有的放矢。接下来张医师问诊，病者说：“两足灼热，冬季两足也不盖被 ，夏季两足须用电风扇吹拂足心方觉舒适”，正合“肾足少阴之脉，起于小趾之下，邪走足心，出于然谷之下，循内踝之后，别入跟中”循行部位。归经既明，结合患者“经常全身烘热汗出，心烦急躁失眠已数年”、“舌质坚敛，舌尖部微红，苔薄黄微干，脉弦细”。断定其病在肾，证属肾阴亏虚，虚火内盛，煎熬血液，进而导致血滞于经。肾经胸部一支，从肺出来，散络于心，流注于胸中，接手厥阴心包经，并循经上扰心神，故心烦易急失眠。
病案第四讲 奇经八脉病案精选评析(续)
上一篇 / 下一篇 ?2007-07-25 18:51:23 / 个人分类：献给喜爱中医的人
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4.少女崩漏案
江某，15岁，1996年 l2月 15日初诊。月经 13岁初潮，经期前后不定，经量中等，色红，腹不痛。年前适值经期，参加校运动会长跑比赛，遂致月经漏下不止。妇检(一)、B超示子宫(一 )、HGB5 6g／dl、PIJT、BT、CT 均属正常。妇科诊为“青春期功血”。经西医对症处理，中医补气摄血法，漏下渐止。并调理月余而愈。近阶段又因劳累过度，致使月经淋漓不止。其母遂于去年效方自购服伍剂，药后漏下仍未止，故来邀余诊治。刻诊患者漏红 20余日，量少色淡红，腰骶部酸痛如坠，面色萎黄，倦怠乏力，食谷不振，舌质淡红苔薄白，脉沉细弱。初服补气摄血药尚属对症，为何不效?后思腰骶部酸痛，是由久漏耗伤下元精血，损及奇经之脉，治仿叶氏治奇经之意，药用：?
鹿角胶、阿胶、龟板胶各 12g，党参、锁阳、柏子仁、乌贼骨各 10g，牡蛎20g，炙甘草3g，旱莲草 15g。
药服三剂而漏下已止。续服伍剂巩固疗效而愈。随访 2年未发。
评析：叶氏云 ：“思经水必诸路之血 ，贮于血海而下，……今者但以冲脉之动而血下，诸脉皆失其司，症因是虚。日饵补汤不应，未达奇经之理耳。”本案少女肾气未充，漏下不止，渐损奇经。故方用“鹿性阳入督脉，龟性阴走任脉，阿胶得济水沉伏，味成色黑，熄肝风，养肾水；柏子芳香滑润，养血理燥，牡蛎咸以固下，锁阳固下焦之阳气。乃治八脉之大意治之而愈。
叶氏认为冲任乃妇女经血之枢纽，冲任脉损，无有贮蓄，乃变生 种种经病 。冲任奇脉内怯，尤有崩漏劳损淹缠之虑，多见于经久不愈之崩漏 、闭经等症。其症多见形赢色夺，喜暖恶寒，冲心呕逆，少腹绵痛，腰脊酸弱，肢体常冷或下腹麻痹 ，年久不孕．尺脉沉迟。叶氏重用河车胶、鹿茸、鹿角霜(胶)、羊肉肾、沙苑子、肉苁蓉温精益血，肉桂、小茴、艾叶，香附、 当归 、紫石英温煦奇经，必入人参大补元气，共奏温陌之功，或常服斑龙丸缓图取效。
(李仁灿，叶天士治奇经法妇科运用举隅，光明中医，1999,14(2)：42)
病案5 带下案
陈某，46岁，1994年 3月 15日初诊。带下年余，遍服完带、龙胆泻肝辈而未愈。刻诊带下绵绵，色的质稀，下身瘙痒，腰膝酸软，神怠乏力，舌质淡红黄薄自，脉沉细滑。证属带下日久，下元亏虚，带脉失固。拟叶氏固摄带脉法：
赤白石脂、煅禹粮石各 15g，鹿角霜、菟丝子、芡实各 15g，黄柏 log．甘草 3?
