从桃核承气汤的证候分析来看，血热互结没涉及到水分，在血分，所以要攻逐，因势利导在下焦，逐瘀泻热，清热和活血、泻下相结合。这个方里桃核承气，桃核，桃仁，承气它内含一个谓胃承气。所以从桃仁的活血化瘀，在活血化瘀药里它疗效确切，有的甚至于说它有一定破血作用，但总体性质比较平和，除了活血化瘀，也有润肠作用；和大黄相配，大黄可以荡涤下焦的实热，自身能入血分，有活血化瘀作用，所以体现了逐瘀和泻热相结合，这两个是君药。君药就相当于全方一个功效浓缩了，体现了逐瘀泻热，桃仁是化瘀了，大黄泻热。而且两个药还可以互相配合，桃仁有润肠作用，大黄有化瘀作用。芒硝和桂枝作为臣药，芒硝配合大黄，增加它的泻热通腑，泻热作用；桂枝和桃仁相配，增加活血作用。按伤寒的原义，外邪入里化热，循经传腑，如果还有一些外邪，它还可以伤外邪，当然现在临床运用有一定表邪，那当然桂枝量可以适当增大，因为它是两相兼顾了，而且这里用桂枝，还可以使得整个这个方凉而不郁，比较寒凉了。用甘草，用来既可以保护胃气，相当于调胃承气汤里的这个意义，又能够和胃、调胃气，缓和硝、黄的泻下力量，又能调和寒热两类药，既是佐药，又是使药。这是这个方（的）方义分析。总体上它是以泻热逐瘀为主要功效了。
　　这个方在运用当中，少腹急结，小便自利，是用来鉴别的。瘀热互结下焦，下焦少腹急结，甚至于可以腹痛啊，腹痛拒按，因为它偏实证，脉沉实，一般是有力的了，也可以出现涩脉，因为血运不畅。在临床运用呢，妇科常用这个方，用这个方可以结合四物汤，养血调血；气滞明显，那胀痛比较突出，胀痛，特别胀可以加香附、乌药、枳实、青皮一类的行气，增加这种行气止痛作用；如果说因跌打损伤引起，跌打损伤影响下焦血络，导致瘀血化热，血热互结这个特点，那增加活血化瘀作用，因为外伤往往出血引起瘀血，当归、赤芍、红花、三七，其中三七既能活血又能止血，是外伤常用（的）。这个方虽然它是泻热逐瘀，解除下焦的瘀热，但是如果瘀热向上，可以瘀热扰乱心神，刚才我们说如狂、烦躁；或者血热向上，血热可以化火上攻，引起吐血、衄血这（种）上部血热现象，那可以加凉血药，多加凉血药，同时引血下行，这里举的生地、丹皮，这是常用的凉血药，栀子、牛膝可以引热下行，牛膝也有活血作用。因为原方是表邪入里化热，循经传腑，所以如果表证未解，一般来说，应先解表。这个方攻下力量，硝、黄并用，有明显的攻下力量，所以孕妇不能够使用。
　　刚才讲的这个它是血热互结有代表性意义的（一种治法），也是常用于血热互结下焦，下焦蓄血证的一个常用方。那对于像桃核承气汤，临床报道是很多（的）。
血府逐瘀汤
　　下一个方血府逐瘀汤。这个方是体现活血化瘀方法的一个比较典型的代表方，也是《医林改错》作者王清任有名的五逐瘀汤之首，历来把它当作Ⅰ类方，重点方。通过这个方的学习，也可以了解在活血化瘀方面很有贡献的王清任的一些学术思想。当然这个医家，他制定这个方叫做“胸中血府血瘀”，他原书主治就“胸中血府血瘀”。而这个方用药体现了行气活血兼顾。从用药来说，它病机是血瘀为主，兼有气滞的。所以我们对病机把它叫胸中血府血瘀，气机郁滞证。照顾到他原书的描写的这个病机，以及还全面看待这个病机了。当然对于血府逐瘀汤来说，首先那个血府，血府是什么？因为王清任这个医家，当时正处于中西汇通的前期，晚清的时候，已经形成了包括王清任、唐容川这些（医家），那个时代开始，西方医学传入中国，特别（是受）《解剖学》这些的影响，开始想寻找作为理论里讲的那些病位，相当于西医的什么？那就要从西方传入的《解剖学》去找答案。所以你看包括我们前面提到过，提到三焦的时候了，唐容川都是在找三焦，就是个大肠里边那个，他说油膜，肠系膜了，都截然从解剖去找。王清任也找血府在哪个地方。他由此创造了自己的很多在当时认为中医改革当中的一些理论，那个书不厚，但里面他那个理论挺多，但由于他这个理论大家并不接受，所以说他《医林改错》越改越错。但他（这种）探索精神、实践精神非常令人敬佩。为了寻找这种血府，为了寻找与解剖上一些和中医符合的概念，他可以说是走了很多地方，从河北玉田他的老家，他一直（走）到新疆，全国走（了）很多地方，经常跑到有些人死了埋的乱坟岗，甚至于刑场上他都去，在封建时代，有时候有些做法还是要偷偷摸摸的，要看死了以后人那个解剖，脏器。当然血府这个概念他有些误解，他看了死了的人，不管外伤也好，不管怎么出血，体内积血，他认为横膈膜下面有个凹陷，低处，很多那个地方攒了一块血在那里，很多死亡的人都有这个特点，特别（是）外伤。那他说这是血府在膈膜低处，膈膜低处总有一个积血在那里，那这个血就是血府的瘀血。所以他这个方，治疗“胸中血府血瘀”，就是指膈膜低处那块瘀血，当时是这样。当然这个方形成以后呢，人们现在给它扩大治疗范围，可以说一身的上下瘀血，以它为基础加减，都可以治疗。这是什么叫胸中血府血瘀。由于他当时的《解剖学》的实践，他对各个脏腑也画出了脏腑图，这里反映出一种实践，探索的精神，所以他应该说（是）早期的中西汇通的先驱之一了。那血府逐瘀汤的病机，胸中血瘀，血瘀主要在胸部，兼有肝郁气滞。实际上肝郁气滞，肝经循两胁，布胸中，气滞可以导致血瘀；胸中血瘀之后又可以引起气滞，这是一个相互影响的，气血之间的关系了。所以它从主治证候分析，我们现在把它按照瘀血阻滞胸中，清阳不升，阻滞胸中，不通则痛，胸痛，清阳不升，头部气血逆乱，导致头痛。它那个主治非常多，他用这个方治疗的病种有三十九个，在他书里，三十九个，涉及的面非常广。
　　把它分分类，有五个大的方面。第一个就是头痛、胸痛，这是他用得比较多的，他直接提出来，这个方治疗头痛、胸痛，当然他还有一个通窍活血汤，相应也是治头痛的，这个方主治里也能治头痛，哪一类头痛呢？应该说瘀血阻滞的头痛，瘀血阻滞，清阳不升，头部气血逆乱造成头痛，他原书里他采取的排除法，他说无表证、无里证、无气虚、无痰湿，那这个方就能用，他当然没有别的表证、里证，没有气虚、没有痰湿，那就血瘀了，他用排除法，然后他说疗效很好。这类瘀血的胸痛、头痛，他说是用起来，他写的百发百中，原文就这样写的。当然说得太过，他是到处走的，很多语言当中带有一些，我在想带一些江湖特点了，好多病他治当中都百发百中，屡验屡效，有这个特点。但是从后来实践来看，这个方治疗胸痛、头痛，瘀血造成的是很有效果，当然这种头痛、胸痛有一个瘀血特点，刺痛，痛有定处，再结合舌象、脉象，这些来辨证了。因为他都是用排除方法，他一说他都百发百中，他说意思用其他方法都没有效果，那就用这个方法，他（这个）排除方法了。
　　至于肝郁气滞，他用血府逐瘀汤的第二个治疗方面，可以概括成一个情志病变。很多精神情志方面，肝郁化热，肝气郁结化热了，或者瘀热扰心，肝气郁结也可以母病及子，气郁化火扰心，造成的热象，急躁易怒、烦躁这类的，他在很多病当中这也是一类，通过化瘀的方法，这个方能够行气活血了，恢复肝气的疏泄，气机舒畅了，不郁而化火、扰乱心神了，那就可以解决急躁易怒了，他第二类他叙述是很多情志症状。
　　第三个他又（在）主治里描述，瘀血阻滞以后，瘀血阻滞引起了心胸的一些异常感觉这类比如说心悸、心慌，他写的主治，原书写的主治没用心悸、心慌，他说“心忙”，心的工作很忙。这忙字意思概括了心悸，比如跳动快了，自己感觉很慌，心悸、心慌他把它形容心忙，这也是他创造的名词，后来人没有人用过这个名词，胸中的，包括胸中有瘀血的“憋闷”，心胸“憋闷”，心悸、心慌等等这类胸中异常感觉，也是他用血府逐瘀汤主治的一个方面。另外这个方还可以用于瘀血化热，瘀血化热，他在原书里写的表现是“晚发一阵热”。晚上入暮一阵发热，热在阴分，血为阴分，瘀血化热，他说晚发一阵热，入暮潮热，每天到晚上一阵，一阵发热，这是瘀血郁而化热了。当然瘀血引起失眠，他这个三十九种病例也治这个，那是两个原因都可以了，瘀血阻滞新血不生，心体失养可以心悸，心神失养可以失眠。瘀血化热，也可以造成热扰心神，也可以失眠，这是第四个了。
　　第五个方面，他描述从舌象、脉象来把握。舌质暗红，脉涩。所以瘀血阻滞，他那三十九种病写得非常多，有些病也很怪。归纳有五种：一个头痛、胸痛；一个胸中异常感觉；一个瘀血化热；一个神志方面，引起神志方面症状；再加舌象、脉象。比较多的是这五个方面，都是瘀血阻滞，那血瘀气滞，有直接或者间接这样产生的。至于我们这个由肝气不舒以后产生肝胃不和，瘀血引起呃逆，干呕，那就或者肝胃不和，胃气上逆，或者瘀热，瘀热影响到胆胃之气上逆，这个也可能，他也写到了一些，这方面的呃逆，顽固呃逆从瘀论治，涉及胃气上逆了。所以血府逐瘀汤主治证涉及很多，教材往往写的也比较多，归纳起来以那五个方面为主，都是由血瘀气滞导致的。
　　针对这个情况，要活血化瘀、行气止痛。过去还说，活血化瘀，行气开胸止痛。王清任实际上是运用了很多前人的基础方和基本的配伍组合，基本配伍组合组成了这个方。他用这个方，他讲这里面有四个药，实际上有五个药，他这个《医林改错》里，活血化瘀类的方里，用得最多的，川芎、赤芍、桃仁、红花，这是用得最多的，当归用得也不少，当归当然既是活血又是养血的。相比川芎、赤芍、桃仁和红花来讲，这四个药，那是公认的活血化瘀药。当归有时候还把它放在养血药里边，所以他选择活血化瘀药，很有针对性。他自己说，他选这个活血化瘀药（有）四个标准，有时候我们觉得这是它的四大金刚，他很多的活血化瘀方里出现率最高就这几个。他说，要疗效确实，就从古以来运用这几个药活血化瘀，大家公认了的，那是疗效确实了；第二个要副作用小，那活血、破血这类药很多，活血化瘀药最早的过去《中药学》最早排二十五个呢，这个药很多，这里边尽可能找临床上觉得副作用很小，很安全；第三个，这些药不要难找，有的你开个药很好，找都找不到，不要难找，不要弄得很困难，就像《红楼梦》里边那个冷香丸一样，对吧！全找到要起码好多年去了，这四个药又是很普遍的，很好找的；第四点，他是要很便宜的，在活血化瘀药当中，价格又很便宜的。所以他这个有一点类似于这个过去葛洪的组方用药，简便廉效那个特点，而且他作为指导思想，直接提出来的。所以君药、臣药，讨论红花、川芎、赤芍，加牛膝，牛膝有活血作用，在一般活血化瘀基础上，牛膝还能引瘀血下行，胸中血府血瘀，引瘀血下行，所以君药、臣药结合，体现了活血化瘀为主，全方活血化瘀是功用当中主要的。这个方里两组佐药：当归、生地，一个可以养血，考虑瘀血阻滞生肌，瘀血阻滞，新血不生，当归、生地能够养阴补血，补充阴血不足，生地又能够（使）瘀血所化之热，有清热作用，这几方面都照顾了，如果瘀热重，当然你还可以加凉血药，或者加重生地用量了，所以照顾到瘀血阻滞，新血不生，瘀阻生肌的问题，所以在活血（的）同时，要有养血，又考虑到要清血热，晚发一阵热了，要清血热；在佐药方面还考虑，运用了一组气药，气药也是运用前人的一些经验了，你比如桔梗，在这个地方，既是佐药，又是使药，作为佐药来讲，开宣肺气，虽然有开宣胸中气机，枳壳降气，擅长于胸、脘腹气机（不畅），有降气作用，枳壳、桔梗一配，一升一降，我们前面不管是败毒散，或者是参苏饮，这里都遇到这个结构了，那将来在后面方里，还会遇到，就是说桔梗、枳壳的一升一降，畅通胸中气机，气行则瘀化，气行则瘀血有助于解除，气行则血行了。柴胡这个药呢，一方面可以疏理肝气，胸中肝经所过的地方，而且也可以由于肝气郁滞，导致情志方面的一些变化，柴胡有疏肝理气作用，而且柴胡和枳实相配也有调整气机、肝脾兼顾，一升一降的作用，柴胡和枳壳相配也有一升一降，对胸胁这种疼痛，那不是四逆散里的调气的结构吗？调和肝脾气机的结构？仅仅是用枳壳代枳实了。那它是针对了脘腹胁肋气滞作痛，一个基本（的）结构了。这里边有甘草，有芍药，只不过用赤芍，基本上有个四逆散的结构在里面，所以这一组柴胡、桔梗、枳壳体现了升降气机，又能调和肝脾气机，是行气的，前面一组活血药，和这一组行气药相配，体现了活血化瘀和行气止痛相结合，这止痛当然很多活血化瘀药本身通过化瘀，能够达到止痛作用。甘草在这个方里是使药，它能够养胃气，安定中气，而且甘草配合像芍药这些还能够止痛，还可以治疗胸痛。所以整个这个方体现了活血化瘀为主，行气为辅是一个常用的活血化瘀方。这个方还是个附方，实际上它（的）思路（是）从桃红四物汤（来的），是个活血化瘀的基础方，加上行气疏肝理脾的四逆散两个合成，加点载药上行，开宣肺气，开宣胸中气机的桔梗，可以引瘀血下行，牛膝这两（个）相结合，就是桃红四物和四逆结合加桔梗、牛膝。那桔梗运用之后可以使得药力缓留于胸中，向上，它还有使药的意义，能够使药力缓留于胸中，牛膝当然可以引血下行，这（个）既是使药，当然分别兼臣药、佐药（的）作用。当然有的过去分类也把牛膝当作一个佐使药。也有一类分类方法它是这样的，一组一组分，就是说桃红四物里边活血化瘀方面的把它作为君药，有的教材整个的桃红四物就是个君药，桃红四物是活血化瘀的基础方；行气的四逆散，就把它当臣药。君臣配合，体现了活血化瘀为主，行气为辅。佐药就看作桔梗、牛膝，桔梗、牛膝，既载药上行，畅通气机，和这个引血下行，增强活血化瘀作用，作为佐药，甘草兼作佐使了。因为这个方本身是个附方，建立在两个基础方（的）这个基础上组合的，这是血府逐瘀汤的方义分析。
　　从组成来看，它配伍特点是气血并治，以活血为主的，它既（以）祛瘀为主，还兼有养血（的作用），（是）邪正兼顾的，既活血化瘀，还用了当归、生地，所以（是）祛瘀养血，邪正兼顾的。在治气方面，行气方面，（是）升降兼顾的，等于是升降并施了。既有柴胡、桔梗的升，升举气机，或者开宣，和枳壳的降，一升一降是配合的，所以这是血府逐瘀汤的一个配伍特点。
　　在临床运用当中呢，用于胸痛、头痛，痛有定处，舌质暗红或有瘀斑，脉涩或者弦紧。就是说临床运用一般来讲，用这个方，疼痛是主治当中很重要的（一个证候），当然这个方除了胸痛，像胁痛这些也能用，甚至于报道里这个方加味，因为有桃红四物汤了，经加减的话呢，妇科也常用，因为它是（以）活血化瘀为主的。这是使用的基本依据，一般来说，用它往往疼痛，头痛、胸痛这类是为主的，但是判断从痛有定处，舌象、脉象来确定它是瘀血这个性质。
　　当然瘀血也有新病、久病的不同，随证加减的方法，瘀血时间长了，容易久病入络，所以要加一些活血化瘀通络（的药），所以这个方里像当归可以用归尾了，但在原方里配主要为了养血，瘀血阻滞，新血不生，化瘀要配合生新。另外像全虫、山甲、地龙这一类，都有通络作用，病久入络，在活血行气基础上配以通络了。三棱、莪术能增加化瘀作用，因为这两味都带破血特点，要结合看它瘀久，而且瘀积较重，才使用了。在行气方面，这个方配的四逆散，力量比较缓和，光靠这个一升一降，在行气和止痛方面力量都不足，那加入肝经行气止痛作用确凿的，像川楝子、青皮、香附这一类可以适当的增加一些使用了。遇到妇科，这个方多用于经闭、痛经这一类，血瘀为主的，而且从辨证来讲，血瘀气滞为主，比如将来以其他原因，血热、血寒这类，都不是很合适，都有相应的方了，它是血瘀气滞为主的。用在妇科方面，因为涉及到下焦病变，去桔梗，桔梗载药上行，使它缓留在上部了，所以可以不用桔梗，然后加一些活血药，活血止痛，泽兰、益母草、香附这一类。如果血瘀气滞形成有癥块这一类，那是有形实邪了，除了一般活血之外，还可以加水蛭、蟅虫这一类，有破血消癥作用。那一般瘀血时间较久了，逐渐造成，像丹参、郁金这一类化瘀止痛。在运用当中这个方，孕妇，一般因为（这个药是）活血化瘀行气的，（要）忌用。
　　所以从这张方来说，血府逐瘀汤是五逐瘀汤之首，教材后面有五个逐瘀汤，以后的内科、妇科里还要结合病，后面有这些方，好像现有的教材都（有），其中有通窍活血（汤）、少腹逐瘀（汤）、膈下逐瘀（汤）都出现，身痛逐瘀（汤）也有，就是说因为《方剂学》的学时和它大纲内容，各个学科在协调的时候呢，有这一批方，临床要按照《方剂学》要求，结合临床来完成《方剂学》教学任务，是这样安排的。因为不可能把所有的常用方都讨论完，一些方作为代表。所以这个方了解是五个逐瘀汤有名的一个首方，主要体现的意义，就是在血瘀形成中或者形成后，最常见的病机，血瘀气滞证这种治法和基本组合的一种特点。而我们后面的理血剂多数方都反映了一种瘀血治法，也针对了一种瘀血病机的特点，所以有些教材把这个方放第一章，因为气滞和血瘀是最密切（的）。它体现了行气活血相结合，制约瘀血的一种模型了，这是血府逐瘀汤，Ⅰ类，重点方。我们就讨论到这里。
　　这节课主要讨论治疗瘀血证两个方，一个血热，也就是说清热泻下方法和活血化瘀方法的结合，针对了血热互结；第二个，是用行气方法和活血方法相结合，针对了血瘀气滞证。这是针对了瘀血形成的两方面的原因、两类基本病机了。
　　我们今天的课就上到这里，谢谢大家！
第58 讲 活血祛瘀：补阳还五汤 复元活血汤
　　好，我们开始上课。上一次讲到血府逐瘀汤。血府逐瘀汤是气滞血瘀证一个治疗的代表方、常用方。
补阳还五汤
　　下一个方补阳还五汤也是一类方。这个方的学习的意义呢，一个它是治疗中风后遗症的一个常用方；另一方面这个方又体现了王清任气虚血瘀理论，针对气虚血瘀理论用益气活血法，这个是个代表方。针对这种气虚血瘀的理论，创造了益气活血的方法，这是王清任在活血化瘀方面的一个贡献。因为在此之前没有明确的从理论上提出气虚血瘀这个病机。在他从这种病机理论到治法归纳到涉及方剂形成了一个系列，这个历来都对它比较重视，而且是肯定的。补阳还五汤从名称来讲，补阳还五是一种比喻。如果把人体的阳气比作全部是十分，相当于我们现在的百分之百，那半身不遂呢在他就认为是半身无气，半身无气不能推动经络气血运行，造成半身痿废，偏瘫，半身不遂。所以通过这个方益气活血，恢复半身元气，这里指后天元气。所以治疗半身不遂反映了恢复半身的元气，是还五，还那个丢失的百分之五十的意思，这是一种比喻。那就说明从名字来讲，是阳气不足，这里主要指气虚，所以这个病机是个气虚血瘀证。从主治来看，中风后遗症，从现代医学辨病，中风很多脑血管意外，那它这个叫后遗症，它有一定规定性，中风发生半年以后，进入后遗症阶段，中风发生以后在半年内，它是一种恢复期，往往叫它恢复期症状，那恢复期依靠人体自身的正气，能够恢复很大一部分功能。所以这个方治疗中风后遗症，主要是指的它在半年后，一般中风半年以后，剩余这些，包括半身不遂、口眼歪斜这类症状虽然自己能够恢复一部分，有一部分不能恢复，半年后再恢复比较缓慢，很困难。那这个方呢用于中风后遗症有比较好的疗效，而且也一般公认了，用于中风恢复期症状应该说更好，这个主要呢有些临床统计，中医的有些文章统计，把后遗症和恢复期症状混同起来。这样呢没反映出这个方在治疗后遗症方面的一个特殊意义，恢复期症状当然也需要解除，它也有很好的作用。而且我们临床上还强调这个方如果像体温正常、血压正常以后越早上越好，这个方上得越早呢那作为后遗症遗留越少。所以说明一下主治中风后遗症的含义，真正叫后遗症是中风发生以后，半年以后。从病机来讲，中风以后经络之气大虚，所以王清任自己说经气大虚。经气大虚就不能推动，气要行血，不能推动经脉中血液的运行，造成脉络的痹阻，那就造成不能濡养，失去血液濡养就会痿废不用，所以半身不遂、口眼歪斜、语言謇涩。这个上肢跟下肢来说呢，当然下肢同时痿废、瘫痪更重一些。这是半身不遂造成的原因，是中风之后经气大虚不能行血所造成的。当然在临床上有些医家认为，像岳美中先生就认为这个方对于右半身的瘫痪效果特别好，左半身要差一点，这是他个人的一个体会。整体来讲，气虚以后，失去固摄，它既不能推动又失去固摄，那对津液来说呢，由于气虚失固可以小便失禁或者小便频数，包括口角流涎。口角流涎当然（有）两个原因，一般来说，一个口眼歪斜以后，会造成不能够裹摄唾液，再加上气虚不摄，这些因素都有，苔白、脉缓是反映了偏虚证。所以用补阳还五汤现在（有）一个前提，那就是说中风发生以后，经过中风，对中风这个肝阴不足、肝阳上亢、肝风内动这个控制，体温基本正常，血压恢复正常，这种时候呢尽早的快用。当然现在也有一些看法认为，血压高同样可以用。但是在我们实践当中看呢，血压仍然偏高的情况下，那肝阳偏亢，肝阳上亢症状还比较突出，大剂量的黄芪还（是）比较温燥的，因为黄芪其实王清任用都是四两到八两可以。他其实一般用到四两可以到八两，那这么大剂量120～240（克）对于血压在较高情况下并不适合。所以我们一般用的指标就是血压、体温基本正常，开始用这个。但是在临床上用得越早越好，能够及早使用，减少后面的副作用。
　　我们从它的主治证候、病机分析来看，是个气虚血瘀证，所以在治疗方面要补气活血通络。这个方里边它虽然大的分类是个活血祛瘀这一章，但是是一种通过补气、活血、通络，从它提法上来讲，它没有直接提活血化瘀，活血祛瘀而是活血通络，主要是其中的活血药用量较小。黄芪这个补气药，和活血药的总量，黄芪是它们的五到十倍。所以整个方它是（以）补气为主，通过补气达到活血通络，活血力量比较小，主要起到通络作用，所以从功效强调补气活血通络。这里边的黄芪一般用生黄芪，量大。它这个补气通过益气来通络，来活血，体现出气能行血。黄芪有固摄作用，所以用它说它能固摄经络之气。中风之后经气大虚，不但需要补气，还要固摄经络之气。所以这是它作为君药还是利用它大剂量生用，有固摄的特点。一般起用的时候，黄芪从王清任他要求都是至少是二两到四两，最大到八两。那这个方呢渐渐增加，我们现在从临床观察起用，过去教材说60克，现在大家共同认识最早开始的时候30克，加到60克，最大一般可以加到120克，所以用的当中渐进。那这一组像桃仁、红花、川芎、赤芍、当归尾，桃仁、红花、川芎、赤芍、当归在血府逐瘀汤里都有，也就是王清任最喜欢用川芎、赤芍、桃仁、红花，它（们）是四大金刚，加上归尾，当归尾擅长于通络。这些用量都不大，现在一般它用都（是）3克左右，和黄芪那种120～240（克）差很远。我们现在使用一般大家体会3～6克，可以用到6克，所以适当的增大活血通络药物的用量。黄芪用量适当减少，逐渐递增。地龙在这里擅长于通经络。所以全方体现了以补气为主，活血通络为辅的，结合起来体现了益气活血法。当然在服法方面，这个方要久服，运用当中它是要久服才有效，因为毕竟活血通络药物药量小，黄芪益气活血通络能够振衰起废，它是一个缓治过程。而这类病到后遗症阶段要恢复是比较缓慢（的），所以王清任自己要求，他提出来一般隔几天当中吃上个一两付、两三付。那就是说像现在我们用这个一开始的时候吃几付，有效以后巩固一般一周吃两付，或者病人这半个月当中，有吃四、五付的，分开，这个坚持。而且恢复了，基本恢复了，都还要坚持一段时间才能巩固疗效。这是这个方的方义分析和它的一个用法。
　　补阳还五汤的配伍特点，重用补气药与少量活血通络药相配，使气旺血行治其本，祛瘀通络治其标，这是治本的，这是它的一个配伍特点。所以这个方是名方。
　　在临床应用，辨证要点是半身不遂、口眼歪斜、舌质暗淡，它有血行不畅的征象。苔白、脉缓无力，这个是作为辨证要点。像张锡纯他也很赞赏这个方，他写过一个相当于一个病案，通过那个病案他特别强调这个方诊脉鉴别能不能用非常重要。他说诊脉当中，如果脉是有力的，甚至于有力还挺长，那不能用这个方。一用其中剂量较大的黄芪，容易使得，黄芪升提啊，容易使得阳气升提太过，或者中风复发，或者加重症状。他说他曾经看到一个地方，有个医生遇到病人有半身不遂、口眼歪斜这个症状，中风以后。病人给他看，有个当地医生开了一个方，就补阳还五汤，也是黄芪量用得很大的。他诊他脉，脉是弦长有力，有实象，他觉得这个不能用，最后那个医生呢还是用了那个方。他看病人吃了以后，没有很久就一下恶化昏迷。所以他描述了这个过程，他自己用这个方体会就是脉象很重要，脉象是无力，特别按起来无力，有这种精气亏虚啊，有这个特点。所以这个临床可以作参考。我们一般像这个方用得很多。张锡纯本身在中风的治疗方面也是很有创造的，所以他这个体会，也是一种临床的有得之谈。在中风后遗症具体用这个方当然还要结合他发生的一些部位，比如上肢功能逐渐恢复慢，比较差，桑枝、桂枝这类加进去，下肢加牛膝、杜仲。一般来说，就是说发生以后半身不遂，下肢如果说症状不是很重的话，恢复快；上肢因为功能锻炼比较方便，但是这类病人用补阳还五汤很重要一点（就是要）引导他作功能锻炼，坚持作功能锻炼（将会）恢复得更好，再结合针灸。当然病程长，一般苔腻这个方不适合，但我们看到很多病人找到你看的时候，不是说中风以后半年，到处看来看去，很多都是中风以后一年两年，这个后遗症比如还是在床上不能下来，这种时候他脾也虚了，脾的运化差了。而且半身不遂时间长了，也开始有津液的壅滞造成痰湿阻滞，苔腻，这类开始出来了。所以用这个方要配合治脾，病程越长还可以用后面治风剂的小活络丹一类的结合，绝非简单的就（是）这个方这几个药。这个方有时候我们把他看作（是）中风后遗症的一种基础方，因为它对于挟湿、挟痰，而且比如说血瘀日久，光这个结构，它对于像经络中的湿痰、死血这类的一个缓治，这个治疗还不够。所以久病要加一些水蛭、虻虫，这类行血力量大、甚至于（有）破血作用，量不宜大要配方适合，久服。语言不利加菖蒲、远志、郁金化痰开窍；口眼歪斜如果恢复得慢，结合牵正散，这都是后遗症的后期结合牵正散。痰多、苔腻可以加半夏、天竺黄这类，要根据它痰的偏寒偏热，有些郁久有些可以兼挟痰热。如果畏寒严重，特别是那些久久卧床的，那就要增加温阳（力量）加附子。脾虚除了加党参、白术这些益气健脾之外，适当要配合山楂这一类能够消食，它本身也能化瘀。因为这类长期卧床呢，往往摄入营养这些不够。配合这个方要（进行）功能锻炼，现在当然有一些小型器械这些，另外要针对他是哪些方面的力量差，重点而且循序渐进的进行锻炼。我们一般就是说，开始他手的握的力量、提东西的力量，作为上肢来说这是个标志。握有多大的力，然后把这个他觉得能够提得起来，能够坚持（的）时间，不是很勉强的时间，几斤，有多长，记了以后逐步的（增加）。像这类两个礼拜看一次或者一个月看一次，逐步给他增加，病人信心很要紧。所以多数能够恢复，恢复的程度和他中风以后的时间（有关），如果开始吃这个方上得晚恢复就差。我们各地都是很重视这个方（的）运用，包括有些海外办中医的医院，都是中医不管病房，他们搞病房最早开始很多都是从中风后遗症这个收治病人开始，所以一般都比较公认这个方的作用。所以我们有些时候，年纪比较大的用这个方结合全面调整治疗也能恢复很多。曾经最严重就是说中风以后已经是第三年了，还是卧床不起的，最后到可以天天自己拄拐棍。因为她年龄比较大，七十几岁的老太太，她能够自己上公园，还自己能够乘公共汽车到学校来看病。那这个跟精神状况和她这个引导之后她的信心、功能锻炼很重要，坚持针灸也配活络丹这类结合。因为前后治疗又治疗两三年了，就集中治疗，后来也经常吃点药。所以这样能够改善生活质量，延长寿命，是肯定有这个方面作用。那有的这个方用得快的呢，可以基本没有什么后遗症。有些中风病人，以中医药为主治疗的，中风之后很快就中药上去了。而且中风控制以后，当然他是虽然昏迷，但是抢救比较快，中药上得早，血压、体温一控制马上补阳还五汤。像这种最后后遗症都不明显，而且前后不只一次中风。八十年代中风一次，到九九年又发生，那她都已经八十多岁了，又中风还是这个方法上去。所以从镇肝息风和补阳还五配套以后使用来说，应该说还是对功能恢复确有作用。因为将近二十年了，此前我家里，我母亲中风的话，她很快等于说十天左右就控制了，症状控制，当时人开始苏醒，但是这个功能不行，她那个像我们前面主治讲到的小便失禁什么的都有，但用这个（方）我觉得（是）整个治疗当中最快的一例了，22天以后她从成都赶到北京来治。22天以后，我走的时候她拄拐棍可以送到楼梯口，恢复相当快，所以也有这个作用快的。但是临床一般来说作用慢，要坚持久服。在使用当中刚才我们说阴虚阳亢、痰阻血瘀这一类不适合使用，阴虚阳亢当然这个时候不能（用）大剂量黄芪，（因为它）助阳、助升举啊，不适合。痰阻血瘀，单用这个方不行，痰阻血瘀还是要结合化痰通络。
复元活血汤
　　下一个方呢，复元活血汤。复元活血汤，主证，主治证候呢它用于跌打损伤。原书它是跌打损伤，损伤胸胁，痛不可忍。但现在从临床使用，远远超出了胸胁。这方（对）各个部位的损伤，特别躯干部位，到上包括头，外伤、挫伤，如果你经过现代医学的拍片这类配合，没有内脏方面损伤，那这个方都有效，这类报导非常多。原来从李东垣他制定这个方主治，它是跌打损伤，损伤胸胁。属于瘀血阻滞在胸胁，气滞血瘀络阻，使得胸胁瘀肿，瘀血肿胀，那肯定疼痛，疼痛非常剧烈。当然用这个方一般来说检查没有骨折，没有内脏损伤，如果有那要首先中西结合（治疗）内伤，而且如果有外面的开放损伤，那也要进行处理。他是用这个，一般这类挫伤都确诊没有骨折。这个方从临床用这个方的主症来说，是比较清楚的。
　　功用反映了活血化瘀，疏肝通络。疏肝通络是疏理肝气，通络是活血化瘀和通络相结合。那作为这个方原来涉及，它是针对了瘀血，外伤是伤胸胁，胸胁是肝经循行分布的地方。所以它直接涉及到疏理肝气，疏通肝经经络，所以大黄、柴胡相配作君药。当然从另一个角度来讲，跌打损伤造成瘀血以后，我们说肝主一身之疏泄，肝气疏泄可以帮助血液运行，而且活血化瘀药也多入肝经，在活血化瘀通络的同时用疏肝理气（的药），这也是行气以活血一个常用（的）正治的方法。大黄、柴胡相配，在方中用量很大，大黄用一两，柴胡用五钱。在李东垣用药来说很少的，你看他配很多方，他用到一钱、两钱都很少的，几分几分。在这个方里大黄一两、柴胡五钱，可见并不是说这个医家他什么都用得小，根据证候的特点来。大黄在这个方里用法很重要，它是要用酒大黄，要酒制大黄，这样它更多的能够入血分活血化瘀。柴胡和大黄结合有两个作用，是活血化瘀和疏肝行气相结合，这是第一个作用。活血化瘀和疏肝行气相结合，体现了气血兼顾，行气有助于活血。第二个作用呢，大黄在这里它有一定的通腑泻下作用，逐瘀血下行，外伤之后要攻逐瘀血下行。柴胡有一定升举作用，我们说这里用要大剂量。用柴胡几个作用它都能发挥一点，一个它行气，行气有助于活血；一个它毕竟从气机角度来讲，它是升提的，那和大黄相配，一升一降，使气机通畅；同时柴胡归肝经，能够引导这些药物，包括和大黄相配，能够使得这些活血通络药物入肝经，有引经作用，这几方面的作用都有。那作为大黄、柴胡历来的说法，君药不统一，就作者李东垣本身，他自己写这个方解对这个方的看法，他说柴胡为君，后来引起讨论。柴胡没有直接（的）活血化瘀作用，主要是行气疏肝，行气疏肝在活血化瘀方里还是帮助这些活血药物。所以还是应该，有的书上是大黄为君，最后现在我们一些教材，有些结合大黄、柴胡合起来为君，活血行气兼顾这样一个结构。而且这两味药用量也大，也说得过去。桃仁、红花、穿山甲是臣药，起到一个活血化瘀通络的作用。桃仁、红花在前面几个活血化瘀方都有；穿山甲有一定通络作用；当归在这里和瓜蒌根配，当归能止痛，能养血，瓜蒌根呢能生津润燥。由于受伤之后血瘀产生，通过化瘀当然能生新，但是这两味药润燥补血能够补充阴血的不足。所以像瓜蒌根有散瘀作用，又有散瘀又能润燥，说它能够续绝伤，续绝伤就是说外伤常用，又能散瘀又能生新。配了当归以后，散瘀生新，又能够止痛。加上瘀血阻滞以后，外伤瘀血容易引起化热，在这个方里瓜蒌根偏凉还有清血瘀所化之热（的作用），常用于能够清解血瘀所化之热。用甘草为使调和诸药，同时在大剂量大黄使用下，甘草也可以保护脾胃。这个方体现活血祛瘀还是主要的，有大队药物有活血作用。在这里大黄酒制以后，还是以入血分活血化瘀为主，结合疏肝通络。后来就成为外伤，特别是伤于躯干部位，（是）外伤用来化瘀通络止痛（的）一个常用方，这个方的一个配伍特点，说它升降同施、调畅气血，实际上气血兼顾的，体现在两个君药的关系上。另外活血当中兼有养血，所以祛瘀又兼顾生新，活血，活中寓养，这样瘀去生新。升降同施，调畅气血，这是复元活血汤配伍组方的一种特点。
　　临床运用，辨证要点，胁肋瘀肿疼痛，瘀血阻滞，外伤引起肿胀疼痛。如果瘀血较重，疼痛剧烈，当然刚才这个方里选的这些活血药大都比较平和。在外伤，跌打损伤造成这类出血导致的瘀血，三七是经常用的，乳香、没药、元胡这类活血止痛力量较强。如果疼痛、胀痛突出，当然柴胡的行气力量还不够，结合行气活血、气血兼顾的川芎、香附、郁金、青皮这类，针对这种气滞严重胀痛突出的。这个药使用当中要注意，应该说两个方面。一个以利为度，历来强调大便稀了，得利就可以痛减。临床上一般大便稀了，疼痛可以减轻，这可以减轻，那不减轻，大便稀了那怎么办呢？这种情况往往你大黄酒制，没有酒制的或者酒制的程度要求不够。所以如果大便稀了，这个方不能再用，再用要换个方，易方处理或者调整方中大黄的用量，把大黄量减少，要减少，要调整。还有第二个呢，服药一定要注意水酒同煎，我在讲总论里举个这个例子。用四分之一的酒，四分之三的水，用酒把这个药泡一泡，泡了以后再煎熬，煎熬以后倒出的药来（让）病人喝的时候，由于煎熬中酒精的挥发，酒气起作用不大了，根据病人吃酒的，他酒量的程度，你可以适当的给他喝药的时候给他兑点酒，作药引子，增加这种活血化瘀和药性布散（的）力量，这个在临床上用这个方根据病人酒量多少喝一点很有好处，跌打损伤以后比如我们用这个病人能够喝二两白酒没问题的，那你兑在里边，汤药里边，至少兑个五钱才行，让他喝，喝了以后有时候它本身跌打损伤以后躺着，他迷迷糊糊就容易睡，由于用水酒同煎，大黄泻下力量也会得到一定控制。所以等他睡一下，休息醒来他疼痛缓解得比较明显了，伴随着腑气通了。因为他开始跌打损伤有很多都有发热，伴随有一些整体或者局部的这种发热，这个方也有这种包括大黄，包括瓜蒌根它有这种我们现在说外伤引起感染，它有这种清热，控制感染的作用。这是运用当中要注意的。
　　好，我们休息一下。
第59 讲 活血祛瘀：温经汤 生化汤 失笑散
　　好，我们开始上课。上节课讲了复元活血汤、补阳还五汤，它分别从病机来看，针对了瘀血形成、外伤形成和气虚血瘀这样两个方面。
温经汤
　　下面这个方是温经汤，也是1类方。这个方过去传统是作为妇科冲任虚寒、瘀血阻滞这类证候的一个常用方。当然（最近）一二十年（的）发展，从报道来看，温经汤治疗内科的，包括男科的一些疾病也有用得较多的一个趋势，所以关键是把握它的病机。看主治，温经汤的主治看起来比较复杂，虚、寒、瘀、热，反映出来病机的因素比较复杂，所以在病机分析当中，关键是把握它这种复杂病机的一个主线，冲任虚寒是它的一个本质。冲任虚寒，实际上涉及到下焦肝肾虚寒，肝肾阳气不足。因为我们从它在妇科方面的治疗，因为原来出在《金匮要略》，治疗妇科病患。从妇科方面治疗出发，一般都是提冲任虚寒，冲为血海，任主胞胎。当然作为像男科、其他内科疾患（的）治疗，辨证多从肝肾虚寒。冲任虚寒以后，寒凝气滞，虚寒是阳虚的本质，阳虚阳气失去温通，寒凝气滞，产生少腹里急、腹满、月经不调、久不受孕，就是说寒凝气滞以后不能摄精成孕。从月经不调来看，她可以月经延期，可以月经量多，又可以月经量少，甚至于经闭。总之，用个月经不调来概括它。那这类月经不调，是由于寒凝气滞血瘀，（是）一个因素；同时冲任虚寒以后，阳气不足不能固摄，加上瘀血阻滞，造成血不循经。所以它这类涉及到月经过多、提前、一月再行，这种有两个因素了，有虚寒失去固摄，有瘀血阻滞，血不循经，溢出脉外。所以既有瘀血证又有出血证。从本质来讲，应该说是虚寒，阳气不足，不能温通，这是根本。当然阳气不足以后，继发生化乏力，也可以导致阴血不足，加上又有出血倾向，阴血更受损伤。所以从虚的方面来讲，冲任虚寒、阳气不足是根本，可以继发又伴随着阴血不足。阴血不足，就可以造成有这种阴不制阳，产生虚热的因素。这个虚热也要从两个角度考虑，那这个可以有阴血不足，阴不制阳产生虚热内生，所以反映出手足烦热、傍晚发热，有虚热表现。也可以有瘀血化热，所以这个方人们历来觉得它配伍考虑的方面很多，配得非常妙，它是建立在病机分析比较细（的基础上），也就是说它考虑到临床上冲任虚寒时间长了，那这类病往往出现的证候不是单一因素，也有月经不调。它可以和虚寒之后寒凝气滞血瘀有关，同时又和瘀血形成以后有关。温通无力可以月经延期甚至于闭经、痛经这一类，虚寒不能固摄或者瘀血阻滞，血不循经，那又可以造成经血过多、提前、一月再行，甚至于崩中、漏下。所以她不调，这个虚象是双向的。由于它的病机也是既有虚寒又有瘀血，又可以形成出血。从虚寒的整体基础上瘀血化热，阴血不足以后又产生虚热，都是围绕一种复合的病机，本身是个复合的病机。所以这个方配伍看起来比较复杂，但临床运用针对它具体情况调整比较灵活。
　　所以像病机分析围绕冲任虚寒开始造成的寒凝气滞血瘀，瘀血阻滞以后，新血不生。冲任虚寒以后也不能化生阴血，以及我们说虚寒失于固摄，瘀血阻滞，血不循经，这些因素结合在一起，结合在一起那就有四个方面，一个虚，一个寒，寒是由虚产生，也就是说阳气不足，寒从中生，寒是由虚产生。虚有阳气不足为本，又兼继发可以含有阴血不足，瘀是寒造成的结果，热是瘀血化热以及阴血不足造成。所以虚、寒、瘀、热四者相互关系这个理解是病机分析的基础。所以对温经汤证它证候病机的一个特点把握，寒、瘀、虚、热错杂。
　　治疗方面温经散寒、养血祛瘀。这个用药比较多，一组一组来分析。这个方用吴茱萸、桂枝作君药，那正是考虑到毕竟虚寒，寒是引起瘀血很重要的一个（因素），在这个方里是一个主要原因，它是一个温经散寒、养血祛瘀（的方），那很多具体临床见证都和寒有关。吴茱萸归肝经、肾经、胃经，从归经来看，它可以温散肝肾之寒，温散肝肾之寒就可以温冲任。桂枝它可以温通经脉，既有温阳气作用，又有行血作用，温经活血的作用。这是针对寒，作为君药。当归、川芎有活血止痛的作用，当归又有养血作用，所以也是调经的一个要药。当归、川芎和丹皮这一组作为臣药主要在于化瘀，当然各自还有一个兼顾，共同特点是化瘀。当归还能养血止痛，川芎血中之气药，既能活血也能行气止痛，丹皮能够清虚热，丹皮能够散瘀清虚热，他这种唇口干燥，手足烦热，傍晚发热了。这个佐药里可以看作有三组药，第一组阿胶、芍药、麦冬，这主要是补益阴血，针对阳气不足以后引起阴血不足，当然这个阴血不足也和这种瘀血导致出血有关。这里边的阿胶既能滋阴养血，又有止血作用。芍药益阴养血也有止痛作用，麦冬可以清热润燥，也和这些益阴养血药相配增加养阴力量。这是这一组针对的是养血兼有止血作用。下面人参可以看作是佐药的第二组，人参是益气，是考虑到内生之寒温必兼补，要温补结合，吴茱萸、桂枝主要是温散，和人参相配，内生之寒虚寒温必兼补，温补阳气。它和当归、芍药这些相配气血双补，针对虚的方面。所以前面几组药体现了温通、温养、化瘀结合一些止血。这个方里半夏和生姜相配，这是方义分析当中的一个疑点、难点。因为从病机来讲，冲任虚寒是阳气不足，冲任虚寒直接引起的寒凝经脉导致血瘀，半夏、生姜在这里你针对它的寒也好、虚也好、瘀也好或者虚热也好，也就虚寒瘀热似乎都对不上。历来对半夏、生姜的认识，特别是半夏，有这样一些不同（的）看法。第一个认为这个方里边，有一部分滋腻的药，像芍药、阿胶、麦冬，包括像当归这类能够滋阴养血，所以用这类药多加半夏，可以使得补而不滞。所以像张仲景用药，你比如用到麦冬，很多方他都要加半夏，不管竹叶石膏汤（还是）麦门冬汤，喜欢用它减少养阴、滋阴药的一个滋腻。因为半夏偏温燥，能够使得滋而不腻，这是一种说法，从历来的方论里，一种说法，这个也合道理。因为这个方里没有反映出痰，也没有反映出很明显的胃气上逆，所以你光用燥湿化痰、和胃降逆不好解释，所以这是第一个看法。第二个看法呢像我们方剂界目前的权威王绵之教授，他写过一段文字，意思就是说半夏能够降阳明的气逆，阳明胃气上逆，它和胃降逆，阳明是多气多血之府，冲脉和阳明经脉相通，半夏能够和降阳明经，有利于下焦这种气血不足。通阳明，和冲任，有这个作用，这个提法人们也觉得有道理。第三个说法认为这种虚寒证包括有一个生化不足的问题，寒性收引凝滞，运行阻滞，现在主要针对血液，瘀血。但作为气血津液来说，气血津液都会受影响。瘀血阻滞，可以小腹冷痛，冷痛本身除了血瘀也反映出气滞。那作为津液来讲，必然要受影响，而张仲景用药，半夏、生姜同用的方非常多，有一部分是直接针对了用它和胃降逆，燥湿化痰这类作用，也有一些用来转输津液。所以后来对半夏，后人都说，脾在运化水液当中半夏有转输津液作用，是一种疏通。小柴胡汤证虽然有胆胃不和，胃气上逆，我们从它主治来说，主治来讲并没有一种明显的痰湿，但里边也配生姜、半夏。在讲小柴胡汤的时候我们提到过，它有转输津液的作用。所以吃了小柴胡汤不但和解少阳，散半表之邪，清半里之热，调和胆胃，而且它也能起到疏通三焦水道的作用，上焦得通，津液得下，胃气因和，漐漐然汗出而愈，这（是）吃了小柴胡汤以后的一个作用。那说明半夏、生姜，相当于小半夏汤的结构，转输津液，畅通水道。那在这里全方考虑到温补，就温养了，温通同时还有温化，温化水液。所以半夏、生姜应该从这几个方面看，而且从仲景组方用药特点来讲，它这种疏通三焦水道，转输津液的思想是很显著的。所以有人归纳《伤寒论》整个张仲景学术思想的一个很重要的反映是温阳气，化津液。所以这个方里应该是气血津液兼顾，不是说不考虑津液。所以这个方药味虽然多，针对的病机也比较复杂，但实际上有一条主线，（是由于）虚寒、阳气不足造成的。这样它以温补为主，像吴萸、桂枝既有温散作用，又有温通作用，也有温补和温化。温化往往指津液，温通指的是气机或者是血液，瘀血，温补是指温补阳气。当然这个方同时它也有虚的话，有阳气不足，有阴血不足，还有补益阴血效果。再加上它有虚热，所以有丹皮，像麦冬这类本身还能清虚热。这样整个方体现了温经祛寒是为主的，结合养血祛瘀。它反映了一种因寒造成、特别虚寒造成的瘀血。全方应该说温通、温养这个是为主的，而直接的化瘀这个是为辅的，不是主要（的），为辅的。这是和我们前面学到的几张活血化瘀方有点区别，特别和血府逐瘀汤、复元活血汤这些有不同，那两个方都是以活血化瘀为主的，补阳还五汤是通过益气来活血，这个方通过温补的方法，这是为主的。当然它有温通作用，有温化作用。这是温经汤的一个方义分析。这其中对方中人参、半夏的一个作用，是方义分析的一个难点。
　　配伍特点是温经祛瘀并用，温中寓通，温中寓补，温中寓清。温中寓通、温中寓补这个很清楚，温中寓清是指的结合清虚热的麦冬、丹皮这一类，这个在这个方中运用是比较次要的，当然温中寓清它还含有除了虚热之外，如果虚热不明显也可以用，量少一点，它可以制约吴茱萸、桂枝避免它过于热，这是这个方配伍的特点。结合半夏、生姜和这些桂枝相配，还有温化水液，温化疏通津液这个作用。那临床辨证的要点，这个方主要的用，当然用在月经不调，妇科方面，包括下焦虚寒，宫寒不孕、小腹冷痛，有一定的虚热。但临床使用不一定全都有，最基本的用于妇科方面的，虚寒引起的血瘀、月经不调、小腹冷痛这类，当然舌像有一定的瘀血表现，舌象、脉象，舌暗红，脉细涩。
　　这个方是妇科一个常用方，现在用的范围比较宽。你比如说像有些报道还可以用于男科，这个方还用于阳痿，用于不育。那是考虑到虚寒本身有阳气不足，阳气不足如果不通兼有瘀血，瘀血阻滞以后导致这种肝的疏泄不利，可以影响到宗筋，肝主筋。像男性的话它涉及到生殖器生机活力这个方面，不是光阳气温养还有疏泄生机活力的问题。所以这个道理和逍遥散疏肝来治疗这种阳痿症道理一致，只不过这个体现它有肝肾虚寒，又加不能疏通。而这个方里如果针对肝肾虚寒，有瘀血阻滞不能疏通这种类型的阳痿，从症状、舌脉去辨，这方也能用。这类报道还不是一篇文章，还不少，而且还有统计的意义，这是作为灵活运用。所以人们说，开始八十年代有报道，温经汤都用到男科上面去了，这是异病同治，辨证论治这个特色。所以这个方在有关临床报道资料上占的量很大，占的量很多。光是像，我记得就在高级丛书《方剂学》后面临床报道部分附的目录一百多篇，涉及到内科各类病证。在临床变化，随证变化运用方面，如果寒较重，里面丹皮、麦冬偏凉的可以不用，换成艾叶、小茴香温暖下焦，或者桂枝改为肉桂，温阳祛寒力量、治里寒力量更强。寒凝气滞反映出疼痛会加重，香附、乌药，（是）温性（的）又能行气止痛。如果以出血为主，月经过多、漏下不止这类出血可以去丹皮，它有散血（作用），加炮姜、艾叶增强温摄作用。如果除了阳虚，方中虽然有人参，它如果气虚比较突出，还可以增加黄芪、白术，人参、黄芪并用。虚热严重，光靠丹皮、麦冬退虚热不够，还可以加银柴胡、地骨皮这一类常用退虚热的药。那就是说围绕着它的寒、虚、瘀、热几个方面，看侧重（在）哪方面，灵活的一个加减。当然在运用注意方面，首先它如果属于实热的，那就不是虚寒，或者没有瘀血的，这个方绝对是不对证了。另外这类冲任虚寒绝非一日形成，病程较长，要注意保护阳气。所以服药期间忌食生冷，容易伤脾胃阳气。
生化汤
　　作为下一个方，是生化汤，生化汤这个方是《傅青主女科》上的，我们也把它也定为1类方。因为这个方除了中医知道，老百姓好像都知道。很多我们国家广大农村地区，特别偏南方地区的，这个方很多都知道。现在我发现像香港、台湾地区的比大陆的群众更知道，药店里挂着它，简直当保健类药品卖，剂量也都固定了。人们都知道吃这个药，生小孩后都要吃，成了常规，所以这种现象是不对的。像吴鞠通对这种现象深恶痛绝，那简直说的话像有点骂一样，他直接就讲，非常厌恶这种现象，他说这个是治病的，怎么什么都吃呢？产后本身还是有很多实热证候，实热证候、血热证候各方面都有，不应该这样。所以要正确把握生化汤的运用，这个方把它看作1类方。从生化汤主治证候的病机来看，她产后感受寒邪这两个因素，产后要失血，一般失血以后，血虚者气必少也，气血互生，相互依附的，所以更容易受寒。所以过去了历来在生活条件较差的情况下，很多基层的一些产妇，生了孩子都自发把头包起来，防止外感，这个有一定道理。但现在生活条件好了，保暖条件好了，不一定像过去这种。但作为产后来说，伤血、血虚，而且血虚之后，容易影响到气不足，卫外不固，所以更容易感受寒邪。受寒之后，寒性收引造成恶露排出不畅，造成瘀血。所以血虚、血瘀、受寒这三个因素是这个病机构成的基本因素，那血虚寒凝、瘀血阻滞造成恶露不行、小腹冷痛，主治上主要是这两个方面。但这两个方面看其原因是受寒，基础是血虚，症状有瘀血。从基础（上看）它是个产后阴血损伤，阴血不足，症状反映（在）恶露不行、小腹冷痛，都有瘀血阻滞。受寒是造成瘀血的原因，这三者的关系。
　　所以在治法方面，就这个方体现的功用，它是要养血治其本，化瘀治其标，温经是解决形成瘀血的原因。所以养血祛瘀，温经止痛，是这个方的功效。这个方里配伍，当归是大剂量的，一般用全当归大剂量，原书用24克，这是它的一个特点。因为全当归既能养血又能活血。所以作为产后阴血损耗要补，受寒瘀血阻滞，恶露不行或不畅那要化瘀，所以这方名叫生化汤。这一个药就体现了既能生血又能化瘀，生生化化故名生化。臣药川芎、桃仁也是常用来作为活血化瘀止痛的药物，川芎、桃仁在这里增强当归的活血止痛作用。炮姜一个来讲它可以温经止痛，血虚受寒了，一方面如果有瘀血阻滞出血不止，它还能够止血，作为温经来说有助于化瘀，同时炮姜又有止血作用。用黄酒，这个方是要用黄酒帮助药力布散。这个全方主要入血分，帮助活血，药力很好布散。甘草用来调和药性，加上养胃气。
