所以，我认为我们需要进行更多“鸟枪法”的研究工作。我们需要从整体的角度去了解食物和膳食模式。这是不是意味着“鸟枪法”是惟一正确的研究方法呢？当然不是。是不是说中国健康调查中的发现建立在绝对科学的基础之上呢？当然不是。但中国健康调查是不是提供了足够多的资讯供我们作决策参考呢？当然是。
这项研究产生的结果错综复杂，信息量巨大，仿佛是一个巨大的网路。这网路中的每一条线索都严丝合缝，密不可分吗？不是。尽管多数资料符合这个网路，但是其中总有一些结果令人意外。但是其中大多数的结果（尽管不是全部），都得到了合理的解释。
在中国健康调查中观察到的一些现象，初看之下，可能和我们从西方式生活经验中的直观感受是相反的。但我们必须小心分辨，哪些异常结果属于误差造成的，哪些结果是由于实验设计不严谨造成的，还有哪些实验结果真地能给我们带来新的观点，改变我们传统的想法。上文已经提到，中国农村人群中平均胆固醇水准就是个出乎意料的结果。中国健康调查刚刚开始的时候，200－300毫克/分升的血液胆固醇水准被认为是正常的，低于这个水准的血液胆固醇水准被认为是可能有害的。甚至，在某些科学或医学研究团体看来，胆固醇水准低于150毫克/分升就是危险的。20世纪70年代的时候，我本人的胆固醇是260毫克/分升，和我们家其他亲属相比非常正常。医生是这样对我说的：“很好，在正常范围内。”
但是当我们检测中国人的胆固醇水准时，我们惊呆了。他们的胆固醇的平均水准只有70-170毫克/分升，其中最高的胆固醇水准仅仅相当于我们美国人中最低的胆固醇水准。而他们中最低的胆固醇水准，已经偏出了医生办公室挂着的标准曲线图。事实证明，我们认为“正常”的水准仅适用于摄入西方饮食的西方研究物件。这也证明，我们认为“正常”的饮食，其实很可能会引发心脏病。但悲哀的是，患心脏病在美国也属于非常“正常”的事情。在过去这些年中，标准的设定一直都是参考西方国家的。我们经常将美国的数值当作“正常”的数值，因为我们习惯于相信西方的经验是正确的。
研究结束后统计的结果，多数都比较有说服力，而且资料间的一致性也很好，足以做出明确的结论。研究证明，以植物性食物为主的纯天然膳食是有益的，而动物性食物为主的膳食则不然。在我们的文化中，并没有几种膳食模式能给我们带来健康的体形、高挑的身材以及避免多数早衰性疾病等多种好处。
中国健康调查还是我科学观形成中的一座里程碑。调查本身并没有证明膳食是疾病的致病原因。科学研究中是不可能得到绝对证据的。通常是提出一项假说后，大家会对此进行辩论。当证据足够充分，多数人达成共识时，我们会认为该假说很有可能是真实的。在膳食和疾病关系的研究中，中国健康调查提供了大量的证据。其独特的实验方法（多种膳食、疾病和生活方式、繁多的食品种类，以及检验资料真实性的良好方法）让我们沿着前所未有的一种视角去思考膳食和疾病之间的联系。这项研究就好像是一道闪电，照亮了一条以前我们没有看到的道路。
这项研究的成果，以及其他大量支持性的研究成果（有些是我本人的研究工作，有些是其他人的工作）说服了我，让我改变了日常的饮食习惯。15年前，我停止摄入肉食，在过去6－8年中，我逐渐停止了包括乳制品在内的所有动物性食物的摄入（除了极其偶然的情况）。尽管年龄逐渐增大，但是我的胆固醇水准却一直保持在较低的水准，我的体形比25岁的时候还好。和我30岁时相比，体重还减轻了45磅。现在的体重是我这个年龄段人的理想体重。我的家庭成员也开始采用素食，这里我特别要感谢我的夫人凯伦，她成功地尝试了很多新的素食菜式，吃起来更美味，也更健康。我们这么做完全是为了获得一种更健康的生活方式，因为我的研究成果告诉我，是该做出转变的时候了。从小时候每天喝至少两夸脱牛奶，到职业生涯的早期对素食者的冷嘲热讽，再到今天，我的饮食观经历了天翻地覆的转变。
但是，促成这一转变的并不仅仅是我的研究成果。在过去这些年中，我还一直关注着其他学者对膳食与健康的研究。随着我们的研究成果从特例性的结论转向普适性的理论，我们对营养学的认识也变得更加全面。现在我们正在将我们的理论和其他科学家的研究成果结合起来，描绘出一幅更为宏观的全景。正如你将看到的，这个结果将是令人惊异的。
第二部分 富贵病
在美国，我们生活得非常富裕。恰恰是因为我们这么富裕，我们死亡的方式也带着一丝富贵的气息。我们每天都享受着过去参加宴会的国王和王后才能享用的大餐，这种饮食是导致我们死亡的主要原因。你可能认识那些被心脏病、糖尿病、脑卒中、阿耳茨海默氏病、肥胖或是癌症等病痛折磨的人。你要知道你患上其中的一种疾病的概率也是很高的，或者其中的一种疾病闯入你的家庭。正如我们看到的，这些疾病在那些传统素食的国家或地区，比如在中国农村，几乎很少发生。当这种传统的国家开始变得富有，开始摄入越来越多的乳制品、肉制品和精制的植物性食物（如饼干、曲奇和苏打水）时，这些疾病也随之而来。
在给公众做报告的时候，我经常在报告开始前，给听众讲述自己的亲身经历和体会，就像我在这本书里写的一样。每次报告结束以后，都会有听众请教我膳食和某个特定的富贵病之间的关系。你自己可能也有这样或那样有关某种疾病的疑问。而你关心的疾病很有可能是一种富贵病，因为富贵病是美国民众死亡的主要原因之一。
你感兴趣的富贵病和其他的富贵病有很多的共同之处，特别是当你从营养学的角度看待这个问题的时候，对此你可能感到很惊讶。实际上并没有这样的说法，说某种特殊的膳食会导致癌症，另外一种特殊的膳食会导致心脏病。世界各地的研究都证明：对预防癌症有效的膳食，对预防心脏病、肥胖、糖尿病、白内障、肌肉退化、阿耳茨海默氏病、认知功能障碍、多发性硬化症、骨质疏松症和其他疾病等都有效。而且，这样的膳食对每个人都有效，无论各人的遗传背景和生活方式的喜好如何。
所有这些疾病以及其他诸如此类的疾病，其病因都是：不健康的、甚至是有害的膳食和生活方式，这种膳食和生活方式具有大量促发疾病的因数，缺乏促进健康的因数。换言之，即西方膳食。相反，有一种膳食能够抵抗所有这些疾病，这就是纯天然的以植物性食物为主的膳食。
下述各章是按照疾病种类或是疾病类别组织编写的，每一章都用大量的证据证明膳食和疾病是怎样一种关系。当您阅读各章的时候，您将看到支持纯天然的、以植物性食物为主的膳食的科学证据是那样的多，无论其深度和广度都令人惊讶。从如此之多不同的疾病研究中都能得到一致的、统一的结论，这对我来说是最有说服力的证据。当一种纯天然以植物性食物为主的膳食被证明对一系列疾病都有效的话，人们是否应该抛弃这种膳食而选择其他膳食呢？我觉得不应该，而且我觉得你会同意我的看法。
美国和其他西方国家在膳食和健康上已经深入歧途，我们已经为此付出了巨大的代价，我们病魔缠身、大腹便便、精神困惑。当我写完有关实验室工作和中国健康调查后，开始写第二部分时，我意识到，很多我们引以为荣的传统都是错误的，堵住了我们通往健康的道路。最遗憾的是对此一无所知的公众成了压力的最终承载者，从广义上说，我希望能通过本书纠正这些错误。就像你将在后续章节中看到的那样，无论是心脏病还是癌症，无论是肥胖还是失明，选择更健康的膳食，我们就可以有效地对抗这些疾病，活得更加健康。
第五章 破碎的心
你可以把手放在胸口，感受一下心跳。然后再把手放在你能感受到脉搏的地方，感受一下脉搏的搏动。脉搏是生命鲜活的象征。你生命中的每一年，每年中的每一天，每天中的每一分钟，心脏都在孜孜不倦地为你工作，产生脉搏。如果你的寿命能达到美国人的平均水准，你的心脏将搏动大约30亿次1。
请允许我提醒你，就在你阅读上述这段文字的时间内，一位美国人心脏中的动脉血管堵塞了，血流受到阻遏，组织和细胞迅速死亡。这个过程更通俗的说法就是：心脏病发作。当你读完本页文字的时候，会有4位美国人心脏病发作以及另4位美国人成为中风或心衰的牺牲品2。每24小时内，大约有3000名美国人会发生心脏病2，大约相当于2001年911恐怖袭击中丧生的人数。
心脏是生命的核心，但对美国来说，更是造成死亡的罪魁祸首。心脏以及循环系统功能障碍导致的死亡病例占美国总死亡人数的40%3，这个比例超过了包括癌症在内的任何其他疾病。心脏疾病在过去几乎100年中都是美国人民的头号杀手4。这种疾病的发生不分性别或种族，所有人都被笼罩在其阴影之下。如果你询问女性朋友对她们来说最具威胁的疾病是什么，她们大多都会毫不犹豫地告诉你——乳腺癌。但是她们的这个说法是错误的。女性心脏病的死亡率比乳腺癌死亡率高8倍5，6。
如果有一种运动能称得上是“美国人”的体育运动，那一定是棒球；“美国人”的甜食，一定是苹果派。如果有一种疾病能称得上是“美国人”的疾病，那就是心脏病。
每个人都无法避免
1950年，朱蒂郝莱德还活跃在萤屏上，本贺根称霸高尔夫球坛，音乐剧《南太平洋》获得了托尼奖。6月25日，朝鲜战争爆发。美国政府在短暂的震惊之后迅速做出了反应。杜鲁门总统命令地面部队进驻南朝鲜，并动用空军阻止北朝鲜军队的攻势。3年后，1953年7月，交战各方签订了停火协定，朝鲜战争结束了。在这段时间，一共有30000多名美军士兵阵亡在朝鲜战场上。
在战争末期，《美国医学联合会》杂志报导了一项具有里程碑意义的发现。美军的战地医官对300名在战斗中阵亡的美军士兵的心脏进行了解剖检查。这些士兵的平均年龄是22岁，以前都没有心脏病史。但在解剖检查中，研究人员发现，他们心脏疾病的发病率异乎寻常地高。77.3%的人都有心脏疾病的“初步”症状7（在此，初步意味着明显的症状）。
77.3%这个数字是惊人的。当时医学界对这种头号杀手的认识还处在非常初级、蒙昧的阶段，这项研究则明确地证实了心脏疾病的发展是终生性的。而且，几乎每个人都易感。这些士兵并不是那种成天窝在沙发里看电视打发时间的大胖子；他们处在最佳的生理年龄和健康状态下。自从那以后，陆续又有一些研究成果发表出来，证实心脏疾病在年轻的美国人中也是非常流行的8。
心脏病发作
但什么是心脏疾病？心脏病的一个关键组成部分是粥样斑。这种斑是蛋白质、脂肪（包括胆固醇）、免疫系统细胞和沉积在冠状动脉血管内壁上的其他成分形成的一种粘腻沉积物。我曾听一位外科医生说过，如果你用手指抹过粥样斑覆盖的动脉血管，那感觉就像把手指抹过温热的奶油蛋糕一样。如果你冠状动脉血管中正在形成沉积斑，你就已经开始患有某种程度的心脏病。在朝鲜阵亡士兵的尸体解剖中发现，每20个士兵中就有1人，其动脉血管堵塞率已经达到了90%7。这就好像在花园的浇水管上夹上一个夹子，只能用滴滴答答的涓涓细流来浇灌干燥的花园。
那为什么这些士兵没有心脏病发作呢？尽管，他们的动脉血管只有10%通着。那怎么能够输送足够的冠状血液呢？因为粥样斑在动脉血管内壁的沉积是一个非常缓慢的过程，通常要花好几年的时间才会导致心脏病发作，在这段时间内，身体可以调整血液的流量。你可以把血流想像成是奔流的河水。如果你每天在河流中沉几块石头，连续沉上几年（就像粥样斑沉积到动脉血管内壁的过程一样），那么在这个过程中河水就会重新调整流向。也许河水会分成几条支流从石头上面流走，也许河水从石头下面冲刷出小隧道而流走，或者从石头之间的间隙中流走，总的来说，河水会沿着新的路线流动。这些新的路线统称为“旁路路径”。心脏中发生的情况也大致如此。粥样斑的沉积要花好几年的时间，血流有充足的时间形成旁路路径，并通过其流出心脏。但是如果粥样斑沉积的情况过于严重，血液流量会受到严重的限制，就会引发胸部剧痛，即心绞痛。但是这种粥样斑的沉积很少导致心脏病发作9，10。
那什么情况导致心脏病发作呢？事实证明，程度较轻的、动脉血管堵塞程度小于50%的粥样斑沉积经常导致心脏病发作11。这种沉积斑表面有一层称作“盖子”的细胞，将沉积斑的核与流经沉积斑的血流分隔开。在比较危险的沉积斑中，表面的这层“盖子”细胞既薄且脆。在血流的冲击下，盖层非常容易破碎。粥样沉积斑一旦破碎，破裂的碎片会混入血液。血流开始在沉积斑破碎的部位凝集，这种凝集发生的速度很快，能迅速地堵塞整个动脉血管。当动脉血管在短时间被堵塞时，血流没有时间形成旁路路径。这种情况发生后，破裂处下游的血流量急剧减少，心肌不能得到足够的氧气供给。这时心肌细胞开始死亡，心脏的搏动机能开始衰退，患者会感到胸部剧痛，或先是肩臂部有灼痛感，然后向上传导至脖子和下巴处。简单说，患者开始进入死亡的状态。这就是每年美国110万心脏病发作者背后的发病过程。每三个心脏病发作者就有一人死亡9，10。