服 5剂后带下渐少，诸症略减，续服前方加减半月而瘥，随访1年未复。
(李仁灿，叶天士治奇经法妇科运用举隅，光明中医，1999,14(2)：43)
评析：《难经》云：“带之为病，腰溶溶如坐水中。”带脉绕身一周，有系束诸脉之功。今带脉亏虚，失其约束之能，以致脂液下脱不固。故用赤石脂，属余粮之重坠，直达冲任而固摄带脉，加入菟丝子、鹿角霜之温升，芡实之固摄，黄柏清热止痒，甘草调和诸药，诸药合用，共奏固摄带脉之功 ．因而痼疾痊愈。
病案6?温奇摄带法：
《未刻本叶氏医案》主治：背痛 ，形凛，经阻，带多。用药 ：
鹿角霜9g，沙苑子9g，紫石英15g，全当归6g，小茴香3g，白获苓9g，生杜仲15g，羊肉3Og。
应用举例：江××，女，46岁，93--8--25初诊：白带清稀如水，淋漓3月，腰间酸楚，背痛，形寒。头晕眼花，面色萎黄；舌淡，脉细，肾虚带脉约束无权，治拟温奇摄带法 ：
鹿角胶 l0g (烊) 沙苑子 l0g 紫石英15g 当归10g杜仲15g
白茯苓l0g? 小茴香6g? 寄生15g? 乌贼骨30g。
男：补中益气丸，每日三次吞服。
二诊 带下已减，惟腰酸仍有．舌淡苔薄，再以原法加芡实 10g，川断10g，萸肉l0g，五剂而愈。
(卢绍城，吕立言，叶天士治奇经五法应用举隅 黑龙江中医药，1995,(5)：29)
评析：凡奇经八脉．丽于身半以下，为肝肾所主，故用药以培养下焦为务 ，下焦得养，精血旋生，治本之法，莫逾于此。凡带下之病， 多由肾元亏损，带脉失约所致，叶氏尝以引之、固之，盖任流诸阴之液、腰酸带多，为冲任虚弱，方用鹿角、杜仲、沙苑入任理阴，当归、茴香温养下焦，紫石英、白茯等温奇燥湿。共成温奇补摄之剂，方证的对，故效。
妙说经络辨证 第一讲续(节选)
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3.难以理解的浮游之火---导龙入海治法的理论基础
“浮游之火”又称?°龙雷之火?±、?±、?°无根之火?±，命门火衰，阳虚不能守舍所致。常见腰膝酸软、头晕耳鸣、烦热脉大而空或形寒、下肢冷甚、小便频数、滑精早泄、脉沉细无力等下焦肾虚寒证，同时又有头痛、齿目、咽喉疼痛、吐衄咳血、面赤升火、低热、口舌生疮、烦躁失眠等上焦虚火上浮证候。
例2：患者，女，72岁．患口腔溃疡1O年余，诊为复发性 口腔溃疡，曾长期口服清热解毒药物，效果不明显．2003年5月5日来我院就诊．刻诊：形体消瘦 ，营养不良，倦怠乏力，饮食不振，口腔两颇、舌边可见多个溃疡点，表面覆盖淡黄 色假膜 ，周围充血，自觉灼痛，舌体薄，舌质淡红，少苔，脉细数．
诊断：口糜；辨证：脾胃虚弱，虚火上炎；处方金匮肾气丸合十全大补汤加减：
熟地15g?山药15g?山萸肉6g?茯苓15g炙附子lOg(先煎)
肉桂1g(后下)?党参20g???白术15g??甘草l0g?当归15g
白芍20g???????百合15g???内金20g??僵蚕15g
每日1剂，水煎分3次口服。半月后饮食增加，乏力减轻，口腔溃疡基本消失，继服7剂巩固疗效。随访1年未复发。
(石志超、安照华，审因辨证治口糜 岂能一味清热毒。中国社区医师，2006,22(10)：32～33)
复发性口腔溃疡属祖国医学口疮 、口糜 、口疳等范畴，临床 以口腔黏膜发红、溃烂为特征。现代医学认一种最常见的口腔黏膜疾病，通常人们认为是 “火气大 ”所致，常投牛黄解毒片 、牛黄上清丸、牛黄清 胃丸等清热解毒、苦寒清下药物，常不奏效，反耗伤正气 ，从而使用真阳，以致肾阳亏虚，水寒太盛，龙雷之火无以潜藏，上越离位，变为无根浮游之火，扰动上窍。因此凡是治疗头面五官疾病症见下焦虚寒、上焦虚火者多用引火归原的方法。
