《家庭用药》2009年第11期
1. ［编辑部评论］
2. 糖尿病患者要学会做“半个医生”
3. ［环球集萃］
4. 环球集萃
5. ［名家专访］
6. 激素不敏感，受体是关键
7. ［专家论坛］
8. 治“糖”，强调全面达标
9. 与糖共舞，定期检查莫忽视
10. 空腹血糖和餐后血糖哪个更重要
11. 糖尿病治疗有新招
12. 强强联手事半功倍
13. 糖尿病患者需警惕低血糖
14. 谈谈胰岛素的剂量和注射
15. 如何估算胰岛素用量
16. 您把胰岛素的家安在哪里
17. “糖妈妈”怎样安全生宝宝
18. ２型糖尿病患儿能用哪些降糖药
19. 糖尿病患者，安全闯过手术关
20. 自测题：您科学对待糖尿病了吗？
21. 肥胖也有“良恶”之分
22. 糖尿病患者也要“爱”
23. ２型糖尿病，不同阶段用药不同
24. 消渴丸，中西结合来降糖
25. 血糖控制佳，为何还得并发症
26. “一石多鸟”防治糖尿病微血管病变
27. 拥有积极心态，生活仍然精彩
28. 多管齐下对抗“胰岛素抵抗”
29. ［心脑血管之友］
30. 冠心病的“帽子”莫乱戴
31. ［骨关节疾病］
32. 了解病因 防治并重
33. 老年骨质疏松性骨折认识６误区
34. 腰腿痛的自我按摩
35. ［防病治病］
36. 丹参片
37. 胆囊结石何时手术好
38. 甲状腺结节要治吗
39. 上海中医药大学附属龙华医院
40. 减肥减出耳鸣来
41. 慢性难治性便秘不再难
42. 得了痤疮莫乱用药
43. 失眠常和抑郁、焦虑结伴而行
44. 珍菊降压片，中西结合的良药
45. 做好脑保健，远离痴呆症
46. ［老年专栏］
47. 冬令进补与益肾填精
48. ［父母必读］
49. 宝宝性别也会弄错吗
50. 从小培养孩子好习惯
51. ［女性天地］
52. 女性不孕症病因何在
53. 患了甲亢，还能圆“妈妈”梦吗
54. ［药品安全百事通］
55. 您了解甲型Ｈ１Ｎ１流感疫苗吗
56. 关注穿琥宁和炎琥宁注射剂的安全性问题国家药品不良反应监测中心
57. 上海市食品药品监督管理局关于发布２００９年８月份违法广告的公告
58. 暂停使用多多药业有限公司双黄连注射液等
59. ［抗癌知识］
60. 癌性发热莫恐慌
61. ［我的用药经验］
62. 糖尿病足疗方
63. 常吃醋豆得健康
64. ［饮食与健康］
65. 食用油总量控制“轮流”吃
66. 美容食谱ＤＩＹ
67. ［养生有道］
68. 饮食养生
69. ［我快乐我健康］
70. 我快乐我健康
71. ［药博士信箱］
72. 药博士信箱
73. ［心灵驿站］
74. 孩儿“早恋”母担忧
75. ［家庭医生］
76. 家庭医生
77. ［读来编往］
78. 读来编往
糖尿病患者要学会做“半个医生”
糖尿病正在全球肆虐,与发达国家糖尿病的流行情况相比,发展中国家的情况更严重。随着发展中国家经济的发展,人民生活水平的提高,糖尿病的重灾区已转移到发展中国家,占全球糖尿病患者总数的1/3。譬如中国和印度随着经济的腾飞,糖尿病患病人数也在“腾飞”。我国在上世纪80年代糖尿病患病率是1%,到2002年上升为2.6%,而京、津、沪、穗等大城市则高达8%。我国目前至少有2 600万糖尿病患者,而且还有同等数量的血糖已增高、但未达到诊断标准的“候补”病人。这是一个非常严峻的现实。
目前,医学界尚未找到根治糖尿病的办法,因此患者需要接受终身治疗。大家知道,糖尿病如不加强有序管理,可导致全身重要器官损毁,严重影响生活质量及寿命,并大大增加医药费用开支。
说到管理有两个方面:一方面,卫生服务单位要做到有效管理,在发达国家已有1/3的糖尿病患者得到有效管理,而在我国仅有1/4的糖尿病患者糖化血红蛋白达标(