我们现在知道粥样硬化斑小到中等程度的沉积，即造成低于50%的动脉堵塞，那将是最致命的11，12。那么我们怎样才能预测心脏病发作的时间呢？不幸的是，按照我们现有的技术条件，我们还做不到预测心脏病发作的时间。我们不知道什么时候沉积斑会破裂，哪些沉积斑可能破裂，或是情况可能有多严重。但是我们知道，心脏病发作的相对危险度。科学研究已经揭开了这个一度导致很多人盛年早逝的疾病的神秘面纱。这方面最有影响力的研究就是“弗雷明汉心脏病调查研究”
弗雷明汉研究
二战以后，美国建立了国立心脏病研究所13，但是它的经费预算比较低4，面临的工作任务却很繁重。科学家当时已经知道有病的心脏的动脉血管中油脂状的粥样斑主要由胆固醇、磷脂和脂肪酸组成14，但是他们不知道这种损伤是怎么产生的？为什么会形成这样的损伤？以及这样的损伤怎样引起心脏病发作？在寻找答案的过程中，国立心脏病研究所决定选择一个群体进行为期数年的跟踪调查，保留每个人的详细的病史资料，看哪些人最终会患上心脏疾病，哪些人不会。这些科学家选择了麻塞诸塞州的弗雷明汉。
弗雷明汉坐落在波士顿郊外，在美国历史上占有重要的地位。该地欧洲移民的历史可以追溯到17世纪。在历史上这个城市曾经在独立战争、沙仑巫术审判案和反堕胎运动中都扮演了重要的角色。1948年，这个城市再次走入美国历史的重要一页，5000名弗雷明汉的居民同意接受科学家的调查，同意参加心脏疾病的有关研究。
我们从研究中确实认识了很多东西。通过观察哪些人患上了心脏病，哪些人没有，并对比这两组人群的病历资料，弗雷明汉的心脏研究项目确定了心脏病危险因素的概念，例如胆固醇水准、血压、体力活动、吸烟和肥胖。正是因为这些在弗雷明汉进行的研究，我们现在知道这些危险因素在心脏病的形成中发挥了重要的作用。医生多年以来一直使用弗雷明汉研究中总结的预测模型，来鉴别哪些人患心脏疾病的几率会比较大，哪些人会比较小。弗雷明汉的心脏病调查已经衍生了超过1000篇的科学论文，而这项研究直到今天仍然在继续。今天，这项跟踪调查对象已经是弗雷明汉当地居民的第四代了。
在弗雷明汉进行的研究工作中，最着名的发现是有关血液胆固醇的发现。1961年，研究者们用无可辩驳的证据证明：血液胆固醇水准高和心脏疾病之间存在着显着的关联性。研究者注意到男性的胆固醇水准如果超过244毫克/分升，其冠状动脉心脏病（CHD）的发病率比胆固醇水准低于210毫克/分升的人高3倍15。长期以来，关于血液胆固醇水准是否可以用来预测心脏疾病的发生，一直有很大的争议。在弗雷明汉进行的调查使争议有了定论：胆固醇水准的确能够带来显着的差异。也是在这项调查中，高血压也被证明是一个不可忽视的心脏病危险因素。
对危险因素重要性的关注代表了一场观念上的革命。这项研究开始的时候，多数医生相信心脏疾病是身体的一种自然衰退现象，其趋势是无可避免的。我们没有什么办法可以挽回心脏的衰退。心脏就像汽车的发动机一样，随着年龄的增长，有些零件的工作效率不如以前那么好了，甚至会出现故障。我们发现，通过检测危险因素来预测心脏疾病的发生，预防心脏疾病这样一个概念突然间就具备了可实现性。研究者是这样说的：“……看起来，预防性的工作是必不可少的。”15总的来说，降低危险因素，例如血液胆固醇水准和血压，你就降低了心脏疾病发病的危险。
在当代美国，胆固醇和血压几乎已经成为家喻户晓的名词。我们每年花费300亿美元来控制这些危险因素和心血管病的其他问题2，预防心脏病。几乎所有人都知道，只要将危险因素控制在正常水准之内，就可以预防心脏病发作。其实，这种意识只有大约50年的历史，而且很大程度上与科学家们从弗雷明汉心脏病研究中得出的结论有关。
美国以外的世界
弗雷明汉调查是迄今为止已知的最着名的心脏病学研究，但这只是这个国家过去60年中在心脏病研究领域开展的多项工作的一小部分。早期的研究还得到了其他一些惊人的结果，例如美国是世界上某些类型心脏病的发病率最高的国家。我们来看一项1959年发表的研究报告，该报告比较了20个不同国家的冠状动脉心脏病的死亡率（请参考图5.1）16。
上述研究的物件都是西方化国家。如果我们考察一下生活方式更为传统的国家就会发现，这些国家中心脏病的发病率与西方国家的差异更为明显。例如，巴布亚新几内亚高原的原住民，几乎很少被各种研究提及，因为在他们当中，心脏病极为罕见17。另外一个例子是中国农村心脏病的发病率，也是非常低的。美国成年人群与中国成年人群相比，他们心脏病的发病率几乎比中国同龄人要高17倍18。
为什么我们到了六七十岁的时候这么容易患心脏病，而这个世界上大多数人在这个年纪基本不受这个疾病的困扰呢？
答案非常简单：由于膳食结构不同造成的。心脏病发病率较低的国家，其居民膳食中的动物来源的蛋白质和饱和脂肪的比例较低，天然的谷类产品、水果和蔬菜的比例较高。换言之，他们主要依赖于植物性食物，而美国人主要摄入的是动物性食物。
这种差异是否与遗传背景有关呢？不同民族的遗传背景是否会导致某个族裔的人更容易患心脏病呢？我们现在知道并不是这么回事。在遗传背景相同的人群中，我们也能看到类似的膳食与疾病的关系。例如，在夏威夷和加利福尼亚生活的美籍日本人，他们血液中的胆固醇水准和冠状动脉心脏病的发病率要比生活在日本本土的日本人高得多19，20。
上述心脏病的病因明显与环境因素有关，因为这些人的遗传背景是一样的。相比来说，吸烟就不是心脏病的病因，因为在日本，男子吸烟的习惯更为流行，但是本土的日本人冠心病的发病率仍然比美籍日本人要低得多。所以，研究者将注意力集中在膳食上，发现血液中的胆固醇水准会“随着膳食摄入的饱和脂肪、动物蛋白和膳食胆固醇增加”而升高。相反，血液中的胆固醇和摄入的复合碳水化合物之间呈现的是一种负相关关系20。简单说，动物性食物与血液中的高胆固醇水准相关，而植物性食物与血液中的低胆固醇水准相关。
这项研究很清楚地证明，膳食是可能导致心脏疾病的病因之一。而且，早期的研究得到的结论是高度一致的：摄入饱和脂肪和胆固醇越多（说明摄入更多的动物性食物），人们患心脏疾病的危险就越大。现在越来越多的国家开始模仿美国的饮食习惯，这些国家的心脏病发病率也在迅速地升高。最近，某些国家心脏疾病的死亡率甚至已经超过了美国。
跨时代的研究
我们现在知道了心脏病是什么样的一种疾病，哪些因素决定患心脏病的危险有多大，但是我们还不知道，一旦患上了这种疾病，我们应该怎么做？弗雷明汉的心脏病学研究仅仅是一个开始，当时实际上已经有医生不满足于预防措施，而致力于寻找治疗方法了。从很多方面来说，这些研究者所做的工作已经超越了本身所属的时代，因为他们所采用的干预治疗措施，从当时的角度看，是最新颖的，也是最成功的治疗方案，但他们所使用的设备却是最落后的：刀和叉子。
这些医生对当时进行的研究非常关注，并且将其与实际联系起来。他们意识到21：
●动物实验证明，过量摄入脂肪和胆固醇会导致动脉粥样硬化（动脉血管硬化和粥样斑沉积）。
●从食物中摄入的胆固醇，能导致血液中的胆固醇水准升高。
●血液中的高胆固醇水准可以预测以及/或者导致心脏病。
●世界上多数人群没有心脏病。在心脏病发病率很低或是几乎没有心脏病的国家，当地居民的膳食模式和美国的这种膳食模式有本质不同，在当地，脂肪和胆固醇摄入水准要低得多。
他们让患者减少胆固醇和脂肪的摄入，希望借此能够改善患者的病情和症状。
当时在这个方面成效最显着的研究者之一是洛杉几的维斯特莫尔森医生。他在1946年就开始这项研究（比弗雷明汉心脏病学研究还要早两年），试图“确定膳食脂肪摄入与动脉粥样硬化发病率之间的关系”22。在他的研究工作中，他让50名心脏病发作幸存者继续按照正常的膳食进食；让另外50名心脏病发作幸存者进食一种实验性膳食。
在实验膳食组，他减少了脂肪和胆固醇的比例。在他公开发表的一份样本性食谱中，他只允许患者每天吃两餐量非常少的肉食：午饭吃大约2盎司的烤羊肉，而且是瘦肉，晚饭也只吃2盎司羊肉22。即使你很喜欢这种烤羊肉，还有薄荷的酱料，你也不能超过规定的数量。实际上，在实验膳食组，医生列了一个很长的列表，规定哪些食物不能吃，其中包括奶油汤、猪肉、肥肉、动物脂肪、全脂牛奶、奶油、黄油、蛋黄、乳酪、面包、甜食（由奶油、鸡蛋和全脂牛奶烤制的甜食）。22
这样一个实验性的食谱达到最初设计的目的了么？8年后，继续正常美国膳食的这组患者中，只有12人仍然健在（24%）。而在实验膳食组中，有28人仍然健在（56%）。后者的存活率几乎是对照组的2.5倍。12年后，对照组中所有受试物件均已过世，而在实验膳食组仍然有19人健在，存活率达到38%。22尽管对照组中这么多人都与世长辞，是个不幸的事实。但是这个实验证明，只要你适量减少摄入动物来源食物，同时适量增加植物来源食物的摄入，你就可以活得更长一些（请参考图5.2）。
1946年时，当这项研究开始的时候，多数科学家都相信心脏病是衰老的一个必经阶段，是不可避免的，无论怎么做都不能阻止这个过程。尽管莫尔森没有成功地治愈心脏病，但是他至少证明了：有些简单的东西，如膳食结构的调整，能显着地改善疾病的病程。即使疾病已经非常严重，已经造成患者心脏病发作，膳食仍能发挥可观的效果。
当时进行的另外一项研究也证明了同样的道理。北加利福尼亚的一群医生选择了更大规模的一组研究物件，这些研究物件都患有严重的心脏病。医生们让受试物件进食低脂肪、低胆固醇膳食。他们发现进食这种膳食的患者，其死亡率比不按照这种膳食进食的患者低4倍。23
实验证明，实际上，心脏疾病还是有转机的。心脏病并不是衰老导致的不可避免的结果，即使当某个人的心脏病已经到了非常严重的时候，低脂肪、低胆固醇膳食仍然能够延长患者的寿命。这一发现改变了我们对美国头号致死疾病的认识，而这种新的认识，使膳食和其他环境因素成为心脏病研究关注的重点。但是当时的这些研究和讨论都狭隘地限于脂肪和胆固醇上面，这两个孤立的因素不幸成为了众矢之的。
现在知道，将注意力集中在脂肪和胆固醇上是一种误导。大家可能从来没有想过这样一种可能性，就是脂肪和胆固醇仅仅是动物性食物摄入的一种指征性的代表。例如，我们来看一下20个不同国家中55岁－59岁男性动物来源蛋白的摄入水准和心脏病死亡率的关系（请参考图5.3）。16
这项研究提示，动物蛋白质摄入越多，心脏病的发病率就越高。而且，有多项动物研究结果证实，用动物蛋白（如酪蛋白）饲养大鼠、家兔或是猪的话，能够显着地增加它们的胆固醇水准，但是如果给它们摄入植物蛋白（如大豆蛋白）的话，能显着地降低它们的胆固醇水准24。在人体中进行的实验研究，不仅仅验证了这些发现，而且证明了人食用植物性蛋白后对胆固醇的降低效果，比仅仅限制脂肪或胆固醇摄入的效果要更好25。
尽管这些与动物蛋白的摄入有关的研究，都是过去30年中做出的，甚至有些研究发表在50年以前，当时卫生界刚刚开始讨论膳食和疾病的关系。但是某些动物蛋白的作用仍然没有得到充分的认识，因为饱和脂肪和胆固醇充当了替罪羊。这三种营养素（脂肪、动物蛋白和胆固醇）在很大程度上代表了动物来源的食物，那我们是不是可以怀疑是动物性食物，而不是这些孤立的营养素导致心脏疾病呢？这么说是不是合理呢？
当然，没有人会对动物性来源的食物提出批评。你要是敢这么做的话，你会面临来自同行的疏远和嘲讽（有关这些现象的讨论请参考第四部分）。有时营养学界会对某个现象进行激烈的争论。当一个革命性的概念提出的时候，很多人不会乐于接受这种变化。甚至讨论这种膳食的作用，对许多人来说都已经算是很过分了。通过膳食来预防疾病的观点，对他们来说则是个很危险的想法。因为这暗示了美国传统的肉食性的饮食文化对人体是不健康的，对我们的心脏有破坏作用。那些墨守成规的人并不喜欢这样的变革。
一个墨守成规的科学家曾经捉弄过那些看上去心脏病发病危险比较低的人。1960年，他用这样的比喻对当时还算是新潮的发现幽默了一把26：
最不可能得冠心病的男人素描
一个娘娘腔的市政职员或是殓装师，成天无精打采、体形消瘦、精神恹恹，没有斗志，也没什么精神，几乎从来都没有在截止日期前完成任务；胃口很差，靠水果、蔬菜、间或用谷类或鱼油点缀三餐，残喘度日；憎恨香烟，不打算拥有汽车、电视和收音机；蓬头垢面，骨瘦如柴，完全不像运动员，却经常靠锻炼来劳动那点可怜的肌肉；收入低微，血压、血糖、尿酸和胆固醇的水准都不高，靠着尼克酸、维生素B6以及长期进行抗凝血治疗来维持身体健康的人，这样的家伙患冠心病的几率是最低的。