为什么下焦的阳虚导致的浮游之火易产生上焦诸窍的疾病呢？其实这还是通过经络发生的病变，《灵枢?¤经脉》云：“足少阴肾经……其直者…循喉咙,挟舌本。”又齿为肾之余。《素问·阴阳应象大论》提到肾“在窍为耳”，《灵枢·脉度篇》 又指出：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”下焦虚寒逼其无根之浮火循经上冲于诸窍发生口腔溃疡、舌质糜烂等症。
而元阳亏虚，肾水失于温煦，水寒暗生才是实质。奈何医多只看到表象，用清热泻火中药口服更伤元阳。因此病更加缠绵。浮游之火本应潜于寒水之中，今浮游在上，因此口腔喜欢凉水含噙以使浮火有所依凭；喜欢凉食以使浮火得以暂时安静。热食则容易引动浮火妄行，因此不喜欢热食，但一般都有下焦虚寒的表现，一旦把这个法眼看透，则着眼患者元阳亏虚的本质进行治疗，则效如桴鼓。
治法上，《景岳全书?¤杂证谟?¤火证》曰：?°如寒极生热而火不归原，即阴盛格阳，假热证也，治宜温补血气，其热自退。?±《医学心悟?¤火字解》曰：?°肾气虚寒，逼其无根失守之火浮游于上，当以辛热杂于壮水药中，导之下行，所谓导龙入海，引火归元。如八味汤之类是也。?±
但是附子、肉桂的使用一般初学者不能理解。附子、肉桂属于温里药，而温里药易耗阴动血，口糜多是虚火上炎 ，应用附子、肉桂是否有冲突呢?
张元素云：“附子以白术为佐，乃除寒湿之圣药， 又益火之源，以消阴翳……” 《本草汇言》云： “诸病真阳不足 ，虚火上升，咽喉不利，饮食不入。附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归元，则浮游之火自熄矣。” “肉桂下行走里之物，壮命门之阳，植心肾之气 ，宣导百药 ，使阳长则阴自消 …… ”方中应用少量附子、肉桂 ，引火下行 ，治疗虚火上炎之口舌生疮，效果显著，但应用中一定要注意用量，肉桂常用量为1g或更少，否则易致温燥。也可使用应用吴茱萸、附子、干姜、肉桂压粉后用水、醋或蜂蜜调制，外敷于涌泉、关元等穴位 ，取其温肾固本、引火归元、上病下取、导火下行之意。
在调治肾中阴阳的方药中，以少量肉桂或附子作为佐使以导龙入海，引为归宅，是为引火归原法。方如《金匮》八味丸，潜龙汤等。
但要注意，浮游之火系无根之火，与肾阴虚“虚火”上炎，在临床上有明显的不同，阴虚火旺者虽亦有肾虚症状，但不会见到虚寒表现，多有
妙说经络辨证 第一讲再续(节选)
《灵枢·经脉篇》：经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通。
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4．中老年人足跟痛非小病----宜峻补肾精
?? 足跟痛”医学上称 为“跟 痛症”，其特点是清晨下地的第一步足跟部疼痛厉害。有的活动几分钟后，疼痛反而消失；当坐下来休息一段 时间，再次站立时又会出现疼痛。这种情况有时可以 自然消失，有时可以持续数日至数月，尤其以中老年妇女最为常见。
中医该怎么辨证呢？秦伯味在《临证备要》中指出：“足跟痛非小病，宜峻补肾精”，可为要言不繁，其所示方在临床上辨证得当，屡试不爽。
足跟痛为什么要峻补肾精呢？就足跟结构而言，筋、骨、肌肉交错 ，其因机亦不相同，虽然治疗应在辨病基础上，辨证论治。但无不与肾关系密切，因肾为“作强之官，伎巧出焉”，主骨生髓，“肾足少阴之脉，……循内踝之后，别入跟中……”。正常情况下，肾中精气充沛，循经滋养足跟 ，则足跟得养，自无疼痛不利之忧。若肾精不足，无力生髓充骨 ，足跟失养，则疼痛乃发。是故，足跟痛一证 ，每有肾精不足者 ，除足跟痛外，常伴见其他见症，如腰酸耳鸣、两目干涩等 ，此时从肾论治，多有良效。
下面看看陈亦人教授所治一案：