　　所以这个方配伍上养血活血兼顾的，所以配伍特点寓生新于化瘀之内，活血化瘀而能生新，所以叫生化汤。从辨证要点来讲，产后恶露不行、小腹冷痛，产后恶露不行、小腹冷痛是指的产后受寒，一般有一定受寒的历史。如果没有这种受寒，造成瘀血，这个方毕竟偏温，特别有些产后有瘀阻化热的，或者有血热的，那这类是不适合的。
　　所以随证要根据具体情况进行加减，如果不是恶露不下，恶露已行，恶露不多，就是说比较通畅，阻滞不重，腹微微痛，减少桃仁，有当归、川芎这类就够了，减少桃仁。郁滞重反映在疼痛剧烈，冷痛剧烈，加蒲黄、五灵脂，是失笑散，后面要讲到的失笑散，也是一种活血化瘀散结止痛的一个基本组合，有温通化瘀散结止痛的作用。元胡、益母草也是常用的，益母草也是产后常用来排除恶露的。当然除了疼痛，小腹冷痛当中冷感比较明显，有些要拿热水袋捂啊，这些要加些肉桂，除了炮姜，有肉桂增加温阳祛寒作用。如果疼痛见胀痛，气滞就比较明显，加行气止痛的药，这（是）常用的一个变化。在使用当中，在血热，产后血热型并不少，它也可以出现血热引起恶露不行或者疼痛，血热有瘀滞的不宜使用。出血不止又有汗出、气短、神疲这个说明气虚很突出，气虚不摄这一类的，那这个方益气作用，它是养血化瘀是这个方面，所以用本方不适合。刚才我们是讨论的生化汤，当然生化汤在使用当中还是要注意没有这种血虚血滞偏寒，没有这类证候，也不应该随便用。这个好像已经到了很难控制（的地步），我发现南方一带农村都是习惯，所以从五版教材就提出，江南一带农村普遍认为是用这个，实际上四川农村用得也很多。现在到其他一些华人地区，好像也都用这个，这就我想和什么有关呢？生孩子以后阴血的损耗这个是普遍现象。那过去生活条件差一些，前面一代的人生活条件差一些，容易受寒，血虚之后引起气虚卫外不足容易受寒，所以这个（要）补，养血化瘀结合防止受寒导致瘀血阻滞，有一定意义的。但现在就是说什么人都用，这种泛化是不适合的，因为的确有这种，特别有些产后的感染，热证、血热这类并不适合的。所以这个呢像我们作为中医正确使用这类药物还是应该宣传。
失笑散
　　下一个方失笑散，我们先讲病机分析，这个方出在《太平惠民和剂局方》。与其说它是一个方，过去说失笑散一直是一个基础方剂，实际上反映了它基础配伍的一个药组的作用。蒲黄、五灵脂的这个作用。它说主治瘀血停滞，瘀血阻滞，包括各类瘀血阻滞的疼痛。所以他说心腹，心是胸啊，从胸到腹瘀血阻滞，产生以疼痛为特点，瘀血疼痛为特点，都可以使用。这是个基本组合，所以这个方当作2类方，是各类瘀血停滞引起的疼痛（都能用），那各类呢（从）心胸到脘腹，整个躯干。在妇科方面，也是常用的一个组合，用于瘀阻胞宫，或者瘀血阻滞心胸到脘腹，偏重于实证的疼痛，这个治疗的一种基本结构。瘀血阻滞疼痛一般刺痛，而且痛的部位比较固定，这是证候特点。
　　所以它要活血化瘀、散结止痛，从主要作用来说，活血祛瘀、散结止痛结合。这种疼痛，瘀血疼痛以肝经血瘀多见，肝经布胸中，可以走少腹、小腹，最后络阴器。所以分布范围来讲，这个躯干瘀血阻滞都和肝经血瘀有关。而活血化瘀药呢，翻一翻《中药学》的活血化瘀药，一二十个药都入肝经，全部都入肝经，所以说它以肝经血瘀多见。
　　这两个药一个小组合，五灵脂活血化瘀还有散结作用，止痛力量明显，跟蒲黄不同，它止痛作用，散结止痛作用很好。但是五灵脂运用一般情况胃气还比较正常，如果胃虚或者脾虚失运就不合适。这个吃起来说它味道臭秽，容易碍脾胃。这是（从）功效来说（在）活血散结止痛（方面）很擅长。蒲黄是一种双向调节，既有活血化瘀的作用，又有止血作用。所以这两个药相配，体现了活血化瘀同时能散结，跟一般我们像用川芎、赤芍、桃仁、红花相配，就说它活血化瘀的一种基本的组合，基本结构，不强调散结。五灵脂活血力量较大，散结止痛比较突出。所以这两个药成为一个失笑散，看起来药很简单，服用之后不知不觉当中疼痛消失，哑然失笑，所以叫它失笑散，就是说它活血止痛的疗效比较确实。用酒和醋帮助活血，那就帮助散结，帮助药力的布散，这是失笑散这个2类方的一个方义分析。
　　临床运用呢，心腹刺痛，从心腹，指的从胸一直到腹部，内科杂病当中心腹刺痛。月经不调，是瘀血阻滞造成的月经不调，或者阻滞不通则痛，少腹急痛。所以在临床运用当中，它作为一个小的组合，和其他药物相配，当然要增强活血化瘀作用，我们常说的当归、川芎、桃仁、红花、赤芍这一类可以结合使用。血瘀又兼血虚，可以配四物汤。要再增加止痛力量，像乳香、没药、元胡是经常用的，和香附、川楝或者金铃子散结合，可以增加行气活血力量。偏寒，寒凝气滞血瘀，特别是少腹疼痛，炮姜、艾叶、小茴都可以温经散寒止痛，主要作用于下部。
　　我们休息一下。
第60 讲 活血祛瘀：桂枝茯苓丸 止血：十灰散 咳血方
桂枝茯苓丸
　　好，我们开始上课。这节课我们开始讲桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸这个方也是个很有名的方，治疗瘀血阻滞胞宫，是《金匮要略》上（的）一个方。从病机来说，关键是抓瘀血阻滞胞宫。因为从传统来讲，都说这个方用于妇人妊娠又兼有瘀血阻滞，导致胎动不安，所谓妊娠瘀血阻滞胞宫，有胎动不安，漏下不止，有这个特点。当然等一下我们要讨论是否妊娠？或者说是不是一定是妊娠？那这个历来还有分歧。我们现在临床运用，大多数并不是用于妊娠，而主要是瘀血阻滞胞宫，导致瘀阻胞宫，经脉阻滞以后，血溢脉外，形成漏下不止。所以从病机来说，关键是瘀阻胞宫，或者导致我们刚才讲的漏下不止，瘀血阻滞，血离脉道，漏下不止。瘀血阻滞加上漏下不止，可以说胎元失养而不固。如果妊娠的话，这是胎元失养不固，造成胎动不安。当然这个方也可以治疗瘀血阻滞引起的经闭、腹痛。如果产后由于瘀血阻滞，恶露不下或不尽，导致腹痛，这个是实证了。那实证腹痛拒按，仍然是瘀阻胞宫、瘀阻下焦了。那这个特点呢？瘀血是本，出血是标，出血是由瘀血阻滞血离脉道造成的，所以它有这种出血，有瘀血特点，血色紫黑而暗，腹痛拒按。从舌质上来讲，因为这瘀阻胞宫也不是很短时间形成（的），舌质紫暗（而）有瘀点，脉沉涩。这主要都反映出血的本质里边是由瘀血造成，所以这是现代一般对桂枝茯苓丸病机的一个认识。其中瘀阻胞宫引起这种胎动不安，这是根据《金匮要略》上那个原文的描述来的。
　　《金匮》上这段话，历来把它看作是瘀阻胞宫又有妊娠，造成下血不止的一个根据，病机的一个根据。但这段话实际上不同的理解，有不同的一个结果了。比如“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止”，也就是说他说妇人本来就有癥病，瘀血阻滞，那月经断了，没到三个月，而漏下不止，“胎动在脐上者，为癥痼害”。关键在这里，说明胎动如果说在脐上，应该是不止三个月了，如果是怀孕到胎动在脐上，一般不会（是）三个月，所以他说没到三月，而漏下不止，胎动在脐上，那不是怀孕，而是瘀血，是“癥痼害”。后面这段实际上是个鉴别诊断，“妊娠六月动者”，妊娠到六月而又胎动了，那在妊娠之前的三个月的月经都是正常的，他说这是“胎也”，这才是胎。“下血者，后断三月衃也”，就是说之所以现在经断没有到三个月而漏下不止，这个下血，也就是说只有月经断了，三个月这时就胎动在脐上，这是瘀血。所以这一段“妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也”。这一段它是个比较。什么情况是胎？什么情况是瘀血？前提都是什么呢？胎动在脐上。所以“下血不止者”，也是说指的前面“宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，”这种情况，“所以下血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”。按照这段的意思，它是在区别，就是有这种胎动在脐上，而月经停止还没到三个月，又产生漏下不止了，这是癥病，“癥痼害”。如果说妊娠，也就是月经停止六个月，胎动达到脐上，月经停止前三个月，月经都比较正常，这才是怀孕妊娠。所以这一段实际上是把有下血不止，同时有胎动的感觉，哪种情况是胎？哪种情况是“癥痼害”？是癥块，瘀血造成，进行鉴别诊断。不应该把它看作都是妊娠有癥病，这个（是）对整个经文理解的问题。比较起来，在五版的《金匮要略》教材讲到这一段的时候比较客观，是谈到这里的一个鉴别诊断问题。但直到现在，从理论分析方面，多数认为是妊娠有胎加上瘀血阻滞“癥痼害”同时存在，所以瘀血阻滞，血离脉道导致漏下不止，同时血不养胎造成胎动不安，它（是）这样的。所以这一段的理解，有两种理解，而符合我们现在临床运用情况来说，多数不是用在妊娠。当然我们也有看法，既有受孕、怀胎之后，又有瘀血阻滞，也可以用这个方，用来缓消癥块祛除瘀血，既能保胎，又通过“通因通用”，引血归经，不致溢出脉外。所以有胎无胎都能用，更多的是用在无胎的（情况下）。这是对桂枝茯苓丸证的一个认识。
　　这张方是体现活血化瘀为主，结合消痰利水，来缓消癥块。由于这癥块的形成不光是瘀血，癥块的形成是痰瘀的结合，痰和瘀的结合。那这个方里用桂枝作君药。桂枝在这里（有）两个作用：它一方面温通血脉，有化瘀的作用，有活血作用；一方面可以温阳化气。那（从）这包块、癥块（的）组成来说，以瘀血为主结合津液凝聚成痰，痰瘀相结合形成的癥块，所以桂枝一味药，既能温经活血，又能够温阳化气，作为君药。桃仁和桂枝相配，增加它的活血作用，活血以消癥。丹皮和芍药看作佐药，丹皮有散瘀作用，同时可以制约桂枝的辛温，不至于温之太过。因为这个药作丸药，服用时间较长，所以温得太过容易动血了。芍药有益阴养血作用，又能止痛，缓急止痛。当然在仲景时代，赤、白芍是不分的，所以在《神农本草经》讲到芍药的时候，可以利小便，破阴结，利小便包括疏通津液，也包括破阴结包括了活血，利血痹。所以和芍药、丹皮同用，既有活血作用，同时又有防止过于温通，再加上芍药能够缓急止痛。茯苓在这里是佐药。第二组和桂枝相配，可以增加温阳化气，利水消痰（的作用），那考虑针对了痰和瘀是形成癥块的一个主要原因，痰瘀互结。所以全方以活血化瘀为主的，结合了消痰利水。用蜜，白蜜作为使药，调和、缓和药性。形成了能够缓消癥块的一个常用方，也是很有名的方了。
　　对这个方，它（的）用法很讲究了，用法很讲究。这些药做成像兔屎大的丸药，吃1丸1次，一般不作汤药，取其缓消的意思。如果做成汤药，那下血力量较强，所以用起来并不安全，尽管很多报道里也用汤药，用什么，我觉得这个方还是遵照它原书缓消癥块这个特点，是用丸药，而且用量也要很好斟酌。
　　从这个方配伍特点，寒温并用。哎，这是桂枝，像丹皮、芍药，桂枝、桃仁、丹皮、芍药这些相配，体现了寒温并用，体现了通因通用。瘀血阻滞，引起漏下不止，那通过活血化瘀，缓消癥块，消除漏下的原因，达到止血的目的，这叫通因通用的一个例子了。
　　运用是少腹有癥块，出血血色紫黑晦暗，腹痛拒按。腹痛拒按很重要，反映出有形癥积的阻滞。所以包括我们现在的一些像子宫肌瘤这一类，常用于妇科方面的一些有形癥块，起到渐消缓散的作用。
　　这个方如果说瘀滞较重，包括了这种病程时间长和检查中间像子宫肌瘤这类比较大，如果缓消的话，增加活血化瘀力量。当然现在都做手术了，现在很多做了手术以后，这包块之类有个特点，很多手术刺激又还长。我们在临床上觉得手术后有些恢复一般正常了，还可以用一些缓消的药物，防止再长，相对比之下，吃桂枝茯苓丸消了的，疗效比较巩固。哎，手术做了的，当时能去，当然有些很大，你只好是做手术了，这个还是要早发现了，早治了。但手术做（了）以后，复发率，又长出来，这个比例并不少。哪怕有时候，我自己有个体会，没消完，比如说有一例病人，B超打出来两个，一个是4.5×9，最宽最大那个是9×4.5，一个9公分，一个4.5，这两个。用了大半年，桂枝茯苓丸配逍遥散一类的汤药、丸药结合。汤药是几天吃一付，大半年时间4.5的那个消完了，9的还有三分之一，这个后来消不下去，病人觉得症状这些都很少（了），原来疼痛到要休克，发作的时候，像出血这些，早就停止没有（了），觉得比较巩固了。过了将近一年又复查，没有长，还是消到剩三分之一，还是那个（样子），所以很多病人用中药渐消缓散以后，疗效比较巩固。手术以后，再发生的发生率还是比较高的，所以我们主张就是即使做了手术，还应该对他这种产生痰瘀互结那个机制用药来辅助消除。这是随证加减这些情况供参考。结合了瘀血的轻重、疼痛的剧烈程度以及出血多少。出血多，当然增加止血（的）药物。当然这类病人很多也兼有肝气不舒的，所以配合吃点舒肝理气的药物，也是需要的。
　　活血祛瘀的方，我们就讨论到这里。活血祛瘀是比较大的一节，也是比较重点的、Ⅰ类方比较集中的章节了。
第二节 止血
　　理血剂第二节是止血。止血的适应病证是针对血溢脉外的出血证。那作为出血证来说，大的分类和脏腑相关来说，不外乎（和）肝不藏血、脾不统血有关。肝不藏血，多为血热为主，血热使得肝的疏泄太过，肝旺导致肝不藏血，反映血热妄行出血。脾不统血呢？脾主统血反映脾气裹摄血液，有固摄了，使血循经而行不离脉道了。如果脾气虚，或者脾阳虚，脾不统血，也可以导致出血。肝不藏血的，一般偏于（以）热证、实证为主，我们这里说（以）热证、实证为主。因为有时候肝旺和血热，可以由阴不足而导致，肝阴不足产生肝热，产生肝不藏血，但多数和血热、和实证有关。脾不统血都和虚证有关。所以出血，肝不藏血大多血色鲜红，病势来得比较急，有一组相应舌脉的热证、实证表现。脾不统血呢？血色暗淡，血质清稀，病程较长，伴随有脾阳虚和脾气虚的一组佐证，包括舌象、脉象。这是从大的分类有这两方面。对这出血还要考虑到它的部位，不同的部位在配伍药物方面，有它的特定的一些用药习惯了。所以既要考虑它（的）虚实，出血虚实这个原因，也要考虑到部位。这种引起出血的原因是很多的，因寒、因热、因外伤、瘀血，瘀血阻滞可以导致出血。在这里这个出血，主要是从不同部位（的）出血，再结合出血的虚实属性，来选择一部分方剂作代表。
十灰散
　　第一个十灰散，是治疗血热出血为主的一个常用方。它主证的病机分析是血热妄行，血热妄行应该说上下全身都可能出现。上面吐血、衄血、咳血；向下的包括便血、尿血；体表血热也可以导致发斑、皮下出血。它总体（上是）血色鲜红，来势急暴，舌红，脉数了。但作为十灰散主治了，它以上部出血为主，血热妄行出血相对上部较多。当然这类在热病过程当中，热迫血妄行，往往是从热病过程当中出现的一个证候之一，血热妄行出血了。
　　这个方是常用来治疗血热妄行出血，以止血功效为主的，它体现出一种凉血止血的特点。这个方里大蓟、小蓟可以看作君药，它用了大队的十灰散，十个东西，炒炭烧灰存性。大蓟、小蓟作君药，善于凉血止血。荷叶、侧柏叶、白茅根、茜草根都能够止血，都能凉血止血。这是君药、臣药，臣药第一组结合，是以凉血止血为主的。棕榈皮炒炭以后变（成）棕榈炭，有收涩止血的特点，所以清热凉血和收涩止血是相结合的。那目前它是（以）出血为主，出血为标，火热迫血妄行为本，那这个方里配伍栀子、大黄的意思，它有清热作用，清热泻火，引血下行，它上部出血，上部出血清热泻火，使得火热从下焦排出，栀子可以清热利水，大黄可以清热泻下，分别从大小便排出上部的火热，这样能够引热下行，减少热迫血在上部妄行的出血之势。这个方里配一点丹皮，丹皮是既有凉血作用，又有散瘀作用。全方清热凉血、收涩止血，一派寒凉药。在止血的同时，用丹皮可以防止凉而气机郁滞，使全方凉而不郁，使全方凉而不郁，所以这个方是（以）凉血止血为主的。它原方用散剂叫十灰散，那就是（把）药都用来炒炭，有的说烧灰存性，烧灰一定要注意不是全灰化，而是炭化，标准是它或者是烤，或者是炒，造成药物、药材，外面焦黑，里面焦黄，过去加工都预先制备，刚刚炒出来以后，有的拿个纸包、或者拿碗扣在土地上，要求扣一夜，大地来吸收，大地的阴气吸收燥热之气，吸收尽炒炭的燥热之气，然后把它做成散剂，这是十灰散的加工了。如果你把它用作汤剂也可以，功效就变了。作为汤剂就是（以）清热泻火为主，因为栀子、大黄和像丹皮这类，清热泻火和凉血止血相结合，清热泻火，引热下行，它是清热为主，有止血作用，但是邪热旺盛（的）时候，用这个汤剂，很多看法它就是君药变（为）大黄、栀子了，然后凉血药物就成臣药了。收涩和化瘀，使它凉而不郁的就（是）佐药了，所以药物配伍变化，剂型不同，药物配伍关系可以发生变化。这个方要注意它的使用，用藕汁和萝卜汁磨京墨调做散剂吃。藕汁和萝卜汁本身都有清热作用，同时能够通气，有助于邪热向下，通气降气，邪热向下。京墨是一种非常高级的墨，松树的烟收集以后做的了，用皮胶了，皮胶是动物胶，包括阿胶一类的，牛、驴这皮都可以做了，而且里边包含着多种的香料类的，做成了京墨，墨的上等。过去说京墨的作用，墨是黑色的，那直到现在看到很多解释时候，还有这样的，血呈红色的。出血用京墨类的黑的水色，出血红，火色，水克火。当然这个是一种说理工具，实际上京墨这类上等墨，本身含有很多止血成分，它墨，含炭类的，有吸附、收涩作用，原料里的上等墨的皮胶这一类本身就能止血，还有一些材料，人们说也能止血，所以它的吸附止血作用，加强全方的止血力量，所以应该按这个来理解。
　　配伍特点：这个方集凉血、清降、化瘀于一方，凉血止血、清热降火（泻火）以及使（用）凉而不郁的丹皮，这集中在一方。但全方以凉血止血为主的，凉血止血力量较强。那针对这种血热出血辨证，主要血色鲜红，一般来势比较急，舌红苔黄，脉数，那反映了血热出血的一些特点。
　　临床随证加减，如果气火上逆比较突出，那这种血热较盛，就出血势头也会比较严重，加大大黄、栀子的用量，把它作为君药，刚才谈到了作汤剂，引热下行，控制血热势头比较好。而如果出血来势比较凶，还可以用牛膝、代赭石引血下行。牛膝本身能引血下行，代赭石是擅长于降肝胃之气，那用它降气呢，气的下行有助于血的下行，这是在随证加减方面。
　　这是十灰散，十灰散可以看作Ⅱ类方。在止血方里，Ⅰ类方就两个：一个咳血方；一个黄土汤。十灰散一般要预先制备。
咳血方
　　下一个咳血方。咳血方的病机，主证的病机是肝火犯肺。肝火当然很多原因可以引起，特别是情志郁结，气郁化火，造成肝热、肝火。那本来肝火引起有肝气升发会太过，升发太过，同时肝火上炎了，由于脏腑的关系，木火刑金，造成肝肺同病。肝肺同病，这里边两组病理过程：一个热邪煎灼津液，成为这种热痰的特点，咳嗽痰稠色黄，这种热痰咳吐不爽；另一方面肝火犯肺，灼伤肺络，咳嗽痰中带血。这是肝火犯肺，肝肺同病，引起津液被热邪灼伤，出现痰热；灼伤肺络，出现出血，结合起来，咳痰带血。怎么知道肝火犯肺呢？从心烦易怒、胁肋作痛，咽干口苦，颊赤便秘这类热证，火热证，同时有热邪，肝火循经上炎这个表现，至于舌红苔黄，脉弦数，也是肝火的佐证了。
　　那这个方具有清肝宁肺，凉血止血的作用，是个Ⅰ类方。这个方里的君药是青黛和栀子，这两个药都可以清肝火，青黛擅长于清肝胆的，肝胆之火了，栀子清三焦，而且又利水，所以（从）这两个药物来说，能够清泻肝胆的实火。过去人们说这个方，主要是治本，没有止血之药，而能治疗出血，一般都这样提。严格地看，这个方有直接止血作用，李时珍《本草纲目》上把，比如这个方里面的青黛，它直接提到它（能）凉血止血，能够治多种出血，栀子炒了以后，炒栀子也有止血作用，那诃子也有止血作用，《本草纲目》里也有止血作用。尽管它那个治本应该体现在哪里呢？治病求本。体现在咳血是肺络损伤，它是肺病治肝，肝肺同治。从这个道理讲，治病求本。不是说全方无止血之药，通过治病求本，清肝宁肺达到止血，所以青黛、栀子有止血作用。瓜蒌仁是针对热痰，宽胸，清热化痰，它又不燥。海粉这个药比较特殊了，这个药是海兔的卵群带，过去在五版教材，包括五版和以前（的教材），主要是都写海浮石。海浮石实际上从《医方集解》开始改的，从元代《丹溪心法》，一直到《医方考》，明代，都是用海粉，海中的一种海兔，海兔的卵群带，现在不太好收集，所以到清代汪昂觉得药源不太好收集，就用能够清化痰热的海浮石，海浮石清化痰热，还能软坚，跟海粉作用类似来代替，从《医方集解》开始的。但是一般这个方（的）出处呢？写《丹溪心法》，朱丹溪运用的。所以你写了《丹溪心法》呢，《丹溪心法》上没有海浮石，用的海粉，所以后来从六版教材我们，因为六版，当时那个理血剂也是我在写了，所以正式把海浮石改为海粉，而说明从《医方集解》之后，常用海浮石来代替，以免人们看到《医方集解》里边又没有海浮石，名实不符。所以海粉具有清化痰热作用，清化痰热，又能软坚，现在都用海浮石代（海粉）。那青黛、栀子清肝热，清肝火，又有止血作用。瓜蒌仁、海粉清热化痰，针对痰热，起到宁肺的作用。用诃子收敛，既有止血作用，增加止血力量，又能防止痰热咳嗽耗伤肺气太过，作为佐药。全方体现了治病求本，主要是对咳血从肝论治，肝肺同治，所以体现了清肝宁肺这个特点。
　　从配伍特点来讲，寓止血于清热泻火之中，一般说它不专用止血药，当然这个方里专长于止血的药是没有，兼有止血作用（的药是）有的，所以治病之法体现在肝肺同治，以治肝为主。
　　当然运用当中，咳血是主症，伴随有胸胁作痛，舌红苔黄，脉弦数，说明有肝火的佐证。那有肝火灼伤肺络引起出血，如果兼有阴伤，增加入肺金，就是养阴的沙参，麦冬养阴清热。痰多，光瓜蒌（仁）、海粉不够，加川贝、天竺黄、枇杷叶，不但能够清热化痰，还能够润肺。当然出血、咳血的话，（有）多种原因，阴虚火旺类型的，肺肾阴虚火旺，这个方不合适，因为它需要滋阴降火，肝火犯肺类型，还是以实证为主；脾虚便溏兼有这个，那脾虚、脾气虚，或者阳虚，这个方栀子、青黛，偏于苦寒，也不适宜。这是咳血方。
　　我们止血剂先讨论这两个方了，十灰散是个Ⅱ类方，咳血方是Ⅰ类方，Ⅰ类方就（是要）全面掌握的。
　　今天我们就讨论到这里了，谢谢大家！
第61 讲 止血：小蓟饮子 槐花散 黄土汤
小蓟饮子
　　好，我们开始上课。上一节课讨论到止血的十灰散和咳血方，下面接着是小蓟饮子。
　　小蓟饮子是Ⅱ类方，这个方实际上是根据导赤散作为基础方，加味配伍而成。小蓟饮子证的病机是热结下焦，也就是下焦热邪和膀胱水液相结，水热互结，造成的血淋和尿血。血淋、尿血是两个病名，在中医。血淋证呢，反映出尿中带血，同时伴有尿频、尿急、尿痛，如果仅仅是小便带血，没有特别是尿痛，尿急尿痛，特别是疼痛，没有的话称为尿血。小蓟饮子主治的血淋和尿血都是热邪经过下焦和膀胱水分相结，阻滞膀胱气机，这样热聚在膀胱，使气化失司就产生小便频数，赤涩热痛，小便短赤，涩滞不畅，有烧灼感，疼痛。热伤血络，可以产生尿血，如果伴随尿急、尿痛，是血淋。从整体来看，舌红脉数，反映了这种出血是偏于热证、实证为主。
　　所以在治法方面，这个方凉血止血，利水通淋，也就清利血分之热，使血热从小便排出，同时达到止血的目的。这个方是个复方，它是由导赤散基础上加味而成。
　　小蓟饮子里面的君药我们认为是小蓟，因为历来讨论当中像古代的方论和古代写到小蓟饮子（的）方书都不一致，小蓟饮子这个方很多书里都收载了，有以生地为君，有以小蓟为君。以生地为君的根据，认为生地量最大，用量最大，它能够清热凉血，又能养阴，像这种热邪迫血妄行，引起尿血，除了形成尿血、血淋之外，需要清热凉血止血，同时它也有使阴血受到了损伤，所以认为从这个角度认为生地可以做君药，而且它用量最大，这是一个主要理由。比如六版教材，就（以）生地为君。也有认为小蓟为君，小蓟为君，那是由于小蓟直接有凉血止血作用，小蓟这个凉血止血，它还有一种凉血止血不留瘀血的特点。而这个方的主治，是以血淋尿血为主，生地是清热养阴，也有凉血作用，但从针对性主治上来说，还不是直接的止血，所以从这个方比较应该小蓟作君药。更何况生地自身来说，在这个方里量最大，这是后世更改了用量以后的。绝大多数的，统计历代大多数的方书，包括这里引用的《玉机微义》的，最早出来的记载小蓟饮子这个书里它全部用的各等分，也就是由你来调整，根据具体情况，根据它血热的状况，根据尿频尿急尿痛的状况，以及伤阴的状况，自己来调整用量，并不是生地用量最大。统计历代方书里小蓟饮子，从用量来讲，也就只有一两本书是生地用量最大，其他都写的各等分。所以也就在这里生地因为用量大而作为君药的理由就不成立了。再加上生地实际上在多数方里边，历代多数方里边用量都较大，它比重最大，它自身用量范围本身就大，所以我们觉得应该还是小蓟作君药。当然也可以把小蓟、生地联合作君药。当然这里六版教材理血剂，整个解表、理血这些还是我来起草的。但是里边是生地为君，应当是小蓟为君。这是说明君药，它凉血止血这是主要的。臣药生地、蒲黄、藕节是增强小蓟的止血作用，分别从凉血止血、收涩止血这些角度增强它的止血作用，用蒲黄还能使得整个方凉血不留瘀血。佐药是用来利水通淋，像滑石、竹叶、木通、栀子都有这种利水作用，能够清热利水，利水通淋使得热邪从小便排出。栀子当然能增强这种清热泻火，泄血热的作用。用当归是两个意义，一个意义当归有养血，和生地相合考虑这种血热引起伤耗阴血，同时当归能止痛，能引血归其所当归之经，引血归经。甘草作为使药，能调和诸药，当然这个方里如果用生甘草梢，还有助于止淋痛。所以整个方是凉血止血为主的，以利水泄热为辅的，所以是治疗淋证，热淋、血淋以及尿血作为一个常用方剂。这是它的方义分析了。
　　从方义分析可以知道，这个方配伍中间反映了这样的特点，全方目的在止血，但止血之中寓以化瘀，这样使血止而不留瘀，止血之中兼有一定的活血作用，使得凉血止血以后，不留瘀血，另外全方的清利作用也很强，清利之中寓以养阴，像生地以及当归的养血，是利水不伤正，不伤阴血，因为利水之药也容易伤阴，所以它相配以后，有利无弊。临床运用的辨证要点，以尿血、血淋为主，判断它这个热证的佐证依据，舌脉，舌红脉数，这是针对性较强的治疗血热出血，尿血、血淋的一个方。
　　当然在随证加减方面，如果血淋小便疼痛明显，还可以加上琥珀，增加通淋止痛作用，尿血如果日久一般气阴两伤，影响到这种气阴损伤，明显减少利水作用，利水容易伤阴，加上益气养血止血的太子参、黄芪、阿胶之类，增加扶正，同时也增加止血作用。血淋、尿血除了热证之外，也可以有偏于像虚寒类的不能固摄，虚寒寒性收引引起的血淋、尿血或者不能固摄或者收引凝滞。还有一类阴虚突出，阴虚火旺，虚火为主的，以及气虚不能固摄的，这类一般不适合使用，因为这个虽然有阴伤但是还是以湿热为主，这是小蓟饮子。
槐花散
　　下一个槐花散还是Ⅱ类方，槐花散这个方呢主治的是风热湿毒壅遏在肠道，这样来损伤血络。风热湿毒根据它临床表现的不同，一类有风热邪毒，一类就是湿热邪毒。湿热邪毒和风热邪毒，引起了湿热、风热这种热毒，壅遏在肠道血分，损伤血络，共同特点都是便血，从病名来说，分为肠风和脏毒两类。肠风这个名字，它这个风不是外来之风，肠风的风形容它是，从它这种出血的特点来（看），血色鲜红，来势比较急暴，甚至于还有喷射（的）特点，往往是近血，先血后便，这是肠风的特点。这个风由一种肝主疏泄，肝风这个概念引用过来的，本质上仍然是血热壅遏在肠道，血热壅遏在肠道，损伤血络，迫血妄行。湿毒这类形成叫脏毒，历来对脏毒这个名词概念不统一，有的提到脏毒，指的非常秽浊，下血乌黑，秽浊。有的脏毒呢，这毒的概念包括了这种湿热壅遏气血，不但有这种出血兼脓，而且局部还可以红肿，比如讲我们现在这种肛门痈在古代它也叫脏毒，所以脏毒的概念并不统一。在这里指的脏毒主要是针对这种下血颜色比较晦暗，比较污浊，而且出血是点滴，不是相对肠风证可以出血量多，喷射。从出血、便血过程来看它是一种先便后血，是属于远血，这两类便血虽然病机有一定差别，这个肠风以这种热为主，中医辨证认为兼挟肝风，所以它有这样的出血特点。脏毒认为湿热邪毒为主，湿热壅遏在肠道造成，这个方（认为）都可以治，作为一个基础方，基础方，都可以治。这和它的用药槐花的特点有一定关系，所以从槐花散主治，总体来讲是偏于热证的便血，具体分分为肠风和脏毒两类。从肠风它主要是强调出血的一类特点，血热为主，血色鲜红。而有由于出血的特征，具有肝风的特点，它不是外风，（有）肝风这个特点。所以脏毒这个毒呢也是从出血的颜色比较污秽、秽浊，比较暗，而且它是点滴，这个不是喷射式的，往往先便后血，是远血这样来区分。由于这个方本身在用药上，它既有凉血清热作用，又能够有清除湿热，排出湿热积滞，所以肠风脏毒这两类便血都能治疗。
　　当然这个方本身它是以治肠风为主的，各个方书提得更多一点，它清肠，清肠道之热，止血，疏风行气，更有利于清解血热，有利于解除湿热，槐花这个药是凉血止血的，擅长于治便血，既用于血热这种肠风便血，也有燥湿作用，所以它也能用于脏毒便血。配合侧柏叶，侧柏叶是凉血止血的，而且侧柏叶上下各部血热出血都可以使用，作为臣药。荆芥穗在这个方里历来看法它有两个作用，一个有疏风作用，这里的疏风不是解表，而是芥穗能够疏肝，畅通气机，有助于肠道肠风脏毒之邪解除，针对疏风，它实际上和枳壳相配，荆芥穗擅于升，它疏通，疏风啊，擅于升擅于散。枳壳擅长于降，宽肠下气，宽肠下气能够有助于肠风脏毒，血热之邪、湿热之邪通过行气向下排出。这两个药结合一升一降，疏通肠道气机，达到宽肠降气，升降气机这个作用。所以这个方的配伍特点里，芥穗、枳壳相配，后来也就成为治疗便血里常用的一种结构，治血要调气。
　　所以配伍特点第一个就是寓行气于止血之中，寄疏风于清肠之内。看起来相反，疏风这是有升散的特点，疏风。清肠呢，它要结合宽肠降气，这个相反相成。所以这个方的配伍特点体现了止血，虽然不是单纯止血，要清除湿热，清除血热，这个寓行气于止血之中，寄疏风于清肠之内，相反相成。
　　运用的特点，这里辨证要点主要是写的肠风的特点，临床运用较多是肠风。脏毒呢，当然针对脏毒这种出血这个方可以配，但脏毒历来概念不同，有很多脏毒也有发生在痢疾的过程中，如果这个方用于痢疾过程中，那要配伍清热解毒、调气活血之品。
　　如果便血量多，荆芥穗可以用芥穗炭，芥穗炭加了地榆炭、黄芩炭、棕榈炭之类，增加它的止血力量，就下血较多的话，特别像肠风下血，喷射式，出血多可以增加这些炭类。在清肠止血基础上，增加这种收涩止血。肠热较甚往往伴有肛门灼热，可以加黄芩、黄连。脏毒下血，出血污秽，多挟湿热，多偏湿热，所以这个方里清热凉血基础上，要加除湿的药物。比如燥湿的苍术，渗湿的茯苓。如果便血时间长了，会影响到阴血不足，可以（加）像地黄、当归这一类了。这个方不适合久服，因为如果说针对这种下血日久，往往虚实夹杂，如果它偏重于虚为主，气虚阴虚，中焦虚寒这类，这个方就不能使用。这是Ⅱ类方，槐花散，其中主要反映了一个芥穗和枳壳相配，能够宽肠行气，和凉血止血药结合这种配伍形式。
黄土汤
　　这里最后一个方是黄土汤，止血的最后一个方黄土汤，但这个方是Ⅰ类方。主治证候分析是脾不统血，我们前面曾经讨论过归脾汤，归脾汤脾不统血是脾气虚不统血，黄土汤反映的脾阳虚不统血，也就它有一种中焦虚寒的基础病机。而主要这种中焦虚寒，反映在阳气不能固摄阴血上，造成一种慢性的出血。所以它作为阳气虚出血，主治证候由两个部分构成，第一个部分它出血自身特点，这类阳虚出血特别用黄土汤，在部位方面一般下部出血居多，下部出血包括消化道的出血，便血，包括妇科方面的，月经过多、月经提前、量多这类涉及虚寒型的月经不调特别以经血过多为特点，或者崩漏。这个从部位来说以下为主，当然临床上用于像皮下出血这类也有，但是以消化道的和妇科出血最为多见，从血的颜色比较淡，质地比较清稀，这是出血的特点。病程来讲一般都病程较长，而且有时候随着体质情况会反复发作。这个第二个方面它是全身性虚寒见症，比如说四肢不温，四肢清冷，同时比如消化道出血可以伴随腹痛喜温喜按，腹痛往往绵绵作痛这一类的，中焦虚寒的一种基本见症。还可以有面色较淡，舌质较淡，脉可以沉细，这都反映出长期出血使阳气虚衰不能固摄，加上阴血又不足，出血造成阴血不足。这是黄土汤证的病机分析，根本的是脾阳不足，脾阳不足以后一方面不能固摄，一方面也影响脾胃运化，出血以后也进一步可以伤耗阴血，所以这类证候不但阳虚继发也有阴血不足的一个内寒表现。　
　　对于黄土汤来讲，它的功用体现以温阳健脾为主的，同时有养血止血，针对了病机的阳虚脾失健运，同时阴血又不足，表现就是出血，所以用温阳健脾，养血止血。这个方里用灶心土，又叫伏龙肝作为君药，这个药现在有些城市也不太好找，因为它要在过去烧柴灶，乡村才有烧柴灶的这个里边取那灶心土。灶心土它是长期经过烘烤，柴灶里面烧，带有温涩的特点。所以过去取这灶心土，它用量一般来说都比较大，我们过去在基层工作用，一开始泡水的时候，起码都是二两，甚至于群众用的时候泡，他还量多一些，二两以上，最少。用得多到半斤，所以过去陈修园他们用像这一类温涩的多的用到一斤，药在水里泡，泡了以后，有的泡了或者加点热熬一下，反复过滤，这是以往我们使用当中的特点，反复过滤。过滤以后，这个水再来煮其他的药，是这样使用。目前这个城市里　用能源改变了，很难找这个药。所以在七十年代曾经也就用这个代用品，有用赤石脂的，像清代陈修园就提出来，他就用赤石脂，认为效果还不错，大剂量用赤石脂。有些主张赤石脂代替它来煎熬以后不必过滤，出来的液体（是）比较混浊的，就可以认为还能保护消化道的粘膜。从临床现在运用观察很多人认为用赤石脂（现在）不必要，先煎了汤不必要来过滤，用赤石脂量一般都比较大。在七八十年代人们还用过红砖，盖房子的红砖，来先泡水煎熬然后水呢，反复过滤，代替灶心土煎汤过滤那个水熬其他的药，也有这样用法的。而且认为呢也能达到一定效果，至于代用的方法供参考。因为现在这个君药，因为这个方是个名方，黄土汤，所以必须要了解这个代用的方法。这个方里臣药附子和白术，附子、白术起到温阳健脾作用，他中焦虚寒，脾胃阳虚了不能健运，加上出血，那阴血就会亏虚。所以从附子、白术联用温阳健脾既能促进气血的生化，又能纠正阳虚这个本质，病本是阳虚，病标是出血。这个佐药有两组，生地、阿胶，生地第一个方面能够养阴，能够养血，阿胶也有养血作用，补血作用，所以结合第一方面可以有扶助正气，补充阴血损伤以后的血虚，所以体现养血为主。第二个方面生地还能制约附子、白术，包括灶心土，制约温燥，阿胶、生地都比较柔润，能够制约温燥，这个方服用时间，因为是慢性病，阳虚失血服用时间相对长一些，所以用两味阴药来制约它过分的温燥，阿胶还能增加止血作用，还能增强止血作用。对于黄芩的使用，从历史上黄土汤是属于《金匮要略》的，很早了，对黄芩（的）认识历代医家不同，历代医家是不同的。大体有这样一些认识。一个认为黄芩本身就能止血，实际上很多本草书里都在谈黄芩的止血，可以说在本草学里面特别到后世这个现象很突出，谈到黄芩都能直接治疗出血，它就有止血作用。第二个呢用黄芩和生地相配，制约这个方前面的附子、白术这些不至于过于温燥，是把它看作是佐制药。一个方面它可以有止血作用，直接有止血作用，第二个方面它作为佐制药，佐制温燥。第三个方面黄芩擅长于清肝胆，清肝有助于止血，清肝有助于止血，陈修园（自己）还提出来，阳虚不能固摄，出血之后，阴血不足，又可以产生阴不制阳这种热，实际上翻译一下就是说的脾不统血造成失血以后，打破了肝藏血和疏泄的平衡，肝体阴用阳的平衡，肝藏血不足，会造成枯木则刚脆，肝失去柔润，枯木则刚脆，形成继发的肝旺，促进了肝不藏血，那黄芩在这里又有清肝止血的含义。整个总体上的病机，它是属于阳虚不摄血，你在温阳健脾摄血的基础上，又考虑到它继发病机，针对继发病机肝旺可以用它清肝止血。当然这个方里黄芩，用炒一下，那这个止血作用就更好，炒一下。我们一般开黄土汤，黄芩炒了，这样使它更加发挥止血方面的作用，所以在黄土汤里的黄芩的意义，历来是方义分析当中讨论较多的问题，也就是说历代很多方论里讨论到黄芩，仁者见仁，智者见智，并不十分统一。但归纳起来刚才说的几个道理都有它的意义，这是方义分析一个重点。甘草在这里既有益气补中的作用，和附子相配针对虚寒，是一种温补结合，针对虚寒，温必兼补，一种温补结合，又能调和诸药，调和阴阳两类药物。所以整个这个方药味不多，体现的治法以温阳健脾来扶正，又结合温摄，这个方有很强温摄作用，灶心土哪怕你用赤石脂代替，也体现了一种温摄的道理。所以不仅仅是治本，标本兼顾的，它既能够针对脾胃虚寒，温补结合，同时也有温摄治标止血的作用，就成为治疗虚寒型出血，特点是下部出血的一个常用方。从这个方的配伍里面，也反映出仲景用药很精炼，就是既针对病机治本，又能针对出血治标。所以整体虚寒不固摄和局部由于产生这种热，产生不摄血然后出血，造成了一个肝旺，继发有这种肝不藏血情况的它可以用黄芩、生地这类结合。同时像阿胶能够止血，黄芩自身也能止血，多种止血方法结合，标本兼顾。这个方历来就很赞赏它，配伍上体现了多种治法。
　　这个方配伍特点是寒热并用，标本兼顾，刚柔相济。寒热并用是指的这个方里既有附子、白术、灶心土这种刚药，也就温热药，又有阿胶、生地这类阴柔之品，有黄芩苦寒的，也是体现寒热并用。标本兼顾是标在出血，有止血、收涩、温涩的这些药物，又有养血，补养阴血，再加甘草和附子相配，温补结合，也有助于针对脾胃的虚寒，阳气的不足，所以刚药、柔药结合，它寒热并用，标本兼顾，刚柔相济。
　　在临床运用方面辨证的要点是血色暗淡，这是虚寒出血的特点，舌淡苔白脉沉细无力，这是一个常见的虚寒型的舌脉表现。
　　在加减当中，这个方临床用于止血，它是脾胃阳虚、中焦虚寒，表现为失血，出血为主的，但是实际上还是一种反映的基本治法。是一个基础证型，临床运用要根据它具体情况来变化。比如这个病，病程较长，反复发作，有时候如果出血量多，要加强止血的作用，比如白及、三七。那这类包括内在的、外伤的各种出血都常用，这两味药（有）比较好的止血作用，特别白及，白及、三七它都有对这个像消化道的这一类出血，有保护出血面这个作用。气虚可以加人参，气虚比较突出可以加人参，增加全方的温补作用。中焦虚寒出血，虚寒较重，往往它可以有脘腹疼痛、喜温喜按、寒凝气滞作痛，加炮姜炭既有止血作用，而且可以有温中、温通的作用。如果阳热证的出血，当然不宜使用，这个是典型的阴寒。脾胃阳气不足，中焦虚寒这种特点的出血。
　　黄土汤是Ⅰ类方，归脾汤也是Ⅰ类方，这两个方都是临床常用于脾不统血的代表性方剂，那黄土汤针对的是脾阳虚。所以这个方反映了阳气不足以后，不能固摄，同时伴随有这种阳虚有阴（血不足），既然出血，又加上不能温养，阳虚之后化生阴血不足，阴阳互根，所以它又伴随阴血不足。那治法反映出治疗中焦虚寒，温涩，温以祛寒，涩以止血，温涩，收涩的涩。所以特别灶心土具有较突出的温涩作用，和温养相结合，全方温涩、温养，又有一定的清肝止血作用，这样的配伍结构。归脾汤它主要用于心脾两虚，它治疗的失血、出血是一种益气养血止血，用益气来固摄，（针对的是）脾气虚不统血。同时它兼有养心安神作用，兼有养心安神作用。除了用于脾不统血之外，它可以针对了脾气虚不化生血液，血不养心所以造成相应的心神病变，所以它是一个益气健脾和补血养心相结合的一个方。所以这两个方呢都能用于脾不统血，但是它的使用范围不同。而且摄血的角度是阳虚不摄血和气虚不摄血的差别。治法方面温阳摄血，益气摄血，是它们的一个治法差别。这是黄土汤和归脾汤一个常用的，常应该注意的比较使用的一个特点。黄土汤治疗脾阳虚不统血，我们过去讨论的理中丸，从主治里，理中丸主治里有三个方面，基础的阳虚见症，中焦虚寒见症，第二个可以治疗阳虚失血，第三个可以治疗像阳虚之后继发的病后喜唾涎沫，小儿慢惊这一类。那理中丸治疗的这个阳虚失血应该说它是一种基础方，它通过这种温阳益气健脾的方法，能够用于阳虚失血，作为一种基础方针对基础病机，不是一个具体的常用方，是个基础方。所以它还要经过一些加味，针对具体中焦虚寒出现的情况来加味，加一些，结合一些温摄药物来运用。所以这两个黄土汤和理中丸性质不同，一个（是）常用方，一个是基础方。
　　整个理血剂我们就讨论到这里，理血剂从总体上讲，是根据瘀血形成的原因，和引起出血的原因不同，结合具体的部位这样选择方剂，选择常用的代表的一些方剂，更主要是代表各种治法做的这样的安排。所以它既反映了一个针对具体证候的方，又是一种代表一类治法的，代表一类治法，包括它的一些配伍结构，都代表这一类病证应当用什么样的一个配伍方法。像活血祛瘀的这类方，总体上以活血化瘀治法和它的一些配伍结构，这个是主体。同时根据原因分别运用温散寒邪的或者清解、清热凉血的，以及像行气活血的这类不同的药物。而其中呢主要考虑活血不伤新血，活血不伤血，祛瘀要生新，考虑活血和行气相结合。像出血，除了针对因寒热不同病因引起的出血和部位特点之外，配伍里经常要考虑以止血不留瘀血，同时止血由于出血影响到阴血，止血往往要结合养血，这就是这类方反映出的一些，药物组成上一些共同特点。理血剂讨论完了。下面应该接着讨论治风（剂），我们休息一下。
第62 讲 治风剂概述 疏散外风：川芎茶调散 大秦艽汤 小活络丹
　　好，我们开始上课。上一次讨论完理血（剂），下面涉及治风剂。
　　治风剂从定义来看，它凡是以辛散祛风或熄风止痉药为主组成的，具有疏散外风或者平熄内风作用，治疗风病的方剂统称为治风剂。那从这个定义来看，从作用包括了一个辛散祛风，这是指的疏散外风；熄风止痉是平熄内风。所以风病引起有外风、内风两类。外风和外邪有关，内风和体内的阴阳平衡这种协调关系被打破有关。所以分类上我们这个治风剂，这章分为疏散外风和平熄内风两类。针对两类的风病，原因不同，所以治法上反映了外风宜散、内风宜熄这样不同的特点。外风宜散是指的外来（的）疏散风邪，这是由外来风邪引起的病证；内风宜熄是恢复它的阴阳平衡，特别是针对肝风，内风都直接由肝的阴阳平衡失调引起肝风内动，所以熄风要恢复阴阳的平衡。因此治风剂使用注意，首先要分清风邪是外来的还是内生的，其次要考虑主次。特别是内风来讲，阴阳失衡都由于有或者邪热伤阴，导致筋脉失养，动风；或者本身有阴虚，导致阴不制阳，那肝阳偏亢、肝阳化风。所以这个虚实两者要看主次在哪方面，来确定相应配伍、用药的一个侧重。风邪为病，往往还有兼挟，风为百病之长，所以还要兼顾病邪的兼挟。而且风邪侵犯，往往正气有一定损伤。内风本身就有虚实夹杂的特点，所以病情的虚实侧重也是运用祛风药物和治风剂的一个要考虑的因素，这是使用里面要注意的方面了。
第一节 疏散外风
　　第一节疏散外风，从适应病证来讲是指的外风致病。由于外风致病，风为百病之长。它在六淫当中，也是六淫之长了。往往兼挟其他外邪一起致病。而且作为涉及病位比较广泛。虽然“伤于风者，上先受之”，以上部为主，但是由于兼挟的不同可以在各个方面发生。所以说病位较广了，病多兼挟。
川芎茶调散
　　我们作为治疗外风的第一张方是个代表性方剂，也是常用方，川芎茶调散，这个方出自于《太平惠民和剂局方》。主治证候是外感风邪头痛。川芎茶调散历来对它治疗头痛这个功效来说，非常统一。其争论主要集中在是外风头痛为主，那能不能治疗内风头痛？也就是说治疗这种头痛的一个范围。过去医家讨论当中，根据他们临床实践的体会有些分歧。我们首先从外风头痛角度来分析这个方主治证候的病机，运用当中再考虑它可以治疗多种头痛。现在这个方临床上可以用于外风，比如说感冒以头痛为主的，表证较轻的，这是一个常用方。从用药组成来讲，它是一个以偏温为主的，药物性味以辛温为主的。所以相对用于外感偏风寒头痛。这是它的方的一种基本的证治，用于像类似风热这类头痛，这个方经过加减变化，也是可以使用的。现在用除了外风头痛以外，也常用于比如神经血管性头痛、偏头痛也可以使用，和古代医家看法也有接近的地方。那外风头痛，外邪属风，风邪循经上犯，“伤于风者，上先受之”，这样阻遏了上部的清阳、头部的清阳之气，气血逆乱，头部气血逆乱就造成头痛、目眩这一表现。由于风为外邪，所以出现恶风发热、脉浮这类兼见的表证。那从这个主治，外风头痛来看，可能有些同学要问，这带有一种解表剂的特点。历来在分类方面，也有这样的不同，有的放在祛风止痛，治头痛，也有放在解表剂里面。那比如《医方集解》、《成方切用》都是放在解表剂里面，我们各版教材基本上是放在治风剂的，很多参考书也有的放在解表剂里面。这个应该怎么看呢？川芎茶调散，方名叫川芎茶调散。那是从制定这个方的作者来看，把它立足于川芎为治头痛之要药，川芎又是祛风止痛，辛温能升散，所以从这点上它主治集中在头痛上，特别是外风头痛，所以放在这治风剂（里面），主治以头痛为核心是比较适合的。另一方面在临床使用当中，对川芎茶调散它主证部分不是强调外邪，并不强调外邪。所以实际运用当中，你现在比如这个方，我们国内常用的一个新药——“太极通天液”，基本组方就是川芎茶调散，调整用量而已。那它治疗既可以用于外感风邪头痛，也常用于经过使用一些年了，扩大治疗范围，也可以用于偏正头痛，特别现代医学讲的神经血管性头痛、偏头痛了，也能取得明显的郊果。所以根据这些情况，放在治风剂比较恰当。
　　从刚才分析这个方，外风头痛为主。既有外来风邪，又造成头部气血逆乱。所以这个方里以川芎作君药，当然如果说外来风邪偏风寒的话，过去有很多方书，还有一些医家现代包括秦伯未，近代的了，这些医家认为羌活、白芷，可以作君药，或者有的羌活、白芷联合川芎作君药。也有些医书里，把薄荷、荆芥作君药，认为薄荷量最大。所以这个不统一。但因主证以头痛为核心，风邪引起，那应该川芎作君药，这个多一些，方名又是川芎茶调散。所以用川芎活血行气止痛，针对风邪引起头部气血逆乱来说，川芎作君药也有它的道理，对于主病主证比较适合。臣药是薄荷、荆芥，薄荷在这方中用量很大，为什么用量大呢？全方偏温，薄荷一个能够清利头目，一个能够制约大队的辛温药物。使它们不至于辛散太过。从现在临床使用来看，人们现在把这个方用于风寒、风热，甚至于包括内伤头痛也使用。那特点就把薄荷量增大，它自身清利头目呢，又能够制约其他的温燥药，使全方接近于寒热平衡。这种使用，现在有些治头痛，利用这个方为基础方的一些中药新药，（利用）它这种思路。那没有这样改良之前，过去这个新药有时候，如果风寒风热辨证不清，偏风热啊；或者服用时间长了；或者内伤头痛。用这个方呢，容易引起温燥，口干舌燥，咽喉痛这类反映。所以在这一研制过程当中，因为有很多我也参加了，反映出调整薄荷用量，对调整全方的寒热平衡，适合于久服。利用它的一个治头痛的特长，薄荷在其中有这样的意义。所以既是有臣药意义，又是有佐药意义了。荆芥也是常用于清利头目的，有较平和的散风作用。它的性味是辛而微温。这个方里面羌活、白芷、细辛、防风都有这种辛散祛风以及止头痛的作用。这个方里药止头痛力量比较集中，药味多，而且适合于分经论治。主要的一些经脉，涉及到太阳经、阳明经，结合川芎以后，少阳、厥阴经。细辛涉及到少阴经。头面主要涉及到一些经脉都有针对性的药物，所以既有分经论治特点，而且这些药的止头痛作用都比较突出。所以佐药这批是增加止痛力量。使药里面有甘草，甘草起到调和缓和药性的作用。服用的时候用茶清，茶清实际上，当然有的写清茶，《和剂局方》原方上写的（是）茶清，还是茶水的意思。茶本身可以清利头目，还可以引热下行，可以制约这个方里的温燥之性，通过一定的利水排出这种燥热。实际上也起到调节方中药物的寒热偏性问题，所以现在在制药当中，量，把这个茶作为一味药，而且量都比较大。这是川芎茶调散的一个配伍了。从这个方用于时间较长，比较顽固的比如头风这类病，它本身有较强的止头痛作用，又加上川芎和这些祛风药结合运用，还体现了“治风先治血，血行风自灭”这个道理。所以历来这个方就成为治疗外风头痛的首选方，一个代表方。现在治疗范围逐渐扩大了。在运用当中呢，其中薄荷和茶这两味是来调节全方寒温偏盛的一个重要组成。自身还能够清利头目，所以灵活调整应该说除了风寒，也常用于风热头痛。比如菊花、僵蚕结合以后就成了菊花茶调散，治疗的时候偏于风热类型。