这篇文章的作者还不如直接说：“心脏病是真男子的专利。”从中你还注意到，以水果和蔬菜为主的膳食被认为是没有营养的膳食，尽管作者也承认，那些最不可能得心脏病的人摄入的就是这种膳食。将肉食和体力、能力、男性象征、性功能以及经济财富相联系起来的看法，在当时的科学界是很流行的，是当时的人们看待食物的角度，这种角度完全没有考虑健康证据。这种观点实际上代代相传，从第二章中描述的早期蛋白质研究的先行者开始，一直流传到现在。
我倒希望上述文字的作者和我的一个朋友见见面，他叫克力斯坎贝尔（虽然都叫坎贝尔，但是他和我没有血缘上的任何联系）。克力斯两度获得NCAA的一级摔跤比赛冠军，是三次美国摔跤冠军杯赛的冠军，两次参加奥林匹克比赛，还是康奈尔大学法学院的毕业生。37岁的时候，他成为美国年龄最大的获得奥林匹克摔跤比赛奖牌的运动员，当时他的体重是198磅。克力斯坎贝尔是素食主义者，长得非常高大强壮。作为一个不太可能患心脏病的男性，他和上述文字中描述的那种人是截然不同的。
传统的饮食观与通过膳食来预防心脏病的观点之间的论战一度非常激烈。20世纪50年代末期，我参加了康奈尔大学组织的一个讲座。当一位叫安瑟尔基斯的知名学者谈到通过膳食预防心脏疾病时，听众中有些科学家直摇头，对此表示怀疑，宣称膳食不可能影响心脏病。在心脏病研究的早期，学者之间常常爆发激烈的论战，开明的思想往往是造成“伤亡”的首要原因。
近期的历史
今天在维持现状者与膳食预防心脏病的宣导之间的世纪论战仍在继续，而且强度有增无减。但是心脏病学研究的大环境已经完全改观。那么，我们在对抗这种疾病的征途中已经走了多远，取得了多少进展呢？基本来说，现状并没有得到多大改变。尽管膳食与疾病预防有很大的潜力，能干预疾病的发生，但大多数人仍将注意力集中于如何通过机械的或是化学药物的方式来干预、治疗那些病情严重的患者，膳食干预被置之一旁。手术、药物、电子仪器和新的诊断手段依然风头正劲。
我们现在有冠状动脉分流术。在这种手术中，我们在患病的动脉旁边搭建一条“健康的”动脉分路，从而绕过动脉上的最危险的粥样斑。而最后一种手术解决方案，就是进行心脏移植，甚至在极个别的情况下使用人工心脏。我们还有一种不需要开胸手术的疗法，称为冠状动脉成形术。我们将一种很小的球囊放置在变窄的动脉血管中，将粥样斑挤压回到血管壁上，打开血流的通路。我们还有自动减颤器，重新让心脏恢复搏动。我们有心脏监护仪和精确的成像术，可以让我们在不开胸的情况下监控每条动脉血管的情况。
过去50年中，有很多新的化学药物和新的技术应用在心脏病治疗上（相对膳食与预防来说）。在概述这种最初对心脏病进行的广泛研究时，一个医生是这样评价传统的机械手段的：
人们曾希望，二战后工程学和科学的进步可以应用到【对抗心脏病】的战斗中来……战争使得机械工程和电子学取得了前所未有的发展，看似对心血管系统的研究有强大的促进作用……4
这个方面技术的应用已经取得了长足的进步，当前心脏病的死亡率已经比1950年的死亡率要低58%2。死亡率下降58%看起来是工程技术和化学药品的伟大胜利。其中一个巨大的进步是心脏病发作的急诊医疗技术的进步。1970年，如果你是一位65岁以上心脏病发作者，即使你很幸运，到达医院的时候还没有咽气，你仍有38%的可能性死亡。今天，发生同样的疾病，你死亡的概率只有15%。医院的急诊反应机制比以前更为迅捷，将更多的生命从死亡线上挽救回来。2
另外，吸烟的人数在稳定而显着地下降27，28，这也导致心脏病的死亡率随之下降。考虑到医院本身的进步、医疗设备、药物的发明、吸烟率的下降，以及更多的手术治疗措施，我们似乎有足够的理由感到庆幸，好像我们真的取得了很大的进步。
但是，我们真的取得了那么大的进步么？
毕竟，心脏病仍然稳居美国死亡原因排行榜的首席位置，每24小时就有大约2000名美国人死于这种疾病2。尽管我们取得了长足的进步，仍然有大量的美国人死于心脏病。
事实上，心脏病的发病率（不是死亡率29）和20世纪70年代早期2不相上下，换句话说，尽管我们心脏病死亡的概率降低了，但是我们患病的概率和以前同样高。所以看起来，我们仅仅是在减少心脏病发作导致死亡的方面取得了一些进步。但是我们在如何减少这种疾病的发病率上，基本没有取得什么进步。
手术：虚幻的救世主
在我们国家使用的这些机械性的介入性治疗手段，并不像大多数人想像的那样有效。分流术最近变得非常流行，1990年大概一共进行了38万例这样的手术30，这意味着每750个美国人中就有一个人做过这样的手术。在手术中，患者的胸腔被打开，钳子、泵和各种仪器对血液流向进行重置，大腿的静脉或是胸部的动脉被切断，或是跳过这部分“有病的”血管，从而使血液绕过堵塞最严重的动脉。
这项手术不仅成本巨大，达到46000美元32，而且每50例手术患者中就会有1人死于手术并发症31。其他的不良反应还包括：心脏病发作、呼吸并发症、出血并发症、感染、高血压和脑卒中。当心脏周围的血管被钳住关闭时，血管内壁的粥样斑会破碎掉，血流会带着这些破碎的碎片流向大脑，在大脑中产生无数的微型脑卒中。研究者已经比较过患者在手术前和手术后的智力水准，大约79%的患者在接受手术7天后，会表现出认知功能的损伤33。
那为什么还要接受这样的手术呢？手术最大的好处是减少了心绞痛或是胸痛的发生，70%－80%的患者在接受了分流术后一年中，他们胸部不会感到疼痛34，但是手术带来的这些益处并不长久。三年后，大约1/3的患者仍然会感到胸部疼痛35。十年中，做过分流术的半数患者会死亡、心脏病发作或是再度发生胸痛36。长期跟踪回访证明，只有某些类型的心脏病患者才能因为接受分流术后而活得更长12。另外，这些接受了分流术的患者，其心脏病发作并不比没接受分流术者的少12。
现在你还记得，哪一类的粥样斑堵塞会引发心脏病吧？最危险的粥样斑是那些小一些的，不稳定的粥样斑，分流术针对的是那些最大的、可见度最高的粥样斑，这种粥样斑会引起胸痛，但并不是引起心脏病发作的主要原因。
冠状动脉成形术的情况也差不多，这项操作非常昂贵，危险也比较大。通过找出冠状动脉血管堵塞的地方，我们把一个小的球囊放置在动脉血管中，让它扩张，将粥样斑挤压到血管壁上，让通过血管的血流更大。大约每16个接受这项手术的患者中就有1人，在手术过程中会发生“血管突然堵塞”，导致心脏病发作、死亡或是需要进行紧急的分流术37。即使我们当这种情况没有发生，但这项手术失败的可能性仍然很高。在手术后四个月内，有40%的患者，其经过挤压而被撑开的动脉血管仍会被关闭，导致手术失效38。但是，除了这些不太好的效果，冠状动脉成形术的确在缓解临时性的胸痛症状方面取得了比较好的效果。当然，冠状动脉成形术对最有可能导致心脏病发作的小型阻塞，也并没有什么好的效果。
所以，综合考察之下，看起来最有效的这些治疗方法其实是非常令人失望的，冠状动脉成形术和分流术并不能解决心脏病的病根，并不能预防心脏病发作，也不能延长心脏病患者的生命（除了程度最严重的患者外）。
这是怎么回事呢？过去50年中，尽管心脏病研究在公众中产生了良好的反响，但是我们必须问自己：我们是不是真的赢了这场战争？也许我们应该问问自己，我们还有哪些能做、但是没有去做的事情？例如，50年前学到的营养学经验，我们对此做了什么吗？那么像我们之前讨论的那样，我们很早知道了维斯特莫尔森医生的饮食疗法，但我们又做了什么呢？
那些发现多数都已经渐渐被公众所淡忘，我本人也是在近年来才知道这些在20世纪40年代至50年代期间开展的研究。20世纪50年代后期和60年代初期，我上研究生的时候学到的专业知识，都对这些研究持一种批判的态度。在此期间，美国人的饮食习惯变得更糟糕了。根据美国农业部的估计，与30年前相比，我们摄入的肉制品明显增多，脂肪的摄入量也更多了39。很明显，我们的方向是错误的。
在过去20年中，随着此类资讯重新浮出水面，改善现状的斗争重新又变得白热化了，少数医生证明治疗心脏病有更好的方法可供选择。他们使用更简单的方法，却更容易地取得了成功，这些方法就是饮食疗法。
小卡德维尔B艾瑟尔斯廷医生
如果要你猜测美国最好的心脏护理中心在什么地方，你会想起来哪个城市？纽约、洛杉几、芝加哥、也许是佛罗里达州距离老年人比较近的某个城市？事实上，根据《美国新闻和世界报导》报导，最好的心脏护理医疗中心在俄亥俄州的克利夫兰。全世界各地的人都愿意飞到克利夫兰专科医院接受最好的最高级的医生提供的治疗服务。
这个诊所有一位名叫小卡德维尔B艾瑟尔斯廷的医生，他的简历太漂亮了。他曾以耶鲁大学学生的身份参加1956年奥林匹克运动会，并获得一枚金牌。在克利夫兰诊所接受医学培训后，他作为军医参加了越南战争，并获得了一枚铜星勋章。然后他在世界上最好的医疗中心之一克利夫兰诊所工作，成为了一名非常成功的医生。在克利夫兰诊所，他不仅当选了工会主席、管理委员会的乳腺癌研究组的主席，还有甲状腺、甲状旁腺手术科的主任，还发表了100多篇科研论文。小卡德维尔B艾瑟尔斯廷医生被评选为美国1994－1995年度最好的医生之一40。从个人的角度来看，他在从事的任何一个行业和任何一份工作中，都做得非常出色，达到了职业生涯和个人生涯的巅峰。他很从容地做到了这一切，为人也很谦虚。
但我发现，小卡德维尔B艾瑟尔斯廷医生最吸引人的地方，不是他的骄人的经历和获得的奖励，而是他追求真理的执着精神。他有一种难得的置疑成见、打破常规的勇气。在全国第二届“脂质在消除、预防冠状动脉疾病中的作用”大会上（他组织了本次大会，并邀请我出席），艾瑟尔斯廷医生这样写道：
做了11年的外科医生，我对美国癌症和心脏病的治疗规范有了清晰的认识。和100年前相比，癌症的治疗几乎没有什么变化，而且无论是癌症还是心脏病，预防工作做得也并不到位。这些疾病的流行病学研究非常具有启发性：这个地球上大约3/4的人是没有心脏病的，这个事实与膳食有密切的关系41。
艾瑟尔斯廷医生开始用另外一种眼光看待临床医学医疗的标准，他“意识到这种医疗的、血管造影的、或是手术的干预措施，对于心脏病来说只能治标，而不能治本，现有的治疗方法需要进行根本性的改革”。艾瑟尔斯廷医生决定检验以植物性食物为主的膳食治疗冠状动脉疾病的效果42。通过服用一种很小剂量降胆固醇药物和进食以植物性食物为主的极低脂膳食，他在心脏病治疗领域取得了有史以来最为成功的结果42，43。
1985年，艾瑟尔斯廷医生开始了他的研究工作，这项工作的主要目标是把患者的血液胆固醇水准降低到150毫克/分升之下。他要求患者每天做一次饮食记录。在之后的5年中，艾瑟尔斯廷医生每两周与患者讨论一次病情进展，检测他们的血液，并对他们的血压和体重进行测量。他晚上用电话通知患者白天血液检查的结果，并与患者讨论这种膳食结构的效果。另外，他的患者每年都要举行几次聚会，对专案进展进行讨论，交换一些有用的资讯，换句话说，艾瑟尔斯廷医生和患者的交流是私人性质的，通过勤奋、执着和热忱支持，他将这种新的治疗方式带入到患者的个人生活中。
这些患者遵照的膳食结构也是艾瑟尔斯廷医生和他的夫人安娜遵照的膳食结构，其中并不添加任何脂肪，几乎没有任何动物来源的食物。艾瑟尔斯廷和同事的报告是这样写的：
除了脱脂牛奶和脱脂优酪乳外，【实验的参与者】应尽量避免摄入任何油脂、肉制品、鱼类制品、禽类和乳制品。42
这个项目坚持5年后，艾瑟尔斯廷医生建议停止摄入脱脂牛奶和脱脂优酪乳。
在头2年，有5名患者自动退出了这项研究，剩下了18名患者。这18名患者最初来看医生的时候，病情都很严重。在参加实验以前的8年中，这18个人一共经历了49次冠状动脉事件，包括心绞痛、分流术、心脏病发作、脑卒中或冠状动脉成形术。这些人的心脏都不健康。不难想像，他们参加这个项目的原因是他们害怕早衰性死亡42，43。
这18个患者都取得了明显的疗效，这项研究开始的时候，这些患者的平均胆固醇水准达到了246毫克/分升。在研究过程中，他们的平均胆固醇水准下降到132毫克/分升，比150毫克/分升的目标还低43。坏（LDL）胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇）水准降低的程度也同样明显。但是实验结束时，给人印象最深刻的不是胆固醇水准的降低，而是自从研究开始后，他们的冠状动脉事件发生的次数。43
专案开展的11年内，18名进食这种膳食的患者之中只发生了一次冠状动脉事件。而且这个发病的患者实际上大约有2年的时间没有进食这种膳食。偏离这种膳食后，这个患者开始感到胸痛（心绞痛）。当患者重新开始食用健康的以植物性食物为主的膳食后，再没有发生过类似的情况。