如曾治芮某，男 ，35岁 ，1996年11月20日初诊。患者足跟痛如针刺数月，近2个月来又增两目干涩，先后经西医止痛药、中药汤剂及针灸治疗 ，均无效验 ，特来求诊。诊见：足跟疼痛如针刺，坐卧时痛止 ，行走、站立时疼痛即作，行动困难 ，查外观皮色不变 ，压痛明显 ，右内踝下方静脉曲张 ，苔薄脉平。证属肾精不足，足跟失养。拟补肾养血 ，舒筋和络法 。处方 ：
大熟地30g??枸杞子10g?车前子(包)10g?杭白芍30g
炙甘草6g???全当归lOg?川?芎6g
7剂，水煎 ，头两煎内服 ，第3煎先熏后洗患足。12月11日患者来告曰：用上药1周 ，足跟痛即痊愈，内踝静脉曲张大为减轻，为图根治，要求继续服药治疗。药已中的，效不更方 ，守方守法又用数剂，终获痊愈。
（史丽、张喜奎，陈亦人教授医案医话，国医论坛，2000,15（2）：14～15）
?? 本例患者除足跟痛外 ，症状无多 ，舌脉饮食如常，但仔细辨别，尚有两目干涩及内踝静脉曲张等肾阴不足、血脉瘀阻见症，熟地、枸杞子补肾填精，车前子通肾开窍，当归、川芎养血活血促其精血互化 ，佐以芍药甘草汤舒筋活络 ，缓急止痛加并内服外洗同施 ，故取效较捷。此方药对诸多肾虚足跟痛患者疗效确切。
口干、盗汗、手足心热、舌质红、脉细数等一派表现。
第二十五讲? 中医药能抗休克吗？
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有网友在我的博客里骂我说“你知道现在中医是怎么样生存的吗？去死吧？”，“有本事你能用中药抗休克吗？”为了避免学友之间的无谓争论，我删除了他的留言，但我必须写文以回答！
我不批评这位学友的修养，因为他可能长期在效益不好的中医院中工作，看不到中医的前途，对中医缺乏信心，是啊，目前的中医院真的大部份就是效益差，处处都是西医在占主导，加上有众多的西医院在周边挤压，生存很难，所以他发发牢骚是可以的，也是允许的！
中医能抗休克吗？
我先说个故事，一个真实的故事！
这故事发生在我们病房，一老年患者，70余岁，患肺癌后期出现在多脏器衰竭，早上病人的血压垮了，60/40mmHg，先用西药，阿拉明40mg、多巴胺60mg加入5％葡萄糖液中静滴，先可以维持到80/50 mmHg，但到下午3时以后血压就上不来了，加大上两药物的剂量 ，仍在60/40 mmHg以下。
患者有一子在台湾，电话通知了，要到第二天才能返回，家属要求无论如何也要保到第二天中午，这是个难题，血压上不来，想维持很久是非常困难的！
怎么办？西药不行了，试试中药吧
根据四诊合参，患者为气阴两竭，于是予以大剂量生脉注射液教滴，多大剂量？120mL生脉注射液加入100mL5％葡萄糖液中静滴，很有味的是，在使用后半小时，我让学生去测血压，血压就上升到120/70mmHg，当时病人家属在一边，问学生测得血压是多少，学生告诉他这个值，当时，病人的家属就找到我，说，这样的危重病人，怎么让一个学生去测血压，太不负责了，病人不信啊。当时啊，我也以为学生量错了，就叫护士去量，还是那个值，家属还是不信，我就换了血压计自己量，果就那样！
这病人一直用大剂生脉注身液维持，到第二天中午患者在台湾的儿子回来血压一直稳定，下午三时家属要求停药不再抢救，其后血压就慢慢的下来，到五时患者去世。
那么在休克病人的抢救中该怎么合理有效的运用中药呢？
第五讲? 督经脉病案精选评析
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【循行】