强调糖尿病患者的自我管理,除了积极配合医生规范治疗、按时服药以外,合理的生活方式,保持健康体重,控制血糖、血压、血脂水平,将起到有效预防和减少糖尿病并发症的作用。患者自己做“半个医生”的意义也在于此。
建立健康的生活方式,说起来容易做起来也不难,关键是坚持。持之以恒必能见效。
1.均衡饮食
对糖尿病患者来说,合理均衡的饮食是一项必不可少的基础治疗措施。因为它有利于控制体重、控制血糖。糖尿病患者饮食要做到少食多餐,限制食物的总热量及饱和脂肪酸,选择升血糖慢的食品,如荞麦等粗粮,以及豆类、海带等粗纤维食物,糯米、南瓜、土豆等应尽量少吃。
2.适当运动
运动可以减少肥胖,控制血糖。运动时间可选择在餐后一小时,以避免低血糖反应。每次运动30分钟左右,运动形式可选择做操、走路、打拳、跳舞等。
3.药物治疗
严格按照糖尿病专科医生规范的治疗方案,坚持按时服药、终身服药,不可随意停药。治疗要强调血糖“达标”,就是糖化血红蛋白控制在6.5%以下,老年人可
4.自我监测血糖
为了做到血糖安全达标,自我监测血糖很必要。除了定期到医院测血糖以外,还可以用电子血糖仪在家中经常监测血糖。自测血糖的方法有多种,可在医生指导下,按自己的实际情况酌定。
总之,糖尿病是一个比较复杂的疾病,治疗的手段也必须“多管齐下”。但是我们仍然要有信心,只要努力去做是可以控制糖尿病的发病进程,从而保持相对健康的状态。
环球集萃
糖友吃鱼不易得肾病
糖尿病肾病的食谱中,要通过限制蛋白质的摄入来延缓病情恶化,蛋白质摄入量的多少并不是造成肾脏损伤的关键。相比之下,蛋白质的种类更为重要。英国一项大型研究显示,一周至少吃两次鱼可以减少糖尿病患者得肾病的概率。因为鱼富含独特的营养成分,可能通过加强血糖控制或改善血脂来减少对肾脏的损害。
(摘自《健康时报》)
新鲜蒜泥更护心
美国一项新研究表明,蒜泥和加工大蒜都有助于降低缺氧造成的损伤,但是新鲜蒜泥可以使大动脉血流更顺畅,并增加左心室压力。也就是说,吃新鲜蒜泥更利于保护心脏。大蒜有益心脏的关键得益于将大蒜切开或打成蒜泥时所释放的微量硫化氢。进食后,该物质具有软化血管及活血作用。
(摘自《农业与食品化学杂志》)
服用阿司匹林可降低结肠癌死亡率
美国研究表明,服用阿司匹林可以有效降低结肠癌患者的死亡率。对1 279名结肠癌患者进行了为期二十多年的研究,确诊患有结肠癌后开始服用阿司匹林的患者死于结肠癌的概率比未服用者减少30%,前者因其他健康原因死亡的概率也比后者低21%。
(摘自《美国医学会杂志》)
吸烟损害舌头的味觉功能
希腊一项最新研究显示,经常吸烟者舌头的味觉灵敏度会下降,并且舌头上味蕾的健康状况也不好。研究表明,烟草中所含的尼古丁会对舌头的味觉功能造成影响,因此常吸烟者更有可能出现味觉方面的疾病。
(摘自《BMC耳鼻喉疾病》杂志)
孕妇常吃苹果生的婴儿少患哮喘
荷兰研究人员发现,与孕期很少吃苹果的妇女所生孩子相比,在怀孕期间每周吃4个或更多苹果的孕妇所生孩子在成长期间出现呼吸困难的概率低3成;爱吃苹果的母亲所生孩子比不爱吃苹果的母亲所生孩子患哮喘病的概率低5成。苹果能起到这样的作用可能是与其富含类黄酮与抗氧化物质有关。
(摘自《胸腔》杂志)
常参加智力活动有助预防老年痴呆症
美国爱因斯坦医学院对488名年纪在75~85岁的老年人进行了长达5年的跟踪研究。研究发现,罹患老年痴呆症的人平均每周只参加一次智力活动,经常参加智力活动的老人很少患老年痴呆症。与每周参加4次智力活动的老人相比,每周参加11次智力活动的老人能更好地保持记忆力,后者出现记忆力衰退的时间要比前者推迟1.29年。
(摘自美国《神经学》杂志)
激素不敏感，受体是关键
跟祖籍东北的刘志民教授谈话,常能听到他爽朗的大笑声,不由得让人心情一片大好。他出诊时也一样,脸上常挂着笑容。“没时间跟每个病人详谈,还不给人家一个笑脸吗?”