这些患者的病情不仅得到了稳定，有些甚至出现逆转。大约有70%的患者原来阻塞的动脉打开了。其中11人曾经同意接受血管造影术，就是说，对他们心脏中的动脉血管进行X射线摄影。在这11名患者中，他们血管堵塞的程度在头5年中平均降低了7%，这个变化看上去并不明显，但是你要知道，当血管的直径平均扩张了7%的话，意味着血管的通过量增大了30%44。更为重要的是，这些患者原来都有心绞痛的症状，现在都消失了，这是生与死的差别。5年研究总结报告是这么写的：
这是迄今为止开展的最低脂营养膳食联合降胆固醇药物治疗心脏病的一个最长的实验，我们的实验结果证明，血管堵塞的程度能够降低7%，而这个幅度比以前任何一项研究都要明显。42
有一位医生对艾瑟尔斯廷医生的研究结果非常关注，他只有44岁，看上去很健康，但是他知道自己的心脏是有问题的——正在形成心脏病。因为病情本身的特性，当时除了常规药物没有其他安全的治疗方法可供选择，所以他去见艾瑟尔斯廷医生，并决定参加这项膳食研究项目。32个月后，尽管没有服用降胆固醇的药物，但是他的病情得到了逆转，而且他的胆固醇水准降到了89毫克/分升。更让人惊讶的变化是，患者的动脉血管造影照片显示，接受膳食治疗前后对比效果非常明显（图5.4）8。图中颜色比较浅的部分表示流经动脉血管的血流。左边的照片（图A）中我们可以看到一个括弧，这个括弧内的部分显示动脉血管堵塞的程度比较严重，血液的流量受到了极大的限制。接受过以植物性食物为主的膳食后，这个血管的堵塞程度明显降低，被重新打开，血流量恢复到了正常水准，就像我们在图B中看到的一样。
那么是不是有这样一种可能，艾瑟尔斯廷医生的运气比较好，选择的患者不具备代表性呢？答案是否定的，心脏病本身不会自发地恢复。另外一个检测这种可能性的方式，就是考察一下退出这个膳食实验的5位元研究物件的命运。这5位患者接受了常规治疗方法。到1995年时，这5位患者一共发生了10次冠状动脉事件42。截止到2003年，膳食项目进行到第17年时，所有接受膳食疗法的18位患者中只有1人死亡，其他17人都健在。而且他们的寿命都达到了70－80岁45。
任何一个有理智的人，都无法反驳这样的研究结论。如果读完这章后，你什么都没有记住，你至少可以记住49∶0这样一个成绩。在采用以植物性食物为主的膳食前，这些患者一共发生过49次冠状心脏病事件，而在采用以植物性食物为主的膳食后，没有任何一个人发病。艾瑟尔斯廷医生完成了所谓“宏观科学研究”想做、但是没有成功的事情，在55年的研究工作中，艾瑟尔斯廷医生成功地击败了心脏病。
迪安奥尼什医生
迪安奥尼什医生是过去15年中这个研究领域的另外一位巨人。在将膳食疗法带入医疗思想最前列的工作中，迪安奥尼什医生发挥了关键作用。他是哈佛医学院的毕业生，大众传媒的宠儿，不仅如此，他还成功地找到了数家保险公司来资助他的研究工作，并出版了几本非常畅销的书。如果你听过膳食与心脏病之间有什么关联的话，很可能是因为迪安奥尼什医生的工作。
他最有名的研究工作是被称为“生活方式与心脏病”的实验。在这项研究中，他用调整生活方式的办法对28位患心脏病的患者进行了治疗46，另外一组20位心脏病患者作为标准对照组。他对两组患者进行了仔细的跟踪，并对几项健康参数进行检测，其中包括：动脉血管的堵塞程度、胆固醇水准和体重。
奥尼什医生的治疗方法和当代高科技的治疗方法是非常不同的。他让这28位患者在治疗开始后的第一周内入住一家旅馆，告诉他们控制好自己的身体状况，并要求他们进食以植物性食物为主的低脂膳食至少一年。在这种膳食中，大约只有10%的热量来自于脂肪。奥尼什医生并不限制食物的摄入量，只要该食物在允许摄入食物的列表上，这份列表中包括水果、蔬菜和谷类。研究者在列表上注明：“除了鸡蛋清，还有每天一杯脱脂牛奶或优酪乳外，实验物件不能摄入任何其他动物来源的食物。”46除了膳食之外，研究组还通过各种方式来缓解患者的紧张情绪，例如静思、吐纳练习和各种放松训练。这些训练每天至少进行1小时。研究人员还要求这些患者每周锻炼至少3小时，锻炼的强度根据其疾病的严重程度而确定。为了帮助患者改变他们的生活方式，这组患者每周至少聚会2次，每次4个小时，相互做精神鼓励。在治疗中，奥尼什医生并没有使用任何药物、手术措施或技术46。
试验组的患者坚持了这种治疗方案，他们的健康状况得到了显着改善，人也变得更有活力。平均来说，他们的胆固醇水准从227毫克/分升下降到了172毫克/分升，他们的低密度脂蛋白胆固醇水准从152毫克/分升下降到了95毫克/分升。经过一年的治疗，患者胸痛的严重程度、发作的频率和强度都得到了显着的缓解。而且实验证明，患者对这种生活方式贯彻得越彻底，心脏恢复的程度就越好。坚持最彻底的患者，在一年中，动脉血管的堵塞率下降了4%。4%似乎是个微不足道的变化，但请你记住，心脏病是在漫长的一生中形成的，所以一年改变4%，其实是一个让人惊讶的变化。总的来说，试验组82%的患者，其心脏病的症状在一年中都得到了显着的缓解。
而对照组的表现就没有这么好了，尽管他们接受了常规治疗。他们胸痛的程度变得更加严重，无论是发作频率、时长和强度都比以前有所增加。举例来说，试验组的胸痛的程度下降了91%，而对照组胸痛的频率却增加了165%。而且对照组的胆固醇水准比试验组要高得多，血管堵塞的情况也更严重。这组中，最不注意膳食和生活方式调节的患者，其血管堵塞的程度，如果我们用粥样斑大小来衡量的话，一年之中平均变大了8%46。
通过奥尼什医生、艾瑟尔斯廷医生以及更早的一些先驱者，如莫里森医生，我相信我们已经找到了心脏病的解决策略。通过调节膳食，我们不仅能缓解胸痛的症状，也能对症施治，减小将来的冠状动脉疾病发病的危险。没有任何手术或是药物治疗方案——无论是在克利夫兰诊所或是其他地方，能带给人如此印象深刻的疗效了。
未来
未来充满了希望。我们现在了解的知识几乎已经能让我们消除心脏病。我们不仅知道如何预防这种疾病，也知道如何治愈这种疾病。我们不需要打开胸腔来改变血流的方向，不需要终生服用那些药性猛烈的药物，我们只需要选择正确的食物，就能让我们的心脏一直健康。
下一步我们要做的就是将这种膳食方式推广开来，这也是迪安奥尼什医生目前正在开展的工作。他的研究组已经开始了一项多中心生活方式示范专案，该专案代表了心脏病治疗的未来方向。根据该专案，8个不同地区的卫生专业人员接受奥尼什医生的生活方式干预培训，来治疗心脏病。适合入选这个计画的患者，是那些病情严重到需要接受手术的患者。这些患者可以选择不进行手术，而是参加为期一年的生活方式干预治疗。这项工作于1993年启动，到1998年的时候，已经有大约40家保险公司愿意为患者提供医疗保险32。
到了1998年，大约有200人参加了该项目，其结果是非常让人兴奋的。经过一年的治疗，65%的患者的胸痛症状完全消失，而且这种疗效是长久的。三年之后，大约有60%的患者，没有任何胸痛的症状复发32。
除了临床疗效的优势，这个治疗计画在成本控制上也有非常突出的优点。每年美国要进行超过100万例的心脏病手术32。2002年心脏病的住院护理和治疗费用总数已经到了780亿美元，而且这还不包括药品、家庭医护或看护中心的费用2。冠状动脉成形术的费用是31000美元，而分流术的费用是46000美元32。与之相比，生活方式干预治疗计画的费用只需要7000美元。奥尼什医生及其同事的工作证明，同那些选择传统手术治疗的患者相比，参加生活方式干预治疗的患者平均能节约30000美元的费用32。
还有很多工作要做。因为当前医疗保健产业的利润增长点主要来自药物和手术治疗，而膳食的重要性被置于传统治疗方法之后。医疗界对膳食论点的一个常见的批驳是：“患者不可能从根本上改变他们的饮食习惯。”有位医生置疑艾瑟尔斯廷医生的患者能改变他们的饮食习惯，是因为艾瑟尔斯廷医生让患者对这种治疗方案产生了“狂热的信仰”47。这个评价不仅是错误的，对艾瑟尔斯廷医生也是一种侮辱。这是一种不攻自破的谣言，如果医生不相信患者能改变他们的饮食习惯，就不会和患者谈改变饮食习惯的可能性，或者也可能是这位医生对待患者的态度是轻描淡写的、不负责任的。对患者最不负责任的医生，是那些仅仅因为臆测患者不肯改变他们的生活方式，就把性命攸关的资讯隐藏起来的医生。
一些非常知名的研究机构，也没有逃脱这种狭隘思维的怪圈。美国心脏病学协会也拟定了一份心脏病膳食指导，认为其对减轻心脏病的程度有好处。但这个膳食指导是一种折衷主义哲学的产物，而不是以真正的科学事实为依据。国家胆固醇教育署的所作所为也是如出一辙，这些机构只对那些危害健康的膳食进行小幅度的调整，就认定这样的膳食指导建议已经足够好了。即使明知你有发生心脏病的危险，甚至你已经患上了心脏病，他们仍建议你每天热量摄入的30%应该来自脂肪（其中7%是饱和脂肪），而且他们还建议你每天从膳食中摄入的胆固醇不要超过200毫克/分升48，49。
这些机构并没有将最新的科学资讯传达给美国公众。他们宣称，血液总胆固醇水准200毫克/分升是最理想的，但我们现在知道，35%心脏病发作侵袭的是胆固醇水准在150－200毫克/分升之间的美国人50（真正的胆固醇水平安全线应该在150毫克/分升以下）。我们现在还知道，如果膳食中10%的热量来自于脂肪的话，这样的膳食对逆转心脏病，或减轻心脏病症状是最为有效的。很多非常关注自身健康的美国人，按照政府推荐的膳食指导原则安排每天的饮食，他们把总胆固醇量控制在180－190毫克/分升，但是他们仍然摆脱不了心脏病的困扰甚至是早衰性的死亡，成了无辜的受害者51。
国家胆固醇教育署在报告的结尾写了这样一段危险的话：“生活方式的改变是降低冠状动脉心脏病危险的成本最低的方法，但是即使如此，要想达到最好的疗效，还应服用降低密度脂蛋白胆固醇的药物。49”这就难怪为什么美国人的健康一直在走下坡路。按道理说，针对这种最危险的心脏疾病，最知名的研究机构提出的膳食建议应该是很有效的，但该建议却警告我们，要求我们终生都依赖某种药物。
这个国家中最知名的营养研究机构担心，如果支持那些更激进的改变生活方式的建议，没有人会听他们的。但是这些机构推荐的膳食，根本没办法与奥尼什和艾瑟尔斯廷医生推荐的膳食相比。事实证明，200毫克/分升的胆固醇摄入水准并不安全，含30%脂肪的膳食也并不是低脂膳食。只要食物中胆固醇水准超过零毫克，就不是安全的。美国的国家健康医疗机构都在打着折衷主义的旗号，刻意地误导公众。
尽管这些科学家、医生、国家卫生政策决策人认为公众会不会改变他们的饮食习惯，普通大众必须清楚地意识到以植物性食物为主的膳食是目前为止最健康的膳食。在“生活方式与心脏病”实验的研究报告中，奥尼什医生和他的同事们是这样写的：“我们的研究工作旨在证明哪些是真实的，而不是证明哪些是可行的。”46
我们现在知道什么是真实的：纯天然的以植物性食物为主的膳食能预防并治疗心脏病，每年能挽救成千上万的美国人的生命。
威廉姆卡斯特里医生长时期担任弗雷明汉诊所心脏病研究中心的主任，他本人堪称心脏病研究史上里程碑式的人物，他支持纯天然的以植物性食物为主的膳食。
艾瑟尔斯廷医生，取得了医疗史上心脏病症状逆转的最佳治疗记录，他支援纯天然的以植物性食物为主的膳食。
奥尼什医生，在非药物或非手术的心脏病治疗领域，一直占据着领先的位置。而且，他还通过实践证明：饮食疗法对患者和保险公司都有经济上的好处，他也支持纯天然的以植物性食物为主的膳食。
我们处在一个希望与挑战并存的时代，一个人们可以把握自身健康的时代。当代最好的、对患者最具有同情心的一名医生这样说道：
医生整体的良知和职业精神从未像今天这样面临考验。我们应该鼓起勇气，做出划时代的工作，留下值得被后人传颂的成绩。——小卡德维尔B艾瑟尔斯廷医生
我深以为然！
第六章 肥胖
可能你已经听过有关的新闻。
或许你一眼就能发现，在美国，肥胖者的比例有多让人震惊。
你可能已经注意到，和几年前相比，到杂货店买东西的人，越来越多的都是大腹便便的人。
也许你去过托儿所和学校的教室或操场，看到很多小胖子，他们步履蹒跚，走路都成了问题。对这样的孩子来说，能不磕磕绊绊地跑20英尺都是个考验。
这些年来，你几乎没有办法忽略我们与体重所做的顽强斗争。无论你打开一份报纸或是杂志，看电视或是听广播，你都能注意到美国人的体重问题正变得越来越严重。2/3的美国成人体重超重，而1/3的成年人属于肥胖。让人吃惊的不仅仅是这些数位，还有这些数位攀升的惊人速度（请参考图1.2）。1