　　这个方配伍特点是集众多辛散疏风药为一方。辛散疏风的药相当多，力量很集中。同时由于用了像茶清这一类，升散中寓有清降，配茶清、薄荷使得疏风止痛而不温燥。这个也是在利用这个方作新药研究当中，逐渐调整用量摸索出来的经验。
　　在临床运用方面，这个方的一个辨证要点，以头痛为主，兼有外风特点，当然现在有些使用没有外风特点，它也可以用。这个散风药适当降低了，根据痛的部位，有一类像羌活、细辛、白芷这类作为一种引经药了。所以兼外邪往往有恶风鼻塞这些为代表的一种辨证的要点。苔薄白，脉浮。临床随证加减，它本身首先是用于一个外来风寒，偏风寒这种风邪引起的头痛。如果风寒明显，大剂量的薄荷就要减少。加苏叶、生姜帮助发散风寒；偏于风热常加僵蚕、菊花、蔓荆子一类，菊花茶调散，就是侧重在菊花、僵蚕这一类，使得全方转向这种辛凉特点；如果挟湿，加苍术、藁本这一类。头风头痛是指的这种疼痛剧烈，且反复发作，时间很长，要加重川芎的活血通络止痛作用，也可以加一些桃仁、红花增加化瘀力量，和地龙、全虫的通络止痛。这一点顽固头痛我们治疗当中往往是喜欢加一些虫类药。所以这个方在有些方书里，并不强调它的外风，所以往往说它涉及到头风的头痛。那头风头痛一般病程较长，久病入络更加要注意活血通络了。
　　在运用当中，气血不足的，或者肝肾阴虚阳亢的，阴虚阳亢，肝风内动，肝的升发太过，可以引起头痛、眩晕这一类。那这个方不适宜，误用可以导致肝阳更亢，毕竟它是温燥辛散为主了。
　　这是在治风剂，疏散外风方面第一个方。这个方治头痛疗效是很好的。现在人们运用的报道里，经过化裁出现了很多的加减方。除了我们刚才所讲的，有外邪侧重于偏风热，偏热的方面，可以加疏散风热的药物。另外对顽固性的头风头痛，增加活血通络这一类药。同时现在临床上有些顽固头痛还挟痰，除了头痛之外，（有）闷胀，闷胀这类挟痰这个特点，伴随眩晕这个特点，要增加祛痰，特别风痰这类使用，病程长的。往往像我们说的僵蚕，以及如果偏热，胆星祛痰；偏寒，制南星这类也是结合使用，一般都病程较长了。反复发作的用散风祛痰和通络相结合。
大秦艽汤
　　下面一个方大秦艽汤，也是很有名的一个疏散外风的方。这个方反映了中医的特色。从中医病机来说，说风邪初中经络证。风邪初中经络，这是指的风邪是外风，又有的说它真中风。而风中经络说明比较轻浅，而且又加上初中，那这类病证包括了现在我们所讲像面瘫、颜面神经麻痹这类，那这类从现代医学讲是种病毒感染。病毒感染用大秦艽汤治疗，和西医在一起比的话，这个优势就出来了。现代医学治疗它就激素加维生素，哪怕很先进的医院，这我是这两年在台湾那个长庚医院和他们一起看这个中西药比过的，那这个效果非常好。从病机来讲，风邪能够侵袭经络，而且是属于越过体表皮毛，直接侵犯到经络，说明体表营卫空虚。那就有体表营卫不足，表气不足的这个过程，所以往往在很疲劳情况下受风，连续工作很紧张，疲劳这种情况，气血营卫不足，筋脉空虚，外邪乘虚而入，外邪侵袭经络以后痹阻气血，筋脉不通了。那造成局部的肌肉筋脉失养，气血痹阻，局部的肌肉筋脉失养了以后，就造成以口眼斜，舌强不语或者手足不能运动这种为特点。是局部筋脉失养以后造成的。那筋脉空虚，又有风邪阻滞，气血不通，失养的一方就被正常的一方牵引过去，口眼斜了。筋脉痹阻不通，局部失养就可以造成失去一种正常运动能力。所以从主治来讲，口眼斜实际上不如手足不能运动，是在外中风邪，风邪初中经络常见。临床上尤其是在口眼歪斜，舌强不语方面更多见，这类发病率更高一些。就像颜面神经麻痹的这类面瘫，所以分析它的一个形成病机，外风乘虚内犯是一个方面，风中经络；经络气血空虚，正气不足，加上瘀血阻滞。为什么呢，经络不通啊，气血运行之路，外邪侵袭以后造成痹阻气血，所以既有外风特点，又有气血不足，虚的特点。加上经络不通，筋脉失养，虚实夹杂，原因当然以外风为主了。
　　这个方要疏风清热，热是哪里来的？比如像面瘫发作的时候，往往局部口眼斜，病侧那一侧会有发热的特点，有的整体还有一种寒热的表证特点，更多的是局部，病患一侧颜面局部有发热特点。那我们考虑邪郁化热，风邪阻滞，痹阻经络，邪郁化热。针对这个情况，驱邪就要疏风，疏风清热。用药往往是寒热兼顾的。它既要考虑到疏风温散，又要考虑到郁而化热的清热。养血活血，养血考虑了本身经络空虚，外邪才能侵犯；活血考虑了治风要治血，血行风自灭。活血药帮助祛风散邪药发挥作用。这个方里方解，方组成里面生地、石膏后面应该有个黄芩，生地、石膏、黄芩联用。君药是秦艽，秦艽有发散风邪作用，但是和其他发散风邪药不同，秦艽作用的层次较深，它能够透泄经络之风，而且你比如说秦艽经常在什么透邪方面治疗像骨蒸潮热这一类，虚热之邪在筋骨较深，它也往外可以透，它也和透虚热药结合运用可以治疗阴血不足产生虚热。阴虚虚热它可以包括潮热盗汗，这类退虚热方经常配它，说明它的一个作用部位较深。那用它来透虚热和这里散风不同，它配一些散风药结合，大都能够透，散风，透层次较深。如果配退虚热的，白薇、地骨皮、知母，或者滋阴药物像鳖甲，这些相配那就形成一种退虚热结构。秦艽有这个特点，在这里主要疏散外风，用它作君是因为它散风层次较深。这里风是已经越过体表皮毛进入经络了。臣药这一组较为集中了一批升散风邪的药物，而且也涉及到头面多个经络。羌活太阳经，独活少阴经，细辛也可以少阴经，独活趋下、偏下，防风、白芷，防风，风药之卒徒，归多经了，从散风来说，有时说它是十二经都到。白芷是偏阳明经，细辛能够入少阴，也能散风寒。所以这个方里这一组药物，根据不同经络，增强秦艽的散风作用。当然这些药散风主要侧重在风寒了。考虑到营血的空虚，气血的不足，佐药有二组，熟地、当归、芍药、川芎，那是用来和白术、茯苓这一相配气血兼顾的，益气健脾，养血活血相结合。体现了正气亏虚，针对正气亏虚，邪犯越过体表，风邪中经络。当然像白术、茯苓它还有一个除湿作用，风邪中经络，我们这里说以风为主，有的时候还可以挟湿，挟湿还可以白术用作苍术也可以。生地、石膏和黄芩，是用来清热，风邪郁而化热。黄芩清泄少阳，也就是说由表到半表半里，它有散半里之热。石膏呢涉及到阳明之热。那作为石膏、黄芩配合生地，也能制约大队的温燥药物。当然生、熟地同用，这里意义不太一样了。熟地、当归、芍药、川芎呢，是四物汤，四物汤实际上用来养血活血。生地主要是清热，既能增加益阴养血作用，也能够清泄郁而化热，清泄风邪郁滞，气血痹阻化热。甘草能调和药性。这方药味是比较多，但是在临床上它照顾的面比较宽。风邪初中经络，有正气不足，营血亏虚，所以它有一种养血健脾祛湿这些药物。散风照顾到各个经络，风邪郁而化热又有清热药，所以照顾比较全面。大秦艽汤一般用汤剂。这种风邪初中经络开始的时候是汤者荡也，祛风清热，养血活血，特别祛风清热力量较大。
　　这个方在临床的使用呢，以口眼斜，舌强不能言语，手足不能运动，这组风邪阻滞经络，气血痹阻，局部失养，以这种表现为主。可以兼有微恶风发热，有表邪的特点。至于苔薄微黄，脉浮数，往往（是）风邪郁滞化热的表现。那在临床上看呢，化热现象还多见，特别初起的时候化热现象多见。当然如果没有内热，这里石膏、黄芩可以不用。原书说“天阴加生姜”，那就是说加散表邪的作用，伴随有心下痞闷加枳实消痞。这是原书里提到的一些方法。内风这个方不能够使用，内风宜调和阴阳，恢复阴阳平衡，不能用这种温燥的药。这是这个方运用的情况。现在这个方还结合外用，用中药和外用比如用鳝鱼的血外擦患处，疗效相当好，也可以说是多次病例的对比了。那这个不是说有一些临床上你这个全用西医治，那个全用中医治，很多可以中西医结合治。但是像从八十年代初、七十年代末那段时间，我们遇到一些病人，正好病人（是）一个单位（的人）发生的这种面瘫，前后都只有几天。那有的他就直接在西医的医院一直在看，有的发生以后由于和我们学院的老师有些联系，所以以中医为主治，最后留下的后遗症用中医这个疏散外风方法和外擦有通络特点的像鳝鱼血这一类，以后又结合针灸，不发热了以后用针灸。留下比如眼睛一大一小，常常它的后遗症，是眼睛，他这个口眼斜不能完全恢复。在年轻的时候，因为这个病青壮年发生较多，年轻的时候恢复以后，当时有时候还看不出来，后来年纪大一点很多都留下两个眼睛不对称，闭得紧的程度不同，产生这些后遗症。但早用中药结合外用，以后坚持针灸，可以恢复得比较彻底。这是临床使用的一个体会了。较快的像我们学校里我们有的教研室老师，八十年代得这个，特别是这个风如果正面，像《内经》所讲的，如果正面风再大，它问题不大。虚邪贼风，那这个影响最明显。特别像开汽车的，窗户似开非开，开得不大，那股风刚好侵袭某个局部，面部的一个局部，加上疲劳，很容易发生这个。所以像门缝、窗缝吹的风，那这类某个侧面，容易感受，一受风以后有的几小时，局部发热，口眼斜，眼睛闭不拢，有流眼泪，口水包不住，开始有个局部发热，发热有个表证的特点。所以这时候用大秦艽汤就很适用，应该早用。擦鳝鱼的血。现代医学治疗这个病呢，因为病毒感染，它就用激素，维生素，主要方法就是这个。所以有些我们用中医方法以后，近来一些西医，他们先看了，也检查了，最后呢用中药，看他一周之内恢复得很好了。一天天看着这个眼睛就能够闭上了，伸出来舌头以鼻正中线为标准，看着这个歪的舌头纠正的一个过程很快。所以这个方是中医治疗颜面神经麻痹疗效确凿的、很有特色的一个方。当然到这个局部寒热没有了，结合针灸。在局部有发热的时候，针灸不适宜了。因为它这个用中药以后，局部的发冷发热很快就退之比较快的。当然面瘫发生之后，在治疗以后将来防护也很重要。如果说短期内那一二年经常又遇到这种吹风的时候也会影响它，也会影响它的彻底恢复。它完全一种面瘫的纠正，一段时间较长，这是这张方临床运用的情况。
小活络丹
　　下面一个方是小活络丹。小活络丹也是《和剂局方》里的方。从主治证候分析来看，它主要针对两类病，这两类病一个风寒湿三气杂合而至始为痹，风寒湿痹证。因为中风相当于中风后遗症。有个共同特点是日久不愈，或者治疗不得当，或者没有治疗。到最后都形成比如中风之后可以造成半身不遂，依靠人体正气在恢复期那段时间内能够恢复一大部分。它因为作为较轻，属于风中经络，能恢复一部分，但是经络中气血瘀滞就会影响到津液的输布，到一定程度就造成瘀血、痰浊，痰瘀交结。所以日久不愈以后，气血瘀滞，津液凝聚，痰瘀交阻，到这个阶段呢，就有运动障碍，往往到局部可以有一些开始有器质性的病变。经络中有湿痰、死血，可以不仁不用，所以反映出肢体筋脉疼痛啊，麻木拘挛，甚至于变形，关节屈伸不利。那这个时候治疗呢，用一般的这种温通筋脉的方法，不够了。后来病程较长不是外风了，是由病理产物造成的，气血的瘀滞，痰凝痰瘀的结合这些病理产物造成了，由开始的不用到达肢体筋脉疼痛，拘挛，屈伸不利，那是既涉及到像筋骨，不是在开始风邪了，开始风寒湿，而是有到肝肾，肝肾有时候也亏虚了。屈而不伸叫筋病，伸而不屈叫骨病，古人这样分。那涉及到肝肾，涉及到筋骨，病理产物阻滞是主要矛盾了。那长期的治疗用小活络丹不是说吃几天，服用时间较长。用缓治来驱除骨节经络的湿痰、死血，解除这个痰和瘀。这个方子祛邪为主，往往配合其他扶正之品。这个小方是以祛除筋骨、经络湿痰、死血为重点。
　　所以祛风除湿，化痰通络，活血止痛，祛除病理产物是它主要的功用。这个方里君药是川乌、草乌，有较强的祛风除湿作用，也有较强的止痛作用。经络湿痰、死血痹阻之后，不通则痛，疼痛很突出的。经常由于内在的物质的阻滞，气血、痰瘀这类的阻滞，外来气候风寒湿这个变化可以内外合邪，加重病情，反复发作就越来越重。所以用川、草乌有较强的祛风止痛作用。天南星这里一般都用制的了，制南星，可以祛风痰，可以祛风化痰，增强川、草乌的祛风湿作用。由于病程较长，瘀血瘀滞时间较长，所以说它往往死血了，用乳香、没药，有较强的活血止痛作用。用地龙来通络，既能除湿，祛痰湿，又有通络作用。服用的时候用酒配合，促使药物的布散。所以整个这个方比较突出的是风湿，湿痰瘀血兼顾。风湿痹阻经络以后，瘀血痰湿它是兼顾的。同时配合通络药，长期服用。有一种缓治和消法的特点。而且这个方止痛作用比较强。虽然它是缓治，用药川、草乌，南星这类还是比较辛温燥烈。
　　所以一般来说还要配合一些制约的或者汤药这些服用，单服这个不宜量太大，不能量太大。因为这个方的药力峻猛，体质壮实的可以，如果有些病程久了，体质亏虚了，更要注意用量，还要配合扶正之品。阴虚有热的不适合这个方的一个燥热。孕妇也不适合使用，川、草乌也有一定的毒性。这是小活络丹，是传统固定配方的常用的成药，也是过去《中国药典》上一个确定的药典方。
　　作为散外风，其中像小活络丹比较特殊一点，它不仅仅是散，散的力量并不是很强，而是针对经络的湿痰、死血，祛风寒湿，同时化痰活血通络这方面作用比较强。适合于痹证日久，中风以后气血瘀滞日久，往往具有像骨节这类不仅仅是不用，还可以变形，屈伸不利，功能障碍。明显的（有）这个特点，这个方是一个常用方了，都有成药的。我们先讲到这里，休息一下。
第63 讲 疏散外风：牵正散 玉真散 消风散 平熄内风概述
牵正散
　　好，同学们，我们开始上课了。上一次讲到治风剂里面疏散外风这一节的小活络丹，在小活络丹后面的方是牵正散，今天我们就讨论牵正散。牵正散按照教学大纲是属于Ⅱ类方，它主治风邪中于头面经络，风中头面经络引起口眼斜是它主要的病机和主治。从病因来讲有内外两个原因，首先第一个太阳外受风邪，太阳是指的太阳经脉，外来风邪侵袭太阳经脉，结合阳明内蓄痰浊，阳明属于阳明经脉，那阳明经脉有手阳明、足阳明，手阳明、足阳明经脉呢是环绕口唇入牙龈；太阳经脉呢起于目内眦，眼角内侧。所以内外合邪，外受风邪，内蓄痰浊，风和痰相结合形成风痰。这样风痰阻在头面经络，头面经络受风邪阻滞，局部的气血不能运行，造成筋肉失养。正常的一侧呢功能是照常发挥，而筋肉失养的一侧迟缓不用。因此两边牵拉力量不同造成口眼斜，这是病因引起的病机病理过程。所以牵正散主治，它是以口眼斜为主症，病因是风痰，所以从这个来看，往往外来风邪是外因，又有体内的一种痰湿体质因素，那针对这个病机呢，我们治疗确定治法，要驱除风痰，那得祛风化痰。那风痰阻滞经络要结合通络，这样达到通络止痉，这是治法。也就是这个方所体现的功用。这个方用白附子作君药，这白附子说它有很强的祛外风作用，能够祛外来风邪。从归经来看，也能归阳明经。在《本草》书里讨论白附子说它祛风很迅速，广泛的用于风痰证。全蝎、僵蚕这两味药，全蝎是有一定毒性的，白附子也是有一定毒性的，白附子、全蝎使用当中要注意用量不可太大。全蝎止痉，缓解痉挛力量非常强，擅长于通络止痉；僵蚕呢，是祛风痰常用的药。所以这两味药结合作为臣药呢，就（能）祛风止痉。这个方用药三味，但服法中，还要用热酒调服，用热酒来服，热酒既能畅通血脉，有一定活血作用，又能够帮助药力布散，所以是佐使之品了，佐药兼使药。这个方用药虽少，药少力专，它配伍特点体现了祛风痰的药和祛风通络止痉的药结合使用。体现了止痉的力量很大。这个牵正散针对口眼斜，是个常用方。那牵正散在使用当中呢，我们一般用散剂了，但配方的时候可以根据它的病情不同，适当的加减化裁。比如说初起的时候，风邪，特别外风比较明显，可以用羌活、防风、白芷加进去，结合配方。但久病，久病入络，经络阻滞更加严重，可以加蜈蚣、地龙这类虫类药，帮助通络止痉，同时结合桃仁、红花、天麻，天麻擅长于祛风，桃仁、红花擅长于活血，体现治风兼治血这样的一个作用。这个方广泛地应用在颜面神经麻痹，以及三叉神经痛、偏头痛这些病当中。
　　在使用当中要注意，口眼斜原因可以有多种，我们这里所用的是风痰阻滞经络所造成的口眼斜，可以用牵正散。如果气虚血瘀造成的口眼斜，比如说中风后遗症，需要益气活血通络，例如我们前面所讲的补阳还五汤那个主治，对这类证候牵正散就不宜使用。如果肝风内动，肝阴不足、肝阳上亢引起肝风内动，导致的口眼斜也更不宜使用。因为这个药比较温燥，所以在使用当中一定要针对辨证的结果属于风痰阻滞经络的。
　　在本章里面我们讲到大秦艽汤，它主治是外风初中经络，主治证候当中也有口眼斜，那这两个方运用上又怎么区别呢？大秦艽汤大家回忆它主治，它外风初中经络，侧重点在“初”这个字，那就初起有一定的表证，就像颜面神经麻痹，初起往往是病毒感染，所以局部可以发冷、发热，有恶寒、发热，有一定的表证。同时呢，这类患者，体质一般都有气血不足，所以大秦艽汤既配伍了祛风止痉药，又配伍了益气养血药，解表祛风力量较强，这是它的特点。而牵正散呢，在使用初起属于风痰阻滞经络，或者是久病风痰阻滞经络都可以使用。像这种大秦艽汤证病程日久，不能恢复的，表证已去，也可以用牵正散这类呢来祛风止痉，或者和牵正散结合使用。所以牵正散使用，它通络止痉力量强，不论初病、久病都可使用。一般来说，不强调有表证，往往表证不明显的时候使用。这是牵正散和大秦艽汤使用上的一个侧重不同。牵正散，我们就讨论到这里，这是个Ⅱ类方。我们教材还有一个Ⅲ类方，我们这里作一点重点提示。由于课堂教学重点教Ⅰ类方和Ⅱ类方，Ⅲ类方在全书占的比例较小，百分之十几，是属于自学的内容。但也有一部分方体现了中医的特色，所以应当作一点重点提示。
玉真散
　　教材上有个玉真散，牵正散后面有个玉真散，也是以祛风痰风毒效果较好的一个名方。玉真散是《外科正宗》上的方，这个方（是）Ⅲ类方，不作考查要求。那玉真散主治是破伤风，从原书强调主治破伤风。当然原书还提出玉真散还可以治疗疯犬咬伤，我们现在所讲的狂犬病，那为什么能够治疗这个呢？作为破伤风主治它反映出来风毒阻滞经络了，造成牙关紧闭，口撮唇紧，身体强直，角弓反张。这个牙关紧急，风毒阻滞，筋脉失养，牙关紧急。口撮唇紧是一种苦笑状，现在形容这个叫苦笑状。身体强直，角弓反张，都是经络有风毒阻滞之后呢，不能和柔活利所致，这个病很严重，往往发展很快，危及生命。用这个玉真散呢，它有较强的祛风止痉作用。这个方里面，散风的力量，较强的比如羌活、防风、白芷，它可以作用于太阳经、阳明经。口撮唇紧，角弓反张这涉及到太阳经、阳明经脉所过之处。用羌活、防风、白芷来辛散祛风。同时用白附子、南星是两味常相须相配的祛风痰较好的药。当然这两味药用的时候用量要慎，不能太大，有一定毒性。因为天麻是“祛风之神药”，《本草纲目》李时珍说它是祛风之神药。有较强的祛风平肝（作用），也有止痉作用。这六味药相配，用热酒作为药引子来调服，用法上呢，玉真散既能够外用，也能够内服。为什么这里重点提示一下，使学员们注意这个玉真散的主治，了解一下，也以备于遇到这类像破伤风病人，或者狂犬病病人，以备急需。因为现代医学治疗破伤风，或者狂犬病，已经有一定的抗毒素，比如破伤风抗毒素、狂犬病的抗毒素，这类都有生产了，也有很好的效果。但是我们的国家幅员辽阔，人口众多，广大农村地区呢，使用这些药物的条件往往受到一定限制。这类生物制品保存时间一般二周，价格比较昂贵，所以很多基层医院不大配备这个。一旦发生病人，如果交通不发达地区运输这个，寻找（这个）比较麻烦，我在学校刚毕业，这是三十年前了，刚刚毕业没有好久，遇到一个病例，印象非常深刻。当（时）一个二十多岁年轻人发生破伤风，发作症状很明显，特别（是）苦笑状。这个四肢强直，角弓反张，这个程度还不是很重。口撮唇紧这个苦笑状很明显。所以当时这个医院要打电话各处联系，寻找破伤风抗毒素。因为原有的由于时间长（已经失效了），因为这类病人，那个地区很久没有这类病人，一旦有的话，原有储备的往往二周后就失效了。所以当时交通不便，找专人出去找这个药回来呢，时间起码是二三天，这是在偏远的一个山区了。但这个病发作非常快的，很快可以化燥伤阴了。所以后来，当时是我在军队的医疗队，在这个医院遇到这个病人，部队就说中医有什么方法，那我们说只有试一试，学校刚出来，没有实践过。用玉真散，就内服、外用玉真散，经过一周左右，居然挽回病人生命，（病人）得到痊愈了。直到现在追踪这个病例还是很一切都正常。所以在急用的时候，玉真散之类的方，具有中医的特色，所以作一个重点提示了。
消风散
　　下一个方呢，消风散。这个消风散也是《外科正宗》上的一个方。消风散它主治主要涉及到我们现在所说的皮肤科的一些疾病。在原书里面提到这个消风散主治，是主治疮疥，疥癣的疥，长疮的疮，疮疥、瘾疹，《外科正宗》原书里面。它所讲的疮疥、瘾疹实际上是比较广泛的概括了瘙痒性的皮肤病，那（包括）多种皮肤病了。那我们现在这个方呢也常用于比如荨麻疹、湿疹，像药物性皮炎、神经性皮炎、过敏性皮炎等等这类皮肤病。那现在我们把这类皮肤病概括起来，按照性质往往概括为风疹、湿疹两大类。所以主治证候就像教材里面写的风疹、湿疹。那风疹，风为阳邪，郁滞体表，往往化热，所以风热浸淫到肌肤，造成风疹的发生。湿疹呢，风邪挟湿，或者人久处湿地，体质本身有痰湿体质，这样风湿相合浸淫到血脉，郁滞肌肤也可以化热，这是风疹、湿疹形成的一个基本的机理。和风、湿化热有关。那我们看教材的主治，提到了皮肤瘙痒，疹出色红，遍身的云片斑点，抓破以后可以渗出津水。从舌苔、脉象来看，苔白或者黄，脉是浮数的。那从主治证候来说，皮肤瘙痒，体现了外风的一个很重要特点。中医历来讲痒自风来，有痒这个症状，归结它的病机呢，偏重于风。疹出色红，是体现有热，皮疹色红是风湿郁滞肌表腠理化热，所以疹出色红。遍身云片斑点，云片说明它发生的部位，可以全身各处都可以发生。当然作为消风散这个本方使用往往以中上部使用为多。由于全方来说对下部，伤于湿者下先受之，下部除湿力量较小，全方祛风力量较大。抓破以后渗出津水反映出有湿，从病机来说有湿。所以从主治看，体现出风、湿、热这个特点。苔白或黄，和脉浮数也体现出有化热的现象。所以根据这个病机分析，针对风湿热郁滞肌表造成的风疹、湿疹。
　　我们治法方面，要疏风除湿，清热养血。疏风除湿是驱除病因，风湿郁滞肌表化热，需要清热，解决病理过程的一个重要环节。养血是风湿热郁滞肌表，可以伤耗人体阴血。所以整个方体现了疏风除湿，清热养血这个特点，也可以说是这种治法了。
　　这个方解呢，用药较多，我们把它分成几组了。第一组，荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕，这组药都有发散作用。荆芥擅长于祛风止痒，而且药性较平和，不燥。防风称为风中之润剂，走十二经，也就是遍布全身都能到达，也擅长于祛风除湿。牛蒡子擅长于祛上部的风邪，同时能够有清热和解毒作用。蝉蜕是个散风很好的药，也能够止痒，擅长于止痒。所以这四味药看来是以祛风为主。因为在这里从方名消风散，从主治，风疹、湿疹（都可），风为百病之长，湿结合风侵犯为病了。所以蝉蜕祛风清热止痒，这四味药结合疏风力量较强，在全方作为君药，这里当然也有个分工合作，同时四味药同用也可以减少单味药的用量。臣药分二组，苍术、苦参和木通，共同特点是除湿。大家知道苍术是辛温的，既能散寒除表湿，又善于健脾燥湿除内湿，因为这类病人虽然病发于表，往往体内也有体质因素，所以有燥湿作用，用苍术。苦参是苦寒的，也擅长于燥湿，燥湿力量较强，而且是个治疗皮肤病的一个常用药。除湿应当多给出路，既于中焦燥湿，又要结合下焦渗湿利水。用木通擅长于利水，使水湿从下焦排出。所以臣药第一组是在于祛湿，和前面君药相配，风湿兼顾，针对风疹、湿疹。石膏和知母是臣药的第二组，石膏、知母擅长于清阳明气分之热，在这里清热是针对了风湿郁于肌肤，郁而化热，针对了热邪。所以君药和臣药这三组相结合呢，风湿热兼顾，体现风湿热兼顾，很好地针对了病机。在方义分析当中，我们特别要重视佐药的使用，佐药看起来，当归、生地、胡麻仁，似乎和风疹、湿疹这类皮肤病的关系不是非常密切，但是配伍在这个方里从整体看非常重要。当归、生地、胡麻仁三味药的使用，在这里它的作用有三个方面：第一个方面，因为风疹、湿疹，风湿化热过程当中，热伤阴血，往往会一定程度的造成阴血不足，当归可以养血，生地可以养阴，也有养血作用，生地当然也能协助石膏、知母清热，胡麻仁能养血润燥，所以这三味药结合呢，可以针对了，因为风湿化热，对阴血损伤所造成的不足，这是第一个配伍意义。第二个，这个方里当归、生地、胡麻仁的养血润燥还可以制约苦参、苍术这类温燥药，使它们不至于温燥太过，也就起到佐制药的作用，这是这个方佐药配伍的第二个意义。第三个意义呢，当归在其中还有活血作用，活血作用和这些风药同用，体现了治风先治血，血行风自灭这个思想。也就是说风湿郁滞肌肤的时候，活血药对肌肤气血津液，特别血液的运行郁滞有缓解作用，那活血药有助于祛风药发挥作用。这是方义分析当中的一个疑点，也是一个重点。使药甘草，甘草在方中起到一个益气补气，保护脾胃，保护中焦，一方面起到调和诸药的作用，是使药也兼有佐药的意义。这是消风散的一个配伍意义或者说方义分析了。
　　消风散在临床运用当中，辨证要点那当然风疹、湿疹反映出来的皮肤病了，我们讲了重点：一个瘙痒，一个湿疹还会渗出津水，抓破以后。但这个方擅长于止痒，比较起来，擅长于以皮肤瘙痒为它主症，而且呢整个证候一定程度偏热症，所以疹出色红，脉浮呢，可以偏数。
　　随证加减当中要注意，根据它风湿热的程度不同，还可以加味。比如风热较重，往往反映出来比如病人口干，舌边尖红，那这种时候你仅仅用一点黄芩、石膏、知母来清热，石膏、知母清热不够的。重用石膏，加银花、连翘，银花、连翘疏散风热。如果湿，风湿郁而化热，这湿热偏重，湿热容易阻滞气机，阻滞气机就产生胸脘痞满，也就是病人兼有胸部、胃脘痞闷胀满的特点，这是舌象反映出来可以苔黄腻，黄腻反映湿热，可以加车前子、地肤子这些渗利湿热之品。如果血分热重，我们前面说石膏、知母善清气分之热。血分热重呢，它主要反映在一个皮疹上，色红，红比较突出，而且热扰心神，导致发热烦躁。舌质红，甚至于绛，舌质红绛说明它开始入营血了。那这个时候除了清气分热之外，更重要的还要清热凉血，所以可以加生地，重用生地，加（重）生地的用量，生地可以凉血清热了。或者像擅长凉血的赤芍、紫草这一类，它同时还可以凉血，不造成瘀血，这都是常用的加减方法。
　　在临床使用的时候要注意，这类风疹、湿疹偏于热的，这个方可以使用。如果偏于寒的就不宜使用。这是一个使用当中要注意的。而且服药期间应该忌食辛辣、鱼腥、烟酒、浓茶这些刺激之品。这是使用当中应该注意的。同时这类疾病往往容易反复发作，而且发作也有一定的季节性，往往一治，缓解了，明年又来了，所以往往还跟它一个体质因素有关，要考虑到一些体质因素、季节因素这些有关。我在临床观察，这类病人发作（的）时候治疗，缓解以后不等于就好了，平时的治疗很重要。往往平时会有一定营卫不和的特点，我们前面讲到桂枝汤的时候提到过，营卫不和表虚这种特点。所以人们也有平时服用一些桂枝汤，加蝉蜕，蝉衣了。它既有抗过敏作用，也有对这类病人一定程度的防止复发。所以这个在这类方使用当中，既要治疗发病期间，又要考虑到反复发作的这种处理。这是消风散，是中医外科的一张常用方，我们这里是作为Ⅱ类方了。
　　下面把疏散外风这一节我们稍微总结一下，前面治风剂，疏散外风这一节我们讨论了，从川芎茶调散治疗外风引起的以头痛为主这个Ⅰ类方，名方，以及大秦艽汤，外风初中经络，引起的主治症为口眼斜，舌强不能言语，手足不能运动这样的一个外风初中经络，这也是一张重点方、常用方。以及小活络丹，小活络丹是用于风寒湿邪痹阻经络，是经络间有湿痰死血，久病痹证造成，或者中风后遗症日久造成，也是个较强的祛风通络止痛，祛风通络活血止痛的一张名方。以及我们今天所讨论的牵正散、消风散，这几个祛外风的方我们学习的时候要注意，它不少方都可以兼有一些外风引起表证这个特点，但外风，我们祛风和解表有什么区别？也就是说像川芎茶调散、大秦艽汤这些怎么不放在解表剂里面呢？它（们）本身都有疏散风寒的（作用）。疏散风寒或者祛风散风寒湿这（有）很多的药物了，这里有个侧重点，有个外邪，都是外邪，但外邪究竟是侵犯到哪个层次？我们讲解表剂所针对治疗的疾病是外邪侵犯皮毛，造成体表以恶寒发热为主症的这类证候。而治风剂疏散外风剂这类方所主治的是外来风邪侵犯到不仅仅是体表皮毛，更重要的它涉及到肌肉、经络、筋骨、关节这些部位，已经深入，通过皮毛，作为内在脏腑来讲，相比它还在外，但是作为体表屏障皮毛来讲它已经在里了，所以不纯系表证，它越过体表的皮毛已经进入到肌肉、经络、筋骨、关节这些部位，所产生的相应的一些证候。就哪怕消风散它郁滞在肌表、肌肤，已经不是皮毛，涉及到肌肉这个层次了，所以这个和解表剂的针对病邪所属部位上有一定的区别。其次，而且这类方很多方的治疗上不仅仅可以用于外风引起的，也能用于内风。现在像牵正散这类，虽然（是）治外风为主的方。那内风引起的中风后遗症，在恢复期以后，后遗症时间很长，也可以用它来治疗，驱风通络止痉，利用它较强的通络止痉作用，治疗口眼斜这些后遗症。所以也并不是说全针对的一种属于体表的，像这个川芎茶调散，有些教材把川芎茶调散放在解表剂，但川芎茶调散侧重点它（在）头痛，虽然是以外风引起为主，从现在看这个方使用来说，很多用于像偏头痛，神经血管性头痛也能认为（有）较好的止头痛作用。而且全方以一种驱风止痛为它的特点，止痛为它特点，所以它放在治风剂，而不是放在解表剂，也有一定道理。上面我们归纳了治外风一些方的特点和解表剂的一些区别。整个治风分为两大部分了，一个疏散外风，一个平熄内风。
第二节 平熄内风
　　我们下面先讨论平熄内风第二节里面那个帽子，因为对内风来讲理论性比较强，对内风的认识应该说我们中医学还是经过了，可以说不到二千年的时间才把它搞得比较成熟。在《内经》里面，外风和内风是不分的，都是风，遇到风就要散。到唐代的时候，仍然外风、内风是不分的。到宋金元这个时期很多人才提出来了这个风，对内风、外风提出了疑问，所以对这些风的证候，内风证候不把它和外风混淆，很多医家提出了自己的看法。比如讲刘河间刘完素就第一个他提出来了这种风它是跟热有关，不仅仅是外来的风，不是外来风，跟体内这个有热有关。那李东垣，金元四大家的李东垣，它是跟虚有关，风这类证候跟虚有关。那朱丹溪它这个风、动风这类，肝风内动动风，当时还不叫肝风内动，他说不是外来风，这个跟痰有关。当然发展到张景岳这个时代，金元，元代过后到明代了，明代张景岳在《景岳全书》里面，那就对内风提出来跟气血痰三者有关，而且他明确的指出来中风非风，就是说这种内风引起的中风不是外来的风邪，中风非风。当然如果讲不是风是什么呢？他讲了跟气血痰有关。但整个病机能够很清晰的把它描述出来呢，应该说叶天士，明末清初的叶天士，才提到阴虚阳亢。那肝肾阴虚，阴不制阳，阴虚要阳亢，阳亢肝阳化风。当然对中风病，这个内风看法历史上经过了，在实践当中从疾病和疾病斗争过程当中经过了一二千年才探索到把中风，把内风、外风应当分开这样的正确认识。当然到了清代以后，相应的各种治疗方法就比较丰富了。我们在前面讨论到的像镇肝熄风汤，清末民国初期张锡纯的镇肝熄风汤对于中风有很大贡献，以及补阳还五汤治中风后遗症了。那这里所谈的就是说平熄内风，这个内风和外风是要严格区分的。那作为内风呢，有几类，像我们最常见的热极生风，内风第一类，热极生风。热极生风一般是在热病的极期，热病以发热为主外感热病，发热为主疾病当中发展到极期阶段，往往以高热为特点，可以高热灼伤津液，筋脉失养造成动风，这种热极生风治疗要凉肝熄风，代表方像我们后面要讲的羚角钩藤汤。第二类肝阳化风，肝肾阴虚，阴不制阳造成肝阳上亢，肝阳上亢引起了气血上逆，肝阳化风，那只有滋补肝肾之阴平肝达到熄风的作用，所以叫平肝熄风。第三类，阴虚风动，阴虚风动是温病的后期，这和羚角钩藤汤证的热极生风不同，一个是极期，一个是后期。热病的后期到这个时候呢，热病伤阴，人体的真阴亏损了，阴伤程度较重了，那就是说筋脉失养的程度也很重了，这是以虚证为主，我们叫阴虚风动，要滋阴熄风，这是以虚证为主。实际上这三类内风，热极生风证是以实证为主，肝阳化风证是以虚实夹杂，本虚标实证，阴虚风动是虚证为主，三个基本类型。这是治疗内风的前面的概述，我们简单介绍一下。这节课我们就讨论到这里，平熄内风的具体方我们下一节课再接着讨论。好，谢谢大家。
第64 讲 平熄内风：羚角钩藤汤 镇肝熄风汤（一）
　　好，我们接着上课。
　　上一节课我们讲到平熄内风的概述，谈到了内风和外风的区别，和历史上的简要的一个认识过程。由于内风、外风风的由来不同，所以在治法上也有严格的区分，外风宜散，内风宜熄。外风要用辛散之品祛风，内风要恢复它的阴阳平衡叫熄风。所以平熄内风，这是整个治内风的一个共同治法。
　　具体来说刚才我们讲到针对热极生风、肝阳化风、阴虚风动三种基本类型，根据它们虚实的不同，热极生风以实证为主，肝阳化风是虚实夹杂证、本虚标实证，阴虚风动属于虚证为主，分别采用凉肝熄风、平肝熄风以及滋阴熄风的三种不同治法。
羚角钩藤汤
　　下面我们看第一个方，羚角钩藤汤。羚角钩藤汤是《通俗伤寒论》，俞根初的《通俗伤寒论》上的一个名方。学习这个方的意义是要学习对于热极生风的基本治法和一些配伍的特点。同时俞根初这张方，也是在前人治疗类似证候基础上的一个有突出特点的方，后世医家说他是发前人之未备，也就是说前人治这类证候当中，他有很多开创性的东西，配伍结构也相当严谨，所以是一类方、重点方。从主治证候来讲，它是属于热盛动风证，也有称它为热极生风证，热极生风。是温热病邪传入厥阴，厥阴是肝，也就是热病引起风，风气通于肝，内风多把它归纳为肝风的范围，那肝经热盛、热极动风本质上来讲，它是与温热病邪伤耗人体的阴液，阴液缺乏了，使得筋脉不能和柔，本来筋脉应当是既有阳刚又有阴柔，活动自如。失去阴液濡润之后，阳刚太过，所以造成了热极动风，可以有像手足抽搐这类动风现象。从证候来看，往往伴有高热，它是温病达到极期阶段，以高热为特点。高热就要热扰心神，造成轻则烦躁，重则神昏，则心神病变。同时刚才我们讲到，热病伤耗阴液以后，造成筋脉失去濡养，手足抽搐。当然这个抽搐程度要根据热病的，热盛的程度以及筋脉失养的程度，严重的可以有角弓反张。它舌象，脉象，舌绛而干，脉弦数。舌绛而干说明伤及阴血了，脉弦数是肝热的特点，这是它主治证候的一个病机分析。
　　从方用药组成来看，它是以清肝热，凉肝熄风这个为主，结合增液舒筋的方法。因为热极动风，根本来说是热，所以清热凉肝是重点。而动风又跟热邪伤损阴液有关，所以增液舒筋是个辅助的治疗。这个方羚角钩藤汤，君药是羚羊角和钩藤，羚羊角擅长于清肝熄风，可以清热镇惊，清肝熄风，清热镇惊，是个常用的一种清肝热镇惊的药物。钩藤说它祛风非常迅速，可以祛风、熄风、清肝。这两味药结合起来在方中作为君药来说呢清热凉肝熄风力量较大。这个方里的臣药是桑叶和菊花，应当说也是这个方的方义分析的重点，桑叶这味药它既能够清肝，又能够肃肺。我们前面在桑菊饮里边讨论过，这里看桑叶、菊花，对桑菊饮的这种桑叶菊花相配的基本结构反映出来，桑叶既可以清肝平肝，又可以清肺，肃降肺气，它这个道理是因为肝肺是升降之外轮。人体升降出入，我们前面讲桑菊饮的时候讲到过，古人比喻作为一架车，车的外头两个轮子是肝和肺，车轮之间的那根轴是脾胃，脾胃（是）升降的中枢，心肾是升降的两根杠杆，升降之根本，决定方向。那桑叶它能够清肺肃肺，就使得肝气升发不至太过，肝肺是升降的一对矛盾。在桑菊饮中用桑叶、菊花，是为了通过清肝平肝帮助清肺肃肺，而在羚角钩藤汤里用桑叶菊花呢那重点不同了，桑叶、菊花不是君药，是臣药了。那它是通过清肺肃肺，帮助清肝平肝。这点在学习当中要仔细体会，体会用药针对病机出发，针对脏腑气机升降出发。那作为菊花来说，它有平肝作用，也有降肺气作用。所以过去很多医家提到，他说各种花类的东西，本身都有宣扬、疏泄这个作用，宣扬、疏泄向上，花一类的。就菊花这味药它可以下降，就菊花它有摄纳下降，摄纳下降又肃肺又平肝，有这个作用，这是菊花这味药的特点。桑菊同用多入肝经，多入肺经，共同体现了协调肝肺升降的作用。在这里可以协助羚羊角、钩藤，协助君药增加平肝力量，清肝平肝的力量。这个佐药我们这里分为三组，第一组芍药、生地，要注意这里的芍药，一般用生白芍，生地呢，原书里边用的是鲜生地，鲜生地养阴清热力量强，用生白芍，也是益阴养血作用好，不是用炒白芍。这两味相结合，增加增液舒筋力量，益阴养血、增液舒筋啊。治法里边第二个治法，增液舒筋。而且芍药和后面的甘草同用呢，芍药酸咸啊，可以酸甘化阴，这两个配伍，芍药和甘草相配，它这种滋阴养血力量发挥更好。至于川贝、竹茹这两味药是佐药的第二组，是考虑到热病过程当中，热邪对津液的作用有两个方向，一方面它可以伤耗津液，所以要生地、芍药这些呢益阴养血，一方面热邪又可以煎灼津液，炼液为痰，为什么要重视这个问题呢？在热病过程当中，造成热痰之后很容易蒙蔽心窍，加重神昏。我们在开窍剂里边已经讲到过，开窍剂凉开法凉开三宝，安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹，共同的都有窍闭神昏，因热所造成。而单纯的热邪造成神昏，热闭心包来说，要比起痰热蒙闭来说，痰热蒙闭的昏迷程度要深得多。所以这种热病到极期阶段，配川贝、竹茹清热化痰，有助于解除热痰，防止加重神昏，这是佐药的第二组。用茯神这个药养心安神，安神定志，考虑到热邪影响心神，轻则烦躁，重则昏迷，心神受伤，所以用茯神养心安神。这三组药都是佐药，分别考虑到，在清热凉肝熄风基础上，考虑到三个次要方面。甘草作为使药，在这里一方面它和芍药可以酸甘化阴，一方面可以益气和中，调和诸药，作为使药。这是这个方的一个方义分析。这个配伍非常精当，考虑方面非常全面，法度很严谨，针对了病机。所以人们说这是补充了同类之未备，什么叫同类之未备？同类方里没有考虑到这么全面的方剂。所以在治疗热病，温病到极期阶段，热闭神昏，引起筋脉失养、动风抽搐的一张很有名的方，这是方义分析。
　　临床运用，在运用当中的辨证要点，当然它是，一般是热极生风导致，都会高热烦躁、手足抽搐。这八个字的证候反映到高热是根本，烦躁影响心神，手足抽搐是突出反映在筋脉失养，热伤阴血，筋脉失养。舌绛而干、脉弦数，舌绛而干那是涉及到心营病变，涉及到阴血亏损，脉弦数是肝热的脉象。在临床运用当中我们教材上面提到了一些主要的考虑的加减方面。但是对这类病证临床灵活运用羚角钩藤汤还比较复杂，除了这个我们要补充一些临床常用考虑的思路。我们教材提到的邪热内闭，神昏谵语，这个意思就是说除了手足抽搐，热盛动风之外，热闭心包证突出，神昏明显，是个神昏谵语。可以结合开窍剂的紫雪丹、安宫牛黄丸，结合使用。这两个方都有清热开窍作用，紫雪丹还擅长于熄风镇惊。一般这类病证小儿在高烧阶段很容易动风，因为小儿的神经系统比较脆弱，伤阴也比较快，容易抽搐。我们所讲的急惊风，小儿引起神昏抽搐，合紫雪丹更为适宜。安宫牛黄丸也是常用来配合这个羚角钩藤汤来开窍的。如果动风严重，抽搐剧烈，可以合紫金散，用全蝎、蜈蚣这个紫金散，特别紫金散在热病过程当中发生抽搐剧烈是一个针对性较强，镇惊力量较大的一个小方子。这种热邪伤津，往往可以伴随大便秘结，可以配大黄、芒硝，有些用这个方调生大黄末也可以。这个不仅能够通便，而且能够引这种热邪从下焦找一条出路，这是常用的加减方法。另外在临床运用当中，还要考虑到这种热邪引起动风抽搐，热邪所居的，按温病卫气营血辨证所居的病位在哪里？如果气分热盛，它往往表现出在高热同时汗多，那这个方里配伍清气分热的石膏、知母，可以配进去。如果血分热盛，热入血分，不但抽搐神昏，同时还可以伴随有发斑，可以有皮肤发斑，舌绛很明显。舌绛、发斑这都是一种，这个在热入血分时候常见，比如现在有些败血症的这种阶段，可以加清热凉血药，结合像犀角地黄汤那个配伍特点。现在来说可以加水牛角，水牛角、丹皮、紫草，为什么说配水牛角、丹皮、紫草呢？清热凉血药很多啊，由于这三味药它凉血止血而不留瘀血，都有一定的活血作用，既能凉血止血又能够不留瘀血。另外这类病人往往温热病邪到极期阶段，尤其神昏，它可以伴随有痰热，温热病邪炼液为痰，虽然有贝母、竹茹清热化痰，还可以增加一些清化热痰力量较强的药，如果喉咙神昏，喉咙里有痰鸣声响，我们说它是喉间痰壅，痰液壅滞，严重的可以引起这个呼吸不畅、窒息。中医历来，过去用一些较强力量的清化痰热药，比如说竹沥水，姜汁、天竺黄这类可以配合使用。当然这个方用生地、芍药来益阴养血，伤阴如果严重，比如舌体很干，可以加重清热养阴力量，常用的比如说玄参、麦冬、天冬，这些加进去，玄参、麦冬加进去配合起来相当于一个方里包含有后面我们治燥剂要讨论的增液汤，清热养阴力量比较强的增液汤。现在临床上用羚角钩藤汤还可以，除了用水牛角这些结合使用之外，用那个清开灵也是常用的，还有安宫牛黄丸的这些特点，用清开灵也是常用的，这是临床应用方面。这个方呢是个常用方，实际上中医用来治疗急症的一个常用方，是Ⅰ类方，重点方。
　　在使用注意当中，要考虑到阴虚风动不能使用，那就是说温病到后期了，以虚为主的了，这个不宜使用。我们说羚角钩藤汤以实证为主。当然虚实本身（是）相对的，因虚可以致实，因实可以致虚。也就是说比如气血不足，运行不畅的话导致气滞血瘀了，但是反过来实证要伤耗正气，因实致虚。所以严格讲临床上任何疾病都是虚实挟杂，但是总有一个主要矛盾。所以相对来说这个方呢是以实证为主，如果遇到动风是阴虚风动，就像我们后面要讨论的治内风第四个方大定风珠，那是以阴虚为主的，病邪、实邪很少了，那用这个方不适宜，不但它的滋阴增液的力量不足，而且这个方里边祛邪清热熄风，祛邪的力量太大，所以往往伤耗正气，所以对于纯阴虚风动的不宜使用，这是使用当中要注意的事。
镇肝熄风汤
　　我们下一个方讲镇肝熄风汤，这是治内风的第二个方，这个方呢也是Ⅰ类方，这个方产生在《医学衷中参西录》。作者是张锡纯，我们前面也提到过，是在清代末年，民国初年的医家。特别他对这个中风，很有研究，一生中用了大量的精力，这是个临床家，在临床上这类丰富经验的基础上，逐步形成了很有名的这个镇肝熄风汤，这是个Ⅰ类方，重点方。那这个方主治呢，主治类中风，用类就是说这是内风，不是外风，外风是真中风，作为这个中风发生的话，病机呢是肝肾阴虚，肝阳上亢，肝阳化风。我们在主证分析写的病机，肝肾阴虚、肝阳化风，应当有个环节，简称肝肾阴虚，肝阳化风，一般都听得懂。所以下面这个表上是写的证候分析，这个证候的病机分析。肝肾阴虚一般来说它是有体质因素，长期的慢性疾病，消耗肝肾之阴，肝肾之阴虚，阴不能制阳导致了肝阳的上亢。肝阳上亢，在一般的肝阳上亢阶段，可以反映出来头昏目眩，目胀耳鸣，脑部热痛，面色如醉，那（是）我们教材主治的第一段。这很多都是张锡纯《医学衷中参西录》里的原文，也就是说肝阳上亢，在早期，肝阳上亢、气血会上逆，那气血上逆较轻的时候头昏目眩，那现在这个阶段实际上量血压多数血压升高了，目胀耳鸣，经常脑部热痛，往往这种遇劳则发。由于气血上逆，面色如醉，面红，一看这个嘛，同学们都可以(知道)是高血压病发作，容易有这种特点。但这个阶段并不是类中风发生的阶段，应该说它是一种，有风也是一种风阳上扰，阴虚阳亢阶段。肝阳上亢继续的发展，就会造成肝阳化风。当然肝阳化风一般来讲会有很多诱因，我们前面讲肝肾阴虚跟体质因素和其他慢性疾病造成有关，但是到肝阳化风阶段，在临床上看很多它有一个诱发因素。那诱发因素较多的比如一个情志，情志加重了肝气的上逆，使阳亢达到化风的程度，情志因素。或者饮酒，或者疲劳啊，在这种或者血压升高，肝阳上亢这种阶段还继续劳累的话，加重了阴虚阳亢肝阳上亢诱因注意化风的表现主要是气血逆乱。气血逆乱，气血上冲，《内经》上讲血之与气，并走于上，则为大厥。厥是倒仆、昏倒，血之与气并走于上，气血逆乱向上，这就造成类中风，我们有时叫卒中。当然这个中呢还有程度的不同，中风轻证叫中经络，中风重证叫中脏腑。所以教材主治里面除了肝阳上亢前面一段话，头目眩晕、目张耳鸣、脑部热痛、面色如醉之外，后面也讲到了肢体渐觉不利，口眼渐形斜，这个实际上很多病人自己感觉得到。很多病人感觉到突然的拿东西手就开始往下掉啊，或者口眼扯动，伸出舌头中间不正了，说话呢有的时候圆不转了。这种是一种中风轻证出现，中风轻证出现谓之中经络。更严重的发作，有些几次多次轻证发作，以后容易形成重证发作，也有些肝阳化风气血逆乱严重，一发作就重证，中脏腑，卒然倒仆，昏不知人，教材上突然昏倒，不省人事了。然后经过抢救，醒后不能复原，往往虽然醒过来了，就是不能复原，这个时候呢像半身不遂啊，语言謇涩啊，口眼斜这些就形成了。那在后面中风后经过抢救都醒了，那就作为一个中风的恢复期症状处理，那过半年如果还没有恢复就叫中风后遗症了。那中风一个过程，大致这样的一个过程。镇肝熄风汤只要它属于这种肝阴不足，肝阳上亢，肝阳化风，这个中风哪怕到了发作了，哪怕发作阶段可以用，到醒了后遗症，恢复期症状或者后遗症也能使用。但多数是用于中风的发生阶段，现在成为中风发作时候的一个常用方，一个很有名的方。应该说这个方产生之后呢，对中风病人啊，挽救了很多人的生命，我们在临床上是经常使用这个方。上面我们讨论的是镇肝熄风汤主症的一个病机分析。看起来教材主治写得很多，你把它一分析它实际上是描写了三个部分：一个部分呢肝阳上亢，这个阶段，阴虚阳亢表现出来的这个，我们有时候叫中风的一种先兆。然后中风发生以后呢，（分）为中经络轻证，中脏腑重证两类，但是总的来讲呢都是一种肝阳化风证。