他承认自己就是“心太软”,病人从外地大老远赶来就是为了看他的专家门诊,不忍心让病人再等一个星期,人家恳求他他就加号。有一次看到第60个病人,忽然眼前一黑,坐都坐不稳了,“当时看着外面还有几十个病人,还是咬一咬牙坚持看完了。”
良 师
“最感谢的是几位教导我、赏识我,并信任我的老师”
无论在哪里,他永远都是最努力的那一个。当然,他的努力和才华也永远都有人欣赏。他的生命中最不缺的就是“贵人”。
第二军医大学毕业以后分到长征医院,3年轮转不定科。刘志民轮转的第一个岗位就是急诊,是最辛苦的科室,而且一干就是6个月。这6个月里,他创造了一个班抢救108个内科急诊病人的奇迹,“其中有8个敌敌畏中毒的,床上、椅子上、地上都是病人,比电视里演的还热闹”,他没有出过事故,没有病人投诉,更没有抱怨辛苦。
他的努力有一个人看在了眼里,那就是当时长征医院的大内科主任陈思聪。3年轮转完要定科的时候,瑞金医院有个内分泌学的进修班,陈主任把惟一的名额给了他,并嘱咐他“好好学,回来组建长征医院内分泌科,我相信你。”那时候长征医院还没有内分泌科。
一句淡淡的鼓励已经足够。
瑞金医院内分泌进修班是刘志民人生重要的转折点,内分泌学的“扫盲”和启蒙都是在那里完成的。在那里他开始热爱内分泌学,投身内分泌学,陈家伦、许曼音、罗邦尧等老一辈专家成为他入门的指导者和领路人,“我至今都很感谢他们”。
对刘志民教授影响深刻的另一个人是徐仁宝教授。如果说许曼音等老师是他的启蒙人,那徐仁宝教授就是帮助他探索更深领域的引导者。徐仁宝教授是受体专家,在他的引导下刘志民开始研究受体。徐教授说,内分泌学的历史已经一百多年了,激素和腺体的研究已经比较深入,没有太多的研究领域,现在的研究逐步转到激素的反应性,也就是受体和信号系统,应该尽快进入这个领域。于是他开始了受体和信号系统的研究。
在徐教授的指导下,刘志民的一篇“糖皮质激素受体的昼夜节律基础和临床研究”被国际时辰生物学大会主席、香港大学生理系主任看中。他人生中又一个重要人物出现了。这位老师很欣赏他的这篇文章,并发出邀请函。于是,刘志民作为访问学者开始了在香港大学生理系为期一年的进修。回来以后正式开始激素受体和信号系统的研究。
对 话
记者:现在除了做受体和信号系统的研究,临床上还研究什么?
临床主要做糖尿病慢性并发症尤其是神经并发症的研究。
记者:听说很多外省市有严重神经病变的人慕名而来。
是的,一些有糖尿病严重神经并发症的病人,疼痛很剧烈,病程长,苦不堪言,很多都送来我这里。我除了采取传统的治疗方法,还尝试一些新的疗法。比如氧化应激是并发症的一个重要发病机制,我们会对病人采取抗氧化治疗,使用强抗氧化剂α-硫辛酸。现在对于病情严重者,我们就采取强扩血管剂+抗氧化剂α-硫辛酸+弥可保(静脉推注,一天推3~5支),几天下来病情就缓解了。
记者:去香港进修,对您今后的受体研究有着怎样的影响?您的那位导师给您的最大支持是什么?
影响很深,我在香港做试验期间掌握了很多非常重要的受体研究方法。
导师给我最大的支持是肯定我、信任我,并且给了我最大限度的资金支持。
我到香港的第一天,导师就找我谈话,他是做褪黑素受体研究的,问我是否想做这个课题。我说明天回答你。第二天我就给了他一个关于褪黑素受体详细而周全的6步研究计划。那个老师当时很吃惊,问我是不是临床医生。我说对啊。他说你一个临床医生哪里来的这么好的思路。我说是我的老师徐仁宝教授教给我的,我研究糖尿病受体就是研究这6步。然后这个导师什么都没说,直接带我到技术员那里,交代“他需要什么就给他什么,他一切的需要都满足他。”给了资金上很大的支持。我在那边一年就花费了50万美元。
大学的时候,徐仁宝教授就非常欣赏我这一点,年年都跟学生讲我的历史,讲我如何刻苦。我这个香港导师也常常感叹,以前从没请过中国内地人,这次请我一个人等于请了三个人,我的工作量和效率是最高的。
记者:您在香港的学习也取得了不小的收获吧?
在香港一年我就在权威报刊上发表了3篇论文,这个导师以前的学生一年发表一篇就很不错了。也摸索掌握了一些受体研究的重要方法,对我以后的研究和工作大有益处。
回来以后,我就在全国开展了受体和信号系统研究,还有一个全国的受体研究组。办了4次全国性的学习班,为24个省市培养了100多个人,这些人后来很多都成了当地的科研骨干。在香港的学习还算是收获颇丰吧。
记者:您研究的受体和信号系统课题,老百姓听起来很深奥,您能用通俗的语言给大家讲解一下受体研究在临床上的意义吗?
先举个例子,大家都认为,糖尿病患者的胰岛素水平是比健康人低的。事实上,在临床,一些糖尿病患者的胰岛素分泌并不少,甚至比健康人还高,也就是人们常说的胰岛素抵抗。还有,体重、血糖相同的人,用相同剂量的胰岛素,有些人效果好有些人效果却不好;各项指标都相同的人,却可能需要用不同剂量的胰岛素才能达到相同的效果。这些都是为什么呢?如果单单研究激素(比如胰岛素),是永远不会有什么结论的,这时就要考虑受体的问题。腺体分泌激素,激素要发挥作用必须有一个东西接收它,接收以后才能转成效应。这个接收的东西就叫受体,没有足够的受体接收,激素再多也没用。受体研究针对的就是激素不敏感和激素抵抗的问题。这个问题在很多领域都存在,比如妇产科病人会有雌激素不敏感的问题,有人就是用再大的量都没效果。还有现在用激素治肾炎,一般是用药3个月,如果无效就是激素不敏感,必须换药或换治疗方法。其实这是对病人很大的伤害,如果一开始就能确定是激素不敏感,就不需要让病人接受3个月大剂量的激素治疗。
记者:那现在受体的研究进展如何?理想状态下,是不是所有糖尿病患者都应该测受体,从而找到最适合的药物和剂量,做到真正意义上的个体化用药?