表6.1 体重指数表 （略）
计算体重指数的方法为：体重指数=体重（kg）/身高（m2）
但是“超重”或是“肥胖”这样的词到底意味着什么呢？体形的标准表达方式是体重指数（Body Mass Index, BMI）。BMI代表了体重（kg）和身高（m2）之间的一种关系。根据大多数官方发布的标准，如果你的BMI超过了25，你属于超重者；如果你的BMI超过了30，你属于肥胖者。男性和女性适用的体重指数标准是一样的。你可以使用表6.1来计算你的体重指数。表中已经列出了标准的身高（英寸）和对应的体重数（磅），方便你进行比较。
儿童
在我们所面临的肥胖的问题中，最让人沮丧的就是：体重超重和肥胖的儿童越来越多，大约15%的美国青少年（16岁－19岁）属于体重超重者，另外有15%处在体重超重的边缘。2
肥胖儿童面临着一系列的心理和社会挑战。你知道孩子们说话的方式是非常直率、甚至是肆无忌惮的；有时操场这样的地方对肥胖的孩子来说是个非常残酷的地方。肥胖的孩子更难交到朋友，经常被认为是懒惰缓慢而且笨拙的人。他们在学习和日常生活中更容易碰到困难，而青春期形成的这种自信心缺乏很可能对他们一生都有不良的影响。3
体重超重的青少年还要面对一系列医疗问题，其血液中的胆固醇水准会很高，而胆固醇水准的升高是一系列致命疾病的预测性指征。肥胖的青少年更容易患葡萄糖不耐受，并由此发展成糖尿病。Ⅱ型糖尿病原来只在成年人中发病，现在在青春期的孩子当中，发病的人数正在急剧上升（我们将在第七、第九章中对儿童糖尿病的问题进行更深入的讨论）。在肥胖的孩子中，血压升高率是正常体重儿童的9倍。睡眠窒息症可以导致神经—认知障碍，每10个肥胖的儿童中就有1人患有这种睡眠窒息症。肥胖的儿童还容易患上各种各样的骨科疾病。最可怕的是，肥胖的儿童很有可能变成肥胖的成年人3，这就显着增加了他终生被这些健康问题所困扰的可能性。
对成年人的影响
如果你是个肥胖的人，你会发现生活中，你有很多事情都没法完成，没办法让生活过得更舒适惬意。你可能不能和子孙辈一起做游戏，不能长途旅行，不能参加体育运动，很难在电影院或是飞机上找到一把舒适的椅子，甚至不能充分享受激烈的性生活。实际上，即使是安静地坐在椅子上，你都可能感到背痛或是关节痛。对于很多胖人来说，站着的时候膝盖都要承受很大的压力，让膝盖承受不了。如果你的体重太重的话，能显着影响到你身体的活动能力、工作能力和精神健康状况，还会影响到你对自身的感觉和你的社交生活。所以，你看，即使肥胖不是一个关乎生死的大事，它也确实让你丧失了生活中的许多乐趣。4
所以没有人希望自己是肥胖的。但是为什么美国有2/3的人体重超重呢？为什么1/3的人属于肥胖呢？
问题的关键不是缺少经费。1999年，与肥胖有关的医疗费用达到了700亿美元5。2002年，仅仅3年之后，美国肥胖协会举证的有关费用则高达1000亿美元6。在这个数字的基础上，你还要考虑增加300到400亿美元，那是个人为控制体重，避免超重所支付的费用。5人们选择瘦身膳食，或是大把大把地吃药以控制他们的食欲，或是改变他们体内的代谢过程，这些都成了一度风靡全国的时尚。
这是一个惊人的财务黑洞，它吸走了我们的金钱，但是并没有给我们带来任何回报。这就好像你花了40美元，找工人修好了你厨房里面漏水的水池，但是两周之后，水管又爆裂了，污水淹没了整个厨房，你不得不再花500美元对厨房进行彻底的修缮。我敢打赌你肯定不会再找那个修水管的人来做这项修缮工作。但我们为什么不停地使用那些无效的减肥方案、书籍、饮料、能量食品以及各种各样的花招和噱头呢？为什么我们明明知道这些方法不起作用，还要这么做呢？
我赞赏大家保持健康的这种努力，我也尊重肥胖者的人格和尊严，就像我尊重那些癌症患者的人格和尊严一样。我想批评的是我们所处的这个社会体系，这个体系不仅宽容，甚至在某种程度上纵容了我上面提到的这些问题。我们被淹没在一个不良资讯的汪洋大海之中，而这些宣传的目的无非是想把我们口袋里的钱掏空，再放到另外一个人的口袋中去。我们真正需要的是一个全新的解决方案，能向公众提供正确的资讯，让大家以合理的价格控制好自己的体重。
解决方案
减轻体重的解决方案就是按照一份全天然的以植物性食物为主的膳食进餐，同时进行适量的运动，这是个利在长远的解决方案，不是一个快速解决问题的权宜之计。它能给你带来持久的健康，能在很长时间内维持你的体重，同时降低慢性病的危险。
你周围是否有经常食用新鲜蔬菜、水果以及全谷食品，很少吃肉制品和垃圾食品（例如薯片、法式薯条、糖果）的人呢？这样的人应该非常少。他的体重是什么样的呢？如果你认识很多这样的人，你就会注意到，这些人的体重通常保持在正常的范围之内。那么你现在想一想世界上饮食方式比较传统的国家，特别是亚洲国家（例如中国、日本和印度）。在这些历史悠久的传统社会中，大概有20几亿人，他们坚持以素食为主的膳食，已经有数千年的历史。那么你很难想像这些人的身材是臃肿的（这种情况，直到近代才开始改变）。
那么你再来想像有这样一个人，他在棒球比赛中场休息时，买了两个热狗，开始喝第二杯啤酒；或是一个妇女在当地的速食店中，点一份芝士汉堡包，又要了一份薯条。这些人和上面提到的传统文化国家的人看起来很不一样吧。很不幸的是，这种狼吞虎咽、大口吃热狗、大口喝啤酒的饮食方式正在变成美国流行文化的一部分。我曾经接待过一些来自别的国家的朋友。他们告诉我，他们到美国来注意到的第一件事就是美国有太多的胖子。
解决这个问题并不需要魔术，或是用复杂的方程式来计算血型或是碳水化合物的摄入量，或是进行灵魂自醒之类的练习，你只需要看看周围哪些人苗条健康、活力十足，哪些人不是，就可以了。或者你只要相信那些给你印象深刻的科学研究就可以了。这些研究，无论其规模是大还是小，都证明了严格的素食者比肉食者更苗条一些。前者的体重比后者平均要轻5到30磅。7-13
在另外一项干预性的研究中，实验者告诉肥胖的研究物件，他们可以放开吃低脂的纯天然素食食品，想吃多少就吃多少。结果三周的时间内，这些人的体重平均减轻了17磅14。在普里提金中心，大约4500名肥胖者参加了一个类似的为期三周的实验项目，实验的结果也大致相同。研究中心为这些人选择了一种以素食为主的膳食，并叮嘱这些人要加强锻炼。试验结束时，这些人的体重平均下降了5.5%15。
使用低脂纯天然食品（以植物性食物为主的膳食）进行的干预研究还有很多，发表的研究结果证明：
●12天体重减轻2－5磅16。
●3周体重减轻大约10磅17，18。
●12周体重减轻16磅19。
●1年减轻24磅。20
这些研究结果都证明，采用纯天然的以植物性食物为主的膳食，会有助于你减轻体重，而且，减肥的效果是比较快的。惟一的问题是你体重能减轻多少而已。在多数研究中，减肥效果最好的人是那些体重严重超重的人21。开始的时候减肥的效果最为明显，只要坚持进食这种膳食，你的体重就会保持在一个比较稳定的水准，也能保持相当长的时间。最重要的是，这种减肥的方法对你的长期健康是有利的。
当然，有些人也食用植物性食物，但是却达不到减肥的效果。这里面有几个原因。首先也是最主要的一个原因是，如果你的膳食中含有太多的精制碳水化合物，尽管这是植物性食物为主的膳食，但是不太可能会减轻体重。比如甜食、软点心、义大利面食等，这些对减轻体重是没有什么帮助的。这些食品中含有的糖分和淀粉的量太高了，而且在软点心这类食品中也经常含有大量的脂肪。正如我们在第四章谈到的那样，这些精制食品，并不属于天然状态的素食食品，不能有助于减轻体重，也不能改善你的健康。这就是为什么我经常说，最健康的食品是纯天然的素食。
我想请你注意，严格的素食膳食和纯天然素食膳食不一定是完全相同的。有些人将膳食中的肉食换成乳制品、添加的油脂和精制碳水化合物（包括精加工的义大利面食、软点心、甜食），然后就宣称说他们是素食者，这是不对的。这种素食者，我称之为“垃圾食品的素食者”，因为他们的膳食并不是健康的、有营养的膳食。
第二个原因是：不参加体育锻炼，减肥的效果就不会很明显。如果你能经常坚持适量的体育锻炼，对你会很有好处。
第三个原因是：某些人有家族性的遗传体质，比较容易导致肥胖。这种情况会使减肥变得更艰难。如果你碰巧是这种人，你可能需要特别严格地控制你的膳食，并加强锻炼。在中国农村，我们注意到，几乎没有什么肥胖的人。但是中国一些人移民到西方国家之后开始发胖。现在中国人的膳食模式和生活方式开始发生转变，越来越西方化，人们的体形也越来越像西方人。对于有遗传性肥胖体质的人来说，膳食模式好不好，并不能对他们的体形造成太大的影响。
保持正常的体重，实际是长期生活方式选择的结果。那些能在很短时间内产生明显减肥效果，能让你体重减轻很多的时尚做法，其实通常不会长期有效。而且，短期的收益常常伴随着长期的病痛，比如肾脏疾病、心脏病、癌症、骨骼或关节痛、或是其他疾病。体重增长是个很漫长的过程，要花几个月甚至很多年才会变得肥胖，你凭什么希望几周就把体重降下去呢？用跑步比赛那样的观点来看待减肥是没什么好处的，只能让参加比赛的人更想退出比赛，恢复原来的膳食，而原来的膳食又会让他们重蹈覆辙。在21500名素食者中进行的一项大规模调查发现，坚持素食5年或以上的人，其体重指数更低，而那些坚持素食不足5年的人，其体重指数更高一些。
为什么这会对你有效？
对于肥胖，实际上是有解决方案的，但是如何把它运用到你的生活当中呢？
首先，你要把计算热量的想法抛到九霄云外。一般来说，吃多少并不重要。你可以大快朵颐，仍然能够成功减肥，只要你的膳食模式是正确的（有关细节请参考第十二章）。其次，根本没有必要牺牲或是剥夺自己的食欲，或者吃那些没什么味道的食物。如果你总是感觉到饥饿，那表示你的身体有这样的需要，而长期的饥饿会降低身体的代谢速率，这是人体保护自身的一种自然反应。而且，我们的身体里面有各种各样的代谢机制，能从素食膳食中提取足够的营养供身体所用。所以你吃素食的时候完全不必担心。只要选择合适的膳食结构，身体会自主吸收其中的营养。
一些研究工作证实，食用纯天然、低脂肪、植物来源食物的人，其摄入的热量更少。这并不是因为他们故意饿自己，实际上他们进食的时间可能更长，食量可能比那些食肉者更大22。原因在于水果、蔬菜和谷类这些纯天然素食中，含有的能量要比动物来源的食物少。以一勺或者一杯为单位来计算，每单位植物性食物中含有的热量更低。你现在还记得吧?每克脂肪含有大概9卡的热量，而碳水化合物只有4卡。另外，水果、蔬菜和谷类中含有很多的纤维。纤维能让人有饱腹感22，23，但是几乎不会增加更多的热量摄入。所以只要你进食健康的膳食，即使吃的更多，你也可以减少摄入、消化和吸收的热量。
但是这种想法本身并不足以充分解释纯天然素食膳食的益处。我对阿特金斯膳食和其他流行的所谓低碳水化合物膳食的批评（见第四章）也适用于这些短期的素食研究项目。从长期的角度看，参加这些专案的受试物件会发现很难坚持这种热量异常低的膳食：限制热量摄入，可以在短期内减轻体重，但是效果并不能持久。这就是为什么其他研究证明，纯天然素食为主的膳食的减肥效果，并不仅仅是由于热量摄入的减少。
这些研究记录了这样的一个事实：实际上，素食者摄入的热量与肉食者的相当或者更多，但是他们仍然能够保持苗条身材11，24，25。中国健康调查也证明，中国农村居民主要食用以植物性食物为主的膳食，但中国人摄入的热量，如果以每磅体重为计算单位，实际上比美国人摄入的还要多。大多数人会自然而然联想到，中国农村居民的体重会比肉食者的体重要重。但研究证明：中国农村居民尽管摄入的热量更高，但实际上他们比肉食者还要苗条。毫无疑问，很大程度这与中国农民大量的体力劳动有关，因为他们要从事农业劳动。但是中国健康调查中比较的摄入量是在平均的美国人和活动量最少的中国人——即办公室人群之间进行的。另外在以色列24和英国11这两个非农业国家进行的研究也表明，素食者摄入的热量与食肉者相差无几或者还要更多，但是他们的体重却要轻一些。
那么秘密到底是什么呢？其中一个因素与我前面提到的身体发热机制有关。发热是指我们的身体在代谢过程中产生体热的过程。我们观察到，素食者在静息状态下的代谢率要高于食肉者26，他们将摄入的热量以体热的方式挥发出来，而不是累积起来变成脂肪27。代谢的速率提高了一点就意味着24小时内会消耗掉大量能量，以体热的形式散发掉，其效果是非常可观的。与此现象有关的多数科学证据，我们已经在第四章为大家作了阐释。