　　针对这个肝阳化风，从治法方面要镇肝熄风，滋阴潜阳。那对这个治法，为什么说镇肝熄风？现在的主要矛盾是肝阳上亢以后，肝阳化风，气血随之上逆，用张锡纯的话说气血上冲，那这时候当务之急，虽然从根本来讲，它是肝肾阴虚，应该滋阴，但是从整个这个证候来讲，是虚实挟杂，本虚标实证，既有虚证，肝肾阴虚为本，又有标实之证，而且标实证，气血上冲引起的中风发生呢，这是现在抢救要解决的当务之急。所以这个证候特点，一定首先要了解，是一种虚实夹杂，本虚标实证，而且以标实为主。这个方选用的药物，应该说张锡纯在实践中经过多年的反复体会总结，这样出来的这个方，君药呢用淮牛膝，（在）《医学衷中参西录》里边记载了张锡纯的原话，他说他屡经试验，多次反复试验治疗中风当中，治疗中风这个证以淮牛膝为最佳。他认为它这个引血下行，它既能补肝肾又能引血下行，能够阻止气血上冲，擅长于引气血下行。代赭石它入肝经、胃经，能够降胃气之上逆，能够平肝气之上逆，降肝胃，这两味药都偏于平性，代赭石是降气的上逆，肝胃之气上逆，淮牛膝呢引血下行，可以直折制血的，张锡纯叫做脑冲血，使冲血之势啊能够平降。两个联合，他说能够直接折降，折降气血上逆之势，所以在方中是君药。这个方里的臣药分两组，第一组龙骨、牡蛎，龙骨、牡蛎呢也能平肝潜阳，龙骨、牡蛎都能潜阳，而这两味药张锡纯在使用当中他有一个体会，他认为这种本虚标实之证在发生中风的时候，脉来一般都弦长有力，发作的时候（是）标实为主，脉来弦长有力，比较弦硬，说明这个气血上冲之势很剧烈，但是他配方就要用的这个龙骨、牡蛎，他说很快能够使得脉象的弦硬变得柔和，脉象弦硬之势能够变得柔和，这是他原书记载，他都是有体会了。而在我们中药的药性来讲，龙骨、牡蛎都擅长于潜阳，牡蛎呢还能滋阴潜阳，所以这两味药和淮牛膝、代赭石结合起来，实际上在降气血上逆的同时来起到潜阳镇逆作用，增强了君药淮牛膝、代赭石的一个降逆力量。当然这里要说明一下，现在君臣佐使的划分，有一些是把淮牛膝、代赭石联合起来作君，有一些呢把淮牛膝一味药作君，实际上在原书当中这两味药用量都比较大，比起来全方的用量都比较大，而且从张锡纯所讲这个方的折降气血上逆之势是气和血并提的，淮牛膝作用于血，代赭石作用于气，所以两个联合作君也有道理。在传统上当然更强调淮牛膝一些，所以代赭石呢我们这个教材，把它根据以往习惯还是归在臣药里面，这是君臣药的四味药。臣药第二组，龟板、芍药、玄参和天冬，这个四味药共同特点都是滋阴的，滋补肝肾的阴血，龟板能够滋阴，同时龟板是介(类)，动物类药了，能够潜阳，龟板除了滋阴也能潜阳，白芍能够滋阴养血，养肝血，玄参、天冬能够滋阴清热，所以这四味药联用啊，滋阴力量很强，可以说滋阴力量很强，滋阴达到柔肝，同时呢还能够清热，原来张锡纯呢就把这个，开始的时候，就把这八味药，君药、臣药四味加甘草，它就作为治疗肝阳化风的一张基本方剂。张锡纯这个医家很实事求是，我觉得非常可贵之处呢他能够在临床总结的时候，既写出成功的经验，也能写出失败的教训，这个很不简单，很多古书里极少是这样的，总结自己这个经验。他说他开始就用这八味药为主，用在这种肝阴不足，肝阳上亢，肝阳化风这个都有效。但是后来发现开始有效，以后逐渐有些病人好了一阵反而回过来呢加重，比原来还厉害。他就一直在考虑，考虑最后根据肝脏的生理特点又加了三味药，茵陈、川楝子、麦芽，这是他经过慎重考虑，从临床的一些失败当中得出的一个体会。他说什么呢？他考虑到肝为刚脏，体阴用阳，这大家学《中医基础理论》所知道的，肝脏的生理特点，喜调达恶抑郁。这里边这个方前面的药来讲镇肝潜阳力量很强，镇肝降气血上逆这个力量很强，用量很大，然而龙骨、牡蛎联用潜阳力量也较大，这都是在起到一种镇肝潜阳作用，对于肝的一种疏泄升发，喜调达，恶抑郁这种肝脏特性是不利的。所以他当时用的原话说它是压而不服，反而激起反动之势，反过来，反攻倒算，以后症状反冲起来更重。所以他用了很形象的压而不服，这四个字，那怎么办呢？他认为要作疏通工作，要遂其肝性，遂其肝性就是顺遂肝的疏泄调达之性，肝的疏泄调达之性。为什么选择茵陈、川楝子、麦芽呢？这三味药共同特点都能疏肝，你既要把它镇压，使它气血不上逆，不作乱，同时还要疏通、顺遂它的生理特点，主疏泄、喜调达、恶抑郁，也就是说因势利导。那是顺遂肝性，安抚啊，和镇肝熄风汤的镇肝相结合，他后来讲，用了这三个药以后呢“则无斯弊”，则没有这种坏处了，就没有这种副作用了，这是从实践总结出来的。而且从理论上讲，也是非常恰到好处的，茵陈既能清肝，又能够疏肝，川楝子也是常用的苦寒的清肝药，也是一个疏肝降肝的药，既能疏肝也能降肝，我们前面在一贯煎里面曾经学习过。麦芽这味药呢要注意用生麦芽，生麦芽有较好的疏肝作用，不是炒麦芽，用生麦芽。所以这个方的后三味茵陈、川楝子、麦芽呢，是佐药。再加上甘草，能够调和诸药，养胃气，甘草结合麦芽相配呢，它可以保护胃气，防止金石药物伤胃，防止代赭石、龙骨、牡蛎这些介类、矿石类这些药物伤胃气。这样看来这个方配伍各个方面考虑得比较全面，无论从实践方面来看，从理论方面来看，那都是有相当水平的一个方。因此这个方出来之后，后世非常推崇，成为治疗中风后遗症，从中风发生时候中医(治疗)的一个，往往是个首选方。
　　这个方的一个配伍特点，我们教材上简要的，对同学们基本要求来说知道这个方是标本兼顾，治标为主的，一定要注意标本兼顾，治标为主。一旦气血上逆得到纠正了，这个方就可以换方，也就是说气血上冲，中风或者是先兆，或者发生之后呢，当时使用。你气血肝阳已经平逆了，当然这个方可以换方。这是从配伍特点标本兼顾，治标为主，是这个方的主要配伍特点。在这个基础上还要注意这个方配伍里有一些很有共性的一方面，一个在此之前对于这种类似于镇肝熄风这种方法来说呢，平肝熄风、镇肝熄风，这是又开了一条途径，特别是针对气血上逆这一点，这是张锡纯的一个创造。这样一个创造，不是单单的平肝，而是考虑气血上逆，这是张锡纯的一个创造。也就是说更加兼顾到这个肝脏的生理，刚才讲了郁金、川楝子、麦芽，兼顾肝脏的生理，顺遂肝性，这也是这个方配伍当中很重要一个特点，在学习的时候注意分析的一个特点。在运用当中辨证的要点，头目眩晕、脑部热痛、面色如醉、脉弦长有力，为什么拿这几点做辨证要点呢？这也带一个什么治未病（的意思），开始先兆要出来的时候，这个方就要早用，个人一个体会也是在临床这个方，上得越早越好，因为它涉及到后遗症问题。对于现在很多脑血管意外，脑血管意外当然很多种类，包括脑血管痉挛、脑血栓、脑出血这些，这个方只要属于肝阴不足，肝阳上亢，肝阳化风的都可以使用。但是如果说发作期缓解下来，会进入恢复期或者后遗症的阶段，这个方的一个特点，用得早呢，我们在临床对于用得早，那后面的后遗症可以大大减少，有的好的甚至于没有什么明显后遗症了。所以运用当中辨证要点就写到我们教材主治的前一部分，并不是说后一部分不重要，后一部分来说也是这个方在临床用得还是很多，应该说明一点，也就是强调前一部分中风先兆出现就可以及早使用，脉弦长有力要注意区别有很多虚证明显的，这个方在降气血上逆之势力量较强，这不适合。所以这个弦长有力以强调标实为主，这要注意的。
　　而在临床的运用当中，热象明显，心中烦热或者体温有点升高可以加石膏、栀子。如果痰多，病人昏迷，喉中痰鸣，这类病证也很多，要注意这个方本身没有什么化痰力量，很少，所以痰多这个呢用这张方子一定要加胆星、竹沥，胆南星和竹沥水才有清化痰热作用，如果尺脉重按虚的，发作时候其他的主治证候符合，尺脉重按下去偏虚，要加滋补肝肾，熟地、山茱萸。在运用当中一定要注意，中风也有气虚血瘀类型的，气虚血瘀比如像补阳还五汤这类证候，不能用这个方。使用要注意，不能用这个方。所以在镇肝熄风汤使用当中，对辨证非常重要，临床也是要灵活运用的。当然比如这类病人如果在临床我们遇到痰浊比较重，昏迷程度较深，也可以结合至宝丹使用，也可以结合至宝丹，和它分开使用，这样可以对于化痰力量强一些，化痰力量，化痰醒神啊，这个力量强一些。这是镇肝熄风汤，在临床是个常用方，对于临床运用中一些问题呢，现在我们休息一下，下节课再讨论。好，这节课就讲到这里。
第65 讲 平熄内风：镇肝熄风汤（二） 天麻钩藤饮 大定风珠
　　好，我们开始上课。刚才我们讨论了镇肝熄风汤。在临床运用方面，有些注意的点我们还补充一下。中医的中风这个病在现代医学来说，包括脑血管意外的多种病，其中尤其是脑血栓和脑出血。在现代医学治疗上，它是要在诊断上比较准确之后，才可以采取相应治疗方法。而且中风发生的时候，特别初起，往往在某些医疗设备条件差一点地区，一时往往，现代医学难以区分是哪一类病。那就要观察，这样容易延误病机，延误病情了。用镇肝熄风汤，我个人体会就要中医的病机属于肝阳上亢、肝阳化风、气血上逆，就应当及早使用，以免这个病人昏迷日久，就往往造成不可逆，这类的临床病例教训也很多。
　　当年我记得八十年代初，我的老师，也就是说当时安排（我）给他当助手的时候，我们学校的第一批的四大教授彭履祥教授，内科专家了，他本人就治了很多这类中风，也喜欢用镇肝熄风汤，他本人对自己体质也比较了解，有一次他就跟我还有他另一个助手就讲到，他今后可能会发生中风，他发生中风一定要及时用中药治疗，（说）就你们来开方，不要西医去检查、诊断，时机耽误，两个同时进行。但由于他的地位，他后来有一次比较劳累突然在开会的时候就中风了，中风以后，立刻组成了省里专家组，中西医联合诊治会诊，就无法确定是脑出血还是脑血栓？西医的结论要观察。那由于当时我和他的儿子，现在也是我们学校教授了，因为当时的年资无，就不可能在医疗组给他用中医来治疗了，这样就一直昏迷到半年后，在西南医院专家也来看他以后，说当初就不是脑出血，应该按照脑血栓，但是后来昏迷到一年以后去世了。这个病例给我感觉到这个诊断，中西医的诊断，中医的辨证清楚了，就应当及早的用镇肝熄风汤之类治疗。这件事过去不久以后，正好接到电报，我母亲本身也是西医，高年资的西医，但七十多岁中风了，我赶到北京的时候，已经昏迷八天了，当时还成立医疗组，因为还是特殊对待了，她本身是民主党派北京直属支部的，和方药中老师他们一个支部的，她也是比较有影响的专家。所以西医诊断还是，昏迷八天了，脑出血、脑血栓还没有下确切诊断，所以还是观察，所以我去了，因为我也学医的，这样医疗组跟我商量，我说你们检查诊断，你们照常进行，我用中医方法先吃中药，用胃管，用中药，因为当时那个症状，从证候辨证比较明显，用镇肝熄风汤。结果我在北京住了第二十二天的时候，这个时候我回成都，我母亲已经拄着拐棍可以到楼梯边送我了，但这个时候病历上仍然还没有确诊，所以我体会在现代医学还不能确诊的情况下，中医根据辨证论治，就“有是证则用是方”，及早上，这样可以中西医互补，所以后来恢复以后，有一定的后遗症，但基本上自己还能行动，一定程度上生活能自理，所以经过这个治疗，后来又活到八十多岁，十年左右了。所以这两个病例都是我密切接触的人，一个比较。当然也有的病例，像我们学校函授大学那个班的班长，他的母亲洗澡时候突然发生中风，当时六十多岁，第一次发生中风以后，晚上十点发生的，第二天早上八点我们到，当然有西医也在检查输液，虽然神志不清，这个诊断还不是很（清楚），其他症状不是很严重，及时用镇肝熄风汤为主，但以后用补阳还五汤这些都用过，恢复之后，很少后遗症。后来，两年之后又发生一次，抓得比较快，也很快恢复了。这个病人后来一直到前年有脑部肿瘤，发生已经八十几岁了，又来请我们看过，说明后来将近中风这二十年中，生活都还一般比较正常。所以镇肝熄风汤这个方，及时使用，在现代医学能否确诊情况，不能作为中医治疗的一个根据，而中医辨证如果确诊，那你可以使用相应方剂能取得较好疗效。这是对这个方在临床运用当中要补充的一些看法。
天麻钩藤饮
　　下一个方是天麻钩藤饮。天麻钩藤饮是Ⅱ类方，这个方现在也是临床常用方，用得很多，那作为现代医务工作者总结的一个，从思维方法上带有中西医结合特色的方，在我们方剂教材里不多，能够总结到教材里，那说明这个方很有意义。作为《中医内科学》里，这个方也是定为一个治疗肝阳上亢证的一个主方。所以学习这个方的一个意义呢，我觉得既是掌握一个临床常用的治疗肝阳上亢、头晕、眩晕、失眠的一张方剂，而且（又）是体会在中西医结合当中怎么样反映中医辨证特色？结合现代医学研究成果，产生了一张这种方剂，这是有一定现实意义的。天麻钩藤饮出在《中医内科杂病证治新义》这本书里边，这本书出在1956年，那就是说是现代的方剂。胡光慈先生他是继过去中西汇通派的思想，再归纳、解释，运用中西结合理论形成的这个方。所以我们在主治证候当中写了高血压头痛、眩晕、失眠，这是采录他的这本书原书的主治。当然我们从现代病机分析的角度，写到病机呢，应当是个肝阳偏亢、风阳上扰证。所以教材的肝阳偏亢、风阳上扰证是它的病机结论。本身肝肾阴虚、肝阳上亢，肝阳上亢并没有造成整体气血上冲情况下，产生一种风阳上扰，也就是说肝阳上亢较轻，风阳上扰，引起主症是头痛、眩晕、失眠，主治证候是这样一个情况，根本来说跟肝肾不足有关。风阳上扰，风为阳邪，阳主动、主热，所以偏重于热证。至于胡光慈在这本书里，他把这个证，根据过去中医传统的理论把它叫肝厥（厥逆的厥），叫肝厥证。它这个病因呢？平时阴虚，往往跟体质和其他慢性疾病引起肝肾阴虚（有关）。阴虚有一定阳亢，怎么样造成由阳亢达到风阳上扰呢？都会有一些诱因发生。从平素的肝肾不足，阴不制阳，引起阳亢，再加上产生郁怒忧思，气郁化火就（会）发怒，或者加重这种肝阳上扰。诱因当中郁怒是种情志因素了，也可以劳累，这种过分劳累也是发生这类证候的一个诱因了。刚才我们简要讲到了病机分析。
　　根据这个病机，肝阳上亢要平肝；风阳上扰，开始有动风表现，要熄风，所以平肝熄风是个主要治法。清热活血是考虑到这个证候总体风阳上扰热证表现为主，风阳上扰一定程度会产生气血的上逆，产生气血的上逆，根本来讲，还是肝肾不足所造成，所以治法有三个，结合起来，顺其主次是平肝熄风、清热活血、补益肝肾。这张方里边，以天麻、钩藤作君药。这两味药，天麻是我们治疗内风头痛眩晕的常用药，《本草纲目》说这个（天麻）是“治风之神药”，所以往往人们有时候把这个药带有一些神秘行为，其实很普通。生长在一千二百到二千米山上面了，现在多数主要还是野生了，但是要说明这个天麻没有多少补性，它是一种有平肝熄风这类作用，治疗头痛眩晕的常用药，不能当补药用，现在很多药膳用这个药，是药物资源的一种浪费，也是一种没有让人们对药物知识普及以后造成一种误解。钩藤，前面羚角钩藤汤我们讨论过了，它是治内风，治风速度很快，祛风速度很快，这两个联合，起到平肝熄风作用为君药。石决明呢？也是个清肝平肝常用的药，和川牛膝联用，川牛膝能够引血下行，有一定的防止气血冲逆的作用，所以这两味药是协助天麻、钩藤，起到平肝熄风作用，同时牛膝也能活血。杜仲和桑寄生是补益肝肾的药，补益肝肾药很多，为什么选这个呢？所以这里又体现出胡光慈先生的中西结合思想。从中医的药性解释，都是针对了病机，选用药物还是很合拍，而且他是从五十年代，当时他书上写到，当时的实验研究里边，上述天麻、钩藤、石决明、牛膝、杜仲、桑寄生都具有降血压作用，在实验研究都具有明显的降血压作用，而且的确中医长期临床上，对对高血压病也很多在使用着这类药物，所以选择药物方面呢，既是符合中医的病机治法特点，同时又吸收了现代的实验研究的比较有效公认的成果。杜仲、桑寄生是它（天麻钩藤饮）佐药，第一组；栀子和黄芩是佐药，第二组，是考虑到这个方里边，涉及到肝阳偏亢的肝经有热，栀子、黄芩能清肝热，清肝热有助于肝阳的折降，有助于平肝。这个方里用益母草，人们往往开始学习这个方又是个疑点，益母草调经活血利水的药，怎么用到这个高血压里边呢？所以也是学习这个方的方义分析的一个疑点，所以这本书的一个出处，原著里边谈到了，选择药物里边，特别像牛膝、益母草这类，当时模仿了或者受启发于西医治疗高血压要扩张血管和利尿，由于采取扩张血管和利尿的方法，所以符合中医，像牛膝能够活血，益母草能够利水，所以选择益母草有活血利水作用在这里，作为佐药。夜交藤、朱茯神，在这个方里也是佐药，它（们）是安神定志，起到安神定志的作用，考虑到肝阴不足、肝阳上亢，引起风阳上扰偏热证这种情况下心神不安，而是主治证候当中，这个方也能擅长治失眠，除了眩晕、头痛，也能治失眠，所以用夜交藤、朱茯神可以用来安神定志。所以从整个全方结构来说，考虑到肝肾不足以后肝阳偏亢，也考虑到肝阳偏亢以后肝风内动，较轻的肝风内动，风阳上扰了，所以镇肝熄风、清热活血，再配一定的补益肝肾药物，所以标本是兼顾的，当然还是以治标为主的，针对了高血压病属于阴虚阳亢化风这个类型，确实在临床上被广泛使用，疗效（也）比较确实。所以这张方就成为一个构思上中西医结合的比较成功的一个范例。从这个方看，我们现在在研究新药当中，如果采取这张方这种构思方式，以中医辨证为主，适当结合现代医学研究成果，这个路是有效的。但是如果说抛开了中医的辨证结果，纯用现代的研究，难道就成了现代药理？那就不会产生像这张方这样好的影响和这样好的效果。
　　临床运用当中辨证要点，它主要用于头痛、眩晕、失眠，就像他原书说那高血压病引起的这类的疾病。至于舌红苔黄，脉弦或数，都是反映出肝热的一些特点。临床运用呢？如果肝阳上亢较重，头痛、眩晕较重的，这种平肝、清肝、熄风力量不够，可以加羚羊角，现在也有用山羊角代羚羊角，龙骨、牡蛎增加这种潜阳作用；肝火偏亢，肝热明显，热象明显的，舌红脉数这些（症状）比较典型，急躁易怒，那可以加龙胆草、夏枯草，这也（是）用来清肝的常用药；如果说阴虚明显，脉弦而细，本来弦数了，脉弦偏细，说明阴血不足，可以加生地、枸杞子、何首乌这些，增加滋补肝肾的力量，这是临床常用的运用加减的方法。
　　当然从中西观点结合，这个方的研究发展这几十年还有一些。比如说在高血压后期很多血管硬化，血管硬化，那阶段人们可以加海藻、槐花，它针对血管硬化这个软化作用比较好。这类阴虚阳亢，头痛、眩晕、失眠病人，有些往往伴随有大便秘结，可以适当的配合，同（时）用一些大黄，或者和当归龙荟丸结合运用，结合运用效果更好。所以这个方现在临床除了用于高血压引起的头晕、眩晕、失眠之外，也常用于更年期综合症这种头痛、眩晕、失眠，这种报道也较多。这是天麻钩藤饮在临床的使用情况。这是一个虽然Ⅱ类方，是个常用方，临床效果较好的方，从理论性对中西医结合方面是很好的一个范例，意义还是很大的。但是按照比例，Ⅰ类方不能超过限度，所以这个方还是安排在Ⅱ类方了。
大定风珠
　　后面一个方是大定风珠。大定风珠是《温病条辨》上的一个方。这个方我们把它定为Ⅱ类方，实际上这个方在临床使用的机率来说，现在相对较少，但由于我们开始在讲平熄内风的时候曾经提到过，内风典型的三种类型：热极生风、肝阳化风、阴虚风动三种类型。作为体现出治法的完整性以及在温病学说的辨证论治，体现卫气营血辨证论治全过程，治法的完整性来说，这个方有一定代表性，所以一直保留在教材里边。因为这类阴虚风动证，到温病的后期真阴亏虚这种情况，在现代的病房里比较少。因为真正到温病发展过程到极期，然后延续之后，达到正气这样亏虚，现在都有补液等各种现代中西结合方法，一般不容易到这种程度。因为在热病发展过程当中，在吴鞠通他们当时那个时代，这是纯粹都是（因为）现代医学还不发达，都是以纯中医治疗当中，有从病案这些有发生这类情况的，所以这个方从治法角度来理解它。这种阴虚风动证是温病后期。温病后期，这要注意和羚角钩藤汤（区别），（羚角钩藤汤）也是温病当中常用方，它是温病极期。这后期作为温热病邪来说，已经发展到如强驽之末，病邪已经不多了，用吴鞠通的话讲，这个时候“邪已去八九，真阴仅存一二”，也就是说，邪虽然不重了，阴亏已经非常严重了，叫真阴，一般来说叫肝肾之阴，也就谈到真阴亏虚，人体之阴，真阴，根本之阴，根本之阴极度亏虚了，肝肾之阴虚，水不涵木，那就是说肾阴不足不能滋养肝阴，肝阴不足不能濡养筋脉，造成虚风内动，所以这个时候手足瘈疭，它这风主要反映在手足瘈疭。在临床的表现方面来说，这个证候表现呢，我们这个表上分两部分。所谓的阴虚风动这个风，虚风内动，手足瘈疭是一种手足搐搦、蠕动的表现，不自主的在搐搦，这种动风、瘈疭这个范围很少，没有多大力量，搐搦一种蠕动，无意识蠕动。那怎么知道真阴亏虚呢？真阴亏虚，那温病到后期迁延日久，形体消瘦，极度消瘦，形瘦神倦，脉来非常虚弱，加上舌绛少苔，这些都反映出来一种真阴不足。那阴不足，气也会受到影响，所以实际上气阴两亏，以阴虚（为主），因为温病伤阴了，阴虚为主了，脉细，非常虚弱。时时欲脱，这是气虚了，也就是说，神志时而清醒，时而昏迷，这种时时欲脱，气阴两伤，真阴亏虚。所以在这个阶段时，注意它证候特点，它是一种真阴亏虚，根本来说肝肾阴虚，水不涵木，温病到后期所造成的一种邪已经不多了，正虚为主，所以说它“病邪已去八九，真阴仅存一二”，这样的一种证候。
　　那这个证候，从治疗上采取滋阴熄风，要大剂量的滋阴养血这类药物，紧急填补真阴的不足，用吴鞠通的原话讲“以大队浓浊（他把它形容这种滋腻的这些药叫浓浊）之品，填阴塞隙”。填补真阴，缺少、空隙把它都填满，“以大队浓浊，填阴塞隙”，再结合潜阳镇定，结合用介类潜阳镇定，所以这个方体现出温病后期阴虚风动的温病学派一些用药的一些特点。虽然治法、功用我们简单的都叫做滋阴熄风了。但是这个滋阴熄风特点，在吴鞠通他《温病条辨》原著里讲得比较清楚。特点是以大队的浓浊填阴，浓浊者，也就是大队滋阴力量很强的一些滋腻的药来填补阴血，这（是）当务之急，针对“真阴仅存一二”这种目前的状况。而结合潜阳，这种阴不足不阳亢吗？但这种温热病邪引起阳亢那个邪并不多了，不能运用很强力的镇潜方法，而是用介类的，一定介类的药物，比如讲牡蛎、龟板、鳖甲这类介类的药贝壳类，能够来潜阳镇定，这两个属于大法，他熄风是用介类，滋阴是浓浊的，这种结合，是吴鞠通他自己（的），这（是）在《温病条辨》里讲到这个方的一个特点。
　　这个方君药是鸡子黄和阿胶，鸡子黄和阿胶。鸡子黄过去从仲景时代一开始使用，吴鞠通对这个药呢，发挥较多。认为既能交通心肾，又能滋养肺肾，作为鸡子黄，所以交通心肾，滋养肺肾，这是上下，中间它也能补脾胃，滋养脾胃，上中下兼顾，这是《温病条辨》里边（大）定风珠常用的这个(鸡子黄)，和阿胶相配呢，用来填补真阴。用臣药呢，芍药、地黄和麦冬，用这三味药是常用的一个既能益阴养血，又有清热作用的，因为温病后期不是温热病邪还有一二吗？既能滋阴养血，又能够清热，这是作为臣药。这个佐药用来潜阳，所以阴不足阳亢那个潜阳力量来说，这个方里虽然龟板、鳖甲、牡蛎用了三个，它地位来说还是次要的，全方大队的药物都还是个滋阴为主的，龟板、鳖甲和牡蛎这三味药，这个滋阴潜阳他们还有时候不同了，龟板、鳖甲都挺性寒热，性味都偏平性的，微微像鳖甲，有的说平性，有的说有点微寒，牡蛎偏于寒性，这个鳖甲和牡蛎都有咸寒的作用，跟龟板都能入肾。同时在这里用，都用介类，吴鞠通他也有一个解释，当然这个解释仅供参考，一种说理工具了，介类这种潜阳呢，认为效果比较好，他在讲他的三甲复脉汤，大定风珠这一类常用这个，他是根据谁呢？用擅长于介类来潜阳的话，他是遵照喻嘉言，清代初期的喻昌，喻嘉言讲的，喻嘉言喜欢这样用，喻嘉言比喻，他说“畜鱼千头者”，那他当时，当然我们现在不知道当时的养鱼塘怎么情况啊？他养鱼的人，认为养鱼“畜鱼千头者”，养鱼一千以上，千头不一定正好一千个了，养鱼很多那个塘子里头，一定要在那塘子里，它是这个，必置介类，一定要放一些像龟甲之类的这类东西在池中，放在池子里头，因为它可以沉降，他说一打雷一动网，其他鱼都要乱翻，如果说一有介类在其中其他鱼都比较平稳，不会乱翻，他来形容介类这种这个药物潜阳作用很好。吴鞠通也基于这类的一个思想，擅长于用这个介类了，这是这三味药用来潜阳。麻仁在这里可以养血润燥，也是用来增强前面的（滋阴药物的作用），它也有润肠作用，用来增强前面的滋阴药物的作用。五味子，酸味，和甘草合用，可以酸甘化阴，同时五味子也有收敛阴液的作用，味酸能够收敛阴液，用甘草呢，用来既能调和药性，又能够保护胃气。整个这个方配伍体现了一种滋阴养血为主，滋补肝肾之阴为主，介类潜阳为辅，这样一种基本结构。这个方作为Ⅱ类方，了解这种治法为主。
　　所以整个掌握它的配伍特点很重要，这是大队的滋阴药物为主，配予一定的介类药潜阳，这样以滋养为主，熄风为次，寓熄风于滋养之中，有这个特点。
　　在临床使用的时候，辨证要点呢，第一个神倦，往往还是严重的时时欲脱，极度疲倦，经常神志不清，时时欲脱，手足搐溺蠕动，瘈疭就是讲有的说活动不利，有的是无意识的搐溺，舌绛苔少，脉虚弱，这都是正虚为主了。那随证运用加减当中呢，还注意常见的这种情况，就是这里考虑阴虚为主的，但是有气少、气喘这种情况呢，那气虚也较严重，在这个方里边补气之力不足，所以可以加人参。常自汗，反映气虚，人参补气，龙骨、小麦这类收敛心气，也能够敛汗，收敛心气，也能够和牡蛎也会（具有）敛汗作用；气虚的心悸，也可以（加）人参、小麦、茯神这些安神，收敛心气结合；如果有明显低热，低热很明显，可以地骨皮、白薇还可以结合起来，退虚热了。这个方纯大定风珠现在临床使用的机率不高，这体现了一个温病学说的治法这个用方一个完整性，而且这个方子代表了滋阴熄风的一个治法。
　　这个方比较的话，应该和羚角钩藤汤比较，因为都是温病过程当中的使用方剂，羚角钩藤汤是温病发展到极期阶段以高热为特点，这个前提产生的四肢抽搐这种动风，所以它是清热凉肝熄风为主的，而是以增液舒筋为辅的，为次要的，这两个结合的一种治法；而大定风珠呢，它是大队的滋阴药物填补真阴，然后这个方里呢，用三甲类介类来潜阳，相对潜阳力量就弱，清热力量更弱了，所以是滋阴为主，起到熄风作用的。这个是和羚角钩藤汤在病机治法方面一个比较。
　　治风剂的平熄内风我们讨论完了，这个部分的内容呢，要这个复习的时候重点，平熄内风三类基本治法要熟悉，三类代表性的基本治法要熟悉，对热极生风、肝阳化风、阴虚风动三类基本的病机、治法、代表方剂，相互的比较是个重点。天麻钩藤饮那是常用方，要了解这个方在临床使用主治的证候、基本病机，特别是要体会中西医结合组方是现代方剂一个很好的一个范例，而且是可以说是历版教材都把它作为一个正方。治风剂就讨论到这里，治风剂里特别是外风、内风的一个区别，治法上的严格区别，这也是一个在复习当中注意的一个重点。
第66 讲 治燥剂概述 轻宣外燥：杏苏散 桑杏汤
第十四章 治燥剂
　　好，现在开始上课。我们下面接着讨论本教材各论的第十四章治燥剂。治燥剂的定义教材上是这样写的，凡以轻宣辛散或甘凉滋润药物为主组成，具有轻宣外燥或滋阴润燥等作用，用以治疗燥证的方剂，统称治燥剂。从这定义看，燥证治法有轻宣辛散和甘凉滋润两类治法，这两类治法分别针对了燥证的外燥和内燥两类病证。这个燥是外感六淫之一，外感六淫风寒暑湿燥火，这种燥是外感六淫之一。对燥的认识历史上有一个过程：对于内燥认识比较早，早在《内经》以及汉代的张仲景的《伤寒杂病论》里都已经有对内燥的治疗方法和治疗方剂，比如我们后面要讨论到的麦门冬汤，那就是治疗内燥，滋阴润燥的一个典型方剂；对于外燥，外燥这方面理论和实践的探讨产生比较晚，较早的是清代初年的喻嘉言，喻昌，他提出来外燥燥邪为病的问题，《内经》病机十九条里边没有燥，所以喻嘉言还补充了一条相应的燥邪为病的（经文），他补充一个经文，后来呢，因为在当时的方剂书里都没有外燥的分类，到这个历史演变过程当中，当然像王肯堂的《证治准绳》里，开始有一些治疗外燥的方出现，一直到清代初期《医方集解》才有了外燥分类，那外燥的代表性方剂的出现是在清代的中期了，吴鞠通的《温病条辨》里，他利用参苏饮改造组成一个杏苏散，一般认为治疗外燥当中特别凉燥一个典型的方剂，所以由此看来，对外燥的认识有一个过程。燥首先分外燥和内燥两类，其本质内燥是阴液不足，人体失去津液濡润的现象，这是称之为燥，这一点大家很好理解。对于外燥里边的这种凉燥，往往初学的学员不好理解。
杏苏散
　　下面我们看看杏苏散。杏苏散这个方，它是治疗外感凉燥的一个代表方。所以主症、病机分析，病机是指它外感的凉燥证。燥作为外邪来讲，都于秋天发生，所以当称它为秋燥。那秋燥都容易伤肺，同气相求，风寒暑湿燥火，燥属于金，燥金了，肺也属于金，所以在五行当中有肺金了，所以燥易伤肺。秋天的气候介于夏天和冬天之间，在初秋的情况下，往往前面连着夏天，这个时候秋阳以暴，太阳还比较充裕的，气候仍然比较炎热，所以初秋容易感受的温燥，它是以伤津为主；但深秋就和初秋不同，深秋的气候特点，后面接着冬天，因此有些人把这种凉燥把它称作“燥为次寒”，比寒次一等，或者又叫“小寒”，因为这个时候西风肃杀，气候开始比较寒冷了。所以这时候感受的外燥都偏于寒，把它称为凉燥。杏苏散的主治，它主治外感凉燥证，从主治的这个证候来讲，外感凉燥，像恶寒、无汗、咳嗽，这我们都好理解，燥易伤肺，肺失宣降，咳嗽，包括头微痛，这些都好理解，但是他鼻塞咽干，在深秋的时候，感受偏于寒邪的燥邪，鼻子阻塞，咽喉干燥，这个应该类似于津液缺乏的表现，但反过来主治里又有咳嗽痰多清稀，咳痰清稀，这又像我们前面讲到的小青龙汤证那种寒饮内停咳嗽痰多清稀的表现，所以这一点是初学杏苏散这个方、初学凉燥治法很难理解的方面。要理解这个问题，主要我们要从燥的本质来看，燥的本质是缺乏津液濡润的现象，称之为燥，那缺乏津液濡润的现象称之为燥，对人体津液缺乏，可有整体性的，可有局部性的。你比如内燥，或者温燥，外燥当中温燥，它都是一种整体性的缺乏津液濡润，所以产生口干、鼻燥这些缺乏津液濡润的燥象。但凉燥之邪本质上是感受外寒，也有寒性的特点，同学们学过《中医基础理论》里边六淫的一个发病特点，寒性收引凝滞，使气机郁滞，津液不能布散，津液凝聚在局部不能布散，需要津液濡润的地方，由于津液凝滞在局部，局部没有用的津液很多了，咳嗽痰多清稀了，寒饮内停，需要津液濡润的地方得不到布散，无法输布到那里去，反而产生鼻塞咽干、咽喉干燥这种感觉，所以凉燥证和单纯的外感风寒证不同的就在这个方面，因此凉燥证的本质是津液凝聚不布。津液的布散从《内经》上讲，有很多环节，《内经·经脉别论》有段话，叫做“饮入于胃”，喝下水到了胃，“游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺”，所以要输布到肺，通过肺的宣降使津液布散，“通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，所以由于外感凉燥，肺气宣降失常，肺气闭郁，津液不能正常的宣降布散，停聚在局部，产生一定的寒痰，因此咳嗽痰多清稀，但是咽喉、口腔、鼻腔得不到津液濡润可以鼻塞、咽塞、咽喉干燥。这是理解杏苏散证候进行病机分析的一个关键，如果这一点不理解的话，很难弄懂它的一个主治，以及和外感风寒证的区别。至于它的主治里边舌象、脉象，舌苔是白的，那偏于寒了；脉弦是有痰，大家知道《诊断学》里边，弦脉可以主痰湿了。这是杏苏散证的一个病机分析。
　　杏苏散它的治法呢？针对这个病机，由于燥是外来，凉燥是指邪从外而来，那外来之寒，温必兼散，所以要轻宣，所谓轻宣是向外面宣透、宣散这个意思；那对内有津液凝聚呢？要理肺化痰，理肺是恢复它的正常宣降，化痰是通过温化寒痰的方法，所以全方是偏温的。
　　从用药来讲，这个方里的君药是苏叶和杏仁，所以方名叫杏苏散。杏仁是辛温的，首先它的作用可以发散，擅长于发散风寒，通过发散风寒，解除凉燥之邪，当然苏叶还有理气作用，可以理气，特别用苏梗理气宽胸，但苏叶在这里发散，用量在正常量范围内偏大一点，因为苏叶中等量理气，大剂量是发散，小剂量能够解郁，可以疏通气血解郁，它是又入气分又入血分的，杏仁能够降肺气也能化痰。通过刚才病机分析我们知道，外来凉燥之邪使肺气闭郁是关键，所以以苏叶这种辛温之品轻宣凉燥发散，杏仁降肺气，宣通了肺气，津液能够布散，而且它主症当中咳嗽是个很重要，秋燥咳嗽是个很重要的症状，所以杏仁能宣肺，宣降肺气，因此起到止咳化痰作用。这个方里的臣药有前胡、桔梗、枳壳。前胡这味药是表里同治的药，对表来讲它有一定的辛散作用，辛散可以协助苏叶的解表，当然在《本草》书里讨论，多数医家认为杏仁主要是降肺气，但是《本草求真》的作者黄宫绣他认为杏仁还可以散表邪，这个可以结合起来理解，前胡也能够散表邪，增强苏叶的散表作用，同时前胡又可以降肺气，降肺气有助于止咳，增加杏仁止咳作用。桔梗、枳壳这一组是宣通气机的，桔梗这味药擅长于开宣肺气，也能化痰利咽喉，桔梗开宣肺气，它配杏仁以后，这两个药是宣降肺气的一个常用的基本组合，因为肺气以宣降为顺，桔梗的宣肺，杏仁的降肺，一宣一降，恢复肺气正常的宣降，枳壳它是能够宽胸，能够理气，理气侧重在降气，桔梗宣肺来宽胸，枳壳通过降气来宽胸，两个相结合，又是一升一降，这就成为了长期以来临床上人们习惯使用的一种升降气机的组合。大家知道，气的通畅在人体非常重要，“气行则血行”，气行则津液布散，如果说气机阻滞了，胸部、脘腹这个气机阻滞了，那津液凝聚，就会不得布散，那气机阻滞，瘀血就会产生，所以我们很多治痰湿的方、治瘀血的方，都利用了桔梗、枳壳一升一降这个作用。桔梗、枳壳相配，这种基本的配伍结构是在宋代就已经形成了，所以我们前面所讲到的败毒散以及参苏饮里面都有桔梗、枳壳这种基本组合，到王清任的血府逐瘀汤治疗瘀血的，也有桔梗、枳壳这种组合，它治疗胸中血府血瘀，前面我们讲理血剂讲到的，很有名的五逐瘀汤，头一个方血府逐瘀汤，就是用桔梗和枳壳一升一降，来畅通胸中气机，协助瘀血的消散。所以这一组臣药，桔梗、枳壳是大家理解方解当中又是一个重点，它通过一升一降，可以有助于行气而布散津液，这是臣药。这个方里的佐药有三味药，半夏、陈皮和茯苓。半夏是燥湿化痰、和胃降逆的，这里以咳嗽为主症，咳嗽，同时津液凝聚，往往还痰多，所以半夏既能化痰，又能使肺胃之气下行，又能和胃降逆，又能止咳嗽了；陈皮是理气的，又能化湿，化湿有助于祛痰；茯苓是健脾渗湿的，健脾渗湿有助于针对生痰之源的脾胃，脾为生痰之源了，这是治本的。半夏、陈皮、茯苓这是一个基础方，加上后面甘草，就是治疗痰湿的一个基础方叫二陈汤。二陈汤在后面的我们这个第十六章里边要讨论祛痰剂的第一个方基础方，二陈汤，所以这个方里套有二陈汤。生姜和大枣，在这个方里是属于佐药，佐药它可以调和脾胃、调和营卫，从外来凉燥之邪侵犯体表来说，用姜枣调和营卫，能够疏通体表的气血，痰湿的产生跟脾胃运化的功能不足也有关系，姜枣能调和脾胃，对表调营卫，对内调脾胃，这也是从前面讲桂枝汤的时候就提到的这种常用配伍。甘草在这个方里主要作为使药，是用来调和药性，调和诸药，而且有益气补脾作用。
　　整个这个方配伍很多是运用了前人的，用前人的很多基本配伍结构，利用了前人很多研究成果了，成功的一些配伍结构，所以大家读到这个方，可能看到有些眼熟，可以回想一下，有点像前面的什么方呢？实际上这个方就是我们前面学到的，在这个第一章解表剂第三节里边，扶正解表第二个方参苏饮，虚人外感风寒，用参苏饮治疗虚人外感风寒，由于咳嗽痰多清稀，参苏饮这个方改造而来。参苏饮产生在宋代，这个方是吴鞠通的，产生在清代的中期。参苏饮和这个方的区别有三味药的区别：参苏饮里边有人参、有木香，这个方没有；这个方里边加了杏仁，参苏饮没有，差别就是这一点。这个差别，吴鞠通是怎么把参苏饮改造成杏苏散呢？他加杏仁，是由于这个方要增加它的降肺气，结合苏叶、桔梗的宣了，他要加强宣肺降气止咳这个作用，因为秋燥咳嗽，咳嗽症状非常突出，所以加强止咳作用；他去掉木香，是由于唯恐木香太温燥，在这个方中不必要，他还没有像参苏饮里考虑到气虚、脾虚，这些用木香理脾气了，而且和人参的补药同用，用木香以后有助于补而不滞，所以这里把木香去掉了。而且参苏饮主要是用于老年人，或者体质比较虚的人，有风寒咳嗽；这个方它没有强调要体虚，不是用于虚人外感，所以把人参就去掉了。所以从两个方，宋代公元一千年左右的方，到这个十九世纪的方，这中间差了将近八九百年的历史，后人怎么样用前人的改装呢？在配伍上稍作调整，治疗范围就产生变化，这个也是我们在运用灵活的组织方剂当中应当学到的，或者体会到的一些方法。这是刚才讨论的是方义分析。
　　这个方的辨证要点，临床使用的时候一种基本根据了，辨证要点首先表证，它明确的有表证，表证偏于风寒，燥为次寒，或者说小寒了，所以恶寒无汗。这恶寒代表了，恶寒发热中间以恶寒为主的偏风寒方面，无汗反映出它是一种外感风寒，仍然属于表实证的阶段。我们前后比较，从学麻黄汤这个基础方外感风寒表实证之后，我们讨论了包括这个类似方剂里，像小青龙汤，包括败毒散，包括参苏饮，这些都是外感风寒表实证，在这个地方仍然是表实，恶寒无汗。咳嗽痰稀，而且一般来说量较多，这是辨证当中它寒痰特点。咽干，这两个代表了鼻塞、咽塞，咽喉干燥，代表了这种津液不能布散，局部缺少津液濡润这个现象。苔白、脉弦，这是前面主治讨论过了。
　　在临床运用当中，要注意随证加减，根据病情不同情况。如果恶寒较重，恶寒发热是表证，特别是偏于寒，恶寒比较重的，单用苏叶解表力量不足，应该加羌活，羌活在发散表寒当中力量较大；如果发汗后，通过发汗，汗后是指的通过发汗以后，表邪疏散，或者一定程度疏散了，咳嗽仍然不止，就说明这是剩下肺气宣降失常，特别是肺气失于肃降，上逆咳嗽不止，那就不必要再用苏叶来发散了，因为表邪已经较轻了，加苏梗，把苏叶改成苏梗，苏梗刚才讲了，它侧重在理气；如果头痛兼眉棱骨痛，头痛，那太阳经的头痛用羌活，阳明经的头痛擅长用白芷，这个在元代的，金元时代李东垣都总结了，“太阳羌活，阳明白芷”，阳明经经过眉棱骨，眉棱骨痛，所以加白芷；如果风寒郁而化热，有热象，或者咳痰开始偏黄了，反映出有热的现象，这个方里要加黄芩、桑（白）皮清化热痰，就是清肺热，清化热痰。这是一个灵活运用当中常用的一个加减的方法。
　　对这个方它的配伍特点，我们从方义分析可以看出来，它很重要，用轻宣解表方法和温润化痰方法结合使用。实际上它整个这个法，严格分是三个法，主要部分当然可以看出两个，也就是温宣外燥，然后宣降肺气止咳，对外燥温宣、温散，肺气不宣的咳嗽，宣降肺气，主要杏仁为主了。作为痰湿，津液凝聚不布，用温化，所以我们往往用三个字概括它，“温、宣、化”是它治法的纲领。我们这三个字具体内容呢？温是温散表邪；宣是宣肺止咳；化是化痰，温化寒痰，这是它的治法特点。
　　杏苏散和参苏饮要进行比较，刚才我们比过了，是从它药味的变化，就是病机的变化来比的，所以同学们复习的时候，这是一个复习当中的重点。这两个方病机有什么相同不同的地方？用药有什么相同不同的地方？需要复习时候注意。
　　对杏苏散来说，理解很重要是对它这个燥的认识。杏苏散证凉燥的这个燥，不应当看作是整体津液的不足，而是整体津液由于气机郁滞之后凝聚不布，不布导致局部的津液得不到输布。我把凉燥和温燥这两类的本质作个比喻，可能有助于大家理解。温燥来说就相当于，比如就像喻根初说的，初秋的时候，秋阳以暴，天气，整个气候很干燥，我们如果像水库里的水就因此减少了，城里自来水厂的，知道自来水就没有源头了，整个城市整体上缺水，造成干燥，这是温燥的本质。凉燥的本质是什么？津液布散上的问题。比如说由于某种原因，输送自来水的管子爆了，或者部分地区阻塞了，那这个地方，爆的地方可以汪洋大海，可以造成津液停聚在局部，反映出来这个地方津液停聚在肺，那就咳嗽痰多清稀，那是有用的津液变成无用的病理产物了，但是另一个应当输布取津液濡润的地方，由于津液停聚局部不得布散，而使某些地区缺乏津液濡润，所以有的地方水管爆了汪洋大海，有的地方人们拿水桶去等着提水喝，一个道理，所以凉燥的本质就是津液凝聚不布所造成的，这是理解温燥、凉燥区别当中一个关键问题。因为过去很多学员在学到这个方的时候，你说杏苏散发散风寒他好理解，说到它属于燥，那燥怎么还咳嗽痰多清稀呢？单纯风寒，咳嗽痰多清稀又是鼻塞咽塞咽喉干燥呢？而的确在深秋季节有这种现象，很多病例有这种现象。这是我们刚才讨论了凉燥治法的代表方，当然杏苏散作为临床运用，不只可用于这个凉燥，也可用于各种季节的外感风寒轻证。这里指的外感风寒的轻证，当然还是属于表实证的范围。在外感风寒证中，以咳嗽为主要表现的，不光是在秋季，其他季节里出现，也可以使用。因此有的教材或者参考书里杏苏散也有把它收在辛温解表剂里边，放在解表剂里，也有这种情况。但是由于这个方，它是一个产生杏苏散，吴鞠通是以治疗凉燥作为代表方出现的，而且在深秋季节的感冒，这一类的咳嗽也还比较多。所以我们从理论和实践的完整性出发，还是放在治燥剂里边，治疗外燥的凉燥类方剂，作为代表。所以它既是一个常用方，又是一个代表方。这是它的一个方的性质的特点。
桑杏汤
　　下面讨论第二个方剂桑杏汤。杏苏散和桑杏汤都是Ⅰ类方，重点方，那也是全面掌握的方了。桑杏汤产生于《温病条辨》，《温病条辨》上把桑杏汤和前面讲的杏苏散作为一对，治疗外燥的一个（常用方、代表方），这两个都是相当于一个常用方、代表方。桑杏汤治疗的是温燥，外燥当中的温燥，那也就是说这类证候产生的季节是初秋的阶段，初秋的阶段前面连着夏天，这个时候阳光还比较强烈，所以说秋阳以暴，燥热比较重，秋阳以暴，气候干燥，伤耗人体津液，肺中津液被损伤，影响肺气不宣。温燥作为外邪侵犯人体，气候，六淫外邪侵犯人体会有表证，所以可以微微的有头痛、发热这些表证。但是桑杏汤证是病邪比较轻浅的，首先要说明，病邪比较轻浅，所以说身热不甚，有发热，有头痛，但不重，外邪较轻，它主要表现在温燥之邪影响肺气不宣，以咳嗽为主症，咳嗽由于燥邪引起咳嗽，燥邪伤及肺的津液，肺津受灼，肺津受损伤，因此咳嗽反映出来是干咳无痰，或者痰少而粘，这在初秋季节是经常发生的，干咳，或者有一点痰，很少，粘，不容易咳出来，燥痰特点，咳得可以起丝丝，严重的咳久还可以带血，咳伤肺络以后，痰中带血丝，至于口渴，咽干鼻燥，这个表现是反映了燥伤津液之后，肺卫系统津液不足，舌与舌象、脉象，舌红是温燥的本质属于热邪，所以外来带有风热特点，燥热和风热这类都偏于热，所以有舌质红，舌边尖红；舌苔薄白而干，是有一定津液损伤，薄白是正常苔，偏干一点是津液损伤，薄白是说明邪没有入里，还在体表卫分，还没有入里；脉浮数而右脉数大，浮数也是燥热初犯人体，是卫分有邪的表现，右脉数大，右脉是主肺，肺脉，有燥热伤肺这种表现。所以桑杏汤的主治证候的病机分析，它有两个方面：一个方面是外有燥邪，虽然程度不重，毕竟是外邪侵袭卫分；第二个方面，肺气不宣，是外有燥邪阻遏体表，肺气宣发不利。至于津液受伤，产生主要表现干咳无痰，咳嗽痰少而粘等等。
　　所以在治疗方面考虑到祛邪是一个很重要的方面，恢复肺气的宣降，同时要补充津液的不足。因此这个方的功用是清宣温燥，润肺止咳。清宣这个清是清热的清，清宣，宣有散的意思，温燥之邪，使外邪向外散，它偏于温热，也清，清宣温燥；止咳要润，因为津液不足，燥热伤津，所以润肺止咳，止咳当然还有降肺气止咳。
　　这个方解当中方义分析，这个方是桑叶和杏仁相配。我们比较一下，前面讲杏苏散，苏叶和杏仁相配作君药，这里桑叶和杏仁相配，都用杏仁，因为共同的主治症状是咳嗽，共同的主症是咳嗽，咳嗽是肺气失于肃降，用杏仁帮助降肺气。桑叶，苏叶换成桑叶之后，这桑叶花一类的了，轻清宣透表邪，宣透燥热之邪，所以这两味君药结合，反映了既祛表的燥热之邪，又能够降肺气止咳，针对了病机的主要方面。臣药豆豉，这里用淡豆豉，中药淡豆豉，一般是用青蒿水加工的淡豆豉。淡豆豉有两种，一种是用麻黄水加工的，一个用青蒿水加工的。淡豆豉是在发散当中很平和的一个药，青蒿水加工的偏一点凉性，能帮助桑叶发散。栀子皮，大家知道栀子是一个清热泻火药，又能清热利水，但栀子皮用它的皮有一种以皮治皮了，就它皮是有一定的，既能清热又能有一定的散邪作用，散表邪，所以栀子皮人们说治内用仁，用子了，栀子仁了，就开栀子了，治表用皮。所以淡豆豉、栀子皮都是帮助桑叶发散，发散清宣温燥，作为臣药，加强君药对主病主症治疗药物，是臣药的一个方面。这个佐药，在解决了这种燥邪侵犯体表，解决了肺气不降之后，还要考虑一个润肺问题，所以这个功用，也就治法的第二方面润肺兼有止咳作用。贝母就是很好的润肺化痰止咳药；沙参也能够养阴润肺，也有一定的化痰作用；梨皮呢，梨皮主要能够润肺，秋天梨皮往往用它润肺能够止咳。所以像贝母和梨皮呢，现在有贝母梨膏这一类也是这样的一种利用这种基本结构。所以这张方体现的治法我们也可以把它归纳为三个字，一方面以桑叶、淡豆豉、栀子皮为代表，体现了清，清宣，以杏仁为代表宣降肺气，清、宣，然后贝母、沙参、梨皮共同特点都能润肺，“清、宣、润”三个字。针对刚才我们对比杏苏散治疗凉燥，这个方治疗温燥，杏苏散我们在治法上也归纳了三个字“温、宣、化”，这个“清、宣、润”。杏苏散的“温”是温散，这个方的“清”也实际上清散，轻清宣透，向外散邪，这不过药性偏于寒凉，是清；“宣”是一样的，因为都是咳嗽，都是秋燥咳嗽，这两个方主症主要都是治咳嗽的，而且都是秋天两种不同类型的咳嗽，一个初秋，一个深秋，所以都用杏仁；杏苏散强调“化”，是温化寒痰，这个方后面强调的是“润”，是润肺化痰，因为肺中津液不足，受燥邪损伤了，津液不足了。所以对于外燥的两个方，两个最基本的方，常用的方，杏苏散和桑杏汤从它的主治证候、从它的病机、从它的治法、从用药比较，是我们学习治燥剂的一个重点。如果这个比较搞清楚了，外燥基本上就搞清楚了，这是桑杏汤方义分析。刚才我们讲到桑杏汤和杏苏散的比较，在这里刚才讨论过了。
　　下面讲讲桑杏汤和桑菊饮的比较。大家一看桑杏汤就会想起桑菊饮，桑菊饮里边它主治证候也是咳嗽，而且说它这个发散表邪也是轻清宣透，也是轻宣表邪，而且主症也是咳嗽，是主要的。那这两个方运用当中有什么差别呢？有什么区别呢？区别还是很明显的。首先两个咳嗽造成的原因有区别，桑杏汤，在现在讲这个桑杏汤，是外来的燥热之邪，燥热之邪侵犯人体造成的，燥热之邪，燥邪伤津液很突出，所以病邪来说不同，一个桑杏汤是燥热之邪，桑菊饮我们说它是风温初起，或者外感风热初起，外感风热，风温初起，这类证春天较多，桑杏汤秋天，初秋较多，当然在其他季节里出现风热，桑菊饮也可以使用，但是就是从桑菊饮感受的病邪来讲跟桑杏汤有一定区别，桑菊饮强调的是温病初起，外感风热了，桑杏汤是强调的燥热，外感，都有外邪，但是是燥热，这是一点，感受病邪不同的（地方）。从临床表现都有咳嗽，但在咳嗽，桑菊饮没有强调它咳嗽无痰干咳，或者很少，痰少而粘，这个没有，所以桑菊饮的燥象，干燥的燥象不明显，虽然说作为温热都会伤津，但桑杏汤的伤津要比较突出和严重，所以桑菊饮强调的是对外发散风热，恢复肺气的宣降，同（时）宣降肺气，发散风热、宣降肺气为主的，所以它那个润肺养阴生津力量较弱，比如弄了一点芦根这些；桑杏汤的润肺养阴力量就较强，比如沙参、贝母、梨皮，都有较好的润肺作用，这是它治法方面又是不同的地方。所以两个方比较，发散表邪作用桑菊饮强，像都有宣降肺气止咳作用，但发散表邪作用，表证桑菊饮重，发散表邪力量桑菊饮强，而这种润肺，润肺力量桑杏汤强。也就是说，这个证候，肺津缺乏的干燥症状桑杏汤证比较重，这是两个把它区分开，临床选择运用的时候就可以区分开了。在常用的季节上，刚才说了，也有一定的区别。
　　前面讨论了类方的比较，桑杏汤和相关的杏苏散、桑菊饮，这几个常用的治咳嗽方剂的一个（比较），外感咳嗽方剂的一个比较了。
　　临床运用辨证要点，我们是把桑杏汤证证候在运用当中最基本的依据把它取出来，叫辨证的要点，就是使用的基本依据。表证不是太重，干咳无痰，或痰少而粘，右脉数大，这是运用的基本依据了，辨证要点。
　　加减方法，当然这个证候可以因人而异，因气候不同和体质不同，可以发生在不同人身上，都是桑杏汤证，但是表现可以各有侧重。比如讲，如果外感燥热较重，较重它表现的发热较明显，有寒热现象，表证明显，特别是发热也较重，又不出汗，就要加重它的发散力量，这个方里虽然有桑叶、淡豆豉、栀子皮，有一定发散力量，但是都解表力量不太强，加薄荷、加荆芥，这一点可以回过来理解理解银翘散里边，先怕银花、连翘发散力量不足，加荆芥穗，可能学员们还记得，当时讲银翘散的时候，荆芥穗是辛而微温的，这个方面荆芥也一样了，辛而微温，在辛温解表药当中，它的力量是最平和的，辛温解表药当中它的力量是最平和的，但是它到了辛凉解表方里相比，它的发散作用就比其他辛凉药要强，所以加薄荷、荆芥增加它发散表邪作用。咽干而痛是说明什么？是说明伤津之后，或者肺气不宣之后，咽喉气机郁滞不通，不通则痛，所以加牛蒡子、桔梗能够清热利咽喉。如果燥邪很容易伤损血络，造成衄血，秋季感受燥热之邪以后，比如咳嗽都可能痰中带血了，燥热伤及肺络，如果燥伤肺络引起鼻衄，鼻子出血加白茅根、旱莲草。如果皮肤干燥，说明初秋的时候燥热较重，燥热较重首先反映出来口干，病人口干舌燥比较严重，甚至于皮肤干燥，那种津液损伤程度就较重了，方里可以加芦根、天花粉，芦根既可以清热又可以生津，天花粉也是常用生津止口渴的药。