是的,我们的目标是这样。但是现在受体研究到了一个瓶颈,进展缓慢。比如研究手法有限、取材困难等问题。做到真正意义上的个体化用药,还有很长一段路要走。
治“糖”，强调全面达标
2007年全球糖尿病患者已达2.46亿,预计2025年将攀升至3.80亿;而糖尿病前期的糖耐量受损(IGT)人群也将由2007年的3.09亿增至2025年的4.20亿。中国的形势则更为紧迫,目前糖尿病患者已近4 000万,位居全球第二;IGT患者已逾6 000万,名列世界第一。由此可见,糖尿病和IGT进展迅速,糖尿病的防治任重而道远。在我国,大中城市的糖尿病患病率已超过9%,糖尿病并发症的发生率已达30%~40%。
糖尿病并发症的发生与血糖长期得不到有效的控制、治疗不达标密切相关。
我国的治疗现状
随着糖尿病诊治水平的提高以及糖尿病教育的广泛开展,我国2型糖尿病的治疗达标率有所提高,但总体治疗达标率仍然偏低。全国三级医院中进行的流行病学调查显示,即使是在医疗条件和技术水平相对较好的三级医院,2型糖尿病的治疗达标率仅为25.9%。
什么是糖尿病达标
在糖尿病的治疗中,除了血糖有88.5%的人不达标外,还有很多患者血压、血脂控制不好,导致50%的糖尿病患者死于心血管疾病。为防止发生糖尿病并发症,内分泌专家近日在“糖尿病降糖达标优化治疗”会上强调,糖尿病的治疗需要“全面”达标,除了血糖控制达标外,还要求血脂、血压正常或接近正常,体重保持在正常范围,并有良好的精神状态,这样才能产生最大的保护作用,减少糖尿病的并发症。具体指标有:
1.空腹血糖
2.血压
3.低密度脂蛋白胆固醇
为何不能达标
分析患者治疗未达标的原因:
从血糖未达标者来看,有98%的人饮食控制不合理,96.7%的人未坚持运动,91.5%的人处方用药不够,90.5%的人不按时随诊,83.2%的人未按医嘱用药,68.8%的人坚持不用胰岛素。
从血脂未达标者来看,97.6%的人饮食控制不合理,94.8%的人未坚持运动,94.8%的人处方用药不够,92.2%的人不按时随诊,86%的人未按医嘱用药。
与糖共舞，定期检查莫忽视
目前,许多患者做家庭自我检测血糖(SMBG),这值得提倡和鼓励,因为血糖达标是首要的。然而,微量法检测血糖并非万无一失,因为在糖代谢异常的同时,通常伴有多种代谢异常,部分并发症初期症状并不明显,当出现不适症状时往往已错过最佳的治疗时机。因此,我们建议糖尿病患者开展常规血糖检测的同时,还应定期做如下检查项目。
一、血压
经常测,至少每月测1次。
二、体重、体重指数
体重是各个年龄段的检查重点,要经常测,至少每月1次。
三、糖化血红蛋白
糖化血红蛋白,能反映近2~3个月的平均血糖水平,目前已作为血糖控制的“金指标”,糖化血红蛋白就像“面”,常规血糖监测就像“点”,它们的有机结合有助于指导糖尿病患者和医师制定合理的治疗方案。每2~3个月复查一次,血糖控制良好者可每年检查2~3次。
四、血脂
主要包括总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇,它们都是冠心病的危险因子,最少每年检查1次。异常者每2~3个月复查一次,控制至正常水平。
五、尿微量白蛋白
尿微量白蛋白尿检测是早期糖尿病肾病的敏感性指标。而尿常规能发现是否并发泌尿系统感染、有无糖尿病酮症等急性并发症,并可初步筛查糖尿病肾病,但其中的蛋白检查则是总蛋白,敏感性相对较差。糖尿病患者至少每年做一次尿白蛋白定量检查。
六、眼底检查
糖尿病可以导致各种眼部并发症,包括糖尿病性白内障、视网膜病变等。其中糖尿病视网膜病变是最常见的致盲性眼病。因此,糖尿病患者应至少每年做一次眼科检查。
七、血管彩超
影响糖尿病患者健康的一大危害就是动脉硬化,在临床上可造成心肌梗死、脑梗死及糖尿病足等。检查动脉狭窄程度最精确的方法当然是动脉造影,但它是个有创的检查,费用较高,在疾病的早期,不必要首选这种方法。建议定期行动脉彩色多普勒超声检查,可以此判断血管壁是否有斑块,腔内是否有血栓及狭窄等情况。至少每年做一次检查。
八、神经系统检查