锻炼
体力活动的瘦身效果是非常明显的，科学证据也证明了这点。最近有人对所有可信的研究进行了综述，对体重和锻炼之间的关系进行了总结28，并证明人如果更多地参加体育锻炼，体重相应会比较轻。另外一组资料证明，定期锻炼能有助于维持通过锻炼而减轻的体重，这对我们来说也不是什么值得惊奇的事情。三天打鱼两天晒网式的锻炼并不好，最好将锻炼融入生活中，成为一种生活方式，这样你就能长期保持苗条的身材，而不仅仅是把摄入的热量变为体热挥发掉。
那么我们每天需要靠多大的运动量来维持体重呢？一篇综述文章28中给出的粗略估计是：每天锻炼15到45分钟有助于维持体重，同不定期运动相比，可以避免体重增加11-18磅。有趣的是，我们每天还要进行一些“自发性”的体力活动。这样的运动每天会消耗100-800卡的热量29，30。那些每天跑来跑去、做些体力劳动的人，比那些每天久坐少动的人身体更健康。
我也通过一项非常简单的动物试验，对膳食和锻炼相结合控制体重这种方法进行了验证。还记得在我们的动物试验中，我们给两组动物分别饲以20%的酪蛋白（牛奶中的主要蛋白质）和5%的酪蛋白吗？那些饲以5%酪蛋白的大鼠患癌症的概率明显要低得多，它们的血液胆固醇水准更低，而且活得更长久，它们摄入的热量要略高一些，但会以体热的方式散发出去。
我们当中有一些研究者在试验中还注意到：摄入5%酪蛋白的大鼠要比摄入20%酪蛋白的那一组大鼠更加活跃。为了验证这一想法，我们把摄入5%和20%酪蛋白的大鼠分别关入一个特殊的笼子里。笼子里装有锻炼用的轮子，轮子上安装了记录轮子转数的仪表。第一天，摄入5%酪蛋白的大鼠的主动运动量就达到了摄入20%酪蛋白大鼠运动量的2倍31。在之后两周的研究中，摄入5%酪蛋白大鼠的平均运动量要比摄入20%酪蛋白大鼠的运动量高得多。
现在我们可以综合这些非常有趣的体重试验观察结果。植物性食物为主的膳食通过热量平衡的方式来维持体重。其主要的作用机制有两个：首先是将多余的热量以体热的方式散发出去，而不是作为脂肪储存起来，在一年的试验观察中，它们并没有因多摄入热量造成体重有重大偏差。其次，以植物性食物为主的膳食有助于刺激身体做更多的体力活动，而且随着体重的减轻，锻炼也变得更为容易。膳食和锻炼协调起来不仅能减轻体重，而且能极大地改善受试物件的身体素质。
沿着正确的方向阔步前进
肥胖是健康状况普遍恶化的最明显征兆之一，西方国家普遍面临这样的问题。数以百万计的人因为肥胖变得行动不便，或丧失工作能力，给我们的医疗保健系统带来了前所未有的压力。
有许多科研人员和研究机构都在致力于解决这个问题，但是他们的解决方案通常是非理性的，而且有很强的误导性。首先，很多所谓快速解决方案，其本质无非是虚幻的承诺和商业炒作的噱头。肥胖并不是几个星期或者几个月之内就能解决的问题，而且你应该清楚可以在短期内迅速减轻体重的膳食或者各种各样的药剂和药丸并不能保证你将来的身体健康。短期内减轻体重的膳食应该与维持长期身心健康的膳食是一致的。
其次，我们总是把肥胖看作是孤立的、单独的疾病32，33，但是这样的看法是不恰当的。从这个角度看待肥胖，导致我们把注意力放在寻找一个特定的治疗方案上，而忽视了去控制与肥胖有强相关的其他疾病。这是一种牺牲了整体去赢取局部胜利的做法。
而且，我在此建议我们不要过分迷信通过了解肥胖的遗传基础，来控制体重的做法。几年之前34-36，当我们第一次发现“肥胖基因”的时候，引起了公众强烈反响。但随后我们又发现了第二个、第三个、第四个肥胖基因……源源不断，接踵而来。寻找肥胖基因是为了方便研究者发明某种药物，能够消除或是消灭导致肥胖的潜在因素。但这是一种非常短视的做法，而且这种做法的成效是非常令人怀疑的。盲信某个基因是导致肥胖的原因会让我们陷入这样的一种宿命：认为肥胖的原因是天生的、无法控制的疾病。
而事实上，我们能够控制肥胖。答案就在我们每天的饮食之中。
第七章 糖尿病
Ⅱ型糖尿病是最常见的一种糖尿病，经常伴随肥胖发生。从宏观角度看，美国人的平均体重在持续上升，糖尿病的发病率也呈螺旋状上升的趋势，并且难以控制。1990年到1998年的8年中，糖尿病的发病率上升了33%1。8%以上的美国成年人患有糖尿病，另有15万多的青少年也患有糖尿病，加在一起，糖尿病人的总数已经超过了1600万。这些数字听起来很可怕吧？但仍有1/3的糖尿病人并不知道他们患有糖尿病。2
我相信，当你知道我们的下一代在青春期就患上了40岁以上的成年人才得的糖尿病，你就知道情况有多糟糕了。最近有一份报纸用这样一个例子来说明糖尿病的流行程度：一个女孩在15岁时体重就达到350磅，患上了“成年期发病”型糖尿病，不得不每天三次注射胰岛素，以维持正常的生活3。
那么什么是糖尿病？为什么我们要关注糖尿病？我们怎样才能避免患上糖尿病呢？
恶魔的两副面孔
几乎所有糖尿病例都可归为Ⅰ型或是Ⅱ型糖尿病。Ⅰ型糖尿病主要发生在儿童和青少年中，因此被称为“青少年发病”型糖尿病。这种糖尿病患者占所有糖尿病患者的5%－10%。Ⅱ型糖尿病占90%-95%，主要发生在40岁或以上的人群中，因此被称为“成年发病”型糖尿病2。但是因为儿童中45%的糖尿病新发病例都是Ⅱ型糖尿病4，因此根据年龄来确定疾病类型的方法已经被弃之不用了。我们现在把这两种类型称为Ⅰ型糖尿病和Ⅱ型糖尿病4。
两种类型的糖尿病都是由于葡萄糖代谢的缺陷引起的。正常的葡萄糖代谢途径如下：
●首先我们摄入食物。
●食物经消化分解，其中的碳水化合物被分解为单糖，其中主要是葡萄糖。
●葡萄糖（又称血糖）进入血液，由胰腺产生的胰岛素控制其在血液中的转运和在身体中的分布。
●胰岛素的生理作用好像是向导，引导葡萄糖到身体不同的部位，发挥不同的生理功能。有些葡萄糖被立即吸收利用，向细胞提供短期内所需的能量；有些被储存起来（即脂肪），供身体长期使用。
当患者患上糖尿病后，这种代谢过程就被破坏了。Ⅰ型糖尿病不能产生足够的胰岛素，因为胰腺当中产生胰岛素的细胞受到损坏。这是机体对自身进行免疫攻击的结果，因此Ⅰ型糖尿病是一种自身免疫病（Ⅰ型糖尿病和其他类型的自身免疫病，我们将在第九章中做更深入的讨论）。Ⅱ型糖尿病的病人可以产生胰岛素，但是胰岛素不能发挥正常的生理功能，这被称为“胰岛素抵抗”。这意味着当胰岛素对血糖进行分派时，身体拒绝对胰岛素的“指令”作出反应。这样胰岛素就失去了其生理效能，血糖不能得到正常的代谢。
我们可以把身体想像成一个拥有巨大停车场的机场，每单位血糖看作是一个单独的旅客。进食之后，血糖水准升高。在我们类比的这个例子中，这就意味着有很多旅客到达了机场。旅客开车到停车场后，泊车，然后走到机场巴士的车站，等机场巴士把他们带到停机坪。随着血糖水准升高到生理极限，所有的旅客都拥堵在机场巴士车站这个地方。机场巴士在这个模型中代表着胰岛素，患糖尿病意味着机场的巴士系统出了问题。Ⅰ型糖尿病的情况相当于机场中没有巴士，旅客得不到疏散，而且这个系统中惟一已知的巴士生产厂家——“胰腺公司”——被关闭停产了。而在Ⅱ型糖尿病的模型中，机场有巴士，但是其工作效率有问题。
无论属于哪种情况，旅客都不能到达停机坪。随着机场系统的崩溃，造成了大规模的混乱。实际生活中，这就代表血糖升高到了一个很危险的水准。事实上，糖尿病的主要诊断依据就是血糖水准升高，或是溢入尿液中。
葡萄糖代谢障碍对健康有哪些长期危害呢？我从疾病预防控制中心的报告中摘录了如下内容2：
糖尿病的并发症：
心脏病
●患者死于心脏病的危险性升高2-4倍。
脑卒中
●患者发生脑卒中的危险性增加2-4倍。
高血压
●70%以上的糖尿病患者患有高血压。
失明
●糖尿病是导致成年人失明的最主要原因。
肾病
●糖尿病是晚期肾病的主要致病原因。
●根据1999年的统计资料，有10多万名患者因此需要接受透析或是肾脏移植。
神经系统疾病
●60%-70%的糖尿病患者患有中度或重度神经系统损伤。
截肢
●超过60%的糖尿病患者不得不接受下肢截肢手术。
牙科疾病
●糖尿病导致牙周疾病的发病率和严重程度升高，导致牙齿脱落。
糖尿病患者容易患妊娠并发症
糖尿病患者容易患其他疾病
严重者导致死亡
现代药物和手术治疗并不能根治糖尿病。目前最好的情况是借助药物，使糖尿病患者能够维持正常的生活能力，但是这些药物并不能根治糖尿病，所以糖尿病患者将面临终生服药的困境，使治疗费用变得极为昂贵。据统计，美国人在糖尿病治疗上的开销每年超过了1300亿美元2。
但是治愈糖尿病并不是没有希望的，相反，我们有很大的希望。我们每天摄取的食物对糖尿病有着深远的影响。合理的膳食不仅可以预防，而且可以治疗糖尿病。那么什么是合理的膳食呢？你可能已经猜到我要说什么了，但是我们还是先看看有关的研究证据吧，事实胜于雄辩。
现在你看到了，现在你没有看到
像大多数慢性疾病一样，糖尿病在某些国家的发病率比其他国家更高一些。100年来，这个事实早已广为人知了。业已证明，糖尿病低发病率人群的膳食和高发病率人群的膳食存在显着差异。这种不同仅仅是一种偶然，还是其他一些因素在起作用？
大约70年前，HP西摩沃斯曾经总结了在6个国家的糖尿病与膳食关系的研究成果，并据此发表了一篇报告。他发现，有些国家的膳食是高脂膳食为主，而其他一些国家的膳食中碳水化合物的比例很高。这种脂肪和碳水化合物的差异实际上是动物来源和植物来源食物摄取比例不同的结果。这些国家在20世纪早期的膳食和疾病的基本情况可见图7.1。
从图中可见，随着碳水化合物摄入比例的增加，脂肪摄入量的下降，每10万人中死于糖尿病的人数从20.4骤降到了2.9。这说明什么呢？这说明以植物性食物为主（即高碳水化合物、低脂肪）的膳食有助于预防糖尿病。
30年后，这个问题被重新提出来，接受验证。经过对东南亚和南美的四个国家进行分析研究，研究者再次证实，高比例的碳水化合物和糖尿病的低发病率之间存在着非常显着的关联性。研究者注意到，糖尿病发病率最高的国家——乌拉圭，其居民的“膳食结构是典型的‘西方式’的膳食结构，高热量、高动物蛋白、高脂肪（总脂肪和动物脂肪）”。而糖尿病发病率比较低的国家，其膳食中“蛋白质（特别是动物来源的蛋白质）、脂肪、动物性脂肪的比例比较低，很大一部分热量摄入来自于碳水化合物，主要是米饭。”6
这些研究者还将考察范围拓展到中南美洲和亚洲的11个国家。他们发现，与糖尿病关联性最大的一个因素是体重超重7。膳食最接近西方的国家，其居民的胆固醇水准也最高，其糖尿病的发病率也最高7，两者紧密相关。这结论听起来是不是有点耳熟？
对同一人群进行的研究
过去这些在不同人群、不同国家间进行的研究是比较粗糙的，其结论不一定完全可靠。糖尿病发病率的差别可能并不是由于膳食的差异造成的，而是由于各人群遗传背景的差异造成的。其他一些当时没有考虑到的因素，如体力活动，也许与糖尿病发病率的关系更为密切。因此，更好的测试应是对同一人群中糖尿病发病率进行的研究。
以星期六为安息日的耶稣复临论者是一个非常有意思的研究物件。他们的宗教信仰告诫信徒们少吃或者是不吃鱼、肉，不喝咖啡、茶、酒精，不抽烟。他们当中的大约一半人都是素食者，但是这些素食者中，90%的人还是会适当摄入乳制品和/或蛋制品。因此，他们身体所需的一大部分热量仍然来自于动物来源的食品。另外一个需要提请读者注意的现象是食肉教徒也相当节制。他们每周大约吃三次牛肉，吃鱼肉和鸡鸭的次数少于一次8。而我知道大多数人两天就要吃这么多的肉食。
在对这些教徒的膳食结构进行研究时，科学家比较了“普通”素食者和“普通”肉食者的饮食，发现并没有非常明显的差异。尽管如此，素食教徒比肉食教徒还是健康得多8。素食教徒不摄入肉食，其糖尿病的发病率要低得多。两者相比，素食教徒中糖尿病的发病率只有肉食教徒的一半8，9。肥胖率也只有肉食教徒的一半8。
在另外一项研究中，科学家们检测了居住在华盛顿特区的美籍日本人的膳食和糖尿病的发病情况10。这些美籍日本人都是日本移民的后代。但是他们糖尿病的发病率与同年龄居住在本土的日本人相比，差异非常显着，是后者的4倍。这是什么原因呢？
那些患糖尿病的美籍日本人也是摄入动物性蛋白、动物性脂肪和膳食胆固醇最多的人，而这些蛋白、脂肪和胆固醇都是来自以动物性食物为主的膳食10。另外，这些美籍日本人摄入的总脂肪量也更高。这类膳食也是导致他们肥胖的主要原因。与在本土出生的同龄人相比，这些患病的第二代美籍日本人，他们膳食中含有更多的动物性食物，植物来源的食物很少。研究者总结说：“很明显，居住在美国的美籍日本人，其饮食习惯更接近美国大众，而不是日本本土居民。”而这种饮食习惯的后果是：美籍日本人糖尿病的发病率是日本本土居民的4倍10。