　　在使用当中要注意，这个方在前面讲到桑菊饮的时候，有很多类似方面，这类轻宣的方剂，解表的方剂，药量宜轻，“轻药不可重用，重用必过病所”，《温病条辨》上讲，所以用药量大了，它往往超过疾病的需要了，像有些药量大，它走里了，治气分的，量小走表，过去我们讲过，包括银花、连翘这些药都是这样，我们说它花一类的轻清宣透，都指的用量较小，过去我们强调过，像银翘散整个用量才用这个，虽然银花、连翘各一两量，但整个用量才一次用六钱煎熬了，如果银花、连翘用汤药各用二两，这样一两、二两这样一次用，那是治疮疡肿毒的了，那对于桑叶、菊花，这一类的很多都有这个特点，用量大了，药过病所，不一定在表了，往往兼顾到里了。但这个方纯系病邪，燥热之邪在表为主的，所以我们要注意用量要轻，不可重用，所以前面我们也讲过，一个药多功效的，多功效的中药，功效发挥的方向，你在配方的时候要有控制因素，不见得你心里想到用它起什么作用？它就会起什么作用？用量大量、中量、小量，分别是控制它功效发挥方向的一些重要因素。从这个方里，使用注意里，我们也能体会这一点。这是桑杏汤。我们这节课先讨论到这里，清燥救肺汤下一节我们接着讨论了。
第67 讲 轻宣外燥：清燥救肺汤 滋阴润燥：增液汤 麦门冬汤（一）
清燥救肺汤
　　好，我们开始上课，上一节课讨论到治燥剂，第一节轻宣外燥的两个方杏苏散和桑杏汤。下面我们讨论轻宣外燥第三个方，也是重点方、Ⅰ类方，它是治疗外感温燥卫气同病，卫分、气分同病，同时气阴两伤的这类证候的一个常用方。这个方出自于《医门法律》，就我们前面提到对燥证，理论上、实践上贡献很大的医家，清代初期的喻昌（喻嘉言）的方。而且这个方往往也作为他对燥邪、燥证研究的一个代表性的成果。它是治疗温燥伤肺的重证，从病机分析来说，温燥伤肺前面桑杏汤证，温燥之邪较轻，仅仅伤及到卫分，卫气营血的卫分。而这清燥救肺汤证呢燥邪较重，温燥伤及肺脏，不但伤到卫分，而且伤到气分，这是温燥重证作为燥邪的一个特点，卫气同病。同时燥邪要伤人的阴液，要伤气，所以温燥重证它造成一种气阴两伤证。所以这个方的病机特点是邪实正虚。从证候分析来讲，温燥伤及卫分，有一定的表证，所以头痛身热这个明显。而且由于卫气同病，气分热邪形成，所以身热可以较高，在临床上发热可以有38度以上，甚至于38.5、39度，这个头痛身热，卫气同病。温燥伤肺呢，涉及到肺气被燥邪闭郁，所以肺气失于肃降可以咳嗽，甚至于气逆而喘，肺气上逆严重有咳嗽，同时可以发作气喘。当然气机郁滞，气机不利，这个肺脏本身在胸中，可以胸满、胁痛，这都是温燥伤肺的临床表现。气阴两伤呢，燥邪伤阴，同时咳嗽也要耗气，所以从正虚角度来看，咽喉干燥，鼻燥，心烦口渴都是燥热引起阴伤的表现。从气喘、气逆而喘可以看出也伤气了，而且从舌象、脉象，舌干少苔是阴伤，脉虚大而数，脉虚大而数是反映虚大是气伤，兼有气虚，因此这个方证从病机来看是温燥伤肺以后气阴两伤证。所以从证候和前面的桑杏汤比较呢，从燥邪来讲，这是温燥重证，伤肺的重证，病邪较重。而且从病位来讲，不仅在卫分为病，而且涉及到气分，是卫气同病。从正虚来讲不仅有一定阴液损伤，而且有气阴两伤，这是这个证候的一个特点。
　　作为我们治疗、治法来说，这个方要清燥热，要润肺养阴和益气相结合，气阴兼顾。当然它还是养阴为主，在扶正方面，同时又兼顾气虚。是气阴双补以养阴为主，因为毕竟是燥热。那作为清燥热之邪呢，要卫气兼顾，卫气两清了。这个方里以桑叶为君药，大家觉得桑杏汤也是（以）桑叶为君药了，清燥救肺汤，燥热重证但以桑叶为君行吗？这里首先要说明，桑叶要重用，这是清燥救肺汤的一个特点。针对这种温燥的重证，桑叶重用，它既能够清透，而且清肺力量也较强，重用。石膏和麦冬这两味药作为臣药，石膏是善于清气分之热的，所以在这个方里用石膏，体现了针对卫气同病，针对燥热之邪引起的卫气同病，针对的燥热重证。麦冬（是）养阴生津润肺的一个常用药，也是和石膏经常相配的。比如说在竹叶石膏汤这些方里都是石膏、麦冬在清气分热，养阴生津兼顾结合的一种基本结构。这是臣药。佐药分二组，第一组人参、胡麻仁、阿胶，人参在这里补气，和麦冬相配，气阴兼顾，气阴双补。这也是在很多方里构成的气阴双补的一种基本结构。竹叶石膏汤，后面要讲的麦门冬汤，包括生脉散这些气阴兼顾都是人参、麦冬同用为基本结构。胡麻仁能够养血润燥，同时还能润肠，润肠通便有助于肺气的肃降下行，肺和大肠相表里。阿胶这味药在这里呢，一方面可以滋阴养血，另一方面燥邪造成卫气同病，燥邪伤肺重证很容易燥热之邪灼伤肺络，引起严重的咳血。如果有出血，阿胶还可以止血。它本身也能滋阴养血，针对燥热伤阴。佐药的第二组，杏仁和枇杷叶，杏仁、枇杷叶都能化痰止咳，肃降肺气，通过降肺气也通过化痰止咳，针对咳嗽，咳喘了。这是佐药的第二组。甘草这味药呢，一方面它可以调和诸药，作为使药，调和药性；一方面可以益气和中，保护脾胃，防止石膏这一类寒凉之品伤胃。可以说是佐药兼使药了。这是清燥救肺汤的一个方义分析。
　　对于这个方它的配伍特点呢，配伍当中，清、宣、润、降四法并用，首先这燥热之邪是外邪，所以它有宣透表邪作用，用桑叶，大量桑叶加上石膏、麦冬这类可以清卫分、气分热的药物体现出宣和清相结合，清燥热；润是体现这个方里面润肺为主，滋阴润肺为主，因为燥热伤阴为主；降是降肺气，治疗咳喘，枇杷叶、杏仁都是降肺气，又能止咳化痰的常用药物。所以全方宣、清、润、降四法并用，而且气阴双补，在扶正方面反映气阴双补。这个方配伍考虑的方面比较多，它宣散不耗气，虽然大剂量桑叶向外宣散，它都有益气之品，宣散而不耗气。清热而不伤中，从清热的药用了石膏，石膏大辛大寒，但清热又有甘草相配保护脾胃，清热不伤中，中指的脾胃，中焦脾胃了。而这个方里有一定的滋腻之品，我们前面讲到像阿胶，阿胶、麦冬这一（类）滋阴养阴之品了，有一些滋腻的，但是它又可以不腻膈，补益又不过于滋腻，因为和这种宣散的桑叶这些同用，就不会过于滋腻，滋润不腻膈。因为如果过于滋润，也可以影响中焦脾胃的气机了。在炮制特点方面呢要注意两点：一个桑叶量大，在这个方里，桑叶和桑杏汤，和桑菊饮用量都不同，桑叶量大，在全方用量较大，在它习惯用量范围内也较大。为什么呢？既要它宣透表邪，还要清肺。石膏用煅石膏，我们很多方里学习用到石膏呢，煅石膏用得较少，煅石膏它可以有一定收敛特点，所以认为和大剂量桑叶这样宣透（作用的药）同用，有一点收敛（作用），这是一个相辅相成（的用法）。当然我们现在用这个方，石膏一般用生石膏多了，生石膏先煎，用煅的相对来说少一点。这是这个方的用量、炮制上的原方一些特点了。
　　在运用当中，它的辨证要点，首先第一点，使用基本根据，辨证要点，身热，发热比较明显，而且比桑杏汤明显发热要高，比桑杏汤证的发热要高。它也可以干咳无痰，气逆而喘，所以它不是一般的咳，咳比较严重，甚至于可以兼喘。舌红少苔，脉虚大而数，这反映出气阴两伤，舌红少苔阴液不足，脉虚大而数，气虚。它用这个来代表气阴两伤。
　　临床随证加减从这个方的构成里面看，这个方的构成里面看，当然有杏仁、枇杷叶这些降肺气，止咳，平喘。但作为燥热伤津可以炼液为痰，所以这个清化燥痰的力量不足，如果痰明显，一般这种痰呢，燥痰都是粘稠，痰即使多难以咳出，要加川贝母、瓜蒌清化痰热，清化这个燥痰。因为这两味药都（是）清热化痰力量较强的。川贝母除了化痰，还能润肺；贝母除了化痰还能宽胸理气，也可以解决针对这种咳喘形成的胸胁疼痛胀闷。如果发烧较高，发热较高，那适当的要加重清热（药的用量）。因为到气分以后，很容易走向营血分，所以加羚羊角之类，水牛角这个是为从犀角来的。这个羚羊角、水牛角这类，它退热力量较快，防止燥热之邪由气分入营分，甚至是血分了。这是针对热邪较高，发热较高的情况下。这是临床运用的一般情况。
　　清燥救肺汤在临床上是一个治疗温燥重证的一个常用方。我们在临床使用当中经常考虑，在初秋季节感冒以发热为主，咳喘为主又有气阴不足明显的，这是一个很好的一张方子。所以清燥救肺汤和桑杏汤这两个方都是治疗温燥的，都是治疗外燥里面温燥证的常用方，这两个方比较呢，首先从病邪的轻重程度来看，桑杏汤是治疗温燥初起阶段，温燥程度较轻的、病邪较轻的一个方。清燥救肺汤证，温燥程度较重，所以它治疗温燥重证。那是从病邪程度来看。从发病以后的病邪部位来看，（从）病位看，按照卫气营血辨证，桑杏汤证基本上是在卫分，卫气营血的卫，卫分，在皮毛，在表为主。而这个清燥救肺汤证是卫气同病，很大一部分病邪已经进入气分，所以这是所不同的。所以清气分之力这个方里已经出现了，也较大了，清气分的力量你比如用石膏这些，而且桑叶的用量也较大。这是从病位来看。再从燥热之邪伤及人体正气的程度来看，桑杏汤证较轻浅，燥热有一定伤耗肺脏阴液。而清燥救肺汤证呢，伤阴程度重，而且又有伤气，所以在正虚方面体现出气阴两伤的特点，所以治法方面要气阴双补，气阴兼顾。这是桑杏汤和清燥救肺汤的区别，这两个方使用方面的一个区别。
　　上面这三个方我们讲了轻宣外燥的方。下面我们讨论治疗内燥的一些代表方和常用方。这一节的总体的治法叫滋阴润燥。也就是说它针对的内燥它的本质是人体的阴液缺乏，往往整体的阴液缺乏。当然反映可以侧重在某个局部，但是它本质是阴液缺乏引起的，失去津液濡润的现象，这是内燥。适用病证，脏腑津液耗伤，内燥我们一般要分了，可以按三焦来分，从病位辨证的，也可以结合所属脏腑来分，三焦，上中下。上焦，上燥，多数指肺燥，多数指肺脏的津液缺乏造成的肺燥证；中焦以脾胃，胃为水谷之海，饮入于胃是津液化生的，从本源，中焦津液不足都是胃阴不足；下焦，阴液不足都涉及到肾脏，肾脏以及大肠在下焦，所以在辨证方面要结合具体的脏腑，具体的上中下病位来辨证。
增液汤
　　下面我们讨论第一个基础方，增液汤。首先这个增液汤，这三味药其实历史上很多方里早就运用了，单独把它起名字，把它升华，抽出来组成一个基础方，这是由《温病条辨》吴鞠通开始的。这个方过去把它看作Ⅲ类方，所以一般由于很多方里涉及到这张基础方，就不讲它了，作为自学内容。但这一次，我们本着要方剂的性质把它明确，重视很多基础方基本的配伍组合，重视基础方、代表方、常用方，这三类方剂性质的划分，所以大纲里把它列为Ⅱ类方。学习增液汤的意义呢，我觉得有两个方面要注意：一个，这张方从《温病条辨》上它治疗阴液不足造成的便秘，实际上通过这个方学习我们可以理解大便秘结治疗的多种方法，尤其是增水行舟这种方法。因为作为大便秘结来说，大家清热通腑的方法一般使用比较习惯，也好理解。这种阴液不足，肠道失去濡润造成的大便秘结，中医学上叫它无水舟停，肠道里面津液没有了，大便排不出来，就像河道里面没有水了，船就搁浅了，无水舟停。所以用加水它自然可以，增水可以行舟，这是很有中医特色的一种治法。所以通过这个方的学习，这样来认识它原方的主治，这个主治特点，同时，这个方三味药是一种滋阴清热的一个基本结构。这是一张基础方，我们前面学习的很多方，里面都包含有增液汤，就像我们前面说到像二陈汤，像四君子汤、四物汤这很多基础方，是在很多复方常用方里把它看成一个单元，看成一种基本的配伍组合，在方剂学学习当中掌握这种配伍关系、基本组合是非常重要的。因此，这是学习增液汤的两个意义。
　　下面我们看一看增液汤，在原书里面，《温病条辨》里面它主治证候的病机分析，在原书里提到阳明温病，阳明温病，津亏便秘，实际上阳明指胃肠，足阳明胃、手阳明大肠，也就是说温热病邪影响到胃肠，特别是肠道，影响到大肠（导致）阴液亏损，温邪伤阴了，所以阴亏液涸啊，阴液被温热病邪消耗，亏损，使大肠失润，导致大便的秘结，这种我前面讲叫做无水舟停。这种病如果你单用大黄、芒硝这类攻下的话，往往可以不是攻而不下，有的光吃泻药反而泻不下来，因为你泻还要通过津液，人体自身的津液，它才能通便。如果猛然的这种一味的光是苦寒泻下，有的是伤及脾胃阳气，反而可以洞泄寒重，突然伤耗阳气了。这个增液汤证这种津亏便秘呢，它兼有口干，津液亏损的一个表现，口干。舌干红，缺乏津液。脉细数，甚至于沉而无力，都是正气不足的象征了。所以这个方在治疗大便秘结方面，要注意这类热秘，因热导致秘结当中一定要区分两类情况：有的是属于热实互结为主，整体津液损伤还不是太严重的；有的就是以津亏为主的，无水舟停的，这两类治法上要区分开来，不能误用。当然作为便秘来说，要辨证，除了热秘以后还有寒秘，因寒可以造成便秘啊，而且由气滞也可以导致便秘。寒秘、气秘这都需要辨证，针对辨证的结果，针对性采取一定治法。绝不能见到便秘就用苦寒，这在泻下剂前面我们也强调过。这里反映出来的是一个典型的无水舟停的这类证候和它（的）治法、方剂了。
　　这个方体现的治法，这个方的功用是增液润燥，增加补充阴液为主的，所以这个方滋阴兼有清热，滋阴力量较强。这个方里重用玄参作君药，玄参在这个地方有三个作用：第一个它可以养阴增液，玄参咸寒，是滋阴增液力量较强的，补充阴液的不足，这是在这个方面作为主药的；第二个针对了这种阳明温病大便秘结，咸寒之品咸可软坚，玄参还可以软坚，软坚还可以增加润下的力量，所以软坚润下有这方面作用；第三个作用，玄参擅长于泻火散结，玄参咸寒可以泻火散结，它也有解毒作用。当然在这里，主要体现了滋阴增液，软坚润下，泻火散结这三方面的作用。用生地作为臣药，生地它可以养阴润燥，养阴增液润燥作用比较强的，协助人参。用麦冬作为佐药，麦冬，它当然主要补脾肺之阴了，养阴清热。三味药联用增液润燥力量很强，是历代医家喜欢运用的、常用的一种滋阴增液的基本结构。我们学过的方里有很多方都有这样的结构，你看前面学到泻下剂的时候，黄龙汤，后面有个新加黄龙汤，也是《温病条辨》上的，吴鞠通就把这个增液汤装在这个新加黄龙汤里面，有生地、玄参、麦冬。温病学派很喜欢用这三个药了，你看在清营汤里面也有这三个药，清营汤是温热病邪初入营分，要清营解毒，透热转气，这个方，清营分之热，营分之热要消耗营阴，要通过滋阴增液，滋阴清热来补充阴液。玄参、生地、麦冬这三个药呢，清热滋阴力量较强，这配在清营汤里面起到补充营阴的作用。我们后面还要讲到包括养阴清肺汤，包括百合固金汤，这些方里面都包含有玄参、生地、麦冬这个增液汤。说明这三个药，基础方，是一种清热滋阴润燥的一个基本组合，广泛使用的一个基础方了。
　　对这个方辨证的要点呢，当然从原书里主要治疗无水舟停，阳明温病损伤阴液所造成的便秘。所以大便秘结，口渴，舌干红，脉细数，反映津伤为主的便秘呢，这是使用的基本要点。当然作为基础方组合在其他方剂里运用，它都有基本的阴伤有热这种表现，用这个方来滋阴清热，作为基本的组合，这个方呢，从配伍的特点，原书《温病条辨》的配伍特点来看，它是重用或者我们说纯用，既是重用而且单纯的用这种养阴药来治疗便秘，这种方法是一种寓泻于补，它起到通大便，泻下大便的目的，但是没有用泻药，所以配伍特点有一种寓泻于补的一种特点。又有人说它，它是以补药之体作泻药之用，本身这三个药都是养阴的，都有补阴的作用，以补药之体作泻药之用，既可以攻实，通下大便，大便秘结，可以攻实，攻实邪，既可攻实，又可防虚，防虚就是说它阴液，阳明温病胃肠道阴液不足，又防止这种热邪继续伤阴，它可以养阴清热了。所以总结配伍特点呢，它寓泻于补，以补药之体作泻药之用，既可攻实，又可防虚。因为它（是）纯用的和重用的养阴药组成的一个基础方。这是治疗内燥，滋阴润燥（的方），既是个基础方，也实际上是个代表方。
　　当然像现在说到这个增液汤的临床运用，从报导来看现代运用越来越广。我们临床使用的时候，增液汤如果加上大黄、芒硝叫增液承气汤。如果光用润的方法大便不下当然还可以加一些大黄、芒硝，燥邪较重，可以加大黄、芒硝润和下结合。这是我们教材的增液汤后面有个附方，增液承气汤就反映了这种特点。另外在临床运用，这个方呢，因为过去讨论这个方较少了，在这里提示一点它的运用方面。比如虚火，阴虚则阳亢，阴不足以后虚火上炎，这个方也可用于因虚火上炎引起的牙痛。因为其中玄参可以滋阴降火，大剂量运用玄参它能滋阴降火，如果再加上像牛犀，川牛犀、丹皮，丹皮有散瘀凉血作用，牛犀引血下行，结合起来可以治疗虚火上炎灼伤血络引起的牙痛，甚至于牙衄出血，这也是经常有报导的。现代临床运用用于习惯性便秘，多用于习惯性便秘。还可以上病下治，治疗慢性咽喉炎，慢性咽喉炎是一种阴虚虚火上炎引起的，反复发作，所以阴虚，虚火上炎这种类型的。还有反复发作的口腔溃疡，也是属于虚火，阴虚虚火类型的，一定要说明证型，虚火类型，用它可以滋阴降火。以及慢性牙周炎也是反复发作，属于阴虚类型的。当然现代有报导里面像这类的结构，放疗、化疗以后口腔溃疡、牙周炎这类的反应属于阴虚特点的，这个方作为基础方经常在化疗治疗过程当中配合运用，再结合辨证，它是主病，可以辨证论治，用这个作为一种基本的组合，作为基础方，也是常用的，这方面报导的比较多了。这是增液汤的临床运用，所以这个方是基础方，而且还是常用、比较重要的一个方。
麦门冬汤
　　至于后面麦门冬汤这个方（是）张仲景的经方，是Ⅰ类方。在治疗内燥证的方中间这张方是个重点方、Ⅰ类方。在仲景的《金匮要略》里，用麦门冬汤它可以治疗虚热肺痿。虚劳肺痿有阳虚、阴虚的不同，这是偏于阴虚，虚热，阴虚引起的虚热了，造成的这个肺痿。肺痿往往以咳唾涎沫为特点，仲景用这个麦门冬汤是治疗肺阴不足、胃阴不足。我们教材里把这个麦门冬汤的主治归为两条，这两条虽然一个是肺阴不足虚热肺痿证；第二个是胃阴不足导致胃气失和上逆的呕吐、呃逆这一类也可以用麦门冬汤。但是这两点从根本来讲都和胃阴不足有一定关系。尽管你比如说肺阴不足，它是胃为水谷之海，饮入于胃，那个阴液产生的一个来源，如果胃阴不足，土不生金，肺阴得不到接济，那肺阴可以相继造成不足。肺阴不足可以影响到肺的肃降功能，肺肃降乏力，肃降障碍可以咳唾涎沫。这里我们要说明从这个证候分析来看，肺痿这个咳唾涎沫，应该说综合有两个原因：一个原因首先虚火灼伤津液，本身肺阴不足可以使得肺肃降乏力，肃降乏力可以引起咳逆上气咳嗽了，同时阴虚以后可以产生虚热，虚火灼伤津液可以咳唾涎沫，肺痿以咳唾涎沫为特点。当然这里还有一个要注意，另一个就是说它有个肺脏的肃降乏力以后津液的布散障碍，肺不布津，虚火灼伤津液和肺不布津，两个原因是对于阴虚肺痿造成的一个综合原因，要这样认识。所以胃阴不足导致肺阴不足，最后肺胃阴虚。我们这个表上，虚热肺痿，除了咳逆上气咳嗽，咳喘，可以咳唾涎沫，这个肺痿证本身之外伴随有咽干口燥，同时这种虚热，手足心热，舌红少苔，脉细数反映出肺胃阴虚和一般阴虚证的共同特点。所以第一条虚热肺痿要考虑到虽然病位反映直接在肺，根本来说是肺胃阴虚。主治证的第二个方面，胃阴不足引起的呕吐、呃逆呢，胃，胃为阳土，我们把中焦脾胃，古人把它比喻胃是土，土生万物居于中央了。那这个土，古人看有高的有低的，高的呢把它称作敦富，敦富就是高的，那低的叫卑贱，卑贱的卑加上肉月旁那就是脾了。所以高的地方胃叫阳土，阳土太阳光多，那就容易伤阴，容易阴不足；阴土，脾是阴土，低的，低的容易水湿流去，那就把它认为阴土喜燥恶湿，喜欢干燥怕水湿，一有水湿，湿困脾土；那胃相对是较高，喜润恶燥，太阳多，容易干旱，高的地方的土喜欢津液的润泽，怕燥。这样中焦脾胃呢，形成一种胃降脾升，胃喜润恶燥，脾喜燥恶湿，又是燥湿相宜，升降协同，形成中焦一个平衡。现在胃阴不足了，胃气就会不和，不协调，产生胃气不能和降，不能正常和降下行，胃气以和降下行为顺了，不能正常和降下行，反过来胃气上逆，结果呕吐、呃逆或者吃不下东西，不能向下，纳少。这都是胃阴不足引起的胃气不和。另外胃阴不足以后也可以产生一般的阴虚见症，胃阴不足，口燥咽干，口渴，咽喉干燥，舌红少苔脉细数，和前面肺胃阴虚讲的一样了，阴虚的基本表现。所以从这个麦门冬汤你看起来它主治好像很复杂写成二条，在张仲景《金匮要略》里，也是从两个方面来治疗，从胃阴不足、肺阴不足两个方面来治疗的，两个方面来运用的。但是你把它病机一整理就比较清楚了。关键是胃阴不足导致的肺胃阴虚了。通过刚才这个病机分析呢，看来虽然说在主治里面有二条，《金匮要略》里面张仲景的治疗肺阴不足、胃阴不足为主的，一个是肺痿，一个是胃气不和造成呕吐、呃逆这样两个方面的一个治法，我们列作两条主治，看起来似乎复杂，实际上根本的是胃阴不足，然后可以继发到肺胃阴虚，都有肺胃阴虚。因此呢，虽然它呕吐、呃逆这种胃气上逆和肺气上逆的肺痿不同，但异病同治。病机相同，都涉及到肺胃阴伤，都可以用麦门冬汤来治疗。
　　我们看这个方治法或者说功用吧，是清养肺胃，降逆下气。清养肺胃，肺胃有阴虚而虚热，降逆下气是针对了肺气上逆和胃气上逆，共同起到降逆下气的作用。这个方呢麦冬作为君药，这里要注意的麦冬在这个方里用量很大，原书用七升，应该说是张仲景用麦冬最大量的方，而且历代医家讨论都（认为）这个方，如果麦冬用量少了呢，起不到作用。在这里大剂量麦冬它既可以养胃阴，又可以补肺阴，肺胃同治了。而且胃阴充足以后呢，培土可以生金。从全方来说，作用肺胃是以胃为主的，所以全方配伍特点里它有一个体现培土生金的特点。这个方的臣药是人参，人参在这里它有补脾胃之气，补气，而且跟后面粳米、大枣、甘草相配，明显的补脾胃的常用的一个组合。因为脾胃后天之本，培土可以生金。这样麦冬、人参相配，又谈到我们像前面所说的人参配麦冬（是）常用的，张仲景常用的配伍组合，既使气阴兼顾，又这个方里着重点以胃为主培土生金，也可以兼顾到肺了，这是人参作为臣药了。佐药有两组，半夏在这里呢，方义分析当中是个重点，理解半夏的作用是个重点。半夏可以作用于肺因为它有化痰作用，它降逆可以降肺气之上逆止咳，化痰，通过化痰止咳了。它擅长于降胃气之上逆，和胃，我们说它和胃降逆，止呕吐，这是常用的。所以胃气上逆呢，止住了，使胃气和降下行也有助于肺气和降下行，这在前面解表剂时候我们讨论过了，肺胃的关系。本身是手太阴肺经出于肺，环循胃口下络大肠，它和胃相通，所以往往有一种气机逆则俱逆，降则俱降这种相互影响关系。所以用半夏在这里对肺胃之气的降逆下气，这是它的一方面作用；第二方面，半夏在这里比如和麦冬相配一升半夏、七升麦冬，麦冬的量很大，那这类胃阴不足往往气也不足的病人，你大剂量的滋阴药，大剂量养阴药往往容易腻膈。为使全方滋而不腻，有小量的辛温药半夏的话，能够使这些补阴药滋而不腻，又是这个方里配伍的一个应该说非常被后世称道的地方，使全方可以滋而不腻。少量微辛的辛温的半夏和大剂量的甘寒的麦冬，滋阴增液的麦冬相配，使麦冬滋而不腻，这是很好的一种配伍组合。所以像喻嘉言非常称赞这种配伍方法，它在这里这个作用非半夏之功是擅用半夏之功，这话说得很巧妙。这个整个方作用并不单纯是半夏的作用，是擅长于用半夏、麦冬相配以后产生的综合作用。粳米和大枣是佐药的第二组，粳米仲景用粳米可以养脾胃化生津液，养胃生津，化生津液。用大枣可以补脾胃，所以两个相配，和人参相配，后面用甘草就形成补脾胃安定中焦一个常用组合。甘草在这里还能调和诸药。所以这个方麦门冬汤的一个方义分析重点，半夏、麦冬相配的关系是一个重点；第二个，人参、麦冬相配这个常用组合体现了气阴兼顾，同时在配伍特点里要考虑全方培土生金，治胃来养肺这种方法，培土生金这个作用。这是方义分析的一些重点问题。至于这个方的临床的应用，我们休息一下，下一节课再接着讨论。
第68 讲 滋阴润燥：麦门冬汤（二） 养阴清肺汤 百合固金汤 祛湿剂概述 燥湿和胃：平胃散（一）
　　同学们，我们现在开始上课，上一次讨论到治燥剂里治疗内燥的方麦门冬汤，麦门冬汤的临床应用，后面我们要接着上次讲的辨证要点、随证加减（的）基础上，讨论一下这个方里面的人参在临床使用的时候，现在很多人喜欢把它换为西洋参，因为西洋参偏重于气阴双补，偏一点微寒，所以对这个证候更为适合。这个方在使用当中要注意的，肺痿有虚寒、虚热不同的证型，对于虚寒肺痿本质上阳气不足导致津液不化、不布，所以像张仲景用甘草干姜汤这类治疗，不能用麦门冬汤，所以这个遇到虚寒肺痿是不适宜的。
养阴清肺汤
　　麦门冬汤后面我们教材上有一个养阴清肺汤，养阴清肺汤教材大纲划为三类。这是的按照方剂常用情况来区分的。养阴清肺汤过去是作为二类方，历版教材作为二类方，我们现在作个重点提示，以便于临床运用的时候也可选用。在我们教材285页，养阴清肺汤。这个方过去是治疗白喉的一个主方，也是它的特长，治疗主证是白喉，白喉是烈性的甲级传染病，现在在我们中国大陆已经基本控制了。白喉的症状，也就是养阴清肺汤主治白喉，后面我们教材上写的喉间起白如腐，咽喉肿痛，鼻干唇燥，咳或不咳，呼吸有声，似喘非喘，脉细数或数而无力。白喉这个病的形成，从病因病机来讲，病因和它的内外因素有关。素体阴虚，也就是这类患者本身内燥，有阴虚阴液不足的基础，又感受外来的燥气疫毒，燥气疫毒就是外来的传染因素，再内外合邪造成了疫毒阻滞在咽喉，喉间起白如腐。既有燥热疫毒，又有阴虚的基础，咽喉肿痛。从症状来看反映出肺系的燥热，燥热疫毒表现，所以养阴清肺汤它功用是养阴清肺，利咽解毒。也就是说养阴清肺治其本，它可以利咽散结化痰，同时解毒，能够消除疫疠之气。从组成来说这八味药，体现了一种邪正兼顾。这个方组成为主体的有一个相当于后世把它叫增液汤，我们前面讲的基础方增液汤，生地、玄参、麦冬。在这个方里，这个增液汤起到了滋阴清热的作用，而其中的玄参呢还能散结解毒。这个方里丹皮、芍药、贝母、薄荷也起到协助的辅助作用，丹皮能够清热凉血散瘀，所以有助于散结。芍药益阴养血，增加增液汤滋养阴液的作用。同时芍药、甘草也能缓急，同时能止痛。贝母、薄荷，贝母长于化痰，清化热痰，贝母也能散结，有助于消肿，消除咽喉肿痛；薄荷能够散邪，在这里针对了燥热疫毒之气，增加玄参的解毒作用。凡是外来的疫毒有这种薄荷的发散，有助于祛邪。甘草在这里调和药性，和芍药相配，也能酸甘化阴，又能缓急止痛，所以这是它的一个方剂配伍的一个大致情况。这个方的一个养阴清肺汤的一个配伍特点，体现了邪正兼顾的。现在作为白喉这个病很少见了，但这个方由于它功能清肺养阴、利咽解毒，所以在临床上作为异病同治，针对病机呢，我们常用于像急性扁桃体炎，急性扁桃体炎属于这种热毒较重的，又有阴血亏虚这个基础，阴虚热毒型，用这个养阴清肺汤为基础可以治疗。急性咽喉炎在报道里也可以用养阴清肺汤，急性咽喉炎属于阴虚而有热毒的。鼻咽癌这类疾病它作为阴虚热毒型还是比较多的，特别是一些放疗、化疗以后，人体往往气阴不足，特别是阴伤，放疗、化疗以后也感受有邪毒的特点，所以用这个养阴清热解毒，对放、化疗后的辅助治疗和支持疗法有一定的意义。这是养阴清肺汤，我们作为三类方中有一部分方要作重点提示，这是治燥剂。
百合固金汤
　　后面还有一个百合固金汤，这个方是一类方。百合固金汤是治疗肺肾阴虚、虚火上炎证的很有名的一个重点方剂。肺和肾在生理方面有个金水相生的关系，也就是说肾脏的阴液要靠肺，肺为水之上源，肺的宣降布散津液的功能正常，能够源源不断地供给肾脏。而肾脏内含元阴元阳，肾阴对五脏之阴来说，五脏之阴非此不能化，非此不能滋，非肾阴不能滋，肾阴又要作为肺阴的一个基础，一个接济的来源，这两脏在阴虚方面，在阴液的补充方面往往相互影响。因此如果肺阴不足，不能够滋养肾阴，也会导致肾阴亏损。如果肾阴不足，不能上养接济肺阴，也会导致肺阴不足。不管是哪种情况，最终都会导致肺肾同病，肺肾阴虚的证候，所以这是它的生理基础。我们把这个相互关系叫做金水相生，相互影响最终都会导致两脏同病。对于百合固金汤，这个主治，它的证候是肺肾阴虚，阴虚阴不制阳导致虚热，虚热以上炎的形式出现就叫虚火，虚火上炎造成肺失宣降，则表伤了。肺失宣降以后就会产生咳喘，肺气上逆的咳喘。这个虚火上炎要是伤经络，灼津液，灼伤肺中络脉，就会导致咽喉的燥痛，这个虚火上炎，虚热反映出比如潮热、盗汗一组基本的虚热表现。虚火灼伤肺络可以咳嗽、痰中带血，至于舌红少苔脉细数，那这是虚热的一般舌脉表现。所以从百合固金汤证的病机是肺肾阴虚、虚火灼津伤络，也就是说伤津液，灼伤血络，这是它的最基本的病机。
　　针对这个情况治疗就要滋养肺肾，根据金水相生的理论，滋养肺肾同时止咳化痰。这个方里边的组成里，君药用百合、生地、熟地这三味药联合作君药。百合这个药，能入心肺，可以入心肺经，它能够清心，也能够润肺；生地、熟地呢，生地清热凉血养阴，熟地可以滋补肾阴，这个三味药组合，体现了肺肾同治，滋养肺肾这种基本结构。这个方里的臣药是麦冬、玄参，麦冬擅长于补养肺胃之阴，玄参能够滋阴，又能够清热泻火散结。这是这个方里作为在滋养肺肾基础上，针对虚火上炎可以降虚火，增加养阴力量；佐药里边当归、芍药增加益阴养血的作用；贝母、桔梗呢，贝母是清肺、润肺、化痰、散结的常用药，桔梗能够宣肺止咳，也能化痰，这都是佐药。甘草用来调和药性，甘草和桔梗相配还能够清利咽喉。
　　整个这个方百合固金汤它是标本兼顾的，也就是说既考虑到滋养肺肾治其本，又考虑到虚火上炎灼津成痰，因此灼津成痰，灼伤肺络，所以用它要降虚火，滋阴基础上降虚火，化痰散结，这是这个方的方义分析。从配伍来看，它的配伍特点滋肾保肺，也就是说它是肺肾同治，金水并调的。它是以金水肺肾同治，金水并调，润肺止咳这一点为主，以润为主，所以它的这个治燥剂以润为主。配伍特点第二个呢，在滋养肺肾的同时，它兼有凉血止血，宣肺化痰，这样标本兼顾。但全方整个是以治本为主的，这是这个方的一个配伍特点。
　　在临床使用当中，这个方是一个治疗肺肾阴虚、虚火上炎证的一个常用方。辨证要点，它病位反映出来的重点主要在肺，所以咳嗽气喘咽喉燥痛，这是一个最基本表现。舌红少苔脉细数是反映阴虚证型的基本舌脉，阴虚虚火的基本舌脉。临床上这个随证加减，要考虑到如果痰多色黄，也就是说有一定的热痰，这个情况是常有的，往往包括咳血都可以痰中带血，痰多色黄了，要增加清化痰热的作用。因为这个方里面虽然有贝母，但是清热化痰力量并不强，它是以滋阴为主的。所以这个方里可以，痰多可以加胆星、黄芩、瓜蒌皮，它可以增加清化痰热的作用，如果咳喘肺气上逆比较严重，增加杏仁降肺气，五味子可以敛肺气，冬花也是比较平和的止咳化痰的药。如果出血多，咳嗽痰中带血量多要去掉桔梗，桔梗开宣对出血不利，可以加上增加凉血止血的力量（的药物），比如加白芨、白茅根、仙鹤草包括藕节啊，甚至于阿胶这些都可以加。在临床使用百合固金汤的情况下也可以跟其他基础方配合使用，我在临床遇到像这类像肺结核阴虚虚火上炎这个类型，咳血量多，色红，这个可以和咳血方，朱丹溪的咳血方，我们在前面理血剂的止血这一节里边讨论过，和咳血方合用，用这个方的同时呢，病人可以含化，咳血方是个丸剂，它是用这种口里含化的方法。当然也可以把这个药结合配伍在这个方里边，这两个结合使用效果更好一些。
第十五章 祛湿剂
　　下面我们讨论第十五章祛湿剂，祛湿剂在我们这个教材里面是很大的一个章节，因为湿病在人体是很重要的一类疾病。我们说水湿为病，你看整个我们地球上百分七十的都是水，人体呢一个成年人也基本百分之七十左右都是水，这都是一种自然界中全息的特点。而疾病呢很大一部分都跟津液的一个化生、运行、代谢这个有关。所以水湿病变在很多疾病当中，都可以为主发生，或者兼挟发生。作为水湿的病变，我们分类来讲，一般都用痰、饮、水、湿四类来归纳它，最基础的是湿。湿一般分类都有湿热、寒湿这类性质的不同。这个在治法上，它要考虑到上中下的三焦，是要考虑三焦，要三焦分消，湿聚可以成痰成饮，饮邪泛滥可以成水，水气病。作为痰饮的饮呢，一般分类呢，当然各类的古代医学著作不完全一样，很多遵循像张仲景分为四类，也就是说把它分为悬饮、溢饮、支饮、痰饮这四类，这个饮邪是指湿聚成饮停留在某一个局部。有些方呢，在我们前面讲的比如十枣汤治疗悬饮，可以治疗悬饮，小青龙汤是表里同治，对内来说它也可以治疗寒饮内停，所以前面涉及到一些。作为这章痰饮水湿，作为水饮方面的病治疗的方剂相对多一点。除了我们说湿和饮之外，痰一般分为五类，寒痰、热痰、燥痰、湿痰、(风痰)，作为痰来讲，我们后面有祛痰剂，专门讨论这个五类痰，寒痰、热痰、燥痰、湿痰、风痰这五类呢，分为五节，那是在后面讲。所以这个祛湿剂主要讨论的湿邪为病以及一部分治疗痰饮的方，以及治疗水肿病、水气病的方。水一般分为阴水、阳水两类，我们这个祛湿剂里治水都是往往以治阴水为主，特别在温化寒湿这一节里边。所以前面我们谈到了这个水湿为病大体的一些种类和我们相关这些章节安排的情况。
　　从祛湿剂的定义来讲，凡以祛湿药为主组成具有化湿利水、通淋泄浊等作用，治疗水湿病证的方剂，统称为祛湿剂，这是笼统的一个提法。因为治疗水湿的病变，一般来说都考虑三焦分消，多给水湿以出路。在治法方面呢，在上焦宜开宣，上焦要开宣，开宣肺气，气行则湿行，气行则湿化；中焦呢一般用苦燥或者芳化，苦燥就是指的苦温燥湿，或者苦寒呢也有燥湿作用，苦温针对偏于寒湿，苦寒针对湿热，清热燥湿，中焦苦燥，芳香可以化湿，所以中焦治法里也有用像白蔻、藿香、菖蒲这些带有芳香特点的，芳香化湿（药）；下焦一般排出水湿，有淡渗利湿，利水的作用。因此上焦开宣、中焦芳化以及燥湿，下焦淡渗，就构成了三焦分消治疗水湿的从大的角度的基本治法。我们对祛湿芳化先要有大体的一个概念。
　　对于湿邪为病呢，在辨证当中，你要首先分清外湿、内湿，因为湿的产生它内外有两种因素，一类比如说人久处湿地，环境潮湿，或者涉水淋雨，过河涉水或者淋雨感受外湿，这类都是属于湿从外来的范围；内湿呢，由于湿邪是要靠脾胃的运化，不是说人体吃下去的水，就是有用的津液，是要靠脾胃的运化才能转化为津液输布全身。如果脾胃运化功能障碍，脾失健运那水液就会转化，就会形成水湿。所以水湿的形成有外湿、内湿两类，作为治湿的方法来说内外是不同的，外湿我们毕竟要，外邪要散啊，内湿要消，也就是说既要通过芳化苦燥淡渗祛除水湿，更重要的要恢复脾胃的运化功能。所以治湿的方法还要结合具体的部位，具体的脏腑，以及根据它兼挟的因素来具体决定。湿邪我们在学到《中医基础理论》的时候，谈到湿邪最容易阻滞气机，阻滞人体气机，所以在配伍用药的时候，都配理气之品，理气之品使气行，气机通畅，气行则湿化，有助于祛湿。使用祛湿剂的时候，要考虑到祛湿剂有很多是由芳化苦燥之品组成，容易耗伤阴津，容易伤津液。所以如果作为阴虚津液亏损，阴虚体质，或者病后体虚虚人，孕妇这些使用祛湿剂要慎用，或者两相兼顾。比如阴虚挟湿这个类型还是比较多的，所以两方面既要照顾到阴液，又要考虑到消除水湿病邪，这两者兼顾。所以整个湿病治法应该说是比较复杂的，所以我们这一章祛湿剂也是全书当中份量较多，重点方比较集中的章节。
第一节 燥湿和胃
　　下面我们讨论第一节，燥湿和胃。这一节安排第一节是考虑脾胃和湿的关系，水湿的关系。这个湿气归脾，同时脾要运化水湿，燥湿和胃剂这一节的方剂主要适应病证是湿浊内阻，脾胃不和，也就是以内湿为主，湿浊阻滞在中焦，造成脾胃不和引起升降失常，所以配伍的药物以苦燥芳化之品为主。前面讲到了结合行气健脾，而且由于我们说湿虽然是来源于内外两类，外湿、内湿，往往内外之湿相互影响。有内湿的病变，脾胃运化功能障碍产生内湿，内湿往往可以招致外湿。这类病人外面气温稍有变化，往往内外合邪，可以出现周身酸楚疼痛这些外湿的表现。外湿侵犯人体，也可以影响到内在的运化水湿功能，也可以引起内湿的产生。比如说感受外湿之后，头昏、头痛、头重、肢体酸楚，这种情况往往脾胃运化功能受影响，可以产生不想吃东西，纳呆、苔腻、胀闷，内外相互影响。所以我们配伍行气来帮助化湿、健脾来运湿的同时，要考虑如果兼有表湿呢，还要及时配合解表药。
平胃散
　　燥湿运脾这一节代表方是平胃散，平胃散又是一个基础方。平胃散这个方，它主要治疗湿滞脾胃证，这个方出处一般历代说它是《太平惠民和剂局方》的方。但是现在近年来大家比较确定它在《和剂局方》之前，在《简要济众方》里面就有平胃散这个组成。但由于《和剂局方》的影响较大，很多教材，还有很多资料就没有改过来，因为《和剂局方》是宋代一个相当于政府颁布的一个成药典，当然这个方宋代就有了。主治证候的分析，它是湿滞脾胃证，湿滞脾胃的脾胃和水湿的关系是非常密切的，这里我们先要从生理上了解一下脾和水湿的关系。我们看这个方的名称它为什么叫平胃散？当然对这个起名来说历来(有)各种看法，提法也有很多。平胃说明胃不平，怎么不平呢？这里要注意，这里所说的胃，第一个理解的难点，这里所说的胃我认为它是以胃概脾，也就是包括了脾胃，特别还指的是脾。因为中医历来运用名词有一词多义，有广义、狭义的不同。你比如就胃这个字，有的时候运用这个胃，说胃失和降，胃主受纳，就是指的我们吃下来，吃东西以后腐熟水谷，受纳腐熟水谷这个具体的胃，那是最狭义的一个胃。如果说胃痛，比如临床症状，那就是具体这个胃。但有些情况下中医又用胃来概括脾胃，你比如说这个病人消化很正常，说你胃气不错啊，那这时候胃气不是光光指装东西这个胃，包括了脾，包括了整个消化功能的概括。这也常有，这个时候比如有以胃可以概脾，以脾也可以概胃。我们经常讲中医五脏系统肝心脾肺肾，那这个时候的脾包括脾，运化的脾和受纳的胃，甚至于包括消化道都概括在脾这个大系统里边。胃也是这样，比较广义的它是概括了消化系统。而这个最广义的，有的时候胃还可以把它来反映人体的生机活力。你比如说看脉，脉来从容和缓，我们说这是有胃气，这个时候胃气不是指的你的消化系统，也不是指的你的这个位置，而是指的整个有生机活力，有胃气则生，无胃气则死。面色明润含蓄，有胃气；如果真脏色出来了，就是没有胃气。那这时候的胃是一种极广义的一种概括人体生机活力的一种概念。在这里平胃散的胃，它概括了，实际上就是整个消化系统的意思。消化系统脾胃要恢复平衡，那说明平胃，说明不平，怎么不平呢？过去古人举例子，比喻把这个脾和胃比喻说土，土生万物，高的地方叫敦富，就是胃，低的地方叫卑贱，就是脾，那现在平胃散是说它脾不平，不平是高了低了，实际上是脾低了，相对胃高了，所以水往低处流。意思水湿，脾运化功能差了，水湿就容易困脾。所以平胃散的名称实际上是用来提高脾的运化能力，来消除水湿。因为消除水湿有助于提高脾的运化能力，提高脾的运化能力又有助于消除水湿，这是相互影响的。脾主运湿，湿气归脾，湿邪又能困脾。所以在这个方里，以这个基础方体现出除湿而运脾的相互结构。那主治证候呢，主要是湿滞脾胃证。湿滞脾胃证，那脾胃呢主要是脾失健运，或者湿困这个脾，脾健运作用减弱，或者脾失健运以后产生湿邪。从脾失健运就可以不想吃东西，不思饮食，口淡无味。脾失健运，水湿阻滞在脾胃以后，首先引起中焦气机升降的失常。胃气不降，就呕吐，胃气上逆。这个脾不升清呢，就会泄泻。嗳气、吞酸，这都是胃气上逆的表现。湿邪阻滞气机，又可以导致脘腹胀满。但是水湿容易伤阳气，湿邪阻滞清阳，可以反映出人没有精神，怠惰嗜卧，肢体有沉重感，这都是我们在《中医基础理论》和《诊断学》里学到的湿邪为病的一些主要症状，舌象、脉象，舌苔白腻而厚，白腻反映出有寒湿的特点，有脾不运化，产生湿的特点，脉缓是反映脾的运化乏力，这是我们讨论平胃散的主治证候分析，根据主治证候来确定治法呢，关于治法和方义分析我们休息一下再讨论。
第69 讲 燥湿和胃：平胃散（二） 藿香正气散 清热祛湿：茵陈蒿汤（一）
　　刚才我们讨论了平胃散的主治证候分析。从平胃散主治证候的病机分析来看，它是湿困脾胃，湿邪阻滞脾胃，引起脾胃的气机升降失常。我们针对性的治法要燥湿运脾，恢复脾胃的运化，通过燥湿解除湿邪的困滞。我们前面讲到这一节概述的时候提到过，除湿药和行气药往往相互配合，所以在治法当中也结合行气来和胃，恢复脾胃的正常升降。
　　方解，这个方里边用苍术作君药，我们知道苍术可以有较强的燥湿作用，它能运脾燥湿，它既能燥内湿，也有辛温发汗作用，也有祛除表湿的作用。用厚朴作臣药，厚朴是个苦温药，苦温可以燥湿，但厚朴又带一定芳香特点，也能化湿。君药、臣药相配合，苍术、厚朴结合是燥湿运脾的一个常用组合。陈皮作为佐药。陈皮这个药，它能够擅于疏理气机，它理气又能化湿。在我们中药运用当中，很多方剂的配伍当中，到明清以后，都很多喜欢加陈皮，陈皮这个药比较平和，而且它理气对升降补泻来讲，我觉得它是一个多向协助作用，我们很多补泻升降方里很多都喜欢配陈皮。你比如说四君子汤，益气健脾的基础方，在五味异功散里配了陈皮，它有助于增强它的益气健脾作用。用在泻的方里边，我们后面要讲到的比如消导剂，消食的方里往往也配陈皮，那它这个理气化湿，有增加消食药，消导的力量。在升举的方里面，比如补中益气汤，它治疗气虚清阳下陷，里边也配陈皮。从降气的方来讲，你比如苏子降气汤，我们前面在理气剂里面讨论了，作为苏子降气汤作用主要降气了，降肺气上逆治疗咳喘，但配陈皮也助于它的气机下行。所以陈皮的作用，我打个比方说，这个可以帮助我们理解了，比方就像是一个，在升降方面，要在地上打一根桩桩向下，你垂直的直接往下，他打起来很费劲，你往下打一下，摇一摇，打一下，摇一摇，它就容易下去。或者你把这个，一根地下钉的木桩桩要把它拔起来，你完全垂直的向上拔，很费力气，你拔一拔，摇一摇，再拔一拔，摇一摇，它容易出来，那陈皮起作用，我比喻它这种对补泻升降作用，就是疏理气机，摇一摇的这个作用。所以别小看这个这个药物，配在其中，对疏理气机，不管帮助运脾还是化湿，都是很重要的。甘草是使药，它可以有补脾作用，也可以调和诸药。所以整个这个方药味不多，配伍很精当，精练，它成为一个燥湿运脾，治疗湿困脾胃的一张基础方，也就对后世的很多方剂，运用这些基本结构。
　　我们在临床运用当中，使用本方那个基本的依据，辨证要点，脘腹胀满、舌苔厚腻，是指的湿邪阻滞的部位是中焦，湿阻气机以后，脘腹胀满，是平胃散证往往出现的。当然要了解它湿邪阻滞气机，脾不健运，湿邪阻滞，那舌苔上面的厚腻反映出湿浊阻滞的特点，这是辨证要点。
　　在临床随证加减，这是个基础方，你要针对具体情况来加味用药。作为湿，要区别它是寒湿还是湿热？水湿郁滞，它可以化热，如果阳气不足，多产生寒湿，所以性质不同治法也不同。当然如果它属于湿热，一般舌苔是黄腻的，我们加黄芩、黄连，和平胃散相结合，那这样这个方就侧重在清热燥湿，针对中焦的湿热。如果属于寒湿，阳气不足不能温化了，加干姜温脾胃阳气，草豆蔻也能燥湿，同时有温中作用。如果水湿产生，同时兼有饮食积滞，饮食积滞可以加重湿阻中焦，这样要配合山楂、神曲、麦芽这些消食药，消食药同时使用，体现了标本兼顾了；如果气滞比较严重，那这个方里光是厚朴、陈皮用来行气、理气就不够，可增加木香、砂仁。木香、砂仁可以行气和胃，增加行气和胃作用。
　　平胃散证，湿滞中焦脾胃，气机升降失常。在主治证候当中，胃失和降，胃气上逆的呕吐，脾不运湿以后的泄泻，这是常见的。如果偏重在呕吐，胃气上逆，可以加藿香、半夏。加藿香、半夏这个方就是不换金正气散了，那都有和胃，增加这种化湿、和胃、止呕的作用；泄泻比较重的话，增加茯苓、泽泻，用茯苓、泽泻可以渗湿止泻，利小便，实大便。
　　在使用当中，如果说阴虚气郁的，或者脾虚比较明显的，不能用这个方，或者不能单独使用，因为毕竟这个方比较温燥。
　　我们教材后面这个方有一些附方了，基础方都有附方，这里我们介绍一个不换金正气散。不换金正气散从组成就平胃散加藿香和半夏。我们知道藿香，它可以对外有辛温发表作用，可以祛外在的风寒湿邪，对内它有化湿和中作用，所以它表里之湿兼去；半夏擅长于燥湿化痰，擅长于和胃降逆。所以这两味加进去以后，整个这个方起到了一定的变化。比如第一个变化，这个方往往因为有藿香，它可以用于兼有表证，所以增加了解表化湿的力量，增加了和胃止呕的作用。所以全方功用就是解表化湿，和胃止呕。主治仍然是湿困脾胃，这是平胃散证的基本病机了，湿困脾胃造成气机升降失常。但是这个方还兼有表证，表寒证了，因为藿香偏于辛温，气机升降失常，它表现当中呕吐、腹胀。所以从临床表现呕吐、泄泻，升降失常，呕吐更突出。恶寒发热是兼表证的现象。霍乱吐泻，不服水土。霍乱吐泻，霍乱是中医的霍乱名称，不是现代医学的霍乱名称了，是吐泻交作，也可以用不换金正气散作为一个基本方剂。不服水土，很多都产生胃肠道的反应，产生升降失常，所以也可以用这个方作为一个基本方加减使用了。这是平胃散的临床运用和和它的附方。
　　整个平胃散它是以燥湿为主，兼以和胃，兼和胃气，这是在祛湿剂第一节，第一节燥湿和胃这一节里边一个基础方，它的性质是基础方，后世常常用这个基础方那个基本的组合，放到其他的这个常用方里边，它起到一个燥湿和胃，祛除湿邪，恢复气机升降这个作用。
藿香正气散
　　我们下面要讲的藿香正气散里边就相当于套着一个平胃散。下面我们讨论这个藿香正气散，这是一个很有名的常用方，这个方也出自宋代的，由政府制定的第一部成药典《太平惠民和剂局方》。这个方是个复方，首先它用了一些基础方，实际上这张方里套的有我们前面所说的平胃散，不过由于它治内为主，它把苍术改为白术，没有用苍术用的是白术，里面还套着二陈汤，二陈汤是我们在后面要讲的祛痰剂里边治疗燥痰的一张基础方，半夏、陈皮、茯苓、甘草，所以藿香正气散是一张复方，复合方剂，也就是说运用前人和在同时代的一些成果组合成的方，我们前面讲到像平胃散，也是宋代，在《和剂局方》前面就有了。又比如说二陈汤，《和剂局方》里边就有，所以它是利用基础方构成的一个复方。在现代藿香正气散应用很广，也有现代新剂型的成药，包括藿香正气水，过去传统也有做成丸药。
　　藿香正气散这个主治证候，它是一种表里同病，所以它就体现一种表里同治。它对外来讲，是外感风寒，外感的风寒之邪。风寒特点我们在解表剂，辛凉解表法里面讲了很多了；对内，内伤湿滞，内伤湿滞的本质，有类似于平胃散这种湿滞脾胃、脾不运化，有这个特点。那我们分开看，外感风寒的表现，它还是一种外感风寒表实证，一般是表实证，所以恶寒发热、头身疼痛、无汗，这个是它的一个主要表现，风寒表实证，由于性质是风寒，恶寒发热，一般来讲，初起是恶寒重，发热轻的，头痛可以头身酸楚，沉重的头痛，酸楚沉重的头疼痛。为什么这样呢？由于它有内伤湿滞，跟一般风寒有一定差别，有内伤湿滞，我们说过内湿可以引动外湿，内外相互影响，内在湿重的感冒的时候，感受风寒的时候，可以外来之邪引动内湿，产生这种表湿症状，这是常见。所以它的一组表证，恶寒发热无汗加头身酸楚疼痛，或者头沉重疼痛，这个有点类似于我们前面在解表剂讲过的九味羌活汤，九味羌活汤里它就有这个特点。只不过藿香正气散全方表里同治，侧重是治内，侧重是治疗内伤湿滞，所以它用药，在内伤湿滞方面用的药占了大量的，比重较大。内伤湿滞，这个内主要指的脾胃，湿阻滞脾胃的气机造成升降失常，所以我们这个病机分析表上湿阻气机、升降失常，脾胃，脾的升清，胃的降浊，这个升降失常。湿阻滞气机以后，所以就胸膈满闷。胸膈，应该说从胸膈到胃脘都可以胀满作闷，严重的气机阻滞不通，不通则痛，还可以疼痛，脘腹疼痛。气机升降失常，就可以造成，或者恶心呕吐，或者肠鸣泄泻，这都是水湿阻滞气机，升降失常的表现。从脉象来讲，如果表证很明显，表里同病了，恶寒发热头痛这些明显，可以出现浮脉。那舌苔呢？反映出内湿，因为苔白腻。这是藿香正气散主治证候分析的一个大体情况，体现出一种表里同病，外来是风寒之邪，内伤湿滞，湿邪阻滞中焦、升降失常，这是它的病机。