1.尼龙丝试验用10克的尼龙丝排查神经病变。尼龙丝刺激正常人手心手臂及足底,会有明显的刺痛感,而糖尿病引起患者神经病变后,对冷热、刺痛等判断会失准。这项排查操作简单、反馈效果明显,患者可自测。
2.神经电生理检查糖尿病的神经病变可以累及人体神经系统的每个部分,如周围神经、植物神经以及中枢神经系统等。值得注意的是,糖尿病的神经病变不一定与血糖水平成正比,而无神经系统症状也不一定就没有神经病变。神经电生理检查可以发现亚临床、隐匿的神经损害,对早期诊断有很大帮助。一般每年检查一次。
九、心电图
糖尿病患者由于存在神经病变,出现无痛性、无痛感病症,不能及时察觉,十分危险。有时,糖尿病患者甚至要做平板运动试验,以确定其是否潜藏着冠心病,便于及早治疗。每年检查1~2次。
十、糖尿病足
糖尿病引起严重的脚病,疼痛强,严重影响患者生活质量,是糖尿病最严重的并发症之一,因此该项也进入排查项目范畴。患者应经常自查,发现问题及时到医院诊治。
十二、其他
糖尿病患者除以上并发症的检查以外,应每年1~2次监测血尿酸、肝肾功能等相关指标。血糖明显升高时应检查酮体以排除糖尿病酮症。
(彭永德主任每周二下午在海宁路100号第一人民医院北部有特需门诊,每周四下午在新松江路650号医院南部有专家门诊)
空腹血糖和餐后血糖哪个更重要
小知识
空腹血糖隔夜未进食(至少8～10小时未进任何食物,饮水除外)时所测血糖值。
餐后血糖一般指餐后2小时血糖,即从吃第一口饭开始计时,2个小时后所测血糖值。
不少患者经常问医生:是空腹血糖重要,还是餐后2小时血糖重要?我们的回答是:两者都重要。
在糖尿病的诊断中
首先,作为糖尿病的诊断,空腹血糖和餐后血糖都是诊断糖尿病的重要指标。如果有典型的糖尿病“三多一少(多饮、多食、多尿、体重减少)”的临床表现,只要空腹血糖大于7毫摩尔/升,或餐后血糖大于11.1毫摩尔/升,即可诊断糖尿病;如果没有典型的糖尿病症状,也只需要另外一天的空腹或餐后血糖证实达到上述标准,即可诊断为糖尿病。
在中国人群,胰岛素分泌功能缺陷往往比西方国家人群更加突出,因此,餐后血糖在糖尿病增高比空腹血糖增高更早出现。中老年、肥胖、有糖尿病家族史等糖尿病多发的人群,除了定期检查空腹血糖以外,还要注意定期检查餐后血糖。
在血糖的控制过程中
空腹血糖和餐后血糖对糖尿病患者的血糖达标也都是重要的。评价糖尿病控制的好与坏,常采用糖化血红蛋白(HbA1c),这是国际金标准。不同的国际糖尿病组织制定的血糖达标值有差异,如美国糖尿病协会把糖化血红蛋白定为小于7.0%为达标,而更多的糖尿病组织包括中国糖尿病学会把糖化血红蛋白定为小于6.5%为达标,老人可
研究发现,HbA1c在7.3%～8.4%之间时,空腹血糖和餐后血糖对总体血糖的“贡献”是相同的,当HbA1c大于8.4%时,空腹血糖对总体血糖的影响大于餐后血糖。当HbA1c小于7.3%时,血糖的升高主要取决于餐后血糖。要使血糖控制达标,必须同时注重空腹和餐后血糖的控制。
在糖尿病并发症的防治中
空腹血糖和餐后血糖不正常都是糖尿病大血管病变和微血管病变的危险因素。空腹血糖高,器官长期“浸泡”在高血糖的环境下,会引起各种糖尿病的并发症,这是大家都知道的。而单纯餐后血糖增高的糖尿病患者,由于临床症状比较轻,常不受重视。大量临床和试验研究结果表明,餐后高血糖是心血管事件的独立危险因素,波动比较大的血糖水平更容易引起糖尿病大血管病变即冠心病和脑血管意外。对于餐后血糖的控制,国际糖尿病联盟制定了专门指南,以规范这部分患者的诊疗。
因此,无论医生还是糖尿病患者,对于空腹血糖和餐后血糖都要重视。
糖尿病治疗有新招
目前,虽说糖尿病还没有什么方法可以100%治愈,但是,在医务人员和科研人员的共同努力下,彻底攻克糖尿病有了新希望,目前又有了很多新招治疗糖尿病。我们来看一看——
肠促胰岛素类(Incretin)
这是近年来极具潜力的一类降糖物质。2型糖尿病患者肠道分泌的这种激素十分缺乏,导致胰岛素不能正常有效地分泌,血糖持续升高。补充这种激素可以根本纠正这一异常紊乱。目前补充此类肠道激素的主要药物有:胰高糖素样多肽-1 (GLP-1) 类似物和二肽基肽酶-Ⅳ (DPP-IV) 抑制剂。