还有些其他的研究：
●在科罗拉多州的圣路易斯谷进行的一项针对1300名受试物件的研究中发现，增加脂肪的摄入，Ⅱ型糖尿病的发病率就会升高。研究人员称：这项研究证明高脂、低碳水化合物膳食与非胰岛素依赖型（Ⅱ型）糖尿病之间存在着紧密的相关性11。
●过去25年中，日本儿童Ⅱ型糖尿病的发病率增加了2倍多。日本的研究人员发现，过去50年中，日本儿童动物性脂肪和蛋白的摄入量急剧增高。研究者认为这种膳食习惯的改变和缺乏体力锻炼是造成糖尿病发病率升高的主要原因12。
●在英格兰和威尔士，糖尿病的发病率在1940－1950年间显着下降。主要原因是因为战争对膳食模式造成了巨大的影响。在二战以及战后的困难时期，纤维和谷类的摄入量增加了，而脂肪的摄入量减少了。人们不得不偏向食物链的“低端”。1950年前后，人们放弃了这种以谷类为主的膳食，重新回到了高脂高糖低纤维膳食，糖尿病的发病率重新上升13。
●研究者对爱荷华州36000名妇女在6年中的糖尿病发病率进行了跟踪调查。研究项目初始时，这些妇女都没有糖尿病，6年后，其中1100多人患上了糖尿病。研究发现：最不容易得糖尿病的妇女是那些全谷食品和纤维摄入量最高的妇女14。她们的膳食中碳水化合物（全谷食品中的复合碳水化合物）的比例最高。
所有研究结果都证明，无论在同一人群中，还是不同人群间，高纤维全谷、以植物性食物为主的膳食有助于预防糖尿病，而高脂高蛋白、以动物性食物为主的膳食会促进糖尿病的发生。
治疗不可治愈的疾病
我们上述引用的都是实际观察到的研究结果。而观察到的这种关联关系，即使很常见，仍然可能是一种偶然性的联系，掩盖了环境（包括膳食）和疾病之间真正的因果关系。但我们还可以进行“可控的”或是干预性的实验，例如改变那些已经患有Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病的患者或是具有糖尿病症状者（葡萄糖耐量降低）的膳食结构，考察其结果。
詹姆斯安德森博士是当今膳食和糖尿病关系研究的知名专家之一，他仅仅通过改变膳食的方法，就取得了显着的疗效。在他进行的一项研究中，他让25名Ⅰ型和25名Ⅱ型糖尿病住院患者进食高纤维高碳水化合物低脂膳食，考察这种膳食对他们的影响15。这50名患者体重都不超重，都定期注射胰岛素以控制他们的血糖水准。
实验膳食主要由全植物性食物和相当于每天一冷盘或两冷盘的肉组成。他首先让患者按照美国糖尿病研究协会推荐的传统美式膳食进食一周，一周后让试验物件改为按照实验性的“素食”膳食进食三周，然后检测患者的血糖水准、胆固醇水准、体重以及用药量。试验结果非常令人吃惊。
Ⅰ型糖尿病患者体内不能合成胰岛素，因此，很难想像仅仅靠改变饮食习惯就会有效地控制Ⅰ型糖尿病。但是三周的实验后，Ⅰ型糖尿病的患者使用胰岛素的剂量平均降低了40%。血糖的状况得到了显着改善。而同样令人惊讶的是，胆固醇水准降低了30%15。你还记得吧，患糖尿病的一个危险就是诸如心脏病和脑卒中这样的并发症，通过降低胆固醇的水准降低这些并发症的危险，其临床意义与控制葡萄糖水平是同等重要的。
Ⅱ型糖尿病与Ⅰ型糖尿病不同，Ⅱ型糖尿病患者的胰腺并未受损，因此Ⅱ型糖尿病是“可以治疗”的。安德森实验中的Ⅱ型糖尿病患者食用低脂高纤维膳食后，其效果更为显着。25名试验物件在接受了三周的饮食疗法后，其中24人已经不需要再用胰岛素治疗了。请允许我再强调一次，在几周之内，除一个患者外，其他人已经不用再用胰岛素治疗了15。
其中一个患者，患糖尿病已经21年了，每天要注射35个单位的胰岛素，经过三周的膳食治疗，他胰岛素的用量降低到了8个单位。经过8周的膳食治疗，他已经不需要再使用胰岛素了15。图7.2显示了患者经过食用以植物性食物为主的膳食，对胰岛素依赖程度的改变。这个效果真的是非常显着。
另外一项对14名瘦的糖尿病患者的研究中，只用膳食两周就能将患者的总胆固醇水准降低32%16。这项研究的一些结果可参考图7.3。
这种膳食带来的好处，就是将胆固醇的水准从206毫克/分升降低到141毫克/分升，这非常令人惊讶，特别是考虑到这种扭转出现在这么短的时间内。安德森医生还发现，没有证据表明这种胆固醇水准的降低是暂时性的，患者只要继续进食这种膳食，胆固醇的低水准可以保持4年之久17。
在普里提金医学中心的另外一组科学家，通过给予患者低脂、以植物性食物为主的膳食并鼓励患者锻炼，也得到了同样可观的结果。实验开始时，有40名依赖药物的患者，26天后，其中有34人已经完全不需要任何药物了18。这个研究组还证实，只要这些患者继续进食这种以植物性食物为主的膳食，其效果可维持数年之久19。
我上面举的例子是一些效果非常明显的研究成果。但这仅仅是一小部分支援性的证据，沧海一粟。有一篇论文总结了使用高碳水化合物、高纤维膳食治疗糖尿病患者的9篇论文，以及使用标准比例碳水化合物和高纤维膳食治疗糖尿病患者的2篇论文20。11篇论文中都证明，这样的膳食能使胆固醇水准下降，并显着改善患者的血糖水准。（顺便说一句，膳食纤维添加剂，尽管也有效，但是并不能像以植物性食物为主的纯天然食物一样，能取得长期的疗效）21。
坚持良好的习惯
正如你在这些研究结果中看到的一样，我们能战胜糖尿病。最近两项研究中，研究者考察了联合使用膳食和锻炼两种方法对糖尿病的影响22，23。其中一项实验将3234名有糖尿病患病危险（血糖水准升高）的非糖尿病患者分成三组22。其中一组是对照组，受试物件接受正常膳食资讯，并服用安慰剂；一组接受正常膳食资讯，并服用二甲双胍；一组接受生活方式干预，进食一种低脂肪膳食，并且遵照一个锻炼方案进行锻炼，至少达到减轻7%体重的目标。经过三年的跟踪实验，改变生活方式的这组受试物件中患糖尿病的比例比对照组低58%，而服用药物组患糖尿病的比例比对照组低31%。同对照组相比，两种方法都是有效的，但是很明显，改变生活方式更有效，而且更安全。另外，改变生活方式组中的受试物件在缓解其他健康问题方面也取得了很好的效果，使用药物组则不然。
另外一项研究也发现，对生活方式进行轻微调整，就能将患糖尿病的比例下降58%，而生活方式的改变包括锻炼、减轻体重，以及将膳食中脂肪的比例进行小幅度调整23。想像一下，如果人完全采用最健康的膳食，会发生什么情况？所谓最健康的膳食，就是以植物性食物为主的膳食。我有种强烈的预感，就是能做到这点的话，所有的Ⅱ型糖尿病都能预防。
不幸的是，根深蒂固的习惯和错误的资讯给我们的健康带来了非常不好的后果，我们狼吞虎咽，吃下大量的热狗、汉堡包和法式炸薯条。但即使是詹姆斯安德森医生本人，尽管他让患者按照接近素食的膳食进食并取得良好的实验效果，也没有完全摆脱传统观念的影响。他这么说：“理想的话，膳食中75%的热量应来自碳水化合物，而每天提供70克的纤维，这样的膳食对糖尿病人来讲是最健康的。但是这样的膳食只允许患者每天摄入1-2盎司的肉制品，而这样的膳食对很多患者来说，是很难在家坚持下去的，因此是不切实际的。”20为什么安德森教授——一位知名的学者，会说这样的膳食是不切实际的呢？为什么他在没有更多的证据的时候，就根据这种偏见来误导听众呢？
的确，改变生活方式看起来也许是不切实际的。完全放弃肉类和高脂食品，可能是不现实的。但对于本章开头提到的女孩——15岁就有350磅的体重，这难道是我们能接受的现实吗？——患上终生的疾病，没有药物或手术能够治疗，难道这就现实吗？如果你患有一种这样的疾病，导致心脏病、脑卒中、失明、截肢，难道这是现实的吗？如果你每天都要注射胰岛素，直到生命的终点，难道这是现实的吗？
从根本上改变我们的日常膳食，可能是非常艰难的，但这么做是值得的。
第八章 常见的癌症：乳腺癌、前列腺癌、
大肠癌（结肠癌和直肠癌）
我的研究工作主要集中在癌症研究上。我的实验室工作涉及数种癌症，包括肝癌、乳腺癌、还有胰腺癌。中国健康调查中某些令人印象最深刻的资料也是关于癌症的。为了表彰我在这方面的工作成绩，美国癌症研究所在1998年授予了我终生研究成就奖。
关于营养对癌症的影响，已经有大量的着作，每一本书都有不同的侧重点。因为这个原则，我将把讨论限制在三种癌症上。这样就能留出足够的空间来讨论癌症以外的其他疾病，证明膳食可以影响到除癌症外的其他多种疾病，进而证明膳食对健康的影响是全方位的。
我选择这三种折磨成千上万美国人的癌症，是因为它们基本上能代表其他癌症，其中两种是生殖系统，一直颇受关注，即乳腺癌和前列腺癌。剩下一种是消化系统的癌症，即大肠癌。大肠癌在美国癌症死亡率排名第二，仅排在肺癌之后。
乳腺癌
十年前的一个春天，我正在康奈尔大学的办公室办公。有人告诉我一位妇女打电话来，要求询问我关于乳腺癌的问题。
这位名叫贝蒂的妇女是这么说的：“我们家族有乳腺癌的遗传病史。我母亲和祖母都死于这种疾病。最近我45岁的妹妹也被诊断出患有乳腺癌。考虑到家族遗传背景，我担心9岁的女儿很快也会患乳腺癌。她快有月经初潮了，我担心她就要得乳腺癌了。”她的声音里很明显透露着恐慌，“我查阅过很多研究报告，都说乳腺癌家族遗传病史非常重要，我担心我女儿患乳腺癌是不可避免的。我现在能做的选择就是做乳房切除术，把她的两个乳房都切除。你能给我点建议吗？”
这位女士的处境是非常困难的，是让女儿正常成长、最终进入死亡的陷阱呢？还是顺利长大成人，但没有乳房？尽管这个例子比较极端，但世界上每天都有成千上万妇女要面对类似的问题。
当早期的研究报告报导乳腺癌的基因BRCA-1被发现的时候，类似以上的问题得到了人们的广泛关注。《纽约时报》及其他报纸、杂志的头版重要文章都在赞誉这个发现，称这是一个史无前例的重大突破。BRCA-1基因的热潮尚未完全退去，又发现了BRCA-2基因，强化了“乳腺癌主要是遗传背景决定的”这样一个概念。这又给有乳腺癌家族遗传史的人群带来了极大的恐慌。但一些科学家和一些制药公司却对此表现得异常兴奋。因为这意味着很有可能通过某种新的基因测试技术来评估某位女性乳腺癌的发病危险；甚至有可能通过某种方式操纵这些基因的表达，来预防或者治疗乳腺癌。新闻界匆忙地将一知半解的资讯传达给公众，完全没有意识到他们的报导实际上基于“基因决定论”这样的宿命观点。难怪贝蒂这样的母亲会对此感到焦虑不安。
“首先我要告诉你我并不是医生，”我说，“我不能向你提供诊断或者治疗建议，那是医生的工作。但是我可以告诉你当前研究的一些概况。如果你觉得这些资讯对你有帮助的话。”
“好啊。”她说，“我就是想知道这些情况。”
我告诉了她中国健康调查的一些情况，以及营养在癌症发病机制中发挥的重要作用。我告诉她：携带这种疾病的基因并不意味着注定会患上癌症。实际上，以前的研究证明只有一小部分人的病因可以完全归结于基因造成的。
贝蒂对营养学的无知程度让我吃惊，她认为基因是惟一的危险决定因素。她并没有意识到食物在乳腺癌的发生过程中也扮演了重要的角色。
我们大概谈了20-30分钟的样子，这么长的时间对于这样重大的问题来说是稍嫌简短的。在谈话结束的时候，我感觉到她不是非常满意。或许是因为我谈话的语气过于保守、太科学了吧，或者是我不愿意给她建议的态度不能令她满意吧。我觉得，不管我怎么说，她可能已经决定了去做乳房切除手术。
她感谢了我，最后我祝她一切都好。我当时感觉：尽管这并不是我第一次接受人们询问有关科学的问题，但确实是最不寻常的一次。
但是贝蒂这样的人并不罕见，其他妇女也跟我谈过让她们女儿做乳房切除手术的可能性。有些妇女甚至已经切除了一个乳房，而且还在考虑是不是把第二个乳房也切除掉，而这么做仅仅是为了预防乳腺癌的发生。
显然，乳腺癌已经成为当今社会最关注的焦点之一。大概每8名美国妇女就会有一人一生中被诊断为乳腺癌。这个比例也是全世界乳腺癌发病的最高比例之一。基层的乳腺癌预防和研究组织今天已经遍布美国各地，它们有很强的影响力，有很好的资金募集来源，而且与其他的健康组织相比，它们的活动显得更为活跃。这种疾病，可能相对于其他疾病来说，更容易在妇女中引起担忧和恐慌。
每当我回想起与贝蒂的对话，我都觉得我应该将营养在防治乳腺癌中的作用讲得更具体生动一些。我可能仍然没有资格给她提供临床治疗的建议，但是我现在所了解的资讯可能对她更有效。那么换作现在的话，我该告诉她些什么呢?