　　针对这个病机，我们对外要采取辛温解表方法，发散风寒；对内既然湿阻中焦，采取化湿、燥湿结合，治湿要理气，所以行气，恢复中焦升降叫和中，所以这个方的功用，解表化湿，理气和中。但要说明，这个方主治它是以治里为主的，所以临床使用的时候，表证明显不明显实际上现在都可以使用，关键你在个别药味上作一些调整。
　　从方解来看，君药是藿香，藿香这味药它本身就是表里同治的，它偏于辛温，有芳香特点，辛温可以解表，芳香（可以）化湿，力量较强，所以表里同治。在藿香作君药的基础上，这个方我们理解它可以用两种方式，我们教材上这个臣药是把健脾理气和胃的药，把它这个放在臣药的地位，然后其他地位次一点的放在佐药的地位上，是这样安排的，但我们这里按照教材，把它表上这个，讲另一种结构，大家可能更好理解一点。就是说藿香把它可以看作是君药，它带领的两支人马，要解决表里两方面的问题。表是风寒，那就有白芷和苏叶来增强藿香的解表作用，我们都知道，苏叶有辛温发散作用，对内也有理气作用，白芷它可以辛温解表、辛温发散，同时还能止头痛，所以苏叶、白芷在这个方里，增强藿香的解表作用，针对表邪、针对表寒了。在这个基础上，另一队人马，相当于要解除体内的湿邪，解除体内湿邪，达到化湿理气和中作用。除了直接祛湿之外，这个组合里边要考虑到水湿治法当中三焦气机的通畅，说桔梗可以开宣肺气，治上；大腹皮它可以行气利水，治下，给水邪以出路；作为中焦的作用来说，这里边就配了一个平胃散和二陈汤，白术、陈皮、厚朴和后面的甘草这四味药，相当于平胃散里边把苍术换成白术，它可以起到健脾除湿，结合厚朴的行气化湿了，健脾除湿作用，这个方里的半夏、陈皮、茯苓和后面的甘草就起到燥湿化痰、和胃降逆的作用，就是治疗湿痰。所以除湿的一个基础方平胃散，祛痰的基础方二陈汤，这个方里都有了。这个作用，上面说这两个基础方作用的部位主要（是）中焦了，再配合前面讲的，上面桔梗的开宣，下面大腹皮的降气利水治下，实际上上、中、下三焦结合，上、中、下三焦分消，治内湿力量很强。而且由于用了白术、茯苓这一些药，又起到了一种标本兼顾。怎么说呢？就内湿产生跟脾不运化有关，白术擅长于健脾燥湿，茯苓擅长于健脾渗湿，和甘草相配以后，可以起到健脾益气除湿这个作用。所以全方按这个配伍结构理解它，既体现出标本兼顾、表里同治，又体现出三焦分消的特点，三焦都兼顾到了。同时在除湿的基础上，行气力量也较大。整个藿香正气散这个治内湿方面的用药比较多，表里同治，治内是为主的。当然我们在临床使用的时候，表里两组药，可以灵活运用。
　　下面我们讨论辨证要点。这个辨证要点里边，恶寒发热是表证，因为藿香正气散的原方，原书主治它表里同病，所以典型的兼有表证，外感风寒证。呕吐泄泻是这个方主治常用的方面，常用于这一方面，脾胃不和，那是湿阻中焦造成。怎么知道湿阻中焦，湿重呢？舌苔白腻。看到白腻，作为一个基本的依据。
　　我们在临床运用当中，藿香正气散它是个常用方，当然我们现在如果用成药就不好加减了，现在外面很多藿香正气散的片剂，或者水剂，这用得极为普遍，而且使用量很大。临床运用当中，藿香正气这个成药，换代都已经到第三代了，过去开始酊剂，或者水剂，这个疗效都不错的。当然你开汤剂，适应性、针对性更强一点。如果说表寒重，有些重感冒，外感风寒比较重的，那这个方里唯恐藿香一味，加上苏叶、白芷它这个解表力量尚嫌不足，还可以加香薷。香薷它也表里同治的，对外它可以发散风寒，对内可以化湿，化湿和中，增强藿香的解表力量，如果表寒重的话，特别香薷是一个我们常用的祛暑解表的，被称为“夏月之麻黄”，夏天感冒中不能用麻黄，一般改用香薷了。这个气滞脘腹胀痛，是说它湿邪阻滞气机如果比较突出，气滞之后不通则痛，胀、痛，加木香、元胡擅长于行气止痛，行气有助于化湿，同时直接有止痛作用。
　　这张方历来的变化方剂很多，特别在后世温病学派在藿香正气散基础上，针对了湿热，当然一部分方也结合寒湿了，形成了一个五加减正气散，一个系列，一个系列加减方，五加减正气散。这个在温病学的教学当中是要重点讨论的，所以在我们基础课《方剂学》里边，这个不作讨论了，是以藿香正气散本身为主。
　　在使用当中要注意，这个湿邪为病，我们前面讲到，要分湿热、寒湿。藿香正气散主治的这个类证，因（为）外有风寒，里又湿邪阻滞脾胃气机，升降失常的吐泻，这个是常用的方了，那这个本质上还属于偏寒，全方偏温，针对的偏于寒湿。如果是湿热霍乱之泄泻，也就是说这种吐泻由湿热造成，下面我们要讲到清热祛湿这一节的时候，很多方也可以治疗呕吐泄泻，属于湿热的吐泻，这个方就不宜使用，病性不符了，这是藿香正气散。
　　这个我们前面讨论了燥湿和胃里边两张方，也讨论了不换金正气散，再结合我们在前面祛暑剂曾经讨论过香薷散，这四个方比较一下，在使用当中有什么区别？使用当中有什么区别？这个我们首先看平胃散，从方剂性质上来讲，平胃散和后面我们讲香薷散基本上都是一个基础方，我们前面讲过方剂的性质，历来的方，我们至少应该把它们分为三类，不同的性质。不同性质的方，在学习的方法上，学习方法、使用规律上有一定区别，基础方往往反映了一些基本的病机、基本证型，临床较少单独使用，都是要经过临床针对具体的病机证型加减化裁组合使用，它针对基本病机、基本证候的，这是基础方。第二类，常用方，常用方往往使用频率很高，组成照顾方面也比较多，经过历代的运用，都行之有效，疗效确凿，这一类。当然还有一类代表方，代表了一类学术思想，学习这类方，要结合作者个人，或者他的学派擅长的一种学术特点，学术思想来理解运用那个方。这里我们说平胃散和香薷散它是一个基础方。这四个方共同特点，它都是有除湿和胃，恢复气机升降，临床上都可以用于，比如吐泻这些湿邪阻滞脾胃，脾胃运化障碍，升降失常这些表现的。作为平胃散应该说，它燥湿为主，兼有运脾作用，它是个基础方。不换金正气散和藿香正气散，那这两个方比较，不换金正气散、藿香正气散都能解表，都是外有表寒，但不换金正气散和藿香正气散比起来，无论解表力量，或者祛湿和中的力量，不换金正气散都要弱一些，藿香正气散强一些，所以应该说不换金正气散往往用于这种外感风寒、内伤湿滞的轻证，这是和藿香正气散的一个区别。那这个香薷散和藿香正气散比较起来，香薷散是夏月外感风寒、内伤湿滞，湿邪阻滞气机，这个首先第一个，季节性上香薷散擅长于祛暑解表，暑天解表，同时作为外来风寒，藿香正气散本身解表力量强于香薷散，化湿和中力量也强于香薷散，所以这四个方在比较基础上，应该灵活的正确使用。
第二节 清热祛湿
　　下面一节，我们讨论祛湿剂第二节清热祛湿。清热祛湿，这个治法适用于湿热证。那湿热来源的话，可以多个方面，一个外来气候因素，比如夏天，特别是长夏，多雨季节，外来湿热，容易使人从外而入，湿热外感，另外可以对内，内生湿浊，湿浊，所以体质阳热偏盛之体，可以湿和热合形成湿热证，湿热内盛、湿热内蕴了。另外有些湿邪郁遏也可以化热，至于湿热产生原因可以由外、由内，都可以产生。在我们这个病证里边，整个湿热证候一般大体上，可以分为三个大类：一个是湿热在表，湿热外来，外感，在表；第二个湿热内蕴，或者内盛，那湿热内蕴、内盛，往往是以中焦为病变中心，湿邪归脾了，以中焦湿热为基础。湿热阻滞中焦，可以熏蒸四旁，引起全身其他部位的湿热反应；另外作为下部来讲，临床常见湿热下注，造成下部的湿热证候。所以病证归类来说，可以体表偏上的湿热，外邪引起居多，那湿温病初起；那对内，“大凡有湿热发生，脾胃首当其冲”，湿热往往以脾胃为病变中心，即使你外来湿热形成了，往往也影响脾胃，湿热内蕴、湿热内盛；在下部，以湿热下注为主要表现。所以这是大体湿热，湿热证的一些病位特点。
　　这个湿热，清热祛湿，治疗湿热用药的话，那我们这里说清热利湿为主的，“治湿邪利小便”是一个很重要的治法，有的说“治湿不利（其）小便，非其治也”。治湿，不管是湿热、寒湿，利水是给出路的方法，当然你祛湿，“气行则湿行，气行则湿化”。治湿热很重要宣畅，宣畅就（是）畅通上、中、下三焦的气机，又要结合理气药了。另外湿邪阻滞，如果和有形实邪阻滞呢，特别是因为往往影响中焦为病变中心，影响胃肠道，所以和有形实邪阻滞，还可以合寒下方法、泻下方法，泻下湿热积滞，也是一个祛除湿热的常用的治法。另外在有湿热的情况下，可以伤人的正气，热邪伤阴了，湿热可以化燥了，所以也应该有结合补益药。补益可以，包括就是健脾方面，或者补益阴血，这是配伍上常用的。常用药物清热利湿是多用的，有一部分我们后面要讲到的，像连朴饮、二妙散，这些也有，以清热燥湿药为主，总体是两类，除湿热，清热利湿、清热燥湿，都是治湿热常用的、为主的，但是用得更多的是清热利湿。这是清热祛湿病证的部位特点，用药的一个特点。
　　湿热病应该说是非常复杂，在临床辨证方面也比较麻烦。有时你说认证，认识这个湿热证，它有什么功能特点呢？为什么在临床很难确认呢？证，由于湿热的病性所决定的。你比如湿在中医分类里，病邪分类，湿是阴邪，热是阳邪，所以两个胶结在一起，阴阳两种病邪结合在一起，这种状况在其他病邪当中，其他状况下还少，而湿热胶结一起是非常多的，有的说胶结在一起，胶结难解，形容它如油入面，油和面搅和在一起怎么分得清？那在辨证当中，就产生阴阳两种病邪胶结在一起难以确认的状况。所以初学这一方的运用，初学这一主治的时候，有的时候在临床就很难理解了。不像那个寒证、热证，单纯的寒证、热证比较好认，热证发热就是发热，寒证恶寒就是恶寒，热证发热汗出汗多出汗，那就是（热证），或者热实互结，大便秘结，就是秘结；或者协热下痢泄泻，那就是泄泻。它这是湿热证，有个特点，往往出现一些矛盾症状。这些矛盾症状，我有时候打个比方，就说它有点阴阳怪气，怎么叫阴阳怪气呢？湿为阴邪，热为阳邪，阴阳两种病邪胶结在一起。你说像阳邪吧！它又不像；像阴邪吧！也不典型。你比如举几个常见的湿热症状。湿热，热证要发烧了，要发热了，但一写到湿热症状，经常主治里就身热不扬，体温不高，透不出来，哎，病人觉得热，一量体温，并不很高，而稍稍有点，所以有的主治，主治证候描述上写身热不扬。你比如出汗，热证要出汗，热迫津液外泄要出汗，但是湿热出汗，汗出后面要加两个字，往往“不畅”，出又想出，又出不透，很难受，因为夏天很闷热，湿热的季节，人就有一种，要出汗出不透，汗出不畅这种（感觉），正常情况下都有，在病理状况下，往往出汗，汗出不畅，甚至于出汗他不是全身出，“但头汗出，齐颈而还”，一说出汗，病人说出啊，那但是他说，我只是头上一阵出来，脖子以下就不出了，这是湿热特点，矛盾的特点。像泄泻，湿热下注可以造成泄泻，而且湿热是痢疾当中发病率较高的一种致病因素，湿热痢疾比其他痢疾要多，湿热引起泄泻的话，往往泻而不爽，虽然泻，但是伴随有里急后重这些气机阻滞的特点，热邪伤津液，人要口干，遇到湿热特点，他口干，但是后面有一句，“不欲饮”，口干不想喝水，又是矛盾的。所以我们归纳，比如说身热不扬，汗出不畅，泻而不爽，口干不欲饮，这些表现都是湿热阴阳两种对立的病性的，对立病性这个病邪胶结在一起产生的一种矛盾状况，这就造成了在临床辨识证候的时候一定的难度。但是湿热为病，产生的这个影响的病种是很多的。所以在《温病学》当中，专门有湿温，像薛生白的《温热病篇》，专门研究湿热病治疗的，这个方面积累了丰富（的）经验。
　　我们在祛湿剂当中，清热祛湿这一节是最大的，也有很多名方。所以这一节，很好把这些方子掌握好，特别是其中Ⅰ类重点方了，都是临床常用的。
茵陈蒿汤
　　下面我们讨论清热祛湿这一节，第一个方茵陈蒿汤。茵陈蒿汤是个名方了，这个方是《伤寒论》上张仲景的方，张仲景《伤寒论》的方，它主治证候说起来非常简单，湿热黄疸，就四个字。从一千八百多年前《伤寒论》到现在，作为湿热黄疸，湿热并重的，湿和热并重的黄疸，这个方一直作为首选方剂，所以长期以来，疗效是确定的，但这个方我们要注意它的性质，它是基础方，张仲景有很多基础方了。通过这个基础方学习，告诉你一些治法的用药的一些特点，所以它是治疗湿热黄疸的基础方。我们知道治疗黄疸，首先黄疸要分阴黄和阳黄。以湿热为主的，一般称为阳黄；寒湿（称为）阴黄。寒湿往往都阳气不足，不能温化了，水湿郁滞了，又发黄了；湿热都是一个，湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢发黄。
　　茵陈蒿汤主治的湿热黄疸，首先从湿热比较来讲，我们把它叫湿热并重，湿热并重这要注意。因为治疗湿热证，首先要分清湿和热的多少？有湿重于热的，有热重于湿的，有湿热并重的，作为黄疸也是要区分这个。茵陈蒿汤治疗湿热黄疸，这个湿热怎么会发生黄疸？我们这里这个表上讨论了湿热形成的和湿热交蒸发黄的一个过程。这一类有些由外邪入里化热，外邪再入里，邪正相争要化热，本身脾胃就有湿浊的基础，脾胃比如运化能力差了，或者水湿之体，脾胃湿多本身内阻，湿不得下泄，湿没有出路。
　　外邪入里化热，热又不能外达，这样湿热就会交蒸，交蒸在哪里呢？交蒸在中焦。我们前面说湿热，特别内在的湿热都是以脾胃为病变中心的。湿热交蒸就要熏蒸四旁，熏蒸肝胆使胆汁外溢，熏蒸肝胆，气机阻滞，胆汁正常的一个疏泄发生障碍，外溢肌肤，就成发黄，这是湿热熏蒸肝胆使胆汁外溢发黄，这又是茵陈蒿汤黄疸形成的基本机理。当然这里就涉及到一个由外邪入里化热，和脾胃湿多内阻，内外两种因素的结合，这个成因问题。然后这种外邪入里化热，热不及时地外透，湿浊阻滞是又不能够及时的排泄，所以湿热交蒸，形成了熏蒸肝胆。湿热交蒸熏蒸肝胆，除了胆汁外溢发黄，形成黄疸之外，它可以伴随一系列的湿热表现。这个病机分析表就是说湿热很炽盛可以发热；如果热邪较重伤津，可以口渴欲饮；如果说湿热熏蒸没有向体表熏蒸，这个时候外邪还没完全入里，可以无汗；即使湿热熏蒸出汗，往往但头汗出，一般头部出汗为主，上部、头部出汗为主，不会全身出汗；湿热阻滞气机，使中焦气机升降失常的，也可以恶心呕吐，这里我们提到湿热引起的呕吐了；腹部微微胀满，也是湿邪阻滞气机所造成（的）；大便不爽，或者秘结这都是中焦湿热阻滞在胃肠，如果和胃肠糟粕相结合，就会造成大便秘结，阻滞气机，气机不利，大便不爽；小便短赤，中焦湿热下注，影响膀胱气化，可以造成小便短赤。一般舌象、脉象，舌苔多为黄腻，湿热舌苔多为黄腻，脉来沉数，或者滑数，因为这个是湿热并重的，所以沉数、滑数反映出热象明显了，苔黄腻了，因为他往往有一定的发热了。这是湿热黄疸的比较典型的一些表现。
　　在治法方面，我们根据这个黄疸形成是以湿热在中焦熏蒸肝胆，而且它也影响到了一些，比如下焦，上下也会迫及，湿热盘踞，郁滞在中焦，熏蒸四旁了，你上面可以出汗，但头汗出了、口渴了，下面可以大便秘结、大便不爽、小便短赤。治疗上这是个基础方，以茵陈作君药。茵陈长期以来已经成为治黄疸的首选药物，可以说不管是湿热黄疸、寒湿黄疸，都可以用茵陈，茵陈有较好的利胆退黄作用，在这个方里，茵陈可以清热利湿。茵陈还有疏肝作用，我们前面讲到镇肝熄风汤的时候讲到过，茵陈有疏肝作用，疏肝有助于利胆，疏肝有助于利胆，同时茵陈清热利湿，有助于消除引起黄疸的湿热这个病因，给湿热以出路，使湿热从小便排出。所以茵陈在这个方里作君药，它作用应该认识到两方面，一个针对治病之因，那就清热利湿，一个疏肝有助于利胆，这是君药。这个方（的）臣药栀子，栀子这味药苦寒，能够清热泻火，同时它也有利胆退黄作用，特别是栀子有利水作用，能够增强茵陈的清利湿热作用，使湿热从小便排出，这是给湿热增加出路。这个方佐药是大黄，大黄这味药是多功效的，我们说大黄可以泄下热结，泄下热实互结了，大黄可以活血化瘀了，大黄可以凉血了，大黄能够清热解毒了，大黄也能利胆退黄，本身大黄就有利胆退黄作用，同时在这个方里，大黄利用它的清热通腑力量，可以使湿热从肠道排出，大黄、栀子相配以后，可以（使）湿热之邪从大小便排出，增加出路。所以这个方的构思，它是一个祛除湿热之邪是多方面的，而且三味药都是寒凉性质的，都具有较强的清热利胆退黄作用。因此，就成为一个治疗湿热黄疸的一张很有名的基础方。后世有很多治黄疸的方子、方法，都以这个方作为基础，使用很广泛。
　　这个方的配伍特点，利湿和泄热并进，也就是说它除湿的力量，清热力量都较强，这是第一个特点，因为它针对了湿热并重，利湿与泄热并进。利湿，栀子、茵陈都有较好的利水作用，清热利水，三个药都能清热，都能起到利胆退黄力量，泄热与利湿并进，这是一个。第二个方面，为了祛除湿热之邪，它采取通利二便，前后分消，那也就是说使湿热从大小便排出，增加湿热的出路了。
　　在临床运用当中，辨证要点这是个阳黄证，湿热黄疸是个阳黄证，所以我们教材主治里写的一身面目俱黄，黄色鲜明。历来古代比喻，“黄色鲜明如橘汁色”，阳黄证，比较明亮；阴黄证，黄而晦暗。怎么知道它是阳黄、是湿热呢？从舌苔黄腻，脉沉数，或者滑数有力，这实证为主了，沉数、滑数有力，这是一个基本的舌脉依据。当临床使用的时候，运用这个方，我们不是光三个药了，还要根据它具体情况，这个是湿热并重。如果说湿重一些，或者热重一些，这个怎么办呢？可以随症加减。
第70 讲 清热祛湿：茵陈蒿汤（二） 八正散 三仁汤（一）
　　好，我们开始上课。上一节我们讲到茵陈蒿汤的临床运用，讲了它的辨证要点。下面我们讨论它的随证加减，由于茵陈蒿汤证是属于湿热黄疸，所以前面我们谈到湿热往往要考虑它的湿热的偏重，是湿重于热，还是热重于湿。茵陈蒿汤是个基础方，它的主治证候是典型的湿热并重。如果遇到湿热有偏重的，比如湿重于热，要加强利湿，要增加利湿力量，加茯苓、泽泻、猪苓这一类淡渗利湿之品；如果属于热重于湿，热象较重，可以加黄柏、龙胆草；如果由于湿热阻滞肝经，胁痛明显的加柴胡、川楝子，这是运用加减的一般方法。当然这是一个基础方，也可以结合其他的治疗黄疸的方剂联合使用，这是茵陈蒿汤的临床应用。
　　下面结合教材后面的三个常用于黄疸的附方，我们比较一下。教材后面的栀子柏皮汤，栀子柏皮汤是栀子、黄柏、甘草三味药组成，也是张仲景《伤寒论》的方。栀子柏皮汤里面黄柏和栀子联用，那就是说这清热力量增强了。由于没有用茵陈，所以它的利湿力量相对减弱，所以这个方用于阳黄证的热重于湿证。阳黄证热重于湿反映在发热、黄疸、发黄了，同时心烦懊憹这个比较突出，配栀子可以清热除烦了。口渴明显，苔黄，这是栀子柏皮汤。和茵陈蒿汤相比呢，它是用于湿热黄疸里面热偏重这个类型，也是个基础方。教材附方里第二个茵陈四逆汤，茵陈四逆汤是治疗阴黄证的，这个首先要明确是阴黄证。阴黄证的特点：黄色比较晦暗，有的说它晦暗如烟熏，有一组阳气不足的寒象。比如说四肢不温，手足冷，皮肤冷，背恶寒，这种寒湿引起可以身体沉重，神倦食少。由于是阴黄证偏于寒湿，所以口不渴，或者由于津液不能布散，虽然口渴但不喜欢冷饮而喜欢热饮，可以伴随大便稀溏，一般舌淡苔白，脉沉细。所以伴随一组阳虚水湿不化的一组表现。它是由茵陈和附子、干姜、甘草这个四逆汤组合而成，是治疗黄疸病当中属于阴黄证的。所以这三个方的比较，三个是黄疸基础方，要比较它们的病机差别才能正确运用了。
八正散
　　下面我们讨论八正散，八正散这个方也是Ⅰ类方。这祛湿剂我们前面讲到它的重点方、Ⅰ类方比较集中，茵陈蒿汤、八正散都是Ⅰ类方。八正散出在《太平惠民和剂局方》，八正散是治疗湿热淋证的一张常用方。从湿热病这个淋证它总的一个病机是湿热下注，湿热下注影响到膀胱气化，所以有的又叫湿热下注膀胱。湿热壅滞在膀胱，造成膀胱气化不利，水道不利。所以它的基本表现（是）尿频、尿急、小便涩痛，淋漓不畅，甚至于癃闭。这是八正散证主治证候，它的主证。是由于湿热下注，阻滞在膀胱，导致水道不利，所以造成尿频、尿急、尿痛，淋漓不畅，甚至于癃闭。这个湿热蕴积在下焦，阻滞气机，下焦本身有个分清浊的作用，比如小肠要泌别清浊，清浊不分可以造成小便混浊。当然湿热阻滞下焦，下焦少腹气机被阻滞可以急满，加上小便不通、不畅，少腹可以急满。湿热，本身热邪要伤津，热证伴随一定的口燥咽干。从舌象、脉象来讲，舌象往往舌苔黄腻，体现湿热的特点。脉滑数说明这个偏于实证，是湿热的淋证了。这是上面我们分析了八正散，它主治湿热淋证的一些病机分析、证候分析、临床表现。湿热淋证呢，中医历来把淋证分为五类，有五淋之说。淋证共同特点是涉及到湿浊下注以后水道不利，小便的病变。五淋有气淋、血淋、砂淋、膏淋、劳淋，五淋。气、血、砂、膏、劳，其中气淋、血淋、砂淋、膏淋都和热邪特别是湿热，湿热下注，热邪阻滞有关。阻滞气机以疼痛为特点，那是气淋；血淋是由于热邪灼伤血络，造成淋证又兼有小便尿血；砂淋是有砂石；膏淋小便混浊不清，严重的有小便尿如膏糊，浓浊。所以湿热引起的气、血、砂、膏四类的淋证呢，都和湿热有关，那都属于热淋范围。而这个劳淋是往往正气不足偏虚，不属于这个热淋范围。偏虚，虚证了。
　　八正散是广泛用于热淋，是一张代表方。经过加减化裁就热淋各类淋证，包括血淋、砂淋、膏淋都可以治疗。这个方针对湿热淋证，要首先清热，热邪影响到水道，湿热互结，所以清热泻火，利水通淋是八正散体现的功用和治法。这个八正散里面用药，滑石、木通是君药，木通可以清热利水。滑石也是清利湿热常用的一个药，还能滑利窍道，使水道、气机通畅了。特别是在对于像砂淋这一类更为适合。滑石、木通作为这个方的君药以清热利水通淋为主。萹蓄、瞿麦、车前子作为臣药，和滑石、木通相配呢，这个方集中了大量的清热利水药，而且它兼顾了从用药来看，它既针对了肾和膀胱，膀胱水道被湿热阻滞，水道不通，利膀胱之湿，又能清心和小肠之热，像木通、车前这些清利心和小肠之热，这有利于泌别清浊。这个方的佐药呢，用栀子和大黄，栀子可以清热利水，大黄可以清热通腑，也就是说这个结构是祛除下焦湿热当中类似于茵陈蒿汤里栀子、大黄的运用，使湿热从大小便里排出。这样配合前面的清热利水通淋药，使全方有较强的从下焦排出湿热的作用。这个方里面甘草一般用生甘草，生甘草既能清热泻火，清热解毒，又能够保护脾胃，防止这么多寒凉利水泻下这些药物伤脾胃。这个方用灯心作为药引，也增加清热利水清心这个作用。这是八正散的方义分析。要注意八正散不是八味药，其中八味药之外，用法里面有灯心作为药引，也是在方中运用的一味药了。
　　在临床运用方面，八正散是治疗湿热淋证的一个常用方。所以它是以小便的尿频、尿急、尿痛作为它的辨证要点。尿频、尿急、尿痛又伴随有湿热的其他见症，特别在舌象、脉象方面，舌苔的黄腻，脉的滑数，结合小便尿频、尿急、尿痛是它使用的基本根据。在随证加减运用当中，我们要针对这淋证产生的具体情况，完整的八正散它是治疗热淋的一种通用方。如果这个淋证，偏重于血淋，尿频、尿急、尿痛，尿中带血，那我们要增加清热凉血止血药。所以常加生地、小蓟、白茅根这些凉血止血较好的药物。如果是属于石淋，当然细小为砂淋，大点儿叫石淋，可以加金钱草、海金砂、石韦这些增加排石的力量。如果属于膏淋，清浊不分，小便混浊可以加萆蔛、菖蒲，泌别清浊，交通心肾。因为心和小肠相表里了，增加小肠的这个泌别清浊的作用。而且萆蔛也是治疗小便混浊之膏淋的一个常用药。上面讨论的是八正散，也是Ⅰ类方剂。八正散是治疗湿热淋证的一张通用方剂。
三仁汤
　　下面一个方是三仁汤，三仁汤是个名方，是Ⅰ类方。它出在《温病条辨》，温病学派吴鞠通的《温病条辨》。《温病条辨》这个三仁汤是湿热病，原书《温热经纬》里曾经提到，湿热的形成有外感、内伤两类。这里所说，《温热经纬》里这段话呢讲它的成因：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”这段话简单的讲了湿热形成的两个途径：一个太阴内伤，也就是说脾胃内伤，不能正常运化湿邪，湿饮就可以停聚，这是产生内湿的一个基础。客邪再至，由于气候因素，或者居住环境等等因素造成外来的湿热之邪侵犯人体，客邪再至，这样内在湿邪和外来的湿热之邪相结合，内外相引，故病湿热。所以他提出了湿热产生有内外两类因素。这是前面我们也提到过。那湿热侵犯人体，特别是跟外湿有关，又引动内湿，内外结合的，这里我们要区分它的湿热的轻重。作为三仁汤证呢，从原方在原书里提出来它的主治证候有两个特点：第一个特点是湿温病初起，比如说提出它湿温初起或者暑温挟湿，暑温、暑天、暑热，暑天本身多雨，我们说暑多挟湿甚至于暑必挟湿。所以在暑温或者湿温初起或者暑温挟湿这类证，都跟外来的气候，外邪特点有关，这是这个病证的第一个特点，跟一些外邪特点，外邪引起的湿热有关。所以外来之邪侵犯人体，人体的肺卫、体表首当其冲，这是第一点要注意的。它多侵犯体表，侵犯上焦为主。所以有的时候三仁汤证把它叫上焦湿热。第二点要注意三仁汤证的特点，它湿热的比例来说是湿重于热，所以说湿重于热证。湿热阴阳两种病邪，它（是以）阴邪湿邪为主的，这个往往在湿热病初起的时候，外来湿邪侵犯到人体的体表上焦，这是从三仁汤证，湿温初起或者暑温挟湿初起阶段有这样两个特点。一个多出现表卫症状，所以有时候称它上焦湿热，有表卫症状。一个它是湿重于热，是它病邪侧重上一个特点。
　　从临床表现来看，三仁汤证一个湿遏卫阳，也就是说从侵犯体表，侵犯上焦它可以有一组类似于表证，特别有点类似于表寒证，但不是外感风寒。这个头痛恶寒，身重疼痛，肢体酸痛，就有一种表证挟湿，实际上外来伤湿的初期表现。侵犯到人体体表，侵犯到经络骨节，造成了湿邪郁遏体表，头痛恶寒，往往结合头重，身体沉重，疼痛可以酸痛，肢体倦怠，因为湿邪困滞阳气，有一组这个表现。这个表现要和外感风寒区分，等一下我们还要来比较的了。第二个湿邪侵犯人体可以阻滞气机，造成胸闷，湿喜归脾，可以影响到脾胃运化，所以产生胸闷不饥，胸闷不想吃东西。这个湿热之邪，虽然湿重于热，毕竟有热，湿热交蒸在一天之中湿热比重也会变化，随着气候，随着外界环境。到午后的时候整个自然界阳热偏盛，那内外影响，午后的时候湿热之邪，热的程度就会提高，所以午后就会产生发热，午后发热就明显。面色淡黄呢，这是讲的主要是湿热当中偏重于湿重的一个特点。舌象脉象，苔白那这个偏重于湿，热不重。不渴说明伤津不明显，因为它毕竟偏重于是阴邪为主。脉弦细而濡是湿邪阻滞气机，濡脉主湿，湿邪阻滞气机可以出现脉弦细的特点。所以从三仁汤证原书提出来主治，是反映出病位偏于表，偏于湿热，湿温初起或者暑温挟湿在初起阶段影响的体表期，同时有一定的湿热阻滞气机的表现。对于这类证候我们有的时候要和相关一些症状相区别，临床辨证要和一些证候区别。比如说和风寒区别，作为风寒之邪可以有恶寒发热头痛，肢体疼痛，有这些表现。前面我们多次讲过外感风寒或者外感风寒挟湿这些证候，它这个病邪主要是湿邪，而不是寒邪，从季节来说风寒都是冬天为多，寒冷天气为多。而这个伤湿邪往往是湿温初起，暑温挟湿都是多湿的季节，所以发病季节不同。而这种头痛恶寒，恶寒程度不重，头痛也不像风寒那么剧烈，而且有沉重、头胀，有这种特点，以头胀、胀痛，头痛以头胀这种特点突出。同时它伴有一组湿邪阻滞气机以后像胸闷不饥啊，这类外湿引动内湿阻滞气机这个表现。而且从发热特点来说，它湿热交蒸有午后身热，有这个特点，再加上我们看舌脉表现。这是一个要和风寒区别的。第二个由于湿邪阻滞气机，往往胃脘部位比如胸闷，胃脘有时候是湿邪阻滞气机严重也可以出现胀满，你要和实邪阻滞相区别。它这个程度上在三仁汤证这个阶段胀满不会很严重，因为不是属于这种湿热阻滞很重或者是和有形积滞相合了，不是这种阶段。第三个在区别当中，还要注意和这种阴虚发热相区别，它午后身热是由于午后整个自然界天地间阳热偏盛，所以湿热虽然是湿重于热，到午后内外相引，引起热偏高一阵，它不是属于阴虚发热。阴虚发热的往往夜间发热，而且伴随有盗汗这些阴虚的其他见症，舌脉这些都不符合。所以临床辨证的时候你要仔细，要和外感风寒，要和胃肠道有实热积滞，要和阴虚发热这些相区别。要掌握以湿重湿邪阻滞气机，而且病势较轻浅，在湿温病初起，暑温挟湿都是初起阶段出现。
　　这个方的一个功用，宣畅气机，清利湿热。而这个功用反映了就是说这个湿邪初起湿重于热，以阻滞气机为重要特点。我们要把它宣通三焦气机，前面说到治湿热也是要三焦分消，三焦兼顾。中医的三焦属于水道，水道气机通畅有助于津液布散，有助于水湿的排除。清利湿热这个治法是给内外之湿特别外湿引动内湿给一条出路。这个方的君药，三仁汤以三个仁为君药。杏仁可以宣降上焦的气机，气行则湿化。白蔻仁有芳香化湿特点，又能行气，能畅通中焦的气机，芳化湿邪。苡仁淡渗利水，它能够渗湿，使湿浊从小便排出。所以从君药的三个仁来看，比较典型体现了治湿的三焦分消方法。那这个臣药滑石、通草和竹叶，这三味药共性都有清热利水的作用。滑石清热利水力量比较强，也能滑利窍道。通草能够清热利水，也能清心了，当然在这里主要是增加清热利湿作用。竹叶清心利水，引热下行。所以这三个药联用，加上前面苡仁，这个方我们在临床使用当中体会，祛除水湿的力量很强。用药还是比较平和。佐药半夏和厚朴，半夏、厚朴在这方中是偏温的。所以全方寒温偏颇不大，从整体上寒温的偏颇不大。半夏、厚朴加白蔻仁是偏温的，滑石、通草、竹叶是偏凉的，像苡仁、杏仁基本上偏平性。所以整个这个方经过加减变化，灵活运用可以使得它药性向温转化或者向凉转化，可以灵活运用。半夏可以燥湿化痰，和胃降逆，一是燥湿又是治疗中焦湿邪常用的一个药物。厚朴苦温燥湿，又能行气，有助于解除湿邪阻滞气机的表现。所以整个这个方分三组药，全方以三焦分消，宣上、畅中、渗下。宣上，开宣肺气；畅中，畅通中焦，白蔻仁、半夏、厚朴就是畅通中焦气机了；渗下，苡仁、滑石、通草、竹叶这些都有淡渗利湿作用。所以体现了三焦分消，当然清热利湿力量较大，使湿热从小便排出。
　　所以这个方的配伍特点，我们总结是宣上、畅中、渗下，三焦分消，这是理解这个方配伍的一个重点，也很典型。在临床运用方面它的辨证要点，典型的三仁汤证有一定的表证。有头痛，特别是头闷痛、胀痛，挟湿的了。有一定的微微恶寒，恶寒程度不重，身体沉重、疼痛，身重疼痛，往往酸楚疼痛了。午后身热，反映出湿热胶结，湿重于热，午后湿邪逐渐增重，午后发热明显。苔白不渴，反映湿重于热，所以苔白，口渴不明显。在随证加减方面，如果表湿侵犯症状明显的，那这个方里面虽然杏仁有一定散邪作用，但是力量不够，加藿香、香薷这一类能够散表祛湿的药物。如果说这种表湿之邪进入半表半里造成寒热有往来，那可以加青蒿这些透半表之邪的药，青蒿、草果治少阳的这些又能祛湿的药物。在使用当中，舌苔如果转为黄腻，也就是证候转向热重于湿，就不宜使用。它治疗湿重于热，热重于湿证就非本方所宜了。
　　那在这里我们还要讲一下，《温病条辨》里面谈到三仁汤，它特别强调了在这种湿温病，湿温、湿热初起的“三戒”，也就湿温初起的时候我们前面讲过，在临床辨证容易和其他一些证混淆，它这“三戒”说，三仁汤证之类湿温初起不可汗，不能把它错误地认为是风寒证，它不是风寒是伤湿。如果你汗之，错误的用辛温发汗，使得湿邪上蒙。辛温发汗的话湿邪上蒙，反而使病情恶化。可以造成神昏耳聋，严重的甚至目瞑不欲言，这都反应在湿邪上蒙，错误的用辛温发汗。如果你认为它比如胸闷，或者有一定胀满，认为是热实互结反而用苦寒攻下的话，那伤及脾胃阳气，反而造成洞泄，洞泄不止。这个方它午后身热，如果你误解为它是阴虚，反而用养阴滋润柔润的药的话，润之则锢结不解。也就是说本身湿热湿重于热，反而用甘寒养阴滋阴这些药，那反而使得湿邪、湿热胶结不解，病情更加缠绵难愈。这是吴鞠通在《温病条辨》里提到湿温初起的“三戒”，这三个一定要注意的。那就三仁汤证我们在辨证当中要仔细鉴别的，不能误用这些治法。
　　这个三仁汤后面有个附方藿朴夏苓汤，藿朴夏苓汤实际上是在三仁汤基础上加减组成。这个杏仁、蔻仁、苡仁，这个三仁仍然有的。这个方里比如说半夏、通草、厚朴这六味药三仁汤仍然有，它竹叶、滑石没有用，但是加了赤茯苓、猪苓、泽泻，增加了利水力量。同时它有藿香，藿朴夏苓，藿香，藿香表里同治，这一看这个方就是说表邪比较明显。再加淡豆豉又有一定的透表作用。所以这张藿朴夏苓汤它有这种解表化湿，解表比较突出。在湿温初起的时候表证身热恶寒，就是恶寒发热表证明显，这个表证就是表湿了，伤湿了，肢体倦怠，胸闷口腻，舌苔薄白，脉濡缓。湿温初起，也就是说这个外来伤湿，内在有湿邪阻滞气机，突出表里同病的。这个方在三仁汤基础上加强解表的作用，藿朴夏苓汤那是在夏天暑湿季节，这种外感常用。这个附方，我们作一些提示以便使用了。
　　这个三仁汤前面我们讲的是按照这个湿温病，《温病条辨》就是湿温病用法里讲，实际上三仁汤现在临床上很多内伤杂病经常使用。经常使用主要是这个方药性很平和，通过三焦分消，既能够畅通气机，又能够祛除湿邪。同时像半夏、厚朴这些还能够和中，调和中焦脾胃气机，恢复升降。所以这个方的配伍里面比较平和，除湿力又较大。所以在临床我们也用于多种内科杂病，这方面临床报导很多，我们临床应用也有这个体会。在这个方面准备讨论一点病案。这节课我们讨论到这里，病案下一节再接着讨论。
第71 讲 清热祛湿：三仁汤（二） 甘露消毒丹 当归拈痛汤
　　现在开始上课，上一节课我们讨论了三仁汤的临床应用。三仁汤现在在临床上已经突破了在《温病条辨》原著里主治提到的温病初起或者暑温挟湿这个前提。现在的内伤杂病当中也广泛使用了三仁汤，这方面临床报道很多。我个人觉得这个方具有它一定的优势，它对湿邪用三焦分消，同时畅通上中下气机，符合三焦水道这个生理特点。所以在祛除水湿之邪的时候，它全方药性平和，适合于服用时间较久，副作用较小。所以很多疾病过程当中产生水湿，因为慢性疾病不断产生水湿过程当中，这个方在疏理水湿方面是比较适应的。这里我举内伤杂病当中一些比较灵活运用三仁汤和习惯上传统主治有一定差别的地方，举一些病案。
　　比如说我们在用三仁汤治疗外感疾病伤湿的过程当中，偶然发现就是它对一些我们五官有筋肉瞤动这类特点的有缓解作用，水湿浸渍在筋肉，由于引起或者身上肌肉跳动，或者比如说我们眨眼睛。我记得在带研究生临床实习的时候，过去看有一个农村的女孩子感冒了，来看病看的是感冒，当时就有我们年轻医生先给她检查，检查完了到我这里辨证论治呢当时用的三仁汤，开了两剂药，当时针对感冒来的。因为作为临时发病是感冒，所以开了两剂药呢，她家里她母亲给她抓了一副药，吃了以后过两天，她母亲带她又来了，来了一般我们都研究生、年轻老师先接诊检查。她来的目的她说要查上次那个方，还想抓一副吃，上次我只抓了一副，那方药房收走了。所以问她你现在怎么样？她说感冒好了，我还想吃一副那个药，那感冒好了为什么要吃呢？她说小孩子一两个月一直眼睛有点水汪汪特别眨眼睛，好像她们觉得是个坏习惯，光认为她一个习惯眨眼睛。结果吃了这个药以后她家里觉得不知不觉感冒好了呢，眼睛也不眨了。经她这样一提示，我们一位研究生他想起上次检查的时候觉得这孩子怎么老是眨眼睛？因为当时主要是考虑感冒，我们有个研究生一看呢果然她的眼睛不眨了，因为当时大家也都觉得这个小孩子眼睛眨得很厉害，连续的眨眼睛。所以后来大家对这个现象很感兴趣，怎么吃了三仁汤这个感冒好了，眨眼睛也好了。所以当时我们讨论我认为水湿浸渍筋肉，眨眼睛也是水湿浸渍造成了这种现象，就像真武汤证里张仲景讲的筋惕肉瞤，真武汤证是阳虚水湿不化，水湿浸渍在筋肉，造成筋肉跳动。在《伤寒论》里讲，筋惕肉瞤，那水湿浸渍在眼部，眼皮，它也可以产生这种眨眼睛啊，类似于发生筋惕肉瞤这个特点。用三仁汤它来祛除水湿，这个方利湿力量很强，而且它还能够疏通三焦气机，三焦分消，宣畅三焦气机，所以同时也就治好了眨眼睛这个病。大家后来当然在基层一带进行医疗的时候，和基层医生谈到这个，遇到这类病人他们试验用三仁汤也有作用，所以就启发我们就是说不同的病异病同治，关键抓住病机，它属于水湿为患，水湿浸渍筋肉，三仁汤有一定的作用。另外你比如说对于精神病中医往往认为与痰有关，所以精神病中间我前面有些方曾经提到过，精神病两大类，一大类痰迷心窍，一大类呢痰火扰心，就有偏寒偏热不同。痰火扰心型的，用泻火逐痰这个方法属于一种峻治的范围。痰迷心窍，涤痰，包括涤痰汤这一类啊，那也是用比较强有力的方法涤痰开窍。当然有一些精神性疾患呢，它并不是反映的症状非常剧烈，病程进展比较缓慢，呈现出一种时轻时重、时好时坏，那这种疾病呢和体内的痰湿较重有一定的关系，当然还综合有其他因素。我们遇到一例病人，这个病人他是相当于中医所说的痴癫，癫证，就是对事物反应较慢，发作有的时候精神就不太清楚，他来看病的时候家里人带来坐在那里。你不喊他他不坐下，坐下以后应该离开了，你不跟他讲他不会起来，所以神情比较呆滞，是一个三十岁左右的男性。同时他其他症状据家里人反映平时反映出一些气虚表现，乏力，纳差，精神萎糜。还有一个特殊症状，他每次小便的时候觉得没有力气，小便要时间很长，小便不太通利。所以当时我们根据全身整体辨证使用补中益气汤来调整，但是配了个三仁汤。这个实际上既在益其升举之本，又考虑水湿壅滞，因为三仁汤也比较平和，能够平和的祛除水湿。所以用这个方以后，逐渐的整体的，如果服用时间较长整体的气虚状况得到改善，精神慢慢好转，而且小便逐渐通畅。将近半年的治疗，基本恢复正常，这是个银行工作人员，基本恢复正常。所以三仁汤可以用来通过渗利水湿来治疗一些比较奇怪的病。另外像消化系统的一些肿瘤，消化系统的肿瘤通过做化疗啊，化疗以后，化疗的反应往往集中反应在两个方面，一个伤气伤阴，尤其是伤阴。另一方面可以产生病理产物，因为体内正气亏虚了，排除病理产物的能力降低了，可以相应产生痰湿、瘀毒这一类病理产物，尤其在消化系统产生气阴两伤特别是阴虚又挟湿这种情况，在放疗以后这种病例很多。我们往往配包括像增液汤、生脉散这类扶正的方剂跟三仁汤这些联合使用，当然有些还结合，有的根据不同病例，包括一些肝癌化疗以后支持疗法，中西医结合用中医来支持，要用柴芍六君配三仁汤，病情发展中有的阶段可以用刚才说的生脉散、增液汤这些配三仁汤。像肺癌这些病人，我们也有用像百合固金养阴清热，合生脉散结合软坚散结的药来配合三仁汤这样使用，这样观察发现就是说病人可以改善由化疗所造成的一些破坏，每次化疗以后服用这个，能够逐渐的加速他的恢复，为下一次化疗创造条件，所以三仁汤在内伤杂病当中的运用也非常广泛，这是一张很好的一个常用方剂。
甘露消毒丹
　　下面我们讨论下一个方，甘露消毒丹。甘露消毒丹这个方它主治证候的病机是湿热，我们教材上湿温时疫，邪在气分，湿热并重证，也就是湿温病当中，病邪在气分，有湿热并重的特点，甘露消毒丹和三仁汤比较，从病机方面来讲，第一个大的差别它是湿热并重，不像三仁汤是湿重于热，它是湿热并重。另外临床表现甘露消毒丹的主治涉及范围很宽，邪在气分，气分很广义。所以从教材主治那个项目里头，可以看到湿热以中焦为病变中心，涉及到上下内外，熏蒸上下内外。从体表来讲湿热交蒸，可以出现发热、肢酸、倦怠，这都是湿困，湿邪阻滞裹结经络，湿邪困阻阳气造成发热、肢酸、倦怠。湿邪，湿热交蒸，中焦为病变中心，胸闷腹胀，湿热要熏蒸四旁，熏蒸肝胆也可能发生身目发黄，就是同时产生黄疸。甘露消毒丹证它病机是湿热并重，有一组热毒上壅的表现。热毒上壅表现呢，咽喉、两颐可以肿痛，明显有口渴，这些和三仁汤证差别很大。三仁汤证它虽然上焦湿热，它湿重于热，没有一组上部热毒症状。甘露消毒丹证有明显的上部热毒症状，同时还有湿热下注的表现：湿热下注，小便短赤、泄泻、淋浊这些是下部湿热。从舌象、脉象，苔白，舌苔白或者厚腻，或者干黄，这根据它热的程度反应不同，但热象比较明显，脉濡数、滑数，都反应了湿热，热象明显的表现，所以甘露消毒丹和三仁汤这两个方一个是属于湿重于热，一个属于湿热并重。当然也有一些参考书或者地区教材里把甘露消毒丹的病机谈到热重于湿，也有这样的提法，但普遍性的提法是湿热并重。对它主治证候的把握，可以说从内湿热阻滞气机，到外影响湿热交蒸反映在体表，发热、肢酸、倦怠了，以及湿热上壅，湿热下注，上下反应非常广泛，症状反应非常广泛，这也使得这个方使用面很宽，应用的面较为适于湿热并重证，它的适用面很宽。甘露消毒丹作为它的体现治法和这个方的功用呢，它是利湿化浊和清热解毒相结合，这里仍然体现一种三焦分消，仍然体现了一种三焦分消的方法，利湿这个治法名词，它是针对了，清热利湿针对了湿热下注，也就是从下焦排出湿热，化浊，芳化。芳香化湿是作用于中焦常用的祛湿方法，清热解毒呢，针对了甘露消毒丹证有一种上焦热毒上壅的表现，所以它治法利湿化浊，清热解毒，体现了上中下三焦分消这种治法。
　　我们来看方解，这个方的君药呢，君臣佐使的安排一般有两种分析方法。 一种分析方法按照功效结合药量这样来安排，所以滑石、茵陈、黄芩，是原方里边用量最大的三味药，根据君药往往是在常用量范围内用量较大的药这点来看，滑石、茵陈、黄芩作为君药。而这个方利水力量还是比较强的，（用了）滑石、茵陈，后面还有木通协助就起到清热利湿作用，使湿热之邪从小便排出，黄芩是针对热毒上壅的，黄芩作用于上焦，能够清热解毒，又能清热燥湿。所以这三味药在全方里用量偏大，相比是用量偏大的，作为君药上清热毒，下利湿热，起这个作用。臣药，石菖蒲、藿香和白豆蔻，这三味药都有芳香特点，长于芳香化湿，芳香化湿作用于中焦。剩下的药物，都是作为佐药，其中木通它是增强滑石、茵陈的清热利湿作用，连翘、射干、薄荷、贝母这四味药，共同特点它都作用于上部，都能够清热解毒，散结利咽喉，配合黄芩解决上焦热毒壅滞的问题。所以全方也体现出三焦分消，这是甘露消毒丹的方义分析，结合用量特点安排的君臣佐使的基本结构情况。但这种方解呢，历来还有一类安排方式，这个方式那就比较简明扼要，是根据功效的分类来的。由于这张方，它强调的是湿热并重，甚至于由于强调这个方热毒比较突出，热重于湿。而且用的药味来讲有五味药都集中在治疗上焦热毒，黄芩、连翘、薄荷、射干、贝母共同的来说都能清热解毒，能够清热散结，针对了上焦两颐、咽喉这些肿痛，也就是热毒上壅这个特点，这在治湿热方当中这一点这个方比较突出，所以把它作为，治上(焦)作为主药了。第二个部分这是治下焦的，滑石、茵陈、木通三味药都是清热利水的，清利湿热的，那就是上部清解热毒，下部清利湿热，是全方的上下两方面的一个针对性的治法。那中焦呢菖蒲、藿香和白豆蔻，是用来芳香化湿，针对中焦湿邪，整个是三焦分消，但是药组来说这样层次比较清楚，这也是一个传统用来对甘露消毒丹方义分析的一种方法。这两类方法我们觉得各有特点，一般来说是以第二种方法使用得更多一点。
　　在临床运用方面来说，在辨证要点就是身热、肢酸、口渴、尿赤，或者咽痛身黄，舌苔白腻或黄，那这里强调的就是说一个是强调热，热较重，它是湿热 并重的。而且它反映出来的，就是说湿热病邪熏蒸，居中央，熏蒸四旁的话，以中焦为病变中心，上蒸下注，产生的范围很宽，所以身热肢酸咽痛身黄等等，这个范围较宽。我们在临床呢因为它从主治来看，涉及范围较广，临床加减方面还要灵活运用。从常见的比如说上部，咽喉两颐肿胀，可以用增加清热解毒力量，山豆根、板蓝根，这些增强清热解毒的力量。如果发生黄疸，原方中原有茵陈，再把栀子、大黄加进去，相当于套了个茵陈蒿汤，这也是一种随证常用加减方法。在运用这个方要注意，就是说这个湿热病邪如果进入营分了，那现在这个甘露消毒丹原方用于湿热在气分，进入营分就会产生神志方面的症状，心神病变，热入心营啊，就会有一定神昏谵语，舌不但是可以舌红，可以发展到舌绛，到营分这个方就不宜使用了，营分不但热毒重，化燥伤阴，容易化燥伤阴，不是这个方所适用的了。甘露消毒丹临床运用方面呢，它也是一个常用方。这个方由于它这个湿热上蒸下注，可以涉及到很多方面，在临床上可以说用在临床各科，这个很多。我们过去遇到过这样的病例了，我们学生在毕业实习的时候呢，一个组的同学在四川宜宾实习，宜宾中医院过去的老院长他非常擅长用甘露消毒丹，因为宜宾地区，特别在实习的八月份，湿热非常重，所以他甘露消毒丹由于用得多，我们同学们暑天去实习，大家有的给他计算一天百分之六七十的方都是甘露消毒丹为基础在用，他用的效果也很好，开个玩笑喊他甘消医生。有一次同学们跟他治疗这个颜面神经麻痹，我们前面讲到大秦艽汤，讲到牵正散的时候，也讲到过颜面神经麻痹的治疗。颜面神经麻痹，面瘫，他用甘露消毒丹来治疗，治疗效果很好。后来这两例病人治好以后，同学们说该总结一下，总结一下写个临床报道，因为大家觉得用甘露消毒丹来治疗，这个思路，和大秦艽汤、牵正散都从祛风角度出发的，是不同的，这是从湿热角度。当时就写了个稿子就给某个杂志社，中医杂志社去投稿，那个时候是八十年代初，临床报道里觉得这个病案写得也很不错，杂志社编辑回了个信来，你们能不能在理论上把它说明一下，就是引用一些中医理论方面说得清的，否则光是治疗，还要有理论依据啊，怎么治疗湿热的方来治疗面瘫呢。他们找到我说，我说这个东西嘛，湿热引起面瘫或者面瘫属于湿热为主的这种病机来说，它的特点，我说为什么《黄帝内经》里面提到“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为萎”，这不就在涉及到一个可以用在面瘫解释这个方面。后来就把这一段经文为基础，就写了一个理论方面的解释，于是这个文章就发表了。这个例子也就说明这个方在运用这些杂病方面，有很宽的，就是范围很广，可以用得很灵活。而且这个方用在肠伤寒也很好，我们遇到过肠伤寒病人，出汗，由于湿热交蒸，产生的汗是油汗一样，挂在脑门上不往下掉，所以当地医生用这个包括银翘、白虎啊，因为烧很高，39度啊，有的时候接近四十度，银翘、白虎啊这些降不下来。后来根据汗的特点，我们改用甘露消毒丹，用甘露消毒丹两剂很快烧就退下来了，汗也基本停止了。这个方用于急性扁桃体炎，这也是常用的。所以在临床使用甘露消毒丹呢，只要病机符合，异病同治这类的报道病案是很多的，这是甘露消毒丹。
　　甘露消毒丹和三仁汤呢，是属于温病邪在气分的一对很有名的方剂，临床常用方。从病机来说都属于感受湿热病邪，湿温病。区别呢，甘露消毒丹涉及到的湿热熏蒸由里达外，从上到下，范围很广，相对范围较广，所以用药上清热解毒，清热解毒也很突出，下呢清利湿热，从中焦呢芳化湿邪，药力是比较强的。三仁汤它是属于湿重于热，不像甘露消毒丹湿热并重，湿重于热，热毒基本不明显，倒是有湿邪侵袭气分，从肌表上焦这个为主。治疗它是采用的宣畅气机，三焦分消的方法。所以这两者是在湿温病邪侵犯在不同阶段和性质的湿热比重不同有它们的一个区别。这是甘露消毒丹和三仁汤的一个比较，这也是在清热祛湿剂这一节学习当中一个很重要的内容。
连朴饮
　　下面一个方是连朴饮，连朴饮是《霍乱论》上的方。这个方和前面我们学到的这些治疗湿热方不同，前面治疗湿热的方应该说绝大多数都是清热利湿在治法中体现得非常突出的，这个方是以清热燥湿为主的。连朴饮它主治的湿热，湿热并重，病位主要在中焦，湿热并重蕴伏在中焦引起的霍乱。这个霍乱呢，中医所说的霍乱就是痛泻交作，那就是湿热蕴伏在中焦之后引起中焦气机的升降失常。那这样胃气不降则呕吐，脾气不升泄泻，所以这就形成霍乱。当然作为湿阻中焦为主，湿热阻滞中焦为主，也会影响到其他方面。比如一定程度的引起下注，可以小便短赤；湿热之邪蕴伏在中焦，热扰心神可以心烦躁扰，因为它湿热并重。舌象，脉象，舌苔黄腻，脉是滑数的，也是湿热的一种表现，一个征兆。连朴饮是以湿热蕴伏中焦引起的气机升降失常，以呕吐泄泻为主症的。这个方历来是呕吐，治疗呕吐比较突出，相比，呕吐泄泻，治疗呕吐比较突出，用于泄泻它往往要进行加味。从功用来看，这个方它有清热化湿，理气和中，中也就是脾胃，特别和胃降逆止呕吐，清化湿热为主，包括中焦芳化苦燥，清热化湿，清热燥湿，以这个为主，同时结合理气。从用药来看，黄连和厚朴联用作为君药，这是寒温并用。黄连它擅长于作用中焦，能够清热燥湿；厚朴可以苦温燥湿，也有一定的芳香化湿的作用。所以这两味作为君药联用，体现出这个方它是燥湿化湿为主的，清热燥湿、清热化湿为主的。菖蒲和半夏呢，作为臣药，菖蒲可以增强黄连、厚朴君药的化湿作用，增强化湿作用，半夏有燥湿作用，又能和胃降逆，黄连、厚朴本身可以燥湿，又能够和胃，和胃降逆止呕吐。这个方的佐药呢两个部分，一个部分栀子和淡豆豉，栀子能够清热利水，有一定的利湿作用，但全方还是芳化苦燥为主的，栀子能清热利水，清热能增强黄连的清热作用，它的利水针对湿热了。淡豆豉能够开宣胸中气机的郁滞，湿热阻滞，比如可以有胸烦，躁扰了。栀子和淡豆豉相配，实际上《伤寒论》上面就有栀子豉汤，栀子豉汤这类一个小的配伍结构，既能够清泻郁热，又能够开宣郁结，当然栀子（还）能够利湿。用一点芦根，芦根在这个方里，起到清热，它有清热生津，因为湿热之邪要伤耗津液，芦根有清热生津（作用），芦根能够和胃止呕。在这张方里，整个来说就是清热燥湿化湿为主的，结合了和胃降逆止呕，所以它擅长用于湿热蕴伏中焦所致的胃气上逆的呕吐。当然作为湿热蕴伏中焦，气机升降失常，呕吐泄泻这个霍乱，原来主治，这个方出在《霍乱论》啊，它也能够主治湿热霍乱，但临床使用往往以吐为主。
　　这个辨证要点呢，临床运用的时候吐泻这是最基本常用的主症，烦闷，热扰心胸。烦闷，黄连可以清心，栀子豉汤可以治疗心烦懊恼。小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数都是湿热下注，它全有湿热特点，这是它运用的一个辨证要点，使用的基本依据。
　　在随证加减方面，如果泄泻突出，泄泻比较严重的话，要增加利湿作用，所以这个方里可以加上白扁豆，白扁豆有补脾除湿，苡仁可以补脾渗湿，这白扁豆、苡仁相配，渗湿利水有助于治疗泄泻，这对于吐泻交作，这个方里可以加上苡仁、白扁豆。
当归拈痛汤
　　在后面一个方呢，连朴饮是二类方，当归拈痛汤也是二类方，这些方作为临床一些常用方，我们作一些重点提示。当归拈痛汤这个方它治疗的湿热相比前面这些方特殊一点，它主治证候的病机分析呢，病机是湿热相搏，实际上就是湿热内蕴，外受风邪这个证。这里不是风寒，风邪。从它的病理过程来看，有两种可能性，一个本身体内有湿热内蕴，同时又外来感受风邪。这样湿热风邪相结合，造成风湿热合而为患。但是其中湿邪比较突出，它的特点湿邪比较突出。也有一种可能感受是风湿，风湿郁久化热，郁而化热了，而且湿邪比较突出，这个方子收在祛湿剂，湿邪比较突出，这是特点。所以不管是哪种情况，都是造成了风湿热合而为患，以湿邪偏重，这是病机上一个总的特点。在证候反映方面它主治分为两个主要部分，一个部分不管哪个原因来，是风湿热相合为患，那风湿热邪它一个是阻滞经络，这是它证候反映一个重要方面，可以说主要方面了。反映说风湿热邪阻滞在经络，产生裹结经络，不通则痛，肩背沉重，遍身肢节烦痛，因为湿热疼痛，有湿热可以产生一种烦痛。肩背沉重，遍身肢节烦痛，这里要说明临床经常还有，有些骨节不但沉重烦痛，还会肿胀，特别是湿热湿重，可以有肿胀，肿胀局部发热。这是风湿热邪留滞在经络的一个表现，这是主治证候当中主要的部分，主治证候当中这个方还常用于，可以表现出湿热下注。湿热下注引起湿热脚气，肿胀疼痛，下部肿胀疼痛。脚气可以生疮，这是湿热下注的表现。从舌象、脉象呢，舌苔一般白腻或者微黄，脉弦数，因为整个风湿热当中湿较重，热，有一定的热，但是不是很重，苔可以白腻或者微黄，脉可以有湿热的弦数，脉象上出现。这个方功用是利湿清热，祛风止痛。也就是说针对了湿热，风邪挟湿热这个特点，两相兼顾，表里同治。所以君药有羌活和茵陈，这两味药刚好羌活针对了风邪，茵陈针对了湿热。羌活是发散风，散风祛邪，发散风邪是强有力的，同时羌活又能治骨节疼痛，治一身之伤于风湿的疼痛，祛风除湿力量很强，止痛很好，所以针对了肢节疼痛。茵陈清热利湿对于这种风邪兼挟湿热，特别兼有湿热下注的很合拍了，这两味作为君药。这个方配伍的药物较多，大体分为这样一些，一个组一个组来讨论。臣药有三组，这三组猪苓、泽泻，是增强茵陈的清热利水作用，增加它的清热利水，清利，使湿热能够从小便排出，黄芩、苦参共同特点都是苦寒的，能够清热燥湿，苦参还有一定的利小便渗湿作用，而且苦参也善于治疗下部像脚气生疮这些皮肤方面的问题了。这是臣药第二组。防风、升麻和葛根，这三味药呢共同特点都有升散作用，防风常常和羌活相配，增加它的祛风渗湿止痛作用，针对外受风邪，同时兼有湿热，挟湿了，是比较恰当的。升麻能够升散，有助于祛邪，本身又有清热解毒作用，和葛根相配，葛根也能解肌透邪，和升麻相配既能透邪，又使得全方和渗利之品，淡渗之品相结合，降中有升，不至于造成降之太过，这是这三组臣药。当然防风、葛根、升麻总的来讲是协助羌活的，猪苓、泽泻、黄芩、苦参分别从利湿燥湿方面来增强茵陈的祛除湿热的作用。佐药里边也有三组，白术和苍术，这两个苍白术联用呢，在这里除了燥湿，增加除湿力量之外，很重要是考虑健脾，也就是扶正。之所以这个病人表里都有湿，湿邪比较突出，往往是脾不运湿造成，同时湿重之后，哪怕是外湿也可以湿困，入里湿困脾胃，内外之湿可以互相引动，所以在这里用白术、苍术健脾燥湿，同时健脾可以治本。湿热之邪蕴伏于人体也可以伤人正气，所以配伍人参、当归益气养血，是考虑到防止有湿热病邪伤气伤血。知母在这里既能帮助清热，同时也有滋阴作用，也要考虑湿热有一个阴，阴液有一定的影响。使药是甘草，调和诸药。全方15个药，用量比较大，照顾方面比较多，但是这个方在治疗痹证，肢节疼痛，痹证方面开了独特的一条新路，一种构思。这在其他风湿痹证方剂当中，它有自己的特色。临床有很多人很喜欢用这个方，外来风邪，风湿之邪郁而化热，或者本身湿热之体，又感受风邪，可以起到表里同治，同时标本兼顾，又能祛邪又能扶正，考虑比较全面的。所以从六版教材以后，这个方都收到教材里。
　　全方配伍特点，发散风湿和利湿清热相配，发散风湿治表，和清热利湿治内相结合，体现表里同治，苦燥渗利是祛湿，苦燥渗利和补气养血相结合，苦燥渗利这是方中力量较强，同时酌以补气养血，使它标本兼顾，能使它祛邪不伤正，这是这个方里考虑的两个方面，也就是说它配伍当中的两个很鲜明的特点。临床运用以肢节沉重疼痛，有的说这个方也常用于痹证，外来风邪引发痹证，但是舌苔白腻微黄，也就是说风湿又化热，风湿热这种特点。在随证加减里面，如果脚膝肿甚，湿热下注，脚膝肿胀往往还有热感，局部发热，那这个湿热下注呢，要加防己、木瓜，加强利湿作用，利湿消肿。身体疼痛重的，那说明风湿较重，可以加姜黄、海藤皮，可以蠲痹止痛，增加这个蠲痹止痛，通经络祛风湿止痛，这是加减方面常用方法。我们这节课就先讨论到这里。
第72 讲 清热祛湿：二妙散 利水渗湿：五苓散 猪苓汤（一）
　　现在开始上课。上一节课我们讲到清热祛湿这一节里边的当归拈痛汤。
二妙散
　　下面的方是二妙散。二妙散是一个基础方，是属于Ⅱ类方。二妙散它由苍术、黄柏两味药组成，是一基本的配伍组合，它针对了湿热下注这个证候。湿热下注可以导致很多方面的病变，我们这个主治里涉及到这样一些方面：湿热痹证，由于湿热下注导致的湿热痹证都属于下部，脚、膝、踝关节这些方面红肿疼痛，筋骨疼痛了，同时有湿热下注形成了红肿疼痛；湿热可以引起痿证，导致两脚痿软，包括有些中风后遗症这些痿软当中也有这种湿热型的，湿热痿证；因为湿热下注在妇科方面可以造成湿热带下，带下黄稠、腥臭；湿热下注在皮肤科方面，也可以形成下部的湿疹、湿疮。这些病虽然说是病种不同，但从病机来说，都以湿热下注为基础，所以它这个舌苔黄腻反映了湿热的一些舌象上的共性了。这个是谈到二妙散的主证的病机分析。
　　这二妙散针对湿热治法上它侧重在清热燥湿的方法。我们前面谈到，在整个清热祛湿这一章里边，绝大多数的方以清热利湿为主的，这个方和前面所讲的王氏连朴饮突出燥湿问题，尤其这个方它作为二妙散是以燥湿为主的。这个方以黄柏的清热燥湿作为君药，因为这两味药黄柏苦寒，苍术偏于辛苦温，所以以黄柏清热燥湿作为君药，苍术它能增强燥湿作用，同时能够健脾，湿邪产生往往和脾失健运有关。这个方里药引子还用姜汁，用姜汁能够使整个这个方清热燥湿，同时姜汁辛散，能疏畅气机，也有一定的散水作用。这是个基础方，当然很少就用这两味药，往往作为一个小的组合配合在其他的相应方剂之中。
　　临床的辨证要点都属于下部，湿热下注引起的足膝肿痛、小便短赤，舌苔黄腻，这是它最基本的一些临床表现，辨证的基本依据。在临床运用当中，要针对湿热下注发生的不同病种加减不同的药物。比如湿热痿证，多加祛风渗湿除痹的豨莶草、木瓜、萆薢，针对湿热痿证；湿热脚气，薏苡仁、木瓜、槟榔和这个方结合使用，针对湿热脚气；下部湿疮、湿疹可以加土茯苓、赤小豆，增加利湿解毒。
　　在附方里有个四妙丸，现在临床上一般四妙丸运用要多一些，因为二妙散里边加上川牛膝和苡仁以后，就成了四妙丸。加药以后的变化，在利湿方面增强了，牛膝可以活血通经舒络，所以清热利湿、舒筋壮骨这个力量增强了。它可以用来治疗湿热的痿证，当然也常配入治疗湿热痹证了，两脚麻木、痿软、肿痛，由湿热下注导致的，二妙散变成四妙丸，四妙丸适应性更强一些。
　　这是二妙散，这张方它是治疗湿热下注，以燥湿为主的一个基础方，我们就做一些重点提示了。
　　祛湿剂的第二节我们讨论完了。当然很大一部分是Ⅰ类方，包括茵陈蒿汤、八正散、三仁汤、甘露消毒丹，这些都是Ⅰ类方，重点方；其他一些Ⅱ类方，包括连朴饮、当归拈痛汤、二妙散，我们都做了一些重点提示。
第三节 利水渗湿
　　下面一节是利水渗湿。利水渗湿就是利小便，使水湿从利小便给条出路，这个方法是在治湿病当中一个很重要的方法，“治湿不利小便非其治也”。所以直接以利小便为主的，利小便为主的方法治疗湿病，一些名方就放在这一节里边。利水渗湿法适用的病证，（是）水湿壅盛的水肿、泄泻、淋浊、癃闭这些病，所以这类病证共同特点是水湿壅盛。水湿壅滞比较重，反映在水湿壅盛，泛滥体表，产生水肿；水湿壅滞，下走肠间，形成泄泻；水湿阻滞在下焦，影响膀胱气化，导致小便淋浊；严重的可以癃闭不通，都是水湿影响气化所造成。配伍药物以利水渗湿药为主，考虑到水湿之所以壅滞，往往跟脾不运湿有关，所以要同时配用健脾药；而且水液的壅滞不得气化，也有和阳气不足不能化气有关；而利水药的使用，以利水为主这种方法要考虑到不要伤阴，所以也要配温阳化气药，或者养阴药，这就是这类方剂的一个基本配伍特点。
五苓散
　　下面我们讨论第一张方五苓散。五苓散是一个名方，是《伤寒论》上一张代表方。主治证候呢？五苓散主治膀胱气化不利的蓄水证，这是它主治的一个重要方面。原来在《伤寒论》提到的蓄水证的造成，它是有太阳表邪未解，伤寒寒邪，风寒之邪侵犯人体体表，病邪就要由表入里，由表入里，表证没有得到很好彻底的解除，它可以循经传腑，顺太阳经脉进入太阳之腑，太阳之腑就是膀胱。外邪入里过程当中，往往会化热，一定程度的化热，传到膀胱，膀胱水腑，本身是“膀胱者,州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，贮藏津液，和外邪入里循经传腑之热相合，就成水热互结。这里的水热互结，这个水主要是气化不利造成，热程度不重，所以虽叫水热互结，但主要强调了气化不利。蓄水的标志是小便不利，水蓄膀胱，不得出路，往往小腹、少腹有满胀的感觉。所以五苓散证的临床表现第一个是蓄水证。
　　由于它表邪未解，入里循经传腑，如果表邪还没有解的话，还可以头痛、发热，微微头痛、发热这类表证，可以微有表证；如果是全部入里了呢？可以没有表证。用这个方外邪全部入里，或者表邪还在，有没有表邪都可以使用，关键在你灵活运用。水蓄膀胱的特点表现在小便不利，上面讲了这个是蓄水证。五苓散证临床表现可以比较复杂，除了蓄水证之外，传统上这个方还擅长于治疗水逆证。什么叫水逆证呢？水蓄在下焦膀胱，气化不利，水不能正常的布散，会造成某些地方缺乏津液濡润，产生水蓄下焦，反而上部口渴，口渴想喝水，但是水入即吐，因为下焦本身有蓄水了，有蓄水，下小便不利，不得出路，水气上逆，造成了水入即吐。所以这个既有蓄水证，又有渴欲饮水、水入即吐这种水逆证。这里要说明，五苓散证那个蓄水证，这蓄水证三个字是五苓散证的一个专有名词，水逆证也是指的五苓散证渴欲饮水、水入即吐，这个专有的。因为蓄水和蓄水证不同，蓄水可以在各种病证当中水湿停留在某个局部都可以叫它蓄水；但你当提到蓄水证，那必然是指的五苓散证，就像我们前面在理血剂，活血祛瘀证里边讲到的桃核承气汤证。桃核承气汤证我们把它叫蓄血证，外邪入里化热，循经传腑到膀胱，热和血结造成蓄血证。蓄血就要瘀血停留在某个局部都可以叫蓄血。但叫蓄血证呢？那就专指的桃核承气汤证，这个五苓散证所说的蓄水证也是这样。一提到蓄水证，那就是专指的五苓散证；一提到水逆证，就是专指的五苓散证里边渴欲饮水、水入即吐这个证候。因为一般的水气上逆，水湿停留在，比如说以后我们讲到苓桂术甘汤，停在中焦，它也可以引起水气上逆。这里水是停蓄在膀胱，在下焦，造成了水气上逆，而这种水气上逆的表现，除了渴欲饮水、水入即吐之外，还可以反映在下面所讲的吐涎沫而头眩、短气而咳都是水蓄下焦，水逆向上，可以引起吐涎沫，这个咳吐涎沫，一阵阵水气上逆，头眩。水气上逆，脐下动悸。这水蓄下焦，水邪要泛滥，以水逆的形式出现。脐下，注意这个部位是下焦。脐下水气上逆造成动悸，悸动不止了，吐涎沫而头眩也是水气上逆所造成。水气上逆，上干清阳，头眩；水气上逆可以咳吐涎沫。短气而咳，水迫上焦，水气上逆可以短气而咳。水邪泛滥也可以造成水肿、泄泻。水邪泛滥，泛于体表为水肿；水走肠间成泄泻。这都是一种水蓄下焦以后，水邪泛动以后的各种可能性表现。
　　所以对于五苓散的主治看起来比较复杂了，要把握它的病机，那就是说它是一种膀胱气化不利，造成水蓄下焦，是个基本的病机。水蓄下焦之后，它的主症小便不利了。如果小便利的话，水邪有出路，就不会蓄于下焦，不会上逆了。由于停蓄下焦，水邪上逆泛滥，就出现这么多可能性的变化，这是五苓散证的主治证候的病机分析。从这个分析来看，非常重要的是膀胱气化不利，同时有水气上逆。
　　那这个方里，体现了利水渗湿和温阳化气相结合。利水渗湿，就是说水蓄下焦，水邪程度较重，所以要用较集中的利水渗湿的药物，治其标，解决它当务之急了。温阳化气是考虑到之所以水邪停蓄下焦，由于小便不利，小便不利由于膀胱气化不利，所以实际上这个方从内因来讲，这个体质往往还有脾失健运，还有阳气不足不能温化这个内因，还有这个原因、这个基础。所以五苓散体现的功用，或者说治法，是利水渗湿和温阳化气相结合。
　　这个方里哪个药是君药呢？可以说历来的争论、讨论很多。五苓散，有的说这个方里泽泻为君，这个说得比较多，包括《医宗金鉴》和我们好几版教材。也有（说）以茯苓为君；当然也有些局部地区教材（说）以白术为君；也有说到以桂枝为君的，因为它温阳化气了。在这里我们认为五苓散里边用量最大的药是泽泻，而且全方的功用突出在利水渗湿，泽泻偏寒，因为这个证候形成既有阳不化气的一面，又有水热互结的标证，所以泽泻可以作为君药，治标全方利水渗湿，治标为主，它用量最大。用泽泻起到利水渗湿，排出蓄水，解决小便不利。用猪苓、茯苓这个二苓，来协助泽泻渗湿利水。猪苓、茯苓都有较好的渗湿利水作用，和泽泻联用，也是后世经常模仿使用的利水的一个基本结构。当然茯苓它本身还有健脾作用，茯苓和白术相配，是健脾祛湿的，属于治本，缓治法，健脾祛湿的常用组合，这前面我们像四君子汤这些里边遇到很多这类的结构。那白术这个药呢？健脾燥湿，属于治本，考虑到水湿形成都和脾不健运有一定关系，所以健脾燥湿。白术和桂枝相配，又是温阳健脾的一种基本结构，温阳气、化津液、健脾运、燥脾湿这一种基本结构。桂枝在这个方里虽然是佐药，它要起到两个作用：一个有表邪的情况下，桂枝能够解表，从这个方原来是外感寒邪，由表入里，循经传腑。所以前面提到那有可能表证还未解，还有一定表证的时候桂枝能够发散寒邪、能够解表。同时桂枝能够温阳化气，温阳化气有助于温化水湿。第三个方面桂枝还可以平冲降逆，特别是桂枝和茯苓同用，擅长于治疗水气上逆，茯苓这个药，下可以淡渗利水，同时它擅长于平水气的上逆，桂枝也擅长于平冲，但是它和茯苓相配以后，针对水气上逆这个作用就更好，这是一种常用的配伍组合。这样这五味药相配，以利水渗湿为主，兼顾了温阳化气治本，同时治疗水逆证有较好的平冲降逆作用。
　　在临床运用（方面），五苓散是个很水的利水渗湿、温阳化气治疗水蓄下焦的一张常用方、基础方，它还带有基础方特点，它包含了里面很多常用的配伍组合。比如泽泻、猪苓的组合；猪苓、茯苓的组合；和这个方里比如说茯苓、白术的组合；桂枝、白术的组合；桂枝、茯苓的组合，都是后世常常根据张仲景用方启发以后，形成的一种常用配伍组合。在临床运用当中，辨证的要点小便不利是第一位。舌苔白，脉浮或缓，这个反映了苔白是整个证偏寒，偏于阳气不足；脉浮可以有表证，如果脉缓呢？反映出水不化气，阳气不足，所以有没有表证这个方都能用，如果有表证，桂枝量可以增大。
　　在临床运用当中，这个方随证加减。如果用于水肿，水肿又兼表证的，可以和越婢汤合起来使用，越婢汤本身是用麻黄、石膏相配。我们在前面的麻杏石甘汤后面这个附方里有越婢汤，是治疗风水证，外邪化热引起肺气宣降失常，水道不通泛滥成风水。配了五苓散，实际上宣肺行水方法和利水渗湿方法相结合，宣肺行水同时还能够解表；利水渗湿呢，消水肿力量较大，我们经常说“肺为水之上源”，通过宣肺来行水，是开源来导流。而这个五苓散本身利水力量又较强，和越婢汤相合以后，应该说开源导流相结合，宣肺行水、利水渗湿力量都较强，所以治疗水肿而且兼有一定表证的，用五苓散和越婢汤相结合，效果较好。如果说水肿，水湿很壅盛，水肿，水邪很重，有时肿得皮肤发亮，要增加这种利水作用，还可以用五苓散和五皮散相结合，五皮散在后面，这一节的后面最后一个方五皮散，渗利水和行气相结合的方法，增加了全方的利水渗湿作用。如果用于泄泻，这个方也常用于泄泻，本身白术就可以健脾，白术、茯苓常用于健脾，通过健脾祛湿来达到止泻的目的。泄泻偏热呢，因为纯用像五苓散治泄泻，它是通过“利小便以实大便”，同时结合健脾除湿来止泻。如果泄泻偏热的呢，五苓散里桂枝辛温就不适合。五苓散去掉桂枝叫四苓散，利水力量还是利水健脾，这个力量保持着，加车前子、木通，增加利水力量，通过“利小便实大便”，车前子、木通本身还是寒性药，有清热作用，那适合运用于泄泻又偏于热证的。这是五苓散的一个临床运用随证加减的情况。
　　这个方既（是）常用方，单独使用临床也有。但是也可以和其他方合方，或者加减使用，作为附方的一部分，所以也是治法的一种基础，它有一种温阳健脾和利水渗湿这个治法相结合，以利水渗湿为主来治疗水湿病变。在临床运用很宽，范围很宽，也是一个人们很喜欢的常用方，祛除水湿力量也较大，当然还侧重是一种阳不化气，气化不利，阳气不足的这个原方比较适用。
　　在附方方面，有个教材上提到胃苓汤，胃苓汤是个常用方。我们说五苓散还包括平胃散，这些都有基础方的特点。胃苓汤是用这两个基础方合并，胃苓汤组成主要是五苓散加平胃散，用少量一点苏子、乌梅，煎汤再送这两个药，送服。当然在运用当中，如果治疗泄泻，它主要用于暑湿泄泻了，泄泻还不好，可以用木香、砂仁、白术、丁香这一类，增加化湿健脾这类作用。这个胃苓汤的一个作用主要是祛湿和胃、行气利水。它主治夏秋之间，夏秋之间很多它是水湿较重，容易伤湿了，脾胃如果受到寒湿之气，伤了脾胃，湿走肠间，水谷不分，泄泻如水，也就是说水泻，泄泻水分较多，湿浊较重的这一类，以泄泻为主，临床用于泄泻为主，同时也能用于水湿泛滥引起的水肿。如果水肿腹胀，一般都小便不利，小便不得出路，水湿不得出路了。而胃苓汤在临床运用用于泄泻更多，水肿也可以使用了，当然还可以配合水肿形成的一个根本原因，加减运用了。用于泄泻、水泻，这是个主治当中最常用、最主要的方了。因为它功用以利水，利小便可以实大便，这也是中医对于泄泻的一种治法。利水同时，五苓散里边有利水的药物了，平胃散里边它有一种燥湿和胃的，同时其中厚朴这些也有行气作用。所以两个方结合以后，体现了祛湿和胃、行气利水相结合，既恢复脾胃的功能，又祛除水邪，达到治泄泻的目的，这是个常用方，这是我们讲到五苓散。
猪苓汤
　　第二个方猪苓汤。五苓散和猪苓汤是一对，都是治疗水蓄下焦的，可以比较的学习，通过比较的学习来掌握这两个方的运用特点。猪苓汤也是《伤寒论》上的方，从主治证候的病机来看，说它水热互结证，它仍然水蓄下焦，但是它比较突出的是水热互结；五苓散证它的病机是水蓄下焦影响膀胱气化不利，这两个有区别。从猪苓汤证形成原因，《伤寒论》上提到是伤寒，伤寒之邪（是）表邪，由表入里，郁而化热，传到下焦，和水相搏结，形成水热互结。但由（于）寒邪入里化热当中，热象较显著，就产生热伤阴津的特点。所以猪苓汤、五苓散在病机分析上，有这样一个显著区别：外邪入里之后，猪苓汤证化热明显，造成水热互结。而且这个水热，这个热邪还有明显的伤阴的特点；五苓散证，外邪循经传腑，影响膀胱气化，导致膀胱气化不利，而且从体质特点，这类病人本身有一种脾胃阳气不足，水不化气了，不能温阳化气，脾失健运、阳不化气，有一些这方面虚弱的基础，这是和猪苓汤证不同的方面。
　　所以临床表现，两个方都可有小便不利，为什么呢？下焦，水蓄下焦，气化不利，都会有小便不利。如果小便利了，水就不会蓄于下焦。但猪苓汤证由于入里所化之热，灼伤阴津，所以它有比较明显的发热，首先入里化热有发热，灼伤阴津可有口渴欲饮，有口渴，要喝水。这个和五苓散证不同，口渴，当然一般喝水由于小便不利，喝水也不会多了。但是猪苓汤证不像五苓散证那样，渴欲饮水、水入即吐。热扰心神是指的热邪不但伤阴，还扰乱心神，所以产生心烦失眠这些主治，心烦失眠，热象明显。水蓄下焦也会引起泛滥，水邪犯肺可以咳嗽；水邪犯胃，恶心呕吐，呕恶；水走肠间也能引起下利，所以它也有水湿泛滥特点。这个舌象、脉象，这两个方也不同，猪苓汤证由于它有热，外邪入里化热，它明显有热，而且伤津，所以舌苔，舌质可以红，根据热象的程度不同，苔可以白，或者微黄。脉来一般细数，细数的脉反映既有热象，又有一定的阴伤。所以这是猪苓汤证的一个主治证候的分析。
　　归纳一下，猪苓汤证的主治证候，它是一种水热互结在下焦，有一定的阴伤，不像五苓散证是这种膀胱气化不利，水蓄下焦，蓄水证，有一定的阳不化气，这两个是比较明显不同。所以由于热象明显，猪苓汤证才会有发热、口渴欲饮、心烦不眠，有这类一些热象的表现，这是猪苓汤证的证候的一个病机分析。
　　猪苓汤体现的一个功用，它还是利水为主的利水、清热、养阴，这是和五苓散功用不同。五苓散功用也是以利水为主的，但是它有温阳健脾作用，通过温阳健脾来增加水气的温阳化气；猪苓汤由于水热互结，热邪明显，同时伤阴，所以利水、清热、养阴相结合。
　　这个方里方义分析，猪苓汤以猪苓为君，猪苓偏寒，也有较好的利水渗湿作用。猪苓、泽泻相配是常用的一种组合，利水渗湿，利水力量较大。茯苓在这方里也是臣药，用它在这里也是以利水渗湿为主。我们一看前面的三味药，三个利水渗湿，利小便为主，三味药和五苓散中间是一样的。而这个方里，佐药的两味药和五苓散里边白术、桂枝就不一样，用的滑石和阿胶，还是要从把握这病机特点来理解。由于这个热邪，猪苓汤明显，它水热互结，滑石利水清热力量较好，所以滑石配在这个方里，全方增加了它的寒凉程度，寒凉清热的力量，清解水热互结，既利水渗湿，又能清泄热邪；用阿胶是考虑到水热互结，又有一定的伤阴。所以整个的猪苓、泽泻、茯苓三味利水渗湿药，结合了滑石的甘寒清热利水和阿胶的滋阴养血，全方体现利水、清热、养阴相结合的方法，这是猪苓汤的一个方义分析。
　　整个这个方它的配伍特点，虽然利水力很强，比五苓散强得多，因为它配了滑石进来，但利水不伤阴。利水要多了苦其伤阴，配阿胶之后，达到利水不伤阴这个作用。这种水热互结有热，滋阴药会不会碍湿呢？水湿重，由于滋阴药和这种利水药同用，滋阴又不会碍湿，这是这个方的配伍特点。它实际上是邪正兼顾，利水不伤阴，滋阴不碍湿。全方仍然是以利水为主，兼顾清热、养阴。
　　当然这个方，我们说主治水热互结下焦，由于阿胶在这个方里有止血的作用，阿胶既能滋阴养血，又能止血，所以这个方又可以用于水热互结在下焦，同时热邪灼伤膀胱血络，所造成的血淋证，血淋或者尿血。血淋，小便不利，利用这个方可以利水通淋，同时有清热止血作用。所以猪苓汤不但用于水热互结下焦小便不利，而且这个方还可以用于血淋。在利水通淋的同时兼有清热止血的功效。
　　关于猪苓汤的临床运用，我们下一节课接着再讨论，今天我们就讨论到这里。
第73 讲 利水渗湿：猪苓汤（二） 防己黄芪汤 温化寒湿：苓桂术甘汤
　　同学们我们现在开始上课。上一次我们讨论到猪苓汤，讨论到猪苓汤的主治证候的病机分析和方义分析，以及猪苓汤的配伍特点。下面我们把猪苓汤和五苓散从病机到配伍上进行一个比较，前面讲到了五苓散是属于外邪入里，循经传腑，这个腑是膀胱。所以外邪入里，循经传腑，影响了膀胱的气化，导致了关门开合不利，所以以小便不利为主症，同时它伴随有水逆证，所以蓄水证，加水逆证。蓄水证表现在由于水液不化不能布散，口干渴欲饮水，但是水入即吐。这个水逆呢，还有脐下动悸，造成头眩心悸，也可以咳嗽，所以五苓散证主要是病位在膀胱。五苓散证既有外邪入里，影响膀胱气化的一个层面，又有内因当中呢，脾的运化不足，阳不化气，有这个基础。所以用药，以利水渗湿的泽泻、猪苓、茯苓和健脾、温阳化气的白术、桂枝组合。就成为一个利水渗湿，温阳化气的、温阳健脾一张治疗蓄水证的名方。猪苓汤和五苓散，有很多共同地方，从《伤寒论》角度来看，猪苓汤它也是指外邪入里化热，传入下焦，引起水蓄下焦，水热互结，小便不利。然后由于热象明显，可以造成水气上逆，热扰心神，热伤阴液这些变化。所以它可以有心烦、失眠、咳嗽、呕吐这些相应的表现。从病机比较来看，虽然病位都涉及膀胱，但猪苓汤它涉及阳明胃，它实际水热互结，在里影响到膀胱、胃两个病位，所以涉及到胃，又加上热比五苓散证重，比较突出，所以伤阴明显。因此在治法上猪苓汤就是利水渗湿和养阴清热相结合，所以它的功效，就是利水清热养阴，那用药呢，同样用了泽泻、猪苓、茯苓三个药来利水渗湿，但是相应的配了滑石和阿胶，配滑石增强了全方的利水渗湿作用；配阿胶呢，考虑到阴伤，考虑到一定程度的伤阴。阿胶在这个方里的配伍，我们现代的研究发现，它有促进其它几味药的成分吸收的这个作用，当然古代不一定认识到这个，但实际当中的效果呢，恰恰从后来的我们现代的实验相吻合。猪苓汤这个方在使用当中，当然《伤寒论》也提出来了，阳明有热，如果汗出多，这个方不适宜使用。因为出汗多的话，又加上这个方利水力量很大，泽泻、猪苓、茯苓又加滑石，由于汗和水液、尿液都是人体津液，所以利水也会增强这个伤阴，既然多汗的情况下，说明阴液损伤严重，那不适宜用这个方，这是用这个方的使用注意了。
　　上面我们讨论了这个猪苓汤和五苓散的比较。所以从这两个方比较可以看出来，五个药当中三个药都一样，那两个次要药物稍作变化。整个方从病位、从疾病的性质、特点、主治都产生了明显的变化，这是从中可以领悟，这个在共性病机基础上，兼证差别，怎么通过这种配伍来适应病情变化。猪苓汤临床运用呢，辨证要点，使用的基本依据，由于是水热互结在下焦，当然也存在个气化不利问题，所以小便不利是它的主症，像五苓散一样小便不利是主症；同时它热象很明显，热邪伤阴，所以口渴、身热、舌红脉细数，是一组它的佐证。在随证运用当中，前面我们讲到过，这个方由于它有这个利水清热养阴作用，同时又用了阿胶，这个阿胶这味药呢又有止血作用，所以它不但用于热淋，还能用于血淋。用于热淋，这个方里，可以增加清热利水力量，加栀子、车前子。用于血淋，要加强凉血止血，加白茅根、大小蓟。在使用注意方面，我们前面讲到了内热如果重，汗多口渴严重的不宜使用。那前人也往往强调如果这个热盛汗多，口渴重的话，特别汗出多，这个方使用，又容易重伤气津，甚至于造成这个病情严重，这是猪苓汤的临床应用。
防己黄芪汤
　　利水渗湿这一节，下面一个方是防己黄芪汤。防己黄芪汤也是《金匮要略》的一个方，张仲景的经方。这个方是属于二类方，我们教材大纲安排为二类方。这张方在《金匮要略》上有两篇里边呢，都用了这个方，一篇《痉湿暍篇》，一篇《水气病篇》。这两篇里边，两条条文，只有一字之差，《痉湿暍篇》里提到：“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”《水气病篇》里提的：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”说明这个方，张仲景用来治疗风水、风湿两类病证。而这两类病证同时发生的一个基础，都有汗出、恶风、脉浮、身重。汗出、恶风、脉浮、身重，反应出来它是一个表虚不固，又感受风水、风湿，所以主治证候，它有两个方面，一个方面，正气的方面，正虚表现在表虚不固。所以它可以有恶风、自汗。汗出、恶风有这个表虚表现。作为风邪兼湿邪，风湿伤于肌表，风湿证，或者风水，风水往往指的上半身为主的水湿泛滥、浮肿、水肿。这两个水湿本为同类。当然水湿侵袭，身重、身体沉重。如果属于风湿主要反应在肢节疼痛上，我们现在所说痹证这一类，肢节疼痛。浮肿是风水反应，水肿病啦。从这个舌象、脉象来看，舌淡，这个舌苔，舌淡苔白，这个一般偏于虚，脉浮，有表邪的特点。
　　所以从这个方来讲，对内来说，正气不足，表现在表虚不固上，反应的症状呢，汗出恶风。作为这个邪来讲，它有外来风邪或者风湿之邪，体内由于正虚，会产生水湿的病理产物。内外合邪，以风湿的肢节疼痛或者风水的浮肿反应出来，这是它的主治。针对这种情况，我们治法需要邪正兼顾。所以这个方的功用反应了益气健脾、祛风利水，当然也可以提到益气、祛风、健脾、利水，虽然益气、健脾它是一个扶正。由于它表虚，主要是气虚，气之源头在脾。所以健脾呢，有助于气的不断化生。祛风是散风祛表邪。利水可以除湿，也能治水肿，所以这个方功用是益气、祛风、健脾、利水。从方义分析来看，这个方的君药，当然历来讨论的这个设定这个君药，方案不尽相同。有的防己为君，有的黄芪为君。我们教材，根据多数意见，一般是以防己、黄芪联合为君。这体现一个邪正兼顾，防己在这里呢，它可以祛风，又可以利水。祛风能祛风湿止痛，利水呢，能够消水肿。黄芪这味药是补气药，黄芪作为补气药，它有很重要的特点，有较强的固摄作用。特别是黄芪量大的时候在方中，它往往侧重在固摄。我们前面学了不少以黄芪为君药的，在方中用量比例较大的黄芪，你譬如说补阳还五汤或者当归补血汤，这些方里黄芪它不但有补气作用，而且有较强的固摄作用。这种升举，像补中益气汤，升举和固摄，是同类的一种作用。在当归补血汤里的血虚阳浮，它可以也有固摄、固表这种作用，在这个方里黄芪也是用来益气固表。它既能补气，又能针对表虚。有点像我们前面提到的玉屏风散，治疗表虚自汗的玉屏风散，玉屏风散里边跟这个方的前三味药相比很相像。玉屏风散黄芪、防风、白术，这里是黄芪、防己、白术，就差一个字，可以领悟一下。两个共同特点都有这种表虚不固、自汗恶风。所以都有黄芪和白术联用了，黄芪在这里主要是益气固表，有固摄作用。这臣药是白术，白术既可以健脾来燥湿，针对了风水、风湿含有的水湿为病问题。白术又能协助黄芪补气和健脾相结合。白术自身还有止汗作用。这是白术这个作为臣药，所以它和黄芪相配，也构成治疗表虚常用的一种组合。下面生姜、大枣、甘草都属于佐使药，生姜、大枣在这个地方，这个组合，由于外有风邪，所以它起到在表调和营卫的作用，在内，它可以调和脾胃。生姜，当然还有散水湿的作用。甘草这味药，在这里，既能协助黄芪、白术补气，又能调和药性，又能调和诸药，为佐使药。这方药味不多，反应出来的一些基本配伍组合还比较丰富，而且在临床上，是治疗表虚风水、风湿(的)一个常用方。实际上这个方临床应用还是非常常用，但是由于整个这个祛湿剂里的一类方比较集中，所以我们把它定作二类方。
　　防己黄芪汤的运用呢，这是辨证使用的要点。汗出、恶风，前面讲了，这是很重要反应它的表虚特点。小便不利，水湿壅滞。因为如果说小便通利了，水湿就有出路了。所以这个方主治来看，一般来说，这个特别是在风水证都会有小便不利表现。在临床随证加减，这个方证出现兼有喘证，风水啊，往往水湿，这个由于外来风邪，造成风邪侵犯体表，造成肺气不能宣发，肺气失宣，水道不通，水湿泛滥。这样造成影响到肺的一个宣发。如果兼喘加麻黄，既能够平喘，宣肺平喘，又能够通过宣肺来畅通水道之水了。如果腹痛用芍药可以缓急止痛。如果水气重，可以水气上逆，侵及头眩，可以加桂枝，增加平冲降逆作用。如果伴随有腰膝肿、风湿伴随有腰膝肿胀，加茯苓、泽泻增加利水作用，可以利水消肿，在使用当中，如果水湿壅盛，肿势很重的，这个方不适宜。水湿量很重，水湿泛滥呢，肿势很重，这个方的利水消肿力量较小，它治疗风水证，一般肿势并不是很重，所以就要掌握这个尺度。
　　上面我们讨论了这个利水渗湿方面的三个方。有五苓散、一个猪苓汤、一个防己黄芪汤，这三张方都是经方，都是《伤寒论》或者《金匮要略》的方。那这三个方呢，共同特点利水渗湿，以利水为主要的，当然在防己黄芪汤里它有个表虚问题。所以它祛风利水和益气固表相结合，这是和前两个方有区别的地方。
第四节 温化寒湿
　　下面我们讨论第四节，祛湿剂的第四节，温化寒湿。既然说温化，那就是针对了这种湿的产生是阳气不足为主要原因。阳虚不化，阳虚为寒，所以这是产生寒湿证候为主。所以适应病证湿从寒化，阳虚不能化水，所引起的痰瘀水肿，主要用于这一类，由于痰瘀水肿为主要。当然这种寒湿引起的范围还可以很广，这里举了主要的这个病证。临床配伍，针对这种寒湿，要温化，用温阳药和利湿药相结合，这是主要的。温阳药和利湿药相结合，这是往往配合方中的主体。同时配伍健脾药、补肾药以及理气药。为什么呢？湿喜归脾，水湿的产生往往都和脾的运化功能障碍或者减弱这有关。同时，肾主水，特别是阳要化气的，阳气要温化水液的。肾阳是非常重要的，五脏之阳气，非此不能化，所以它叫元阳。所以在阳虚到一定程度，往往影响到脾肾阳虚，特别是肾阳虚。这种对寒湿证候，根据它阳气虚弱的程度，我们选用的药物呢，往往健脾补肾，温阳药结合健脾补肾。而有的时候，水湿阻滞气机严重，所以往往要结合理气药，当然总体上这类方剂多用温阳药和利湿药相配，这是主要的。这是温化寒湿药物配伍上的一些共性。
苓桂术甘汤
　　下面我们讨论温化寒湿的第一方，苓桂术甘汤。苓桂术甘汤是《伤寒论》上的方。主治证候是中阳不足的痰饮病。中阳，脾胃阳气，中阳不足，实际上它是中焦虚寒的一种基础。阳气不足，不能温化水液，水液停留为痰饮，停留为痰饮，停留在局部。在这里这个痰饮是饮停中焦，病位明确是饮停中焦。中阳不足，导致水湿不化，痰饮内停，水饮停蓄中焦。从表现来说，水饮停蓄，饮邪为阴邪，停蓄就会阻滞气机。气机不利，就饮邪随气上逆，饮邪上逆的话，可以水饮泛肺，短气、咳嗽、胸胁支满，气机阻滞了，饮邪上逆了，这是常见的。饮邪上逆，上干头目，上干清阳，可以头晕目眩，心悸，也是水饮内停，水气凌心经常出现的现象。所以头晕目眩，心悸和胸胁支满，短气而咳，这是指的中焦阳气不足，造成寒饮内停，饮邪阻滞气机，寒饮之气上逆，上逆于心，水气凌心，或者饮邪迫肺，或者饮邪上干清阳所造成。从舌象、脉象来看，舌苔是白滑的，苔白偏寒，白滑说明痰饮较重，脉弦滑或沉紧，也是寒饮内停，偏于阳虚有寒这种脉象，所以从这个主治证候分析来看，苓桂术甘汤，它是一个痰饮内停中焦，是由中焦虚寒，阳不能化气，水湿内停形成的。
　　所以治法方面，要温阳健脾，利湿化饮。从药物组成方面来看，用茯苓作为君药，苓桂术甘汤茯苓在方中用量最大，作为君药。因为这个方里，水饮内停中焦，而且还突出反应在饮邪上逆。茯苓既能够渗湿利水，又能够平冲降逆。特别茯苓擅长于治疗水饮上逆的这种冲逆引起的心悸头眩。所以在这里作为君药。对茯苓这类用法，在仲景使用当中有规律性的反应。我们前面讲到五苓散，也是用茯苓。所以它也可以有这种平冲降逆，水气上逆，针对水气上逆这个用法，在这里作为君药是全方立足于化饮，通过利水渗湿，当然茯苓还能健脾，健脾有助于化饮。方中的桂枝擅长于温阳化气，能够温化水液，作为臣药，桂枝和茯苓同用，是一种既能温阳化气，更是平冲降逆的一种基本组合。《伤寒论》上用桂枝和茯苓相配的方不少，基本它都有一个平冲降逆，平水气上逆的这个作用。但是桂枝的平冲和茯苓的平冲有一定区别。桂枝呢，往往对寒气上逆，偏寒，寒气上逆，跟茯苓同用，往往水气上逆。白术作为佐药，因为白术苦温能健脾燥湿，燥湿和茯苓的渗湿相配，有助于除湿祛饮，而且茯苓、白术都能健脾，白术、桂枝相配又是温阳健脾的一个基本组合、基本的常用的组合。甘草作为使药，调和诸药，同时它有补气作用。作为中焦阳气不足，这种是虚寒的基础。内生之寒，温必兼补。所以桂枝之温和甘草之补相结合的，也是治疗内生之寒，温补结合的一种结构。所以这个方虽然才四味药，但是能够构成一个温阳健脾治其本，利湿化饮治其标。标本兼顾的治疗中阳不足痰饮病的一张基础方。
　　这个方的配伍特点，温而不燥，利而不峻，标本兼顾。这个方很平和，偏温。桂枝、白术、甘草都偏点温，但是呢，温而不燥，也就是说比较温和，有利水作用，茯苓有利水作用，但利而不峻，又不会利水力量很强。而且体现了利水化饮，和温阳健脾相结合，标本兼顾。对这类慢性病，这种痰饮病，张仲景有段话，说“病痰饮者，当以温药和之。”所以它这两种结构符合这个要求。和之，和法的和字啊，恢复协调平衡。前面在讲和法时候讲过，用双向调节方法恢复它的协调平衡。所以既考虑到水饮、痰饮内停的标，又考虑到中阳不足的本，用药呢，温而不燥，利而不峻，体现了治痰饮者当以温药和之，恢复它的协调平衡，机能的协调平衡，这是它的配伍特点。
　　这张方还反映出来了很多基本的配伍组合关系。对后世方剂学的发展，对后世医家临床的应用有很大启发。大家很推崇，譬如我们前面提到的这一组合，这里把它整理一下，从这个方里反映出来。茯苓和桂枝相配，既能温阳化气，又能平冲降逆，两个同用，往往平水气之上逆。茯苓、白术，是联用，是既能健脾，又能祛湿。茯苓、白术都是健脾，都有健脾益气作用。茯苓又长于渗湿利水，白术又可以苦温燥湿。两个联用，后来受这个影响，受仲景这种配伍关系影响，到后世像四君子汤，还有很多方剂，茯苓白术汤，就是以茯苓、白术为主体的方，名字叫茯苓白术汤的，在《中医方剂大辞典》里就有上百张方。所以对后世影响非常大，这种配伍结构。桂枝和白术相配，它是温阳健脾的基本结构。当然这个温阳方法、健脾方法相结合，当然桂枝、白术，后来附子、白术像这些，从仲景时代开始，这类温阳健脾结构已经用的比较多了。基本配伍组合呢，桂枝和甘草相配，这是在张仲景的经方里，是个桂枝甘草汤，它本身可以温通心阳，也有平冲降逆作用。茯苓和甘草相配，甘草如果单独使用，容易令人中满。茯苓、甘草相配，这个在汪昂他就说这种相配，就不滋满、反泄满，甘草就不会引起中满。所以这都是仲景在经方里用的较多的一种配伍关系。所以从苓桂术甘汤这四味药里反映出基本配伍组合啊，这个对后世的启发是很大的。
　　在临床应用上，这个方辨证要点，是痰饮停于中焦以后，阻滞气机，胸胁支满、目眩心悸，眼睛发花，心跳，那这个它强调水气的水饮之气上逆。舌苔白滑，我们前面讲了舌质一般淡，苔白滑，反应饮邪停蓄。临床随证加减，那这类如果咳嗽痰多，反应了痰饮量多，这个方里加半夏、陈皮。加了半夏、陈皮和本身的茯苓、甘草一结合，这个方内含一个二陈汤，燥湿化痰、和胃降逆力量增强了。如果心下痞满，腹中有水声，哗哗水响。或者肠鸣声响，可以加枳实、生姜，这都是张仲景用药配伍的一些规律。心下痞，用枳实可以消痞。消痞、导滞也有助于水饮下行，因为它有消痞、下气。生姜擅长于散水，所以腹中这个肠鸣，仲景一般多用生姜，譬如生姜泻心汤这些，腹中雷鸣下利用生姜，所以这个也是随证加减仲景常用的方法。在使用当中，如果是饮邪化热，如果它不是这个含义，水饮停蓄化热，表现这种咳嗽，痰是粘稠的，当然这个就不宜使用。因为这个方，主要是温和利相结合，全方偏温。上面我们讨论的是苓桂术甘汤的临床应用。
　　下面我们要比较一下这个苓桂术甘汤和五苓散这两个方。那这两个方有很多共同的地方。从病机的特点、用药的特点上有什么区别呢？五苓散可以治疗水饮，水饮停蓄在下焦，叫蓄水证。苓桂术甘汤呢，叫痰饮病，痰饮停蓄在中焦，所以病位上两个有点差别。虽然都是水饮停留，都是水饮证，这是共性。而且这两个方来讲，苓桂术甘汤四味药，五苓散是五味药，这两个方有三个药是一样的。茯苓、白术、桂枝是一样的。茯苓、白术、桂枝基础上，苓桂术甘汤就加了个甘草。五苓散就有猪苓、泽泻。但主治上差别就很大。我们看，病位，一个在中，一个在下。从临床表现来看，都有水气上逆，都可以水气上逆。但是五苓散证有一种水逆证，渴欲饮水，水入即吐。而苓桂术甘汤证这种水气上逆，主要反应在由中焦向上、心悸、头晕目眩，反应在这个方面，不像五苓散，脐下动悸，除了水入即吐、脐下动悸啊，偶尔咳嗽，吐涎沫、头眩都可以发生。用药，由于五苓散证它是偏于中阳不足，有中焦虚寒基础，所以它用甘草，它病位在中焦用甘草，甘草和桂枝相配，温补结合，内生之寒，温必兼补，治疗虚寒的一种常用的一种治法和配伍特点。五苓散在下焦，所以它不用甘草，甘草容易使得药性缓流中焦，它不用甘草，用泽泻、猪苓，渗湿利水，因为小便不利。苓桂术甘汤证它没有强调小便不利，饮停中焦，没有影响到下焦气化，所以就不用泽泻和猪苓。这里随着证候的不同，用药变化很巧妙，很巧妙。所以从这两个方的比较，都是水饮内停，都有水气上逆。所不同者，苓桂术甘汤证它是中焦虚寒的基础，寒饮内停，停在中焦。而五苓散证呢，外邪入里，循经传腑，导致下焦蓄水证，水蓄膀胱，影响膀胱气化，有小便不利这个特点，然后才有水逆证。所以用药上呢，有三味共同的。稍作变化，两个差别，从病位到病机有明显差别，这是需要比较的。这个苓桂术甘汤我们就讨论到这里。好，我们休息一下。
第74 讲 温化寒湿：真武汤 实脾散（一）
真武汤
　　同学们，我们现在开始上课。上节课讲到苓桂术甘汤，温化寒湿的第一张方，是个基础方。我们下一个方是真武汤，真武汤是《伤寒论》上的一个方，经方。而且这个方，也是从历史上到现代都很有名的一个名方，所以肯定是Ⅰ类方、重点方了。这个真武汤，从《伤寒论》的方剂命名来看，有用一组君药命名的，有用功效命名的，或者结合主治证命名的。但这个方和前面的青龙汤、白虎汤这些一样，它是用的天上当时命名的五颗星来命名的。因为在汉代阴阳五行学说比较盛行，所以各行各业都是用五个星来统率，五行来统率。真武是北方的，在汉以前呢，这五颗星，真武是镇星，北方的镇星，西方的太白星，东方的辰星，中央的穗星，南方的寅惑星。到汉代名称改了，就北方改为真武，当时叫玄武，到清代以后和康熙皇帝的玄烨那个玄，为了避讳就要叫真武，南方朱雀，中央黄龙，东方青龙，西方白虎，这样五个星命名的。从此也看出，《伤寒论》里整个三阴三阳，这个阴阳和五行是有机的结合套起来的。当然现在《伤寒论》里找不到朱雀汤、黄龙汤，是由于汉代以后长久散失，到最后收集整理肯定是不全了。那从这个命名也看（出来）真武汤在《伤寒论》当中，布局当中是非常重要的。真武是北方镇水之神，你看很多县城里修的庙，城北修了个真武庙，都是真武大帝，管水了。北方气候比较寒冷，所以从真武汤这个名称来说，它是治寒的，用温热药，温热药治寒。有镇水作用，能治水的，所以从名称可以推导它一个功能。这个方主治证候的病机是阳虚水泛证。阳虚指的是脾肾阳虚，而且脾肾阳虚以肾阳虚为主。那肾阳虚的表现，简要的讲，畏寒肢厥，也就是说畏寒怕冷，平素就比一般人怕冷，肢厥，容易四肢厥逆。在临床上看这类病人很多在冬天的时候，睡觉一晚上膝盖都睡不热。脾肾阳虚，畏寒肢厥。水湿泛滥呢，它的阳虚水泛，水湿泛滥，它的前提是水湿内停。水湿内停表现呢，小便不利，膀胱气化受阳虚的影响，小便不利，阖而不开。小便不利，它水湿就要泛滥。所以从它的共同特点来讲，真武汤证，阳虚水泛证可以有畏寒肢厥，小便不利这个特点。水湿泛滥有哪些可能性呢？真武汤在临床上运用范围是很广的，正是由于它水湿泛滥的表现可以多种多样，可以由下到上，由内到外，产生诸多水湿内停泛滥的表现。我们由上下内外，这个水湿泛滥的一些表现看，水饮向上，上干清阳，造成头部可以眩晕；水气凌心，可以造成心悸，心中悸动；饮邪、寒饮之气上逆，迫肺干胃，引起咳喘呕逆，饮迫肺胃了；寒饮流注肠道造成泄泻。脾肾阳虚，阴寒内停，阴寒之寒性收引凝滞，不通则痛，可以伴随有腹痛。水湿由内向外泛滥，如果泛滥肌表可以出现水肿，水邪浸渍在筋肉，浸渍筋肉里面可以造成肌肉瞤动。张仲景《伤寒论》说到真武汤证，身瞤动，瞤，眨眼睛，就是肌肉像眨眼睛一样，筋肉的跳动。饮邪泛滥阻滞在骨节、经络，可以造成人一时的站立不稳，或者四肢可以出现沉重疼痛，这（是）寒水泛滥，阻滞骨节、经络所造成的。所以从主治看起来，很复杂。实际上都是寒饮内停以后泛滥到各个部位，泛滥到由上到下，由里到外，可以出现各种表现。那舌象脉象呢，舌质淡是阳虚的表现，舌质胖那是水湿壅滞，我们一般的在诊断学上大家学过了，舌体的胖两种情况居多：一种情况水湿壅滞，一种情况血分热毒充斥，可以造成舌质肿胀。在这里舌质淡，这种胖那是水湿壅滞，水湿壅滞这种胖就显示出嫩的特点。由于舌体胖嫩，和牙齿相挤，这种病程较长，就产生齿印，所以舌质淡胖嫩有齿印是真武汤证水湿内停泛滥的一个舌象上特点。舌苔一般白滑的，这前面和苓桂术甘汤证我们讨论的时候是基本一致的，舌苔可以白滑。那就是说水湿较重了，水湿内停较重了。脉可以沉细，沉细是脾肾阳虚，阳气不足了。所以从这个病机分析来看，根本是一种脾肾阳虚以肾阳虚为主，阳不化气，水湿内停。表现的病证，表现在阳虚水泛，水湿泛滥，影响到上下、内外，范围很宽。说明这个方它能用于阳虚水泛多种病证。
　　这个方实际上是个基础方。并不是说你见到这么多阳虚水泛具体出现的这种临床表现都就只用这五味药，而是以它为基础方，针对不同情况异病可以同治，但是随证加减上同中有异，异病同治要同中有异了。当然像我们很多同病异治，异中还有同，辨证和辨病相结合了。那从病机分析看出来，脾肾阳虚是根本，水泛是标。标本兼顾，治法方面就要温阳利水。这个方体现了温阳利水的功效。方中附子作君药，附子可以温阳。臣药白术、茯苓和生姜，白术健脾燥湿，茯苓健脾渗湿，生姜可以散水。这三味药药性都很平和，共同特点都可以解除水湿为患，针对水湿为患。而且它们作用在水湿方面来说，恰恰体现了三焦分消的特点，体现了治水三焦分消的特点。生姜擅长于温胃散水的了，又能和胃降逆，对呕恶这些它本身有和胃降逆作用，但在这里它可以散水，温散，作用在上焦为主。白术可以健脾燥湿，它温燥，主要（有）除湿作用，作用在中焦为主。茯苓擅长于健脾渗湿利水，渗湿利水使水液从小便排出。那样对停蓄在人体之水液上中下三焦分消，实际上反映一个缓治法。因为药性平和，全方适合于服用时间较长。是个基础方，搭上这样一个基本的架子。然后你用在不同的方面可以不同的一个加减，增加它上中下的祛水，增加它相关方面（的）力量。这个方里的佐药是芍药，我们现在一般用白芍。《伤寒论》里就写芍药，因为芍药在唐代以前赤、白芍不分，这个白芍在这里起的作用，这个方义分析呢，历来在历代医家方论中讨论较多，一类看法，第一个它的作用就是《神农本草经》里提到芍药的利小便，所以说它有利小便作用。实际上《神农本草经》里面提到的芍药利小便，我们不能断章取义的光看它三个字，要看它前后的话，它说芍药能够破阴结，除血痹，利小便。除血痹带有活血的意思，利小便带有利水的意思，血和水都属于阴液的范围，都是破阴结下病除，从语气上，（都是从）破阴结下病除延续谈下来的。所以不是说它直接的利小便，是在破阴结基础上，应该这样理解。因为如果说你单纯理解这个芍药可以利小便的话，如果有这种痉挛或者血瘀这类，用芍药解决了这些，缓急，可以舒缓筋脉了，通过缓急或者活血这类解决了原因，达到通利小便的目的，是从间接。但是《神农本草经》这样提了以后，后世包括历版教材在谈到芍药在真武汤运用当中，都直接提到第一个它的作用就是利小便，所以我们教材还是写到这个，但要正确的理解它。因为现在已很少单用芍药来利小便了。芍药在这个方里第二个意义呢，芍药有缓急止痛作用，可以止腹痛。前面我们谈到的这个主治阴寒凝滞的，可以见到腹痛。而且加上像身瞤动这些，芍药可以缓急舒筋，对于解除筋肉瞤动也有一定作用。芍药还能够制约附子的燥热，这就是佐制药了。我认为芍药在这里制约附子燥热这一点也不容忽视，因为这个方它属于基础方，针对的阳虚水泛这种基础病机。并不是专门针对哪一个病，所以它针对阳虚水泛这种基础病机的话，病程都比较长，服用时间应当较长，用附子呢，如果服用时间较长，温燥容易伤阴，芍药能够益阴养血，阴柔之品，（又能）缓和制约附子的温燥，使得这个方能够服用时间较长。这一点在我们实践当中、运用当中有这个体会。所以现在一般我们作为我个人来说开附子往往和芍药同用。尤其那些要服用多剂的，缓治的，一般芍药都要（用到）附子三分之二用量以上，同用。如果这个附子量越大，芍药量增加也越多。所以经常我看有些我们的一些老中医附子有用到一两、二两，那芍药跟上去也要用到它的三分之一，甚至于等量，来制约附子的温燥，有助于使得这个方能够服用时间较长。上面谈到的真武汤的一个方义分析。
　　真武汤在临床运用当中辨证要点，首先当然水湿内停，小便不利，肢体沉重或者浮肿，这就是阳虚水泛这种状况下一个共性的，舌质淡胖，苔白脉沉，这是它的一些共性的基础。当然应该说它畏寒肢厥这些也还是一个临床辨证很重要的方面。
　　下面我们看在临床使用真武汤把握它的证候，有些基本的一些组成部分。我们把真武汤证的基本证候组成部分分为三个部分。首先第一个你要确定它的疾病的性质，整体是个阳虚。往往这类阳虚的时间还较长。所以畏寒肢厥是简明扼要的把握它的阳虚的一种基本见症。第二个部分是水泛证，那就在每个应当运用真武汤的病人身上他可以侧重出现一部分。或者饮邪上干清阳；或者饮邪迫肺，饮邪犯胃，饮邪凌心；或者饮走肠间；或者饮泛体表；或者饮渍筋肉等等，它是一部分，你不可能都全了。这是基本的阳虚见症，加上部分的水泛见症，再加上比较标准的舌脉，舌象脉象的佐证。佐证是一种参考校正的依据了。所以你在临床判断的时候，就诊脉这个来、望舌来作为判断他，我这判断对不对，参考校正的一个依据。所以把握真武汤基本证候的组成部分应该由三个方面构成。把握它属于脾肾阳虚，肾阳虚为主基本的阳虚见证，然后阳虚水停这一水湿泛滥的一些部分表现，再加上舌象脉象来参考校正，来确定这个属于真武汤证。
　　在随证运用加减方面，我们上面说了水寒射肺你用干姜、细辛，干姜可以增强附子的温阳作用，同时干姜能够温脾肺了。细辛能够散水，既能助附子温阳，又能散水，也有助于宣肺，可以治喘咳。如果用于水湿泛滥肠道这种阳虚泄泻的话，这个方里可以不用芍药，加干姜，如果腹痛当然还是可以用芍药了。加干姜是增强，姜附同用增强温阳力量。水寒泛胃主要反映在呕逆，方中的生姜用量增加，可以增加它的和胃降逆作用。或者可以加吴茱萸、半夏，吴茱萸本身有这种温胃祛寒（作用），也能和胃降逆；半夏长于和胃降逆，它的燥湿也有助于针对水湿内停泛滥了。这是常用的一些临床加减方法。我们前面讲到了，这个方是个基础方，针对水泛出现的不同病症，可以结合相应的方剂合用，可以联用，那就虽然异病同治我们同中还有异了。体现了辨证为主，辨病与辨证相结合。
　　真武汤后面有个附方，也是张仲景的经方，叫附子汤。附子汤也是五个药，组成实际上就是不用生姜，而改为人参二两。不用生姜以后，这个体现在它散水力量减少了，也不是作用于肺、胃这些方面。加人参体现在气虚症状比较明显，所以这个附子汤仲景用来温经，温经可以祛寒，同时阳气不足，助阳，温经助阳，祛寒化湿。这个方用来治疗寒湿引起的身体骨节疼痛，本身阳气不足，寒湿痹证疼痛，阳气不足，寒湿痹痛。所以它有恶寒肢冷这些阳虚表现，苔白滑就阳虚基础上有寒湿，脉沉微，正气不足，气虚证明显。主要主症反映身体骨节疼痛，用这个真武汤的基础呢，用附子它既能温阳，又能温经散寒治痹痛。加茯苓、白术和人参相配，来增强健脾益气作用，人参、附子同用温补力量更强。温阳益气相结合温补力量更强。而且人参、茯苓、白术相配，温阳健脾，茯苓、白术能够除湿，芍药仍然制约附子之燥热，还能够止痛。那这个方它就侧重治疗寒湿浸渍在身体骨节经络，造成了骨节疼痛为主，兼有阳虚的恶寒肢冷，苔白滑脉沉微这个表现。附子汤是它一个附方了。
　　真武汤是个名方，它运用涉及的范围可以很广，临床上必须把握基本病机灵活运用。我举个病案，从中大家可以体会一下这个运用了。这个真武汤我们曾经用它来治疗过一个肥胖病，当然这个不是说为了，长得太胖了，美容，而真是一种病，是一种肥胖病。八十年代有一次我们在附属医院带进修生看病的时候，来了一位病人，她是我们四川省宜宾巿所属的一个县土产公司的职工，一个女职工，当时年龄51岁，她来主诉，四年前开始身体就很胖了，逐渐长胖，她这个体重原来，她说过去没胖以前就100斤，甚至100斤不到一点，九十几斤，始终是那样的体重。身高给她量了，1.51米左右，就是1.5上下。因为她每次来诊断，我们进修生都要给她量，手臂的一个周围，胸围，称重量。因为她主要是这四年当中胖得很快，从不到100斤增加到最重是190斤，那90公斤以上了。更重要的是她的症状，她已经生活不能自理，走路需要人扶。这几年就只有在家休息，到处求医。她上我们附属医院二楼内科诊室来看病的时候呢，都是她们亲戚两个人扶着，如果一不留神她坐下去了，两个人很久都拉不起来。很胖，进诊室门的时候，那是单开的门了，那她直着进，就这样横着进来都有困难。所以这样的特殊病人诊脉诊不到，手臂非常粗，前臂都非常粗，诊脉诊不到了。那舌，从望舌来讲，那可是水滑，津液很多，苔白腻。当然像她活动也比较少，甚至于自己生活不能自理，畏寒，冬天怕冷这些都有。但这个时候辨证对这种肥胖病，辨证怎么辨？就考虑水液在凝聚，人体摄入的水液能够通过气化转化为正常有用的津液，如果说气化功能障碍了，它就成为病理产物，堆积在体内。所以当时从这个，跟五位进修医生商量说这个病人用真武汤。那真武汤是个基础方，它这个架子，温阳利水。因为这个，的确她小便还能通利，量不多，她自己也不敢多吃了。要配合一些比较平和的利水药，因为这个病不是短期内能够康复了，所以当时就选择了我们前面讲到过的三仁汤。三仁汤三焦分消，宣畅气机，利水力量也很好。三仁汤和真武汤合方，附子用量第一次用30克，后来增加到经常用60克，芍药用到40克。所以真武汤和三仁汤合方以后使用，她吃一两个礼拜觉得精神不错，一周看一次，每次来都称体重，虽然一个月之内体重变化不大，但到后面就明显了。整个用这个方半年，半年后，因为半年中间很早，她已经开始可以生活逐渐自理，功能恢复很好，自己比较慢的走路，早上起来还知道慢慢走走去锻炼。到半年的时候，体重从190斤左右降到150斤左右。这半年并不在于降了这40斤，很重要是功能的恢复，她自己基本能够生活自理，精神都比较好。后来到半年的时候，她说她的孩子由于受了伤有骨折，她要回到家乡照顾她孩子。所以她自己生活能自理了。以后就是说通过通信，继续服药，修改方子。从后面追踪来看，体重在140～150（斤）之间，但是人基本生活正常。通过治疗肥胖病用真武汤这个例子，当时因为看这类病的，我们教研室和年轻老师一起看了，大家把这个例子总结了，后来到进行学术交流的时候，有些医院的同道们还提出来用真武汤和三仁汤结合搞减肥了。也可以用五苓散，也有医生报导用五苓散和三仁（汤）这一类利水渗湿来治疗，起到减肥作用，效果也不错。所以这是一个灵活运用这个方的一个案例，希望能给大家使用这个方一个启发。当然这个病机，古人不叫肥胖病。这个病机怎么理解它？这病机结论怎么写？当时附院那个病例，特别后来，我们学校陈绍祖教授，写的《病机治法学》里面方子也收了这个病案，收的当时我治的这个病案了。大家讨论这个病机怎么写？我开始的时候跟进修生们讨论的时候就说，这个脂肪的形成，人体肥胖病，胖，它机理来讲，从《内经》说到就两个方面，一个肥人多虚，一个肥人多湿。阳气不足，气虚了，一个多湿，痰湿内停，你这多余的脂肪中医不是看它津液，是个痰湿。那我们后来我就定了这个病机叫阳虚水泛，脂凝液聚，脂液凝聚了，实际上，大家说这个还像中医病机名称，后来就这样定了。这是一个病案，通常还有一些怪病。我们遇到一个西医的妇科医生，有一个人民医院西医的妇科主任，四十多岁，她（的）一个病，就是很奇怪。多年以来头面印堂的地方有一块，她自己觉得像圆的一样，有一块地方非常冷。另一个，双下肢中段都有十来公分一节长度的地方非常冷，里面骨头都冷。一年当中要发生很多次，连夏天经常也这样出现，夏天很热的天她睡觉，都要搭个（东西），在这个头上盖个手巾，脚上搭个毛毯盖在这一部位才行。所以对这个，其他的症状没什么异常。所以我们当时考虑，她身体也比较胖，阳气不足，阳气不足产生的痰湿阻滞在局部，怪病多痰。所以后来因为她平时怕冷也挺厉害，从这一点出发以真武汤为基础，配合我们后面要讲到的温胆汤。温胆汤是治痰很好一个方，我们后面要讨论温胆汤的。在温阳利水基础上来祛痰。通过这个治疗，效果也是很明显。因为她这个求治了很多地方了，当时服用药服用时间较长，逐渐缓解了，以后她不知不觉当中很少发生了。所以真武汤使用，它是一个基础方。一定要把握异病同治，同中有异，要相应的进行配伍或者合方使用。前面我们讲了温化寒湿的第二个方，重点方、Ⅰ类方，真武汤。
实脾散
　　下面我们讨论第三个方，实脾散。这个实脾散呢，是《济生方》上的，这个方是个常用方，也是Ⅰ类方。临床使用频率较高，而且现在运用，历来报导病案这些也相当多，是张行之有效，疗效确凿的方。实脾散当然也有叫实脾饮，它主治证候的病机分析，首先脾肾阳虚，水湿内停的阴水。我们知道水肿中医辨证分为阴水、阳水两类，这里强调它是治疗阴水证的一个常用方。阴水证就是阳气不足，这种寒湿引起的。阳气不足，水不化气造成水湿内停，泛滥体表造成的水肿。从这一点来看，好像主症跟前面讲的真武汤很类似，但是它有区别。第一个实脾散的脾肾阳虚，它侧重是在脾，它强调脾，虽然脾肾阳虚，脾阳虚了呢，影响到肾阳也虚，脾肾阳虚一般病程长都相互影响。但是它的主治范围有一定限定，它主要侧重脾阳虚为主的，以水肿为主，阴水。虽然说脾肾阳虚，阳不化水，水湿内停了，能够泛滥体表水肿，如果水湿浸渍肠道也可以泄泻。所以我们主治证候分析表上也有泄泻。但是侧重点历来是认为治疗寒湿阴水的一张首选方，常用方。所以水肿为主。第一个实脾散主治证候，脾肾阳虚，脾阳虚为主。主治范围不像真武汤那样宽，以水肿为主。从它主治证候表现来讲，阳虚失温以后手足不温，这不是类似于理中丸这些，提到中焦虚寒，脾主四肢，阳气不能温养四肢，就手足不温，这个和肾阳虚以后四肢厥逆它有程度的不同。所以这强调还是中焦脾胃阳气不足为主，涉及到肾阳。水阻气机，水湿停滞中焦阻滞气机，胸腹胀满是这个方的一个证候特点，很重要的一个证候特点。实脾散治疗水肿，和真武汤治疗作为基础方治疗不同的，很大一方面这个方面也反映出来了，胸腹胀满。这是气机阻滞，水湿内停阻滞气机。当然阳虚不化以后比如口不渴，苔白腻，脉沉弦而迟这些，都是一般的阳虚病的舌脉表现了。舌脉或者佐证的一种表现。所以通过实脾散的方义分析，我们可以看出它病位，脾肾同病，以脾为主。水湿内停泛滥以水肿为主要表现。同时它的证候特点有水邪阻滞气机，非常突出。胸腹胀满，是它重要的兼症。这是实脾散证候的病机分析。
　　我们对这类病证用实脾散体现了温阳健脾，行气利水。温阳健脾，侧重点在这脾。行气利水，利水可以消肿，行气突出了这个阴水证同时产生水邪阻滞气机这种证候特点。所以要结合行气。从方义分析来看，这个方是在真武汤的基础上发展而来的，附子、茯苓、白术，干姜是生姜变过来了，去掉芍药把生姜改为干姜，再加一组行气药，基本上是这样构成的。在真武汤这个基础方这个前提下加减化裁形成的一张新方。附子、干姜同用，附子无姜不热，增加了附子的温阳力量，作为君药。茯苓、白术这两味药，作用都是健脾渗湿和健脾燥湿，祛除水湿。用这个佐药木瓜，可以祛湿，舒筋活络，可以有利湿作用。厚朴能够增强苦温燥湿的力量。厚朴也有芳香特点，芳香也有助于化湿，都作用于中焦为主的。木香长于行气，木香和厚朴联用，针对了脘腹胀满，针对了实脾散证证候特点里面的水邪阻滞气机，脘腹胀满很突出，所以行气除满。大腹子可以降气，除满，也有祛水作用。水邪阻滞气机，腹胀腹满，大腹子是常用。草果辛热可以祛寒，也能燥湿。所以全方在温阳除湿利水基础上，行气除满比较突出。所以整个方温阳健脾，行气利水是它的功效。用甘草、生姜、大枣作为使药兼佐药的意思。甘草和附子、干姜同用从结构上看像个四逆汤了，温补结合。本身内在阳虚，有虚寒，内生之寒，温必兼补，温补结合。甘草补气了，温补结合。甘草又能调和药性，而且调和缓和也适合于久服，这是使药。用生姜和大枣呢，对内可以调和脾胃，配甘草益气，调和脾胃，也可以看作使药兼有佐药的意义。所以实脾散全方它出发点温阳健脾治本，行气利水治标，是在真武汤的基础上加减化裁。用治疗阳虚水泛的方转过来治疗脾肾阳虚以脾为主，因为方中厚朴、木香、茯苓、白术、干姜是大量都作用于中焦为主的。所以脾肾阳虚以温阳健脾在这方里为主的，行气利水就是说利水燥湿除湿的基础上结合行气，针对了它病机的一个特点。
　　实脾散的配伍特点，脾肾同治，以温脾阳为主，这是我们前面讲到了，这里总结一下，它的配伍特点。脾肾同治以温脾阳为主，寓行气于温利之中，令气行则湿化。因为水湿内停阻滞气机，我们用行气解除气机阻滞，消除脘腹胀满，同时行气也有助于化湿。所以这里提到配伍特点，实脾散里面两条：一个是脾肾同治，以温脾阳为主；一个行气温利相结合，寓行气于温利之中，它起到气行有助于湿化这个作用。这是实脾散的配伍特点。关于临床运用，我们休息一下，接着再讨论。好，我们这节课上到这里。
第75 讲 温化寒湿：实脾散（二） 萆薢分清饮 祛风胜湿：羌活胜湿汤 独活寄生汤（一）
　　我们开始上课，上一节课讲到实脾散它的证候分析和配伍意义，后面归纳了它的配伍特点。
　　现在我们讨论实脾散的临床应用，运用实脾散的基本依据，也就辨证要点，它这个证候是称之为阴水，也就是阳虚水不化气，水湿停留，泛滥水肿，身半以下肿甚，这是阴水的特点。我们治疗阳水呢，上半身先肿，以上半身为主；阴水下半身为主。胸腹胀满是由于水湿阻滞气机，这是实脾散证的一个特点，所以它行气利水。舌淡苔腻，脉沉迟，也反映了水湿内停，脾肾阳气不足，这个舌脉表现。临床应用的时候，如果说出现气虚见症，气短乏力，倦怠懒言，可以加黄芪增加补气力量。小便不利，水肿程度较重，那这个方呢利水力量稍嫌不足，可以加猪苓、泽泻，方中有茯苓，加猪苓、泽泻，这样和茯苓联用利水渗湿消肿力量更强。如果伴随有大便秘结，腑气不通，可以加牵牛子，泻下通利前后。这个方使用当中要注意，水肿基本的有阳水、阴水两大类，如果阳水实证，非本方所宜，不宜使用，这是治疗阴水的一张代表方。
萆薢分清饮
　　下一个方剂是萆薢分清饮，这个方是Ⅱ类方，它主治的证候是下焦虚寒，所以它有一定的肾阳虚，下焦虚寒，肾和膀胱虚寒，阳气不足，阳气不足，水液得不到温化，水液得不到温化就会造成清浊不分。所以萆薢分清饮主要用于肾和膀胱的阳气不足，水液得不到正常气化，清浊不分、清浊杂合而下导致膏淋、白浊，主要主治膏淋、白浊虚寒型的。下焦虚寒，湿浊不化，这个时候作为膀胱气化也会不利，开而不合，肾失封藏，可以伴随有小便频数。阳虚不化，清浊不分，小便混浊，可以白如米泔，凝如膏糊，这是反映膏淋、白浊的主要特点。小便混浊，白如像米泔水，甚至凝如膏糊，比较粘稠。舌象、脉象主要反映出下焦虚寒，阳虚特点，舌淡苔白，脉沉。所以萆薢分清饮是治疗膏淋、白浊的，但是一定要注意这个膏淋、白浊是阳虚型的。膏淋、白浊可以有阳虚型的，有气虚型的，实证可以有湿热型的，这是指的下焦阳气不足，清浊不分，气化不利所造成的膏淋、白浊。这是一个常用方。
　　这张方它的体现治法是温肾利湿，分清化浊，这治法体现两个方面，一个方面湿浊型，寒湿啊，由于阳气不足以后，气化不利，水湿停滞，这是一方面。人体的正常津液成为异常病理产物，又会影响到气化，影响到分清化浊功能。所以温阳利湿和分清化浊相结合是这个方治法上的特点。
　　从组成药物来看，萆薢是具有分清化浊特长的一味药，长于治疗小便混浊，这个白浊、膏淋，善于治疗，不管是湿热型的、寒湿型的，往往都是以它为主来治疗。在方中作为君药。菖蒲在这里可以化湿，芳香化湿，又可以化湿开窍，可以作用于心和小肠，间接有助于泌别清浊。既能化湿，有助于泌别清浊，作为臣药。益智仁，是温肾，有温肾阳的作用。同时它也有帮助温阳化气基础上，缩泉，治疗小便太多。和乌药相配，乌药有行气作用，可以温暖下元，有行气作用。所以这个方起的（作用）以泌别清浊为主，同时结合了温肾利湿，是治疗虚寒型的膏淋、白浊的一个基础方。
　　临床应用方面，它的辨证要点就是小便混浊而且频数，膀胱气化失常了，舌淡苔白，脉沉。随证运用时候，虚寒型的膏淋、白浊，下元阳气不足，产生内寒，可以伴随腹痛。如果出现腹痛加肉桂，或者茴香，可以增强温阳祛寒，达到止痛的作用。这是虚寒腹痛。如果气虚明显，比如短气、乏力，可以加黄芪、白术，黄芪可以补气，这个黄芪补气呢，也可以升提固摄，有助于治疗小便频数，白术能够燥湿，白术的燥湿和黄芪本身有利水作用，在补气基础上有助于祛除湿邪，寒湿之邪，治疗小便混浊、频数。这是在临床应用时候随证加减的主要一些方法。在临床使用时要注意，如果属于湿热白浊，往往是跟湿热下注有关，湿热白浊非本方所宜，是不适合使用的。这是Ⅱ类方，萆薢分清饮，我们作一个重点的辅导提示。
　　萆薢分清饮还有一张方，是《医学心悟》程钟龄的方，我们教材的附方。这个方它是在《杨氏家藏方》治疗虚寒白浊的萆薢分清饮的基础上改变而来。在这个方里，萆薢、菖蒲，原方的君药、臣药还在。同时他用了黄柏、车前子这些清热利湿的药，清热利湿力量增强了，又结合像莲心这些可以有一定清心作用。茯苓、白术健脾，渗湿燥湿。所以整个方改造以后偏于凉性，长于清热利湿。同时萆薢，仍然萆薢、菖蒲还是能泌别清浊。这样的方它长于清热利湿，结合分清化浊，用于湿热白浊，就是湿热引起下元泌别清浊功能障碍，小便混浊，尿有余沥，也就是湿热下注以后影响膀胱气化。舌苔黄腻是反映出性质属于湿热的一个佐证。通过这个方的结构，和前面的《杨氏家藏方》的萆薢分清饮相比较，可以领会治疗膏淋、白浊的属于虚寒型和湿热型的两种治法差别，以便临床选用。祛湿剂前面我们讲了，第四节讨论完了，温化寒湿讨论完了。
第五节 祛风胜湿
　　下面第五节祛风胜湿。适用的病证是风湿在表，或者风湿浸渍在骨节筋肉，总体来说风湿引起的痹证，配伍用药往往以祛风湿药为主，但是要根据疾病的新病、久病来采取不同配伍。祛风湿药如果用于新病，往往整个方祛风湿药为主，有的是配一点活血药，治风先治血，血行风自灭。如果是久痹，痹证日久，往往伤耗气血，同时肝肾也不足，那这个时候呢，要祛风湿药和补养气血的药和补益肝肾的药相结合，这是配伍祛风胜湿这类方剂的常用药物特点。
羌活胜湿汤
　　下面第一个方是李东垣的羌活胜湿汤，也是临床的常用方。羌活胜湿汤是个Ⅱ类方，它主治证候的特点，首先风湿在表的痹证，风湿在表是由外邪引起，风湿侵犯体表。当然风湿侵犯体表，太阳首当其冲，造成这种风湿犯表，这个原因呢，或者汗出当风，或者久居湿地，跟环境、气候、人的起居有一定关系，造成了风湿侵袭肌表，客犯经络，这个很重要。风湿侵犯，可以有侵犯体表皮毛为主，可以有客犯经络，经脉为主的。作为羌活胜湿汤它强调的，主治证候主要是侵犯肌表，反映在侵犯人体经脉、肌肉、骨节。临床表现，因为外来风湿，伤于风者上先受之，头痛、身重、腰膝疼痛、难以转侧，苔白、脉浮，这是一种由外邪引起的痹证。头痛、腰背疼痛那这个都属于风邪侵袭肌肉、经络、骨节所造成的，它偏于上半部为主。因为伤于风者上先受之，它是一种用于外来风湿侵犯客表的一种新病为多，新病，不是久病，新病为多，所以上半身为主。至于身体沉重是挟湿，风邪挟湿，风湿的特点，苔白偏于寒证，风湿偏于寒。脉浮是反映出有表证，一定的表证。从这个羌活胜湿汤主治来看，主治证候来看，外来风寒湿，风湿偏寒，风寒湿引起的头身疼痛、沉重，甚至于到腰背疼痛不能转侧，骨节经络风湿阻滞较重。
　　那和我们前面解表剂所学习的九味羌活汤很类似，为什么呢？外来风寒湿仍然是外邪来侵犯肌表为主。临床表现上，证候表现上有什么差别呢？这是在临床运用这两个方，理解这两个方病机上应当比较，学习当中的一个重点问题。九味羌活汤前面是在解表剂，辛温解表里的一个方，一个时方。前面我们还比较详细讨论了这个方的，它是外感风寒湿邪，内有蕴热，表里同病。所以它临床表现强调的外感，强调的邪犯皮毛，邪犯皮毛同时可以侵犯到肌肉、经脉、骨节，可以身体酸楚疼痛，头身酸楚疼痛，风寒挟湿。但是体表表证比较突出，反映出恶寒、发热、无汗，恶寒、发热、无汗这组表证比较突出，因此放在解表剂。九味羌活汤证虽然是外来的风湿，也是偏寒的，风寒湿也侵犯肌表，它突出的反映在侵犯肌肉、经脉、骨节，所以造成以头痛、身重、腰背疼痛、难以转侧这一组痹证症状为主，而相对的寒热表证不一定显著。这就是从病机侧重上两个方的一个区别。当然全面来看，九味羌活汤还有邪热内蕴，它除了外来风寒湿邪，还有内热。它可以反映出口苦、口渴这种表现，内热表现，口苦、口渴的表现，所以方中还配伍生地、黄芩，针对这个内热，而羌活胜湿汤证这一点是没有的。这是我们学习了羌活胜湿汤证候的病机分析之后，进行两个方的一个比较。这两个方在主治证候方面的比较。就这点清楚了，将来临床使用的时候选用才能比较正确对证。九味羌活汤它所体现出来的治法和功用，祛风胜湿止痛是它的特点。因为外来的风湿为主，引起的头、肩背重痛，疼痛为主，祛风胜湿止痛是这个方的功用。从配伍来讲，这个方里用了羌独活，羌活、独活并用，羌活善祛风胜湿止痛，止痛力量很好，它主要入太阳经。独活入少阴经，它作用层次较深，也能够祛风湿止痛。入少阴经主要侧重于治疗下半身，联用是可以祛除一身的风寒湿邪。自从魏晋以后，开始用羌活以后，羌活用得非常多了，羌防剂就开始占领了治疗风寒风湿半边舞台了，改变了以往只是麻桂剂的这个情况。防风、藁本作为臣药，防风呢，说它走十二经，祛风胜湿止痛很好，和羌活联用也是一个常用的配伍组合，因为它是风中之润剂，是风药，祛风胜湿止痛而不燥。藁本擅长于治巅顶头痛，治头痛，也能够祛风寒止痛，止痛力量较好。所以君臣药这四味药联用，在散风祛湿止痛上力量较好的。佐药里有两味药，川芎是治头痛的要药。我们在治风剂的川芎茶调散里边曾经重点讨论过这个药。川芎治头痛不仅能治疗外邪引起的头痛，也能治疗其他类型的头痛，并包括血瘀头痛这些。川芎既能祛风止痛，它辛散可以祛风止痛，同时也有活血止痛作用。在这个方里用它，既增强止痛作用又体现了治风先治血，血行风自灭这样的一个协同作用，能够增强全方的止痛作用，特别止头痛。蔓荆子也是常用的治头痛的药物，这是佐药。用甘草，一个调和药性，调和缓和药性，因为整个方羌、独活联用，与藁本、川芎，这使全方辛散温燥止痛力量这个较强。有甘草能够缓和调和全方，避免这种辛散太过，有使药兼佐药的含义。这是这个方的方义分析。从组成来看，祛风胜湿止痛力量相当强。这里我们提到九味羌活汤和羌活胜湿汤证候的比较，前面讲了。用药比较呢，九味羌活汤在止痛力量上没有这个方集中，特别是头身疼痛，这个方治头痛力量还相当强，而且九味羌活汤它是外有风寒湿邪阻滞，内有蕴热，所以它还有生地、黄芩。这个方纯属辛散、温燥之品为主，所以在临床运用上要考虑到这一点。
　　在辨证要点方面，头身腰背重痛，所以辨证要点使用基本依据，是以风湿疼痛为主的，头身腰背重痛为主，苔白、脉浮，那就由一些外邪引起。随证加减里边就要考虑到这个方里边，刚才我们讲纯属温燥之品。如果说外来风湿之邪，阻滞在经络、骨节化热，局部化热，甚至于红肿，兼有热象，那要加黄芩、黄柏、知母这些既能制约那些止痛药的温燥，又能解除郁热。如果湿重，要增加这种燥湿力量，燥湿辛散水气的力量，加苍术、细辛。这是运用这个方常用的加味方法。当然像细辛本身也能治少阴头痛。
　　在这个方学习后面，有一个附方，蠲痹汤，也是临床常用的一个方。这张方它有益气和营、祛风胜湿的功效，所以仍然用于风寒湿邪痹阻经络，外来风寒湿邪痹阻经络，导致肩、项、手臂疼痛，或者疼痛到活动不利，往往内在本身就有风寒湿邪阻滞，又有外邪引动，这种情况实际上临床居多一些。由于经络阻滞，气血运行不利，手足麻木，而且平常有出现手足麻木，这些也有一种气血营卫不和的表现。由于气血营卫亏虚不足、不和，常容易手足麻木。一旦风湿邪阻滞加重，甚至于肩项臂痛，举动艰难。所以这个和前面的羌活胜湿汤比较，邪盛、邪实有一定的正虚，正气失调，所以组成当中这个方里，也是用羌活、防风作为散风寒湿止痛，这个是从治法上一致的，祛风胜湿一致的。同时在这个基础上，这个方里有当归用来养血，当归、白芍可以养血。用黄芪可以益气，补益气血可以调和营卫。用姜黄能够活血止痛，在这个方里可以通经活血止痛。用甘草调和药性。这个蠲痹汤不仅考虑到祛邪也考虑到调正，不仅考虑到风湿也考虑到风湿影响络脉，血络，经络不通啊，所以考虑面比较全，是邪正兼顾的一个方。常用于痹证，风寒湿邪痹阻经络，气血营卫又不和的这类病变，所以它有益气和营、祛风胜湿的作用。这是羌活胜湿汤的一个附方。
独活寄生汤
　　我们下面讨论祛风胜湿的第二张方，是个Ⅰ类方，独活寄生汤，这是个重点方，独活寄生汤。这个方是出在唐代孙思邈的《千金要方》，它也是常用于治疗痹证的，祛风胜湿这一节主要治疗风湿之邪侵犯属于痹证为主的，独活寄生汤在治疗痹证是痹证日久，它是用于久痹。那久痹之后呢，风寒湿邪反复侵犯，滞留日久，往往影响人体正气，造成肝肾两虚，气血不足。从临床表现来看，痹证日久以后，肝肾亏虚，它痹证，风寒湿邪阻滞经络骨节还是存在。腰膝疼痛痿软，肢节屈伸不利或麻木不仁，这组表现它既有邪实的特点，又有正虚的特点。痹证，风湿阻滞在经络、骨节，腰膝疼痛，这有邪实的一面。这种风湿阻滞之后呢，气血不通，日久影响肝肾，从肢节屈伸不利可以反映出来。古人说伸而不屈，属于骨病，屈而不伸，属于筋病。肝主筋，肾主骨，它这个所以发展到肢节屈伸不利，功能障碍，这是涉及一个久痹影响到肝肾。麻木不仁也是一种气血不足，从正气来说气血不足还可以从畏寒喜温，肝肾不足、阳气不足不能温煦。心悸气短，气血不足，气虚出现气短，血不养心出现心悸，这样舌淡苔白脉细弱，也是气血不足，正气不支的一种表现。所以从主治证候分析来看，独活寄生汤证是在痹证日久，造成肝肾两虚、气血不足，同时风湿仍然浸渍在经络、骨节，这是久痹之后邪实正虚的一种特点。所以我们治疗方面，既要祛风湿止痹痛，同时要补肝肾益气血。
　　这个方用药较多，但是我们一整理以后，思路是很清楚的，这个方是以独活为君，比较一下前面的羌活胜湿汤，羌活胜湿汤里用羌活，这里不用羌活，只用独活。独活入少阴经，属于少阴经，少阴主骨，层次较深。同样祛风湿，它作用层次较深，所以用于久痹，它作为君药，祛风湿止痛。那久痹之后往往从腰膝这方面受累较突出，下半身。独活善治下半身的风寒湿邪而止痛。臣药用了细辛、防风、秦艽、桂心，选药上还是很讲究的，细辛也能入少阴经，能够祛风也能温阳气。（所以）说细辛能够起发肾气，同时还能散风，作用也可以入少阴经，增加独活这方面的散风作用。用防风前面我们说了，防风呢，风中之润剂，走十二经，适用面较宽，在这里也是增强独活的祛风湿作用。秦艽这味药，可以祛风止痛。但秦艽祛风擅长于祛经络，而且深层次的，层次较深的祛风。也能透邪，对外透邪，在这个方里用来祛风透邪。用桂心，肉桂心啊，它有这种温阳作用，有活血作用，通过温阳活血，增强祛风胜湿这些药物祛风湿止痛。所以这四味药物，细辛、防风、秦艽、桂心，增强了独活的祛风湿止痛力量，作为臣药。从前面我们所讲的这个方（所）反映的治法和功用来看，这一组君臣药重点体现了祛风湿止痹痛的作用。佐药有三组，桑寄生、杜仲、牛膝本身都有不同程度的祛风湿作用。同时又长于补肝肾，壮腰膝，对于久病肝肾不足，这种腰膝受风湿所累，甚至于屈伸不利，功能障碍，通过补肾祛风湿角度，有助于改善。佐药第二组，当归、川芎、地黄、芍药，唐代都写是芍药，赤白芍不分，现在一般在这个方里，或者可以用白芍或者赤白芍联用。这四味药就是后世四物汤，是养血活血的四物汤。所以他配这个在里边呢，可以起到两个作用，一个考虑气血不足需要养血，第二个这里的川芎、当归的活血作用又有助于祛风湿。治风先治血，有助于祛风湿止痛。这个方里人参、茯苓加使药的甘草，这个实际上差一个药就是后世的，因为这个方子是唐代的，就（是）宋代的四君子汤，《和剂局方》的四君子汤差了白术。四君子汤是益气健脾的基础方，我们补益剂补气里的第一个方，基础方就是（四君子汤）。益气健脾的基础方，去了白术，用人参、茯苓、甘草，在这里我们可以看出来用人参补气，茯苓健脾渗湿，甘草助人参补气，这样分析就可以了。当然有的个别还提到，有的书上或者有的人认为，这个方不用白术，因为白术偏于温燥，这个说法不客观，可以不这样提。为什么呢？四君子汤，宋代人的，唐代孙思邈的用这个主治独活寄生汤时代还没有四君子汤，一定说它去掉了（白术），不是这样的，只是客观上这个方类似四君子汤，客观呢前后也就是说运用上一种所见略同吧，都用这个益气健脾，这样认识就可以了。所以你这个方里，用一点白术有没有坏处呢？也不至于有那么大的或者温燥，因为这个方里本身来说有地黄、芍药这一类的益阴养血之品。所以从独活寄生汤的构成来看，它祛风湿止痹痛，这是针对痹证，但是久痹之后导致肝肾不足、气血不足，它又有一组类似于四物汤和四君子汤一大部分的补气养血这个组成，使得全方邪正兼顾，标本兼顾，补泻结合，考虑比较全面，而且还适合于服用时间较久。因此这张方的一个配伍特点，邪正兼顾，祛邪不伤正，扶正不恋邪，它是邪正兼顾的。虽然用祛风湿的药祛邪，有一些温燥之品，但不伤正气，因为它有一组补气血的药，扶正药容易恋邪，但它和这些祛风湿止痛药同用，扶正不恋邪，所以照顾比较全面。
　　在临床运用方面，这个方辨证要点，它首先是用于久痹，痹证日久，邪实正虚，腰膝冷痛。当然这个气血不足了，肢体屈伸不利，一般用到这个方都有点功能障碍，肢体屈伸不利，心悸、气短、脉细弱是气血不足的表现，这是使用的基本依据。在随证加减方面，如果痛，痹证痛得严重，痹证痛剧，加制川草乌。川草乌祛风湿力量强，祛风湿止痹痛力量较强。白花蛇也有较强祛风湿作用，痹证疼痛剧烈说明邪实比较突出，如果说畏寒这些严重，寒甚伤及阳气了，加附子、干姜，附子、干姜联用增加温阳作用，温阳祛寒作用。湿重，临床反映，表现出往往肢节疼痛之外，沉重啊、酸楚啊，去掉地黄这个滋腻之品，加防已、苡仁、苍术来增加燥湿利湿，增加除湿的力量。如果从舌象、脉象和症状反映正虚气血不足不太明显、不太严重，也可以去地黄和人参避免壅滞恋邪。这是要根据具体情况，是随证加减的方法。在临床使用方面，要注意痹证如果属于湿热的，湿热实证的不宜使用。因为这个是邪实正虚，所以属于湿热实证的痹证是不宜使用的。
　　好，这节课我们就讨论到这里。
第76 讲 祛风胜湿：独活寄生汤（二） 祛痰剂概述 燥湿化痰：二陈汤 温胆汤（一）
　　同学们，现在开始上课。上一次我们讨论到祛湿剂，祛湿剂的祛风胜湿。祛风胜湿最后一个方独活寄生汤，我们谈了它的临床运用，独活寄生汤它主要用于久痹。久痹这个病，在风湿性关节炎、类风湿性关节炎这些病当中，病程日久之后往往会影响血分，中医理论所说的久病入络，那久病入络之后，可以导致功能障碍，所以主治里那些关节屈伸不利，这些在临床治疗当中很难恢复。但独活寄生汤这个方由于邪正兼顾，标本兼顾，有补益肝肾、补养气血的组合，和祛风湿的组合相同时使用，药性照顾比较全面，所以适合于久服，久服到一定时候，往往还可以适当改善功能，当然一般来说，像肢节屈伸不利，或功能障碍和丧失，完全性的恢复是不太容易的。我们在临床上用独活寄生汤为主，然后结合在辨证基础上加味，有一些病程很久的风湿性关节炎，特别是类风湿性关节炎，作为可以改善症状，这个方能够改善症状、改善功能，疗效不错的。祛湿剂我们就讨论到这里。
第十六章 祛痰剂
　　下面一章是第十六章是祛痰剂。前面谈到痰饮水湿的治疗的时候，我们曾经提到过。痰是由中医风寒暑湿燥火这个湿邪，湿聚成痰，痰、湿本属同类，所以前面所讲祛湿剂，现在所讲的祛痰剂，从病邪角度来讲，都是水湿壅滞产生病理产物所形成。祛痰剂在中医学中间是非常重要的，因为中医对痰这个病理产物十分重视，常有这种“怪病多痰”这个说法，有“百病皆生于气”这个提法，也有“百病生于痰”。所以祛痰剂这一节也有很多临床常用的名方。作为痰来讲，我们治法也是很多的。
　　祛痰剂这个定义，凡以祛痰药为主组成，这个当然（是）笼统的提法了，具有消除痰涎的作用，治疗各类痰病的方剂，统称祛痰剂。治疗痰病，或者说痰证，那痰证包括什么呢？它的范围跟我们所现代医学（所）讲咳出来这个痰不尽一样，中医习惯上分为有形之痰和无形之痰两类。有形之痰，就是通过肺气上逆咳嗽所排除出来的病理产物，湿聚成痰。无形之痰，从中医辨证由痰所造成的一些症状、一些反映，你比如说中医有瘰疬、痰核，这类也是无形之痰，不是咳出来那个痰；另外有些症状，比如痰迷心窍、痰火扰心、癫证、狂证，这类也是跟痰有关，也属于痰证，应该说也是无形之痰；又比如说像癫痫，癫痫，很多用祛风痰方法治疗；另外“无痰不作眩”，痰湿困扰清阳引起眩晕，那这也是痰病。所以作为痰证来讲，有有形之痰、无形之痰的区分，所以所涉及范围是非常广泛的。
　　作为痰，辨证的分类方面，我们一般分为五类了。根据痰证的性质来分，首先痰是由湿聚成痰的，所以湿邪是形成痰证的根本，因此燥湿化痰是个最基本的治法，燥湿化痰。按寒热、病因来分，因寒邪所造成湿聚成痰，寒邪影响阳气不能温化，湿聚成痰的，那我们要温化寒痰；因热邪造成煎灼津液，聚而成痰的，要从清热方法，清热化痰；如果说由于燥邪影响，燥邪作用于津液，也可以造成出现这种咳嗽痰少、干咳无痰、咳痰起丝丝，甚至于痰中带血这种燥痰的特点，治法要润燥和化痰相结合；同时这种痰证引起的动风，也就涉及到一些风痰，我们要化痰熄风，化痰方法和熄风方法相结合。所以根据痰证的性质，一般祛痰剂分为五类：燥湿化痰、清热化痰、润燥化痰、温化寒痰和化痰熄风这样五类。
　　祛痰剂组方用药的一些规律，它是祛痰药为主，常配伍健脾祛湿药，或者补肾药，以及理气药、软坚散结药这些组成，以祛痰药为主。为什么要配健脾药呢？因为湿聚生痰，痰都由湿聚而成，湿在人体都由脾运化功能减弱所造成，脾不运湿，而且湿形成之后，有湿喜归脾，可以湿困脾土，如果脾胃的运化能力很强，湿邪就不会停留，所以说“脾为生痰之源”，我们治疗痰证，经常要配伍健脾祛湿的药，消除生痰之源。另外作为肾来讲，肾为水脏，肾阳蒸腾气化，帮助保持正常人体水液代谢，如果肾阳不足，水不化气，液聚成痰，也是生痰的一个重要原因，所以有些涉及到肾阳不足的患者，产生痰浊、寒痰，我们要配合补肾药。理气药，是因为痰产生的话，往往是由于气机阻滞，津液不能正常布散，那样湿聚成痰，痰形成之后又会阻滞气机，继发其他的症状，所以祛痰药往往和理气药相结合，前人往往强调“治痰先治气，气顺痰自消”，也就是说我们要配伍理气药，来增强祛痰药的作用。软坚散结，因为有些痰证，特别像我们前面谈到，痰核、瘰疬，有些包块，中医辨证跟痰有关，那在化痰的同时，往往要结合软坚散结的方法提高疗效。上面我们提到的祛痰剂一般组方用药的规律，当然要结合到具体的每一类祛痰方剂，它还有它的组方的一些自身特点，后面结合各章，我们再具体讨论。
第一节 燥湿化痰
　　第一节燥湿化痰。燥湿化痰是治疗湿痰的，所以适用病证是湿痰证。用药是以燥湿化痰药为主，结合健脾祛湿药和理气药，这是我们刚才在讲到这一章概述的时候曾经提到的。
二陈汤
　　燥湿化痰这一节的基础方是二陈汤。二陈汤是治疗湿痰证的主方，也是个基础方，后世很多治疗痰湿的方，都以二陈汤为基础方加减化裁而成。作为湿痰，形成都和脾失健运、水湿湿聚成痰而成，湿聚成痰以后，它要随气而升降，湿聚成痰阻滞气机。但“脾为生痰之源”，作为中焦来讲，“肺为贮痰之器”，脾所生之痰影响到肺气的肃降，就会咳嗽。湿痰的特点，往往咳嗽痰多易咯，色白，一块一块的，容易吐出来，量很大，这是湿痰的特点。湿痰引起了胃气失于和降，痰湿聚于中焦，影响胃气和降，可以恶心呕吐，湿痰证恶心呕吐也是常见的症状。痰阻滞气机，可以胸膈痞闷，痰很容易阻滞气机了，气机不畅胸膈痞闷。但是痰湿困脾，脾阻四肢，脾的清阳不能实四肢，由痰湿所困阻，可以导致肢体困重，可以倦怠、沉重，困重。痰是浊阴之邪，阻遏清阳，清阳不升，导致头目眩晕。痰浊内停，痰浊凌心，就会导致心悸，阵发性的心悸。这舌象、脉象，一般舌苔是白滑，或者白腻，是痰湿的常见舌象，脉滑，因为痰为湿邪，往往出现滑脉，脉滑。上面看二陈汤那个主治，涉及的面很广，其核心脾失健运，湿聚成痰，引起了肺气，“肺为贮痰之器”，肺气上逆、胃气上逆、胸脘气机阻滞、头目清阳不升，再加上痰气凌心，所以都和痰有关。
　　作为治法方面，湿痰证要燥湿化痰，治痰要结合治气，所以通过理气来和中，恢复中焦升降平衡，理气和中，燥湿化痰、理气和中。
　　这个方的方义分析，这是个基础方，要注意它很多基本的配伍组合。半夏是君药，半夏擅长于燥湿化痰、和胃降逆。臣药是陈皮。半夏、陈皮相配，是整个二陈汤里的主体的一个组合的基本结构，也是治痰常用的一个配伍组合。半夏在这里（是）主要的（药），因为它燥痰的力量很强，它燥湿化痰，同时又能和胃降逆，针对了痰浊之气的上逆、针对了湿痰，是非常合适的；陈皮，在这里它既能够理气化湿，因为痰是湿聚而来，理气化湿有助于消痰，理气又体现了“治痰要先治气；气顺痰自消”，这个半夏、陈皮这个组合，也就这个方，方的名称叫“二陈”，这个来由。因为根据那个六陈歌，二陈指的半夏、陈皮。中药以往历来传统强调，有些药物采集以后要放一段时间，“陈者，良”。放一段时间，保持它质量，同时放一段时间来缓和它的燥烈之性，这其中包括像麻黄、吴茱萸、枳壳、狼毒、半夏、陈皮这六味药都有这个特点，所以半夏、陈皮“以陈者，良”，陈久的更好，当然这是在保持它药性、品质不变的前提下，“陈者，良”。这是二陈汤是指的这两个药，是方中主体，是君药和臣药。方中茯苓是佐药，茯苓在这里起的作用，一个（作用），茯苓可以健脾，我们说治疗痰湿要帮助脾胃运化，来健脾胃之运，有助于治疗生痰之源；第二个（作用），茯苓可以渗湿，和半夏的燥湿、陈皮的化湿结合，湿去，痰也有助于消；第三个（作用），茯苓可以治痰气的冲逆，我们说茯苓在前面提到苓桂术甘汤、五苓散，茯苓可以治疗水气的上逆，这里痰气上逆引起眩晕、心悸，茯苓可以平冲降逆，有助于降痰气之上逆，所以茯苓在这个方里很重要，有三个作用。从甘草来看，它是使药。甘草一方面和茯苓相配，它有一定补气和健脾结合的作用，当然更主要在方中调和诸药、调和药性，调和、缓和药性，是使药。这个方原书以乌梅、生姜作为药引子，“乌梅一个，生姜七片”，原书是这（样）。用乌梅历代有很多医家很推崇，认为用乌梅的道理：第一点，这种痰湿咳嗽，往往痰湿涉及到这个，痰湿既有病理产物又有体质因素了，往往咳嗽耗伤肺气，用一点乌梅可以收敛肺气，有助于止咳，这是一个方面作用；第二个方面，这个方半夏比较辛温燥烈，所以防止它辛温燥烈耗伤肺气，用一些乌梅，少量乌梅，一个乌梅起到收敛制约作用，这是第二个意义；当然还有医家认为，我们要消痰，乌梅有一定酸收作用，可以聚痰，在燥湿化痰，全方以这个为主基础上，稍有一点乌梅收敛，聚痰有助于涌痰，也就有助于消痰，有这个看法。这是乌梅作为药引子，作为佐使药的意义。生姜在这里有两个意义：一个意义，生姜本身可以温胃散水，有助于燥湿、有助于祛除痰湿；第二个（意义）呢，生姜和半夏相配，有相须和相制的作用，半夏、生姜相配就是张仲景的小半夏汤了，那就是说，它能够通过散水有助于祛痰燥湿，同时它和胃降逆，有助于半夏的降痰气之上逆，都有和胃降逆作用。所以它在这里，也有个协同意义了。当然后世也有一些方书，特别近代这些就不写乌梅、生姜了，二陈汤就写半夏、陈皮、茯苓、甘草四味药组成，就是现代认为都不用，这也是一类看法。当然严格讲，乌梅、生姜放在其中，还是很有道理的，这是这个方的方义分析。从刚才方义分析看，它体现了有两个特点：一个是治痰和治气相结合，体现在半夏、陈皮相配，治痰和治气相结合，体现了祛痰药和理气药相结合，这个（是）治疗痰证的一些通则；第二个考虑到祛痰和健脾相结合，针对“脾为生痰之源”，标本兼顾，所以配伍上有这两个特点。
　　运用方面，这个方辨证要点，由痰引起咳嗽、呕恶（呕吐恶心），而且湿痰特点，痰多色白易咯，色白往往成块，很容易咳出来，舌苔白腻，脉滑。这是临床使用二陈汤治疗湿痰证的使用基本依据，辨证要点。
　　在随证加减运用方面，这是一个基础方，通过加减变化可以治疗各类痰证。比如是湿痰，痰湿较重，可以加苍术、厚朴，增加健脾燥湿这个作用，厚朴既能燥湿又能化湿；如果是热痰，可以加胆南星、瓜蒌，加了胆南星、瓜蒌，全方就偏凉了，擅长于清化热痰；如果属于寒痰，阳气不足，不能温化，寒痰的加干姜、细辛，干姜可以温化，加了干姜以后，实际上这个方里套有甘草干姜汤了，可以温脾肺了，可以增加对痰湿的温化，细辛既有助阳作用，助阳、助温通，又能够散水，这是对寒痰了；对风痰，风痰的特点，它往往咳痰起泡泡了，或者伴随有这种动风特点，加天麻、僵蚕，天麻是平肝熄风，一个凉药，僵蚕擅（长）于祛风痰，配在这个方里，可以用于治疗风痰，风痰引起比如癫痫这些这种组合常用；食痰，食痰就是说，兼有饮食停滞，得不到正常运化，“水反为湿，谷反为滞”，饮食转化成痰湿，往往有食积，食积停滞，这是食痰，那就要增加消食导滞的作用，用莱菔子、麦芽这些消食药、消导药，和二陈汤合用，祛痰基础上，加强消食；郁痰是气机郁滞，津液不能正常布散生痰，往往伴随有这种郁证，郁结而不得发越，气机有郁滞，香附、青皮、郁金是常用的行气解郁药，可以用香附疏肝行气，青皮也是很好的行气疏肝药物，郁金可以行气活血，也是解郁良药，所以对郁痰可以加上这些行气解郁之品；对于痰核、瘰疬，我们前面讲到的痰核、瘰疬，可以加一些咸而软坚的海藻、昆布、牡蛎，都有软坚散结作用，增强、消除这些痰核这个作用，当然它是一种缓消了。这里加减方法是一般的运用方法。
　　从这里看，似乎二陈汤通过加减，各类痰都可以使用，但是我们还是强调它是治疗湿痰的基础方，最最正确的是用于湿痰。有的说二陈汤可以用于各类痰证，那有些痰证并不适宜，你比如说燥痰，燥痰要润燥化痰，那二陈汤里面还是偏于温燥，所以这要相对的看。因为湿痰是很多痰产生的一个根源，湿聚成痰，那湿聚过程当中，原有热促进，或者有寒造成，那我们分别针对热痰、寒痰这种方法加味了；如果伴随有食滞、伴随有风邪，动风，那要结合相应的加减，随证配伍，当然也不等于说，就是说二陈汤可以治一切痰证。以湿痰为佳，很大一部分的痰证通过它的随证加减，可以治疗，这是这个方的临床运用部分。
　　在使用注意方面，这个方性燥，辛温燥烈，虽然不是很峻猛，偏于辛温，这个偏燥，湿痰非常适合，燥痰慎用，或者最好不用。由于吐血，痰中带血，津伤消渴，血虚、阴虚这一类，阴伤、阴血损伤这一类不宜使用，这是这个方的使用注意。
　　二陈汤后面有一些附方，我们来简要提示两张常用附方，第一个导痰汤。导痰汤是以二陈汤为基础，在二陈汤里不用乌梅了，不用甘草，加了南星、枳实，就不用乌梅，去掉甘草，加南星、枳实组成。功用它还是燥湿化痰，加了南星、枳实，天南星有祛风痰作用，祛痰力强，枳实可以降气导滞，这增加了行气开郁作用，治疗痰厥证。临床表现有头目眩晕，或者痰饮壅盛，痰饮之气上逆，量很大，痰饮壅盛胸膈痞塞，痞塞，胁肋胀痛、头痛呕逆、喘急痰嗽、涕唾粘稠、舌苔厚腻、脉滑。这类症状出现根本来说第一个，湿痰较重，湿痰痰涎壅盛，量多，阻滞气机严重，而且痰气上逆。上逆向上引起头目眩晕；引起头部气血逆乱，头痛呕逆；胁肋胀痛，特别喘急痰嗽，那都是痰气上逆所造成。所以这个严重的痰厥，还可以痰气上逆卒然昏倒。所以用这个方，燥湿祛痰力量强，行气开郁，还有降气作用。用天南星燥湿祛痰力量很强，用枳实有降气、导滞、消痞作用。所以导痰汤是治疗痰厥的眩晕、头痛，痰饮壅盛的胸膈痞塞、胁肋胀痛、喘急这类证的一张常用方，是二陈汤加减产生的。这个方里为什么不像二陈汤用甘草呢？把甘草去掉呢？因为痰涎壅盛，燥痰量多，所以用甘草容易“甘者，令人中满”，所以在这个地方，就不用甘草。
涤痰汤
　　第二个方是涤痰汤。涤痰汤从组成来看，导痰汤里边用的枳实、南星还是有，二陈汤的半夏、橘红、茯苓、甘草，二陈汤完整也有，而且还加了人参、菖蒲、竹茹，乌梅没有用，生姜还是用了。所以这个方里加了像菖蒲，本身有开窍作用，芳香可以开窍，竹茹能够化痰，增加化痰的力量，加上南星的燥湿化痰力量强，枳实还是有导滞、消痞、降气这个作用，结合用人参补气补虚，那这个方擅长于涤痰开窍，（主治）中风痰迷心窍证。中风，痰可以阻滞经络，阻滞舌体，造成舌强不能言，喉中痰鸣，漉漉有声，痰量多，中风痰迷心窍证，这里侧重风痰了。所以南星可以祛风燥湿化痰，和半夏相配。竹茹可以清化热痰。这个方里又有枳实来降气，导滞降气，人参、菖蒲配合，益气开窍，所以这个方以涤痰开窍为主，治疗中风痰迷心窍证，也是一张传统的一个名方。

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