(1) GLP-1类似物
① 依西奈肽(醋酸艾塞那肽)为一天2次皮下注射的药物,每次剂量为5或10微克,降糖效果好,能促进胰岛素分泌,但有些人用药后可能出现轻度的胃肠道不适,如恶心、呕吐和腹泻等。
② 长效艾塞那肽研究表明,每周剂量2.0毫克,连续使用三个半月,可将糖化血红蛋白(HbA1c)从8.5%降至6.8%,并且可以帮助肥胖的糖尿病患者减肥,体重下降3.8千克,无低血糖发生。有些人用药后有轻度恶心。有了这种药物,以后2型糖尿病调脂、降压并举,预防血管并发症大有潜力。更将糖尿病治疗中的最大障碍低血糖一脚踢开。
③利拉鲁肽一天1次皮下注射,每日剂量达0.6~1.8毫克。在国外大型临床研究中显示,该药具有较强的降糖和减低体重的作用,同时还有轻度降血压、改善胰岛B细胞功能的作用。
(2)DPP-Ⅳ抑制剂
DPP-IV抑制剂是通过抑制GLP-1分解,使其作用时间延长而起作用的。
① 磷酸西他列汀 (sitagliptin)是美国批准上市的第一个DPP-Ⅳ抑制剂,通过提高内源性的肠促胰岛素水平而发挥降糖作用。该药为口服制剂,最大优势是只降高血糖,不引发低血糖,不影响体重,不良反应甚少。可单用也可与二甲双胍、磺脲类或噻唑烷二酮类药物合用,口服日剂量为100毫克。
②维格列汀 (vildagliptin)是选择性DPP-Ⅳ抑制剂,每日口服剂量25~200毫克,降糖作用与糖苷酶抑制剂相似。
过氧化物酶增殖体激活物PPAR类药物
这类药物尚处于研究中,但研究结果已表明这类药物具有更好的降糖、降脂作用,可以避免原有的水肿和心衰的不良反应,将会给糖尿病患者带来福音。
钠-葡萄糖转运子2(SGLT-2)抑制剂
可抑制肾脏对葡萄糖的吸收,从而降低高血糖。由于每日有一定的能量和钠盐从尿中丢失,有助于减肥、降血压和减轻水肿。目前,SGLT-2抑制剂被认为是极具有前景的降糖药物之一。
减肥手术治疗糖尿病
近年来国外对肥胖症患者进行手术治疗,结果发现,在这些肥胖的患者中,手术后不仅体重显著下降,而且有一些2型糖尿病患者的血糖得到了意想不到的改善。当然,这里所说的减肥手术不是美容院里所谓的吸脂、抽脂等美容手术,而是用于治疗单纯性肥胖的手术,如可调节胃束带术和腹腔镜胃旁路术等。目前,减肥手术治疗糖尿病还存在一些争议,但这种方式成为我们治疗糖尿病的又一亮点。
此外,对2型糖尿病的药物研究从分子机制的不同层面研究开发可能的新靶点分子,如纤维生长因子21(FGF21)、4-羟基异亮氨酸等。这些潜在的分子靶点可能成为糖尿病治疗的新篇章。也许在不久的将来,糖尿病真的像感冒发烧一样能够治愈,而不再需要长期服药了。
只是,以上药物多在研究阶段,或在国内尚未上市。
(邹大进主任每周二上午有特需门诊)
强强联手事半功倍
糖尿病的病因与降糖药的药理都十分复杂。“是药三分毒”,单一药物不仅难以长期达标,如一味长期使用或增加用量,充其量只是杯水车薪,毒副作用反而增多,得不偿失。且不同患者对药物的敏感性、药效、耐受性和毒副作用还存在个体差异。为达到在安全的前提下早期强化、长期达标的目的,应采用药物机制互补,以求扬长避短地联合用药。
遵照近年来国内外一些权威机构制订的指南,结合笔者多年来的经验,降糖药的选择应根据患者胰岛功能试验的计算与评估,结合年龄、病期、病情、有无慢性并发症等,量身定制科学合理的个体化与人性化的“双化”组合方案。
第一步磺脲类/二甲双胍
一般而言,糖尿病干预治疗流程的第一步,是首选磺脲类/二甲双胍:
对于胰岛储备功能降低(而不是衰竭)或不胖者,可单用磺脲类;
对于空腹胰岛素正常或偏高,以及超重肥胖者,可单用二甲双胍。
经2~3月未达标者,需及时合用胰岛素促泌剂和胰岛素增敏剂。两药合用可谓“强强联手”。这是因为,糖尿病有两大“硬伤”,即胰岛B细胞损伤和胰岛素抵抗(指对胰岛素的反应降低),且两者互为因果,呈恶性循环。强强联手就是使药物联手应对以上两大“硬伤”:
1.选用有利保护胰岛B细胞的胰岛素促泌剂,如诺和龙、唐力、格列美脲等葡萄糖依赖性的“餐时血糖调节剂”,尤其是新近面市的胰高糖素样多肽-1(又称GLP-1激动剂),能直击2型糖尿病的发病基础,堪称新一代完美的降糖药。
2.加用改善胰岛素抵抗的增敏剂作为基础用药,如二甲双胍及格列酮类。二甲双胍主要降低肝糖输出,格列酮类则全方位提高胰岛素的敏感性。合用胰岛素增敏剂,可使促泌剂的降糖效果增加2~3倍,胰岛素的需要量减少一半,从而减少单一降糖药的用量。而且对减少胰岛素抵抗相关的代谢综合征,即心脑血管病的多重危险因子尚有额外的益处。
目前已有许多强强联合的复合制剂,如二甲双胍+罗格列酮(文达敏);二甲双胍+罗格列酮+格列美脲的三重合剂;瑞格列奈+二甲双胍的合剂等,都被验证有事半功倍的协同作用。
第二步“一针一剂”方案
如二药合用仍难达标或病程已届多年,宜及时转入第二步治疗:“一针一剂”。
即在二甲双胍及(或)格列酮类基础上,睡前注射一次中效胰岛素,以使清晨空腹血糖降至正常。或每日固定某时间注射一针甘精胰岛素(来得时)或地特胰岛素,以保证正常的基础胰岛素水平,使全天的空腹血糖保持正常。
再辅以早晨服一剂格列美脲,以控制白天的血糖水平;或每次餐时服一剂餐时血糖调节剂(瑞格列奈或那格列奈),以降低餐后高血糖。
据笔者经验,及早使用“一针一剂”的方案不仅很少有人会进入第三步的多次注射胰岛素替代疗法,而且全天血糖完全控制,“糖脂毒性”缓解,不少患者又可恢复应用促泌剂+增敏剂口服联合疗法。
合理的联合疗法点燃了保护、逆转胰岛功能以及长治久安防止并发症的希望。
但这不是干预治疗的全部。古人有云:授人以鱼,三餐之需;授人以渔,终身之用。糖尿病是一个多基因与环境因素和生活方式共同作用的复杂病,医患双方仍需不断地充电学习,最终赢得根治糖尿病的彻底胜利。
糖尿病患者需警惕低血糖
当糖尿病患者出现心慌、心悸、饥饿感、手颤、焦虑、出虚汗(多见于手心,严重者大汗淋漓)、手足口周麻木或刺痛、视物模糊、四肢发冷、面色苍白等低血糖的早期表现时,一定要警惕了!这是身体在提出警告:您面临危险!如果不及时处理,接下来可能出现幻觉、躁动、易怒、嗜睡、昏迷等脑功能障碍症状。
低血糖的表现因人而异,一些老年人或长期反复的低血糖患者可表现为行为怪异、性格改变、精神失常等,甚至可一开始就表现为无先兆性低血糖昏迷。
什么是低血糖
低血糖是指血糖浓度低于正常的临床状态,伴或不伴有出冷汗、心慌、手抖、饥饿感等相应症状,在进食后症状可迅速缓解。非糖尿病患者血糖值低于2.8毫摩尔/升视为低血糖,而对糖尿病患者只要血糖值小于3.9毫摩尔/升即应按低血糖处理。
低血糖有何危害
低血糖多发生在胰岛素及口服降糖药治疗过程中,或由饮食和运动配合不当引起,此外少数患者在患病初期,由于餐后胰岛素分泌高峰延迟可出现反应性低血糖。低血糖若不及时处理可产生严重后果。严重低血糖可诱发急性心脑血管事件,并可造成中枢神经永久性损伤,导致痴呆甚至死亡。
如何应急处理
发生低血糖时,有条件的患者可马上使用血糖仪测血糖,并马上进食15~20克砂糖、糖果、巧克力等吸收快的糖类食物,若在15分钟内仍无好转,可按上述方法再吃一次,仍无效者应立即送医。
一般短效胰岛素持续时间短,低血糖反应重复发作的机会较少;而中长效胰岛素和口服降糖药半衰期长,除给予一些吸收快的糖类食物外,还需加上牛奶、面包、饼干等吸收较慢的食物。对意识不清的患者,家属切勿强行让病人吞食任何食物,以免误吞入气管内,发生窒息,应立即送医急救;对服用拜唐苹或倍欣的患者,需要使用葡萄糖治疗,而不能使用蔗糖处理。
生活中怎样预防
生活中要做到以下五点:
1.病人及家属要熟悉低血糖发生原因(如胰岛素或降糖药剂量过大;服药时间太早或吃饭时间太晚;未进食或食欲差;运动过量;空腹饮酒等)、症状及急救方法,并对使用的降糖药及胰岛素种类有一定了解,以防误用或过量使用;老年人血糖不宜控制过严,一般空腹血糖小于7.8毫摩尔/升,餐后血糖小于11.1毫摩尔/升即可,并尽量选用短效降糖药;肝肾功能不全的患者应减少口服降糖药或胰岛素剂量。