危险因素
至少有4个很重要的乳腺癌危险因素受到营养的影响，具体请参见表8.1。其中很多经其他研究证实的关联关系，在中国健康调查中也得到了证实。
除了血液胆固醇水准外，其他危险因素均与同一个现象有关：即与女性激素——包括雌激素和黄体酮水准过高有关。女性激素水准过高会导致乳腺癌发病率的升高。如果女性摄入动物性食物比例较高的膳食，减少纯天然素食的摄入，就会更早到达性成熟期，而绝经期则来得较晚。这样就会导致育龄延长，这样的女性一生中的女性荷尔蒙水准会一直比较高（请参考图8.2）。
表8.1：乳腺癌危险因素和营养的影响
下述情况导致女性患乳腺癌危险增大 动物食品和精制碳水化合物比例比较高的膳食
月经初潮过早 使月经初潮时间提前
绝经期延迟 导致绝经期延迟
血液中雌性激素水准高 导致雌性激素水准升高
血液胆固醇水准高 导致血液胆固醇水准升高
根据《中国健康调查报告》的资料，西方女性一生中接触的雌激素1水准至少要比中国农村妇女高出2.5-3倍。对于这样一种十分重要的激素2，这种巨大的差异造成的影响是非常巨大的。引用世界上最着名的一个乳腺癌研究机构3的原话说：“大量证据证明，雌激素的水准是乳腺癌发病危险的决定性影响因数。”4,5雌激素不仅直接参与癌症发病的过程6,7，它也往往会提示有在乳腺癌危险6，7中发挥作用的其他雌性激素的存在8-12。雌激素和相关荷尔蒙水准升高实际上是摄入高动物蛋白、高脂肪、低纤维的传统西方膳食的结果3,13-18。
西方妇女与中国农村妇女雌激素水准的差异19是非常显着的，这种差异具有重要的意义。因为在比较不同国家的乳腺癌发病率时发现，如果雌激素水准降低17%，乳腺癌的发病率将会有明显下降20。在中国健康调查中，我们发现中国妇女与西方妇女相比，她们的雌激素水准比西方妇女低26%-63%，而且她们的育龄要少8-9年，我们可以想像这意味着什么。
乳腺癌发病机制的核心是雌激素的接触量3，21，22，这个观点对乳腺癌的防治有着深远的影响，因为膳食是决定雌激素水准的一个重要因素。这表明：如果我们能通过膳食将雌激素水准保持在一定水准之下，乳腺癌的发病危险是可以得到控制的。但可悲的现实情况是，大多数西方女性并不了解这一事实。如果社会责任感重、而且信誉卓着的公共卫生机构推广宣传此类资讯的话，我觉得很多年轻的女性会采用一种现实而有效的方法去预防这种可怕的疾病。
常见问题
1.基因
可以理解，那些最害怕乳腺癌的妇女通常有乳腺癌的家族病史。家族病史说明，基因确实在乳腺癌发病过程中扮演了重要的角色。但我听到太多的人这样说：“这是遗传决定的，没办法。”而否认他们自己在预防这种疾病中的主观能动性。这种宿命论的观点不仅抹杀了个人应有的责任感，是一种对自身健康不负责任的态度，而且严重局限了我们的治疗选择。
的确，如果你有乳腺癌的家族病史，你得乳腺癌的几率要比正常人高得多23,24。但有一研究小组发现，完全由家族病史造成的乳腺癌病例占全部病例的比率不足3%24。即使其他研究小组认定家族病史造成乳腺癌病例的比例要高得多25，美国绝大多数的乳腺癌病例也并不是由家族病史或基因决定的。但这种基因宿命论仍长久存在于美国公众的意识之中，成了挥之不去的阴影。
在影响乳腺癌发病危险的基因中，最受关注的是1994年发现的BRCA-1和BRCA-2基因26-29。如果BRCA-1和BRCA-2基因发生突变，那么乳腺癌和卵巢癌的发病危险就会升高30,31。而且这些突变的基因可能代代相传，也就是说：这些基因是遗传基因。
当人们为发现BRCA-1和BRCA-2基因而欣喜若狂时，有些事情却被忽略了。首先，大众中只有0.2%（每500人中有1人）的人携带有突变型BRCA-1和BRCA-2基因25，由于这些基因突变的概率很低，因此只有极少一部分的乳腺癌病例可以归结于突变BRCA-1和BRCA-2基因32,33。其次，这些基因并不是导致乳腺癌的所有基因32，还有很多其他基因参与乳腺癌的发病过程，其中的很多基因还没有被发现。第三，即使有人携带有BRCA-1、BRCA-2和其他乳腺癌致病基因，这些基因也不一定必然会表达，导致乳腺癌发生。环境因素和膳食因素对基因是否能够表达有着重要的调节作用。
最近有一篇论文31总结了22项评估携带BRCA-1和BRCA-2突变基因妇女的乳腺癌（和卵巢癌）发病危险的研究。总体来讲，对于这种突变基因携带者而言，BRCA-1突变基因携带者的乳腺癌和卵巢癌的发病危险分别是65%和39%，而携带BRCA-2突变基因的妇女乳腺癌和卵巢癌的发病危险分别是45%和11%。携带这些基因的妇女，乳腺癌发病危险的确较高。但即使对这些高危妇女，我们仍然有理由相信，如果她们能把注意力转移到膳食结构的调整上，也会取得比较好的防治效果。研究已经证明，大概有一半携带这些基因的妇女不会患上乳腺癌。
总之，尽管BRCA-1和BRCA-2基因的发现给乳腺癌研究带来了新的角度，但过分强调这些特殊的基因及其致病性是没有确切依据的。
我并不想否认，对这些基因进行研究，对携带这些突变基因的少数妇女而言有重大的意义。但是我想说明，这些基因首先要表达才可能导致癌症的发生和发展，而营养可以影响这个过程。从第三章的讨论中，我们已经看到高动物蛋白膳食对基因表达的影响是很大的。
2.筛查和非营养预防措施
在了解了这些有关遗传危险和家族史的资讯之后，女性通常被鼓励去接受乳腺癌筛查。乳腺癌筛查是有用的，特别是对那些经检测BRCA基因为阳性的妇女。但是你应该记住，很重要的一点是乳房X线摄像或者是基因检查只能确定你是否携带BRCA基因，并不意味着能预防乳腺癌的发生。
筛查仅仅是一种观察，看一看这种病是否已经发展到了能够监测到的水准。确实有些研究34-36发现，经常接受乳房X线摄像检查的妇女，其死亡率要比不接受这种检查的妇女要低。这表明：越早发现癌症，治疗方法越可能奏效。这些研究结果没错，但是关于此类研究的统计资料应该怎样解读存在很大的争议。
诊断出患有乳腺癌后，至少存活5年的可能性要比以前高很多37，这是一项用来支持早期检测和确保治疗的统计资料。这项资料真正的意思是：妇女定期参加乳腺癌筛查，以便在更早的阶段发现乳腺癌。如果乳腺癌更早地被诊断出来，5年之内死亡的危险会更小，与患乳腺癌妇女是否接受治疗无关。结果证明这些妇女的5年存活率提高了，但原因在于更早地诊断出来乳腺癌，而不是因为治疗技术真的比过去先进了38。
除了现有的筛查手段，还有其他一些非营养预防措施也得到了大力的宣传和推广。对于那些携带BRCA基因和有乳腺癌家族史而导致乳腺癌发病可能性比较高的人来讲，她们对这些措施是非常感兴趣的。这些措施包括服用一种叫做他莫西芬的药物以及/或接受乳房的切除术。
他莫西芬是一种用于预防乳腺癌的常用药物39,40。但是对于长期服用这种药的益处并不清楚。有一项在美国进行的研究证明：如果乳腺癌发病危险性高的妇女服用他莫西芬超过4年的话，它可以显着地将乳腺癌的病例数减少49%41。但是这种疗效可能仅仅限于雌性激素水准非常高的妇女。也正是因为这个研究结果，美国食品药品管理局才批准只有符合某些标准的妇女才可以服用他莫西芬42。其他的研究结果显示：对于他莫西芬的这种期望是没有什么科学依据的。两项在欧洲进行的规模不大的试验43，44就没能证明他莫西芬的作用具有统计学的显着意义，令人对他莫西芬的神奇疗效产生怀疑。而且他莫西芬的副作用比较强，有导致脑卒中、子宫癌、白内障、深静脉血栓形成和肺栓塞等的危险。但人们仍然相信为了获得对乳腺癌的预防效果，冒这些副反应的危险是值得的42。另外，对其他的化合物也进行了研究，试图寻找他莫西芬的替代品。但是这些化合物的疗效非常有限，而且它们也和他莫西芬一样，有比较大的不良反应45,46。
诸如他莫西芬这样的药物，以及之后兴起的同类药物被统称为抗雌激素药物。实际上，它们的作用机制是通过抑制雌激素的活性，来发挥抗癌的生理效用，因为已知雌激素水准的升高与乳腺癌发病危险升高有关4,5。那么我想提一个非常简单的问题：为什么我们不首先质问一下雌激素的水准为何会这么高呢？如果我们能找到导致高水准雌激素的营养原因，为什么我们不直接采取治本的措施呢？我们已经找到足够的证据证明：低动物蛋白、低脂肪、高纯天然素食的膳食能够有效降低雌激素的水准。我们不把膳食结构的调整作为解决问题的方法，却花费数以千万计的经费研究和推广可能是无效、但一定具有副作用的药物。这是多么不可思议啊！
膳食因素对女性荷尔蒙水准的影响在科学界早已广为人知，但最近的一项研究提供的证据给人的印象尤其深刻47。有几种女性荷尔蒙的水准随着青春期的来临而升高，通过给8-10岁的女孩提供适当降低脂肪和蛋白质比例的膳食，为期7年，则会使她们的荷尔蒙水准平均降低20%-30%（像黄体酮的水准甚至降低50%）47。这项研究结果是非常与众不同的，因为在这项研究中，我们只是对膳食进行了适当的调整，就取得了如此明显的变化。而且这个效应恰好作用在女性发育的一个非常关键的阶段，同时这个阶段也是乳腺癌的萌芽阶段。这些女孩子摄入的膳食中脂肪的含量不超过28%，而胆固醇的含量则少于150毫克/天：这是一种适当的以植物性食物为主的膳食。我相信如果她们采用一种完全不含动物性食物的膳食，并且更早接受这种膳食的话，对她们健康的好处会更大，包括月经初潮的延迟到来，以及乳腺癌的发病危险会更低。
乳腺癌高危妇女通常只有三种选择：一种是等待观望；一种是服用他莫西芬这类药物，而且要终生服药；第三种就是做乳房切除术。但实际上应该还有第四种选择，就是接受不含动物性食物和低精制碳水化合物的膳食，另外，乳腺癌高危妇女定期进行监测。我支持第四种选择，我认为即使是那些已经接受了第一次乳房切除术的患者最好也采用这种膳食。在人体试验当中，我们已经看到这种膳食对多种疾病都有非常好的疗效，包括晚期心脏病48,49、Ⅱ型糖尿病（具体请见第七章）、晚期黑素瘤50（一种致死性皮肤癌）以及肝癌51（动物实验证明）。
3.环境化学物质
关于乳腺癌的病原，也有另外一种颇受争议的说法，就是乳腺癌是环境化学物质诱发造成的。已有证据证明，环境中一些广泛分布的化学物质能够干扰人体激素的分泌，但是目前还不确切知道受影响的是哪些激素。这些化学物质还有导致生育功能异常、先天畸形和诱导Ⅱ型糖尿病的作用。
这类恶性化学物质有很多种，多数都与工业污染有关。其中一类，包括二恶英和PCBs，能一直稳定地存在于环境中，即使摄入体内也不会被机体代谢。因此这类化学物质不会被排出体外。因为没有被代谢，这些化学物质会在机体脂肪和乳母乳汁中蓄积。已知其中有些化学物质促进癌细胞生长，尽管人因接触这些物质患癌症的可能性并不大，但如果过量摄入含有这些物质的牛奶、肉制品和鱼类食品，则可能会诱发癌症。事实上，这些化合物的90%-95%都来自动物性食品，这也是摄入动物性食品比较危险的原因之一。
第二类被认为可能引发乳腺癌52和其他癌症的环境化学物质是PAHs（多环芳烃），PAHs主要来自汽车尾气、工厂烟囱、沥青产品和香烟烟雾，在其他工业生产活动中也会产生。与PCBs和二恶英不同，PAHs可被我们的身体代谢，就是说我们摄入PAHs后，可以将PAHs代谢并排出体外。但我们会面临这样一个问题，当我们体内代谢PAHs时，会产生中间代谢产物，这些中间代谢产物与DNA反应，与DNA结合形成复合物或加合物（请参考第三章）。这也是癌症发病的第一步。实际上，近年来实验室证据证明，这些化学物质能够影响乳腺癌细胞的BRCA-1和BRCA-2基因表达53。
在第三章中，我描述了我们实验室的一些工作，实验证明当有非常强的致癌物质进入体内，癌症诱发的速率主要由营养控制。因此PAHs代谢产物结合在DNA上的速率在很大程度上是受我们的膳食所控制的。非常简单，如果你摄入典型的西方膳食，就会加快化学致癌剂如PAH结合在DNA上形成引发癌的产物的速率。
近来研究证明，纽约长岛患乳腺癌妇女54体内PAH-DNA加合物水准稍有升高。这可能是因为患乳腺癌的妇女摄入肉食较多，使PAHs结合到DNA上的量增多。而PAHs的摄入量与乳腺癌发病危险之间可能并没有任何关系，这是完全可能的。实际上，该研究显示，这些妇女体内PAH-DNA加合物的数量似乎与摄入PAHs的多少没有关系54。这怎么可能呢？事实上，这些妇女摄入PAHs的量大致相当，维持在比较低的水准上，发病的妇女正是摄入肉食较多者，这种膳食导致PAHs更多地结合到DNA上。
在长岛的这项研究中还发现:乳腺癌与摄入不能代谢的化学物质（如PCBs和二恶英）的数量没有关系55。这项研究结果让“将环境化学物质和乳腺癌联系起来”之类的言论渐渐得以平息。这项研究和其他一些研究都证明了，环境化学物质对乳腺癌的影响要比我们所选择的饮食的影响小得多。
4.激素替代疗法
我还必须简单谈一下另一个与乳腺癌有关的话题，也是本书中关于乳腺癌的最后一个问题——是否使用激素替代疗法（HRT）的问题。激素替代疗法会增加乳腺癌的发病危险。激素替代疗法是很多妇女到更年期后采用的一种治疗方法，主要用于减轻更年期症状，保护骨骼健康和预防冠心病的发生56。但现在已经证实，激素替代疗法并不像我们当初想像的那么好，可能有严重的副作用。那么，是哪些副作用呢？
恰好在我写这段评论的前一年，某些有关激素替代疗法的大型试验研究结果被公布出来56。其中我最感兴趣的是两项大规模的随机干预性试验研究：一项是妇女健康调查（WHI）57；另一项是心脏病与雌激素/孕酮替代治疗研究（HERS）58。在那些采用激素替代疗法的妇女当中，5年2个月之后，WHI的结果是乳腺癌病例增加了26%，HERS参加对象的乳腺癌病例更是增加了30%59。这些研究结果一致证明：激素替代疗法会造成女性荷尔蒙暴露量升高，确实会导致乳腺癌发病率升高。
激素替代疗法曾被认为能降低冠心病的发病率56，但这并不一定可靠。在大型WHI试验中，每10000名绝经后健康妇女使用激素替代疗法后，就有7人以上患有心脏病，8人以上患有脑卒中，8人以上患有肺栓塞57。恰恰与我们的预期相反，激素替代疗法可能会增加心血管疾病的危险。激素替代疗法对结肠直肠癌发病率和骨折发生率确有有益影响，采用此疗法的妇女，每10000人只有不到6例的结肠癌和不到5例的骨折57。
当你看到这些资料的时候，你会怎么抉择，是仅仅通过简单加减这些数位看激素替代疗法好处明显还是坏处明显，然后选择是否采用这种疗法？我们可以让妇女自己做决定，这取决于她们更害怕哪种情况，是增加患上某种疾病的可能性，还是忍受更年期的不适。很多医生实际上也是这么做的。但这对处于更年期困境中的女性来讲，这是一个艰难的抉择。她们必须选择：是不用任何干预措施，自然度过更年期的生理和心理煎熬，还是通过替代疗法控制更年期不适感，但却付出患乳腺癌和心血管疾病危险加大的代价？保守地说，这种选择让人发狂。