1.本支《灵枢·营气》：“足厥阴……其支别者，上额，循巅顶，下项中，循脊，入骶，是督脉也。”指足厥阴肝经上行到“颃颡”后，一支上额，沿头顶正中，下项背正中，到达骶部，这就是督脉的主要通路。接通十二经和身前的任脉，构成了营气的运行通路。从营气的运行来说，督脉走向是由上而下，与任脉的由下而上相连接。但《素问·骨空论》等则从“气”（丹田之气）的产生来论，按从下向上来叙述。
??? 2.起源：《素问·骨空论》：“督脉者，起于少腹，以下骨中央，女子入系廷孔——其孔溺孔之端也。其络循阴器。合纂间，绕纂后，别绕臀，至少阴与巨阳中络者合。……其男子循茎下至纂，与女子等。”说明督脉之“气”起源于少腹内，这里后来称作“丹田”，《难经·六十六难》称作“脐下肾间动气”。此脉气下向骨盆中间，女子联系**，男子沿阴茎而下，散络会合于前后阴之间（会阴），绕向肛门后，分别绕行臀部至足少阴与太阳会合处（长强、会阳）。
??? 3.与足太阳、足少阴沟通：《素问·骨空论》：“少阴上股内后廉，贯脊属肾。与太阳起于目内眦，上额，交巅上，入络脑，还出别下项，循肩膊内，侠脊，抵腰中，入循膂络肾。”这里说的下部的与足少阴肾经相通而联系到肾；上部的则与足太阳膀胱经相通而联系到肾。
??? 4.与任脉相沟通：《素问·骨空论》：“其少腹直上者，贯脐中央，上贯心，入喉，上颐，环唇，上系两目之下中央。”这一支即为任脉循行途经。
5.旁支：《难经·二十八难》:“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”此支按从下向上叙述，与正中线可分可合。从“下极之俞”长强部上行，两侧并列行于脊里，上达风府部入脑。
【交会穴】
会阴（会任脉、冲脉），会阳（会足太阳），风门（《素问》王注作大杼。会足太阳）。此外，手太阳小肠经之输穴后溪通于督脉。
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病案1 背脊疼痛
余女，女，51岁，干部。1988年4月6日初诊。病者近3年来背部经常疼痛，曾经数医治疗，多从风湿 论治，然无显效。现疼痛下及尾闾，上连颈项，仰府不能，头后颈部亦痛。全身重滞，天阴下雨时疼痛加剧。饮食尚可，大便溏软，小便清利。脉浮细，舌淡苔薄白。综合脉证，病在太阳和督脉二经。方用：
桂枝10g??? 白芍10g? 葛根10g? 白术10g??? 苍术10g?
薏米10g??? 羌活10g? 附片(另包先煎)10g? 淫羊藿各10g、
炙甘草6g? 红枣12枚
3剂后疼痛减轻，守方再进。春节随访，云二诊5剂后背痛未在发作。
评析：患者身痛虽因风湿 而致，但湿在何处，如不明辨，势必用药泛泛，前医祛风湿少效，盖缘于此。从经脉的循行上看，背部两侧及后项为太阳经脉所过，督脉循行于背脊正中线；从病史上看，患者因天热久睡于竹床所病，故病在太阳及督脉二经无疑。因此，以桂枝汤加羌活、葛根以治太阳，加淫羊藿、附子以温督脉，用白术、苍术、薏米祛湿。数剂而痊，绝非偶然。
(舒鸿飞 中医临证发微，华中理工大学出版社1998年3月第1版：93)
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病案2 产后恶露不止案
陈某，2l岁，1997年 9月 23日初诊。于45天前在本院顺产l婴，产后恶露淋漓不断，经前落服生化汤及归脾汤加减多剂后仍未止，而来邀余诊治。刻诊患者恶露淋漓不止，量少色淡暗，腹不痛，腰膝酸软，左眉背脊部冰冷感，神怠乏力，动则汗出，舌质淡红苔薄白，脉沉细。此乃产后下元亏虚，八脉空虚，督脉不能固摄其经脉，即有恶露漏下不止之症。故用叶氏治奇补 督固经法 ：
鹿角胶、川断、熟地各12g,党参、菟丝子、杞子各 15g，当归、阿胶各10g，炙甘草 3g
服伍剂后恶露 已止，诸症已减。读服前方 5齐而愈。
(李仁灿，叶天士治奇经法妇科运用举隅，光明中医，1999,14(2)：42)