2.患者要定时定量进餐,注射胰岛素或口服磺脲类药物半小时后一定要进食,对病情较重而无法预测胰岛素使用量的患者,可先进食后注射胰岛素,以防患者注射胰岛素后未进食而引起低血糖,此外患者应尽量避免空腹饮酒及严禁酗酒。
3.患者外出时,最好随身携带糖果、食物及病情说明卡,这样一旦发生低血糖也能得到及时救助。
4.运动治疗要适当,运动前应该监测血糖,若血糖值较低应加餐后再运动,并随身携带糖果,最好有人陪伴。
5.发生过低血糖的患者及其家属应寻找发生的原因,并尽快与平常诊治的医师联系调整药物剂量。若无法与医师取得联系,第二天降糖药应适当减量,一般胰岛素应减少1/4,磺脲类降糖药则减少1/2的剂量,并注意加强血糖监测。
(胡仁明主任每周四上午有专家门诊)
谈谈胰岛素的剂量和注射
胰岛素剂量有上限吗
胰岛素用多少,由血糖来决定
应用胰岛素原则上应该从小剂量开始,如每日总量0.2单位/千克体重。根据用药后血糖的反应,逐步增加或减少剂量,一般每次增减2~4单位,直至血糖达标。
有糖尿病友问,胰岛素的剂量有上限吗?回答是没有上限。因为胰岛素的使用剂量是根据患者的具体血糖反应来定的。
几种情况迫使胰岛素用量加大
正常成人每天分泌的基础胰岛素量为18~32单位,另外还有因进餐等刺激引起的分泌量,理论上说每天总共40~60单位,这已经够用了。
不过,事实没有那么简单,尤其是2型糖尿病患者往往存在胰岛素抵抗,也就是说机体对胰岛素的作用不敏感,尤其是到了疾病的后期,胰岛素的需要量可能大于以上数字,具体数值因患者胰岛素抵抗的程度不同而异。此外,还有些特殊情况。有些患者因之前用过动物胰岛素,由于动物胰岛素的化学结构与人胰岛素不同,或者含有某些杂质,使体内产生了抗体。注射的胰岛素优先与这些抗体结合,而不能与胰岛素受体结合,而无法发挥作用。因此想控制血糖就得加大胰岛素的剂量。还有一些先天性罕见的胰岛素抵抗疾病或综合征,剂量也要用得很大。这些情况下,每天用几百单位甚至上千单位都有可能。
警惕低血糖是前提
值得强调的是,“没有上限”的前提是不发生低血糖,因为胰岛素过量发生低血糖的后果是十分严重的,要远远超过血糖稍高所造成的损害。
用胰岛素笔好还是注射器好
常用的胰岛素浓度
发达国家生产的胰岛素浓度有两种,一种是常用的100单位/毫升(U-100),另一种是500单位/毫升(U-500)。后一种就是专门为那些特殊的胰岛素抵抗患者所用的。我国生产的胰岛素,由于以前生产的是动物胰岛素,浓度只有40单位/毫升(U-40),一直沿用至今。现在一些外资药企为了适应中国国情,生产的人胰岛素也用了40单位/毫升的浓度。但是胰岛素注射笔用的特制笔芯,因为不必另用注射器,而是由笔调节剂量的,则为100单位/毫升(U-100)。
注射器的选择
如果不用胰岛素笔而用注射器的话,必须十分小心计算胰岛素剂量的容积。例如注射14单位,用U-40则为0.35毫升。这不能用一般的1毫升的短粗注射器,因其最小刻度为0.1毫升,所以很难精确地注射0.35毫升。至少也应该用1毫升结核菌素注射器,它比较细长,才可能确定0.35毫升。最合适的注射器是胰岛素专用注射器。目前市场上有一次性的,其刻度即是胰岛素单位,不容易出错。而且这种注射器的针管与针头是连在一起的,没有死腔(一般注射器的针头与针管间有空隙),不会使剂量产生微小的错误,也不会造成浪费。而且这种注射器的针头细,表面涂硅层,几乎无痛。
但注射胰岛素最理想的还是用胰岛素笔,不论是一次性的(预充式)还是可换笔芯的,最为方便精确,注射笔本身也不必消毒。
如何估算胰岛素用量
要了解如何准确计算胰岛素使用量,先要知道人体正常的胰岛素是如何分泌的。
首先,人体正常的胰岛素分泌分为两部分,一种是24小时脉冲式的小剂量分泌,我们称之为基础胰岛素,它是维持血糖基本稳定的基础,也是夜间尤其是早晨空腹血糖平稳的关键因素,因为它可以抑制肝糖原的分解。它占一天胰岛素总量的50%,约25个单位,即每小时1个单位。另一种是三餐后胰岛素的分泌,它会根据进食的多少、血糖的高低自动调节,且血糖高就多分泌,血糖低就少分泌些。它占胰岛素总量的另一半。所以,医生在使用胰岛素的时候会模拟生理性胰岛素的分泌分为以下三种方式:
