下一个方，吴茱萸汤。吴茱萸汤把它看作Ⅱ类方。吴茱萸汤的主治，这《伤寒论》当中主治涉及到三经，它是三经寒邪。也就是说用它阳明，阳明呕吐，寒在阳明的呕吐；在厥阴的头痛；少阴的吐、利，分别有三条。所以开始有些（人说）怎么都用这个方，一方治三经？这是要理解的一个重点。另外这个方里的一个吴茱萸，使用的那个作用和人参的关系，有些人认为这个方虚寒为主。有虚，应该是人参为主，也有这个看法。实际上从这个归纳一下，吴茱萸汤在三经中间的一个作用，都是针对的阴寒之气上逆。从病机分析的重点，围绕着阴寒之气的上逆。这个方作为用药来讲呢，特别要注意生姜的用量。生姜用量在仲景用法里，可以说是很突出的用到六两。哪怕是和胃降逆为主的，旋覆代赭汤生姜用量够大了，五两，在方中最大。而这个方里用到六两，说明用它的降逆作用，是用得很突出了。因为生姜凡是用来降逆，用量都比较大，有这个特点。降逆量是比较大的。所以这是吴茱萸汤学习当中一个病机的分析，一个用药特点，这是重点掌握的。对于病机分析因为涉及到三条，我们休息一下，等下接着讨论。
第39 讲 温中祛寒：吴茱萸汤（二） 回阳救逆：四逆汤
　　我们开始上课，上次谈到温中祛寒里的吴茱萸汤。
　　吴茱萸汤出在《伤寒论》，它有三条，一条作为阳明病的食谷欲呕，阳明的中焦虚寒，胃气上逆，呕吐，往往伴随吞酸，当然作为中焦虚寒的胃脘痛，喜温喜按，这个特点是中焦虚寒的共同特点。阳虚失温的畏寒肢冷，也是一个共同特点，作为吴茱萸汤有中焦虚寒的一些基本特点，但它偏重于浊阴之气上逆，所以作为阳明病，涉及到胃气虚寒，它这个食谷欲呕再加上吞酸特点，有肝胃不和，肝胃之气虚寒这个特点。那对于厥阴篇的厥阴头痛，伴随浊阴上逆、吐涎沫这个特点，干呕、吐涎沫，循着肝经到巅顶，浊阴之气上逆，可以头痛、干呕、吐涎沫。从病机本质来看，是肝经的浊阴之气循经上逆造成的，所以这个方也常用于头痛。比较不好理解的是少阴病手足逆冷烦躁欲死，吴茱萸汤主之。这个手足逆冷它当然还不是厥逆，那作为阳气不能布散，阳虚失温，脾胃中焦主四肢，畏寒肢冷是好理解的。烦躁欲死从来在多数的解释是认为就头痛，浊阴之气上逆，呕吐就产生这种，这种症状的出现是伴见心烦，也有些解释阴寒内盛以后出现阴躁。所以这个证候分析并不统一，但是这三经的病理，浊阴之气上逆是共同的。所以肝胃之气的上逆，这是共同的，治法上需要降浊阴之气上逆。这是从各个病机共性当中归纳的。那我自己有个看法，我认为由于它有手足逆冷，放在少阴篇里还是作为一种鉴别诊断，和四逆汤，少阴病的四逆汤的一种鉴别诊断。因为作为少阴病心肾阳虚为主的，所以这个方从它主治到功效，针对心肾阳虚这点并不突出，这个供参考。但是就从少阴、厥阴、阳明这三条浊阴之气上逆的共同点还是说得通的，所以归纳起来吴茱萸汤的病机重点是肝胃虚寒，浊阴之气上逆，胃是引起一种胃气上逆，肝胃不和，虚寒型的胃气上逆，肝胃不和；肝是浊阴之气，循经上逆，循肝经上逆，表现在头痛、干呕、吐涎沫，这是它的一个病机分析。
　　作为它的功用，这个方体现（的）治法，（是）温肝暖胃，降逆止呕。由于是内寒，温暖肝胃时兼补法，温补结合的，同时突出用药反映在降逆止呕上。吴茱萸在这个方里有三方面的作用，它是辛热的，吴茱萸，能够归肝经、肾经、脾胃经，所以它有温肝作用，既能温肝又能疏肝；既有温胃作用，又有降逆作用。所以它对于肝胃的虚寒的寒，能够温肝胃祛寒，主要祛里寒，这是一方面作用。胃气上逆、肝经浊阴之气上逆呢，它又擅长于降逆，通过降逆达到止呕作用，通过降逆使肝经浊阴之气不上逆下行，解除吐涎沫、头痛，所以吴茱萸在方中作为君药。人参体现了益气健脾，配合吴茱萸是温补结合，治疗肝胃虚寒。生姜、大枣呢，生姜可以温胃祛寒，也擅长于降逆止呕，同时还能宣散水气；大枣可以补益脾胃之气，两个结合起来有调和脾胃、调和气血的作用。生姜在这个方里用量最大，用到六两，是集中体现了这个方有较大的降逆作用，特别是降逆止呕，吴萸、生姜相配，降逆止呕力量很强，这也是一种基本的组合。因此吴茱萸汤里边，吴茱萸、生姜的组合，再联系到后来，像我们后面讲当归四逆汤常用的一个加减方，当归四逆加吴萸、生姜，它偏偏加这两味，也突出在于从温经散寒向降浊，肝胃浊阴之气上逆，降逆止呕成为一个突出功效。就是看到这个药物配伍的基本（的）一些结构，吴萸、生姜搬到那个方里边，那个方马上有温经散寒为主的，像治里证的，肝胃不和，浊阴之气上逆，作为它治疗主要方面了。这也可以体会到这两个药一个结合产生的协同作用。所以这个方虽然说药味不多，但温肝暖胃作用很好，特别在降逆止呕方面。所以临床上用于头痛，用于呕吐，用于像美尼尔氏综合征，这类报道很多，用的病例是很多的。这是吴茱萸汤的方义分析特点，方义分析，包括治法。
　　所以前面三个方，体现了各自的治法和针对病机的不同。理中丸比较标准的中焦虚寒证，是一种病机基础见证，针对中焦虚寒比较标准的，针对这种基础病机。而小建中汤作为中焦虚寒基础上，正虚方面又有了由于阳气不足继发的阴血不足，同时脏腑上在中焦脾胃的基础上涉及到肝脾不和。所以它治疗的重点，中焦虚寒、阴血不足、肝脾不和这种脘腹疼痛、喜温喜按，疼痛有时候可以拘急疼痛，这个方面为主了。所以它功用都是温中补虚，但突出在和里缓急。理中丸是温中补虚，健脾益气，它标准温补结合。这吴茱萸汤它体现了温中补虚、降逆止呕，它侧重点不同。
　　临床使用，吴茱萸汤的辨证要点，它头痛特点（是）巅顶头痛，往往夜里增剧，天明渐减了；疼痛伴随着欲吐或者呕吐，伴随浊阴之气上逆，四肢不温、吐涎沫，这是它主要的证治要点。食谷欲呕，干呕、吐涎沫，畏寒肢冷，这个是描述它的中焦虚寒、胃气上逆，主要是这两个呕吐以及浊阴之气循肝经上逆，两类证的一个特点。
　　当然胃气上逆严重了，增加和胃降逆的作用，半夏、陈皮、砂仁都能增加和胃的作用。头痛剧烈可以加川芎。但这类病经常反复发作，厥阴头痛往往反复发作，有些一、二十年不好，那这里还要加一些虫类的通络药，虫类的祛风散寒通络的一些药。虚寒重也可以加干姜、小茴这类，吴茱萸汤加一些治下焦的也可以治肝经虚寒，涉及到少腹的疼痛。在使用当中胃热呕吐、阴虚呕吐、肝阳上亢头痛这些是不能用，因为大辛大热。
第二节 回阳救逆
　　温里剂的第二类是回阳救逆。回阳救逆主要体现了心肾阳虚，心肾阳虚，病位。特征按照《伤寒论》上少阴病的提纲，脉微细，但欲寐，那这是围绕心神，心主血脉展开的基本见症，作为肾阳不足使全身热力来源减退，所以四肢厥逆为主要特点。这是回阳救逆方，它作为主症当中构成的一些主要部分，它的病位和临床表现的特征。常用治法还是温补结合，这里介绍了附子、干姜的温阳，人参、甘草这类的补气，温补结合。
四逆汤
　　下面我们讨论这个基础方，也是个代表方，四逆汤。
　　四逆汤的病机和证候分析。心肾阳虚厥逆证，从整个病机称呼，简称阳虚厥逆。那作为阳虚厥逆，从主治证候分析来看，有两个大的归类或者说证候特点。一个既然心肾阳虚，是阳虚的最严重一个层次，所以在由中焦虚寒进一步发展也可以到心肾阳虚，或者直接出现心肾阳虚，总之阳虚应该有一定的病程。当然这类情况在一种阳气短期内急剧消亡时也可能出现，但慢性消耗性疾病过程当中，往往有一个病程，达到这个阶段为多见。所以按照层次来讲心肾阳虚阶段，原有的中焦虚寒表现应该说仍然存在。所以吐、利、腹痛，中焦虚寒的一个基本特点，到心肾阳虚阶段，还是会存在，但是严重了。呕吐、下利清谷、腹中冷痛，这个实际上是由中焦虚寒、脾阳不足发展到脾肾阳虚的表现，这是一个方面。第二个方面，心肾的特征。那我们刚才说了，脉微细、但欲寐，微细的脉，但欲寐就是神衰失养，神衰欲寐。具体表现来说，在慢性病后期这种似睡非睡，似醒非醒，表情淡漠，呼之能应，这种状况。有些老年人阳虚到后期，一种对外反应表情比较淡漠，一看他像睡着了，又没有睡着，喊他一声能答应，但是反应非常迟钝。那这个说明阳虚以后不能温养心神，阳气精则养神，柔则养筋，心神失去温养，就会产生这种心神衰疲的表现。脉象出现微细的脉，作为肾阳不足热力来源减退，最基本的（是）四肢厥逆，冷过肘、膝。四肢厥逆、恶寒蜷卧，这里说是阳虚失温，达到厥逆一般认为是肾阳虚的基础见症。那在临床上往往病人睡了，天气冷一点，睡一个晚上，上面的肘、下面的膝，都温暖不过来，这个用词来区别四肢不温、四肢清冷这个表现。这是从病机证候分析，达到心肾阳虚，那是阳气的根本衰了，所以治法要回阳救逆。回阳救逆是挽回阳气，相当于极度虚衰这种特点。
　　这个方里用药虽然少，历代医家在这方面讨论很多。附子来温壮元阳，在这里温壮元阳、起回阳救逆这个作用。那附子在这个方里张仲景用生附子，注意他是用生附子。当然也引起了后世医家的讨论，认为这个方里该用生附子还是用熟附子？熟附子柔和，毒性较小，古人不叫他毒性，当然认识到有毒性，但是认为温燥。生附子药效发挥快，说它斩关夺寨啊，回阳很快，回阳力量很强，有这个特点。当然作为干姜，认为干姜守而不走，驻守阵地的这种特点。所以两个联合呢回阳救逆作用就很强，温里回阳力量很大。当然在讨论当中，我看文献上多数医家认为还是用生附子，而生附子和干姜、甘草在一起煎了以后会缓和它的烈性，但是比制附子它又发挥作用迅速，温阳、回阳救逆力量较强，是有这个看法。用臣药主要温中祛寒，而且臣药的干姜温中祛寒、助阳通脉，附子、生姜相须是这个方里（的）一个主体结构。当然还有的医家认为甘草很重要，甚至于把甘草作为君药，这又是一种说法。那这个还是在方论讨论当中包括柯韵伯这些在内好几位医家都这样看法，认为阳虚，阳气不足要回阳救逆，它虚这个本质也很重要。特别是附子、干姜，和甘草同用以后，甘草在其中对它稳固的化生阳气认为很重要。实际上甘草在这里多数看法是个佐药，它补气，体现了附子、干姜配甘草，内生之寒，温补结合，同时甘草能够缓和姜附的峻烈之性，辛温燥烈，能够起缓和作用。而且使得全方可以作用持久，调和药性，缓和药性，适合于慢性病持久服用，这是用甘草的意义。当然近来对附子的用量也有很多讨论，从古代也有这个讨论，有些人用四逆汤呢，认为附子，从有的经验报道，最多达到过150克，用四逆汤配，当然很多不主张这么多，应该初起从小剂量开始，逐渐增加。所以像有的参考书上讲到从6克开始，逐渐增加，这个用的也就是一种渐进当中观察它的反应。过去人们想用缓治法，像肾气丸的运用这也是，尽管附子、桂枝量很小，但从一丸开始，慢慢增加，口干舌燥，你稍退一点，停食，摸索这个量。这个大家觉得也应该四逆汤从小量开始，从6克开始逐渐增加。当然我们临床上四逆汤这种结构也经常用，这个跟有些地区可能也还有关系。附子用量我们平常开始往往都是开始10克或者10克以上，当然你要采取制约它的毒性、副作用这些相关方法。但除了量上控制以外，炮制煎熬的方法，煎法、服法，这都应该注意的。煎法过去都讲究先煎，这些年来应该说附子的炮制加工对它控制毒副作用起很大作用，一般来讲在临床上炮制以后的先煎时间不必要像过去有的说到两个小时、四个小时，都不用这么长时间了。我在临床上一般就是先煎量大长一点，半小时，量小你用个10来克的话，一、二十分钟够了。所以遇到有些医生说现在炮制的附子，他不先熬，当然不先熬，应该说更保险一点先煎，特别像和甘草这类同煎，从现代实验证明可以缓和它的峻烈之性。同时这类方服用，或者温服，甚至于冷服，也可控制它的毒副作用。所以附子运用当中你要看用生附子还是熟附子有关，用量也有关，对于它的烈性的控制，你生附子煎熬时间肯定要长。同时我们有些缓治用的时间长的，还和芍药相配，配伍一定量的芍药，它就减缓它的温燥，这是这个控制方法。
　　四逆汤的配伍特点，它体现了心脾肾兼顾，而是以温补心肾阳气为主。因为它体现了心脾肾兼顾，温补心肾阳气为主，温阳补气相结合，温补结合。使先天后天有个互生这个作用，这是配伍当中体现的一个特点。从证治要点来讲，以基本表现的阳虚四肢厥逆以及心阳不足的神疲欲寐，有的讲神衰欲寐以及脉微细、舌淡苔白，这是它常使用的基本依据。
　　有一些附方，这个基础方同时有些附方。作为通脉四逆汤是用来治疗心肾阳虚，阴盛格阳证的。我们在前面讲到反佐用药，反佐方法时曾经举到过相应的病例。也是阴寒内盛，格阳于外，所以证候当中反映的这种四逆汤证本身是里寒，四肢厥逆、恶寒蜷卧、可以下利清谷这些基本表现，脉微欲绝，但加上有外热表现，身反不恶寒、其人面色赤是一种真寒假热，其临床上掀衣被这种（表现）有，但很多表现为一种烦躁，局部面红，特别是精神上一种烦躁，这个多见一些。所以用四逆汤倍用干姜，一两半变三两，附子一枚变成大的，这其中是增强了姜附的力量，尤其加倍的干姜。这实际上体现了一种固守中焦，因为干姜是守而不走，固守阳气。附子走十二经，走而不守。所以两个同样加量的时候特别重视干姜，是和这种守而不走这个特点有关。这个方子较通脉四逆汤运用的时候利用反佐的方法，可以用通脉四逆加猪胆汁汤，这是作为四逆汤附方，很有代表性的一个方。
　　四逆加人参汤，涉及到这个问题，历来又有一种看法，像柯韵伯，《伤寒来苏集》的作者，他认为四逆汤里边本身就有人参，他说《伤寒论》上有些方是传抄当中抄掉了，他用来作为根据，他说茯苓四逆汤里边就有人参。但是作为传抄也好，四逆汤的系列里本身有四逆加人参汤，那说明四逆汤里头没有，需要用他才加。针对这个说法也有医家认为，桂枝加桂汤不是本来就有桂枝又加了桂吗？四逆加人参汤可以是四逆汤里本来有人参，又加人参，心肾阳虚更重了，增加补的力量这个看法。但多数认为四逆汤本身里边原方没有人参，所以阳气虚衰重了，防止他的气脱（而）加人参。所以他组成是四逆汤加人参，功用在回阳救逆的基础上增加益气固脱的力量，所以心肾阳虚，恶寒蜷卧，这是原有四逆汤证的代表。这个脉微而复自下利，利虽止，余证犹在。本来下利止了，应该说阳气来复，其他四肢厥逆，恶寒蜷卧这些仍然存在，那说明他不是阳复，不是阳气来复以后利止，而是无利可下。也就是说阳虚达到阴液也不足了，那更重了，在四逆汤基础上加人参，能够气阴双补，既能补气，又能益阴。所以仲景的一味药变化，病机轻重相应的变化了。
　　白通汤也是比较有名的四逆汤加减方剂，这个特点里边是加了葱白，没有用甘草。由于它用于戴阳证，所以功效破阴回阳，还是回阳救逆的意思，贯通上下，它又阳气通畅，通阳。否则阴寒内盛格阳于上了，出现戴阳证，所以出现心烦，阴盛戴阳面赤。在原有四逆汤证基础上，手足逆冷、下利脉微这个基础上厥逆无脉，用白通汤还可以加猪胆汁、人尿，用白通汤体现面赤上部为主，戴阳于上，所以要通阳。在温阳祛寒的同时，通阳治疗戴阳证，用葱白能够温阳，能够通阳。甘草呢，甘者缓也，容易阻滞，所以这样一个调整。这是分别针对像通脉四逆汤是阴盛格阳证，这个(是)阴盛戴阳证。
参附汤
　　这教材附方第四个参附汤是常用方，所以这种基本的一种配伍结构，要了解它配伍的含义，首先一个前提用在参附汤里边的附子、人参量都较大。特别人参有独参汤，独参汤是益气救脱的，加了附子以后就益气回阳救脱。独参汤治疗大多是由失血形成气随血脱，大失血形成气随血脱，参附汤针对的阳随阴脱，大汗、大吐、大下这类引起的阴液损伤、阳无所附、阳随阴脱这种特点。所以参附汤的主治实际上（由）两部分构成，一部分气脱证，气脱反映出呼吸微弱、脉微欲绝，那是现在相当于呼吸、心跳，心肺功能的衰竭。因为作为气来讲，上出喉咙司呼吸，宗气贯注心脉要行气血。气要脱了，呼吸微弱了，气血靠心气推动，脉微欲绝，这体现出典型的气脱证。当然气脱其他方面还可以见到很多表现，但这个是最基本的两个症，历来把他看作是用独参汤的基本根据。阳脱是在气脱的基础上，因为阳气暴脱，首先是个气脱的前提，再加上阳虚的寒象，这里用四肢厥逆、冷汗淋漓，大汗阳随阴脱，阳脱失温出现冷汗淋漓，四肢厥逆是阳虚到一定程度，所以四肢厥逆、冷汗淋漓加上呼吸微弱、脉微欲绝就成为阳气暴脱的基本表现。所以人参、附子，参附汤分别针对的气脱和阳脱，阳脱仍然是温补结合。所以这个方这两味药相配，建立在用量较大基础上，不是说一味药它就叫独参汤，或者组合附子就叫参附汤，和用量来决定。真正想临床用益气救脱，我自已觉得这里人参四钱都还不够的。我们过去在基层，独参汤，参附汤经常使用的。人参有时候用到二两，更不用说现在人参质量（差），人工培养的，不像过去道地好人参这样子，所以用量要较大。人参、附子之间既有分工，益气、回阳，共同合作救脱，同时相互的配合，配伍意义呢，古人总结得很有意思。有一副像对联一样的，人参得到附子，人参补气的，瞬息化气于乌有之乡。附子得到人参呢？顷刻生阳于命门之内，就像是一副对联。人参补气的，要化气挽回这个气脱，得到附子以后，附子走十二经，使它益气救脱作用很强很快，它形容瞬息化气于乌有之乡，瞬息就是一眨眼的功夫，已经没有了的气又产生了。附子是温阳的，补充全身热力来源的，但是需要物质基础。所以附子得到人参，它温阳也很快，可以顷刻，就像东西一倒那么快的时间生阳于命门之内。这实际上就是参附汤的方义分析，既有分工，又有合作的，协同，这样达到一个益气回阳救脱的作用。
　　回阳救逆的一类方，就四逆汤一个方，包括一些附方。回阳救急那个方现在不作为一类方讨论。我们休息一下。
第40 讲 温经散寒：当归四逆汤 阳和汤
　　好，我们开始上课。
第三节 温经散寒
　　上一次讨论到温里剂的第二节，回阳救逆。温里剂第三节，温经散寒。温经散寒适应的病证跟外寒有关，由外寒直中，越过体表皮毛，主要涉及到经络、肌肉、骨节，这一些由寒邪为患为主的这类证候。当然这类病证的发生跟外寒有一定关系，外寒直中，同时也有体内的阳气不足，内寒招致外寒这样的一种常见的可能。所以从它的基本病机来看，寒邪直中能够因为寒滞经脉，引起了血脉不利，血脉运行不通，不通则痛，产生以疼痛为特点的一类病证，包括痹证。另外呢，寒凝经脉，气血瘀滞，也可以产生像阴疽一类的阴证的疮疡，这一类的外科病证。这是这个寒滞经脉，引起血脉不通，气血瘀滞，这是一个总的病机。当然寒滞经脉有外邪直中因素，也有体内正气亏虚，特别是阳气亏虚，阴血不足，这些正虚的特点。
当归四逆汤
　　这个表上列了一些常用药物的举例子作为参考，也体现在后面的两个方里面。第一个方是《伤寒论》的当归四逆汤。作为当归四逆汤是寒伤血脉，血脉凝滞了，当归四逆汤证的基础，一般认为本身就有阳气不足，阳气不足，阴血也不足，所以有的说它血虚受寒，能够受寒，自身阳气也不足。阳气不足，阴血不足，感受寒邪，所以既有体质的阴阳两虚的特点，又有外邪直中的因素，所以从病机分析来说，外邪直中和体内本身阳虚不温，阳虚失温有关，也和外邪直中有关，造成手足厥寒，舌淡苔白。寒性收引凝滞，造成血脉不通，除了寒性收引凝滞，本身阴血不足，脉道不充也有关系，所以血行不畅以后，不通则痛。当它血脉不充，感受寒邪，出现脉虚欲绝。在《伤寒论》上，这个方的主证以手足厥寒体现阳虚，脉细欲绝，体现阴血不足，寒凝血滞，这个为代表。手足厥寒，脉细欲绝，当归四逆汤主之。
　　这个证候多发生在寒邪直中凝滞产生的一种手足厥寒兼有疼痛，包括现在很多像冻疮、冻伤，以及痹证受寒发作，所以教材上写到，各个关节部位反映出来的痹证，包括可以是手足、腰腿这类骨节由于这个寒邪凝滞，阴血不足产生的痹证也是常用的范围。这个方在临床治疗像冻疮报道很多，冻伤也很多。这在过去曾经在有一段对外战争当中，我们全国研究治疗冻伤方面，后来出来有效方剂，有效制剂，当归四逆汤也是当时很重要的，很受重视的一个方。
　　这个方的功效，温经散寒，养血通脉。反映了外来之寒，温并兼散，养血通脉是考虑血脉瘀滞不通和疼痛，或者针对像脉细欲绝，体现出血行不畅，养血通脉。
　　这个方里的君药用当归和桂枝联合作君药。桂枝有温阳作用，也有散寒作用。对外寒来讲，有温经散寒作用，对本身内在阳气不足，有这种温助阳气，有温阳作用，同时它也有一定的活血作用。当归呢，养血活血，针对了血脉瘀滞，血脉不充，这种血虚血滞的特点。
　　臣药呢，以细辛和白芍作为臣药。细辛增强桂枝的温散作用，增强桂枝的能够助阳，又能够温散寒邪。芍药和当归协同，有益阴养血，缓急止痛作用。
　　这个方里佐药用通草，利用它可以通利血脉，偏于寒性，制约桂枝、细辛的温燥。这里的通草很多（人）认为是木通，因为在唐以前，唐以前木通都写为通草，而这个木通的提出是在唐代的《药性论》开始提出来的，这个方是在东汉张仲景的，所以当时很多写的通草实际上是木通。说到木通，这就涉及到最近经常谈到的关木通，马兜铃酸引起急性肾衰的问题。实际上这个急性肾衰，我们国家运用，六十年代已经有认识到关木通引起急性肾衰死亡病例报道，那还是在中医的杂志。所以这个，这类副作用，历来通过配伍的方法来解决它。这个关木通（是）北方的木通，南方的川木通为代表。所以从功效来看，基本相近，略有差别，所以很多现代应用来说，很多都选用川木通。但就是关木通它也有一个通过配伍制约它。比如这类利水药，利水清热这类药，中医很少，就除了基础方，很多常用方，或者滑石、泽泻、木通这类，几样配伍，那可以减少它的用量，既有功效的协同，又有相近功效之间毒副作用的相互牵制问题，所以历来很多利水药中间用到木通，很多常用方，这里不是指的基础方，常用方你看都是多样相近功效药物的并用，连用，这种方式，不能够就是说单一味药量大，所以在六十年代提出来它的用量应该是6克以内，6克以内安全。现在很多药味少，而用量现在临床上可以说是中药用量越来越大，所以我自己看法跟配伍、跟用量这个有一定关系。当然研究当中没有都解决以前，相对川木通安全一些。这是谈到这里的通草。因为这里的通草最近考证实际上指的是木通，因为在唐以前，这个本草书都是写通草，实际上是木通，从唐以后，通草和木通才分开了。说到这个佐药通草，通利血脉，使桂枝、细辛的温燥（减少）。大枣和甘草可以益气健脾养血。甘草能调和诸药。所以这个方它体现了温经散寒和养血通脉相结合。针对了这种体质上阳气不足，阴血也不足，感受外寒，引起了血脉凝滞产生的一系列病证。
　　现在用得较多的那涉及到刚才说的包括像冻伤、冻疮、痹证、妇科痛经，这一方面用得比较多。当然涉及到脾胃，肝脾不和，兼有胃脘痛，呕吐这类，吞酸，可以用当归四逆加吴萸、生姜。这个方建立在桂枝汤的基本结构（上），阴阳双向调节，它仍然有桂枝、芍药这一类阴阳双向调节的架构，但由于用在以温经散寒、养血通脉为主，温经散寒，所以当归四逆汤从这个方本意，它强调血脉瘀滞，阳虚失于温通，所以里面这个生姜这类它就没有用，如果用到加吴萸、生姜汤，用到内在脏腑，特别涉及到胃气，它用生姜能和胃降逆，温里，有这种温里散寒，和胃降逆（作用）。所以这个是变化了，什么时候去掉，什么时候加进来，这个反映出对于这个药物的应用，这个药物的特点，因为一般来讲，用到生姜和胃降逆来说，刚才我们说到和吴萸的相配有它（的）特点，而且用量上要偏大，和胃降逆作用才强，它用来协助温散表邪，或者调和气血，调和营卫都量较小。这是这个方的一个方义分析。
　　这个方配伍的特点呢，它是阴阳并调，也就是阴阳双向调节，还是和前面所讲的桂枝汤的结构，和小建中汤的结构，从思路上阴阳双向调节是一致的，它（是）阴阳并调，以散寒为主的，温补结合，同时补中寓通，温补结合，补中寓通，它有活血通经这类作用。
　　临床掌握的证治要点按《伤寒论》上是手足厥寒，脉细欲绝，当然以阳气不足，阴血不足为立足点，这种舌淡苔白反映出阴阳气血都不足的这种特点，所以这个作为它的一个证治要点，那不管是用在哪类病证当中，这是使用（的）基本依据了。这是当归四逆汤。
　　在应用范围方面，这个经脉受寒，血脉不利，疼痛，痹证是一方面。胃脘痛是指的中焦虚寒为基础，这里原有中焦阳气不足，感受寒邪直中，内外寒邪结合，不通则痛，引起了胃脘痛伴随有肝脾不和，胃气上逆，往往可以加用吴茱萸、生姜这一类，可以有吞酸，也是制酸常用。作为头痛，外有寒邪闭阻经络引起头痛，增加活血止痛的力量。作为腰腿痛，作用主要在偏中下，所以要加上祛风湿，壮腰膝这些药物。这个寒滞经脉方面，这里谈到的肢冷，肌肤紫暗这类，涉及到血脉瘀滞，冻疮，这个方冻疮、冻伤用得比较多。在肝经，作为寒证，往往用于寒伤厥阴，以这个方为主方，也可以治疗痛经，酸痛，前阴冷痛，这个方面都是肝经循行的部位，相应地结合活血行气这类药物，这个痛经，如果寒伤厥阴，血脉瘀滞引起痛经，在这个温经散寒的基础上加一些活血止痛的药，桃仁、红花、川芎、香附、泽兰这一类常用的，那厥阴受寒呢，诱发酸痛，可以结合乌药、茴香，这个方也是常用的。肝经络阴器，比如前阴冷痛这一类，像乌药、川楝都行气，疏肝，温肝的一些，台乌、淫羊藿都是温性的，川楝子具有较强的疏肝行气止痛作用，可以和相应的温药相配，去性取用。
　　《伤寒论》上有四逆散、四逆汤、当归四逆汤，这几个都是以四逆见症作为命名的方子。这个比较当中，从病机上，主治证候上，四逆的特点上，可以进行比较。四逆汤是典型的四肢厥逆，冷过肘膝，这是它四逆主证的一个特点；四逆散呢，它四逆的手足失温范围，阳气不能布散造成的，范围很小，仅仅手足，指头还是微温的；当归四逆汤，有的说它手足厥寒，厥寒，不是厥逆，所以冷的程度没有四逆汤重，范围也较小，在手足不冷过肘膝。同时这三个方证的病机不同。四逆散是阳气被郁，气机阻滞，清阳不能实四肢造成的；四逆汤是心肾阳虚，特别是肾阳虚衰以后，阳气的根本不足了，热力来源，根本亏虚了，所以这是从自身体质，阳气亏损造成的，当归四逆汤这个病机呢，由外有寒邪，内在可以阳气不足，但是受外寒引起，这类血脉瘀滞造成四肢厥寒。所以从病机上这是不同的。治法方面呢，四逆散证从这个《伤寒论》来讲，它是用外邪郁遏阳气，入里郁遏阳气造成，那就要透邪解郁；这个四逆汤是附子、干姜温阳，通过温脾肾阳气，温阳气的根本，这样来恢复阳气，解决四逆；当归四逆汤既要散外来之寒，又要温补阳气阴血，加上通脉解除血液凝滞，这样双向调节，来解决手足厥寒。所以从治法上也是不同的。这三类都是《伤寒论》里面提到的三个名方，都以四逆命名，所以要作为一个它四逆的特点，病机特点、治法特点的一个区别。
　　我们说这个当归四逆加吴萸生姜汤是一个当归四逆汤主要的一个附方，所以它从这个主治证候来讲，仍然有血虚寒凝，手足逆冷，同时它有内证，寒邪直中还有犯胃，犯胃呕吐，腹痛，而用到当归四逆加吴萸生姜往往这个方还有制酸作用。
　　这个黄芪桂枝五物汤也是从功效上和当归四逆汤类似，而且它从基本结构上，是桂枝汤的基础，四味药选用，加黄芪，益气健脾，和血通痹，它是一种血痹证，体现在肌肤麻木不仁，失于阴血所养。这样通过黄芪、桂枝和芍药双向调节，作用于体表的营卫，那是体表肌肤麻木不仁，通过温阳和血来恢复，所以它的脉有微涩，体现出血行不畅，所以通过这个方还是有，桂枝的一个作用畅通血行，既有散寒，又有益气养血的作用，是这样一个特点，用来治疗血痹证。
阳和汤
　　下一个方是阳和汤。阳和汤是一类方，这个方主要用于阴疽，阴疽的特点和阳证疮疡肿毒不同，它有几个无，比如漫肿无头，酸痛无热，这个皮色一般不变。漫肿无头，它往往平塌，因为针对阳证是红、肿、热、痛，局部红、肿、热、痛，阳证疮疡肿毒，它漫肿无头，酸痛无热，皮色不变，那这类反应是针对阳证的完全红、肿、热、痛不同的。伴见阳气不足，经血也不足这个特点，所以有口不渴，舌淡苔白，阳气不足，阴血也不足的表现，特别是口不渴，阳气不足了，脉沉细，迟细，都是反映了阴血也不足。所以对于这个阴疽，这一类痈疡肿毒的阴证，它（的）共同特点，未成脓难消，因为在阳证疮疡肿毒初期要消了，成脓以后使它溃，溃了以后，排脓以后得尽快生肌收口。阴证的呢，阴证这三方面都难，说它三难，未成脓难消，已成脓难溃，溃以后难于收口，这是一些共性。
　　阳和汤呢，从病机来说，和三个方面有关。首先阳气不足，不能温通，气血瘀滞，同时阴血也不足，所以又有阳气不足，阴血不足，而且阴证得不到阳气的这种温通、温化，血液可以凝聚，有瘀的特点，津液可以凝聚不化，产生痰浊，所以说阳虚血亏，寒凝痰滞，阳虚阴血不足，加上痰瘀结合，尤其阳虚不化之后呢，这种寒痰特点，排泄物符合寒痰特点，这个比较突出，阴疽的一种共同特点。很多像骨结核、骨髓炎这些，排下豆腐渣一样，这个涉及到这个脓液、涉及到寒痰的特点比较突出。
　　所以在这类的共同治法方面，既要温阳气，又要补精血，温阳气，补精血；既要散寒邪，又要通痰郁之滞，痰和瘀，痰瘀之郁滞，所以说它温阳补血，散寒通滞，这是针对它的阴疽发生的原因和病理产物的特点，这样来的。阴疽发生本身是阳气不能温化，不能温通，这个为主造成，但兼有阴血也不足，所以治法方面，温阳补血，散寒通滞。阴疽还有一个特点，病位很深，所以有些把它，这个流痰、贴骨疽，它这个产生部位很深，所以在温阳祛邪方面，温通方面作用的层次要深，所以过去有人认为这个方是一种多层次的温托的方法。从这个方补的方面来讲，它体现温补结合，阳气不足，阴血不足。熟地可以偏温，同时是滋阴养血的。鹿胶既能温阳，阴阳双补，又能补益精血。所以熟地和鹿胶同用，体现出一种温补的特点，既能温补阳气，又能够补益阴血。炮姜、肉桂、白芥子、麻黄这四味药重点体现了通，都是温辛药，体现了温通。由于它病位较深，寒凝血滞啊，加上这个阳气不能温化痰滞，痰瘀的阻滞比较深，所以温通涉及到几个层次，它用药也很有意思，它阴疽发生从骨骼，很多从像骨髓炎、骨结核这些，深入到骨髓，从骨到肌肉，到表，皮毛，以及皮毛肌肉之间的皮里膜外，皮里膜外，结合三焦系统，这几个层次也就是说是阴疽涉及到比阳证疮疡肿毒不同啊，阳证疮疡肿毒，营气不从，逆于肉理，《内经》上说，逆于肉理是肌肉这个层次，不涉及到骨骼这个层次。所以这里的，比如肉桂，它有温里祛寒作用，有温阳，又有活血作用，它作用部位从归经最深，可以温，温托，这个肾主骨这个层次向外透寒，加上温通，这几个药都有温通作用。炮姜作用于肌肉这个层次，温脾为主的，脾主肌肉，可以温里祛寒，也有一种温托的作用。白芥子擅长于温皮里膜外，可以温通温化痰湿。麻黄宣通毛窍，最体表皮毛，从皮毛到皮里膜外，到肌肉这个层次，到骨骼，四个药作用的部位不同，所以有些人说它是多层次的温托，把寒邪祛除，多层次的一个温通的方法，而且这几味药结合呢，既能活血，又能化痰，针对了痰瘀。用生甘草来调和药性，所以整个方是温通结合的，温补和温通结合的，多层次的一种温法，但服用时间较长。所以从这个方的结构呢，我们按一般常规的温阳补血和温里祛寒，活血通滞化痰这个方面分析也可以，一般都这样分析了，也可以体会它这种温通的层次比较深。所以配伍上和一般方剂不同，体现出从归经角度是多个层次的，这类配伍是比较少的。由于它这个特色，用于病程较长的阻疽类的适合服用时间较长，也成为一张治疗阻疽，阴证的疮疡肿毒的一个名方了。这个说它祛寒邪，布阳和。
　　在临床运用的证治要点，漫肿无头，皮色不变，酸痛无热，针对阳证红肿热痛，这个不同来把握的。在整个这个方里，用药特点，熟地重用，本身长期的这类的阴证的阴疽，对阴血损伤，脓水流漓，经久不愈，伤阴伤血液挺厉害，所以用熟地要重用。在其他的，因为温通的药不少了，其中麻黄针对这个，它是开腠的，用量要较小，而且破溃以后一般不用，这是熟地、麻黄的用量特点，那这个方里，运用的时候，阳证当然是禁用了，因为整个的方偏温了，这是阳和汤。
　　在临床加减方面，寒重的肉桂，作为散寒量增大，可以用桂枝，但是加附子、肉桂同用，临床上这类的报道多一些，气虚可以加生芪，而且也适合本身这类的这个脓水流漓，是阴血不足，时间长，阳气不足，所以使这个方体现温补结合，本身补气力量不够一些，这是这个方常用的一个加减方法了。
　　温里剂我们就讨论到这里，它实际上温里剂选择了这三类，都是一些代表性方剂，都有一些代表性的方剂，主要反映了不同的一些治法。寒邪伤及经络骨节的一些肌肉这一类的治法，伤及中焦的中焦虚寒的一类治法，以及心肾阳虚的一类治法，还不能概括所有的温法。因为我们后面很多章节里要结合内脏重点，配合温法同时来运用的，所以温法是个大法。但是这里代表性方剂量不多，是由这个原因结合其它章节一起学习和体会的。那今天我们就课上到这里了，谢谢大家。
第41 讲 补益剂概述 补气：四君子汤 参苓白术散 补中益气汤（一）
　　好，我们开始上课了。上一次我们讨论完了温里剂。温里剂后面一章第七章是补益剂。
第七章 补益剂
　　补益剂是体现了八法中的补法，一个大法。当然作为补法，严格讲在其他相关的各章里，有时作为合用的方法，也经常兼用。这一章的方剂，它是以补法为主。在讲总论《医门八法》的时候谈到过，补法的分类可以有按补气、补血、补阴、补阳这个思路分类。就是按基础物质，不同的种类的亏虚来补益；也有以脏腑系统来补益，有的补心、补肺、补肝、补脾、补肾，补五脏这种结构。我们教材是以补气、补血、补阴、补阳，同时也气血双补，阴阳双补这样分成六节。各选一些具有代表性的方剂，包括基础方、代表方、常用方作为范例了。
第一节 补气
　　下面我们看第一节补气，因为每一节，它在使用上、配伍上有它的特点。所以我们在各一节的前面概述简要地提一下这个特点。补气的这部分方子是针对气虚证，主要针对气虚证。气虚，气在人体有先天之气、后天之气，气蓄积在气海，有上气海、下气海之分，所以在我们这里所讲的补气，主要是以脾肺气虚，特别是脾气虚为中心的后天之气。因为后天之气来源是由脾肺化生的水谷精气和摄入的天阳之气结合而成；先天之气，它由肾精所化，肾精化生肾气，所以这里涉及到的补气，涉及到相关各脏的话，不在这一节讨论后天之气这个补益方法之内，那在后面相关的补阳的方里要涉及到。这个补气的方它的配伍的基本结构，首先是以补气药为主，像人参、黄芪这类补气药为主，常配伍除湿药。因为由于气的源头在脾，“肺为气之主，肾为气之根”，而气的源头是在脾。而脾的特点呢？它是把水谷精微化生为气血津液。如果说气不足了，运化功能减弱，水反为湿，谷反为滞，水谷不得正常运化，转化为病理产物水湿，所以既然用补气药，是治疗以脾气虚为中心的这类证候，那往往伴随脾湿，病理产物挟有脾湿，所以脾就有喜燥恶湿，喜燥恶湿这个特点。那作为用药来讲，就要配伍一定的除湿药。根据不同的情况，补气方剂可以用结合开宣肺气，气行则湿化，配比如讲桔梗一类的；可以用苦燥的，像苍术、白术苦温燥湿的；可以在补气健脾的基础上燥湿，祛除脾湿；可以用些芳化的药，比如像白蔻、砂仁，都有芳香化湿作用；同时如果脾湿偏重于中下，特别脾虚以后，脾湿下流，那还要通过淡渗利湿、利水来祛除这种病理产物。这除湿药是在补气方里应该说配得最多的，它既能兼顾病理产物，又能使得你用的这种补气药补而不滞，这是第一类。
　　第二类，补气经常配伍行气，行气当然有助于化湿，同时行气可以使补气药补而不滞，这是体现了一种通补的方法。因为气具有升举固摄的作用，所以如果气虚到一定程度，往往可以产生气机下陷，常见的脾虚下陷这一类，所以在补气方里，有时要配一些升提药，像补中益气汤里的升麻、柴胡，小量的这类的使用。就是说针对气虚引起了气机下陷，要结合一些升提药，升阳举陷。补气的配伍方式，往往这一类、这一些多。其他比如还有一些有的气血兼顾了，可以配一点养血药，当归是常配的，因为考虑到气血阴阳互根，这也是常用一种方法。前面配除湿、行气，这是最普遍的。这是补气方的一个基本结构。
四君子汤
　　补气的代表方、基础方是四君子汤。从结构来看，它虽然不是张仲景的方，但实际上人参、白术、甘草、茯苓这几味药的一种组合，里边很多配伍的基本结构在仲景时代就有了。唐代类似这类的结构更多了。到《和剂局方》把它确定下来这个基础方，特别对它主治的描述就比较全面，所以奠定了一种对气虚证基础见症、基础病机，一种基本治法的一个基础了。所以四君子汤在《方剂学》上，或者在我们对补法研究，补气的方剂的系列的形成，这是有很重要意义的。因为在《伤寒论》里边，典型的一种补气方，比较平和的、偏温的，比较平和，温而不燥、不热，这类方，补气方，就是说我考虑历史上可能有传抄这些当中丢掉了，这方面反映不突出，应当是在相当于汉代的当时的整个文化呀，包括社会经济建筑各方面都是按五颗星来布局的话，中央这个黄龙应该是类似四君子之类的结构，中央，南方这个方位上是属火的，朱雀是苦寒的，北方真武那是大辛大热的，东方青龙，西方白虎，青龙应该温，白虎应该凉，等于说整个是一个很平衡的，那就没有像四君子汤这样一个方了，它是属于偏温补，是补气而并不温燥的这样一个方，而且形成这样一个，五行的中间黄龙这样应该有这种地位的方，所以按照五脏系统、五颗星来布局的话呢，应该是去了黄龙、朱雀了。这个方在宋代，把它从大量的方当中类似这种结构当中提取出来的，组成一个基础方。
　　四君子汤就反映了一个，针对的是基础气虚证。所以《医方考》上就把这个基础的气虚证，用望、闻、问、切各取一诊来反映它，这实际上也对中医的辨证是个证候规范的古代一种过程。一望他，面色萎黄，或者萎白；闻诊，声低息短，发语声低，短气了；问诊呢，倦怠乏力；切诊，脉来虚弱，或者脉来虚软。望、闻、问、切各一诊，这个相当于一种气虚的基础见证。而这类的气虚基础见证，基本上就是脾肺气虚的基本表现。然后如果临床反映上，食少便溏为主的，胃主受纳，脾主运化了，食少便溏为主的，那就脾气虚，就相当于一个，加上食少便溏就是脾气虚，基础气虚见症侧重在脾气虚上。如果反映出心气虚不能行血，心气虚不能温养心体了，可以心悸，严重的怔忡。肺气虚，肺气输布阳气运行到体表，肺气要涉及到个摄卫固表的问题，所以反映出这组表现加自汗、恶风，易感风邪，这是一种肺气虚的表现。两胁不舒、郁郁寡欢，是肝气虚的表现。那肾气呢？肾精所化，我们后面讲到补阴、补阳的时候涉及到肾。肾气虚它跟这些不同，它肯定有一个基本的肾虚表现。基本肾虚表现就可以“肾主骨”、“腰为肾之府”，可以腰痛脚弱，腰膝酸软这一类。那再加上一种肾不纳气，呼多吸少，都反映出一种肾精化生肾气的不足，但肾气还有常见的，比如说它司关门开合，肾气虚以后也可以涉及到肾司二便方面的一些问题。有一类的是共同的，在这里我们说的气虚，主要是指的以脾肺气虚为代表的一类后天气虚。所以在基础气虚证涉及到其他脏腑的具体气虚里，脾胃气虚是最基础的，历来把这个看作是证型的基础。这个在中医的理论实践中今后，我觉得这个方面也是要不断发展的，根据社会经济各种不同，应该不断发展的。古代对脾胃非常重视，现代应该说肺也是很重要的。所以将来就是说对气虚的常见证型基础，脾肺怎么更好结合起来反映？实际上后天之本，脾肺都是生化系统。
　　从四君子汤的反映的主治，刚才我们说了，它是一个基础的气虚见证，加脾胃的纳运功能的衰退，这两部分构成的。因为从刚才这个表这类推理方法，对方剂主治，不同脏腑气虚这个主治，同学的把握，按推理方法容易记忆和理解。那这个方它怎么体现出一种治疗基础气虚见症的一种基本的架构呢？功用是益气健脾，当然补气主要，虽然补气，要结合帮助脾胃运化了。人参作为君药，人参是补气了，是补气的一个常用药物，能够补脾肺之气，通过补脾肺之气这个后天，补益后天的元气了。那白术是臣药，白术是苦温的，它能够帮助脾胃运化，益气健脾的同时可以燥湿，擅长于燥湿，和茯苓相配，茯苓是益气健脾渗湿，所以白术、茯苓相配，在仲景时代就是一个基本的除湿的结构，把湿邪从中焦的苦燥、下焦的淡渗（里除去）。但这里要注意茯苓的淡渗有个特点，利水有个特点，它的起点是在中焦，因为从利湿来说，它的起点在哪里，挺要紧的，古人用药上也很考虑。你比如说像车前、泽泻、猪苓，这个利水药很多，茯苓也利水，那像泽泻、车前这类是在下焦，车前它要入心经，包括木通这一类，它与小肠，心和小肠相比呢?小肠、膀胱这个起点向下，作用点在下焦，茯苓是在中焦，都是水湿壅滞，都是脾不运湿。像脾不运湿和肾气虚、肾阳虚，不化气，水湿壅滞，在下焦，你通过利水的话，那我们一般要用起点在下焦的啦。特别是有些这个，你比如像补中益气汤里边的话，它就不能用茯苓了，脾虚气机下陷，它容易增强下陷的，那同样像完带汤这类里边，它也有一种基本能化湿，就随着气陷，带下绵绵不绝，量多，虚证的。那这个时候已经有湿浊形成，要不要渗利呢？要渗利。那用车前而不用茯苓。茯苓增加它，它在中焦，（茯苓）增加这种脾湿下流，气机下陷的一种趋势。所以什么时候用茯苓一类？什么时候用比如像车前、泽泻一类？就要根据整个它重点应当是在哪里开始？而茯苓、白术呢两个联合，是有较强的除脾湿作用。甘草既能帮助人参益气，又能够调和、缓和药性，使这个方持久发挥作用。所以这也是很标准的一个君、臣、佐、使四味药这个结构，成为了补脾益气兼有除湿作用的一张基础方剂。
　　这个方和理中丸有三个药是一样的，人参、白术、甘草了。从作用方面呢？它都有健脾益气的作用，所以功用里都有健脾益气。比较的话，从治法和适应证候是不同的。从两个方的病机来看，理中丸强调的是中焦虚寒，中焦阳气不足，所以治法方面是温中为主的，用药是以干姜为君药的。我们上次讲到理中丸，那个方曾经有些医家认为人参应该补的作君药，但多数认为还是干姜，以温中为主的。以温为主，补为辅，温补结合，治疗中焦虚寒这种里寒证。而四君子汤呢，它是补气为主的，针对证候是脾气虚运化乏力，所以益气健脾是它的主要的功效。因此用人参、白术、茯苓，人参为主，白术、茯苓帮助它健运除湿，这样一种基本结构。所以这两个方都是基础方，针对的基础病机和它用药的基本结构和功用的主要方面，都是不同的。
　　在临床运用方面，四君子汤辨证要点应该讲就是我们前面讲到那四个望、闻、问、切，各一诊的四个基本见症，应该说是依据了。当然这里直接主要反映了脾肺，特别脾气虚。脾气虚，运化乏力，所以面白食少，气短乏力，舌淡苔白，脉虚弱。
　　随证加减方面，实际上结合后面的附方。因为虚到一定程度，它主要体现在脾的运化功能减弱，也能相应产生水湿，湿聚就会成痰。那这个痰，痰气阻滞中焦，升降不利，可以有这种呕吐，恶心，胀闷，所以呕吐、胸膈痞满这类，可以半夏、陈皮结合，在后面六君子汤就是这种思路来的。当然如果说偏心气虚，心悸失眠可以增加养心安神了。气虚如果发展到有一定阳虚，或者兼有阳虚，也就是说畏寒肢冷、四肢不温、四肢清冷，有寒性收引凝滞，可以有不同程度脘腹疼痛，可以增加姜、附了。这是常用加减。
　　对这个基础方，很重要是掌握一部分常用的加减方，附方了。附方一般异功散都是放在第一个。异功散（是）《小儿药证直决》上的，它针对小儿气虚，脾气虚不运以后产生水湿，很容易阻滞气机。所以反映说脾虚气滞，针对的脾虚气滞证，气机阻滞胸脘，有痞闷，食少便溏是概括代表了脾气虚的基本表现，那这个方既是常用方，也是一种基础方，就是脾虚基础上有气滞，从这个方发展来的。
　　你比如说脾虚气滞进一步呢，水湿壅滞，湿聚成痰，那就成为六君子汤。这个六君子汤跟香砂六君不同，六君子汤就是半夏、陈皮，加点姜枣，那是反映了脾虚湿聚成痰、阻滞气机，可以有胀闷，可以有恶心，呕吐，咳嗽有痰。如果痰气阻滞比较重，那就痰气互结胀闷重，胃气上逆也可以加重，再加上可以有疼痛，可能出现胸脘有疼痛，那可以增加理气化湿、行气止痛，木香、砂仁，最早香砂六君子，它是一个香附，最早用香附、砂仁，后来也有用木香、砂仁，到目前多数用木香、砂仁，它有历史的一个演变过程。
参苓白术散
　　第二个方是参苓白术（散）。这个参苓白术散是《和剂局方》上的，这个方是个常用方，也就是以四君子汤为基础的发展出来常用方，它发展方向是脾虚湿盛。一般来说，脾虚时间，都有段时间了，所以你看才达到一种形体消瘦。就脾虚程度比起益气健脾那个四君子汤证来讲，脾虚要重，脾湿要盛，也就不能运化水湿，水湿积聚较盛，而以脾湿造成的一些泄泻、妇科带下这类为主要。当然有些也可以有下肢轻微的浮肿，但主症第一个是泄泻，湿盛泄泻。原因是脾虚以后，脾湿不化，造成湿较重，这是这个方的特点。表现上除泄泻，妇科也常用这个，这是参苓白术散的特点。那一组基础的脾气虚见症，应该照样存在，而且较重。从舌象上来说呢？因为湿重，苔白腻。脉呢？或者软弱，虚，或者缓脉，缓脉也可以，虚而挟湿了。这是参苓白术散证的证候表现。
　　而参苓白术散体现的益气健脾和渗湿止泻，它的化湿和利湿力量较大，补气健脾也比在四君子汤基础上，经过加味，增加了这个力量，所以这个方在临床上用得较多，它是利用四君子汤作基础的。从组成结构来看，人参、白术、茯苓就是四君子汤基本结构加甘草，所以分析以四君子汤这组基本结构，可以作为君药。也有的方义分析把四君子汤加山药，包括莲肉，都可以把它看作是一组，都有补脾作用，而且山药、莲米本身还有固肾作用，特别是山药固肾。它这个湿很重，带下量多，清稀，有这个特点，包括脾虚不能运化水谷精气以后，有水湿下流，要有一种固摄，所以它既健脾益气，也有固肾的特点，当然把山药、莲米把它看作臣药也可以，和扁豆、苡仁相结合，是增强这种补脾除湿作用，作臣药增强补脾除湿作用。扁豆既能化湿也能利湿，苡仁除了补脾之外，利湿为主，所以这君药、臣药相合，应该说在补气和除湿方面力量大得多了，而且像用山药这一类，上可以润肺，中可以补脾，下可以固肾，照顾比较全面了。这个方里佐药看作砂仁和陈皮，砂仁、陈皮都有化湿作用，能够化湿和胃。湿邪重，通过淡渗之外，理气芳香化湿，而且和胃降逆，防止气机升降失常。这个桔梗、甘草，桔梗在这里（有）两个意义：一个开宣肺气，本身有助于化湿；一个它可以补脾养肺，使全方补脾养肺，培土生金，既是佐药，又是使药，有引经这种作用，载药上行了。这也就是后来这个方常用于小儿，常用于小儿脾胃虚弱，造成脾肺气虚，不能防御外邪，经常反复外感，这是个治本之方，这里边桔梗就起到载药上行，体现这个方可以脾肺同治，培土生金，这是方义分析当中的重点之一了。甘草既是佐药，能够帮助益气，又是使药，调和药性。这个方子可以用汤剂，从传统来看，长期用丸剂比较多，服用时间较久，疗效才能好，才能巩固，这是参苓白术散。我们除了用于泄泻以外，还经常（用于）妇科的带下，量多，病程较长，用这个方作为缓治，也是常用的。特别小儿的反复发作这种，像慢性气管炎发作，他特点平时一发作痰量很多，咳喘，反复感冒。那感冒引动，一般开始吃点，发作期吃汤药控制，比如说华盖散，有时候结合苓甘五味姜辛(汤)，这类配起来，表里同治。控制了以后，马上配丸药，一般最少吃三个月，长则半年。因为我们在八十年代观察了不少这样的小孩子，其实这种治法是根本的，很重要的。吃一两个月丸药以后，他的再感冒、再诱发，这种逐渐少了。所以这类小孩往往是小学读到一二年级，他前头没读书，前一两年幼儿园这就开始又发，那观察小学在一二年级这个时候，用这类丸药给他，如果稳定了，不大发了，后来在这个一直读到中学，甚至于到大学的，他的老毛病就很少了，有这个现象。很小的小孩子，比如一岁多这些经常咳喘这种，这个也化水（服），家长也会用参苓白术丸，效果没有这个，没有大概像六七岁、七八岁这个时候坚持吃（要好），断根以后，自身这个小孩生理规律在长的过程，那么好像过了这个阶段以后，给控制了，将来发作就很少，就是表虚容易感冒，这个容易控制。当然这个方也有在配丸药时候，结合黄芪、升麻这类，结合一点升了，因为他本身湿盛以后，这种脾湿都是反映在下部，带下、泄泻，结合一点升，更好一点。
　　在参苓白术散中桔梗的配伍意义呢？既能开宣肺气除湿，通利水道，肺气通畅，肺主肃降，水道得通，有助于除湿；第二个，载药上行，培土生金。
　　临床运用方面呢，要有一组基础的气虚见症，加上湿重，苔腻、脉虚缓，反映在泄泻了，以泄泻为主。当然这个方如果久泻，一般来说，可以由气虚涉及到阳虚，所以表现在久泻，特别是儿童，消化不好，他可以手足发冷，一般来说可以干姜、肉桂这类适当配伍温阳了，而且里边配了以后，实际上和理中结合并用了。
　　七味白术散也是一个《小儿药证直诀》上（的方），后世也载了很多，这个方是常用的。它在这个健脾益气的基础上，有脾胃虚弱的基础，它是以胃气不和为主，所以反映出来呕吐泄泻，实际上从用药来讲，藿香、木香，都有一定和胃作用，它是健脾益气，和胃生津，用了葛根了。参苓白术散是个常用方。
补中益气汤
　　补中益气汤，既是常用方，又是代表方。前面讲了参苓白术散是一种脾虚湿盛以后，也涉及到一种脾湿下流，脾湿下流这种泄泻、带下。我们要讨论的补中益气汤，从李东垣他自己所讲有脾湿下流，但这两方治法上是差别很大的，有很多类似症状，但治法上差别很大。
　　这个补中益气汤里边整个从病机来看，它脾虚气陷，这个概念是李东垣用升阳举陷治疗脾虚气陷，他建立的。当然后世的张景岳到张锡纯在他的基础上，都相应制定了一些方，像那个举元煎、升陷汤，一般都承认了补中益气汤是在治疗脾虚气陷上，是一个开创，在甘温除热法方面，治法上也是个开创奠基，这当中他建立的一个“阴火”的理论，很多人很重视在研究，但到现在没有统一。所以学习这个方主要是从病机、治法的角度来理解它，临床的主治和这个方的组成，直到现在还有一些悬而未决的问题，作为本科不是讨论的重点。比如“阴火”，李东垣的书里“阴火”说的很多，他几本书里到处说到阴火，用它来解释“气虚发热”，一共说了四十多个地方，阴火，一看肝火也有，胃火也有，肾火也有，他都叫阴火。所以这个方讲的话，重点是在一个它的主治证候一个病机分析，主治、临床运用涉及到哪些方面？它治法里边，升阳举陷这种治法的特点和它运用方法。主证，脾虚气陷证。因为气的功能当中，五大功能，其中有固摄功能，气陷，本质上是一种不固摄，体表，表气不固，气不能固摄自汗，那和这种，比如说气机下陷以后形成那个泄泻，下陷我们升举，体表失固，我们固摄。从力量上、从作用的特点上，实际上和气的五大功能中间一个固摄功能都有联系。那补中益气汤它所主治证候的病机是脾气虚了以后，侧重在固摄功能方面的降低，固摄能力大大降低。那固摄哪些东西呢？其实它临床主治涉及到固摄气、血、津液，还包括肾精的精，气、血、津、精、神，以及脏器，这些都涉及到这个方运用的话。所以对于补中益气汤的主治，第一组，必然一组是基础的脾虚见证，食少便溏，少气懒言，体倦肢软，都是一个基础的脾虚见症了。包括面色萎白或萎黄了，这是一组基础的。再加上我们教材主治里面，除了基础脾虚见症之外，它有一种气陷以后反映脏腑下垂，人直立的，它不能固定在一个局部，涉及到一种气机的固摄力量不够，所以包括像脱肛，包括子宫脱垂，中医过去叫阴挺下脱，妇科。下陷在胃下垂呢，过去的描述叫脘腹坠胀，因为它没有现在那个说借用X光看到了，叫脘腹坠胀，很多是指的胃下垂，涉及脏器下垂了。至于气陷之后呢？久泻、久痢、崩漏，涉及到这种不能固摄津液，不能固摄血液，那包括这种皮下出血，补中益气汤经常用于气虚不摄血，出现这种皮下出血，现代的血小板减少性紫癜，过敏性紫癜，用补中益气（汤）也是很好的。特别是小儿在这个方面，也有这种脾虚不固，不摄血这个类型。那作为一个补中益气汤证，它可以有气短，前面说基础气虚见证，气短；可以有自汗，自汗也是一种津液不固；可以有早上起来一阵头昏，眩晕清阳不升。所以它固摄是多个方面的，精神、神志疲乏，神志恍惚，它这种升举固摄，也能固摄心神。所以说脾虚气陷，不能简单看看就是脏腑的下垂，或者像久泻、久痢、崩漏这几样。它是固摄涉及到人体里边的组织的失固以后，不能维持一定部位，以及基础物质气、血、津、精、神多方面的，所以由两部分构成。我们教材把气虚下陷失血、脏器下垂和这种基础气虚见症并列为三条，三个部分，实际上应该两个部分。
　　关于这个气虚发热证，这是历来讨论比较多的。李东垣他这种虚火、虚热，把它叫阴火。你要一看呢？“阴火者，心火也……”这一段，他就联系到心，但是再一翻他那四本书，《脾胃论》、《医学发明》、《兰室秘藏》、《内外伤辨惑论》，人们往往以《内外伤辨惑论》里提到的那一段，这个《脾胃论》里也有，作为根据。但实际上四本书里，他提阴火，到处都在说阴火，所以直到现在搜集他写阴火的资料越多的话，越弄不清他说的什么了。最后人们概括他讲得比较直接点的呢？它是一种清阳下陷，脾湿下流，郁遏下焦阳气，化火上攻。所以对这个因为他的引文也不完全统一了，整个里边就是两个意思，最直接来说明的两个意思：一个是脾虚清阳下陷，脾湿随之下流，下焦是元气所在的地方，脾湿郁遏下焦阳气，化火上攻，这造成一阵燥热，这种气虚发热。当然根据他谈的，我们现在解释，还有一种解释就是脾虚清阳下陷。清阳，那脾虚清阳下陷，是指的脾的清阳，脾虚清阳下陷在下焦，郁而化热。这提法有点差别，但都跟脾虚，水湿，脾虚以后，脾湿下流有关。郁遏下焦阳气，这种时候化火上攻，一阵的燥热，这样解释的。临床现在怎么把握这个呢？个人当时有这个体会了，实际上这种燥热都上午发生，活动一下，一阵燥热，伴随出汗，休息一下，好一些，热程度不重，往往手心有点热，手背不热。所以这个要和那外感发热区别。关于补中益气汤气虚发热证的一个特点，和历来一个理论解释问题。好，我们休息。
第42 讲 补气：补中益气汤（二） 生脉散 玉屏风散 完带汤（一）
　　我们开始上课，刚才谈到补中益气汤的气虚发热证。在临床上呢，对气虚发热的描述挺多。但我最体会（得最深）的就是说这类发热有个特点：上午发热居多，而且还遇劳则发，也就是说活动一下，这类体质病人他不是说劳动强度要很大才发，而是活动活动，他身上出现一个燥热，而且这类热往往不是以体温升高为特点。中医的很多谈到的发热啊，它是一种燥热，有燥，有的是失润，津不足，血不足，失润产生燥这种也热，你譬如像小建中汤里说的那个发热。而且这种发热，稍微坐一坐、静一静，它就没有了。从发热来说呢，当然很多参考书上强调手心热为主。而且补中益气汤证这个发热还有一个特点，一有燥热呢，有一定的汗出。汗出，气短，对气和津液的固摄，也力量减弱了。所以通过健脾益气，升举清阳。使下焦化火上攻这类燥热脾湿，升举清阳呢，脾湿不下流了，这个原因解除了，燥热就可以得到控制，是这个意思。整个的这类气虚发热，甘温除热，体温应该说，当然大家经验不同，我体会遇到的体温都不是很高的。只在用当归补血汤里用到过一个体温比较高，39度以上的。那也是住院一周，反复，西医和西医院中医科控制不下来的情况下，当时判断就是结合有气虚、发热、血虚、阳浮，有这种（状况）采用的。所以这个方，历来气虚发热是一个大家科研讨论（的）问题了。但是甘温除热法呢，应该说这个方是个代表方，像过去因为都是李东垣，像当归补血汤、补中益气汤都是李东垣制定的。这两个方都说是甘温除热的一个代表，用药也是以甘温为主。但是呢大家比较公认补中益气这个方法，这个方是个代表方。甚至于小建中汤也体现了甘温，但是不作为代表方。刚才谈到补中益气的临床应用方面来说呢，它这个范围的确很广。从大量病例观察，对于像这个脱肛、子宫脱垂、胃下垂啊这类的确有效，但服用时间长，服药的时间比较长，所以在临床上都是前头吃一段时间汤剂以后用丸剂。而且这个方在对于皮下出血，这个方面统计报道也很多，这个是比较早，六、七十年代的病例就很多。我们用于一些病例，特别小儿的比较多，用丸药，能够收到比较好效果的，所以在它涉及到的面很广，涉及到它固摄，通过升阳举陷起到的固摄作用的话，应该涉及到气、血、津、精、神这些都有。所以报道里边，你譬如像遗精还用补中益气汤来治疗，也有。所以它也涉及到固摄肾精方面的问题。这个从脾湿下流，通过升举清阳解除这个脾湿下流。所以从这个用药来讲，整个这个方，是四君子汤去掉茯苓，作为一个基础，而用黄芪呢，在方中比例较大，其它都几分，很少一点。李东垣原方用一钱，一钱，你别看它量小。李东垣整个用量都很小，他有几个地方补中益气汤啊都是两钱八分，到三钱多一点之间。相当于现在整个那包药才10克左右。但其中比例上呢，黄芪比例是大的，所以在方中比例较大。现代我们一般用补中益汤来说，黄芪量越大，固摄力量才好。但黄芪固摄也要区分，你譬如说整个补益剂补气这类方剂啊，共同特点用量宜小不宜大。补气用药大多偏温，用量就宜小，不宜大，这是总体的补气上这个特点来说。它和补阴和补血有一定差别。因为这也体现一种少火生气的特点。你补气不宜量大，而且呢这类病程较缓，你不可能急于求成。我们现代用比例用来要固摄，那就黄芪量偏大。而这个固摄，还要看它发挥作用时要它多大力量。所以你看在李东垣用量上，用得很小。用黄芪固摄，用到补阳还五汤的时候用到120克那么大，所以要针对固摄具体情况，但是只要是发挥固摄作用，在方中它的比例应该是偏于大的。如果一般用量，补脾肺之气。我们有时用黄芪，要强调它固摄，那起码15克、或者15克以上啦。所以黄芪跟人参用法不同，都能补脾肺之气，黄芪有比较明显的一种固摄作用。当然其它作用还有不同啊，黄芪（有）很多方面，它可以治水肿，它固摄反映在譬如疮疡，病程长，它可以托里排脓，托里啊，往外托，它实际上还是一种固摄。用于固摄，用量比例较大。四君子汤加黄芪去茯苓，这一组啊，黄芪、人参、白术、甘草，这一组呢它相当于益气，黄芪用量比例偏大呢，增加固摄作用。然后其中的陈皮、当归，陈皮是起到一个舒展气机，理气又能化湿。当归呢，结合到气血兼顾，它能够养血，因为气虚（到）一定程度，血肯定也不足。既能养血，又能活血。那陈皮、当归的应用使整个方剂啊，人参、黄芪、白术、甘草，这一组补气的呢，也可以补而不滞，能够补而不滞，当然后世有一些你譬如张景岳这个用举元煎，不用补而不滞的这类药了。人参、黄芪啊、白术、甘草，这升麻、柴胡一配，它就直接就一起升举，这跟某些医家的组方，他那个思想特点有关。他配起左归、右归来也是这样，功专某一方面，或者纯补。但这个补中益气汤当归、陈皮进去以后补而不滞啊，气血兼顾啊是比较好的，它适合于服用时间长，而且用量也不大。升麻、柴胡呢，前面多次提到了，体现出肝脾气机的升举，保证在益气基础上这种升举作用，而且用量小，能够升发清阳，升发肝的清阳、脾的清阳，升发清阳。这个在七十年代就做这方面实验了。当时的实验就是用这种类似于人脏器下陷特点的模型。用升麻、柴胡，和人参、黄芪、白术、甘草，这两组呢比较，同时又和方——补中益气汤，这两组药和方又来观察，这样的三组比较结果呢，单用人参、黄芪这一组，有升举作用，升举作用维持时间4～6个小时，它就不行了，从观察，维持时间短，力量小，但是有这个作用。当时报道的升麻、柴胡呢，单用这两味药来升举，没有作用，那很奇怪的，没有作用。因为那个时候的观察呢，我觉得（是）比较严格的。但这两个合起来以后呢，升举作用比较明显，时间也长。我记得报道里观察它可以连续两、三天作用还在，以后慢慢地这个作用消退，是明显的协同有这个作用，再加上它可以持续时间长。当然这个作为一种参考。所以整个这个方呢，八个药，是益气升陷相结合。再用当归和陈皮呢，理气和血，照顾比较全面，就成为一个名方了。所以历来呢，除了汤剂，丸剂来说过去是很多药厂都生产的，一个公认的好方子了。
生脉散
　　下一个方呢是生脉散。生脉散这个方，从出处来讲，说过很多地方，最早说到包括像《千金方》这些，后来呢，包括这个也说过这个李东垣《内外伤辨惑论》，这个也就说过出处不统一。所以现代把它确定下来是张元素《医学启源》，当然以往认为李东垣的方多一点。李东垣本身张元素的学生，名气啊，到后世比张元素大。他两个实际上呢，在生脉散主治方面，一人是抓住一头、一人抓住一头。最早张元素提出来他是用于久咳肺虚的、肺虚气阴两伤的。生脉散运用当中传统来看，不管是用于暑热汗多，或者用于久咳肺虚，都是以气阴两伤为病机的一个特点。气阴两伤，所以张元素呢是用在久咳肺虚方面的。李东垣提出生脉散的时候呢，是用于暑热汗多的。所以后来都变成李东垣的，认为是他的，其实《医学启源》里就有的。这两个主治呢，暑热汗多，唐代就用了。人参、麦冬、五味子，这几味药啊，唐代用得比较多。（比如）《千金方》、《外台》里面呢这些药就比较多。特别五味子的使用在唐代用得很昌盛、很多。所以孙思邈直接提出来五味子是个保健药，过去作为热天保健药。所以由汉发展到唐，气候温暖，夏天较热了。所以耗气伤津汗出多，这种情况就看来比较突出了。所以对养生来讲，孙思邈说：“夏月常服五味子，令人延年。”这五味子，我们尝过，吃起来不好吃。现在把它作保健饮料可能（不太好），除非你有什么办法。单吃它、熬汤，不好吃。但说明从唐代认识到五味子这种敛阴、生津、敛气，对待暑天气阴不足，多见的气阴不足、气阴两伤是比较适合的。至于久咳肺虚是到了这个金·张元素他归纳。所以后来就是这个主治呢，不同的书里有时强调不同的一个方面。但现代一般这个教材呢，把两项都结合起来。暑热汗多，耗气伤阴，反映出这个由暑热逼迫津液导致多汗。多汗伤津可以咽干口燥，多汗以后呢，气随汗泄造成短气、神疲乏力气虚特点。所以气阴两伤从临床表现来说，比较典型了。但从这个暑热，这个耗伤气阴，可能跟前面清暑益气汤证是不是有一点像呢？清暑益气汤，从病机来讲，暑热耗伤气阴。这还是暑热耗伤气阴都是汗多，都是气短，都是神疲乏力的，脉也都是虚数，舌象可以舌红少苔。那运用，这个主治区别在那里呢？区别还是很大。虽然都可以用于暑天，但是呢，清暑益气汤证，暑热还在，关键暑热还在，还有发热。尽管并没有暑热开始时候，伤暑的时候发热那么重，但暑热还在。所以它是一种清补兼施。清暑益气汤证，兼有清暑热，配黄连、知母、西瓜翠衣、荷梗、竹叶，它还清暑热，这方面的药力还是很突出。同时再益气养阴，这个方是纯补无泻，就纯补无泻，用于暑热之后引起的正虚为主的，暑热一般不明显了。这是两个主治都是属于汗多，两个主治的一个差别。在这个久咳肺虚气阴两伤方面呢，久咳肺虚，气阴两伤。那这个方面，它还是一个气阴两伤，以虚为主。所以咳嗽虽然有，干咳少痰，甚至于无痰。痰多不宜使用。所以咽干口燥、神疲乏力、气短，一咳、咳得汗出这都是气阴不足的表现。所以从这个主治来看，突出强调的是正虚。所以它（的）作用呢，益气生津敛阴止汗。当然敛阴止汗更突出。最早这个结构啊，用在暑热汗多。人参在这个方里，是君药。当然如果说阴伤，譬如说阴伤还在。考虑到阴伤为主，人参还可以用西洋参，气虚症状突出，那可以用人参，甚至由于质量问题，现在用别直参啊这些。汗多、阴伤、咽干、口燥突出，那用西洋参。所以现在选用的方法可以不同了。麦冬和人参相配，气阴双补。五味子在这个药里边也很重要。因为它是敛阴止汗、敛肺止咳，这两方面兼顾的。所以这个生脉散的基本结构，体现了气阴兼顾。那就说在久咳肺虚或者是暑热汗多的后期，正虚无邪状况下使用。当然我们现代用这个方呢，变化已经比较大了。这个证治要点还是气阴两虚当中一些共同特点了。在随证变化方面，仍然有一些虚热的，热不重，可以西洋参偏凉代替人参。病情急重的，可以加重全方用量，现代来说有很多用生脉注射液。现代的运用上，有差别了。除了我们用于这种热病啊、暑病啊，引起气阴两伤、或者咳嗽气阴两伤之外呢，很多用于心血管系统的病变，这个还有休克的抢救，这效果呢还是确凿的。从剂型改革到现代研究还是很成功的了。生脉注射液这个除了少数病人用的时候有一些反应，也跟各地药厂，很多药厂生产，跟各地药厂生产可能有点关系了，但临床我们观察是不错的。也进行了很多比较。汤剂和注射剂比较，但是有不少观察认为，从发挥作用来讲，纠正气阴两伤这种状况来讲，汤剂还是效果更好，这个承认它。那注射剂呢现代推广比较多。为什么呢？譬如它用来抗休克，那汤剂不方便，尤其注射剂比较方便，也及时，像心肌梗塞这些，心血管方面的他用这个方，这个注射剂比较方便。所以这个在医院里一般用得较多。实际上汤剂的作用还是不错的。这个是通过比较观察来的。所以这个方也是剂型改革里边，比较成功的。当然汗出是它的一个挺重要的临床运用的一个指标。所以外感引起的有外邪，或者阴虚、虚热盗汗这类都不适合使用。它是一种纯虚无邪，而且气阴两伤这种情况，这个往往现代在涉及到气阴不足的很多的病当中，把它作为一个小的组合开方子开在里面，也这样运用了。这个生脉散呢，不单是我们中国大陆用，也流传海外了。就是注射液这类有些他们也要观察研究。就是认为它对血压、像抢救休克啊，对血压病这个它有双向调节。中医有很多方，这个方还可以用来降血压，血压高的可以降，低的它可以升，它是一个双向调节。过去呢，在六十年代就提出这个临床观察对血压双向调节。到八十年代，九十年代呢，大家这方面的认识更多了。所以这是一个现代新药研究当中不断争取提高等级的方。这是放在补气里面呢，分类上，有些认为应该在这个（气阴双补），它是阴阳双补的，但是分类上没有气阴双补，（只有）阴阳双补、气血双补，所以还是一般放在补气里面。
玉屏风散
　　这个玉屏风散，玉屏风散这个方，我们历来呢，也研究讨论了很多。就是说到现在就它一个用量，也很难把它确定下来。白术、防风有的写，这个白术、黄芪二两，原方，防风一两，有的还倒过来。所以这个前后出书三十多本，这从《医方类聚》里加出来了。但是这个用量历来都并不统一。也就包括这个方在，李东垣出现的七、八处，彼此之间用玉屏风散，彼此的量都不同。而且这三十多个书里的玉屏风散，黄芪、白术、包括防风，都当过最大量的。所以是历代这个结构，这三味药，同时出现来治疗自汗，这个是很多书里有，有很多没写这个名称，但用量都不同，都是依照大家各自体会到的来使用。但是它用来治治表虚自汗是公认的。玉屏风散呢，从它的证候来讲，是气虚引起表虚，表虚不固自汗。所以主治围绕两个方面，表虚之后，一个方面是津液外泄，自汗；一个方面呢外邪入侵，容易感冒，易感风邪。这是一个卫外之气不足以后，可以出现的两种方面。你的人体的防御啊，像过境线上的边防军弱了。就两种可能，一种人家打进来，一种你逃出去。所以它就（是）这个表虚自汗，易感风邪，历来主治选药的是这这两个方面，都是由表虚不固造成的。但在临床表现上呢，在很多治疗自汗的方比起来，应该说玉屏风散证，有一组基础气虚见症。尽管程度可以不同，有气虚表现。譬如说面色萎黄或萎白、四肢无力、短气、脉虚软，像这一类基础的气虚见症，再加上或者表虚不固的自汗。或者反复感冒、容易反复感冒。所以主治证候啊，虽然表虚证要有这些组成才行。所以在临床上用这个呢，病人他有一类气虚表现。过去教材很简单，写到玉屏风散主治，就表虚、自汗、易感风邪，就这几个字，反映了主要症状的一些方面。但基础症状呢，气虚的表现就省略了。那这种自汗和桂枝汤证的自汗很重要的差别，就是有没有一组气虚、表虚，平时有没有气虚、表虚的这个现象，在临床判断的话。因为，桂枝汤不仅用于外感造成表虚证，外感风寒表虚证，那是有邪的啦。张仲景用桂枝汤还可以治疗病常自汗出者，既没有其它明显内伤病，也没有外感，也不发热。那他用这个桂枝汤治疗这类的自汗，和玉屏风散怎么区别呢？桂枝汤治疗的是体表的营卫不和，失调，不是说有基本的一组气虚见症。这个和玉屏风散是个区别，和玉屏风散证的自汗，在临床把握的时候是个区别。这是我们讨论玉屏风散的主治证候的分析了。针对这个证候的治法方面，气虚益气，益气所谓固表止汗。这个方里的黄芪呢，补气固涩，固表，止汗。所以用到黄芪啊，就要注意它很多方面用它是在补气基础上的固摄作用。所以在我们教材的方里，黄芪用到二两，因为它作散剂了。这个防风和黄芪比呢，应当说是黄芪比例是量大的。但也有些书里防风量大，甚至把防风作君药。因为说玉屏风散，屏风，防风就有个别名叫屏风，所以叫玉屏风，这个屏风很珍贵，所以把防风作为君药，这个呢多数不主张这个意见。作为黄芪在方中比例大呢，在补气基础上固摄、固表。白术这味药呢，臣药。白术，过去很多医家认为白术补气、补脾非常好，甚至有的说它是补脾第一药，它实际上是一个有一定的益气作用，重点是帮助脾的运化，运脾燥湿，它还能止汗。白术它是一种收敛止汗，一般生白术，生白术呢，除湿、燥湿、止汗这类较好。光健脾消积这类的，用这个健脾胃炒白术好；如果消积之类呢焦白术。所以这个里边一般用生白术。它本身可以健脾益气，又能帮助止汗。这是臣药。防风在这里起到防御风邪，它能够疏散、防御风邪。同时脾虚之后有湿，白术燥湿，防风它能够风胜湿，也有一定除湿作用。特别体表层自汗啊，容易出了汗以后，有表湿的主治了。所以在祛风、祛风湿、御风、防御外邪入侵方面，防风起到一个佐药作用。这个方有点像用药打仗一样。黄芪相当于摄卫固表建个屏障；白术是在内的，健脾益气治本，也是一个治本的方法。这样既要有个屏障固摄、摄卫固表，又不断自己增加生产，产生实力，同时协助止汗。又有一个像防风相当于巡逻队啊，（防止）外敌入侵，里头的跑出去。所以（这是）简单要考虑的几个方面。由于认为（它）防御外邪，固表止汗效果比较确凿，很珍贵，所以叫玉屏风散，一种屏风，是个固表防御的意思。这个配伍特点呢，整个方是以补为主。所以放在补益剂，补中有敛、敛中有散，补气当中有固摄，白术还能够有收敛止汗作用。整个方是用来治疗自汗的，同时还有防风啦，有疏散作用，祛风胜湿、防御外邪这个作用。所以运用当中辨证要点主要是自汗。自汗、恶风、面色白光白来概括这种气虚的一般表现，舌淡脉虚。这个方呢在分类方面，历来有些争论。分类分在那一类好。我上次提到过了，这个过去五版教材分在固涩剂。六版的时候编委会讨论，我说这个固涩剂从头到尾就没有固涩药，因为定义是以固涩药为主组成。你第一个方，固涩剂过去是玉屏风散，最后一个方是完带汤。完带汤健脾、疏肝、带下，它里边没有用固涩。里面黑芥穗这些，傅青主自己都说是用来疏肝，并不是收涩，所以你不符合固涩剂的定义，从第一个方到最后一个方都不符合。而且像玉屏风散呢，在《医方集解》里、《成方切用》里和《成方便读》好几个方书，特别是《医方集解》之后的很多作教材，用综合分类法的这些方书里，都是放在补养之剂。所以呢应该说放在补益剂里比较适合。这是关于这个方的一个分类。
完带汤
　　下一个完带汤。补气这里，完带汤也是从固涩剂移过来的。因为从用药特点来看不是以涩，不是以固涩为主。它这个方是出在《傅青主女科》上，这是明清之间了。傅青主生活是在明末清初。傅青主这个人的书，他前人的经验理论，特别理论他比较成熟。而且他又是个哲学家。所以开始80年代有一次我记得看到那个《光明日报》上有个广告。在山西开傅青主研究会啊，全国第一次学术活动。我说中医是不是妇科学会开会呀。一看成立了傅青主研究会的那些从会长到常务委员、委员那些名单，基本没有认识的。我说这个妇科专家我们国内很多有名的中医的，好多至少名字晓得，很多人会认识。那次看了我觉得很奇怪，再看那讨论题目啊，都是古代哲学的。所以他在中医方面是一个很有贡献的（人），傅青主，又是哲学界很有影响的。所以带有这样的一个，而且他这个涉及到他的哲学思想很多里边，过去儒释道三家来说，偏于道家学派的。所以谈到这个，医理源于道。历来医家当中成长过程，古代哲学如果通晓，甚至于精通的话，可以成为一个医学大家，这个好像古代有这种规律。我们算过一下各家学说上涉及到的，151个，从先后提到的医家。从有资料可查的话，其中50几个明显的一种经历上有这种结合古代哲学研究有造诣的，这种经历，傅青主是其中很突出的一个。他对脾虚带下啦，带下的一个基本道理呢，他有他的理论。他说白带呢湿盛而火衰、火衰阳气不足、湿盛，肝郁而气弱，则脾胃受伤。所以这个方啊，你光从主治里看，脾虚脾湿下流形成白带，这个机理是有的。肝郁你看不出来。但在用法上又是健脾调肝相结合的。所以从他对白带的认识，他书里谈到，他的看法，白带形成是湿盛而火衰，火衰失于温化，肝郁而气弱，肝脾同病，将脾土受伤，湿土之气下陷，是以脾精不守，不能化荣血以为经水，反变成白滑之物，由阴门直下，欲自禁而不可得也。这里谈到一个什么呢？白带来源于脾虚不运。但是造成这个过程当中，和肝气郁结不能助脾胃运化这个有关。所以他认为肝脾同病。所以针对这个治疗方面，他肯定要辨肝脾同治。而基于这个呢，形成以完带汤为代表的这样一个方剂。所以要了解它原来对这种白带机制的一个认识。以对这个方的理解呢，这种治法，才能有个体会。我们休息一下再讨论这个方。
第43 讲 补气：完带汤（二） 补血：四物汤 当归补血汤（一）
　　好，现在开始上课。刚才我们讲到傅青主对这个妇科带下，对白带（的）认识，他的一个相关理论。他认为呢，他还有一句话他说白带量多，脾湿下流，它是一种风木闭郁土中，如果风木不闭郁土中，风木是肝，不闭郁土中呢，那这个脾气自能升发，意思就是用疏肝方法帮助脾胃升发清阳。这是组成这个方的一个指导思想。肝郁之后，产生的病变的机理，首先木不疏土，导致脾虚。当然这个证在临床反映往往脾虚很突出，脾虚很突出就是有一组基本的脾虚表现。同时肝郁以后不能升发，那肝的升发对脾的升清有关系。所以脾不能升清呢，加上脾虚不运，就湿盛，湿浊下注就造成带下量多。所以他一个指导思想是这样一个病机过程。所以治疗方面你既要益气健脾，帮助脾运化水湿；又要通过疏肝解郁来帮助肝的升发。这样使木能疏土，脾能升清，加上脾的运化来治疗这种脾虚带下。所以这个从病机来讲，这个完带汤是针对的脾虚肝郁。在临床上呢病人（可以）有肝郁的表现，也可以从症状上不明显，它是从带下形成的机理，他来推导这个病机和组方的。所以从带下的一个主治证来讲，它必然由两组构成，一个有基础的脾虚见症，就（是）基础的一种脾虚表现。再加上往往白带量多，由于有气虚，脾不健运造成的湿浊下注，所以往往比较清稀，无臭味。一组脾虚见症，加上带下、量多、清稀、无臭这个构成了脾虚湿浊下注，这个带下证。所以这是这个方的一个适应证了。
　　所以治法方面补脾疏肝结合，化湿止带。疏肝的作用，两个：一个帮助脾胃运化，脾虚之后，往往肝脾不和。还有呢，它疏肝有助于脾的升清。所以这个方还是建立在四君子汤的基础上的，利用健脾补气的四君子汤这个基本结构。所不同的呢，它是把白术、苍术同用，增加燥湿运脾的作用。又用了山药，那山药在这个方里一般用量也较大。用它既能补脾又能固肾。带下从妇科看，带脉失固，所以用山药也能固肾。这样四君子汤基础上加上山药，又用苍术，他不用茯苓的意思是和补中益气汤那种用（法）一样的，因为他明末清初这个时代受过去补中益气汤这个影响。茯苓呢它是健脾渗湿的，可以增加这种脾湿下流这种趋向。不用茯苓用车前子，车前子既能泌别清浊，能够利湿。利湿的起点是小肠、膀胱向下的，起点不是脾胃，不会促使脾湿下流，而是对已下流脾湿形成的带下呢，有渗湿泄浊的作用。它用来泌别清浊了，所以这个构思用药上也充分考虑了这药物的一个归经。这芍药在这里对于补气当中结合益阴养血。一般这类脾虚病程较长，气虚可以影响到阴血的不足，这是一个方面。第二个方面呢，和柴胡相配有调肝的作用。实际上这里面又结合了疏肝、健脾、养血的一些基本结构。这是柴胡、芍药可以调肝。陈皮、柴胡、荆芥穗这一组呢，刚才说到柴胡本身也可以升举清阳，在这里可以调肝，和荆芥穗相配，黑芥穗，炒一炒，一个它有疏肝作用，《傅青主女科》里他自己解释，芥穗是为了疏肝。黑芥穗呢带有一点收涩作用。当然和柴胡一配，既能够疏肝，又能够升清阳。陈皮是理气化湿。用甘草本身益气，加上调和药性。整个这个方从治法方面是一个肝脾同治，同时体现了升降兼顾的，有升清降浊作用。升清降浊，既益气、补脾调肝，又化湿泄浊，标本兼顾。用药是比较平和的，这个方用药总体上比较平和的。适合于脾虚日久，带下量多，这个可以服用时间较长。所以形成了妇科治疗白带的一个常用名方。所以他从构思治法吸取了调肝脾的理论，而且吸取了李东垣升举清阳的这个方法，受这个影响了。用药上认真的斟酌，的确像李东垣这个四君子汤不用茯苓，他这里不用茯苓用车前这些都经过考虑的。包括就燥湿、化湿、渗湿，三焦分消，这多种祛湿的手段也是综合的。特别柴胡、芥穗的相配，也是一种升举清阳、疏肝，这样来肝脾同治。也是成为人们常用的疏肝升清的一种结构。在妇科方面这是一个很重要的方，在我们《方剂学》里也是Ⅰ类方。
　　它的配伍特点寓补于散，寄清于升，培土益木，肝脾同治。体现肝脾同治，升降兼顾。同时既扶正，调肝脾为主；又泄浊，标本兼顾。
　　在运用方面呢，这个方当然现在它是一种以治疗脾虚带下专病专治这个为主的。带下清稀色白，舌淡，苔白，脉濡缓，这个典型的反映出气虚不化湿这种带下了。如果有寒象，反映出小腹疼痛，寒性收引凝滞，这个方可以适当的加一些温里的炮姜、茴香这一类了。带下有时候病久涉及到肾，可以增加补益肝肾，补益肝肾可以增加带脉的固涩作用，带下（一般）涉及到带脉不固了，而且像这种胎动、胎漏这些也把它看作涉及肝肾不足，带脉不固了。如果带下量本身很多了，如果非常多，时间长，也可以加一些带有收涩作用的牡蛎、龙骨这一类带有收涩作用的药。当然湿热带下这方是不能用的，它偏重于脾虚带下，也可以用于脾虚兼寒湿，这类经过增加温化的药物，也可以用于寒湿带下。所以这个方很重要的特点（是）肝脾同治。往往从症状当中，主治证候表现里，本科同学刚学到这个他就觉得肝郁的那一组症状里面没有，脾虚的很突出。所以傅青主对于这种疏肝，治疗脾虚带下的意义，认为疏肝有助于帮助脾的运化，疏肝呢帮助脾的升清，使得风木不闭郁于土中呢，能使脾自能升清，有这种思想。所以他针对这个来设计的，而临床的运用呢，的确证明在妇科脾虚带下方面是一个很好用的名方。
　　补益剂呢，前面我们讲的都是补气的方，各个方面补气的一些基础方和常用方，还有一些像补中益气这些代表方。
第二节 补血
　　下面第二节是补血。补血剂针对的血虚证，补血分为直接补血、间接补血两类。这中医的补血很多补血方剂实际上从治法角度来说，围绕的是脾肾，过去我提到过人体的生化系统，先天生化系统是肾，后天生化系统是脾肺。由于脾肺，中间这个脾认为后天之本更重视，因为脾往往概括肺，所以脾肾就成为先后天生化的很重要两个系统。肝是调节系统，心是一种控制系统，总统控制系统。血虚证一般分为心血不足，肝血不足这两个比较突出。心血不足当然可以（是）心悸啊，血不涵养心体可以心悸怔忡，不涵养心神呢可以精神恍惚啊，血虚也可以导致失眠、健忘。肝血不足，一方面影响到月经方面（的）问题，肝血不足，血海空虚，月经量少、延期，甚至于因虚致瘀，产生这种虚性的痛经，或者血瘀。血虚之后呢，必然影响到肝升发，肝体阴用阳，甚至肝血不能上荣头面，可以（出现）头晕目眩，视物昏花，那肝血虚得很就表现了。所以血虚分是分为心肝血虚，实际上真正的补血，直接补血有没有用补血药？补肝血，芍药入肝经，像熟地入肝肾，那可以直接补血。但实际上直接用补血药补血在临床上这种用法并不多，用得最多的是间接补血。第一个补气，益气生血用得很多。不管是比如补血都用归脾汤，那都是补气占有很大成分。我们说直接补血往往是以四物汤，当归、芍药熟地、川芎合起来，前三味都涉及到有直接补血作用，而且是四味药全部都入肝经，都能入肝经，所以体现的是补肝血，直接补血，肝藏血嘛。但真正四物汤我们后面讨论起来，养血是一方面作用，很重要的是养血调血，治疗血虚血滞的。而除了益气补血之外，还要结合补肾也是一个间接补血的，肾精肝血互相转化。精血同源，肝肾同源，所以这又是治疗血虚证的一个方面，不是直接补肝血，还是补肾。我们包括像熟地，常说的这个熟地，养血作用较好了，都是说它能够滋肾填精补髓，同时也有养血作用，体现精血同源，肝肾同源。并不是专门补肝血。另外补血也采取结合活血药的方法，瘀血阻滞，新血不生，祛瘀能够生新，所以在间接补血方面有这一方面。因此我们用补血药的同时，往往配合补气，往往肝肾同治，同时要配伍一定的活血药，使补而不滞，同时因虚致瘀，因血虚导致血瘀呢，能够祛瘀加强生新。补血剂里也适当配行气药，使得这个方补而不滞。因为补血药不少都带有阴柔特点，带有滋腻特点，像地黄，用的时候往往配一点点、小量的砂仁，有的放点陈皮，使它理气化湿、行气化湿，使补血能够补而不滞，所以补血剂的构成有这些特点，或者这些方法。
四物汤
　　下面我们看看第一个方，基础方，四物汤。四物汤历来把它看作是养血调经的一个基础方，能够养血调经。从养血来讲，它的证候反映出的病机是血虚血滞，所以在八十年代开始出了一些地方教材，写到四物汤往往说它营血虚弱，病机是营血虚弱，后来从五版写到营血虚滞，这个比较准确，以后一般都这样沿用下来了。只有一些片区地方的教材我看到还有营血虚弱，说针对血虚证。实际上它的证候这种虚滞，有血虚血滞这个特点，看起来，血虚血滞是分开的，各自孤立的两个概念。临床上实际上这种情况很多，因虚致瘀了。就相当于自来水管里，血脉当中，血液不充，自来水管里水少了，水少了，你看都会流出黄水来，最后流出水垢水锈了，那血也这样，因虚往往导致血滞，血虚引起血滞。所以这个方不是说单纯补血，补血和血，它是补血和血、补血活血（两者）的结合。所以从表现来看，它主要反映了心肝血虚，侧重在肝藏血不足，这是虚的方面了。那肝血不能上荣于头面，头晕目眩，面色无华。心悸失眠是肝血不足，不能涵养心神，有心血亏虚的表现。心悸失眠，心悸啊，血不能涵养心体；失眠呢血不能涵养心神。心体失养，心神失养的表现。唇淡甲枯还是表现在血虚，或者肝血，肝主筋，其华在爪，失去肝血濡养，可以出现口唇淡或者前面说面色无华，都是血虚表现了，甲枯往往是血不养筋，舌象脉象也反映出一种血虚血滞的状况。所以这个方主治当中围绕营血虚滞，这是一般的血虚见症。妇科方面主要涉及到月经，所以说它是调经的基础方。月经方面体现的一种血海空虚不足，冲任虚损，冲为血海，任主胞胎。那妇科方面如果说阴血不足，冲脉不充啊，就可以血海空虚，造成月经匮乏，月经量少，甚至于经血无源，造成闭经。那这个冲任不固，造成胎动、下血、漏下。所以血虚之后可以血滞，血滞呢那瘀血可以导致出血。血虚之后气必少也，也能反过来加重气虚不固。所以这个呢是由于血虚之后可以继发引起的，血虚引起血滞，当然血行不利可以造成月经不调里面夹有血虚夹有血瘀的这种不调，以及不通则痛，偏虚证的这种痛经。这是整个这个病机围绕的不管全身性的心肝血虚，或者妇科血海空虚，都是一种血虚兼血滞的表现。
　　既然从病机来讲，血虚兼有血滞，那不仅仅要补血还要调血，调有调畅的意思。补血和活血相结合，人们往往又叫它叫和血，又叫和血，所以当归是比较典型的一种和血之品。当归认为它是和血，因为它既能够补血，它又能够活血。这个方是一种补血方面的基础方，反映出一种基本的配伍结构，在养血方面基本配伍结构。一般认为熟地为君药，这个方子灵活运用了，原书里原来说过是作君药的量大，比如熟地用四两，那这个芍药用它的一半，当归、川芎再一半，它（是）灵活的。因为这个方出在很多书里（它）用法不同，但是看起来很多药都可以当君药，当君药量就大，功效侧重点就变化了。所以我们从补血角度的安排君、臣、佐、使呢，熟地当君药是大家比较统一的，它补血填精，它既能够补血，甘温，又能填精补髓，精血互相转化，肝肾同治。芍药、当归呢共同点都能养血，还都能止痛，在这里芍药能够益阴养血，当归补血活血，那就能够增强熟地的养血作用，而且使得熟地补血的同时，结合起来以后体现通补，补而不滞。川芎作为佐药，它不能直接补血，如果血瘀，瘀血不去，新血不生，这个角度它当然，血瘀引起血虚，川芎也用来治疗。但这里主要呢，是活血行气，血中之气药。这四个药，古人当归、川芎的活血认为（是）血中之气药；熟地、白芍认为（是）血中之血药，以补养为主。所以配合起来围绕这个补血功能那是补血活血并用，所以考虑比较全面。这是一般君、臣、佐药这个基本结构的分析。我们说它这个方又是个调经的基础方，月经不调，不外乎比如血虚为主的，血瘀为主的，或者痛经。当归是调经的要药，月经不调可以当归为君药，那它的量就相对大一些。芍药、川芎作为臣药，因为都能帮助它止痛，帮助它调经止痛。因为熟地养血，作为佐药了。这个方还可以用于活血化瘀，成为活血化瘀的一个基础方里面的主要结构，加上桃仁、红花，桃红四物（汤不）就（是）活血化瘀的基础方吗？如果用来作为化瘀的话，川芎可以作君药，当归、芍药可以作臣药，白芍改赤芍。川芎、当归、芍药这是后来用于活血化瘀一种很基本的药物。那熟地考虑活血而不伤新血，量减少，作为一个佐药。这又是一种结构。用于血瘀引起腹痛要止痛，芍药可以作君药，擅长于缓急止痛。当归、川芎增加它止痛作用。那地黄也可以作佐药。所以针对血病的不同情况，汪昂说这个方，四物芍地与归芎，血家百病此方通。灵活运用，安排君、臣、佐、使，灵活运用用量。那过去有些认为就是说谁当君药、臣药、佐药，君臣之比二比一，臣佐之比二比一，过去有这样的看法，这个太机械了。但总体以哪方面功效为主的话，哪个作君药，那它量就应该大，这是方义分析。所以不是说固定谁作君药。如果用于补血作为基础方，当然熟地作君药。所以至于已经说到四物汤这个名称啊，有人认为四物的物，古代是一种四类的意思，不同类，认为这四个药都是血分药、都入肝经，但治疗方向呢各是一类的代表。所以四物汤是四类结合在一起，要灵活运用的，不是固定的。有这个看法。所以像这个方里利用的地黄、芍药的相配，当归、川芎的相配啊，这类都是历来的一种配伍基本结构。围绕着养血、活血、止痛、调经这几个方面，它各有特长，要灵活结合运用。这是四物汤的方义分析。
　　所以我们这里当然供一个参考，就是说它这个四物汤在运用不同情况下，作为主要药物和它这种主次的安排。前面讲的血虚呢，血瘀血滞或者月经不调，或者腹痛为主的。那是用君药就可以采取不同，后面相配啊，就有这个安排秩序、主次程度的一个不同，这是一个作为参考。根据这个汪昂就说“血家百病此方宗”，用这个方灵活运用，是这个意思。所以在方义分析上君、臣、佐、使，以血虚为主的一个标准，一个君、臣、佐、使安排。其他灵活运用呢，应该在教学当中强调的。
　　从四物汤一个配伍特点来看，当然原方从安排用量来看，是补血为主的。历代的医籍当中有的四个药就各等分；有的熟地八两，芍药、当归四两，川芎二两，也有这样的，也并不统一。各个时代的医家根据自己的用法在确定用量，但是他都有这样的主次。所以用于补血而不滞血，行血而不伤血。全方偏温，温而不燥，滋而不腻，因为它配了川芎、当归了。那现在呢比如比较滋腻的熟地，那很多都是用砂仁拌了，本身能够减少它的滋腻的特点。那有时候比如我们习惯开个熟地，里面开上五分砂仁同用，可以减少它的滋腻程度，便于服用久一些。否则熟地为主的方吃一段他就受不了，气滞作胀了。所以要注意是它这个补而不滞，滋而不腻。在运用方面呢，它以基础的血虚见症为运用基础，也就是说你不管是用来补血，用来调经，她应该有基本的血虚见症，血虚型的。面色无华，头晕心悸，唇甲色淡，舌淡脉细，这类都是常见的心肝血虚最基本的表现。
　　如果有阴虚发热，血崩气脱这类就不适宜使用了。它实际上这个方还是一种基础方，一种基础结构。这个方的附方今天要重点提示一下，桃红四物，因为桃红四物汤后来就成为了一个活血化瘀的基础方。因为从它的结构加了桃仁、红花以后，全方侧重于活血化瘀了，相对活血力量大了。桃红四物用赤芍了，川芎、赤药、桃仁、红花加当归，特别川芎、赤药、桃仁和红花，后世就成为王清任的四大金刚了，王清任一系列的活血化瘀方从产生的机率来讲，川芎、赤药、桃仁、红花最多，他还具体谈了这四个药的一些特点，这就从桃红四物汤来的。当然结合当归或者当归尾以后，他这种结构用得很多。也就是说活血化瘀力量很好，效果很确凿。那这个时候，地黄在里面就起到活血不伤血，改为生地以后对于血瘀化热，它不但可以使活血不伤血，有养阴补血作用，而且它还可以清血热。所以桃红四物汤就成为又一个活血化瘀的基础方，这个附方本身又形成一个基础方了，很重要，要重点提示。
当归补血汤
　　四物汤是个基础方。后面的方当归补血呢，我想提一些问题，当归补血汤它是一个代表方。代表方，那就是代表一种学术思想。我们临床上现在单用这两个药的确很少。它重点是个代表方，代表这种学术思想。治疗血虚发热，精确地讲是血虚阳浮发热。血虚之后，血不载气，阳气浮越于表这种发热。那首先血虚为什么会发热？了解，那这个方才好理解。既然血虚补血为什么重用黄芪？那既要益气摄血，益气生血，为什么用黄芪不用人参？而且这个方里历来有一个讨论，说黄芪在这个方里益气固摄浮阳，这是对的。又说它益气生血，那这两者哪个为主？也有说是这个方里不应该说它生血，有生血作用，但是这个不是这个方的特点。过去教学当中一些资料讨论到这些问题。所以对于学生理解这个，你比如益气生血，黄芪在这个方里益气生血和其他方里面，归脾汤能不能益气生血？应该也能，心脾两虚，脾气虚、心血虚，心神不安。因而那有什么差别？都是笼统一个益气生血。所以这些问题要通过这个方的学习来解决它，至于这张方它为什么是代表方？什么理论呢？我们休息了，下一节课再接着讨论。
第44 讲 补血：当归补血汤（二） 归脾汤
　　好，我们开始上课。上一次讨论到当归补血汤，这个方它治疗血虚阳浮的发热。这个这个方历来也把它叫做甘温除大热，所以也有把它叫做甘温除大热一个代表方，但是比较起来，补中益气汤是正式作为一种代表方的。我们上午提到了血虚为什么发热？了解这个机制，它在于这个方的一个构成，这个方的一种治法，那才能够理解。血虚涉及到气血的一个相互关系，血虚到一定程度，慢性有些消耗性的、或者一次出血量较多的，造成了气血之间阴阳相互维系的关系，这个平衡被打破，在正常情况下，气要摄血，血要载气，所以我们常说的“气为血帅”，是包括了气能生血、气能行血、气能摄血，那血液能在脉道里边正常的运行，靠气的裹摄。那血虚之后，一般这个方治疗的几类。一类慢性病引起阴血消耗；或者产后失血；或者疮疡时间长，像脓水流漓这类，它引起阴血不足，阴血不足到一定时期，当然也有月经这种情况，像经血过多也可以，造成的血不载气，阳气浮越于体表，形成一个发热。这个气血关系就有点像，我有个比喻像汽车和司机的关系一样，汽车运行要靠司机开车，气要行血，而司机必须是坐在车上开，又使血要载气。一旦血丧失了，阴血亏虚了，那就气无所附，这个出血，（汽车）翻出去了，司机也就没有地方坐了，由于浮越于外，所以像这类产生症状主要是一个发热，他有一种阴血消耗，或者阴血亏虚的一个病史。从症状来看，古人说它证像白虎，有的说证同白虎。就是说它表现出来的临床证候类似于白虎汤证，但不是白虎汤证。它可以有发热，甚至有的还很高，可以有出汗，阳气外浮，可以有发热、出汗，可以有口渴，但这种口渴呢，一般是喜欢喝温热的。脉，作为白虎证的脉洪大；那当归补血证这种血虚阳浮的发热，脉按之无力的，洪大而虚，按之无力。所以从现象上看，类似于白虎证。从本质和四诊的体查，它有很大区别。特别这个发热，从我自己就是几十年用当归补血汤例子当中，真正像白虎汤那么高热，我觉得只有一例，所以多数热象并不高，报道里高热这类病例是有的，但是这类的体会当然不是很深。
　　这个方里边重用黄芪，在这里为什么重用黄芪？首先血虚证，它有血虚失去濡养这种基本病机，跟当归补血汤证病机不同的。当归补血汤证病机呢？它是血虚以后，血不载气。血失濡养和血不载气在病机上是两个概念，它主要倾向这个方面。那这个方面我们在补充阴血，像当归补血，黄芪固摄浮阳，而且它也能摄血，也能生血，所以黄芪在这个方里作用，它既能补气生血，又能补气摄血，因为它有出血，同时它是固摄浮阳，所以要用它的固摄力量，因此用量较大。原方五倍于当归，它用黄芪多的主要目的是固摄浮阳，同时还有益气摄血这个作用，并不单是生血。你要像后面要讲归脾汤里黄芪，那主要是补气，气血双补，补气以生血，它有这个作用，这两个作用重点不同。所以在当归补血汤方义分析讨论，由此引起了谁作君药？多数认为当然从益气摄血、固摄浮阳角度，应该是以大剂量的黄芪作君药，但是这些年来有些用当归补血汤，黄芪量不是很大，减少黄芪用量，它也说当归补血汤。黄芪量减少这个方不叫当归补血汤，黄芪量减少了的话，那这个方以补气，黄芪补气生血，当归本身是养血的，那这样的结构就应该是当归为君药，补血为主，而不是固摄浮阳为主，所以对这个方还有一个量的一个决定性。这是血虚证为什么重用黄芪？
　　至于补气在这个方用黄芪不用人参的意思呢？本身是用黄芪在这里不仅仅补气，固摄，这种固摄力量来讲，黄芪是很突出的。所以从历来用黄芪，它除了补气固摄，过去还认为有活血作用，包括像我们说的黄芪桂枝五物汤这类治血痹，特别唐以前，除了补虚治虚劳，很多利用它活血方面作用。像外科的专科方书《刘涓子鬼遗方》里边十多个地方都用黄芪，一共（用）一百几十个方，用的比例就很高，用在外科疮疡这些里头，除了补气，托里排脓，它很多涉及到一个畅通血脉的问题。所以在这个方里，它（是）双向的，既能固摄，又能整个方和当归同配以后，它可以补而不滞。当然有的说这个方，黄芪偏温，甘温，温燥，在临床使用当中，当然光这两味药，实际我们用还有个配伍，制它的一定的温燥。因为它用量大了以后，容易助热，就像那个十全大补里面配，这类如果吃久了，它会助热。这个方在临床使用呢，这种退这个虚热，有时候能收到意想不到的效果。至于出血引起这种阳气外浮的发热，我们过去有一例病人，因为遇到类似这样情况的呢，比较典型发高烧的一例，这例印象很深。当时还是给函授大学的同学上课。函授大学里边有一个班，他夫妇两个都是在卫生系统工作，一个卫生局工作，一个卫校工作，年青人，也是函大的一个班长，这个女学生坚持读书，同时又工作，怀孕以后呢，开始时候(说是)双胞胎，后来是发现三胞胎，所以到成都的第一妇产医院生孩子在那里，当时三胞胎也比较少见了，所以记者也采访，说医院检查一个三胞胎的产妇，医院就动员起来怎么做好这个工作吧！那个记者嘛，当然也打了电话给医院的，每天问情况，因报上已经登了，《成都晚报》登了这个。后来还没到一周的时候，按照常规记者就电话问，你们是不是产妇一周以内都会出院啊，医生说一般都能出院，所以刚到一周，他就没到医院了解，就登了个消息，问那个小孩子顺利不顺利？那有的告诉他是比较顺利，他就登了个“三胞胎平安出院”。说那个三胞胎平安出院呢，其实出不了院，哎，结果那天医院一看，下午晚报一看就说没有出院，你怎么（说）平安出院呢？就跑到医院一了解，产妇发高烧，产后感染。产后感染当然你这新闻登出去怎么办呢？动员家里面，小孩子都很好，很平安，（把）小孩子接回去。你不是说三胞胎平安出院吗？没有写产妇平安出院啊。哦，这就回去了。当然她这个先生就两头忙，那边有小孩子，当时那卫校、卫生局大家都帮着来养这小孩，年青人怎么养呢？也要补助救济，分别的带。这边呢，就在医院里，产妇高烧，情况又不好，所以中西医会诊，那医院有中医科，所以开那个，像由于发烧，一下就到三十九度，三十九度五，这个很高啊，银翘、白虎这一类就用，出汗也多，发烧较高，心烦，面红。但是用了这些清热泻火，同时也考虑一些清热凉血的，我们看那方的话。热呢？热势起伏，下来一些又上去，这样子到一周时候，小孩子走了，她（还）出不了。所以就到学校，至于函授，因为同学嘛，大家就出主意，是不是请学校老师看一看？我们去看的时候，就跟他们中医商量，实际上他们中医科中医也是我们学校过去（的）学生，哎，所以当时想了想，这种里边是不是要结合益气摄血、固摄浮阳这个问题。于是就开了一个方，还是用石膏、丹皮这些，但是和黄芪、当归合用，黄芪量相对多一点，倒还没有到这个五倍。所以当时在这个方里，用黄芪，同时呢也用了芍药这一类的，就像有一点阴柔的啦，黄芪用到二十克，没有敢用到当归的那么多倍。他们医生一看以后呢，因为按医院的规矩，要当地医院医生签字，那里（医生）就说，哎哟，黄芪这么大量，她发烧这么高，这怎么行呢？我们说我们看法呢，她一个血虚阳浮，阳浮火旺，你要清热泻火和益气固摄浮阳相结合，双向调节。有很多病机是对立状况、同时出现，所以后来他们还是不敢签字，我们就走了。结果后来学生呢？他们就自己再拿这个方，因为他们中医科开的方，他们到药房去抓了以后，因为西医的妇产医院，没有专门熬药的，自己熬了送来，所以最后吃的药还是我们开的那个方。吃了药以后，逐渐烧就开始退下来，而且出很多汗，也逐渐控制了。当然这个条件我们观察还是跟中西结合，或者补液了，补液它能一定程度维持你这个温燥药，这个前提要维持营养平衡了。再后来她又一周左右，就出院了，这热势整个控制了以后，休息几天出院了。这个例子，后来他们家属就跟医生说，我们吃的有黄芪的那个方，这个妇产医院它那个中医也是我们学校毕业的，所以他们觉得要叫我们怎么都不会（用黄芪），发烧这样高，开这么大量的黄芪。但从那个例子呢，当时因为看这类病也是一些教研室年青老师带教，可能一起在商量看，因为那个年代，我也五十岁不到。所以大家体会临床上这个证，证像白虎，这种特点是有的，但真正遇到这类的情况不多。所以从这个例子，（就）体现这种血虚阳浮的发热，还是存在的。
　　这张方李东垣的，在血虚阳浮当中，通过大剂量的补气固摄扶阳，也是一种在甘温除热前提下一种创造，所以这个方病机是血虚阳浮。主症来讲，发热是它的一个主症，发热是个主症。证像白虎，类似于白虎的意思。所以从我们刚才讲到的，它的发热特点一般来说没有白虎汤高，应该是没有白虎汤证那么高。口渴来说，不喜冷饮，口渴喝水量不多，咽干口燥，喝水量不多，但是这个和温、热这一类，这是从原著记载这些都是这个特点了。脉呢？看起来脉大，按之乏力，有这个特点。所以从病机自血虚以后，阴不能维阳，阳无所附，阳气浮越于体表造成的。
　　这个方临床上用于像中医外科痈疡肿毒，特别是在化脓时间长，脓水流漓，这时候发生的热，虽不高，但是有很多带有血虚阳浮的这种特点。这个表是白虎汤证与当归补血汤证的一种比较，这个当归补血汤证，有的是有汗，有的是无汗，阳气浮越于表，不能固摄，加上热势，这种虚热热势蒸迫，临床可以有汗的，可以有汗，这是我们当时也是在讨论当中一个疑点。
　　发热，一方面劳倦内伤，慢性消耗，这种无形消耗可以引起，历来也包括这种无形的消耗，劳倦内伤，引起阴血不足；一类急性大出血，气无所附，可以导致阳气外越，造成发热。这是具体的像脉洪大，脉虚，按之无力，产生的一个机理。所以这里多数伴有汗出，在阳气外浮，机表失固以后，津液外泄造成。
　　这个方里的黄芪的作用，历来看法，除了固摄浮阳之外，益气摄血，益气生血，但是主要的是固摄浮阳。如果用来益气生血的话，用不了那么大的量。这两味药如果作为益气生血出发的话，和当归在一起，那一般认为应该当归作为君药。它这个失血用补气方法来是强调，仍然强调固摄，“有形之血不能速生（有的叫不能自生，或者不能速生），无形之气所当急固”。从这个角度它也有摄血的作用，益气可以摄血。这是黄芪的作用。
　　这个方用量特点，原著要求是黄芪比当归，五比一 。在一些补血的方里，黄芪也可以大于当归，但是大于少一些。当然有很多方里，当归和黄芪用量呢，在它常用量当中都是中等用量，用来补血。因为整个黄芪、当归习惯用量，当归是自身用量范围比较小，当归在临床上，像我们一般作为臣药、佐药这些都是六克以内，所以用量当归是不宜过大的。
　　在辨证要点呢？肌热。肌热就是说发热，但不强调这个热非常高。口渴喜温饮，面赤。面赤这一点遇到的病例很突出，面赤。脉大而虚，重按无力。脉可以洪大，重按起来偏虚，无力的。
　　因为这类血虚阳浮，妇女经期月经过多，或者产后兼一些外感的发热，头痛，产后本来有血虚，兼外感，那两个因素结合，那更加容易形成头痛发热了。还可以加一些疏散，比较温和，疏散表邪的。在外科疮疡久溃不愈，难以收口，气血两虚又有余毒的，那这个时候加一些清热解毒的，那这时候的黄芪不仅可以治疗这类发热，而且它还有帮助生肌的作用，可以（有）托毒排脓的作用。在遇到出血，在用它来益气摄血的时候，还可以加一些，比如收涩的药，龙骨、山茱萸、阿胶这类善于止血的药。
　　这种虚热要和阴虚发热，在发热的一些特点、脉象、兼挟证这些方面进行区别。
　　这是当归补血汤，当归补血汤代表了一种治法，一类治法，治疗这种血虚发热的，是Ⅰ类方。
归脾汤
　　补血剂当中的第三个方，归脾汤。归脾汤这个方的分类，各个教材和参考书是不一样的，大多数把它放在补血剂，也有放在气血双补里边。因为它实际上脾气虚、心血虚，而脾气虚能够不生血。所以从关键的这个方的一个立足点心脾两虚，补脾为主，加上它还能够益气摄血，治疗脾不统血常用，所以这个放在补血，通过益气来生血代表这种治法方面，补血力量多一些。像过去五版教材，现在这个教材很多都放在（补血剂），上一版之后出来的高级丛书它是放在气血双补的，也有道理。所以历来教材、参考书呢，放在血虚还是气血两虚里并不统一。这个方所主治的证候是心脾两虚，具体来讲是脾气虚和心血虚。脾气虚这是为主的，心血虚主要反映在不能涵养心神，所以心脾两虚它体现治法里边是心脾兼顾，补益心脾，益气养血兼顾，是这个特点，这是主治的第一条。因此在临床表现里边它会有一组基本的脾气不足的表现，比如食少，四肢无力，体倦乏力，饮食减少，面色萎黄或萎白，舌质淡，这个反映出气虚的特点。那作为心血不足呢，有这种心血不能涵养心神，不能涵养心体。不能涵养心神可以失眠，健忘，这个方是治疗虚性失眠常用的方；作为不能涵养心体可以心悸怔忡，这是心脾两部分最基本的表现。结合起来反映了一种气血两虚，心脾两虚。至于出血证来讲，理论上各种气虚不摄血，以脾气虚为主的这类不摄血都可以使用。但在临床上以下部出血为主，所以便血、尿血、崩漏、月经过多，这类作为脾气虚、脾不统血这个类型的，可以使用。所以往往出血，血质比较清稀，血色比较暗淡，反复发作，虽然来势不猛，慢性病中间拖时间可以挺长，而且这个方也能用于这种皮下出血紫癜，这类也可以使用。所以在内科、妇科方面这个血证也是经常使用的，它的机理就是通过益气为主，益气来固摄，益气摄血，脾不统血，这是归脾汤证两个主治。这两个主治实际上核心气虚还是个比较突出的，整个这个方补气力量较大，相对养血力量是第二位的，它是通过益气来达到生血的，那气虚以后不固摄才出血，气虚生血不足才血不养心，关系是这样的。所以总体是脾胃气虚，脾气虚，脾失健运，不能化生血液，心血不足，那就造成心神失养、心体失养。脾胃气虚以后呢，脾不统血造成这类出血。
　　这个方用药它是益气补血兼顾，应该说益气为主的，用药来说。健脾养心，心脾同治，是健脾比较突出的，所以后来用这个方改造，比如用于脾不统血这一类，可以把这类养心安神的就不用，然后增加一些止血的药物，也体现出这灵活运用当中这个方自身还是以补气为主的。这张方仍然是用那个四君子汤为基础，用来补气加黄芪。加黄芪，人参、黄芪同用，补脾肺之气，增加补气生血的力量，也是四君子汤加黄芪是以往配方当中，补脾肺之气一个常用的组合了。这里茯苓可以改为茯神。后来有些书里载的归脾汤本身用的茯神，原方用的是茯苓。在臣药方面可以看作两组，龙眼肉、当归是补血为主，龙眼肉也能养心；酸枣仁和远志都有酸收，有安神定志的作用，酸枣仁也能养血，养肝血，和远志合用是常用的安神定志，这个组合。所以臣药方面，体现了养血安神为主的。木香这味药，有些方论里谈，认为木香可以去掉，认为木香行气力量较强，一般这个方里少用，用要用；有些认为配木香尤妙，尤其好，是由于全方，像这类方发挥作用呢，应该说疗程比较长，作用慢性疾病，所以用人参、黄芪、白术这类，当归是用时间长，可以有温燥的特点，或者壅滞的特点。所以这个方里用点少量木香来疏通气机，并不是要它来行气止痛。疏通气机主要是全方可以补而不滞，带有通补的特点。生姜、大枣调和气血、调和脾胃。甘草调和药性，又能帮助人参、黄芪、白术益气补脾。所以这个方体现一种时方了，照顾的面很宽，各个方面都照顾到了，成为一个常用方了。临床上很多治慢性疾患都用丸剂，所以归脾丸，人参归脾丸，历来这几十年过去药厂传统都生产这个药。
　　在配伍方面，体现了一个心脾同治，重点补脾。气血兼顾，我们前面讲了重点补气。心脾同治，治脾为主；气血并补是补气为主。这配伍特点第三个，补气养血方中佐以木香，使全方补而不滞，这是这个方配伍当中应该注意的几个方面。
　　在运用方面，它心悸失眠，体倦食少，用这两个来反映心脾两虚，心脾同病，气血不足；便血、崩漏是反映的出血，气虚不摄血的出血；舌淡，脉细弱是反映出一般的气血不足的佐证。
　　临床运用，这里提供了一些关于血证的一个常用的配伍药物。因为崩漏偏寒的，气虚基础上阳气不足偏寒证，那就要增加温涩的力量，所以炮姜炭、艾叶炭，都偏温，有温涩，增加这种温涩止血的作用。偏热的，要用寒凉凉涩的方法，加生地炭、棕榈炭以及阿胶珠是既能养血，又能止血的，用阿胶。阿胶这个炒珠，它可以少滋腻。至于像血小板减少这种紫癜、皮下出血，可以加紫草、仙鹤草一类，这类既能够凉血，或者收涩止血，又不留瘀。民间的，或者想办法，大枣、花生衣也是常用来止血的。至于再障很多都涉及到肾，要用除了阿胶可以滋肾，同时能止血，肉苁蓉、补骨脂这类都涉及到，往往用来温肾，增加温肾补精的作用。
　　这里谈到出血，当然归脾汤仅仅是中医常用治疗失血，治疗心脾两虚，治疗血虚证的一个方，只能说是治疗血虚证一个方面。所以从血液的生化来讲，应该说是涉及到多个方面，临床上不能够遇到血虚（就用它），归脾汤是用得多，也不能说是绝大多数都去用它。你看，整个血虚的治法来讲，涉及到血的，中医对血的生化的认识。除了我们前面直接补血，以四物汤为主的这类并不是典型的补血方法，像归脾汤这类益气补血的是用得比较广的一种方法。除此之外，补肾的、填精补髓的方法也是用得较多的，而且针对的这类血虚证呢，在临床相对难治一些，像再障一类的，那更复杂。这一类在《内经》里，它已经讲到一些，这个精，肾精肝血转化，精血同源，它认为一个血液的完整生化过程，五脏都涉及到；认为脾肺是生血的一种基础物质，形成一个基础物质。如果脾肺气虚，气不生血，“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。受气取汁，脾肺这生化来源了，那这个不足，当然会血虚，那这类用健脾益气生血方法。另外它认为还一个，这些材料是在哪里变成血的？“奉心化赤”。这个心是哪里的心？所以过去实际上按照《内经》的有个描述，“血者神气也”。而且这一基础物质运行要经过从大的经脉到络脉到孙脉，通过节之交，气血论里边说通过节之交，通过气穴，穴位都是在关节交会地方很多，它就是节之交，进入骨髓。骨髓里边呢，它把先后天的东西结合起来，“五谷之津液”，那是后天脾肺产生的基础物质，“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，（补益脑髓，）而下流于阴股”，下流于阴股反映出在肾。那就是说最后有个肾藏的精和脾肺的以五谷津液提法这个代表结合在一起，“内渗（入）于骨空”。所以像《内经》里谈这个过程，就是说以这对基本物质，应该说是脾肺肾，先后天生化系统提供的。而这火呢？很多医家认为“奉心化（赤）”，是心，这火是命门之火，热力来源。由此产生了治疗血虚，特别像再障一类比较困难的，要涉及到温肾阳的方法，要涉及到填精补髓的方法，要涉及到疏通肝血，肝藏血，肝调节系统，这些材料不能正常运输，也就不能够奉心化赤，所以涉及到活血以生血，活血化瘀，这样的生血方法。那都是近几十年来研究再障治法里对治法的功效扩展，就形成了一些治法类型。所以实际上这个，我看那个很多文章没有整理过《内经》，里边还有一种血液生化的一个比较复杂的机理，涉及到各脏，如果针对这一环节可以开拓一些新的综合的一种治疗方法。这个意思说明这归脾汤能够治疗血虚，治疗的一类就是说，它本身按治疗的一类血虚产生的物质基础不足，治疗以脾胃为中心，这个方法。至于用归脾汤治疗的脾不统血呢，我们在运用这类方的时候，也发现了一些就是说脾不统血和肝不藏血之间的一个辩证关系。有些顽固病人，你光是用这个脾不统血角度去还不见得（好），好好坏坏不能彻底收工，所以有的时候也是一种灵感，或者不得已而为之才采取的这个，它针对脾不统血的治法和针对肝不藏血的治法结合起来。所以有过这样的病例，一个高中，女生，不断地牙龈出血六年，家里也说不清哪天开始？就说那段时间老感冒，老感冒，后来就牙龈出血。牙龈出血量挺多，因为白天顺着流就咽下去，晚上睡觉就流出来，和口水流出来形成那个，被头上就淡红的一片，就到处找医生看，好一些，但是经常流，还是流，量少了，颜色淡，当然因为有很多口水和在一起，所以每次看，他们也有很多处方看过了，所以当时请下面他们问那个实习医院的医生分一下，以那些处方，当地的、地区的、省里的，有哪些？一般都是当时开的处方，像归脾（汤）这类用得很多，归脾汤，完整的归脾汤，或者结合归脾丸，很多，黄土汤还少，凉血方面的，连十灰散这类都用过。所以对于像那个清热凉血一类的是考虑的肝不藏血，像归脾汤、黄土汤一类的是考虑的脾不统血，两个看起来用药一个温，一个凉。从作用的治法机理相差很大，但是看那方堆在那一起，就这两大用法，中间加一些收涩止血，兼一些收涩止血。所以像这类病人，当然长期由于失血，经常头昏，记忆力各方面都受影响，面色、口唇、舌质颜色都偏淡了。那一看这个，首先考虑肯定是归脾汤，但是大家坐下来想，因为当时病案有些当面要讨论了。我说你们用了那么多归脾汤了，好好坏坏解决不了，我再开个归脾汤，我可能就有效，也不会持久，还是走老路。那就想什么？要想个新路子，想个新路子就考虑这个，但自己脑子里在想了，考虑这个脾不统血基础上，可不可能包括肝不藏血的这个继发病机。脾不统血，长期的失血，阴血不足，肝藏血也会不足，肝藏血不足，那它的阴阳失去平衡，肝这个脏特别强调阴阳平衡，那失去平衡就会造成肝旺，那这个时候，疏泄太过，整体的脾不统血基础上产生内含有继发肝不藏血的因素。所以当时我就想，我就随便说，我说把这两类方结合起来行不行？讲了这个以后，就是讨论到这两个脾不统血、肝不藏血关系。那要弄一个涉及到凉血止血方的话呢，应该怎么想呢？我过去很喜欢用这个像治便血的槐花散这类配伍，配得相当好，不是单纯的凉血，在止血方面，又结合到像调气，结合到这种疏风实际上疏肝的意思，这样子，荆芥。所以后来我就说，这样子，我也不说用什么方？我说几个药，前面开归脾汤，龙眼肉、枣仁这类可以不要，换几个药，养心安神不要，就加什么呢？白茅根、侧柏叶、荆芥、枳壳，他一听，有点像这个，我说先写上，凑的方，不是个方，为什么？如果说他们一看告诉她槐花散里把那个，当然不是槐花散加减方了，是另组新方了，但思路是用的槐花散里边的槐花换成白茅根，适合于治上，小量的枳壳，它有一些降气作用，你上部在出血，你降气，也可以向下引血下行。哎，那不教他们说，为了我怕你们说这是槐花散结构，按那个学生的家长，他们说这治便血用来治这个，本来牙龈出血，怎么用治便血的药呢？结果用这个方，后来都是当地医院的医生观察了。因为我们在那里一两个礼拜，吃了后来比较好，她能够达到还有出血现象，但是就是不天天有了，早上起来有的时候被子比较干净了，明显比那个少，而且有时候看起来，牙龈那里出来淡红色有一层，流出来明显少，就继续用这个，后来当然阿胶，什么也都加进去了，以后一共用了半年多，基本上控制，体质差一些，最终大概是一年，最后来平时调理还是归脾丸这一类，但控制的那一段是配了凉血止血的。所以肝不藏血、脾不统血两者应该说中医的很多基础病机，看起来对立的，它可以彼此有继发，就要用前面讲的对月经机制里边闭藏疏泄的关系，像滑胎治法里你是抓闭藏问题，还是抓它是疏泄太过的问题呢？这也就是说不能把这一最基础病机看作病人得的，都是单打一这样来治疗，有些是比较复杂的。后面涉及到像这一类的双向调节的方法来说，很多方里都体现到的。但这个学生后来是怎么知道她一直比较好了呢？那是大概一年后，写信来，说现在读书也正常，生活也正常，基本不出血，很感谢，而且由此喜欢中医，因为那时候高中要毕业，还有一年高中毕业，她说我想考中医学院，能不能跟着学中医，当然后来我们回了信，现在都是要高考统一的，你分数只要够了呢，那绝对可以，也收你了，分数不够，我们也不能跟师学徒带徒弟，回答了，后来，因为那个县里有我们的教学医院，她经常要去开药了，就听说考试没考上，那当然后来就中断联系了。因为这类方法呢，医院后来凉血止血和益气摄血组成一个协定处方的观察，以这种益气摄血为主，凉血止血、收摄止血为辅，构成一个方，用于出血日久，反复不愈的，这个他们一直有些就在用这个方法了。
　　归脾汤我们就讨论到这里，休息一下。
第45 讲 气血双补：炙甘草汤 补阴：六味地黄丸（一）
第三节 气血双补
　　好，我们开始上课。上一节呢讲到补血，第二节，第三节是气血双补。气血双补里边，作为Ⅰ类方是炙甘草汤，就一个Ⅰ类方，炙甘草汤，其余的是作为Ⅲ类方，自学内容。气血双补针对的（是）气血两虚，所以我前面讲过，严格的讲呢，归脾汤证也有气血两虚特点。通过益气生血，益气补血，益气和补血结合治疗。
炙甘草汤
　　在这个方里呢，以炙甘草汤作为一个代表，就作为Ⅰ类方。炙甘草汤在《伤寒论》里啊，它是用于伤寒脉结代、心动悸，炙甘草汤主之。它反映的阳气阴血都不足，病位核心是在心。所以作为它分类啊，放在气血两虚也有，也有把它放在阴阳两虚，但是比较多（的）看法认为气阴两虚，也有这样看法。所以在这里呢这个不统一情况，放在气血两虚啊。心肺，这两个系统的气阴、气血两虚。因为对肺来讲，一般叫阴虚，不叫血虚。因为肺脏呢，肺朝百脉，百脉朝会于肺，一般不提这个血虚了。作为心来讲，是主要心的阳气不足不能温通，阴血呢不能涵养心体，所以它阳气不足不能温通呢，它脉结代，有间歇；阴血不足，不能涵养心体呢，心动悸，这里用两个临床表现来概括这种气血两虚。概括阴阳两方面，阴血阳气不足的状况。所以这两个脉结代、心动悸反映了阳气不能温通，阴血不能濡养，不能濡养心体，不能温通血脉了。这是作为心来讲，所以我们教材主治的第一条是用于脉结代、心动悸。第二条呢，用在肺萎。肺萎呢，它有一种咳吐涎沫，往往胸闷不舒，有这种特点。中医一个病叫肺萎，现在没有对应的这个病了。实际上（是）一组症状，这个肺萎呢，有虚寒型的，有阴虚型的，以虚居多，在这里呢就说气阴两虚，阳气不足，阴血不足，造成有一定的虚火灼肺。属于虚火灼肺，肺热叶焦，形成肺萎。主治第二项讲的是肺萎，仍然是有阳气阴血不足，造成了肺叶枯萎。当然这里阴不足的成分可以说多一些，作为肺萎在这个证型当中啊，它和甘草干姜汤治疗的肺萎不同，甘草干姜汤也可以治疗肺萎。但是它是属于虚寒为主，寒重，这个呢，肺中阴液不足，这个肺萎，所以有一定虚火。这个是炙甘草汤的主治证候，病机是一种气血不足、阴阳两虚，实际上。
　　所以第一部分啊，证候反应的是阴血不足，阳气不足，心失所养，以脉结代、心动悸为主症。兼症呢，阴阳不足的兼症，譬如虚羸少气，有气短气虚的特点。舌光少苔，舌质干、瘦小，说明的阴血不足，所以主证它有兼症和佐症了。肺萎呢，咳吐涎沫，那作为这一类啊，阴阳都不足。特别阴津缺乏呢，干咳无痰。即使咳吐涎沫量也很少，跟虚寒肺萎不同。由于阴血不足，形瘦兼有气虚，短气，所以可以发生自汗、盗汗，气阴不足，咽干舌燥，大便干结，脉虚数，又反映一定的虚热现象。所以有的把它也归结到虚热肺萎。但是这种虚热呢，阴伤，它是带有阳气也不足，不能温化，和麦门冬汤这一类，比较典型（的）阴虚肺萎不同，麦门冬汤也可以治疗肺阴不足的虚热肺萎证。
　　这个方就体现了阴阳两组药物。实际上这个方啊，它阴阳双补，还是从这个桂枝汤阴阳双向调节这个思路来的。所以桂枝汤这个思路反映在仲景方里，涉及到很多个脏器，我们前面讲到小建中、当归四逆和这个炙甘草都有这个特点。这张方里边这个君药，因为历史上对君药的认识呢，一直有两种理解。一种理解认为地黄是君药，它的原因呢，它阴血不足，不能涵养，而全方呢，也是养阴力量较强，地黄用一斤，用量最大。所以在这个依照力大者为君这个观点呢，那上一版的规划教材，六版教材它坚持要用地黄为君。当然有好多老师意见还是炙甘草为君，历来有对炙甘草为君的一个解释，也合理。所以现在这个高级丛书《方剂学》呢，中医药学高级丛书的《方剂学》。我们李飞老师主编的，它是炙甘草为君。所以这个君药历来有两种看法。在古籍方论里边也是两种看法，以炙甘草为君的道理呢，说第一点，这个炙甘草的用量啊，四两，在仲景用量上（是）最大的；第二个呢，炙甘草在这里不仅配人参、桂枝，合起来清肝化阳、增强人参益气作用，有这个作用。而且炙甘草量大在这里呢，缓悸作用比较强，甘缓啦。所以这味药能够针对心动悸，能够针对心动悸、缓悸。从这个角度出发，量又从甘草习惯用量里，仲景的用量里，是大剂量的，名称又叫炙甘草汤。张仲景在他以主要药物命名的方子里啊，很多方是用药物命名的。大多数都是在方中占重要地位的，很大一部分都是作为君药的。以药物命名不作君药有没有呢？也有。不是作为君药地位，或者它主要发挥这个全方功效的这个药，功效作为主要地位的，也有的。但是个特殊情况，譬如说，十枣汤，对吧？十枣汤里边，当然你要说大枣的用量，十枚大枣他提出来还要肥大枣。实际上他也强调大枣的量要大，因为其它大枣没有强调肥大枣，虽然有十二枚的，但实际上没有这个方里的大的要求，十枚强调大的话，他是量大的。但十枣汤里的大枣，主要有两个意思啦。因为这个大枣枣汤送服这个是甘遂、芫花、大蓟的散剂啊，那是能够保证减缓毒副作用、减缓胃肠的刺激。第二个呢，避免误用甘草，因为涉及十八反，所以把它提升作方名啊，你就不会随手写个甘草上去。所以用大枣作方名它有这两个意思。一个重视它的用法，所以后来人们在观察当中就是拿白开水送服，跟大枣送服，服用以后感受差别很大。这对胃肠的刺激来说，用大枣可以缓和这个。这个方里边呢，用炙甘草命名说明非常重视炙甘草。而这个炙甘草的意义呢，一个它可以缓悸，大剂量在这里缓和心动悸；第二方面呢，下面的药物完全是两对，阴阳两组吧。那甘草在这里呢，可以调和阴阳两组，来调和阴阳两组，又能缓和心动悸、缓悸。所以从用量上，从方名上，从它的作用上，它应该作为君药，我是赞成这个观点的。后面的药物实际上是两组，也并不必要这样细分。这两组，一组是人参、桂枝、生姜、大枣。人参、桂枝、生姜、大枣偏重于温补阳气的。补气啊，由于桂枝以后带有一些温补、温通的特点，桂枝温通血脉了。人参和生姜、大枣呢，人参可以补气，和炙甘草相配啊，甘温补气，补充心气不足，或者肺胃气阴两伤当中呢，补充肺气虚损一方面。姜枣调和气血、调和脾胃。也是补气方里带有调和作用，增加补益的作用。所以在像生姜和桂枝、甘草这个系列配伍啊，仍然有辛甘化阳作用。那另一组呢，地黄、麻仁、阿胶、麦冬啊，这四味药基本上都是阴柔之品，常用的这个补血养阴的药，那相当于在桂枝汤里的一组啊，这个芍药的地位，那这个方为什么不用芍药，把芍药去掉呢，考虑到胸满啊，病在胸中，心动悸，不宜用芍药酸敛。所以仲景用遇到脉促胸满，胸满去芍药。他有对芍药这个用法。所以后来这个方变成复脉汤，这个复脉汤啊，到温病用的时候，加减复脉汤，那它阳药的一组去掉，它不涉及到心动悸啊，不涉及到心动气机郁滞的问题。那就要（把）芍药加回去了，它也可以加回去。所以实际上这个生地、麻仁、麦冬、阿胶呢，体现了一个阴药，益阴养血，有滋阴养血作用。这样两组，八个药，一阴、一阳，由甘草把它调和起来，这个形成阴阳双补、气血兼顾。这是这个方的一个基本的结构。所以后来温病学派的利用这个方，用它来养阴为主的时候，那它的阳药就去掉了。然后呢加芍药，增加益阴养血作用，形成了加减复脉汤。以后阴不足更利害，阴虚动风。三甲复脉汤这些系列就出来了。当然这个衍化过程，《温病学》要讨论的。所以看出从仲景这种阴阳双向调节思想呢，这个方也是一个例子。从张仲景用，他主要开始是用于心的阴阳气血不足。这里用点清酒啊，是为了药力布散，有助于药力布散，可以把它看作使药啦，药力较快的布散，能够促进血行，当然这样促进血行，有助于使全方补力比较大。从温补角度来说，这种力量较大，所以不至于补而壅滞。当然这个用酒吗，人们也说其中有地黄，有麦冬，地黄、麦冬得酒良。有的炮制或者加工要用酒，或者方里配酒，所以体现出历来用酒和地黄、麦冬同用能够更好地使这两个药发挥作用，实际上也能使它们既能发挥作用，（又能）减少滋腻的特点。
　　辨证要点，运用的时候基本依据呢，一个脉结代，心动悸。现代这个方也是用于心律不齐啊，由于期前收缩啦，这在临床上有确实的效果，不但报道多，平时遇到这一类啊，病程较长，体质偏虚，像心血瘀阻这类证象，没有典型这类证象的，那用这个呢，可以说是对于这种期前收缩、心律不齐啊，有较好的控制作用。所以有些过去经常有发生的，由于心神经官能症经常发生，吃了这个以后，他后来长期隔一段时间都要吃一点。所以直到现在像在整体辨证基础上，用这个方来调整，针对心律不齐的，包括在海外病人，现在有些长期经常隔几天吃一付，吃这个药控制得很好。我们到了北京多少记得打来最近有什么症状加减一下告诉，告诉他可以修改的方，或者吃原方啊。所以这个炙甘草汤在控制心律方面，针对所说的脉结代、心动悸这个方面有较好的一个疗效，特别在改善症状。在辨证当中，虚羸少气啊，舌光色淡少苔，这是反映一种基本的气阴不足的一个使用根据。
　　在临床应用、随证加减方面呢，要考虑心动悸，同时伴随有，比如涉及到心神不安，有虚有实，虚证多用养心安神定悸，实证要结合重镇安神定悸，所以这两组，譬如酸枣仁、柏子仁常用来（治疗）心悸、心动悸当中属于虚证心血不足不能涵养的。侧重这一类的话呢，也可以加酸枣仁、柏子仁养心安神。像磁石、龙齿这一类呢，它是属于重镇安神定悸的。对于这种心悸、怔忡，这类突出的，这个可以用重镇安神结合。当然这类药也不适合久服。如果心气虚为主，这两组当中，阴阳两组药调整当中，偏重于心气不足，那可以炙甘草重用。本来这个方里，炙甘草就在（张）仲景的习惯用量当中，已经是偏大剂量，除这个方以外呢，好像我记得没有超过四两的，就是在原书用量里边。所以这个可以适当加大这些补气药。譬如我们方里的人参、甘草，偏于一般这种心律不齐的呢，用炙甘草加味，配黄芪较少。因为心胸当中，譬如有气机瘀滞这类的呢，用起来较少，都用人参、甘草这一类。偏于阴血虚的，那就是说譬如脉虚数，阴血不足，有一类虚热现象，生地、麦冬加重，心阳偏虚，阳气不足，反映出手足不温、易冷，有这类特点，偏阳气不足。可以加肉桂、附子。阴虚内热比较重，有虚热、虚火的，人参可以改成西洋参。但作为肺萎证这一类呢，也可以用沙参，要减去阳药的一组。虚热较重，形成火旺的，当然要加知母、黄柏一类，滋阴降火。这是根据这类心的阴阳不足，或者肺的气阴两伤，不同状况的精气调整。后世由这个炙甘草汤调整出来的方还是很多，除了温病学派以外，其它的调整的也还是较多的。
　　我们刚才说的《温病条辨》加减复脉汤啊。实际上就是把一组阳药去掉了，甘草留下，而是芍药，桂枝汤的芍药恢复进来，是这样一个。所以它是一个把阴阳双向调节的方去掉阳药呢成了滋阴养血、生津润燥的方，这和温热病伤阴，温热病伤阴耗气，而是伤阴为主，保胃气存津液，这个思想有关的，所以用在温热病的后期，由于邪热久羁，阴液亏损较重，产生的一组阴虚津伤表现，阴虚津伤表现有虚热，后来加减复脉汤就成为温病里边用的一个基础方。
　　这个气血双补我们用一个方作代表、Ⅰ类方。
第四节 补阴
　　第四节是补阴，补阴呢，又是我们中医学当中治法当中补法的一大门类了。阴虚啊，五脏都可以有阴虚，那作为阴的根本呢，肾阴，又叫元阴，元阴就是本来的阴。就像元阴、元阳都是内寓于肾精之中的，内涵于肾精之中的。那作为整个阴虚啊，泛义的阴虚呢，它有层次的不同。我们一般分类啊，大的把它看成譬如肺胃阴伤，肺、胃这两个系统阴伤，那涉及到一个什么，胃为水谷之海，后天摄入水液化生津液一个本源。肺呢，它是一个通过肺的宣降，能够水津四布，五经并行，水的润泽全身，要有一个肺的动力。而且作为肺脏来讲，外来的气候变化，内让五脏产生热的熏蒸华盖，都容易伤到它的阴。因为它不耐寒热啦，所以包括像胃阴不足，土不生金，都能够引起肺胃的阴伤。所以涉及到后天之本这一脏腑啊，除了脾胃的胃以外，还要涉及到肺。所以我们经常提到的阴伤里层次较浅的，是肺胃的阴伤，那这类治法呢，主要的都放在治燥剂。治燥剂里清宣外燥和滋润内燥，内燥里边层次较浅的肺胃津伤，而如果较重的呢，肝肾阴虚。肺胃经常也说养阴了，肺胃很少说滋阴啊，肝肾阴虚往往要说滋阴啊，肺胃的阴不足往往津伤。因为产生一定的虚热也不重。一涉及到肾阴了，那阴虚引起的虚热就重了。所以这是一个阴伤层次的不同，那我们补益剂里的补阴呢，基本都涉及肾阴不足为主的。由于肾阴不足，这个肾和肝的关系啊，水要涵木，所以肾阴不足，往往肝阴也不足。肝肾阴虚就成为我们这一节补阴的最基本病机，肝肾阴虚，基本病机。所以涉及到补阴、养阴的话呢，整个教材呢有两部分是重点。肺胃阴伤在治燥剂，肝肾阴虚是在补阴这一节。那这是首先一个阴虚证在全身层次不同一个跟脏腑相关的一些特点。那这个阴虚就会有不同程度的虚热。阴不制阳产生一定虚热，那这个虚热呢，特别肝肾阴虚，产生虚热就很明显、很突出。因为我们说肾藏精，内寓元阴元阳。肾精化气，肾阴、肾阳因为后面我们要讲到补阴，要讲补阳了。肾阴、肾阳这两个概念，不是单独的，是寓于肾精当中的。所以经常说到肾精亏虚不等于肾阴虚，说到肾阳虚不等于肾气虚，这几个虽然历来所谈的主治的临床证候是有差别的。肾精虚是一组基础表现。我上面提到过肾阴、肾阳、肾气里，都会有这个表现。肾精亏虚以后，腰膝酸软、耳鸣、健忘。肾精要生髓、养骨充脑。肾精虚以后，肾精不足啦，可以譬如说生殖系统的一些病变，生长发育，小儿五迟等等这一类。但是没有明显反映出偏寒、偏热特点的，而有明显肾，肾主骨啊，开窍于耳啊，而涉及到这个，譬如肾司二便，这一类，就说有符合生长节律这个特点，也是肾精的一个作用，也实际上就是肾精亏虚的一个表现。肾阴虚、肾阳虚呢，本身兼有肾精虚的表现，兼有肾精虚的共性。所不同在这里，它由于侧重在阴的成分不足以后，会产生阴不制阳的一组虚热表现。同时这组虚热表现，如果肾阴虚重了，要引起其它脏腑病变，或者肝肾阴虚，或者肺肾阴虚、虚火灼肺，或者心肾阴虚，虚火扰乱心神，下有肾精，虚火扰乱精室，上又扰乱心神，心肾两虚，就涉及到五脏，因为五脏之阴津非此不能滋啦。如果肾阳不足呢，一般它涉及到阳气蒸发水液，水液代谢，肾主水，得不到温煦、得不到温化啦。同时呢肾阳虚往往又叫它命门火衰，涉及到生殖系统的问题，涉及到火不生土，脾肾阳虚、水肿泄泻这方面的问题，这侧重在这个。它就体现虚寒再加上具体它刚才谈的一些证。肾气虚呢，也有肾精不足的基本表现，再加上肾气有一种固摄特点，气有固摄功能。肾气又要司二便开合，肾气又要纳气，涉及到呼多吸少。它有这个基本这种特点，按照推理加减可以来确定肾精虚、阴虚、阳虚、气虚的基本证型。那这里谈到这个就说明啊，肾阴虚以后，有基本肾虚见症、肾精不足的见症，又加上虚热的特点，虚热又可以分为两个档次。一个一般的肾阴不足，阴不制阳的，我们叫虚热内扰，虚热内扰强调的热，而不是强调的火。如果再虚热内扰严重了，我们叫虚火上炎，或者叫阴虚火旺。提到火旺，或者虚火上炎，这个火那开始就上部，特别内里的一些阴虚有热比较重的表现。特别上部，这才叫火旺，或者叫虚火，所以一般的虚热内扰啊，譬如心烦躁扰，有阴虚特点的心烦躁扰、五心烦热，那这一类都还是一般的这种肾阴虚表现。如果虚火扰动精室，失眠、多梦、遗精等等这个呢，还是虚热内扰。它如果说影响明显上部表现出来，而且火热，阳热现象很重，成为火旺，特别上部如果颧红颊赤这些出来，肯定是火旺了。当然由于古代没有很好统一，有一些譬如骨蒸潮热，有些把它在这个基础的肝肾阴虚证里可以见到。是引起虚热生，骨蒸，从骨往外透，蒸透出来，阴不制阳。但一般明显的骨蒸潮热比较重，加盗汗，有很多就说到火旺了。火为热之极啊！比一般说的虚热内扰程度重啊，火旺啦，所以首先这个肝肾阴虚，阴虚它有一个层次不同。六味地黄丸一类的呢，强调虚热内扰，它用滋阴为主来和阳平衡，阴不足，阳亢。滋阴以涵阳，它并没有直接的降火、直接的清热。你用大补阴丸和知柏地黄丸一类呢，那它就有阴虚火旺，虚热，乃至于发展到虚火这种程度比较突出。所以过去本科同学开始就学习到这个补阴啊，经常症状就搅不清楚了。但有些传统来的这一些主治呢，它也没有严格分得那么清。提到火旺，一个是火为热之极，一个有上炎之势，有这一特点，那就再加上基础的阴虚见症，那就阴虚火旺了。所以在我们讲补阴针对的阴虚证，第一个主要指肝肾阴虚，这一节主要指肝肾阴虚为基础的。
　　第二个呢，它里面包含有一般的肝肾阴虚，虚热内扰。阴虚就会产生虚热，程度不同而已。虚热内扰为基础，它也有一些方剂，附方、或者正方，它是虚火上炎，这是反映的程度不同。那在用药方面呢，都是以滋养肝肾、滋阴的，滋阴药为主。再结合清虚热药，或者降虚火药，当然阴伤涉及到五脏，相应的呢，有五脏的滋阴清热方剂。有很多可以根据滋补肾阴的基础方来调节，那我们配伍滋阴药的时候要考虑到哪些问题呢？一个问题要滋补肝肾之阴和补肺胃之阴，清养肺胃之阴不一样。因为作为肝肾之阴，肾阴是内寓肾精之中。阴不足涉及到肾精会亏，而且你补阴同时要考虑阴阳平衡。所以呢，在补肾阴当中，除了用填精补髓、补肾精的药以外，用滋肾阴的药以外，你还要考虑到一定的温阳，一定不能过于寒凉。所以滋补肾精方很多偏温，像六味地方丸、熟地这类，体现了阴阳兼顾。那就是张景岳讲的：“善补阴者，必于阳中求阴。”这样造成阴阳兼顾，所以六味丸为什么它里边补阴用熟地啊，从性味，它是温的，温性的，但是作用呢，又是阴柔的，滋阴养血，体现了阴阳兼顾。同时呢，滋补肾阴，用于肝肾阴不足，阴不足就会产生肾浊，肾浊占居其位。所以呢在补益肝肾之阴不足的前提下，还要用一定的利水药来泄肾浊，这也是常用配伍方法。这个配伍方法当然后来张景岳呢，他组方有他的思想，他强调药力专一，要峻补，所以他在他的像左归饮、左归丸，就把三泻去掉了，增加补益力量，但这样之后，后世有说好，有说差的。说好的说它是峻补，这是一种专补、峻补的方法，不错。但大家都承认不宜久服，脾胃差的不能用，那说明什么？那这种补、泻合剂这种结合，既补肾又泄肾浊的这种方法，在补阴应该注意的，特别是慢性（病）服用的过程当中，更应该注意的。这是补阴药配伍，一般呢要注意的方法，中医阳中求阴，注意补泻兼施。用在五脏阴虚要用不同的针对各脏生理特点的一些药物。这个表上提到了五脏一些配伍当中要注意的这些药，我们结合具体方再讨论。
六味地黄丸
　　第一个方是六味地黄丸，我们开个头啦。六味地黄丸是Ⅰ类方，应该看作基础方，是滋补肝肾阴虚的一个基础方。那从它的主治来讲啊，应该说就两部分构成。一部分是肾精不足的基本表现。由于它肾精内含元阴、元阳。它阴的成分不足以后啊，叫它阴虚而不叫精亏，是由于它有虚热内扰，由于它突出反映在一种肾精不足，又反映在一种阴不制阳产生虚热，虚热内扰证。一般肾精不足，譬如腰膝酸软，头部眩晕、耳鸣耳聋，脚跟疼，牙齿松动。像这不仅仅是阴虚有，精亏一样有。小儿囟门迟闭，这反映出一种五迟证。肾精不足，加上虚热内扰，就是典型的肝肾阴虚证，它手足心热，五心烦热，口燥咽干，骨蒸潮热。这里讲骨蒸潮热，程度不重的。骨蒸潮热，如果热很高，比较高了，现代我们临床上譬如有时候这种虚热，三十八度五以上，有出现这个，往往要考虑火旺，火为热之极。特别是伴随有明显的盗汗，规律性的持续盗汗，那这是有这个火旺了。一般盗汗较轻，骨蒸潮热热度不高的，那这个都属于虚热内扰，虚热扰乱精室，可以遗精、滑精。肾精不足可以肾虚牙痛。一般虚热可以，当然虚火上炎那个牙痛啊，伴随着可以牙龈溃烂啦，甚至灼伤肺络出血这个都可能。阴虚的消渴，那涉及到肾阴不足，基础上，也涉及到中焦的阴伤了，中焦的气阴受损伤。这个舌红少苔，脉细数，是肾阴虚，以及阴虚火旺共有的，普遍有的。所以六味地黄丸是个基础方，针对的基础病机，这个基础病机可以两部分组成来体会。一部分呢是一种肾的，肾精不足，基础物质不足，加上虚热内扰证，阴不制阳的虚热内扰证，基本就肾阴不足证。如果虚火突出，或者虚热较旺，有上炎之势，那就叫阴虚火旺证。这是我们对它一个主治证候的一个分析，下面关于治法和方解呢，休息一下再接着讨论。
第46 讲 补阴：六味地黄丸（二） 左归丸 大补阴丸
　　好，我们开始上课了。
　　上一次课讲到六味地黄丸的主治证候的分析，它由两个部分构成，一个部分是一种肝肾阴虚的基础的见症，也就是肾精不足，再加上阴不制阳的虚热内扰这两部分构成。这个方是个基础方。它从配伍来看，有两队药。第一组呢，以补为主的药，君药熟地，熟地能够滋补肾阴，又能养肝血，体现肝肾同治，也针对了肝肾同源，称它能填精补髓，不仅是滋肾阴补肝血，能够填肾精，这是熟地作为君药。君药在方中用量一般最大。臣药呢，山茱萸和山药，这个山茱萸、山药分别用来补肝补脾。这个方说起来它三补，肾、肝、脾兼顾，实际上它肾、肝、脾，不能说它同时补肾、肝、脾，它是围绕着肝肾阴虚，围绕肝肾阴虚，通过补脾，通过补肝，来加强补肾作用，应该是这样理解。这两个说法思路不同的，所以过去都说三个同补，那似乎就是这个方里面也能补脾，也能补肝，应该说它不是这个同补，通过补脾补肝来间接地增强补肾作用，围绕还是肾阴虚，围绕肾阴虚、肾精不足。山茱萸这个药酸温的，它可以补肾精，补肝血，它的补肾精特点呢，它酸收，有个收涩肾精的作用，又能补肝血。山药这个药能够补脾，能够固肾。山茱萸补肝是针对肝肾同源，精血同源。山药补脾是考虑到脾为后天之本，脾气充足了，五脏六腑之精下归于肾，能够增加滋养补益肾精的作用，所以这三味药，山茱萸、山药是臣药，熟地君药，君臣药结合，体现了肾肝脾三阴并补，其目的是补肾，所以说它补肾为主。那这个三补之外，这个方又配伍三泻。三泻是属于佐药，其目的考虑到正虚之后相应会产生病理产物，有虚中兼实，因虚致瘀产生病理产物的一个消除问题，第二个是为了对于补益药物用的时间可以长久一些，适合缓治，缓图，所以能够使得补而不滞，滋而不腻，是这个意义。这是总的来说三泻作用，既有协同作用，又有佐制作用。具体来讲，泽泻这个药和熟地相配的话，体现出它能够泄肾浊，以前说到肾阴不足可以产生肾浊，这是它的协同的一方面。同时有泽泻的淡渗，使得减少熟地的一种滋腻，有这个作用。丹皮来讲，它有凉血作用，有清热作用，特别治疗血热、虚热常用，所以针对这个虚热内扰，它可以有清肾虚所产生的虚热作用。第二个呢，它和山茱萸相配，山茱萸酸温，入肝肾经，丹皮入肝经，能凉血，能够制约山茱萸的温性。所以它也存在一个相互既协同又制约这个关系。用茯苓呢，它是个淡渗利水的药，它和山药相配，使山药的补脾能够结合健运，单补脾，不健运，服用时间长，可以使得脾胃气机壅滞，用茯苓的健运和山药的补脾合作，体现出健运、补益相结合，而且茯苓的淡渗利水也可以使得山药补而不滞。这是茯苓的含义。佐药的三味和君臣药相配体现了三补三泻兼顾，扬长避短，所以这个方从配伍的特点来讲，就涉及到两个方面了，一个呢，这个方是肾、肝、脾三阴并补的，而是围绕着肾阴为核心，补肾为主。从结构上来说，三补三泻同用的，以补为主。一般的用量特点呢，那就是说，三补为主，比如说，原方用熟地作为君药，它可以用八两，作为臣药两味药呢，补肝、脾，都是四两，那作为佐药来讲，那就是三两，就是说从用量体现一个主次，所以它是以补为主。
　　临床运用的时候，辨证要点呢，腰膝酸软，头晕目眩，这个代表了基本的肾虚。然后阴不足，不能制阳，咽干口燥，舌红少苔，脉细数，这个像一种标准公式一样，这个是在很多形容肝肾阴虚当中都有的一种舌脉表现，所以它是一个补肾阴的基础方。
　　在临床灵活运用方面呢，有两个情况加减（是）尤其（要）注意的。一个就是说，六味地黄丸清虚热力量较小，对于虚热内扰，虚热比较轻证比较适合，也适合久服。如果说阴虚火旺的，那就要用这种擅长于滋阴、清热、退虚火的一些药结合，特别是后面要说到的知柏地黄丸，所以再加知母、黄柏，像玄参这一类方面。另一个呢，六味地黄丸毕竟是补肾阴的，其中三补呢，像熟地、山药这些比较滋腻，容易使气机壅滞，所以脾胃虚弱，或者脾胃气滞，像这一类的容易阻滞气机，里面要结合一些运脾，特别是化湿行气的药，运脾化湿行气的药。这是在临床上经常用的一些针对具体的病用的一些加减方法。
　　六味地黄丸常用于阴虚，以肾阴虚为主（的）下焦证，消渴，那要增加一种补阴成分，同时有的涉及到一种气虚气阴两伤，可以加补气药，特别这个方加一点活血药久服效果更好。阴虚以后容易阳亢，阴虚阳亢可以引起头晕头痛，肝阳偏亢引起风阳上扰，气血逆乱，头晕头痛，所以这也是经常加的一些，结合一些潜阳平肝，针对一些风这类药物，钩藤、天麻、菊花、首乌这类常用。当然现代经验对象动脉硬化、痉挛这一类，它也可以出现头晕，头痛，可以结合一些丹参、葛根，丹参可以养血活血，葛根升清阳。但这里呢，葛根还是比较润，又有清热作用，而且现代在使用当中也是一种现代研究的一种辨病，发现这个药在心血管方面一些作用。
　　因为这个方作为基础方有填精补髓的作用，特别像熟地，滋补肾精，所以对于一些特别老年人，老年痴呆这一类，它是涉及到一个肾精不足，不能生髓、养络、充脑，所以要增加填精补髓（药）。填精补髓药呢，像龟板、鹿胶这一类它都是动物的血肉有情之品，所以有比较强的填精补髓作用，可以结合的。在这类，特别老年痴呆这类还涉及到一个一肾精不足，肯定有湿浊、肾浊占居其位，所以不是光补，还要开窍，开窍化痰，化湿浊这类药物，活血通络结合。这是一个作为用药思路上，以六味地黄丸为基础的可以这样加味。虚火扰动精室，既要清降虚火，滋阴降火，又要有一些芡实、金樱子、牡蛎这类的收涩，又要与收涩相结合，这也是常用六味地黄丸治疗的一些病种。
　　当然这里还列了一些遇到不同的症状倾向哪个方面的一些用药，这个用药涉及到中药学学习的时候也很多功能大家也比较熟悉的了。但这一点就是说里面要抓住一个本质，它是用于肾精不足、肾阴不足的方，肾精不足、肾阴不足用这个方作基础方应该说还是有一定的虚热的这种类型。
左归丸
　　这个教材上和六味地黄丸相应的一个左归丸。左归丸它是个Ⅲ类方，Ⅲ类方一般以自学为主的，但是由于这两个方治疗上各有特点，从治法体现上各有特点，所以简要地把左归丸的特点提一下，跟六味地黄丸应用当中比较。左归丸实际上就是在六味地黄丸组成的基础上，比如说君药、臣药它都是，前面的三味都是跟六味地黄丸用法、用量是一致的，去掉三泻，增加了血肉有情之品的、能够填精补髓（的药物），像鹿角胶、龟胶，又加了能够补肾精的菟丝子，又能涩肾精，能够滋阴养血的枸杞，能够壮腰膝，补肝肾的牛膝，所以这个方补益力量非常强。就是补益的力量很强，说它峻补肾阴，滋阴补肾，填精补髓，它是一种峻补，可以说纯补不泻，认为这个对于纠正肝肾阴虚，精髓不足，力量很大，所以也有些医家挺推崇这个，补益力量大，所以说它（用于）真阴不足，也就是说阴精不足程度较重，真阴不足。那从表现出来的，虽然叙述的症状和六味（地黄）丸很多是相近的，真阴不足，也有一些虚热内扰，但是程度来说，一般要重。但这个方只宜短期服用，稍有好转就要增加制约它滋腻的（药物），使它补而不滞，或者有些认为这个（只是）短期服用，长期还要六味（地黄）丸一类的来巩固。
　　左归丸和左归饮的差别，左归饮的力量缓和一些，左归丸是这些补益药当中峻补力量最大的，所以用这个方很受限制，一般这类肾精不足，肾阴虚的病人时间长一点，程度重一点，脾胃也虚，所以这样的大队滋阴药品连用的话脾胃往往受不了，容易造成腹胀、便溏这些副作用，所以它的特点纯补无泻。它仍然体现出善补阴者，阳中求阴，而且是峻补法，纯补无泻，因为这里有不少药物还是偏温性的。这是这个运用当中，脾虚便溏的不宜使用。
大补阴丸
　　补阴的方还有一个大补阴丸。大补阴丸是朱丹溪《丹溪心法》上的，是个基础方。朱丹溪利用这个基础方，针对性地还配伍有一些相应的系列方剂，其中像附方虎潜丸就是一个代表，很少单独用这几个药来治，它反映针对了基础病机，所以这是个基础方，它就是针对阴虚火旺。这个方的特点，药味较少，补的方法是一种用血肉有情之品峻补，峻补真阴。泻的方法也是滋阴降火力量较强的，用知母、黄柏，所以这个方，知母、黄柏的联用，应该说是在《丹溪心法》出现比较早的，到后来逐渐多了，最后这种联用的作用直到明代《本草纲目》（才）把它归纳、确定下来，所以还是经过了很长时间。从这个临床表现来看，肝肾阴虚，阴不制阳，导致虚热内生，然后虚热形成虚火，虚火上炎，可以说伤肺津，虚火可以扰心，所以前面的表现虚，一般的虚热内扰，骨蒸，盗汗，足膝疼痛，都是一种肾精不足，阴不制阳，虚热内扰。下面火旺呢，火旺往往不是以纯肾本脏的病变，它涉及到比如肝肾同病，肝肾阴虚火旺。这种虚火如果说伤肺津，那就肺肾阴虚，肺肾同病。虚火扰乱心神，造成心肾阴虚，所以阴虚火旺这个证涉及到其他各脏。这个方是个基础方，经过配（伍）可以治疗其他各脏的阴虚火旺。从这个方里面主要是熟地、龟板的配合作为填精补髓、滋肾填精的主要结构。黄柏、知母是一组滋阴降火（药），知母，可以滋阴，能够清热。黄柏和知母相配以后擅长于降虚火，退虚热。当这四味药一联合形成了一个滋阴降火的一个基本的基础方剂。用猪脊髓，原方用猪脊髓作赋型剂，猪脊髓、蜂蜜，猪脊髓（是）血肉有情之品，也能以髓补髓，认为以髓补髓，增强填精补髓的作用，用蜂蜜调和，作赋型剂，有这种调和药性的作用，缓和黄柏、知母这类苦寒（之性）。当然这个方虽然有蜂蜜，那一般来讲，脾胃不虚，特别没有脾失（健运），脾胃不虚，没有脾湿，运化功能正常才能用，如果脾虚失运，兼有痰湿，这个方不适宜，吃了很容易拉肚子，这是因为里面缺少理气、化湿、运脾这类药物，它也是一种比较滋腻的峻补肾阴的方子，不但这个滋腻峻补容易碍脾，而且苦寒药物如果脾虚也不适合，黄柏、知母这类对于脾虚也容易伤胃气，所以多数在运用的时候针对具体情况要组织一个方来配伍。我们教材附方虎潜丸就是一种经过一个组合，使得全方尽量滋而不腻，而且阴精不足情况下，要考虑到一些温阳，善补阴者，阳中求阴，所以朱丹溪配伍当中也注意到这个，所以在运用当中，像虎潜丸这类，仍然是知母、黄柏、龟板、熟地这些，但是它有干姜这类。这个配伍特点呢，滋阴药和清降虚火药相配，标本兼顾，培本为主，清源为辅。标本兼顾以培本为主，就是滋肾填精为主，清降虚火为辅的。
　　在临床运用方面，它辨证要点，骨蒸潮热应该说比较重，骨蒸潮热可以盗汗，这类比较突出的，从佐证舌象脉象，一般舌红少苔，尺脉数而有力，这个表现反映肾有虚火，用这个来反映辨证的时候特别要注意肾中虚火比较旺，有这种虚火上炎。
　　随证加减注意呢，这个方虽然有血肉有情之品，填精补髓力量较大，但是养阴的用药照顾到肾，能够结合像天冬、麦冬，肾和胃阴结合起来，可以对于阴虚的补阴力量更强，当然加地骨皮这类退虚热，退骨蒸更好。它是个基础方。虚火很容易灼伤血络，所以有出血的情况，那加一些收涩止血、凉血止血的药。用于虚火扰动精室，可以加常用的收敛、补精这类药，金樱子、芡实、山茱萸、桑螵蛸都有这个收涩作用。
　　在运用当中这个方由于是一种峻补，比较滋腻，加苦寒，脾胃虚弱，食少便溏不适合使用。它这种热是虚热，实热证候也不适合使用。
　　这个虎潜丸是个常用方，历来都有成药，这个方实际上就是用的大补阴丸作基础。现在一般当然不用虎骨了，因为过去，编六版教材的时候，国家中医管理局曾经专门一个文件通知过，联合国要求我们这名称，犀角、虎骨不用，后来大家专门还向上要求，就是说古人用的它客观已经存在了，名称叫那个虎潜丸，你叫狗潜丸多不好听啊。后来又来一个通知，就是说名称可以，你正文写的组成和方解都要改。所以现在这个呢，像这里的组成，写虎骨后面用狗骨代替。因为过去比如我们在基层工作的时候配过用虎骨，虎潜丸这类配过，后来有的做成像那个祛风湿，治痹证这类方里配虎骨这类，没有虎骨，配豹骨效果也相当好，因为那时候当地草豹非常多，那豹很多，经常伤及牲畜，伤及到人，所以当地经常有豹子，自己在山里配药的时候，那个年代十块钱就完整一付豹骨都买到，后来听说豹骨也不能写，好像也保护起来了。以后人们在山区用猴骨代替，猴也不能写，那只有狗了。所以这个方在四个，知母、黄柏、龟板、熟地基础上，由于它是涉及到在肝肾不足，阴虚内热基础上，突出表现筋骨痿弱，痿证，所以虎骨有强筋健骨、祛风湿这个作用，用狗骨这类动物骨头，特别虎膝、狗膝这个作用更大，所以配了主要是为了强筋健骨的，然后在这个基础上，陈皮在其中防止滋腻。这结构同样朱丹溪的，在常用方里配伍的考虑滋而不腻。用芍药增强益阴养血作用。整个方偏于阴柔。锁阳能够壮腰膝、强筋骨。用干姜来温化，有些温化作用，所以这个方适合于基础证候肝肾不足偏于阴虚的，而且阴不制阳，由内热导致痿证。有一些像临床上一些包括中风和痿证，一类老年人他有这类偏阴虚的这个特点，这个方可以用，效果不错的，过去虎潜丸啊，那一定是阴虚有虚热这个基本类型，所以作为大补阴丸这个基础方配伍出来的一个常用方。
　　今天我们讨论就到补阴方面就是以六味地黄丸、大补阴丸这两个都是Ⅰ类方，Ⅰ类方，补阴方面后面还有一个代表一类证型的阴虚肝郁证的一贯煎，一贯煎配伍特殊一点，这个我们下次再接着讨论了。
第47 讲 补阴：一贯煎 补阳：肾气丸（一）
一贯煎
　　好，同学们我们开始上课。上一次讨论到补益剂的补阴，补阴里面讨论了基础方六味地黄丸和大补阴丸。下面我们讨论一个常用方一贯煎，一贯煎也是个名方了，这个方它是从魏玉璜的《续名医类案》，他的相当于医话里面摘取出来的一个方，所以这个方是他讲了一段话他对治疗这种病的看法，所以用这样六个药，所以他的这六个药是没有用量的，原书没有确定用量。这当然也就涉及到后来对君药，哪些是君药，或者一个基本结构，一个争论、一个讨论了。由于这个方长期以来临床疗效很好，所以对他这个思路也可以说是填补了在这之前的一种治肝肾阴虚、肝郁这种治法的一个空白，人们都说他这个思路很新颖，当时很赞赏。过去作为肝脾、肝胃这两个系统来说，以逍遥散这种调和为一个代表，所以他产生了对这种肝郁阴虚证从这个药物反映出来，和他药物的配伍特点都实际上开了个先河，在治法方面。所以意义比较大，从一贯煎证的主症的病机分析来说，它的基础是肝肾阴虚这是公认的。但肝肾阴虚中间是肝阴不足、肾阴不足，还是肝血不足，哪个是为主的？这个历来有一些讨论。所以我们从它肝肾阴虚大家公认的共性出发，肝肾阴虚是本、是基础；有肝郁气滞是标，由此又造成了肝胃不和。所以抓病机是三点：基础肝肾阴虚，肝肾阴虚以后，肝为刚脏，体阴用阳，肝脏非常强调阴阳平衡了。所以阴血不足，疏泄功能会减退，所以继发造成肝气郁滞。那肝郁又挟阴虚，阴虚可以有阴血不足，可以有燥热，所以还有一个可能它也可以造成肝胃不和。肝热影响到胃的和降，那从它的表现来看，呕吐吞酸，有胃气上逆，又加上吞酸的特点是肝胃不和。所以临床使用的话，针对它这个证候，只要有阴虚肝郁就可以，有肝胃不和的话更适合，它是这样的特点了。所以作为阴虚呢，阴虚有一定的虚热，所以咽干口燥，特别（是）舌象、脉象。用一贯煎在临床上（的）很多报道里，舌象是很重要的，舌红偏干；脉可以像虚弦，或者偏弱，也可以弦细数，那是看它虚热的程度。这肝气郁滞主要反映在胸脘胁痛，教材上讲胸脘胁痛。但临床用呢，这个方治疗胃阴不足，肝胃阴虚包括胃阴不足兼胃气上逆这个胃痛，这一类用得也比较多。比如说这个方用于萎缩性胃炎，过去报道比较多了。也公认这个是萎缩性胃炎阴虚型的首选方。这个胁痛历来就是主治当中头一个，阴虚肝郁的胁痛。至于疝气瘕聚，由阴血不足同时肝郁日久以后，气血津液瘀滞不畅，特别气滞随着肝经气滞可以导致下焦疝气瘕聚，都是气滞，其中气滞为主。这是他原书魏之琇自己提到可以治疗疝瘕了，临床用这个方经过加味软坚散结这些（药），也可以治疗像有些肝硬化，它属于阴虚气滞型的，也可以的，所以这个报道非常多。肝胃两类的是比较多的，这个一般都认为是个名方，疗效比较好了。所以从主证分析来说，基础证阴虚内热，有一种阴虚内热，但这个证的内热不重，重要加味了。由阴虚导致有肝郁，阴虚肝郁肝胃不和，导致肝郁化火犯胃，有胃气上逆、呕吐吞酸这个特点，这是它的主治证候分析有三个方面结合起来的。
　　那就用滋阴的方法和疏肝的方法相结合，从根本来说是阴虚为本，兼有肝郁，所以滋阴疏肝相结合。这个方里哪个作君药呢？过去历来以地黄作君药，所以有很多标明剂量，原书没有剂量，地黄标得较高。当然这也难怪，因为地黄历来用量较大，从仲景时代就是。你如果要说把所有方剂翻一翻统计一下的话，用地黄的方，经常它在方中用量是最大的。它本身常用量范围它就是比较大，所以用地黄历来认为把它作君，因为也说得过去，因为你本身肝肾阴虚为本，用生地它可以滋肝肾之阴，特别滋肾阴了，也能清虚热了，阴虚之热，通过它能养阴清热。当然也有人认为呢，这个方以枸杞为君，这个也有。历代医家里认为枸杞、当归联合作君，或者枸杞作君，或者生地作君都有。过去几版教材都是以生地为君了，特别是作为正式教材大都以生地为君。那现代像高级丛书《方剂学》呢是以枸杞为君了，这个也说得过去，为什么呢？从当归、枸杞来说，归经当中，主要归经归肝经，因为你这个方围绕着肝，它叫一贯煎，有个说法，一贯就是一理贯穿于事物之中，事物或者方法多种多样，但围绕的核心是一个，所以工具书上把一贯（这）两个字叫做一理贯穿于事物之中，那整个这个方治法体现了多种结合，但是围绕着肝阴不足，就这一个道理。所以核心是肝，那枸杞、当归归经主要是肝经，虽然可以兼入其他经了，像枸杞养肝血也能滋肾阴，所以认为这个为君药也说得过去。因为他原书没有用量。后来的用量都是大家的一个参考用量，然后我自己觉得这个方里，应该说从养阴来讲、肝肾同治来讲，还是应当地黄为（君）更合适。从养阴角度历来要大于枸杞了。这是作为君药（的）地黄了。当归、枸杞可以看作臣药的一组，既滋养肝肾阴血，当归补血了，枸杞补肝肾，当归又有一定的活血作用，所以它可以使得这个方，能够益阴养血，活血兼顾，补而不滞。沙参和麦冬是养肺胃之阴，都能养肺胃之阴。沙参侧重于肺，麦冬侧重于胃，但是肺胃都能兼顾的。那这个体现了一个什么呢？体现了肺胃肝肾这四者之间一个五脏的相互促进或者相互制约的关系，从这个思路出发，一般公认，大家认为这个，因为作为围绕肝阴不足，前面地黄和枸杞可以滋水涵木，肝肾同治。那作为肺来讲，润肺阴，能清养肺阴以后可以达到清金制木的作用，肝肺同治。用麦冬养胃阴，有的讲培土荣木，但多数讲培土益木，防止肝木克伐脾胃。本身有肝胃不和了。所以这个方围绕着肝阴不足，它实际上肝阴、肺阴、胃阴、肾阴兼顾的。除了补养肝阴、养肝血之外，还考虑了滋水涵木，清金制木，培土益木，多法并用。所以围绕肝阴不足的主要矛盾，多法并用，这是这个方的一个特点。那作为川楝子在方中是佐药，针对了这种大队的阴柔之品，地黄、枸杞、沙参、麦冬，养阴力量很好，兼顾多法，但是毕竟偏于滋腻，而且特别涉及到肝胃不和，胃阴是会不足，但是肝气不舒的时候，胃气再上逆，那么（用）阴柔滋腻的不太适合了。用川楝子少量能够使得在大队的养阴药当中配少量的行气疏肝之品，使全方滋而不腻。当然川楝子因为选它还有个止痛作用，它自身有疏肝针对肝气不舒，胁肋、胸脘可以气滞作痛，用这个川楝子既能够清肝，清肝郁所化之火，又能够行气，还能止痛，所以是佐助药，又是佐制药。所以大家觉得川楝子配在这个方里呢是比较赞赏。更主要是从治法上，滋阴疏肝兼顾，滋阴和这种行气疏肝兼顾。当然川楝子主要是入肝经了，因为它行气可以止痛，临床用的时候，像我们用这个喜欢加少量陈皮，考虑到你滋阴的时候你要有一定的化湿，从理气、行气疏肝和一些理气和胃这些结合起来，特别是胃气上逆了，这样当然更好一些。它这个并不是说也只用川楝子，我体会魏玉璜讲他这个滋阴疏肝治法的时候举了六个药出来，也并不是他说我都用哪些，哪些药来（干什么）？他并没有正式（以）一个方的形式写出来，所以也就没有用量。也就说它主治就很简单。所以后来就有些给他逐渐完善形成一个它的固定的一个主治，所以对这个方很重要，一种法的认识。这样六味药构成了滋阴疏肝的一种结构，体现了这种治法。
　　一贯煎的配伍特点呢，就刚才我们方义分析的时候谈到的两个方面，把它抽取出来就成为这个方的一个配伍特点。由于它的治法、用药有它的开创性，所以配伍特点，历来一贯煎的配伍特点在学习当中是比较重视，第一个它从整体观念出发，也就五脏的一种相互联系的整体观念了，针对肝阴不足，采取滋水涵木，佐金制木，有的又说清金制木，佐金制木都有提的，培土益木三法。针对这个肝阴不足证，采取这种三法结合的一种整体治疗。第二个，大队养阴药配少量的行气药，既能够体用并调，就是体用并调，针对肝为刚脏，体阴用阳了。既考虑阴血不足，又考虑肝的疏泄。所以既体现了一种体用并调，又可以使全方补而不滞。
　　在证治要点方面呢，胁痛，吞酸口苦，咽干口燥，舌红少津，脉细数。但在临床上把握这个方的一个使用根据呢，胁痛，咽干口燥，舌红少津，脉细数，当然还是一个整体的考虑。吞酸不一定全部出现，其实这个方用于肝胃不和可以，就是没有引起肝火、肝热犯胃的时候，没有这个它也可以用。以胁痛为主的临床用得还是很多，它并不一定有吞酸，但是历来的教材证治要点呢都是肝胃不和也认为是个很重要的，在病机上这个是常见（的）。你比如用于萎缩性胃炎，在胃腑胃气上逆这类特点它经常可以有的。但是说证治要点不必俱全。它成为一个滋阴疏肝的一种代表方、常用方。这种治法的一种代表方，也是个常用方。
　　这里列些随证加减，用这个方目前考虑比较多的方面，胁痛主要是肝气不舒造成，气郁又加上阴血不足，又是说它血燥气郁，那这个方的一种行气止痛这方面力量还是不够，它因为川楝子量较少，川楝子因为用它实际上也不能量大，肝胃不和有胃气上逆的这种情况苦寒的川楝子也不宜用太大，所以说在胁痛比较突出需要疏肝力量大的时候，可以结合经常用来调肝疏肝（的）柴胡、芍药啊；疼痛如果比较突出，像佛手，用芍药加甘草也可以缓急止痛了；这个口苦吞酸，胃气不和上逆，肝胃不和，可以仿照左金丸。这个方经常用来治疗像慢性肝炎，包括乙肝啊，就涉及到阴虚，实际上作为一个基础方了。如果说兼有包块，痛处固定不移，那可以加川芎、赤芍、党参、鳖甲这类活血软坚，以消散包块了。如果说肝胃不和，因热导致便秘，这在这个证当中也常有，而且形成一种习惯的大便不畅，那这个方里可以增加一些养阴润肠这些药物。胃痛方面突出，增加缓急止痛或者行气疏肝止痛。一贯煎可以治疗失眠，阴虚、虚热内扰的失眠，也是常用的，加一些养心安神这方面的药了，也就说在临床常用的一些随证变化的方面，因为这个方实际上一个基本架构还是一个基础方了。
　　由于这个方养阴力量较大，所以夹湿的有停痰积饮的时候，过去原作者和后世评论医家都提的这个原话，有停痰积饮的这个方不能用，它表示出来像苔白腻，偏重于苔白腻，痰饮水湿停留的，这个方太滋腻，就不适合使用了。补阴的方呢就以这几个为代表了。
第五节 补阳
　　下面第五节是补阳，在这里说到补阳呢，首先说这个概念，这个补阳的概念现在我有点觉得没有把它很好地理清楚，都是笼统补阳。阳虚一个有程度不同，一个有阳虚涉及到的方面不同。就是说有些比如我们说肾阳虚，肾阳虚到很重了，就是包括像通脉四逆这一类的，像回阳救急这一类，那它本身也有肾阳虚，那这类都是要回阳救逆了，那也叫阳虚了。但有些阳虚呢，只能说肾阳不足，不足和虚衰它是有区别的，但都是叫肾阳虚，所以就层次不是很清楚。我们昨天提到补益剂这个补肾，肾就是一个藏精化气，在藏精化气当中，功能衰退了，那肾精不足了，肾气不足了，有可能是肾精里面偏于阳的方面，或者是偏于阴的方面，相对对方它不足了。那就按阴阳学说它不能制约对方，造成相应的虚热或者虚寒现象的出现，那这个时候就叫阴虚，分别（是）肾阴虚、肾阳虚了。那具体来讲，比如说肾阳虚，可以反映在一身热力来源的减弱，因为肾阳是人体热力来源的根本，五脏阳气非此不能化，都根源于它。人体的阳，心阳它是跟神志有关了，心火；肾阳是跟热力来源有关了。所以这个肾阳温煦对全身，比如体温方面的影响，肾阳虚四肢厥逆，恶寒踡卧等等这个，那肾阳虚还可以引起了像生殖系统这个变化，阳痿不育，或者不孕或者滑泄等等，这个都属于在某一个方面，或者火不生土，造成泄泻，甚至于滑脱，完谷不化这种下利清谷那比它光是脾阳不足这种理中汤的泄泻不一样了，更深一层。说明肾阳虚它有一些具体不同侧重，我们现在证候规范都叫肾阳虚，或者都叫命门火衰。那针对的治疗方法呢，肾阳虚程度不重偏于某一方面的，那我们有的是温肾助阳。如果肾阳虚程度重了，可以温肾壮阳，壮阳比助阳肯定要重了。再严重了引起全身的阳气虚衰了，要回阳救逆，那这是一个针对病机和层次不同的。所以有些同学学基础课的时候往往有这种疑问，诊断课上，或者学到特别看到方剂，诊断学上虽然没有讲到很多具体层次，但是它一些证型比较标准，方剂学上是根据方为主来归纳的它的功效。所以有些，一（提）到肾气丸比如说，那就是过去温补肾阳，温补肾阳说明针对什么？针对肾阳虚。肾阳虚涉及的面很广了，那学生说那肾阳虚不是四肢厥逆吗？怎么他不那么怕冷？周身恶寒都还没有说，只说身半以下常有冷感，就这，那也只能说明一个什么？肾阳有不足。而很侧重的反映在作为肾气丸证，这个证使用侧重在这种阳气要化水，要温化水液，因为作为肾气丸主治的肾阳不足主要是水液代谢障碍，在这方面是个重点。因为肾阳在人体具体起作用很多，那你要遇到肾阳虚，火不生土，形成脾肾阳虚的这种泄泻，那这个方适应不适应？用。有补肾气、温肾阳作用，但是这不是突出的，不是它针对性很强的，相应的这方面，你要（像）右归丸这类，它这个命门火衰，它对于这个火不生土这个病机的针对性略强一些，温肾壮阳力量大一些。所以首先这个肾阳，补阳这个概念，一个呢阳气的虚弱程度，有个层次的不同，要区分助阳、壮阳这个概念都是补阳，所以针对的病机是不一样的。第二个，阳虚证适应的方面，每个方它有它的侧重，有不同，不能泛泛的就是一个层次那都是温肾阳，像肾气丸现在大家习惯叫温肾助阳，助阳，不是笼统一个温补肾阳。虽然它这种温力是有限了。它针对的不能说肾阳虚衰，而是说什么呢？肾阳不足。所以首先说适用病证是阳虚证，阳虚证要考虑具体阳虚涉及到的方面，和它的程度分的一个层次。作为补阳方的配伍呢，当然一般是以温肾阳，温阳药因为我们说在这里补阳都是以肾阳为主的。针对肾阳不足，或者肾阳虚衰为主的一些方剂。那作为中焦虚寒、脾胃阳虚呢，这类治法已经在温里剂里讨论了，温里剂里面作为重点章节讨论的。那在温补肾阳的方里，它补阳药一般和补阴药要相结合，体现了一种善补阳者必于阴中求阳的特点。而且这种温阳药和补阴药相结合以后，也可以避免补阳药太温燥。阴阳双补以后呢，相互结合以补阳为主，它可以服用时间较长。另外在配伍方面呢，补阳的方多数，不是完全，补阳方往往要结合一些利水的、利水渗湿药。是考虑阳虚之后，阳不化气，造成水湿壅滞，你在增加它温阳化气力量的同时，产生的病理产物——湿浊，要通过利水渗湿排出，这是常用补阳方一种基本的结构了，或者用药特点。
肾气丸
　　下面我们看看肾气丸，这肾气丸在历来的使用当中讨论了很多，临床应用面也很广。你像中药出口拿到国外去卖，肾气丸是第一批走出国门的，中药里面。所以这个一拿来举例子，像到美国，人们食品店里看到的经常记得的就是肾气丸，很多华人都说这个药好买的，很多店里都当食品那样卖了。所以说明就是说这是一个从古就有的名方，人们都很熟悉。这个方从病机来看，主治应该说是肾气不足。同时从病机（来看）呢，它重在水液代谢障碍，具体的病理机制应该说肾阳、肾气不足。肾气丸对肾阳还是肾气，一直多少年都在讨论这个，说它肾气虚反映肾阳又不足，因为肾气怎么产生？肾阳蒸化肾阴产生肾气。所以你这个肾阳有亏虚，必然影响肾气的化生。因为肾藏精，阴阳内寓在肾精当中，那精直接就化为气，化的过程，在里面的肾阴肾阳，是肾阳蒸化肾阴，产生的肾气。所以肾阳有不足必然引起肾气不足。这里这个病理过程是肾阳不足了，气化无力了，不能蒸腾气化津液。气化无力造成什么呢？水液代谢障碍，那水湿壅滞了。所以这肾气丸呢，从它特点来讲，有些人把肾气丸和桂附八味啊，桂附地黄丸呢混起来，两个主治差别很大的。专门就（说）肾气丸的话，那它就是侧重在涉及水液代谢的一个障碍。所以从临床这个表现来看，有一定的肾阳不足，下半身常有冷感。肾阳不足，（当然）蒸化肾气不足，就说明肾精就有不足，那共同的肾虚症状像腰痛脚软，行步无力，腰膝酸软这一类共同的都有，不管肾阴、肾阳、肾精、肾气亏虚都有这个共同肾虚症状，它会有。加上下半身常有冷感比一般人怕冷一些，那这个反映出阳的不足。这是反映肾阳有所不足的一般表现。不能化气行水，水湿内停，加上肾气不足，不能司关门开合，合而不开小便不利，开而不合小便反多，这都和肾阳、肾气不足有关。因为肾司二便往往靠肾气司关门开合，要靠肾阳对水液蒸腾气化。至于教材上和《金匮》所提到的，能够治疗脚气、痰饮、消渴、转胞，实际上都和水液有关。脚气这里主要是，过去的脚气，寒湿，下焦阳气不足，不能温化，寒湿停滞，甚至于寒湿可以上逆，少腹不仁。这种寒湿也要靠温化和渗利，所以这个方里温化、渗利这个结构都有。消渴这个作为下消来讲，可以偏阴不足，可以偏阳不足的。讲到六味丸的时候，它就可以有口渴，也可用于消渴了。像这个肾气丸，对它作为这种消渴来说呢，有些看法不同，到清代很多人用这个方认为可以治消渴的，下消阳虚类型的，阳虚水液不化。大多数看法呢，对津液不能很好温化了，津不化气上承造成口渴，口渴欲饮。那张景岳很喜欢用这个方治消渴，他解释呢，多喝、多尿，消渴，它阳虚不化，津液直趋下出不能化气，从水道直趋下出，尿很多，阳虚不化。喝得多不能化成津液，所以用这个方呢，它有温阳化气作用。又可以排出湿浊，司关门开合。所以它可以治疗消渴。痰饮是水湿壅滞，这个方有温阳利湿这个作用，总体来说温阳利水这个作用都有，当然对于这种痰饮内停那治疗是标本兼顾的。转胞又叫胞系了戾，那胞系了戾说穿了就（是）现在说的输尿管的扭曲了，说妊娠小便不利，胎儿压迫输尿管造成小便不利，那用这个方呢它有温阳利水作用，帮助温阳化气。用泽泻、茯苓这些又能利水，所以可以用于妊娠小便不利，认为是转胞，这是《金匮》上面用肾气丸的一个情况。虽然临床证候、病种不同，但是异病同治，病机相似，都涉及到阳虚不能温化，水液代谢壅滞。从舌象、脉象来讲，舌淡而胖，苔白。舌质淡是阳气不足，苔白也是偏虚偏寒。脉沉细弱，这都反映出一种阳虚，水湿壅滞。因为中医这个舌体啊，辨证舌来讲，舌体胖就（是）一种热毒，热毒兼夹血瘀，舌体可以肿胀了，其他就是个水湿壅滞。而且这类舌体胖，一般来说呢，舌质上，可以舌质淡胖嫩，那都这样。如果水湿壅滞再重了，淡胖嫩还可以有齿印。所以肾气丸这个证归纳起来是一种肾阳不足，气化乏力，水湿壅滞，从现在我还说（是）水液代谢的障碍。
　　那这个方呢功用叫它温肾助阳，对这个功用怎么来确定名词？确定这个治法呢？也不统一。有的说温肾阳，补肾气，它为了照顾全面，它叫肾气丸，所以学生说究竟补气还是补阳呢？实际上这个方温阳力量它跟温肾壮阳是两类，或者我们要讲到阴阳双补，比如说像哪怕是肉苁蓉、巴戟天，这类它都有壮阳作用。当然像这个临床常用这个或者还用淫羊藿，包括甚至于像杜仲这一类，它真正温阳、温热力量都比较大，这个方里桂、附虽然是温热药，甚至于大辛大热，但用量极小，要注意这个用量非常小，又作成丸药的。稍微一变，它后来的加味肾气丸、十补丸，这个系统来的，桂附八味，那从主治功用，相差很大。要注意这个用量了，都在它原来基础上用量大大改变了。甚至于有的是全方里阴阳的比例，阴阳药比例已经都差不多了。所以不能光从组成来，所以这个方只能说助阳。附子在其中呢，我们现在可以看作附子、桂枝合起来作君药了。附子和桂枝合起来作君药。附子是有温阳祛内寒这个作用，和桂枝结合以后呢，桂枝温通是它的特点，温通比肉桂好，而且在这种方里用它，他是要温阳化气，还可以温化水液。至于水液，张仲景温阳化气用桂枝用得很多的。所以有些随意把这个就桂枝改为肉桂，它主治方向就变了，再加上桂、附用量一大呢，走向温肾壮阳去了。所以治疗火不生土这一类或者是精冷不育、阳痿这些方面侧重去了。所以这个方里用于水液代谢障碍应该是桂枝。两个联合起来作君药了。这个方里地黄、山茱萸、山药，这个相当于后来摘出来在六味丸里面三补部分，那从这三味药呢，合起来主要性味还是偏温的。但是肾肝脾三阴并补的。那在这里它能够起到温肾作用，但是又是阴阳双补，体现阴阳双补，体现了补阴、补阳相结合。到后世像张景岳讲的，善补阳者，阴中求阳。这是这三味药作为一个臣药看。泽泻、茯苓、丹皮，佐药，看作，一个是在这个肾气丸里有利水渗湿作用。考虑阳不化气，湿浊内停，排除病理产物了。这个丹皮它可以在这个方里有起到一定制约温燥作用，适合于服用时间较长，也可以仍然看作三泻里面的了。
　　所以整个方作为肾气丸来讲，它的作为温肾助阳配伍特点呢要注意一般两点了，一个补阳药要配补阴药，意在阴中求阳；第二个呢，大量补阴药配伍少量的补阳药，意在少火生气，鼓舞肾气，它起到一个鼓舞肾气（的作用），并不是一种温肾壮阳，这是两个配伍特点。好，我们休息一下。
第48 讲 补阳：肾气丸（二） 右归丸 阴阳双补：地黄饮子 固摄剂概述
　　好，我们开始上课。上一次讨论到肾气丸主治证候的病机分析以及配伍意义，方解。在运用中辨证要点反映出一定肾虚和水液代谢的紊乱。
　　水湿壅滞主要这几个方面反映，腰痛脚弱，小便不利或小便反多，舌淡而胖，尺脉沉弱，在这里在临床上我个人体会，舌质很重要，反映出水湿壅滞，舌体淡胖嫩，这个是使用的一个基本依据。至于畏寒，他身半以下常有冷感，有一定的畏寒体现阳气一定的不足，这个也常有的，因为这个方使用适合于服用时间较久，我指的肾气丸的原方。因为它用桂附量较小，也适合于久服。化生阳气，以息相吹，微微生火，体现《内经》的少火生气。而这类阳虚水湿壅滞，往往病程较长，不可能速效。所以这样的一个配伍适合于服用时间较长，可以减少它的温燥。当然后来用这个多用丸剂，丸剂的生产当中过去统计过全国，那是在八十年代以前，十五家大的药厂生产，包括像同仁堂这些。这里边有的是用肾气丸的原方的附子、桂枝，本身量也小，遵照肾气丸原方来配，也有很多桂枝改肉桂，用量增大。当时统一是这样的，单叫肾气丸你必须要看它的组成，用的是桂枝还是用的肉桂。当时这十五家药厂生产出来的应该说名实相符上比较混乱，所以到现在你要看肾气丸，还是要注意这个，它用的桂枝还是用的肉桂，它不写用量，凡是写桂枝、附子的它的阴阳两组药的比例，不是说像现在这样，像肾气丸本方里这样悬殊，所以像那类你要按肾气丸主治使用来吃容易很快产生咽干口燥，容易化热。所以过去在华人地区都很喜欢吃肾气丸的，很多肾气丸很好销。但有些也说首先东南亚华人地区反映说现在肾气丸怎么会这么容易助热呢？它就光看肾气丸三个字，当时有个约定俗成，你按金匮肾气丸这个配，它的用桂枝而且用量小，原方这种配法，名称一定要叫金匮肾气丸。如果不是按这个配，用肉桂或者用量为了增加温阳力量甚至于壮阳，那桂枝、附子增加就不能够叫金匮肾气丸，有的就叫肾气丸，用这个来区别再看它组成。当然后来像济生肾气丸，那很少有厂家就写济生肾气丸，加牛膝、车前子治疗水肿的，温阳利水力量增大的。那济生肾气丸实际上桂附量还是增大了，又加了牛膝、车前，有的时候只写一个肾气丸，不写成济生肾气丸，而且有些桂枝、肉桂同用的这个肾气丸，也有写桂附八味丸，也有写肾气丸，所以这个就造成一些混乱。应该分清的用肉桂的这是桂附八味，那桂附八味呢它用量上已经和肾气丸不同了，桂枝、肉桂的用量比例增大了，几乎和这一组阴药的（用量）差不多了，所以它走向温肾壮阳，有脾肾同治，针对火不生土长期泄泻或者温肾壮阳治疗阳痿这一类，它不是水液代谢，不是温阳化气为主的，所以在运用当中这是应该要注意的。
　　在用肾气丸的随证加减变化的话，如果说肾阳不足较重，也就畏寒这个方面突出，应该增加温肾阳，温肾补精这些方面，像补骨脂、杜仲、牛膝、枸杞经常用来针对由于肾精不足、肾阳不足造成的阳气不足，腰酸冷痛，遇劳加重，卧则减轻，脚心痛，这类认为是精不足，而且它这种不是身半以下常有冷感，寒冷加重，增加温阳力量。当然由于它能够调节水液代谢的障碍，所以用于尿濒、遗尿方面可以结合桑螵蛸、益智仁，就包括像缩泉丸或者像桑螵蛸散这些来结合。如果阳虚造成一种精关不固，肾气不能固摄也可以增加收涩，芡实、金樱子、沙苑子都有涩精作用。小便不利突出，那原方肾气丸里边的利水力量小一些，所以济生肾气丸的利水力量大一些。面色黧黑是阳虚水湿、水气上泛，后来十补丸，根据金匮肾气丸加鹿茸、五味子的十补丸也是临床常用的。为什么加调肝药柴胡、芍药呢？这是我们一个课题，最早临床发现的用十补丸基础上，用补肾调肝结合，当时搞了一个药叫保元神，从十补丸思路来的，当时认为光治肾要结合调肝。光是面色发黑，面色黧黑、黑斑，加上有肾虚的特点，一般多（用于）中年妇女，当时发现使用也是中年妇女，用十补丸试一试，后来临床有些效。那结合了柴胡、芍药这类调肝的以后，它是能够使得你温阳补精的方法通过调肝疏肝药力能够布散，是考虑到肾精肝血濡养头面是靠肝的升发，肝的升发能够使肾精肝血濡养头面，所以十补丸基础上配调肝的药。用这个方法的确效果不错，先吃汤药后来作丸药，以后又做成口服液。一般来说它这个黑斑最多的那脸上弄得开始是小块后来是整个脸色非常黑，所以第一次就从这样一个病例，以后就多了，有一个本身还是弹钢琴的，成都歌舞团演员，黑到不能上街，而且我也的确也没有看过那么黑的。当时我的老大要学钢琴有人介绍她能够教钢琴，但是她不在学校教在她家里教，所以陪小孩到那里去了。因为人家介绍也是可以给她看一下病，就因为脸越来越黑不能参加表演，开始据她说是一些黑斑，以后就是整个脸色黑，仔细看原来黑的地方更黑点而已，所以整个用药用了一年多的时间，那就当时没有生产保元神这些，吃了汤药以后就配丸药，隔一段时间吃一点汤药。明显的颜色变淡，但这个病人呢虽然给我们很大的启发，但是由于太黑了，不可能恢复到她过去那样，能够戴个帽子上街，当时五十岁上下，后来由于她这个有改善。所以有一个也是自己开一个公司，一个经理，他太太了，那不是满脸而是产生了两块黑斑，慢慢在蔓延，所以也用这个方法。这个方法用呢，她带点断断续续的吃，明显可以缩小，但是最后额头这里那块黑斑缩小到最后剩一点怎么也消不下去。但是认为效果很明显，就是说嘴唇旁边的那块基本上消掉了。所以从过去说十补丸治疗面色黎黑，肾水上泛头面，这个从临床看是有根据的。所以后来结合中医生理教研室的我们一位教授，我们做实验，后来作为研究生课题，从实验指标各方面看呢，抗氧化这个作用是很好的，对皮肤SOD(活性的)影响，比较确实的。所以当时也一直在这个方面在使用，也配了口服液作为医院制剂一类的运用，这是结合它比较有名的附方十补丸。
　　作为肾气丸运用方面，它以水液代谢的障碍作为主要的，但后世作为这个方的演化方，包括我们刚才讲桂附八味这一些，包括十补丸证、济生肾气丸证这些结合起来，除了水液代谢障碍在阳虚加重畏寒肢冷，这个方调整用量也能用。阳痿遗精不孕方面这个报导也不少。实际上仔细看它很多实际用药的用量都经过调整。完谷不化，火不生土，这个方也能用，这个大多数用肉桂。这是后世运用的一个发展，原来的肾气丸主要用于肾阳不足，肾气不足，气化乏力，这是水液代谢障碍，主要用于这个方面。从《金匮》所用的出现五处来说都围绕这个，后世用法上扩大了，同时用的药也变化了，量也变化了，这个扩大治疗范围。
　　在使用注意方面，如果阴虚，虚热，肾阴不足虚火上炎，当然不能用，因为里面有桂附。肾阳不足、小便正常，这是指的原方，这个方如果一般的肾阳不足，小便正常说明水液代谢正常，那这是一种纯虚无邪。有水湿壅滞既使肾阳不足造成气化乏力水湿壅滞，那水湿壅滞还是因虚致郁啊，还是一个属于相对来说一种实邪。如果纯虚无邪这个方不适合使用，那用右归丸或者右归饮这类采取直补的方法。即使是这种纯虚无邪，肾阳虚是属于较轻的，用左归饮这类都可以。
右归丸
　　这个当然后面要说到用右归饮，用右归饮来讲，因为张景岳认为右为肾阳，左为肾阴，那就用来峻补。从功用来说温补肾阳侧重填精补髓，所以补力较大。它所以主治强调肾阳不足，命门火衰，它围绕这个命门火衰，那说明命门可以看作肾阳，叫命门火衰，肾阳虚的程度重。所以它反映出来就是全身阳气不足，加上生殖系统功能减弱，以及火不生土，脾肾阳虚，在泄泻方面。年老久病气衰神疲，年事已高，阳气就可以虚衰，畏寒肢冷，腰膝酸软，那这个(是)肾阳虚到一定程度的一种共性。阳痿遗精，阳衰无子，那涉及到就是肾阳虚或者精寒不育或者阳痿症。大便不实，严重可以完谷不化，那脾肾阳虚、火不生土。小便自遗，这里涉及到，小便自遗阳虚涉及到固摄作用，温摄就是肾司二便。所以这组症状你看很少出现，很少强调水液壅滞，所以主治证范围和肾气丸原方的主治范围相差很大。它强调命门火衰，肾气丸实际上体现肾阳不足，水液不化，这是它们的区别。另一方面用药方面是去掉了三泻，用肉桂，桂枝改为肉桂。而且增加了一些血肉有情之品鹿胶之类的和温阳补精摄精的菟丝子以及杜仲、当归、枸杞这样相配补益力量很强，有的说它峻补，峻补无泻。所以这个方运用的时候基本上是纯虚无邪，也是纯虚无邪的特点，同时不宜久服，脾胃虚弱的或者挟湿，有水湿壅滞都不适合，所以实际上右归丸往往是作为肾气丸的附方或者在后面的二类、三类方剂，我们这个教材主要作为三类。实际上它们功效差别很大，在临床上作用的区分一个是肾阳虚的程度，一个是涉及到的强调水不化气，还是强调火不生土，这方面一个是命门火衰，一个阳不化气，这个侧重比较清楚的。
　　当然右归丸体现的配伍特点，阴中求阳，纯补无泻，针对纯虚无邪。
第六节 阴阳双补
　　下面我们讨论补益剂最后一节阴阳双补，阴阳双补也要看它一个，在这里提出一个相对，我们前面说到不管是肾气丸、右归丸实际上都是涉及到阴阳双方。它主要指的就是说从病机来说，阴阳两者的亏虚基本上相当，很难区分属于谁为主，尽管有时候临床上还是侧重在哪个方面。你比如说地黄饮子，地黄饮子整体比较来讲反映出来的症状和用药来讲，阴阳两虚还是侧重于阳不足，阳（虚）更多一些。肾阳不足，虚阳上浮，但是呢就是阴阳双方亏损来说都是比较严重，这叫阴阳双补。前面虽然像肾气丸阴阳都用，但是在主治里面，肾阳、肾气不足，阳不化气，这个比较突出。而涉及使用的治法和用药方面技巧，为了适合它不至于化燥，为了适合它久服，所以在用量和选药上有些技巧特殊，所以在阴阳双补这个方面，应该说这类它是两方面，基本上阴阳两方亏损都较严重。所以用药上双管齐下，这里根据临床的使用情况，我举具有一定代表性的选用地黄饮子。
地黄饮子
　　说到地黄饮子这是个二类药，这个方在分类上历来有点不同，过去放在治疗中风，治风剂，治风治内风。那如果（是）内风，应该涉及到一个肝阳上亢、肝阳化风。这个方里用药没有息风药，基本没有息风药，而是以补益为主的，补益和开窍结合，化痰开窍补益而且全方补益力量较大，所以放在补益剂，近几年来大家认为放在补益剂比较适合，前些年七八十年代都要放在治风剂里边，所以在分类上有不同看法。在主治证候分析，病机是阴阳两虚，作为窍，心窍，虚阳上浮，痰浊随之上逆，心窍闭阻，舌为心之苗窍，所以造成了舌强不能言，痰浊随着虚阳上浮闭阻心窍这样造成。主要症状舌强不能言，足废不能用，喑痱证。那这个造成由于阴阳不足，下元虚衰，这里包括肾阳的温养不够，肾精的滋养不够，所以可以脚废不能用，带有这种痿弱，行步极度乏力，有这个特点。这是由于失于濡养和温养，下元虚衰阴阳都不足。那你从它这个整体表现来看，这类病人作为地黄饮水子证还是畏寒为主的，可以怕冷，特别是下元虚衰，腰膝痿软同时是冷感。舌强不能语，我们说了是痰浊上泛，上泛是由于阳不足以后虚阳上浮。所以既有舌强不能语，又兼有面红。所以它形成一种上面有热象，下面有寒象。下面寒象是阳虚失温，肾阳虚到一定程度，虚阳上浮，面红。痰浊随着虚阳上浮，本身肾阳不足不能温阳化气，会产生痰浊，有这个体质特点。所以上下同病反映出舌强不能语，足废不能用，从两者的结合本质上是虚，本虚标实，标实有痰浊闭阻。但是现在来看不同的教材、参考书，对于这个面赤的解释有两类，比如说面赤有的看作虚火，有阴不足才能产生虚热。也有看作作为虚阳上浮造成，为什么呢？如果虚阳上浮，严重程度要超过阴虚生内热，所以现在报导一些病案，一些人们看法这个可以用于中风。而且这种情况出现往往容易脱，容易产生内闭外脱。既有痰浊闭阻，又有阳气上浮以后就要脱，本身他面红出汗。所以它既有一个阴阳两虚，又有一个虚阳上浮，兼有痰浊这个特点。外观表现上发作的时候，它可以有上热，上面面赤，甚至于由于烦躁虚阳上浮；下寒，腰腿既是痿废，足废不能用，而且可以有冷感，清冷。看起来比较复杂，实际上本质上是阴阳两虚，这是地黄饮子（的）病机分析，下元虚衰包括阴阳两虚，痰浊上泛，这是它的一个病机。
　　那作为这个方来讲，它补肾，温补下元，要从阴阳两方面入手。君药是阴阳双补的两组，熟地、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天。熟地、山茱萸可以填精补髓，那是滋补肾阴为主的，肉苁蓉、巴戟天也能补肾精，侧重在温肾阳，它温肾阳的温壮肾阳这个特点。这两方面结合，阴阳双补，是方中主要的结构。那作为臣药来讲，附子、肉桂在这里同用，当然温阳力量加强了，附子、肉桂在这里它和五味子相配合有一种温摄浮阳作用，五味子酸收，有温摄浮阳作用。石斛、麦冬是养阴的，它是养肺胃之阴的，所以和熟地、山茱萸这类滋补肝肾之阴，下焦之阴的这个不同，也体现了一种既能有清虚热，又能够体现先天后天同补。这个方里菖蒲、远志和茯苓是用来祛痰开窍，菖蒲、远志是开窍常用的，同时远志能祛痰，菖蒲能够有化湿，所以既能祛痰又能够开窍；茯苓针对水湿停聚产生痰是治本，可以健脾，祛湿消痰。作为姜枣调和脾胃作药引子，调和气血。所以总体结构来看，温补力量较大。当然用这类药还要看它阴阳亏损的侧重情况，整体上温阳为主，药性偏温，所以针对了虚阳上浮、痰浊上逆，闭阻心窍。这个成为治疗中风的又一个类型，临床常见的出现中风证以后又一个类型，阴阳两虚、痰浊上泛，有虚阳上浮这个特点。所以方中的五味子当然有些人看法说这个证很容易脱，阴阳两虚到虚阳上浮要脱，出冷汗、面赤、面红，而且描述舌强不能语，足废不能行。像这个呢，足废不用，它有中风以后兼脱这种特点，所以五味子、麦冬如果出汗，有气短，可以结合人参，也有这样的一个认识。所以这种证型实际上中风证当中也有，中风证不等于说就是像镇肝息风一类。挟痰的正好是像这种滋阴潜阳，单用滋阴潜阳这种不够的，加上以这种虚为主，虽然虚实挟杂有痰浊上泛，是以肾虚为主的，这类证型以地黄饮子，这个病例报导，侧重这方面比较多。
　　所以从配伍特点来讲，标本兼顾，上下并治，但是以治本治下为主的。
　　从辨证要点，都是一些代表性症状，喑痱证这个舌强不能语，足废不能用，足冷面赤，反映出证候两个方面。一个肾不足，肾阳不足为主，面赤，虚阳上浮。随证加减，如果光是脚废不能用，那不需要开窍；如果说喑痱证阴虚为主的，桂附可以可以去掉，这个灵活的。它反映出来的几个方面阴阳两虚刚才说有侧重啊。那作为地黄饮子原方是以阳不足为主的，那阴不足为主的那相应的它有虚热，那桂附就可以不用了，如果痰浊上泛以痰火为主的，那桂附不能用，要清化热痰的。我们说具有气虚特点的这个方加人参更好，这是在报导讨论里有个这样看法。
　　这个方运用偏于温补，从病机来说，阴阳两虚偏于阳不足。但是如果说气火上升包括阴虚，虚火比较突出的都不适合使用。
　　补益剂我们就讨论到这里，整个学习应该是以一类方为主，少量的二类方。
第八章 固涩剂
　　下面第八章固涩剂。从固涩剂的定义来看，它和补益剂不同，固涩剂在总论，就是它的一个概述里，学习的时候要注意一个问题，固涩剂和补益剂有区别。固摄剂很多都和补益药物相结合的，所以都是以虚证（为主），都偏于虚证。那固涩剂和补益剂有什么区别呢？首先固涩剂药物的使用是以固涩药为主的，在方里或者有些药既能补益又能固涩，或者有些药就是固涩为主，以这个为主的，这是第一个和补益剂不同，补益剂补益药为主。第二个它治疗的基础物质的不足，补益剂治疗的气血阴阳的，以气血阴阳为代表，基础物质的不足，固涩剂也涉及到气血津（精），包括肾精，还有津液这些不足，不足在于什么？补益剂往往是一种无形的消耗，在慢性疾病过程当中一种无形的消耗为主的。而固涩剂是气血津精滑脱散失的这类证候，这种滑脱散失是有形的消耗，是看得到的。当然出汗了，自汗、盗汗，或者肠滑失禁泄泻，久泻久痢，像久咳肺虚肺气耗伤，肺气失敛，那造成久咳、喘啊你看得到。还有包括像遗精、遗尿，或者月经过多，带下量多等等这类都是一种气血津精有形的滑脱散失。这是它证候的一个特点，有形的滑脱散失。
　　那分类呢，我们一般是针对它滑脱散失的基础物质的不同种类来分，分为五类，有固表止汗，敛肺止咳，涩肠固脱，包括涩肠止泻，涩精止遗、固崩止带。这方面选择一些代表方，各类都是一些或者常用方、代表方，当然不可能面面俱到，但是重点选择一些，在运用注意的时候一般纯虚无邪的时候使用。这个是相对的，就是正虚，滑脱失禁这个为主的。无邪首先基本没有外邪，或者它作为以正虚滑脱失禁为主，正虚之后比如产生湿浊，产生这些，这个还是要结合既扶正又要解郁，还要使它排出病理产物，但是这里一般都说纯虚无邪，多指外邪为主。
　　下面我们分节，各节选一到两个代表方。
　　我们先休息一下。
第49 讲 固表止汗：牡蛎散 敛肺止汗：九仙散 涩肠固脱：真人养脏汤 四神丸
　　好，我们开始上课，上一节课讨论到固涩剂的定义，固涩剂和补益剂的所适应证候的区别，它主要针对的是气、血、精、津的有形的一种滑脱散失，所以以固涩的方法为主了。在使用当中呢，一般是以虚为主，无邪的时候使用。
第一节 固表止汗
　　下面第一节是固表止汗，固表止汗以牡蛎散作为代表了。它适应的病证，固表止汗剂的话，适用于体虚，卫外不固，属于阴液不能内守导致的自汗、盗汗。
牡蛎散
　　牡蛎散这个方呢，是Ⅰ类方。这在治疗汗出，固表止汗方面这个方很有代表性。
　　它既可以用于自汗，又可以用于盗汗。所以学习牡蛎散呢，（学习）它的形成这种机理的病理过程是重点之一，这是很重要的，（这样）才能体会它的用药。这个牡蛎散证它首先一个前提往往自汗日久，体虚初期可以是气虚自汗，但用到牡蛎散首先一个前提它强调自汗日久。所以从短气烦倦这个表现呢，这是比较精练的，一方面病机反映出气虚，短气，容易倦怠乏力。而且呢像自汗日久，那自汗日久这个是反映出，白天突然醒了出汗是自汗特点。阴虚盗汗，汗出夜卧尤甚。本来有自汗，又有盗汗因素，到晚上当然出汗就加重。心悸惊惕这是一种心阴不足以后，心阳失去潜藏，心阴不足，阴不能涵阳，心阳偏亢。舌淡红，脉细弱，这个反映有气虚加阴血不足。我们这是把自汗、盗汗分解开来，根据主治分解开来看这个症状。但这个病机呢，它是一种整体的，彼此影响的。
　　怎么造成的过程呢？它有一个发展变化的过程，有内在的一个病理机转。气虚自汗它是主要表卫不固，自汗日久以后，造成心阴的耗伤，汗为心之液，心阴的耗伤，随着汗出心阴耗伤，心气进一步也可以受损，从这一点来说，它加重气虚。同时汗为心之液，心阴耗伤，阴不足阳亢，那心阳偏亢，心阳失潜，使阴阳两者维系的这个平衡关系进一步打破，阳不敛阴，偏亢，造成盗汗。这个时候是由于阴不足而阳偏亢导致的汗出，那这类汗出呢往往偏于晚上出，睡了出。所以这是盗汗。那盗汗发生，后面还可以继续啊，自汗日久又引起兼有盗汗因素，那这样加重汗出，白天就有汗出，入夜尤甚，到晚上因为又加盗汗因素加重汗出。耗气，心气耗散随着这种加重的汗出，随着汗出，心阴受损，又会造成进一步的恶性循环。所以实际上它自汗日久是个很关键的。所以这个方在临床使用的时候首先它不是说有自汗或者盗汗，时间较短，是较长。它这个病机有个气虚表虚不固的自汗，和阴虚阳失潜藏偏亢这种盗汗的病机，可以同时出现。所以首先这个病理机制要了解了。因为从主治来看，它自汗和盗汗，本科同学初学时候因为学《诊断学》的时候把自汗、盗汗，分得非常清楚。内在一个相互影响，气虚到阴虚，相互影响的继发过程。这个光从主治几句话没反映出来，所以实际上这里头有这种自汗日久以后，气虚引起了阴不足，那心阳失潜，再继发了盗汗，以后可以恶性循环，加重。这是牡蛎散的一个病机的过程。
　　那作为治疗汗出就要固表，作为益气固表针对了气虚不能卫外固摄，那心阴不足，心阳失潜呢，心阳偏亢呢，我们要益阴潜阳。还继续在汗出呢，要敛阴止汗。所以这个方是体现了三方面兼顾，既有收敛阴液止汗，这个方法是自汗、盗汗都适用的。又益气固表止汗，又有一种滋阴潜阳，滋阴潜阳针对心阳偏亢的，这个调节阴阳来达到止盗汗。所以应该说三个方面兼顾的。这个方以牡蛎为君，牡蛎在这里起两个作用：一个它可以滋阴潜阳，针对心阳失潜，心阴不足；另外一个方面它有收涩止汗这个作用。所以两方面兼顾作为君药了。黄芪看作臣药，益气实卫固表，治气虚的，针对气虚自汗特点。当然像到自汗、盗汗日久以后发展到这个阶段，只能说它这三方面机制，汗出很多要固涩，因为它基本没有外邪，纯虚无邪了。再加上心阳失潜偏亢，要考虑，出汗呢，固表，所以几个方面兼顾。这个黄芪固表止汗。用麻黄根它主要有止汗作用，麻黄根侧重还是一种收涩止汗。浮小麦既能养心气、养心阴，气阴兼顾的，也有敛汗作用。当然我们运用一般用浮小麦，带有收涩作用。这个就是一般小麦、生小麦可以有疏肝作用，这里一般用浮小麦了。当然你要疏肝养心阴这类，有些现在也就用小麦，当然习惯上浮小麦敛汗作用好一些。这是麻黄根、浮小麦作为佐药。说到麻黄根止汗呢，实际上有类似节的止汗的道理，麻黄不是有说法要去节吗，因为节要止汗，所以实际上就是说可以这样看，一个麻黄下面有根，每个当中有节，按照全息的那种思想，局部是整体的缩影。那就是说每个节那一节，节相当于那一节里面的根，从整体来说根就相当于一个大节的那个下面节的地方。所以根据那个推断，根可以止汗，节也可以止汗的了。所以为什么用麻黄过去要去节，用它发汗就要去节，如果说带节发汗力量和缓一些。
　　所以牡蛎散这个方体现在治疗汗出方面应该说是三法并用，既有固涩收敛，在固涩剂了；又有个滋阴潜阳；又有益气固表。
　　在运用方面呢，辨证要点就体现出首先一个汗出，自汗、盗汗都可以。它涉及到气的不足，气虚失固，同时心阳失潜。所以把心悸、短气作为它主治方面一个基本根据。可以用于自汗，可以用于盗汗。那当然在临床所见具体的病人的证候里，它可以有侧重。如果自汗明显说明气虚程度这个较多，那黄芪用量可以大，还可以（加）人参、白术增加益气（作用），使全方成为益气固表和固涩止汗相结合的。阴虚如果明显用牡蛎滋阴潜阳，再生地、芍药这个可以使它增加益阴的作用。穞豆衣、糯稻根这类也有收涩止汗作用。
　　牡蛎散和玉屏风散进行比较。玉屏风散是一种基础方，临床也很难得就是就单这一个方，所以最近到处我看贴的防治非典的方很多都用玉屏风散。这个利用它这个基础方、固表防御外邪，它是个基础方。牡蛎散是常用方。玉屏风散（是）基础方，针对的（是）一种比较单纯的基础病机，基础病机就（是）气虚表卫不固，自汗或者反复抑郁，易感外邪。这是气虚表卫不固是它（的）核心。牡蛎散这个常用方，那涉及到气虚表卫不固，自汗日久以后又继发这种盗汗产生的基本因素，盗汗产生的基本因素是一种阴虚阳亢，长期出汗心阴不足，心阳失潜，心阳偏亢以后造成自汗、盗汗并见的这种汗出，时间长，往往还量多，反复发作，病程很长这个特点。所以它不是一个单纯的基础病机，是个复合的。这是一直主治功用就相差很大了。
　　固涩剂呢包含了很多小方子，代表了气、血、精、津滑脱散失的各种情况，各类物质了。
第二节 敛肺止咳
　　第二节，敛肺止咳呢，一般这个九仙散都把它当Ⅲ类方。为什么当Ⅲ类方呢？有不少书里还（有）不少的专家认为临床像九仙散这类对肺敛肺只能作为一种治法，辅助治法用在里面。作为咳来讲，往往纯虚这种咳嗽很少，往往兼夹外邪。或者兼外邪，或者有病理产物，尽量地不用敛肺（这种方法）。所以基本上历版教材，都有止嗽散代表一种治法，放在Ⅲ类方，所以是不作讨论了，了解一下它这个也是收敛肺气，以收敛肺气止咳为主的一种治法。
第三节 涩肠固脱
　　第三节，涩肠固脱。这个在临床上这类证候（的）适用病证是属于脾胃虚寒，脾胃阳气不足。不管泄泻、痢疾最后都走向虚寒，形成一种肠滑失禁。那泄泻你不管是属于协热下利，或者你协热下利偏热邪了，或者有的伤食，或者寒湿，造成各类泄泻。由于随着泄泻（的）过程当中，阳气阴津的耗散、散失，最终都会殊途同归，走向虚寒泄泻。痢疾也（是）这样。我们对痢疾的分类来讲，中医辨证，那大的来讲，湿热痢最多。如果热毒偏重那当然血痢、热毒痢，另外还有寒湿痢。从阴阳分湿热痢、寒湿痢两大类。但到最后日久了，成为慢性痢疾到后期都是转向虚寒痢了。那这个时候都会产生滑脱失禁这种常见的转归。所以脾胃虚寒泻痢日久，达到肠滑失禁这个阶段适合用涩肠固脱的方法。
　　当然我们说涩肠固脱过去叫涩肠止泻了。由于涩肠止泻这个泻这个字很难区别（是）久泻（还是）久痢？好像都容易理解作久泻。用固脱往往容易误解为脱证，这实际上是肠滑失禁而已。在临床上这类证整体状况并不一定很严重，反映在肠滑失禁，性质属于虚寒。所以你像四神丸这一类，有些病人几年、十年、二十年他都可以有这个，那整体的生活的影响并不是太大的。它主要反映在局部的一种肠滑失禁。第一个，真人养脏汤是Ⅱ类方，四神丸是Ⅰ类方，这里讨论两个方。
真人养脏汤
　　真人养脏汤是脾肾虚寒，而是以脾阳虚为主的。因为真正脾肾虚寒构成的这个临床表现来看，那肾阳虚就涉及的面更广。这里脾肾虚寒涉及到的围绕着以中焦虚寒，脾胃虚寒为核心，涉及到肾。五脏之伤穷必及肾，那内寒更重。而且由于它到滑脱失禁了，到滑脱失禁这种情况，一般都称为脾肾虚寒，火不生土。所以从临床表现呢，它有一组中焦虚寒的基本表现了。腹痛，喜温喜按，阳虚气必少也，倦怠食少。作为中焦虚寒证进一步发展到脾肾阳虚证，很容易向这个，火不生土以后，下利清谷，甚至于完谷不化这类发展。作为真人养脏汤证，是较重的肠滑失禁。所以说它泻痢无度，有的书上说的甚至于日数十行，就是泻痢次数很多了，以致于达到泻痢肠滑失禁，气机下陷，到脱肛坠下，伴随脱肛。这是脾肾阳虚，以脾胃虚寒为重点，涉及到肾阳的不足，火不生土。舌淡苔白，脉迟细是阳虚的一般表现。
　　这个方从治法方面，温补脾肾，和固涩，涩肠固脱相结合。相比这里要讨论的两个方，真人养脏汤的固涩力量较强，因为它君药用了罂粟壳，罂粟壳有较强的固涩作用，而且它这个固涩作用也能够涩肠止泻，除此之外，收涩像肺气、肾精这类，它（有）比较广泛（的）收涩作用。这个方里作为君药主要（是）涩肠止泻。用量又很大，这是罂粟壳了。当然现代很多不主张，有些地方要开这个药它还要批准。因为这个不是说病程很快的，也容易造成上瘾，对它（产生）依赖性。这个就像是吃火锅一样了，有些火锅为什么特别四川火锅很有名，为什么吃了还想吃？有些店呢，特别八十年代出现这个现象了，有人跑得很远的，一个城市很远就到那个店里去，重庆过去这个情况突出，那里面就放了罂粟壳啊。特殊，那个味道好啊。他有吃别处的，好像没这里吃得舒服，总想这里的。所以这类药不能常用了。涩肠固脱来说，它即使无邪时使用也不适合久服。肉豆蔻、诃子这两个药作为臣药，增强固涩作用。肉豆蔻擅长涩肠；诃子的固涩，它收涩的范围很广，它能够涩肠、能够敛气、能够涩血、也能够涩精，这类配伍各方子里比较多的。所以肉豆蔻、诃子来说，肉豆蔻可以温脾胃，可以暖肠，有温中阳的作用，同时又涩，可以温涩结合。用肉桂、人参、白术作为一组，是考虑到长期的泄泻，泻痢无度到达脾肾虚寒，那肯定气虚到一定程度了。所以用人参、白术、肉桂温阳益气。整个方君药、臣药，主体是固涩为主的，固涩力量很强。相应的涩肠止泻方里这个方呢固涩力量最强。当然针对虚损，人参、肉桂、白术共用，温阳益气健脾，恢复脾胃功能。当归、芍药是考虑阴血不足，长期泄泻，阴血肯定不足。所以体现了气血双补，和人参、白术、肉桂气血阴阳兼顾。这个方里用点木香，那中医配药往往这样了，以涩为主，也要怕涩滞太过，用点木香它能够疏理气机了。一般这个方里（用量）较小了。既有止痛作用，又疏理气机，不会收涩太过。用甘草，既能够增加补气作用，也能调和药性，作为佐使药。
　　所以整个这个真人养脏汤呢，它的特点是以固涩为主，益气养血扶正为辅的。固涩力量比较突出，所以标本兼顾治标为主了，这个方强调它治标为主。就是说固涩力量是主要的。脾肾同治，因为是脾肾阳虚，肉桂能温肾阳了，肉豆蔻主要温脾阳，加温涩。人参、白术都是补气健脾益气。所以它是脾肾兼顾治脾为主的。标本兼顾指的是涩和补的关系，脾肾同治那在温补范围内是一种补脾为主的。整个以涩为主，收涩药为主的，涩中寓通，收涩补益当中，涩中寓通，但是尽量不使气机阻滞，木香它有一个使全方涩补而不使气机阻滞，有这个特点。
　　运用当中，主要用于大便滑脱不禁了，腹痛虚寒型的，喜温喜按。至于食少神疲，舌淡苔白，脉迟细，（这是）气虚、阳虚的一般表现。脾肾虚寒重的，那就是说畏寒怕冷严重，范围广，除了肉桂，还可以加附子，温阳力量更强。伴随脱肛可以黄芪、升麻同用，这也是结合了补中益气像举元煎这类的一种使用方法了。如果泻痢虽然久，还有积滞的，一般积滞明显都不宜使用固涩太厉害（的）。它这个说的湿热积滞当然更不能用。
四神丸
　　涩肠固脱第二个方是四神丸。四神丸是个很有名的方了，它主治五更泄，又叫肾泄。五更泄的病机呢，是属于脾肾阳虚。教材一般都谈到脾肾，脾肾阳虚，以肾阳虚为主，这侧重要肾阳虚为主。因为它有个五更泄泻这个特征。那这个方有些从它用药看呢，还有从一天黎明当中的阳气特点涉及到肝所以才用吴茱萸了。所以它的虚寒呢，即使脾肾阳虚也涉及到肝肾虚寒。那为什么五更泄泻了？一般机理认为呢，作为阳气萌动升发应该是丑时，子丑寅卯的丑时。阴寒盛从理论上推算应该是子时了，但实际上属于北半球最冷的时候，阴寒最内盛的时候是丑时，子丑寅卯（的）丑时，相当于我们黎明前那段时间，这时候阴寒最盛，阴极而阳复，阴寒最盛的时候正是阳气、少阳之气要开始的时候。那本来应该说是少阳之气升发，肝气萌动。由于阴寒内盛，这个时候呢，肝气不能就是正常按一天一天相当于一年了，正常这种升发、萌动。阴寒到时候是极盛，开始可以有微微腹痛，随着要升发的开始，那就感觉要泄泻。这种泄泻可以轻度隐隐作痛，开始要泄泻。所以它和肝肾关系阴极，阴寒最盛了。正常情况下少阳升发，但这个时候升发由于肝肾虚寒肝也受到虚寒影响，萌动乏力，所以有些医家认为啊，肠道阴寒之物，停滞不通，微微有点痛，等到肝的萌动，它会产生疏泄，造成这个大便泄泻。它伴随的五更泄泻往往腰酸肢冷，一般的阳气不足情况。腹痛喜温，脉沉迟无力来反映出肾阳不足。而且到丑时这个时候的泄泻反映出开始有肝的萌动，但受阴寒的影响。脾虚失运是平时有时不消化，不思饮食，神疲乏力，舌淡，苔薄白，这是反映脾虚，所以加起来这个脾肾阳虚，以肾阳不足为主的。所以对五更泄的机理很多方论里都涉及到，有的谈那就是脾肾，特别肾阳到五更阴寒特别盛，那这个时候要泄泻。阴寒内盛它为什么五更呢，它就阴寒内盛这些浊阴蓄在肠道，它不一定五更正好这个时候就动，这个时候是少阳升发开始的时候，所以往往这个时候开始有腹痛、泄泻，所以有很多这样认为了。我们一般教材里这个问题，肝没涉及到，像《方剂学》就是高级丛书《方剂学》里涉及到肝，提到肝的虚寒，不但脾肾虚寒而且肝肾也虚寒。少阳升发萌动对这个泄的关系呢，有一些方论里涉及到，但总之呢，肝脾肾三脏作为虚寒来讲，这是共同的。因此治法方面呢，就要涉及到脾肾为主，照顾到少阳升发。这是它选药的一个根据了。
　　这张方功用体现在温肾暖脾，脾肾同治，涩肠止泻。这个涩肠一般固肠，收涩力量并不大，以温为主，全方。不像前面那个真人养脏汤，以涩为主。温脾肾，是以温肾为主的。所以这个方里君药、臣药补骨脂、肉豆蔻结合体现出，补骨脂的温肾和肉豆蔻的温脾涩肠相结合。这两个又叫二神丸。四神丸实际上（是）二神丸和五味子散相合了。补骨脂和肉豆蔻温脾肾涩肠止泻，最早是个基础方，是治脾肾阳虚泄泻，就是一般脾肾阳虚泄泻。吴茱萸和五味子呢，叫五味子散。过去就用这两味药治疗五更泄。五味子散是在四神丸之前用来治疗五更泄的。吴茱萸能够温肝肾，入肝经、肾经，也入胃经了。能温肝肾，又能够疏肝，那用在这里什么道理呢？补骨脂、肉豆蔻好解释。吴茱萸在这里方解当中，往往是个疑点，应该说它本身能够温肝肾虚寒，同时吴茱萸的疏肝能够使得肝木不克伐脾土。它有腹痛，肝肾虚寒，脾肾虚寒。那脾阳一虚，运化无力容易造成肝脾不和，肝木乘虚要克伐脾土，疏肝使它不克伐脾土，有这个作用，再加上它是可以有温里祛寒作用了。疏肝实际上也反映一种帮助少阳的升发，有助于脾的升清。那从肝脾的角度上，升清的角度上，帮助治疗久泻。五味子有收涩作用，收敛，有涩肠作用。所以这个方四神丸针对了五更泄泻这种时间特点，反映的脾肾阳虚，特别肾阳虚，这个特点。运用的补肾为主，结合了涩肠。这是这个方一个特点。
　　这方用法上呢，因为四神丸加姜枣，姜枣同煎用枣肉为丸。它是把姜枣单独煮，煮到水要干了，把枣汁取出，枣肉作为赋形剂，枣肉里有姜的成分了，把这四个药做成丸药，是这样服用。在服法方面要注意，临睡前服，这个也是一个保障疗效的一个要求。不是像其他你比如泄泻可以其他时候（服），好像饭前服那使得它作用下部，不是这个。临睡前服，认为用淡盐汤大概是为了引导入肾了，考虑本来阴寒内盛，你若临睡前吃那个药可以保持一夜中间持续发挥这个温脾肾止泻作用。近些年人们作过临床观察，这个观察挺细致了。用四神丸和四君子汤结合用，怎么结合用呢？临睡前吃四神丸，早上起来吃四君子汤，就这两个药，两张方，这是一个治疗重点观察的组。还有一个对照组，对照组干脆就把四神丸、四君子汤合在一块熬，作为一付药，一日三次，就不要求你规定时间，你早上或者是临睡前（服）。而结果呢，从临床观察疗效和相应的自觉症状，和相应一些观察指标啊，四君子汤早上服，四神丸临睡前服这组效果明显的好，还有统计学的意义。这个人们专门观察这个了。所以古人所讲临睡时候服，有它的一定道理。尽管那个时候解释，当然一个晚上本来阴寒内盛，这个温脾肾方吃了以后，（可以）保持一个晚上效果好，过去这样解释。这是服法当中要注意。
　　真人养脏汤与四神丸功效比较呢。真人养脏汤以固涩为主，兼以温补脾肾，而且温补脾肾里它是一个脾肾阳虚以脾为主的，脾阳虚为主的，所以它是兼以温补脾肾，立足于温脾为主，温补脾阳为主的。四神丸是以温为主，涩肠为次的，所以它主要是温肾为主，兼以暖脾涩肠。在温补方面是考虑的（以）肾为主。温涩方面呢，也是温为主。这两个都有涩肠止泻作用，都是治疗慢性的久痢久泻，或者是久泻。但从治法角度呢，有这个差别。
　　在运用方面主要用（于）五更泄泻，当然运用的时候要根据阳虚的程度，可以结合理中丸或者结合附子、肉桂。就是（根据）脾肾阳虚程度，它是温肾阳为主啊，补骨脂。也可以阳虚重，当然附子、肉桂选择运用了。或者增加理中丸那就脾肾，温脾肾力量都大一些，这个可以作为一个治五更泄的基础方。涩肠固脱以这两个方为代表就讲到这里了。至于后面涩精止遗，固崩止带呢我们下一次接着再讨论。
第50 讲 涩精止遗：桑螵蛸散 固崩止带：固冲汤 固经丸 易黄汤（一）
　　好，我们开始上课。固涩剂前面讨论到第三节了，第三节涩肠固脱。
第四节 涩精止遗
　　第四节是涩精止遗。适用病证它是属于肾虚失固，精关不固的遗精滑泄，所以涩精止遗。那从病位呢，以肾为中心，包括了精关不固和膀胱失约两个方面，都直接属肾气的主司了。
桑螵蛸散
　　我们选用的方在这里是以桑螵蛸散这个Ⅱ类方作代表。桑螵蛸散从它主治证候的病机来看，是心肾两虚。所以它从肾的精气不足来讲，是个本，涉及到心肾不交，心肾两虚，从肾来讲，反映精气不足，肾精不足以后肾气的化生必然受影响。肾气虚了以后，可以膀胱失约，肾气要司关门开合，所以产生小便频数。膀胱气化不利，清浊可以不分，尿如米泔。膀胱失约可以遗尿。作为肾气不足，对肾精失去封藏，也可有遗精、滑泄了，这作为肾方面。作为心来讲，主要反映心气的虚弱。那作为一组症里边，心神恍惚、健忘，那这也反映了一种心气不足的表现。那心肾两者是水火之脏。正常情况下，水火应当既济，心肾相交，具体反映在心神要控制肾精，神要驭精，肾精又是心神保持正常的物质基础，精要养神。现在心肾两虚，心肾不交，两者相互的一种滋生促进控制作用，这个平衡打破，就构成精不养神，神不驭精，这样一种相互形成恶性循环的机制。越是这种遗尿、遗精的发生，本身也使心的神气更加虚弱。心的神气虚弱，更不能控制下元的肾精。古人说“心动则神摇，神摇则精泄”，说明心神、肾精之间的正常的一个联系了，这种联系打破了，就形成这类的心肾两虚的心肾不交证。
　　那针对这种情况呢，治疗方法要调补心肾，既要分别的针对心神、肾精的治疗，同时要恢复它交通心肾，恢复它两者正常的协调平衡。桑螵蛸是作为君药，历来是一种补肾固肾止遗的一个常用药。桑螵蛸、龙骨、龟甲相配，君药、臣药相配，构成了一个常用的涩精止遗的一种结构。龙骨擅长于收涩，它既能收摄肾精，也能收摄心气；龟甲能够滋阴补肾，也有收涩潜阳这种作用。用人参、茯苓、当归，人参说它能够补五脏了，它擅长于安神定志，茯苓自身也有安神作用。当然在这个方里边，如果不是用于像清浊不分，用于涩精这一类，可以用茯神，当归配合人参益气养血补虚。菖蒲、远志这一组是中医常用来交通心肾，常用的一种组合，交通心肾常用的组合。所以这样一个桑螵蛸散的结构就反映出它是以这种收涩为主，结合了调补心肾，这是临床治疗这种遗精、遗尿一个常用方了。
　　在临床运用方面，辨证要点，它主治当（中）主要是尿频，或者遗尿、遗精。用这个方，它伴随一组神不驭精，心神不足这个表现，心神恍惚，有些引起心气血不足，还可以有心悸怔忡，或者是一般面色偏淡，面白无华，他舌象舌淡苔白，脉细弱，也反映了一种气血不足。在临床运用方面，这个方增加一些温肾，常用来温肾缩泉的一些药，可以增加固摄作用。像益智仁可以温肾也能固摄，覆盆子也常用于涩精止遗的一个常用药。如果心气虚，心神不安，可以加枣仁、五味子，收敛心气，养心安神。侧重于遗精呢？增加涩精的药，山茱萸和沙苑（子）、枳实，在涩精止遗这个常用的。但作为这种尿频，或者遗尿不固，可以有下焦湿热，或者相火妄动这类可以遗精，如果造成是下焦湿热，或者有虚火的这个方不能用。
第五节 固崩止带
　　下一节是固崩止带。这一章的方Ⅱ类方偏多，小方、Ⅱ类方偏多。固崩止带里，它有些Ⅰ类方，有一些比较有名，临床确（切）疗效的方。从选方来看，从六版以后，六版到现在七版，比过去相对重点方多一些。这类方适用病证是妇女的血崩暴注，漏下不止，那包括了一些现在像功能性子宫出血啊，月经过多，月经量很多。止带，包括赤白带下。
固冲汤
　　下面有个Ⅰ类方，固冲汤。固冲汤这个方，是临床一个疗效较好常用方。这个方主治的冲脉不固，血崩，月经过多，漏下不止，这类涉及到脾肾两虚。肾虚反映出肾精不足，这样肾气不固，肾气化生肾精了，所以反映出有一组肾虚表现。肾精不足，腰膝酸软。肾精不能濡养头面，肾精、肝血都是正常情况下靠肝气的疏泄，上于头面，那他可以头晕肢冷，发生肾气不足可以有肢冷。脾胃气虚呢，不固摄，有一组脾虚表现，气短，神疲乏力，舌淡，脉微弱。脾肾失去固摄，肾气不固，脾虚不固，就可以加重这种冲脉不固的崩漏，因为冲为血海。那作为妇科这类病，往往涉及到冲任的比较多，我侧重提法上提冲任，实际上也就说一种肝不藏血，脾虚不固摄，肝不藏血，肝为血海，冲也为血海。所以实际上按五脏来说，脾虚不摄，本质上脾虚不摄，加上由于像月经，或者是妇科这个方面都和下焦的肝肾有关，所以这里和肾虚不固也有密切联系，是脾肾的同病。特别是像这里还涉及到一些学术思想问题，这个方是《医学衷中参西录》的。他在治疗这类病证当中，他喜欢从肝肾入手，这类如果说是虚证不固摄，在他以前过去更侧重是补脾来摄血为主，他认为要结合补肾，他特别擅长大剂量用山茱萸，这是他一个特点。所以有一些比较疗效好有名的方，当然我们传统中医的一般理论的解释之外，你还要结合这个医家他擅长用药的一些特点。
　　他把这个像山茱萸和一些比如龙骨、牡蛎这三个，你要看他使用，他经常这个结合使用，用在出血上，他喜欢擅长用较大剂量的这三味药，结合运用。所以所谓固冲，从冲为血海这个角度来的。本质上来讲，应该说这个证候脾虚不固，肾虚不固，这两个脾肾不足，这是病机的本质。所以山萸肉是作为君药，因为这个药有个特点了，它既是补养肝肾，有补养精血的作用，对于这种血崩、崩漏这类，它有扶正的作用，同时，山茱萸它酸温的，酸能收，所以体现了一个收敛的作用，既能够补肝肾，又能够收敛。所以在这里他大剂量运用实际上是两方面兼顾了，对出血的这个止，和他失血的这个补，两方面兼顾，尤其他在这个组合配伍技巧上，他阐述他摸索了龙骨、牡蛎配了之后，止血力量很大，龙骨、牡蛎本身能够收涩。黄芪和白术呢？这在补脾健脾，使脾气充足了以后，加强固摄作用。所以实际上黄芪、白术、山茱萸这个同用，体现了脾肾同治了，既考虑固肾，又考虑益气健脾来摄血，通过脾来固摄。后面这五味药，当然芍药它可以照顾到阴血损伤，阴血不足，可以益阴养血，也有酸收特点。棕榈炭、五倍子呢？又是一个专门的收涩药。这个方收涩力量很大，所以通过固涩来止血。海螵蛸、茜草，本身也常用于出血证，但是它们一个特点呢？止血不留瘀，还有一定的化瘀作用。虽然全方反映出一种脾肾兼顾的，而且固涩和补益相结合的，固涩力量很强，而且在固涩止血的同时，又是止血不留瘀血。摄血，固涩摄血和化瘀相结合，所以选用药物上面有这个特点。
　　这个方的配伍特点，两个：一个以众多的收涩药，固涩滑脱为主，配伍补气药助固摄为辅，这个意在急则治标，这个方实际上意在急则治标的；第二个呢，固冲汤是用大量收涩止血药配了少量的有化瘀止血作用的药物，使全方起到血止而不留瘀这个特点，这是这个方配伍的一个用药的一个特点。
　　由于脾肾两虚，这种失于固摄这一类出血，它总体属于虚证。这个虚证，出血量较多，色淡质稀，伴随有肾虚、脾虚的基本特点。当然辨证要点有的不一定都全，但是实际上辨证要点抓它的主症以后，再抓证候的基本特点。肾虚的像腰膝酸软，脾虚的这种面白、气短、纳差，这一类结合起来。
　　在随证加减方面，它就会有侧重了。比如说阳虚，它其中如果阳虚比较突出，不仅气虚，不仅脾气虚，还脾肾阳气不足，那反映在畏寒更重，畏寒肢冷，脉微，可以重用黄芪和参附汤，因为这种血崩下脱，如果再发展，那就要回阳救脱了。当然这类失血应该说和血热妄行的并不难区别了，血热妄行不能用了。所以在下一个方就是一种固经丸为代表的，那有偏于血热的。
固经丸
　　固经丸也是一个Ⅱ类方了。这个方在过去从二版到五版这段时间那个教材都是以固经丸为主，这是《丹溪心法》上一个方，这张方所反映出来的崩漏证临床很多，它是一种阴虚血热型。阴虚血热型它从本质来讲是个阴虚，当然临床上像这类病人开始可能最早发生，他往往反复发作了，最早发生可以是血热，肝郁，郁到一定时候化火，化火造成肝不藏血，那就出血血色鲜红，也可以量多，或者血色粘稠有块，脉可以弦数，那像这类就是偏重于肝热、血热这个类型。但随着这种血热的出血，伤耗阴血，反过来阴不足就要阴虚火旺，那加重这个热。所以从这个表上看，就是肝肾阴虚引起阴虚火旺，迫血妄行，这个虚火反过来又加重这个出血。加重出血这个因素，就是说血热、阴虚、出血这三点形成一个恶性循环。血热导致出血，出血导致伤阴，进一步阴血不足，阴血不足不能制阳，又加重虚火。所以在这个证候中间，就三个环节了。从它本质上来讲，在中间一个环节它是个阴伤，出血引起阴伤，阴伤加重这种热迫血妄行，加重血热，那血热又导致出血，所以三个环节都要兼顾。那如果说阴血补充有助于阳不亢，阳不亢可以减轻血热，减轻血热可以有助于解除出血，这是回过来这个生理的良性循环了。从表现出来的症状，血色一般有热是深红的，或者紫黑，质地粘稠。像崩漏、月经过多这个出血里，从辨证血色深红，或紫黑，粘稠。
　　在治疗方法上，要采取三方面，刚才说针对的三方面的一个结合。《内经》上讲“阴虚阳搏谓之崩”，就反映了就是说阴血不足以后，阳热太过。阴不足阳亢，那是造成血热崩漏的一个基本的机理，所以针对这个，阴虚为本，血热为因，出血为标，这三者造成恶性循环。临床上有些功能性子宫出血比较难治，特别有时控制可以，根治比较难，就这几个方面形成一种恶性循环。
　　那这个方体现了固本、澄源、塞流三法并举。历来对这个方的一个分析，认为它考虑了几个方面，针对这三个方面。固本是考虑了阴血的损伤，阴血不足是本。这个方义分析图画错了，黄芩跟黄柏在一起，作为臣药了，龟板、芍药是君药，固本是根本的，用龟板和芍药，能够益阴养血，这里很多要炒当然有助于止血，能够益阴养血是治本。黄芩、黄柏，能够清热泻火，炒以后也可以入血分，所以它是澄源。所谓澄源呢？就说出血的原因是血热造成，所以清血分热，它可以使出血原因得到消除。当然这个方里，椿根皮是收涩的，是塞流，塞流就是收敛止血，针对标。这体现了固本、澄源、塞流三法并举。香附在这个方里配伍，一考虑到这个方里基本上都是偏寒性，凉血这类药物，加上收涩的，容易使气机郁滞，而且最好止血不留瘀血，用少量香附，使全方凉而不郁，而且疏通气机，整个使凉而不郁，是这样的配伍。从这个方主要反映出来了一个治疗血热、出血，又是阴伤的这一类的崩漏，总的治法要固本、澄源、塞流，这是比较代表性的这个治法。
　　使用的基本依据用于血热证，出血这个血热证了。血色深红，甚至紫黑粘稠，舌红，脉弦数。但实际上临床上要用这个方，还有一些区别。阴血不足啊，这种血热造成阴血不足，阴不制阳这种虚热程度和肝郁化火，肝郁化火造成血热，都可以导致血热这种结果了，都可以引起出血，到后来，往往两种因素都有。所以在运用方面，清肝泻火的和凉血止血这些药要根据它病程的长短，经常发作到后来实际上可以开始肝火，纯实肝火较少了，所以这个方里一般还增强凉血的药物，当然病程长了以后呢，可以增加收涩了。龙骨、牡蛎、乌贼骨、茜草炭，都增加收涩止血的这个作用。
　　固经丸和固冲汤都是治疗临床用于崩漏，月经过多，这个是常用方。首先固冲汤它以虚证为主，而且脾肾不能固摄，这个失固造成，所以漏下的这个血的质地往往清稀，也是可以量多，清稀，伴随有一组脾肾不足的兼证，脾气虚，肾精不足，有这组兼证。固经丸，它是由于血热伤阴，而且血热伤阴以后反过来又加重血热，这样血热迫血妄行产生出血，所以它是一种阴虚、血热、出血这三方面相互影响。所以用药当中，固经丸采取固本、澄源、塞流三法并用。固冲汤呢？它是补脾肾，加强固摄，和收涩止血相结合，而且以收涩为主的，收涩力量很强。这是这两个方它的区别。
易黄汤
　　我们教材里边最后一个固涩剂的方子，易黄汤。易黄汤和前面的完带汤是一对，都是《傅青主女科》里的名方。这个方也反映了傅青主的一些他自己学术理论。实际上简单地看，这个方就是一个既有肾虚，又有湿热下注。在易黄汤里，从傅青主自己书里讲，他认为涉及到任脉，带下是跟带脉有关，但带脉是联络很多方面的脉，就是说横向环绕，纵向经脉它都维系，那和任脉关系密切。带下量多，他认为不管是哪类带下了？都和任脉有关。那任脉是正面纵向的，也出于胞宫，到上面，上达于口了，那就像做气功的了，他要练到小周天是什么，督脉从后向上，环绕到头顶，和任脉，在前面走，交会，口舔上颌，口舔上颌，督脉、任脉相通。傅青主人们传说也是个武术家了，所以对武术、气功这类很通，他就说正常情况下，任脉向上，口中产生很多津液。过去道家们把这个津液看作是华池之水，特别练功时候化生口水会很多，所以像《内经》里讲，小口小口的咽啊，他是指的气功状况下，气功态情况下，所以认为这个津液从任脉向下本身可以精华物质，任脉不是走水的，走气血，特别血的，那这个津液可以化生为血，成为精血的来源，是这样看。那如果任脉亏虚了，湿邪可以下流，在下焦可以郁而化热，或者下焦有火，他说，那湿邪下注直接成为湿热，所以他认为这种湿热不是光湿热带下。易黄汤主要治疗湿热带下，不能光清热利湿止带，还要补任脉。这是他自身理论的特点。当然从临床症状来讲，肾虚主要反应在失固；湿热带下粘稠色黄，其气腥秽，这是带下的特点。而且用易黄汤还是量比较多，是由于肾虚失固，他认为这里反应的肾虚主要是肾虚失固了，对下焦。
　　所以理解肾虚是指的失固。对带下这个看法呢，我们这里附了一段《傅青主女科》上的看法。他描述“夫黄带乃任脉之湿热也”。他不管是白带、黄带，都和任脉有关，这是他《傅青主女科》的一个特点，所以有些他主治方剂要跟那个医家他自身理论的特点有关。“任脉本不能容水，湿气安得而入化为黄带乎？（不知）带脉横生，通于任脉，任脉直上，走于唇齿”，口内这个唇齿。这种尽管中医学任脉的运行有这个部位特点，但是这点是过去道家它作为一个，练气功的时候，口舔上颌，不主张吐掉那个唾液，要随着呼吸调息，小小一口口规律性的咽，认为是华池之水天上来，肾精所化，非常有营养的，以往传统都这样看。所以他说“原有不断之泉下贯于任脉以化精”，这个是化津液本身是一种不断之泉下贯于任脉以化精啊，“使任脉无热气之绕”，这样“口中（之）津液尽化为精，以入于肾矣”，是和气功家们这个说法是一致的。“唯有”，如果下焦有热的话，这个津液向下和热相结就成为湿热了。“唯有热邪存于下焦之间，而反化湿也”。他说这是不是正常的，不是从水火之化，而从湿化，那是不是有用的津液，而成没用的水湿。“单治脾何能痊乎”！以往对湿热，脾蕴湿的要清热利湿、清热化湿，往往涉及到对下是个利了，对脾胃有个化，他说“单治脾何能痊乎！法宜补任脉之虚，而清肾火之炎”。他这个指导思想来主治这个方，“则庶几”就是有希望了，“方用易黄汤”。这是《傅青主女科》里边有这个方了。
　　由这一段话，来说明他这个理论基础。那这个方从用药，对一些药物的功能他有特殊看法。整个固肾止带，清热祛湿。对于清热利湿来讲，燥湿利湿一看很好理解。他用山药，用芡实。对山药来说补脾，润肺补脾固肾。固肾，傅青主还认为提出来它还有其他医案提过，山药擅长于补和涩，收涩，能够补，补脾固肾，又能够收涩。说它特别能够用于补任脉，除了他讲这个，我们就在很多本草书里不是这样提了，后来包括张山雷这些也提到山药对任脉的一个作用，这是他个人一个经验了，一个体会了。因为任主胞胎，冲为血海，任主胞胎。所以从这个理论和山药常在固肾起这方面的治疗作用，他就说它能够补任脉。山药和芡实都有补脾作用，都有固涩特点，山药比芡实补性多，收摄固涩小；芡实比山药固涩力量强，补益力量小。但认为这两个相配是常用于补任脉，能够收涩止带，收涩止带，这是他用药的一个经验。配了白果，白果这个药，像李时珍他擅长于用白果治带下，李时珍经常用白果来作为一个治带下组合当中很重要的，认为它能固涩止带。黄柏、车前子，车前子盐水炒，入肾，可以清热燥湿和利湿，那针对湿热带下。所以这个方体现了一个这种补益了，补肾固肾，收涩，所以补涩兼顾，补和涩兼顾。补涩、清利说它四法具备了。从补涩来看，是以涩为主了。那清利、补涩相结合，又是补涩为主了。这是易黄汤，虽然药味少，就成为了治疗湿热带下一个常用方。临床效果这个很好的，当然从傅青主自己讲，他说这个方不管黄带、白带，他都能用，他这样讲，都能用，教你调整加味。但相比完带汤来讲呢，应该说这个方主要用于湿热带下。像这类方，我体会就从它的一个药味来说，起到一种固涩补益、清利结合，你不一定完全抠它那个跟任脉的关系。所以过去易黄汤，过去收完带汤，易黄汤作个附方，不太作正方了。但临床运用的时候，在妇科易黄汤的地位临床运用上不亚于完带汤，而且两个体现出一个是偏湿热的，一个有脾虚结合肝郁的，两个类型不同。那这个运用实际上涉及到固肾了，从带下性质有湿热的，所以这两个应该都有，但是要是从产生这个方本身的理论来看，他那段基于补任脉这个观点，有时候不太好讲，就是说我们中医脏象学说讲的这些理论当中，包括经络学说的，已经没有用这一部分像过去道家的，用到气功理论方面的一些东西。实际上这是在最早的时候《内经》，中医和气功是一家，后来从西汉以后，有些独立出来。所以后来的方书逐渐把那个气功的理论在医书后面，都附在后面，不是作为前头的了。在《内经》时代，可以说气功理论和实践写得很多，所以当时针灸和气功不分的，《灵枢经》很多讲针灸，有说“针经”，里面谈了很多结合到气功的特点，经气循行这一感受很多从气功来的。《素问》里边的提到知人，圣人，贤人，气功态的不同，不同等级的反映，它是这个，后来逐渐地医家们把这个就写在医籍的后面，有些医籍就不写了，到我们近代以来的更少了。而像傅青主这样的医家，他本身在那方面是很熟悉的，所以他结合在医学里头呢，他的书里写到不少这一类的。有很多医家你要看他的这个小生产式，他受影响较多的理论根源，那你要看张景岳的《景岳全书》，他就是宋明理学的，理学就是道学和儒学的结合，所以他讲《内经》的话，他产生一些治法这类，跟过去也有些变化不同了的。所以看到这个都受一些哲学思想影响。朱丹溪“阳常有余，阴常不足”，他本身受道家影响很深，年青时当了一些年的道士，有老师，有老道士生病了，下山去找医生，可能慢性病，一边治自己也学，最后形成了一代宗师。历史上太多了，就金元四大家为什么说刘河间叫刘守真啊？守真是道家的名称，受道家思想很浓，所以你看他那个《素问病机气宜保命集》、《病机原病式》这些书里头，不但有道家理论，还有很多图啊，很多都涉及到这个方面，有人统计过历代的医家了，受哲学思想影响很重。过去说到华佗，那是现在认为有据可查，有这么个人，著作没有了，那是一说他都仙风道骨，他当时五禽戏就受古代那个导引，古代那些那个方士传下来那个影响。葛洪本身是道家的，后来又成为道士，又成为道教创始人。孙思邈叫孙真人，王冰叫启玄子，启玄子道家名称，这类痕迹太多了，一直到上世纪第一年，也算前世纪最后一年，1900年，有人出了一本书，不厚，很不错的，《读医随笔》，周学海的。一打开它，第一篇叫气血精神论。我一打开第一段话叫什么？哎，道家称精气神为三宝，医者从之，他强调整本书第一，“道者，医之流也”。那就是说医源于道，医理源于道。傅青主的很多著作，反映了明显的道家色彩。所以你，他给讲到上面的华池之水啊，可以怎么化生津啊，他怎么来补任脉？你看别的人书里一看就不一样，所以这类书要知道他用药的一些特点。他自己，这些病的治疗跟前人的治法不同，那取其长了。这是易黄汤。我们休息一下。
第51 讲 固崩止带：易黄汤（二） 安神剂概述 重镇安神：朱砂安神丸 滋养安神：天王补心丹 酸枣仁汤
　　好，我们开始上课，刚才讲到易黄汤，易黄汤结构呢，它重在补涩、辅以清利。治湿热带下一般（以）清热利湿为主。这个方特点建立在带脉、任脉和带下关系这个理论（的基础上），傅青主（在）这个理论基础上，它是以补涩为主，辅以清利。而这个方呢，在临床上的确很有效果，这湿热带下很多，妇科老师很爱用易黄汤，很有名。所以在历来书里理论探讨里，欠缺一些，到目前出来的教科书，包括很多教参，结合傅青主自身理论的探讨，多是针对性不够强，或者不是很深入的，这方面我还收集过一些书看过这个。这个方运用呢，现在范围越来越宽，除了妇科用，其他内科也用，从临床观察的病例报道很多，它治疗蛋白尿，它本身有泌别清浊作用。所以对像蛋白尿，它有这种泌别清浊（的作用），在治疗方面病例报道不少。所以不仅仅是在妇科的湿热带下方面运用了。
　　辨证要点是描述了湿热带下的一个特点了。当然作为这个方清利湿热的作用不是太大，所以湿重的，还可以加一些利湿药，偏热重的可以加清热药，这是在这个方的基础上呢，这五味药基础上可以加味运用的。带下时间长，还可以加强收涩作用。
第九章 安神剂
　　我们下面讨论下一章、一个小章，安神剂。安神剂，从适应病证来说，主要治疗心神不安。心神不安以失眠为常见症状。但往往也包括了剧烈地心烦，兼有这种心悸、甚至于怔忡这些常见表现，都是安神剂主治里的主要临床表现。但由于神志不安，它可以有虚证、实证，那实证那是由于比如五志化火，引起了心肝的阳热亢盛，热扰心神造成心神不安；也可以兼挟有秽浊、痰浊这一类，引起心神不安。如果瘀血和热相结，瘀热互结，扰乱心神，甚至于闭阻心窍，也可以导致心神不安。这里就是说谈了一些心神不安造成（的）原因。实证，偏实证的有一部分，总的和热有关，和痰、瘀这一方面有关。虚证，有心的阴不足、血不足，总的阴血不足，造成心失所养、心神不安。但如果单纯血不养心，可以引起呢出现心神不安，兼有血虚证象。阴不足，除了心神不安以外，它还可以有阴不制阳以后虚热现象。那在治疗方面，偏于实证的，多以镇心安神为主，那实证、热证，它同时也要伤耗阴血，所以在治法方面，镇心安神同时要结合滋补阴血，补充因热造成的阴血不足。虚证方面心血不足，心血来源于肝血。所以有血虚而引起心神不安，都心、肝同治。有阴虚导致心神不安，都心肾同治，因为阴的根本在肾。所以我们这一节，选择的代表方剂，重镇安神就以朱砂安神丸为代表。虚的要滋养安神，滋养安神分别从心肝血虚型的和心肾阴虚型的各选一个，所以是治疗阴血不足，阴虚内热这种心肾阴虚有虚热的补心丹，和心肝血虚、血不涵养心神，心神不安的酸枣仁汤作为代表。
朱砂安神丸
　　重镇安神呢，朱砂安神丸是属于Ⅱ类方。朱砂安神丸证的产生，很多和情志有关。五志化火特别是一种情志不遂，造成气机郁滞，气郁化火，由肝火引起心火，也就木能生火了，母病及子，造成心火亢盛。心火亢盛引起心神不安，这是实证、偏实证失眠的一个主要原因。心火亢盛以后可以引起阴血的不足，造成心神、心体的失养。所以这类病证，开始可能是实证，多数情况下是虚实夹杂，以实为主。所以它伴随有这个热扰心神，涉及到热郁胸膈，伴随有这个。所以心中懊恼，失眠、烦躁，伴随有心悸、怔忡，这是心火亢盛的一个实证的一个主要表现。所以阴血不足可以加重这种心火。但是整个朱砂安神丸中这个证啊主体上是一种心火亢盛，由心火亢盛伤阴血是实证为主。这个方镇心安神为主，清热养阴兼顾。它治法方面体现三个方面，一个镇心，第二个清热，第三个养阴。所以有的说它呢镇、清、养三法。君药是朱砂和黄连，这个历来对君药讨论不统一，李东垣自己他说朱砂为君。但也有很多说黄连为君，所以最好是朱砂、黄连结合为君，体现了镇和清的相结合。因为心神不安根本来讲还是心火偏亢。所以朱砂本身也能清心，又能镇心。所以持有朱砂作君药的一个看法就是说它本身清心、镇心结合的，和黄连配合呢，清心力量更强。臣药当归、生地，当归、生地能够养血和养阴结合了。考虑到心火偏亢伤耗阴血，用甘草能够保护胃气。考虑朱砂，硫化汞，它容易伤脾胃，有一定毒性，所以用这个药，它可以缓和这种毒性，同时保护脾胃，避免这一框子药物伤胃了，又能体现出协助当归、生地扶正。朱砂安神丸作作成丸剂的，服用时间不宜过长，也就一般达到一定效果就停了。因为这汞剂，蓄积以后、它怕蓄积以后有毒。但这个方，也多次像国外有些提出来朱砂不能入药，但目前来说，这个方作为一种治法代表，所以还没有把它停止了，而且用量还比较小。强调它服用时间不能长。这是朱砂安神丸反映出一种重镇安神，当然包括像磁朱丸、生铁落饮这些都属于一种重镇为主的一类方剂。
　　这个方配伍特点是怎么样的呢？泻心经，偏盛之火治标，补阴治本是次要的，所以整个是急则治标了，它体现了镇、清、养三法的结合。
　　运用当中应该说是心火偏亢为主的，病程较短的，阴伤不太明显的，这个方短期用可以。
　　在加减运用当中，常见的比如说挟痰，挟痰这个常见。挟痰以后，有时反应热象突出还不见得，但是凡是这种涉及到心神病变的，挟有痰浊以后，治疗时间都比较长。所以像兼痰的一般可以用，理论上这个方里加上清热化痰药，清热化痰。同时有痰，就要蒙蔽清窍，远志、菖蒲开窍。当然用这个方的思维方法，清养结合，以清为主。不用朱砂，有些人也这样用，然后结合化痰。有痰浊这类的，一个可以引起心神不安，也可以引起心窍闭阻。这里用远志、菖蒲实际上是防止痰热蒙蔽，远志、菖蒲能交通心肾，远志、菖蒲如果再加郁金，开窍作用非常好，我们在临床用的这个，西医都觉得中药还有这个作用。你比如有些疾病的后期，他热、有发热可能有虚热。因为你像有些癌症到后期又兼有一些外感因素。本来癌症后期人就正气很差，又兼外感以后呢有发热，热并不太高，但是痰浊很重，苔腻，时时昏迷，它并不是脱证。所以像这种他要躁扰，要疼痛。我们在台湾遇到的病例啊，那个西医处理就一痛，那就要吗啡一类的镇静。用到镇静剂这些呢，一用上，昏迷，一用就昏迷。昏迷了，就西药的方法就对证了，就等他醒了。后来我们说到像这个要开窍，那原来辨证开的方里就加菖蒲、远志、郁金。那个很灵，吃了以后，很快就能醒过来。我们也没想到，那个效果很快。一醒过来，隔两天又痛，一痛那西医它要上镇静剂，吗啡这些上来止痛，一止痛又昏迷。还有一个病人啊，因为好几个病人到晚期都用过开窍方法。有个很典型的病人是连续四次昏迷，都是在配中药里，他家属都知道原来开的药不用坐车到他那个医院去。电话里是说，那邓老师是不是这又昏迷了，加菖蒲、远志、郁金，我说你都知道了。他用量就像上回那个用量，我说对啊。他用了就能醒来。所以当时就觉得是西医遇到这个，包括一些小孩，动风、抽搐、惊厥、昏迷，大多用镇静剂，我们说需要开窍。所以治法上两个不同的。所以对心神病变呢，要双向考虑。痰热可以造成心窍闭阻、神昏，而且痰浊重，神昏还重。也可以造成痰热，可以造成狂躁，痰火扰心就狂躁，那也是心神不安。所以就是看菖蒲、远志、郁金这类的配法，和一些清热化痰镇惊的（相）配，治疗烦躁、治疗失眠，躁扰发狂，痰热引起的。如果说单用菖蒲、远志这一类呢，和豁痰、涤痰这些也可以治疗开窍，起到开窍作用，因为后面我们将来在讲到开窍剂运用了。当然这个方里边还可以增加一些镇惊药。龙骨、牡蛎这类呢，它也有安神作用，有镇惊安神作用。心火旺、心经热重，可以用一些清热药，莲（子）心、连翘、栀子都能入心经的。像酸枣仁、柏子仁这一类呢，它就是通过镇惊安神和养心安神的结合，那一般来说阴血不足，这个因素多一些，那结合一些养阴药和养心安神药。
　　这个方不能作煎剂的，剂量要控制，每天、每次一般来说呢1克左右，不能多服、久服。脾虚和阴虚较重的并不适合使用，特别脾虚、脾胃不足的用朱砂类的伤脾胃。
　　滋养安神呢？第二节天王补心丹和酸枣仁汤都是重点方，都是临床常用方。
天王补心丹
　　天王补心丹这个证候产生，往往是由心肾的阴虚，阴虚、阴血不足，有的提阴血不足，有的提阴虚，它侧重是在阴伤，所以这个方呢，从这个传说当中，有这个来源不同，有的说这个方，是一个和尚念经，当然应该是道士啦，课诵劳心，那说明是很用功，课诵劳心，造成阴血内耗，所以发生原因往往伤心肾的阴血，阴血内耗以后产生虚热。所以造成既有心肾阴虚，又有虚热内扰，所以发生心烦、失眠，心体失养可以心悸、怔忡。根据心经有热的程度不同，严重的可以口舌生疮，大便干结。所以从补心丹证，历来认为跟情志引起这个内热，伤阴，阴虚又产生火旺，这个火可以比较重的。但有的写的光是有一点虚热，而是以阴血不足为主。不同教材写的程度不同，临床上实际上这种伤阴之后的程度，虚火的程度可以有差别，那看你调整那个药物。也有的这个传说当中说这个方，有说和尚，有说道士。也念书多了，念经念得很勤劳，作个梦，那天王托梦给他，很怜悯他，告诉他这个方，吃了就很好了。所以他还是一种，就是传说不同地方来的这个呢，他还是共同点课诵劳心，暗耗阴血，阴血不足，不能滋养，产生虚热。这是这类证候产生原因和临床的表现。舌红少苔、脉细数也是比较典型的阴虚有热的特点了。这个方是个附方，药味较多，方义分析当中有几个重点了。
　　这个方君药、臣药合起来，实际上生地、麦冬、玄参就是相当于增液汤，养阴清热的一张基础方。结合天冬侧重补肾，侧重滋补肾阴。这是体现了这个方，针对阴血暗耗是为主的，所以补心、补心肾之阴血。酸枣仁、柏子仁、当归、丹参是养血安神。那涉及到心神不安，失眠、多梦，包括可以心悸，这类都是阴血不足以后，不能涵养心神，或者心体失养。酸枣仁、柏子仁是养心安神，往往用于滋养安神的主要的药物，枣仁它本身也能养肝血，柏子仁养心安神还能补脾。当归、丹参使得整个方，养阴补血相结合，而且这方比较凉，其中当归偏温。当归、丹参能够活血，能够使凉而不郁。人参、茯苓，这里茯苓可以用茯神。人参可以补五脏，可以安神定志。茯苓用茯神也是个养心安神常用的药。远志、五味子可以收敛心神。这个方用朱砂为衣，外面裹一点朱，朱砂为衣。也就整个是滋养安神为主，结合一点清心安神、镇心安神。虽然现在很多这个方不用朱砂，还是滋养为主。在方义分析当中，桔梗是方义分析一个重点。因为它用来作使药，载药上行，使药力缓留于上部。因为它要天王补心丹，治疗病位以心为为主了。所以这是一个使药运用的一个例子了。以舟辑之剂，引经报使。整张方是属于养阴力量较大的，偏于补，可以心脾肾兼顾实际上，又气血兼顾的。如果脾胃比较差，那这个方容易碍脾胃，所以服用也不适合久（服）。
　　整个方子配伍特点，滋阴补血治本，养心安神治标，标本兼顾是治本为主的。
　　在临床应用是心肾阴虚失眠的一个常用方了。失眠如果重，光滋养安神不够。还可以结合重镇安神，龙骨、磁石这类。心悸、怔忡突出的，包括我们现在这个方用于偏于心肾阴虚型，像有些心律不齐啊，或者自觉症状心悸，怔忡一般都涉及到他觉症状了。也可以使用这个方，增加养血、安神、定悸这类药。这个方主治里过去还有这个遗精，因为你肾阴不足有虚火，它可能扰动精室。而且从这个病机来讲，心肾阴虚，阴虚火旺，那你既然心神不安，那从水火既济角度呢，心神就可能不能控制肾精。可以造成啊这个水火不能既济，心肾不能相交，加上虚热扰动精室。所以产生除失眠、多梦，产生遗精这一类，这（个）可能性（是）比较大的。所以加牡蛎、金樱子这些收涩。在使用注意方面，脾虚、便溏、纳差，这些不适合这么大队的阴柔之品，容易碍脾胃，这是天王补心丹（的）特点。实际上这个方也不是常服、久服的。
酸枣仁汤
　　酸枣仁汤，它是治疗肝血不足，这个证型是不同，跟天王补心丹不同。它是心肾阴虚火旺，是肝血不足，那造成肝的阴血不足，可以有虚热，一般临床上酸枣仁汤证虚热不重，都提到一些虚热。肝血不足不能涵养心神，不能涵养心体，所以心悸、失眠，往往伴随头目眩晕。头目眩晕是由于肝血不足，肝血不能上荣头面。我们说过心血虚，侧重可以引起心悸，面白无华，脉细啊，这心血虚，实际涉及到心主血这个表现了。肝血虚涉及到头晕目眩、视物昏花，月经方面病变，血虚，心肝血虚两方面。现在肝血不足，不能涵养心神。心血还是由肝所藏之血而来了。所以它是肝血不足，造成血不养心，心神不安这样一个过程。有一定虚热反应的呢，就是有一点咽干口燥，可以有心烦。虚热迫津外泄可以有盗汗，相比阴虚引起虚热迫津外泄的话，补心丹证还更多见。它有明显的阴虚，可以有潮热、盗汗。酸枣仁汤（和它）相比，这个方面不如补心丹证突出。脉细或者脉弦都反映了血虚，肝血不足的表现。所以从主治证候的分析呢，肝血不足，侧重是血不养心，这种失眠的内热有，比较轻微，虽然潮热、盗汗、遗精这类表现，补心丹证重，而酸枣仁汤主要反应一般血虚见证比较突出。
　　在治法方面，酸枣仁汤侧重养血安神、清热力量较小。就不像天王补心丹，凉血、养阴、清热的大队药物，全方较凉。而酸枣仁汤，清热力量较为缓和，实际这里边主要就是有一点知母清心除烦了。以养血安神为主的，酸枣仁这个药，一般这里用炒的酸枣仁了，因为生的说它还治胆热好眠了，但这个也有争论，有的（说）生的也可以，但传统习惯上用炒酸枣仁，它能够养肝血，归经归心肝经，主要养肝血，又有酸收特点，可以收敛安神，是个常用（的）滋养安神药，疗效确凿的常用的滋养安神药。配茯苓，在这个方里可以用茯神。因为这个方（是）《金匮要略》的，当时都叫茯苓，没有分茯神了。实际上茯苓、茯苓皮、茯神、茯神末啊，四个部位这个不同了。用知母它是来清心，清热除烦，热邪并不重。川芎辛温，偏温，在整个这个方里，应该说（是）寒温并用的，寒性不突出，川芎能够有活血作用，（在）养血基础上，有活血（作用），带有调血特点。所以有的说这个方，枣仁、川芎结合，还有很好的调肝作用，既养血又活血，都入肝经。用甘草是调和药性，保护脾胃。知母苦寒，容易伤脾胃，所以属于佐使药。
　　所以这个方在配伍方面，标本兼顾。所以本啊，它是由于肝血不足。标呢，它可以阴血不足可以有一点虚热，较轻。所以从养血安神来治本，养中兼清，养肝血为主，补中有行，指的川芎。这是酸枣仁汤配伍的特点。从这个方配伍特点来看，整个是比较平和的。
　　临床使用时候，像这个虚热表现往往不突出的。所以这里辨证要点，一般虚烦失眠，头目眩晕，咽干口燥，舌红，脉细弦，热象并不很突出。我们使用的时候也不多，不是主要考虑它的虚热特点，因为整个这个方，清热力量不强，（是）寒温并用的。（对于）肝血不足，虚热不重的失眠，这是个常用方。虚热重了，说明不是个肝血不足了。虚热重了，说明什么？阴血不足，阴虚产生虚热，那要考虑再结合兼证考虑天王补心丹了，这两个方临床应用很重要是这个方面区别。病位不同，一个心肝同病，一个心肾同病。所以心肝同病强调它肝血不能上荣头目，头晕目眩，视物晕花，这一方面肝血不足的表现，心肾同病反应心肾阴虚以后阴虚火旺，才有潮热、盗汗、遗精这些，甚至于口舌生疮，大便干结，虚火旺，所以火热较重，酸枣仁汤不合适，这是这两个方运用（的）一个比较了。
　　当然证候如果有所变化，可以灵活应用。虚热重，加一点清热药，我刚才说这个虚热重，这个方清热力量很小了。如果有盗汗也说明有虚热迫津外泄了，结合收涩了。五味子、牡蛎都有一种益阴生津，止汗收敛这个作用。心神不安除了有比如失眠。这个方如果用于容易惊醒，易惊，那可要结合一点在镇心安神当中副作用比较小的，像龙齿、珍珠母作用比较缓和的。与朱砂、磁石这类当然不同，那些就力量强了。如果血虚，肝血不足比较突出，那你靠酸枣仁就有所不足了，那就结合类似于像归脾汤类里边的养心安神、养血，龙眼肉啊、当归、枸杞子、芍药这一类。特别养肝血，枸杞子、龙眼肉这都是常用的。酸枣仁汤讲到这里，安神剂呢我们重点提示一下，三个方。
第52 讲 开窍剂概述 凉开：安宫牛黄丸 紫雪
第十章 开窍剂
　　好，同学们我们现在开始上课。
　　今天我们开始讨论开窍剂。开窍剂针对了窍闭神昏，神志昏迷为主症的一类病证。对这神志昏迷，中医学在分类方面要从虚实来分证，分为实证、虚证，也就是习常所说的闭证、脱证。开窍剂是用于窍闭神昏，窍闭神昏就是说属于闭证，属于实证范围。那我们一般临床上区分，实证这种窍闭发生，都是有一定的病邪，寒邪、热邪蒙闭，反映出来有寒热的这种实邪证候，有这种神志昏迷，牙关紧闭，两手握固，有这类实证的特点，和虚证的像手撒遗尿这种虚象不同，在临床上首先应用开窍剂要区别开是实证、虚证，是一种窍闭还是脱证。这（是）第一个要注意。第二个应用开窍剂要注意区别属于寒闭还是热闭，那就相对地用温开和凉开，两类不同的开窍法。另外开窍剂在神志昏迷病变当中，可以发生于多种具体的疾病当中。比如凉开法，可以用于温热病邪，侵犯人体由表入里，热盛阶段造成热病内陷心包，或者用于温热病邪和痰相结以后痰热蒙闭心包。所以大的分类有邪热蒙闭和痰热蒙闭这两类。除此之外，可以用于像中风这类病证，中风发生以后有神志昏迷而属于实热这种证型的，也可以用凉开法。另外在实热引起的神昏当中兼有肝风内动的，往往也结合开窍，特别像小儿的高热惊厥，这类往往结合清热开窍和凉肝熄风凉法配合。在温开法当中，可以用于寒邪、痰浊，秽浊这类的蒙闭心窍，导致突然昏迷，形成窍闭神昏。除此之外，像温开法也可以用于中风一类，它反映出来是一种寒痰、秽浊蒙闭，这个类型可以用温开法。所以首先在用开窍剂先要了解，临床使用当中要区分是闭证还脱证，是应当用凉开法还是用温开法，那我们这里先看看这个大的寒闭、热闭两类的一些特点。
　　在邪闭心窍方面，邪热、痰热蒙闭心窍，那是属于热闭证的两个不同的类型，两者虽然不能截然区分，往往相互影响，但是往往在病变当中，发生的具体病证当中有一定侧重。这个寒闭，这是寒湿、痰浊、秽浊蒙闭心窍，那这个就要温通开窍。
　　我们先看看这个热闭证。热闭证呢，邪热蒙闭心窍，首先是一种神昏。当然神昏它有程度的不同。神昏，极度的烦躁，邪热蒙闭可以躁扰。热扰心神，如果没有达到蒙蔽这种阶段，可以一般出现烦躁，谵语，在神昏的早期，高热，舌红，脉数，反映出热毒较盛。前面提到热毒的概念的时候，这个热邪到一定程度，能够引起神昏，也是热毒的一类，称之热毒需要清热解毒。这个热邪灼津为痰，导致痰热蒙闭，往往昏迷程度就深一些，所以这又是一个类型。所以提法上，有的方强调它邪热蒙闭，有的方它的主治证强调它痰热蒙闭。这里所指呢，就是总体上都是由于邪热，再看它夹痰情况如何。当然高热之下，由于热邪伤津，筋脉失养，可以引起神昏，除了引起神昏之外可以引起抽搐，肝风，有时高热引起肝风，我们叫它热盛生风或者热极生风。这是在热闭证常见的一些表现。
　　这个寒闭证呢，寒闭证有这样几种情况，如果突然感受寒邪，当然寒邪反映出一种脉迟苔白了。寒邪闭阻气机，可以引起心窍不通，那突然昏倒，不省人事。更多的呢，像痰浊、湿浊、秽浊这类的蒙闭，痰浊、湿浊、秽浊可以闭阻心窍，使心窍不通，也可以发生。这个当中除了包括像中风病过程当中发生的之外，还有这样几类情况，一个比如说这个山岚瘴气，这些都有湿浊、秽浊的特点，感受了以后可以引起闭阻气机，气机闭阻，心窍不通，可以突然昏仆，不省人事。或者有一类，现在我们看像煤气中毒，或者像一些菜窖里、地窖里这种，看作也是秽浊、湿浊之气，如果人呼吸多了，也可以导致闭阻气机，造成心窍不通。另外在临床上看，有一些，我们叫中气，中气就是情志郁结突然的一个（情况），往往这一类本身有痰，痰湿之体，一下肝气不舒，痰气互结，痰气上逆，蒙闭心窍，在大怒之后痰气上逆，整个偏于寒的特点，从表现出来的见症里反映出寒的特点，面色可以青紫，这类我们也把它叫属于寒闭证的范围。当然寒闭证治疗要芳香开窍，芳香化浊开窍。当然这类用这种温开药的话，用温开药也可以治疗一些寒性凝滞以后，痰气互结在胸部造成的胸痹，通过它的化痰、温通，行气、化痰、温通这个特点能够解除胸痹。
第一节 凉开
　　我们下面看看那个第一节，凉开的方法。凉开方法主要讨论三宝，安宫牛黄丸、紫雪、至宝丹这三个方为重点。重点放在这三方使用的比较上，因为这三个方基本上都是用的成药，不作汤药使用，所以我们在教学大纲里都不要求背组成了，而是掌握它的功效和主治证候的特点作为重点。凉开共同的适应病证总的来讲（是）邪热内陷心包证。尽管它的具体的方在主治方面还有一点差别，有同中之异了，但是共同呢，首先用于邪热内闭心包证，其他比如中风、惊厥，感受一些秽浊，属于热闭的都可以用凉开的方治疗。
　　这里介绍一些常用的，在凉开法里使用的一些药物，一些常用的药物，这个作为参考。当然凉开的方剂构成首先第一个应该说它是清热解毒和芳香开窍的结合，这是最基本的用药结构，清热解毒和芳香开窍这个结构，这才构成了凉开的基本结构，像麝香、牛黄、犀角（这里用水牛角代），这三个在一起就构成了凉开法的应用的最基本结构。
　　凉开三宝当中，安宫牛黄丸和至宝丹都是以麝香、牛黄和犀角作为它的构成的君药，主体方面。因为我们等一下不是一味一味药分析这个方的君、臣、佐、使，因为作为本科同学学习这三个凉开三宝掌握它的功效、主治的特点，从分类上了解哪些药类的一些特点就可以了，因为一般不作汤药。所以麝香、牛黄和水牛角这三个构成了芳香开窍，清热解毒的结合。当然清热解毒这里还要涉及到一个清热清到哪个层次？气分，血分？像水牛角擅长于清营血之热，特别它本身带点芳香特点，也能透窍，透窍，透邪，特别擅长于凉血保护心神。这是芳香开窍、清热解毒的结合，应该说是凉开法一个主体。当然其他有些药呢，像郁金、安息香、冰片，这是开窍力非常强的，用到这些药联用上去，肯定这个方开窍力量很强了。像清热解毒方面除了水牛角，黄连、黄芩、石膏这些结合，黄连、黄芩苦寒的，能够清热，清心，石膏这类能清热，它擅长于清气分，能清热同时能保护津液，所以有时候它还清热生津了。就是在不同的阶段看它热型，一般热病神昏都涉及到心神，涉及到血分，还涉及到这个究竟用哪一类呢？比如紫雪丹里有三石，石膏、寒水石、滑石。石膏、寒水石、滑石以甘寒为主，善于清气分之热，清热兼有保护津液的（作用）。那看它这个大热、高热，是气分，血分，气血两燔，还是气营两燔？那具体像犀角和这些气分清热药共用，那又是像紫雪丹这类热型的特点。除了芳香开窍、清热解毒这两组是凉开的，共性的药物之外，那还要考虑一类开窍时醒神，热邪扰乱心神，在醒神同时还要安神，称为镇心安神的药，镇心安神的也是这类方里常配的，那是作为辅助的，在清热开窍醒神的同时用一类镇心安神的药物。对于这类热病神昏，如果兼夹痰浊、秽浊，形成痰热蒙闭，昏迷程度可以反映得较深，所以往往配一些清化痰热的药。本身很多芳香开窍的一些药物呢，它开窍、辟秽、化浊，也有一定的祛痰作用。这里所说清化痰热药像胆星、贝母、天竺黄这些都是有较大清热化痰作用的药物。雄黄这一类说它是截痰，也就是在祛痰开窍方面力量比较强，能够说截痰了。在这类方里面由于热邪灼伤津液使得筋脉失养，有可能引起热极生风，热盛动风，所以配一些像羚羊角、玳瑁这一类的作为熄风止痉药。这是大体用的配伍用药的一些规律了，就是说常用药物在凉开法当中要结合这几个方面。
安宫牛黄丸
　　这个安宫牛黄丸是最基本的，也就是说一个代表方，邪热内陷于心包的代表方。这里要注意它用的主证强调邪热内陷，邪热内陷心包证，当然这个时候这种邪热夹秽浊，夹痰，往往还是有的。但是从这三个方的比较来看，它是以热为主，热毒为主，邪热内陷于心包，所以这是安宫牛黄丸主证的一个特点。虽然它的治疗方法里面也有豁痰开窍，但是这个作为清热解毒，过去叫清热解毒都说结合豁痰开窍。现在豁痰、祛痰这个方没有后面的方那么强，所以它是以清热解毒为主，认为是偏于热，痰热不是很突出，所以邪闭心包，高热，烦躁，神昏，谵语这个是特点，它兼夹一定的秽浊的话，可以加重神昏，至于像舌謇不语，手足厥冷，那都是热毒较盛，闭阻气机，影响心神，舌为心之苗，舌謇不语，或者热深厥深引起手足逆冷。这是从主治方面来看。主治方面特点把握就是说，一般安宫牛黄丸证，神昏，但是神昏的程度，昏迷程度不是太深，比至宝丹来讲，所以过去像二版教材它区分的时候，安宫牛黄丸的主治它高热神昏，高热烦躁，神昏谵语，写的高热烦躁，神昏谵语，神昏反映出神昏谵语，而在至宝丹过去像主治就不同，高热烦躁，神昏不语，不语说明昏迷程度深，昏迷的程度比较深，现在都叫神昏谵语，但是用热来区分，安宫牛黄丸的发热（是）高热烦躁，至宝丹的主治身热，身热这种痰热的发热不见得是那样，没有安宫牛黄丸证发热高，这个要区别。
　　因为安宫牛黄丸是一个凉开的一个代表方，所以功用是清热解毒，开窍醒神，这个清解热毒为主，又有芳香的，芳香开窍，所以这个方的君药牛黄、水牛角、麝香，这三个药牛黄的清热解毒力较大，而且能作用于血分，凉血比较突出。和麝香（相比），麝香偏温，它擅长于芳香开窍，开窍力应该说在这里最大。牛黄、麝香联用，开窍作用很突出，所以三个方里，只有紫雪把牛黄换成羚羊角，因为它要熄风，熄风镇惊，在至宝丹和安宫牛黄丸里，牛黄、麝香联合都开窍，水牛角是用来清热解毒，以解毒凉血，所以这三味合起来作为君药。但是也有些教材认为是应该牛黄、麝香联合作君，水牛角作臣，强调这既然是开窍剂，水牛角开窍力量不大，那就牛黄、麝香作为开窍的主要力量，但实际上这个是从主要功用来讲，清热解毒，开窍醒神。水牛角过去用犀角，犀角、牛黄联用，清热解毒凉血这个作用很强，加上有些人认为现在用水牛角，拿犀角来讲，犀角本身有清香，能够透窍，能够透邪。这里的臣药两组呢，我们一组一组讨论。黄芩、黄连、栀子这一组主要是增加君药清热解毒力量，通过增加清热解毒力量清心，保护心神。像冰片、郁金加强麝香、牛黄的开窍，增强麝香、牛黄的开窍作用。雄黄有祛痰作用，祛痰有助于开窍，但这个方里来讲，祛痰力量不是很大。像朱砂、珍珠这类都有镇心安神作用，是考虑到清心，芳香开心窍，清心解毒，这个基础上要镇心。现在一般金箔不用，这个从《中国药典》上这个方都不用（金箔）了，用蜜作为赋形剂。所以整个这样一个结构，清热解毒是非常突出的，清热力量很强，开窍是以芳香开窍，有一定的祛痰作用。
　　所以这个方配伍特点是清热泻火、凉血解毒和芳香开窍并用，但是以清热解毒为主，所以到涉及君药的理解来讲，应该说牛黄和犀角肯定是（君药），犀角也应该做君药，它清热解毒是为主的。实际上这个芳香开窍治标，根本还是热毒造成的，清热泻火，凉血解毒概括起来就是清热解毒。清热泻火一般是作为气分火热这种提法，凉血解毒是涉及到血分的热毒的提法，清热、芳香、开窍并用以清热解毒为主的。
　　所以高热，烦躁，神昏，谵语，加上有实热证候的特点，就是这个方使用的基本依据了。
　　至于这个服用方法这一类，教材写的供参考了，其中特别是用这个方的时候都要考虑如果兼腑实，有的实际上不兼腑实，配一点大黄的末，或者配一点大黄的汤送服，结合釜底抽薪，清解热毒更快。当然转向脉虚这种情况要注意它是内闭外脱，开始由于正气消耗，造成内闭外脱可能性，所以要加人参汤送服了。
　　在使用当中因为这个方也有镇心重坠这类东西，所以孕妇慎用。
紫雪
　　第二个方，紫雪。紫雪呢，这个方很少了，现在要看，录自《外台秘要》，过去说是这个方出自《和剂局方》的，后来从这个《外台秘要》里面本身记载的有这个方。后来这个紫雪历代增增减减有好几个方。现在共同承认的，从组成各方面大家认为这个方，从《外台秘要》到《和剂局方》这个方一般公认的叫紫雪，又叫紫雪丹。这个主治的仍然是温热病的热闭心包，以及热盛动风。和安宫牛黄丸比呢，它们两个主证区别有两点。第一个呢，紫雪丹证的温热病发热，它气分的热还很明显，也就是说，涉及到神昏谵语了，特别热盛动风了，多少会涉及到血分。但是像气分热伤津，口渴唇焦，尿赤便秘，像这类情况，特别口干口渴，它属于气分热特点，到营血以后往往是不口渴，往往不渴。所以紫雪应用临床主症是，发热可以很高，高热烦躁，神昏谵语，同时它有像口渴唇焦，尿赤便秘这一类的气分热盛的特点，所以说气阴两燔，气血两燔，有这种特点，发热很高。第二个呢，有热邪伤津以后，有筋脉失养，惊厥，抽搐，热极生风的表现，小儿发生这种情况最多，小儿热盛惊厥，因为小儿现在说来神经系统的不健全，要传统说法，脏腑娇嫩，所以容易造成热动肝风，产生热盛惊厥，抽搐，这种动风叫急惊风。
　　紫雪和安宫牛黄丸比呢，两个差别。气分热盛伤津特点还在。第二个呢，由于热盛伤津，筋脉失养，可以造成热盛动风的表现，也就是使用这个方的一个很基本的依据，它长于这个方面，所以功用是仍然要清热解毒，豁痰开窍，但是加上熄风止痉。所以功用简要地讲，清热开窍。那清热开窍，就是跟这个安宫牛黄丸功用也叫它清热开窍，清热解毒，豁痰开窍。熄风止痉要有一组药，针对这种惊厥，抽搐，所以这个方里用了羚羊角。从君药来看，就变了，水牛角、麝香一样的，没有用牛黄。牛黄主要作用血分，凉血。清热，凉血，解毒，力量很强。在这个方证里面反映出它是一种筋脉失养以后动风，所以它牛黄换成羚羊角，那整个方增强了熄风镇惊的作用。这个臣药里面有三石，这三石我们一般都是把它用于气分之热，而且以甘寒为主，甘寒可以保护津液，生石膏、寒水石、滑石，不但能透热，滑石也能够使蒙闭心窍的邪热尽可能多种出路，从小便也可以排出，有清热利水作用。这个方里用的玄参，那它在清热凉血之外，它还可以有滋阴作用。所以整个这个臣药部分它有一定的保护阴液（作用），但是考虑到筋脉失养造成动风，所以既保护这个阴液，又熄风镇惊，作为这个方子的一个特点。佐药也考虑到增加一种开窍的力量，这几个香既有行气作用，又增加这种芳香开窍作用。朱砂、磁石可以有这个镇心安神（作用）。既要开窍醒神，又要镇心安神。朴硝，硝石实际上有一个釜底抽薪，使热邪向下（作用）。甘草有一点养胃，保护胃气（作用）。所以从这个组合来说，突出反映在两个方面，一个突出熄风镇惊。清热解毒，清热开窍方面是类似的，它强调了熄风镇惊。第二个呢，清气分大热的像石膏、寒水石这一类，和血分清热凉血的水牛角、玄参这一类的结合使用。针对了气血这种邪热了，气分、血分之热，同时都比较高，也就是说不像安宫牛黄丸以营血分为主，所以有的说气营两燔，所以它在使用到石膏、寒水石这类的药。这是紫雪和安宫牛黄丸两个主证的不同方面。从功效上来看，都是清热开窍，安宫牛黄丸清热力很强，这个方突出在熄风镇惊上。
　　所以配伍特点呢，清热开窍与熄风止痉并用，而且它祛邪的途径既开上窍，又通下窍。
　　运用的辨证要点，高热，烦躁，神昏，谵语，这是一样的。惊厥，这是动风，这是它掌握的一个特点。刚才说到紫雪这个方，它主治证候气分热盛伤津比较明显，所以它有口渴欲饮，所以一般来讲，气阴两伤，在气分气阴两伤这个特点明显要用一些益气养阴的方，可以配生脉散，或者现在（用）生脉注射液，这类可以同用。当然这类开窍剂都不可过量，中病即止，而且有清热通下的药孕妇不宜使用。
　　好，我们休息一下。
第53 讲 凉开：至宝丹 温开：苏合香丸
至宝丹
　　好，我们接着讲至宝丹。因为前面的安宫牛黄丸、紫雪讨论了，凉开三宝，第三个是至宝丹。至宝丹首先它的名称，原来就叫至宝，就跟紫雪一样，就紫雪，这个至宝。过去在《灵苑方》，这都是叫至宝，“丹”是以后加上去的，但是叫惯了，现在都叫至宝丹了。它所主治的证候，痰热内闭心包证。这就强调的（是）痰热，不是邪热，邪热结合痰了，所以痰浊、秽浊比较突出。这个方就拿临床来讲，用于像流脑、乙脑这个方面，用得是比较多的，用在中风的神昏，用它开窍，用得也相对比较多的。用在中风这方面要比前面的所说的安宫牛黄丸用的机率高，也涉及到痰浊问题，它的豁痰力量较突出。所以在主治证候方面，神昏谵语，身热烦躁，这里一般都用身热。我说过过去在五版以前教材曾经提到过，身热，神昏不语，不语就说是你蒙闭程度更深了。过去我曾经提到过这种昏迷、神昏来讲，有实有虚，实证多病邪，或者是偏寒证的秽浊、寒邪秽浊这些痰浊蒙闭，或者热证，邪热蒙闭、痰热蒙闭，都是蒙闭心窍，夹痰的往往蒙闭程度较深。因为作为心，心是属于虚灵万应，虚灵万应最怕秽浊，所以昏迷的程度往往跟痰浊兼夹程度成正比的。至于这里痰盛气粗，反映了痰重，也就是说呼吸气粗，可以兼夹有痰气互结的声音啦，同时小儿惊厥属于痰热内闭证。当然从至宝丹主治，除了这种热闭神昏这个阶段，小儿高热惊厥属痰热内闭之外；中风，它属于痰热类型的，也可以使用。
　　从至宝丹的组成来看，君药还是麝香、牛黄、犀角，体现了清热开窍相结合。在这当然牛黄还有凉血清热解毒之外，还有能够化热痰。这个方用安息香，安息香、冰片配麝香，那芳香开窍力量较大。芳香类的呢，它有化浊作用，所以功用上化浊开窍，再配合雄黄的劫痰。
全方从清热力量来讲，也没有用三石，它没有用前面我们说石膏、寒水石、滑石，也没有用像黄连、黄芩、栀子一类的，安宫牛黄（丸）里面芩、连这些都用的。所以整个方清热解毒力量应该说比前两个方的力量小了，但是从化浊开窍力量，要比前两个方大，化浊开窍力量要大，所以化浊开窍放在第一位了。琥珀、玳瑁，还是用来有镇心安神作用，包括朱砂清心、镇心。当然像琥珀这一类本身，琥珀、玳瑁还能入血分，它可以兼有化瘀作用。从这个方特点来说，清热解毒力量肯定比前两个方小，豁痰开窍力量强，所以针对的神志昏迷程度较深，夹痰以后神昏的程度较深的。
　　配伍特点是化浊开窍，清热解毒之中兼能通络散瘀，还镇心安神；但其中以化浊开窍为主，清热解毒为辅的。三宝的把握，主要是它每个方主证方面的一个主治证候的特点，从治法角度上，就反映这个方功效方面一个侧重点。这样三宝比较的话，安宫牛黄丸清热解毒力量最强，它其中除了清热凉血解毒，还用了像黄连、黄芩这一类的增加清热解毒的一个力量。那紫雪丹清热力量也较强，但它的清热有两个特点：一个特点它能够包括了一部分清气分热的，清热保护津液的一类药，以三石为代表，所以它能够用于气分营血分的热都高，反映出来有气分之热还在，高热情况，伤津、口渴，口渴、烦躁；同时，紫雪丹强调的还有高热伤津以后动风，热盛动风，惊厥抽搐，所以功效方面，它是清热开窍、熄风止痉相结合。至宝丹的特点，清热解毒力量要比前两方差，它突出在于它的化浊开窍，有的说化浊和豁痰的力量较强，适应病证的话，在临床上夹有痰热、秽浊这种特点，导致昏迷程度较深，而这类病人像乙脑、流脑在发生过程当中，面色如垢，他比较脏那个样子，夹秽浊了，昏迷来的快，程度又深。
　　在临床运用当中，至宝丹的辨证要点就是强调了痰盛气粗，来反映它的兼夹痰浊程度较重。实际上在临床上它有一个昏迷程度较深这个特点。体温升高并不是太高，所以叫身热烦躁，不是高热烦躁了。所以这个方如果说身热较盛，也就是说热的特点较突出，可以结合清宫汤了，那是邪热痰浊并重。邪热痰浊并重的时候，增加清热开窍这个，菖蒲郁金汤可以结合了，这都是一种供参考的一个（依据）。瘀血，如果兼瘀的话，那从舌象，瘀斑瘀点，那昏迷程度即深，舌象，身上可有初期的发斑这类，还可以和犀地清络饮结合。这类高热神昏到一定时候，正气亏虚，容易内闭外脱，其中特别以脉象的虚弱为标志了。所以有内闭外脱用人参汤。这是凉开法的共同点，共同的一种随证使用方法。
　　这里附了菖蒲郁金汤、犀地清络饮的方了，因为在本科生这两个方不属于教学大纲要求的范围。
　　由于至宝丹芳香辛燥之品较多，容易耗伤阴液。所以如果说是神昏谵语有阳盛，同时伤阴较突出的，阳盛阴虚的不适合使用了。
　　对于这三个方很重要还（有）一个运用问题，很重要一个运用问题。安宫牛黄丸是一种针对高热神昏可以说（一）个基础方、首选方，它的特点是以高烧神昏，开窍一般都首先选它。有突出的比如说动风，那用紫雪丹，紫雪丹更适合小儿，历来用小儿更得多一些。过去这三个药都有成药，现在有很多地方买不到了，当然现代研究也在向现代剂型靠拢了。比如安宫牛黄丸，现代有醒脑静，从七十年代醒脑静到后来那个像清开灵一类，都是这种结构，都类似这个结构，把里边的一些药把它简化了。那过去那醒脑静，大家还是公认了，从七十年代，七四、七五年研究出来以后，包括《中国药典》，这些都把它，都是确定的疗效不错。但是要比，就是说人们有个看法了，真正传统安宫牛黄丸清热开窍，清热开窍力量比现代剂型的大，清热开窍力量还好。那现代做的剂型呢，有什么特点？它好用。它有肌肉注射的、静脉注射的，比如说像醒脑静这些，使用方便。但是发现，就是说使用时候，在神昏的早期，神昏不深效果比较好。高烧、高热，到神昏早期，昏迷程度不深，用在像流脑、乙脑、肝昏迷这类，一直用的还是不少的。但现在包括清开灵这类用得较多是什么？感染性疾病，高烧的阶段退烧，那是把握比较好的。如果用在神昏开窍呢，要早。因为它对于神昏一段时间以后，从现代研究影响到脑子了，脑细胞的问题了，对本身脑细胞、肝细胞这类的一个作用，就功能恢复这类不明显，也就第一个是退烧。所以早期发现涉及到心神，就该早用。这个早用的同时，他神昏程度也不深，现代一般看法是这样的。我们在临床使用当中，这三个方都用过，特别七八十年代用得多，那个时候很多地方买得到。安宫牛黄丸是作为一个常规，当时我们在医院工作，自己都配过，外面有时买不到了，加工了，当时加工量不少，遇到高热、高烧有昏迷趋向，神志似醒非醒（就是有时清醒，有时不清醒）。这时候赶快就用，它退烧而且醒神，这个作用（是）肯定的，安宫牛黄丸成为大家一个首选。有的时候也不是细去分它痰浊多少了。紫雪小孩用，特别对于小孩高热退烧很好。有很多不一定他动风，不一定他神昏，哎，吃少量紫雪，对清热来说、保护心神来说是很好的，就成为小儿高热常用的。至宝丹适应面更宽一点，从实践当中看，开窍醒神作用是比那两个方好。我们下去治疗脑炎，曾经到处找了用这个方，至宝丹很难找，好不容易找到了，找到一批，这一批年代年数多了，有的有些坏了，一个个检查，好的使用，小孩子昏迷（用）胃管了。因为那种情况下，西医药醒神的方法不多，而且往往都治疗后他昏迷的时间长短和他最后的一个后遗症影响很大。所以及早的使用，好的能够用了这个以后，一天左右，开始就能够中西结合了，开始能够神志有反应。这类例子，八十年代用于像脑炎这类是比较用得多，那时候治疗，甚至乙脑。秋季，这个夏秋时候，所以我们像那个时候，年青老师研究生看到用这个以后，形容这个过程。当然现在这类方法有时候有中医特色，像去年我们在台湾的长庚医院儿科病房，也广泛使用安宫牛黄丸。因为当时只找到安宫牛黄丸，台湾有自己配的，他们也有药厂配的，至宝丹找不到，我说用至宝丹更好。那个脑炎，当时发现几乎那个一进来以后，高热，以后神昏，神昏很快，昏迷程度也较深，我们去是八月份，这类病例就很多。那西医来说，你惊厥、抽搐，开始神昏，用镇静剂。镇静剂一用，神昏更厉害了，也就是说开始还有一些反应，说胡话，最后是就像植物人，什么反应都没了，就说的镇静剂，还是现代近几年出现最先进、最效果好的。当然我当时就跟他们讨论，我说你这年纪，你是对这类治疗是完全使他怕他烦躁、怕他惊厥，用镇静剂来控制，我这是要开窍，要叫他醒，一用那个药以后，就要叫他，会加重这种昏迷程度。但是一般来说，这些小孩，一个家长，要求重新恢复，一个没有办法才找他，所以一般到达，最早病人是昏迷两个月，在我们大陆很少是这样，小儿昏迷两个月才找你。所以我们去看时我们已经有老师在那里，他们接手先看了，所以他们看了大概半个月左右了，这时候都用支持（疗法）了，也要结合豁痰开窍、清热祛湿，因为这种湿温的特点很明显，那后来我们接着看，以后反而是单用中药，因为他那个慢慢，比如说有一些他有一个过程，昏迷，然后看看有点醒，你用了开窍方法有点醒了，他又会要抽搐了。那你要用中药来熄风镇惊，而不是现代那个镇静剂。一用镇静剂他又昏迷，所以他有热明显，你配一下羚角钩藤汤这类的还可以镇惊。你如果虚了，你可以配人参，或者参附汤，这些都可以上。当然也像涤痰汤这一类也配的，用安宫牛黄丸，后来当然用至宝丹更好，到处找至宝丹。其中有个县就是小孩子到了如果说神（昏）一定时间，比如抽搐控制了，还是神昏，那他们西医就认为只能到这个程度，后面后遗症像植物人一样的，那就要到什么？安养院这里去了。当时我觉得不要轻易用那个镇静剂，用中医开窍，你西医的支持方法就挺好，我们以开窍这种方法为主，开窍熄风。像有个小孩治疗两个月了，用中药方法，他有时醒了，后来有时候又昏迷了，那由于什么呢？老在用那个镇静剂，后来干脆就出院，出院在安养院里边，当然也结合一些理疗、按摩这些，结合吃中药，因为他们常跟一些中医，他们很感兴趣，对这个观察。专门派了有主治医师和中医科派主治医师、住院医师定期去看，每星期去两次，方案还是用我们考虑原来的，你比如说用安宫牛黄丸，能找到就用至宝丹。最后他们找到至宝丹打电话来，所以我们回来了，以后一个多月，那小孩醒了。那用中医的开窍和熄风反而醒了，也不抽搐，而且起来能够稍微一些活动，扶起来、坐起来能够（对）一些活动有一些反应，所以他们觉得不是这一个病例问题，是中医的一个对这种开窍方法的一个。运用时好像很兴奋在和西医方法对比的话，所以这类开窍方法和用现代医学镇静方法，中间产生治疗上一种矛盾，就像我前面所说的。像痰热、痰浊这类病变，产生精神疾患这类，涉及到心神方面的，中西在治法的角度上是不一样的，这中间的矛盾，治疗方法的结合运用，将来还是一个很重要（的）科研课题。所以凉开的三个方都是很好，都有针对性的，主要把它临床上针对的证候、体现的治法，能区分开来。
第二节 温开
　　第二节是温开。温开，简单讲，温，温通开窍。是涉及中风、中寒、气郁、痰厥，属于性质上说寒证，属于寒邪痰浊内闭，寒痰（寒邪痰浊）或者秽浊这些内闭。当然用药来讲，芳香开窍为主了，温开是以芳香开窍为主，苏合香、安息香、冰片、麝香，同时要温里祛寒和行气相结合。因为性质属寒，用温里祛寒，首先针对疾病性质驱逐寒邪，行气既有助于止痛。行气，行气药很多本身都有芳香特点，所以又有助于开窍，这两类药是组成温开方剂的主要一种结构。
苏合香丸
　　苏合香丸是代表了。苏合香丸这个方，是又叫乞力伽丸，乞力伽指白术，主要是用白术，过去提出来作为名字，在开窍同时要扶助助以正气的意思。苏合香丸证的病机是寒邪秽浊，闭阻机窍。这里机窍呢，包括了主要一个心窍了，心窍闭阻就可以不省人事；当然也包括像牙关紧闭，这类也是一个反映出，这种机窍被闭阻的特点了。所以寒邪秽浊如果蒙闭心窍，对外不能反映牙关紧闭、不醒人事了。如果在胸中寒凝气滞血瘀，引起心胸的疼痛，这胸痹。在胸痹证，可以说或者是急性发作，平常就阳气不足，有痰浊。感寒之后，寒性收引凝滞，加重不通，造成疼痛。另外，如果寒邪凝滞在中焦，不是胸中，中焦，脘腹胀痛，偏寒的气机阻滞，痰浊凝滞，甚至于兼有瘀血，这是苏合香丸证这个证候主要表现的一些方面。这里实际上从主治病证的病来讲，它是不同的病。苏合香丸用于的病种可以很多，涉及到很多，它不仅仅是指窍闭神昏。我们刚才要说心胸、脘腹，阴寒造成的剧烈疼痛，也是这个方主治范围，至于它阴寒内盛反映出苔白、脉迟了。
　　那这个方以芳香开窍为主的。芳香既能开窍，全方偏温，又有温通特点。所以芳香开窍，行气止痛。芳香开窍主要针对什么？针对它神昏。行气止痛主要针对它阴寒凝滞而造成的，从胸到脘腹的疼痛了。这个方里开窍力量非常强。从君药部分，苏合香、麝香、安息香、冰片，那联合起来，使整个开窍剂，开窍力量最强。再加上整个这个方里，十个香，那非常香了。这十个香首先有助于芳香开窍；第二个这十个香都能行气，有很强的行气作用，行气有助于止痛。而这个方里的香，绝大多数都是温性的。温性能够祛寒、能够温通。所以苏合香丸从结构上来讲，就是说芳香开窍、行气止痛。这两个特点这个方就体现得很突出，用药很集中。当然其他的里边像整个温通用的水牛角，它带有清心，清心有助于开窍，因为它本身有芳香特点。在整个的方里配一点了，不影响全方的温通作用，有一种寒热并用，使它整个不至于辛温太过了。朱砂，这个方里也是安神，在这开窍同时，结合一个安神了。那白术呢，在这个方里体现了治本，寒痰、寒湿、秽浊，我们在芳香温通的同时，通过健脾来除湿。考虑湿浊、秽浊都和脾的运化有关，所以就有治本的特点，在这个方里作为次要的。全方偏散，这里诃子有涩的作用，所以温开、温通为主，兼有收涩。像佐药里，这几味药运用，实际上都是不使这方温通、温散而太过。这是这个方的方义分析了。
　　这个方配伍特点，集诸芳香药于一方，既长于辟秽开窍，又可行气温通，温中止痛，散收兼顾，补敛并施。所以这个方，也就是说可以用于窍闭神昏，也可以用于其他内科杂病，那就比前面讲三个方呢，凉开法的三个方来比较，它的使用范围更宽。
　　在使用的辨证要点方面来看，突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，苔白，脉迟。那不管是中寒、中气、中恶，出现的不同原因、不同的病证了，有这共同的使用基本的依据，往往一些面色青紫了。特别是像我们现在所说像有些秽浊之气中毒啊，或者是像煤气、天然气这类的中毒，都是适合有这个特点。当然这个温开法，仍然治疗的是痹证了，脱证不能使用。这个芳香温通力量很强，孕妇慎用。
　　这里要说明苏合香丸曾经也是一个科研的重点，它用来治疗因寒凝、气滞、痰阻、痰气互结，引起心前区胸痛。最早有个冠心苏合香丸，也是把苏合香丸中间的一些部分，整个方用药浓缩了。那冠心苏合香丸在北京地区，六十年代科研做了很多，那时候冠心苏合香丸基本上这个方确定下来。后来又产生冠心二号方，仍然是在苏合香丸基础上浓缩这几味药，临床上对像冠心病、心绞痛，偏于这种寒痰、痰气互结主治发作的心绞痛，效果还是比较确定的，这是在现代运用当中的情况。
　　作为开窍剂，我们就讨论到这里。开窍剂学习的重点，是要比较凉开和温开两类大法了，开窍法里边的两类主要的不同治法针对的证候特点，临床适用的一些病证的特点。在凉开三方里边，又叫“凉开三宝”，有的又叫“温病三宝”。这三个方，也是在清热开窍总治法基础上，那就是说，共同特点高热烦躁、神昏谵语、窍闭神昏这个基础上，证候表现各自的不同，以及相应治法和方剂功效的不同进行比较。所以温开、凉开的比较，往往是安宫牛黄丸和苏合香丸的比较，凉开三宝彼此的比较，那这两个方面是开窍剂学习和复习当中一个重点。那具体药味的组成，这四个方都不要求记忆的，因为都是用的成药。而从大纲安排，这四个方都是Ⅱ类方，不要求记组成，就Ⅱ类方了，以掌握和比较它的功用、主治为重点。开窍剂我们就讨论到这里。
第54 讲 理气剂概述 行气：越鞠丸 枳实薤白桂枝汤
　　上节课我们讨论到开窍剂，我对于开窍剂整个看法，它是在中医学临床上用开窍剂很有特色。当然本来这一章的方剂主要在于温通开窍或者清热开窍，治疗窍闭神昏。通过前面分析我们临床使用方面除了开窍醒神之外，不能忽视的很重要（方面），比如说“凉开三宝”，退热效果非常好，清热效果很好。同时像凉开方也好，温开方也好，用于其他内伤杂病中间也有很好的效果。所以不仅仅在于热病的开窍，或者是寒闭的开窍，使用范围是比较宽的，有中医特色。
　　下面一章理气剂，理气剂是治疗气的病变。
　　从气的病变分类来看，大的分类有气的不足和气机运行失调两个方面。虚证都是由于气的不足，当然这个气的不足，一个生化不足，一个消耗太过，都可能。气的运行失调，是由各种原因导致气运行的一种障碍。从分类来讲，气的不足，气虚、气脱，气虚是消耗太过，或者是生化不足造成气虚，气虚到一定程度可以引起气脱，这就是一类比较危重的证候。气运行失调方面，有气陷、气逆和气滞这几种形式，气陷表面上看是气机下陷，当升不升。当升不升，气机下陷，但其产生的原因仍然是气的功能衰退，和气虚有必然的联系，气虚到一定的程度造成气机的下陷。因为气本身有固摄作用，阳气有五大作用，就是《中医基础理论》里讨论的，它可以有气化作用，可以有推动作用，可以有卫外作用，可以有固摄（作用），有温煦作用，这样五方面。固摄是其中很重要的一个作用，不能固摄就要下陷。所以这是在气虚基础上进一步发展造成的。气的运行失调还有气逆和气滞，气逆反映出当降不降，气机上逆，反映出肺和胃居多了，肺气上逆，胃气上逆。气滞是在局部运行的时候，气机不畅或者是阻滞不通。那作为气机阻滞，涉及到肝气的郁滞，或者脾胃气机的郁滞。按虚实来分，气的不足的气虚、气脱以及运行失畅里面的气陷，都归于虚的部分。气逆、气滞，反映出这种实的方面。所以按虚实来分，气虚、气脱、气陷是虚证，气逆、气滞是实证。当然我们这个治法针对的气虚要补气，气脱要益气固脱，气陷要升举。这三类在前面都讨论过了，都在补益剂里边讨论气虚、气陷，在气脱方面，我们温里剂的四逆汤后面附方谈到参附汤，当时也讲到独参汤益气救脱，反映的对气脱的治疗，生脉散也可以用于气阴不足，气脱、液脱这类的治疗，所以都偏于补益剂里面的这个内容。
　　气机运行失调呢就我们现在理气剂所讨论的内容，气逆要降气，气滞要行气。所以这一章方剂分为两部分，第一部分是行气，针对肝脾为主的气机郁滞。肝脾为主，当然也包括了其他由于脏腑间的相互影响，也包括结合了其他部位，以肝脾气机郁滞为主。气逆，气机上逆，那要降气，第二节降气，以肺胃的气机上逆为主的表现。所以这一章分为两节。但要注意的是具体到病人身上，一些具体病证，气滞、气逆往往相互影响，不能截然分开。因此我们后面讨论方剂，有些以气机阻滞为主的方，表现上可以有气逆的特点。而以气逆为主要病机的方，它也有气滞的一些表现。所以这两个不是截然分开的，只能看从病机上的一种针对病机的侧重不同。所以理气剂呢总的来讲有行气、降气两个方面和相应的脏腑关系，我们用这个表来反映。降气和肺胃有关，宣降肺气和和胃降逆为主要治法。行气和肝脾有关，这是主要的，所以行气疏肝，行气理脾，这是个主要的治法，当然这些治法要结合形成气滞的原因，因寒形成的，还是因热形成的？或者在气滞当中兼有气虚，气滞当中兼有阴虚，这些的不同，结合这种体质特点或者病证的性质。
越鞠丸
　　第一节是行气，行气的第一个代表方越鞠丸，越鞠丸是一类方，是朱丹溪的方。学习这个方的意义，它主要是一个理解朱丹溪“六郁学说”的精神，而治疗这种郁证的一种代表性治法，这是第一个，他结合朱丹溪的学术思想。朱丹溪的学术思想有两个，这是主要的。一个是以前面大补阴丸这个代表方为代表的阳常有余、阴常不足思想，要常补气阴啊，以滋阴降火的大补阴丸为代表。第二个他学术思想的重点是六郁的思想，认为以气血痰火湿食这六郁为代表的郁证，有关郁证的病机和治法的一些理论，这是他的又一个重要的学术思想。越鞠丸体现了或者说代表了这一学术思想在临床上的运用，第一个就是反映朱丹溪的学术思想。第二个呢这个方应该说是治疗郁证的一个常用方，也是个基础方，临床灵活运用可以针对气血痰火湿食各类的郁滞。首先郁这个字，郁证的郁，有一个阝的郁，它反映出来是一种气血痰火湿食郁滞，有气机不畅，本身是个不畅。往往还不是一种不通，气机运行可以说不通，或者是不畅这些程度区别。所以很多郁证现在在临床上反映出来是功能方面的为主，有很多器质结构上查不出问题，它是气血津液郁滞不畅这种阶段。所以戴原礼说什么叫郁呀？郁，积聚而不得发越，就这些气血痰火湿食积聚了，不能发越，郁是不能通畅的意思。并不是说到达像癥、积有形的这类（产物）或者包括了郁滞不通，它是一种这类基础物质郁滞不畅的阶段。所以实际在很多病证当中，都有个从功能变化到实质结构变化的过程。又加上从越鞠丸证的形成，往往多和情志因素有关，也是现代多见这种郁证的一种病因特点。所以这个方应该说它在现代运用方面意义还是很大的。越鞠丸的名称为什么叫越鞠？历来有两种看法，有一类认为，有不少医家认为越鞠是从两个药物来的，越是指的这方里的栀子，栀子又称越桃，桃子的桃，所以它别名又叫越桃。这方里的川芎又叫鞠芎，各取一个字，越桃、鞠芎各取一个字，叫越鞠丸。当然这也是一个（说法），历来有些医家方论里提到这叫越鞠丸的名称。但是还有一类，更多人认为它是从功效来的，功效来命名的，越是个发越的意思。因为戴原礼本身就是朱丹溪的学生，他说这个郁证是一种积聚而不得发越，这个方能够发越，发越、疏通啊，这是功效。鞠呢，本身鞠是一种不通的意思，不通、不畅的意思，从文字上讲它是个不通、不畅的意思，所以越鞠呢就是发越不通不畅。但针对郁证，气血痰火湿食六郁来讲，越鞠就是反映出这种功效，鞠这个字本身就有郁，六郁的郁，郁结、不畅、不通的意思。你看还有人把这个字还当作名字，吴鞠通不就这个鞠吗？吴是他的姓啊，鞠通，鞠是个不通不畅，鞠通把不通的给通了，那就吴鞠通了。所以这个越鞠呢就是发越，把不通、不畅的能够把它疏通了，从功效出发。所以从方名也看得出这个方体现了一种功效。
　　这个方主治的证候，这类六郁证的形成，应该说七情，情志所伤往往排在第一位的。其他饮食失节、寒温失宜，这类影响到气机，饮食可以阻滞气机，寒温，寒邪收引影响气机，温热可以伤气，就导致了六郁证。而六郁呢，气血痰火湿食，这六个郁，各自有所指，各自专有所指。但彼此又相互影响，气郁指气机阻滞。对这个方证它的病位在哪里？首先这是一个要了解主治证候分析的一个重要病位问题在哪里？历来还不统一，像二版教材、那个前后出的参考书、教材，认为它病位主要在脾胃。这个是由于朱丹溪自己说过，六郁核心是在脾胃，在中焦，郁在中焦。而且这当中反映的症状，临床表现呢，多数也是在中焦。到后来比如六版教材定为肝脾这两个系统，五版教材是回避了这个问题，没有具体说哪个系统，就解释一下症状。因为对越鞠丸的认识从朱丹溪开始历代医家一直，一看他们那个分析有个变化，有个变化过程，越到后来越强调肝。开始朱丹溪强调的是，这个主要表现在脾胃，郁的重点在中焦，越到我们大家后来越强调肝和脾胃这两个系统，以肝脾的气机郁滞为主，然后继发引起其他的各类郁证，当然其他各类郁证也可以引起气郁。总之定位呢后来都定位（在）肝和脾胃。这六郁的相互关系，朱丹溪说六郁之中气郁为先，因为在人体气的运行非常重要，气行则血行，气血如果不正常运行，郁可以化火。如果气滞了以后，可以生湿，气滞不能很好运化，可以产生湿，湿聚可以成痰。气机阻滞，运化无力，饮食减少，引起食郁。所以气郁是引起其他各个郁，其他各类郁证的一个原因。反过来，其他各类郁证，也可以阻滞气机，造成气郁，所以它相互影响。从代表性表现，我们应该这样看，这里他原书里选了一些症状，代表性的，临床上不一定要局限、拘泥于这些症状。比如气郁，胸膈痞闷，那脘腹呢？肝脾关系了，也会引起胀闷。这个血郁，当然原书没有直接提到刺痛，实际上气滞到一定程度，可以脘腹、胸胁刺痛，原书提到胀痛。那特点要有血瘀的特点了，以血瘀为主的话，有血瘀特点，疼痛往往刺痛。火郁，这种肝郁化火，肝脾、肝胃不和，就产生口苦、吞酸，反映出热的特点，所以用来作为火郁的一个代表。这个湿郁，湿邪阻滞气机，水湿不得运化、输布，胸闷，湿聚以后可以成痰，阻滞的泛恶呕吐，这是痰湿的一个表现。食郁，饮食减少，嗳腐不消化的东西。所以这是把它一些比较典型性代表性的症状，拿来反映六郁。
　　越鞠丸五个药治六郁，具体来说，香附作为针对气郁，至于君臣佐使安排和灵活运用我们下面再说。五个药针对六郁，香附针对是气郁，它有行气解郁作用；川芎能够活血止痛，针对了血郁；栀子清热，清热泻火，针对火郁；苍术能够健脾燥湿，因为湿聚成痰，通过健脾燥湿，湿祛有助于痰消。所以它是个代表性方剂，主要体现一种法，所以他没有专门用治疗痰郁的药，认为痰湿本是同类，用苍术一个药针对代替了。食郁呢用神曲来消食。所以五个药治疗六个郁，那作为临床用的时候，是不是这五个药？原书当然没有写，哪个用多少，各等分，是不是就各等分去用呢？实际上他是很多方写各等分的，是提示你要灵活运用。历来对这个方君臣佐使的讨论，没有得到一个很好的统一，有三种提法，都有他的道理。比如有一类说这个方里面，川芎、苍术应该作君药，为什么呢？这是根据朱丹溪越鞠丸他说亦名芎术丸，又把它叫芎术丸。根据这，就是说朱丹溪可能（认为）这两个药是主要药物。因为历来以药物命名的往往是说明作者、制定者比较重视这两个药在方中的地位，是这样考虑的。但是根据朱丹溪强调六郁之中气郁为先，这个又不符合。所以又一类的提法，是香附为君，因为它是行气解郁为主的，以它为君，其他的灵活运用来作为臣药、佐药。也就是说以气郁为主，同时又反映出其他的兼夹证候当中哪个突出，那我再用哪一个作为次要一等，臣药的，再其次是作为一个佐药。根据君臣佐药的不同地位来确定用量，这是第二种看法。第三种看法，香附作君，如果是气郁，那就是香附作君了，你这个方本身是个最基本结构，还可以增加一些行气药物，行气疏肝这类药。如果说血郁，那香附和川芎联合作君。其他的药你要根据这种血郁基础上又兼有什么表现？比如化热没有？脾胃状况啊，来确定，总之香附和川芎在血郁联合作君。比如火郁的话，香附和栀子联合作君。湿郁、痰郁的话，香附和苍术联合作君。食郁，那香附和神曲联合作君。我看这个有点像什么呢？像我们国际上的联合国，香附就是个常任理事国，其他非常任理事国，那是轮流来的。就是香附作君药从不换，其它是该它主要针对性的是它跟香附联合当。像联合国五个大国是常任理事国，其他每次经常要变，其他经常要到期了换。所以这一个君药的选择，我觉得是比较合适的，就是说六郁之中气郁为先，那就治郁证呢行气是非常重要的。由于在气血痰火湿食当中，六郁之中跟气郁的关系非常密切，气郁可以引起诸郁，其它的郁也可以用引起气郁，是有这个原因。
　　这个方在使用当中，辨证要点呢胸膈痞闷，这是气郁的。由于气郁，气郁日久还可以引起血郁的，这里我们用了胸腹刺痛和胀痛，饮食不消这个作为气郁为主，兼有其他的一个代表。当然临床应用的时候绝不是把这五个药抬上去就解决问题了。
　　由于前面讨论了它有个灵活运用，根据是哪个郁为主的。所以这里气血痰火湿食六郁，六郁不同状况可以来调整。比如说气郁的话，香附量就增加，你比例上香附量就增加，相应增加行气之品，木香、枳壳、厚朴。香附主要是归肝经，你增加一些行气（药），特别针对脾气，体现肝脾同治，调理肝脾气机。血郁的话呢，川芎量增大，还可以增加桃仁、红花、赤芍，这就是常用的。川芎、赤芍、桃仁、红花是活血方里经常配伍的基本结构。如果湿郁的话，增加苍术用量，还可以用茯苓、泽泻，这就是燥湿利湿药相结合。火郁呢在栀子基础上我们经常配黄芩、黄连，增加这种清热泻火作用。痰郁在这个方的基础上加瓜蒌、半夏作为代表，你还要结合它偏寒偏热，半夏以燥痰、寒痰为主，如果配在治疗热痰、燥痰这里边还有相应的配伍；瓜蒌呢擅长清化痰热，化痰而不燥。食郁用神曲，加山楂、麦芽这些。这就是六郁当中灵活运用这个方大致的变化方法。
枳实薤白桂枝汤
　　行气的第二个方呢，枳实薤白桂枝汤。枳实薤白桂枝汤在《金匮要略》里，类似的这一类方有三个。最早过去像二版教材，用瓜蒌薤白白酒汤，附方有瓜蒌薤白半夏汤，和这枳实薤白桂枝汤形成了三个基本的治胸痹的，胸痹痰气互结在胸，胸痹证的一个可以说基础方剂，其中最基本的是瓜蒌薤白白酒汤。这三个方各有侧重，我们后面要归纳它运用的一个侧重。
　　枳实薤白桂枝汤在这三个方当中比起来呢症状相对要重一些，它是胸阳不振，痰气互结。当然严格讲胸阳不振、痰气互结还有一个气逆的问题，气机上逆，可以有气从胁下上抢心，上攻心胸。胸阳不振就不能够温化津液，津液会凝聚不固，那产生痰浊，痰浊中阻可以阻滞气机，痰气互结在胸造成胸痞，从根本来讲是胸阳不振造成的。从病理产物来讲，有痰气互结。痰气互结、气机阻滞可以胸满而痛，甚至胸痛彻背，有放射的特点。胸痛彻背反映出一种气滞的（特点），气滞要窜痛。喘息、咳唾、短气是指由于胸部痰气互结，造成肺气宣降失常，所以喘息、咳唾、短气。气机阻滞，从胸到胁，胸阳不振以后可以影响到（两胁），因为肝的经脉是两胁布胸中，涉及到胁下气机，郁滞冲逆向上，上攻心胸，也是一种放射痛，放射性特点。这三个方当中，就这个方的特点有气机上逆。瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤和这个方比呢，它有一种胁下冲逆，这个方里有枳实降气的。舌苔白腻、脉沉弦或紧反映出整个证里偏寒，有痰气互结。
　　针对这个情况，通阳散结，祛痰下气。通阳，温通心阳，由于痰气互结是目前最突出的。疼痛，胸痛彻背，气逆抢心，是痰气互结，是标；胸阳不足，胸阳不通是本。所以这个方标本兼顾，以瓜蒌、薤白两个联合起来作君，瓜蒌、薤白是《金匮要略》治胸痹这几个方里共有的。是考虑到瓜蒌可以宽胸，它有行气作用，宽胸行气，它又能够化痰。薤白偏温，有通胃阳的作用，它也有宽胸作用，主要用于温通胸阳。所以瓜蒌、薤白联合对于胸阳不振、痰浊阻滞这个起到，因为瓜蒌通过宽胸化痰能散结，常用来散结的，所以通阳散结祛痰，成为这个方中君药。枳实、厚朴都能降气，枳实还能够导滞，从导滞角度有助于消痰；厚朴能够行气宽胸，辛苦温，苦也能降，和枳实联合可以降气。桂枝在这个方中温通胸阳，桂枝、薤白相配，也是温通阳气，宽胸的一个常用的结构。所以整个这个方体现出了针对胸阳不振、痰气互结，同时还有一个气机上逆这个特点。这是枳实薤白桂枝汤，这个方是二类方。那针对这个枳实、薤白，瓜蒌薤白白酒汤是标准的痰气互结，以痰气互结的胸痹治疗的一组基础方，薤白宽胸能够温通阳气，瓜蒌化痰散结宽胸，白酒布散药力。所以瓜蒌薤白白酒汤是这几个治胸痹的基础方。如果痰浊重了，痰重产生这种胸痛，甚至于胸痛彻背。痰气互结以后有形实邪突出了，所以瓜蒌薤白白酒汤没有强调胸痛。虽然是胸痹，胸痹可以憋闷不舒，这个也有。疼痛突出了，有有形实邪了，痰浊重了，加半夏，这就是瓜蒌薤白半夏汤。枳实薤白半夏汤里边，加了降气药，那它既有痰气互结，胸阳不振、痰气互结，又有气机上逆，所以有枳实、厚朴相应的降气。除了增加行气宽胸力量以外，还可以增加降逆的作用，这是这三个方不同的。
　　就我们现在教材作为二类方的枳实薤白桂枝汤来说，它配伍特点寓降逆平冲于行气之中。它虽然是行气，但是它可以降逆，平气机治冲逆，恢复升降。恢复升降有助于解除痰气互结，有助于消痰。而这个方用桂枝、薤白偏温，寓散寒化痰于理气之内，宣通痹阻，有一定胸阳不振，有寒。胸阳不振它才造成痰浊，才造成痰气互结，所以散寒化痰和理气结合，宣通痹阻，这也是它配伍上的特点。
　　临床辨证的要点，胸中痞满当然这里没有强调，因为胸痹轻重，有的可以疼痛，有的甚至于胸痛彻背，有些可以憋闷，这个气从胁下冲逆，上攻心胸，是指气机的上逆。舌苔白腻脉沉弦或紧，偏于寒，偏于痰湿。临床运用如果说寒重，这里寒重反映出什么？整个阳气啊，寒邪伤阳，那就一般来说或者兼有手足逆冷或者遇寒则发，发作的时候遇寒则发，加干姜、附子。气机阻滞重，可以痞闷胀满，这些突出，可以加重枳壳用量。痰浊重，舌苔白腻而厚，憋闷很突出，可以加半夏、陈皮，增加化痰的（力量）。这是枳实薤白桂枝汤。其实这两个方枳实薤白桂枝汤是行气，也有降气的治法结合，因为出发点它主要的还是胸痹。胸阳不振以后，痰气互结在胸部这个范围，上逆的特点不突出，从整个胸痹证来讲。在这里，在枳实薤白桂枝汤这个方，它有气从胁下上抢心，有气机上逆的特点。所以结合像枳实、厚朴它有一个行气降气，有降逆作用，所以整体上还是放在行气里边啊。所以两个药结合，你说后面像半夏厚朴汤，痰气互结在咽喉仍然要降逆啊，半夏、厚朴这两个药都有降逆作用。所以行气、降气不能截然分开，要看它一个侧重。
　　由于时间关系，我们这个行气剂，现在讲到枳实薤白桂枝汤。半夏厚朴汤下节课开始再讨论。
第55 讲 行气：半夏厚朴汤 天台乌药散 暖肝煎 降气：苏子降气丸（一）
　　好，我们开始上课，上一节课讨论了理气剂，行气剂这一节的一个代表方越鞠丸，还一个治疗胸痹的常要方枳实薤白桂枝汤。
半夏厚朴汤
　　第三个方半夏厚朴汤，这是在《金匮要略》上的一个方，这个方属于Ⅰ类方，是治疗梅核气的一个常用方。
　　中医对梅核气的认识，当然有多类情况，这个方所主治的梅核气的病机是痰气互结。痰气互结，逆于咽喉。从形成证候的原因，多和情志不遂有关。所以在《金匮要略》上讲到，“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。情志不舒导致了肝气郁结，肝主一身之疏泄，我们说气血津精神的疏通，都要赖肝的疏泄，才能保持正常。这样由于肝疏泄失常导致了肺胃可以失于宣降、和降。津液由于肝的疏泄失利，气机郁滞，导致津液的凝聚，津凝为痰。痰气互结，随着肺胃之气的上逆，逆于咽喉。因为咽喉这个部位相对属于一种最狭窄的地方，所以痰气郁结，随气机上逆，容易阻滞在这个地方。所以产生症状呢咽中如有物阻，咯吐不出，吞咽不下。在咽喉这个地方有一种，《金匮要略》讲如有炙脔，一种有形的东西阻滞。当然在临床上包括两种情况。一个情况有些慢性咽炎本身有炎症，有渗出，有不同程度水肿，所以这个感觉有有形的。也有是一种无形的，痰气互结属于一种，自身一种自觉症状，感觉。那怎么知道痰气互结呢？它伴随有胸膈满闷，有气机阻滞，津凝为痰的特点。当然如果肺胃之气上逆，失去和降，可以咳嗽喘急，恶心呕吐，这个是一种伴随的一个兼症。而且用来表明它是属于气机失降以后肺胃产生的症状。从佐症来讲，舌苔的白滑，脉弦或者弦滑，都是一种气滞湿阻，气机阻滞、痰湿阻滞的特点。当然这类证候的临床表现，往往随着精神状况的改善，这个症状可以减轻。如果精神比较紧张，肝气郁结，情志不舒畅，它又会加重。所以有这个特点，有些病人他跟别人谈话，自己心情舒畅，高兴时候你突然问他这个感觉，那一阵子他可以没有。如果他一注意，有时候又有，有这个特点。所以从病机来看，它是一种表现在肺胃失和、痰气互结，逆于咽喉，本质是气滞津液凝聚，引起的肺胃失于和降。那作为在行气这一节，是考虑到痰气郁结，痰气郁结引起肺胃不和，然后这种痰随气生。
　　所以这个证候来说，跟痰气互结、气机阻滞有关，需要行气。但治法方面呢，还要结合降逆。所以前面在讲到这个理气剂开始时候曾经提到过，行气和降气往往是结合的，在证候当中反映出来往往也相互影响的。所以这个方要行气散结和降逆化痰双方结合，所以既有行气又有降逆。通过化痰来散结，解除这个梅核气。这张方也反映了很多基本的配伍结构，这是治疗梅核气一个基础方。在这方里，君臣佐使的分析历来有两个不同的（看法），有的以半夏为君药，也有提到以厚朴为君药，认为作为行气，应该是厚朴作君药。但是多数现在认为半夏、厚朴可以合起来作君药。所以我们也不一定统一作为哪个，不同教材现在提法不一样。但严格讲半夏厚朴联合起来作君药较好，因为这个表是过去一个表。如果分开的说，半夏降逆祛痰，它能够化痰；厚朴宽胸行气，也有降气作用。联合起来就作为痰气互结，对于解除痰气互结而上逆是一种配伍的基本结构。实际上这个结构后世也经常用，后世也经常用这种配伍基本结构，一种痰气兼顾，行气降逆兼顾。这个方里边茯苓、生姜主要是针对痰来，茯苓能够健脾除湿，消除生痰之源。生姜既能制约半夏的烈性毒性，它这个有散水作用，有助于祛痰。又有和胃降逆的作用，和半夏相配也属于胃气上逆常用的一种配伍组合。苏叶这个药在这个方里，它既能宽胸理气，同时苏叶既入气分又入血分，能够理气宽胸，能够疏通气血，所以在方中这三味都是佐药了。所以整个方反映了以针对痰气互结，化痰行气来散结，同时又有较好的和胃降逆作用。所以针对这种痰气互结造成痰气上逆，逆于咽喉的梅核气，是历来作为一个常用方剂，也可以看作一个基础方剂。
　　在临床运应用呢，辨证要点。梅核气的一个特点咽中如有物阻，这个如字反映了它不一定有实质性的病理产物。因为痰气互结侧重于气的特点， 又受情志这个影响， 可以时轻时重，反复发作。如有物阻感觉到一种吞咽不得，吞不下，吐不出，胸膈满闷，苔白腻，脉弦滑有力。气滞证在临床上容易反映出来，关键从苔和脉象反映出它的湿阻，痰湿阻滞。当然如果像这个证气郁比较严重，那往往反映在胸膈满闷比较突出，那有时候还可以涉及到两胁。所以气郁可以加香附、郁金行气解郁，胁肋胀满疼痛那是可以用川楝子、元胡疏肝行气止痛，如果痰气互结在咽喉，反复发作久了，也可以形成咽喉疼痛。一般这种咽痛，梅核气咽痛不会很厉害，加玄参、桔梗增加散结作用，桔梗当然还可以开宣，使这个方开宣肺气利咽喉。玄参它本身能散结，同时针对痰气互结有一定发热、疼痛当然更适合，加玄参、桔梗一般检查有或者充血、发热。
　　如果属于气火较重，气郁化火，热象很明显，甚至阴伤津亏的不适合，毕竟这个方偏温燥。我们上面讨论是治疗痰气互结的梅核气的半夏厚朴汤，那是Ⅰ类方，是个很有名的方。
天台乌药散
　　下面一个（方）天台乌药散，天台乌药散是《医学发明》上的，这个方是Ⅱ类方，治疗寒疝腹痛。
　　但这个对寒疝腹痛呢，这个寒的来源有实有虚，但是对于寒疝有个特点，不管你正气不虚（也好），阳气不虚也好，或者是阴寒内盛，寒从中生，自身又偏于阳虚的话，往往诱发多和外寒有关。所以很多医家都反复阐述了寒疝跟外寒引动这个机制。我们这里要讨论两个方，一个天台乌药散，一个暖肝煎，这两个都是治疗寒疝的常用方。而这两个方要比较起来，从证候特点，天台乌药散实证为主，而且它基本上外寒的作用为主要的，所以它在功用方面反映了散寒止痛，体现外来之寒温必兼散。和后面要讲到的，暖肝煎，它肝肾不足，有肝肾阴寒，有这个基础，但发作往往也有外寒直中引发，但毕竟暖肝煎是虚实夹杂。这是这两个方证不同的地方。我们看天台乌药散，它是寒邪侵犯肝经，因为从肝脉来说，循少腹络阴器，肝经寒凝气滞，造成寒疝，以少腹疼痛牵引睾丸为它特征，这是天台乌药散证的治寒疝的主症。所以从舌象来说，舌淡苔白，脉沉迟也反映了寒证，这一点要了解这类寒疝，天台乌药散证的发生都和外寒直中，阻滞肝经，造成肝经寒凝气滞，它是这个病机的特点。所以它在治法方面，散寒止痛，祛除外寒。外寒虽然入里了，要用散寒的方法，同时配合肝经的气滞，行气疏肝止痛，这从它的药的一个分组基本按照这个思路。所以在这个方里以乌药为君，乌药是温性的，它是行气药，入肝经，能够行气疏肝，同时有较好止痛作用，作用在肝经，在下焦为主，能够温散寒邪。那小茴香和良姜呢，来增强乌药这种散寒止痛作用，这都能兼入肝经或者入肝经的药物。木香、青皮擅长于行气，木香当然侧重行气是脾气为主，青皮可以行肝气，结合起来那是从两胁到腹部到少腹，两药配合行气止痛作用范围较广。这个方里面佐药，巴豆、川楝子作为一组，它的配伍意义和使用方法，是天台乌药散这个方方解当中一个重点。用川楝子和巴豆炒，来去掉巴豆，这样用巴豆的大辛大热制约川楝子的苦寒，减少它的寒性。因为川楝子运用在这里和槟榔相配，作为佐药增强木香、青皮、乌药的行气止痛作用。所以这个方的止痛力量很强，不仅用于寒疝，阴寒引起的包括脘腹、胁肋疼痛，阴寒引起的胁肋疼痛它都有较好的止痛作用。巴豆的辛热也能增强从乌药到小茴香、高良姜的祛寒作用，它大辛大热可以祛寒。所以本身这个方里川楝子它是苦寒的，它用在这里既有去性取用特点，也能够制约全方，防止温燥太过。当然和巴豆合用之后，炒了去掉巴豆，巴豆的辛热制约了川楝子一定的苦燥，这是巴豆、川楝子相配。槟榔是个行气是一种下气，破气，阴寒在下焦凝结，在全方偏温的情况下，它这种下气呢是增强了这种行气止痛力量。所以从刚才分析天台乌药散，很重要是一种散寒，温散寒邪和行气止痛相结合，选择的行气止痛药多入肝经，多走下焦，所以针对少腹疼痛、寒疝腹痛，那是偏于实证、寒证的，这是个常用方。
　　在临床运用方面，这个方使用的辨证要点，少腹痛引睾丸、舌淡、苔白、脉沉弦反映出主症加佐症，佐症体现出实证、寒证的特点。当然在临床使用当中，寒疝有这种像睾丸偏坠、肿胀，寒凝气滞比较突出，加上温肝散寒止痛，这个荔枝和橘核是（治）寒疝常用的（药）。寒邪较重反映出一个是疼痛剧烈，还有呢可以发生比如手足逆冷，微寒，增加温阳祛寒作用。肉桂、吴茱萸，肉桂善温下焦，吴茱萸呢也能温肝散寒，走肝经。当然这类疝痛也可以由湿热导致，如果湿热下注引起疝痛，那是要用行气的方法，行气止痛和清利湿热相结合，就不是这个方适宜的，这是运用方面。
暖肝煎
　　下一个方暖肝煎，这是张景岳《景岳全书》上的，这个方也是Ⅱ类方。
　　暖肝煎暖肝，除了温之外要注意它这个证候有一种肝肾不足。属于肝肾不足，寒滞肝脉，那这里就涉及到两个问题，一个比较天台乌药散来讲，一般天台乌药散证正气亏虚不明显，这个暖肝煎证单是说它肝肾不足，反映了阳气、阴血都不足。但是其中从暖肝煎证来讲，以阳气不足产生的阴寒自身有阴寒内盛，这个基础是主要的。所以阳气阴血虽然都不足，偏重于阳气的不足为主。那这样本身有阳气不足就有内寒，容易遭致外寒，又有外寒引动，所以像张景岳，他都强调这种寒疝一般都有外寒才引动。寒滞肝脉、内外之寒结合，造成寒凝气滞，可以小腹疼痛，睾丸冷痛。那这类由于有虚寒的特点，所以一般是喜温，喜温畏寒，由于寒凝气滞，所以疼痛、疝痛，疼痛发作也是比较重的，疼痛比较突出了。除了寒疝腹痛，一般的受寒的少腹冷痛这个方也能用，可以有畏寒喜暖这个特点。从舌淡苔白，脉沉弦反映出有寒证的一个基本特点，那这个方证实际上是虚实夹杂，从它寒的特点，既有内寒的基础，又有外寒的诱因，所以是虚实夹杂证，而且这类证也容易反复发作。
在治疗方面，这个方考虑到标本兼顾，一般肝肾不足有阴寒内盛这种特点，它是个本，外寒引动，内外之寒相加，寒滞肝脉气机阻滞，疼痛这是个标，标本兼顾。所以这个方里用的药，体现了有温散和温补相结合，阳气阴血也是兼顾的。虽然说止痛力量比天台乌药散小，但是对于这种长期反复发作的，虚实夹杂的，有肝肾不足又是寒滞肝脉的，这个方照顾比较全面。肉桂和小茴香都有温里散寒作用，那作为治疗里寒，肉桂既能温阳，又能祛寒，小茴香它是侧重于散寒止痛，这两个联合起来可以作为君药。当归、枸杞体现了补，既有阳虚，又有阴血不足，我们说它阳气阴血都不足了。当归偏温，能够养血，又能够有活血作用，是个活血也能止痛的药。枸杞擅长于补养肝肾阴血。所以臣药这组，第一组呢和肉桂、小茴配合，特别肉桂温阳配合体现阴阳兼顾，而且温补结合。乌药和沉香，乌药前面讲了能够行气散寒止痛，特别治疗寒疝疼痛乌药是常用药；沉香能够行气，特别擅长于温下焦之寒，行气，也有止痛作用。茯苓和生姜这两味药，考虑由寒凝气滞津液会壅滞，实际上这两味相配，具有舒展津液的作用，生姜还能增加散寒力量，增加散寒的力量，这个作为佐药了。全方相配是温补结合，又是阴阳双补的，所以能够适合于久服。这比起天台乌药散来说，这类寒疝反复发作，它相对服用时间要长一些，药物总体上比较平和，因为它阴阳双补，温补结合。
　　这个方要注意，整个在结构上虽然温补结合，但是如果有一些气虚特点，或者阳虚比较严重，内在的肝肾阴寒如果重，手足逆冷这类，还增加它的一个温阳益气作用。所以在随证加减里强调寒比较重，要加附子、干姜、吴（茱）萸。这个方行气力量也较缓和，气滞重反映在疼痛突出，要加香附、青皮、橘核，都是能够作用于肝经，而且行气止痛力量是比较确凿的，这是加减运用了。那临床的辨证作为肝经因寒而气滞，少腹疼痛或者寒疝腹痛，这是主症。为了证明它辨证当中，它是属于外寒内寒的结合，内寒是基础，肝肾不足、畏寒喜暖这个特点一般是内生之寒的基础，基本表现，所以作为辨证要点。
　　在行气的方，里面只有越鞠丸、半夏厚朴汤是Ⅰ类方，行气力小方子多一些，主治的针对性比较强，整个理气剂都是这样。为什么呢？这个理气、治气、调气是个大法，实际上结合在后面的很多有关章节里都有行气的治法，或者降气（的）治法，结合在其中。百病皆生于气，那为什么理气剂还相对小，针对性比较强的一类方小方比较多？因为治法不仅仅理气剂体现，其他方面比如说后面要讲的理血剂，那气行血行，行气活血，那行气结合在理血剂里面是个很重要的。像祛痰剂气行则痰消，治痰要治气，这个也是一种基本治法。所以理气剂，应该说理气的方法是贯穿在相应的章节当中，将来我们后面一些对病理产物的方，祛湿、理血、化痰、消食，这些都结合在相应的行气、降气的方法。
　　第二节降气，降气里边虽然方子不多，相对比例上Ⅰ类方、重点方多一些。降气针对的部位在开始提到概述的时候，曾经谈到过是以肺胃之气为主，肺气上逆的咳喘，胃气上逆的嗳气、呕吐、呃逆，这些方面的表现，这个为主。所以各选了一些代表方或者常用方。那这些方剂实际上还是结合其他一些治法，而是以降气比较突出而已。
苏子降气汤
　　第一个方是苏子降气，苏子降气汤是《和剂局方》的方，Ⅰ类方。是临床治疗上实下虚的常用方，是个常用方。
　　从苏子降气汤证的病机分析来看，可以把它划分为两个部分，一个上实一个下虚，有的叫上盛下虚，或者上实下虚，一回事，这是两方面。整个这个方反映了是在以上实为主的，也就是说这种咳喘一种发作期。很多反复发作的慢性这种咳喘病证，在治疗的时候要根据它发作期和稳定期的不同，采取相应的治疗措施。那作为苏子降气汤证是上盛，反映的是痰涎壅盛，那对苏子降气汤证呢，引起这个证往往由外邪诱发。所以它也可能存在一定的表证，但这个时候，应该说用这个方的时候，表证很少或者已经不明显了。它是以上盛，肺气失于肃降，咳喘短气痰多。痰阻气机导致胸膈满闷，所以咳喘痰多、胸膈满闷归纳起来是上盛的基本特点。那痰多，这个痰是（从）哪里来呢？也是开始外邪引动了，内外相引，导致肺失肃降，那咳喘。痰往往是平时就有阳气不足，不能温阳化气，痰湿积聚，平素往往就有一定的阳气不足，温阳化气法。湿聚成痰，等到有诱因，特别是外邪引动那就反映咳喘加剧，痰多清稀。当然这个方一般用于发作期上实为主，下虚是考虑病人的一个体质和它稳定期经常反映出来的。下虚反映是肾气虚、肾阳虚，肾阳不足可以不能温化，水湿得不到温化，既能变成痰浊，也可能水泛肌肤成浮肿。因为水湿内停、阳气不足，一有外邪，外邪引动内饮，除了痰多清稀，也可以产生浮肿。但是这个苏子降气汤证它是上实为主，下虚为辅，有可能出现浮肿，这不是必见症。肾阳、肾气不足，那反映了肾精也会不足，因为肾阳是内寓肾精之中，而这个肾精不足化气也就不足，肾精化为气。腰疼脚弱反映出肾虚的一般见证，腰痛脚弱，肾气不足就呼多吸少。所以这个方的下虚集中在呼多吸少、腰痛脚弱，这两个症状是主要的。从上实下虚比较起来，控制上实是当务之急，所以这个方说起来上下同病、上实下虚，治疗是上下同治，标本兼顾，以治上为主，治标为主，这是对它的证候的分析了。当然作为辨证那个佐证，舌苔白滑、白腻、脉弦滑，这都反映了既有寒邪同时痰湿较重。所以整个方治疗方面的特点，一个是降气化痰相结合；一个是上下同治，以治上为主。
　　苏子降气汤君药是苏子，苏子就具有降气止咳平喘，又能温化寒痰，所以针对有这种性质属于寒的寒痰壅肺造成这种咳喘，这个方运用咳喘实际往往以喘为主。所以在这个方，苏子是两方面兼顾的，既能降气平喘，又能化痰止咳，温化寒痰止咳。臣药里这个方又用了半夏、厚朴、前胡，所以半夏、厚朴在这里出现痰气兼顾，行气化痰兼顾，是行气化痰包括胸膈满闷治疗宽胸的常用结构。前胡能够降气又能化痰，能够增加、增强苏子的降气化痰力量。那这个方里君臣药之外，那都是佐药了。生姜、苏叶是服法里面，往往加来作药引子。肉桂和当归是这个方方义分析的重点，肉桂在这里既能温肾，针对下虚，温肾能温阳化气。痰湿的形成和平素的阳气不足，不能温阳化气，水湿停聚有关。同时肉桂还长于温肾纳气，它呼多吸少。肉桂还能够畅通血行，和当归相配合，体现了治气调血，这个方在这一点上很突出，也很受后世医家的一个推崇。你不是说光是肺气失降，像这种反复发作，有宿积，本来有宿积外寒引动的这类反复发作，都是气郁、气滞日久，气滞日久很容易影响到由气及血。就像现代医学所讲，你开始咳喘到后来逐渐就是由肺气郁滞、肺气失降到心血瘀阻。中医说是气病及血，一定程度上，我说是一定程度上和现代医学认识由肺及心，很多肺源性心脏病那类实际上在中医是一种由气及血的过程。治气降气要调血要活血，所以肉桂有一种温心活血，温经活血作用。和当归相配，当然作用这方面相互协同，体现了整个方调气又结合活血，治气结合活血这个特点。这是肉桂在这个方里三个作用，一个温阳化气，有助于治疗痰湿；第二个能够温肾纳气，针对呼多吸少以及肾阳不足；同时又体现有一定的温通血脉作用，和当归合作体现了气病治血。所以苏子降气汤方义分析，其他的药从中药的知识来理解、来解释比较容易。肉桂、当归是比较特殊的，所以这类运用当中特殊的一个配伍意义，在这类方中学习和体会当中应该是重点。当归这个药《神农本草经》上说它治咳逆上气，说它能治咳嗽。当然我们现在很少呢，就是说当归直接用于咳嗽。实际上这个方在长期咳嗽，时间较长的咳嗽病人，防止他气病及血，配当归这个思路是很好的，加上它比较润，这个方里半夏、厚朴包括像苏子、肉桂这类都偏于温燥，用这个当归既能气病治血，又较润，有一个润燥作用。这是当归、肉桂，都（是）佐药。生姜在这方里配苏叶有散表作用。这类证候往往外寒引动内饮，用一定生姜、苏叶可以散表，生姜还能制约半夏的烈性毒性，和半夏相配这个方又反映了一些和胃降逆的特点。我们说过咳喘严重，肺气上逆可以引起胃气上逆，所以它降肺和和胃可以相结合。生姜和大枣相配，内可以调气血，外可以和营卫。用甘草来保护胃气，和大枣相配，有补气安中的作用，补气安中，调和药性。历来苏子降气（汤），方书里很多都收它，后世很多加陈皮，加陈皮体现了增加理气化湿作用，现在一般苏子降气汤都用陈皮。在宋代以后，有的方里用陈皮，有的不用陈皮肤，很多方书里都收这个方。至《医方集解》把它固定下来，它正式有陈皮。那后来出的很多书，基本上认为用苏子降气汤都加陈皮。我记得陈皮的这种舒展气机、化湿它的特点，曾经前面我们讲到过。
　　前面我们作了苏子降气汤主治证候分析和方义分析，归纳起来它是一个降气平喘和祛痰止咳功效为主的，治下虚是次要的。这个方是急则治标为主，虽然标本兼顾，是急则治标为主，治下虚力量是不足的。所以要知道它是治疗一种痰饮由外寒引动以后的发作期，而且自身又有肾阳不足的、肾气不足的特点，这种体质特点。
　　我们休息一下。
第56 讲 降气：苏子降气丸（二） 定喘汤 旋复代赭汤 橘皮竹茹汤
　　好，我们开始上课。上节课讨论到降气的第一个方苏子降气汤的主治证候分析，针对它主治证候采取的治法的特点，也就是该方配伍的特点，上下并治、标本兼顾，以治上治标为主。所以它实际上是用于有寒痰壅滞，有外邪引发之后(的)这个发作期，发作期一般是表证很轻的情况下。所以这个方和小青龙汤比较的话，小青龙汤，（从）它的病机来说也有外寒引动内饮的特点，内外相引，饮动不居，所以小青龙汤证的特点是表里同病，那就说外感风寒表实证引动了内在的寒饮，那是表里俱重，它有咳嗽，咳喘，痰多清稀，胸膈满闷，甚至于兼胃气上逆；这个外来呢，恶寒发热，恶寒重发热轻，头身疼痛，无汗，是表里同治，小青龙汤证(是)表里同治，表里兼顾的。而苏子降气汤体现了上下同治，虽然标本兼顾，治上治标为主的，所以这两个不同。苏子降气汤证表证很轻，如果表证明显的话，这方散表不够，光是有点苏叶、生姜散表是不够的。临床辨证要点咳喘痰多稀白（还是偏于寒饮），胸膈满闷，呼多吸少，苔白滑，脉滑，这是治疗上实下虚咳喘的一个常用方。
　　在临床看来用这个方，咳喘，往往以喘为主的。如果这个咳喘，痰多阻滞气机严重，肺失肃降，导致了痰多喘甚，那增加泻肺平喘的力量，像桑白皮、葶苈子这类有泻肺平喘的作用。喘急比较严重，特别它有上实下虚，所以稍微动则气喘。气短难续，因素有两个：一个是咳喘较重，还一个肾不纳气，所以这个方里应该加纳气平喘药，体现了标本兼顾，增强治下虚，增强纳气的作用。胡桃肉擅长于温肾，温肾有纳气作用；沉香降气，和方中肉桂相配，擅长于增加肉桂的纳气作用；诃子收敛，也有助于纳气归肾。肾阳虚的寒象突出，反映在四肢逆冷，增加附子、补骨脂这些温阳。如果说肾阳虚引起了水湿泛滥，有水肿、小便不利，那可以加利水药，(在)温肾阳基础上，再加利水药，所以方中比如加了附子，还可以加像猪苓、泽泻一类的利水药。这是苏子降气汤，苏子降气汤学习(的)时候，要和小青龙汤比较，我们刚才讨论了。
定喘汤
　　降气的第二个方是定喘汤。定喘汤是Ⅰ类方，临床治疗表里同病，外有风寒，内有痰热的一个常用方。这里要注意定喘汤痰热壅肺，痰热是哪里来的？痰热的产生一般有两种情况：一种情况，实际是热邪入里，煎灼津液，导致痰热，这是一类痰热的形成；还有一类是自身痰湿较重，痰湿较重加上肺气闭郁，这痰湿郁久了自身要化热，这样形成的一种痰热。在临床上区别的话，热邪煎灼津液，炼液为痰这种痰热，一般咳痰量少，粘稠，可以是黄痰，粘稠，量少，甚至于难以咳出来。如果是痰郁化热，本身肺宣降失常，痰湿壅滞，郁而化热，那这类也是咳唾黄痰，也可以比较粘稠，但是量多，咳出来并不困难，这是临床(上的)一个区别。定喘汤证的痰热都是后者，是痰郁化热这个特点。所以临床上这类病人咳的痰量并不见得少，所以这个方也有一定的化痰作用。
　　定喘汤证它是一种表里同病。首先有风寒外束，这个方证在典型状况下是外来有风寒，明显有一组恶风寒的特点。由于风寒外束，肺气宣降失常，痰热内蕴使痰郁化热，加重了肺气失于宣降。在表里同病当中，使用这个方的阶段，应该说是以内在痰热内蕴为主。如果表寒明显，甚至于表寒还重，那这个方要加味了，因为它散表力量是不够的。那作为痰热内蕴，可以哮喘咳嗽，痰稠而黄，舌苔黄腻，脉来滑数，都反映了痰热特点。刚才我们说到在临床用这个方，它和这种热邪煎灼津液，咳痰量不多，粘稠，难咳出，这是有不同的，相对这个痰量比较多，这是我自己临床上用这个方(的时候)，观察有这个特点，而且这类证往往是反复发作的，往往是历来有痰湿较重，所以郁而化热。在治疗方面要表里同治，既要宣肺降气，宣肺包括了散寒，降气当然侧重在止咳平喘。对痰热来讲，当然清热化痰。所以这是个表里同治的方，既强调宣降肺气，又要清化痰热。
　　所以用药，这个方体现一种寒热并用。麻黄、白果联合起来作君。麻黄这味药(是)辛温的，在这里(有)两个作用：一个用来散风寒，它有风寒，散风寒；一方面有宣肺平喘的作用。当然这就涉及到这个证候临床上它究竟风寒有多少？如果风寒明显，麻黄量增大，可以用生麻黄。当然如果说外面风寒体现表实证，也很突出，光麻黄不够，还要增加发散风寒的药物，那白果是平性的，白果有收敛肺气，有润肺这个作用，所以麻黄、白果相配，体现了既能增强平喘作用，又能够制约麻黄不至于发散太过，这类病人内在有痰湿，外有风寒，痰湿郁而化热，往往这类病人反复发作。临床上有些反复发作的老年性慢性支气管炎啦，那这类这个证型很多。如果单一的从，比如温化寒痰方法来说，看他痰量多，那对他痰热不利，好好坏坏。在治疗当中要把握它的表邪(是)多少？如果说表邪没有，很轻微，表证不明显，那这个时候麻黄侧重用来宣肺平喘，那可以用炙麻黄，用炙麻黄和白果相配，作为君药；如果表邪较轻，那也可以用麻黄，用麻绒，也就(使)麻黄油挥发一些，缓和它的发散的烈性，所以它可以解表，缓和发散表邪作用，针对表证较轻了，同时它也有宣肺平喘作用。麻黄、白果相配是这个方义分析当中，这两者协同是第一个重点。臣药苏子、杏仁、半夏、冬花，这组的运用可以体会了，这类痰的形成是本身有痰饮，痰郁才化热的。那痰饮形成是来源于津液不化，那没有化热之前是偏于寒的。所以苏子、杏仁、半夏、冬花，总的来讲，杏仁平性，其他都是偏温性，它起到温化作用，同时苏子、半夏都有降逆作用，杏仁也能降肺气，和麻黄相配，宣降协同，而且有较强的化痰作用。虽然痰热它本质上是痰多郁而化热，肺气闭郁，郁而化热，所以这个使用和一般的清化痰热方法不同。那将来祛痰剂里面有一些方，你比如清气化痰丸，它也有杏仁，因为它(是)平性的，但是它这用清化痰热药，胆（南）星这一类直接清化痰热。这个方里边实际上是化痰药和清肺这类方药的结合，既考虑到痰原来形成的根本，因寒而不化，寒饮、寒痰的特点，又考虑郁了以后化热，形成现在痰热壅肺，所以用黄芩和桑（白）皮来清肺热，清化痰热。黄芩擅长于清肺热，桑白皮既能清肺，又能降肺气，它有化痰作用，但是比较润，所以也使得整个方剂不燥了，能缓和一定的燥性。用甘草作使药，养胃气，调和诸药。所以整个方定喘汤一个结构分析来说，它有它的特点：第一个麻黄、白果的宣敛，白果收敛了，也就一散一收、一宣一敛，这种结合方式，既宣肺平喘，又不使它辛散太过，因为白果本身比较润，有一定的化痰作用。说到白果，这个方这里白果，在上个世纪的二三十年代，人们发现它治肺结核作用非常好。在日本的杂志上，六十年代吧！那个杂志上曾经报道过，那是一个故事啦。是一个私人的医药研究所，在上世纪二三十年代，治疗肺结核当时是很棘手的病，所以那个研究所一个很有名的治肺结核的医生，一生都在研究这个。因为那个时期用像链霉素、雷米封这类的，到后来才开始(用的)对肺结核治疗产生很大影响，在这之前是很困难，但中医对肺痨来说有一定的经验，所以他们也用各种方法研究。有一个病人已经是空洞，肺结核晚期，他认为这个病人已经不能治了，就告诉他，尽量现在治，但是希望不大，很困难，当时估计时间吗？三个月左右了。后来这个病人也就没什么希望就走了，家里人接回去了。过了半年，这个病人又来了，他（看起来）挺健康，又找他检查一下，他一检查觉得恢复得挺好，非常奇怪，你吃的什么啦？他告（诉）他，人家给了一个偏方，白果。完整带壳的白果放在这个菜油，菜油里泡，瓶子里装白果，生白果，菜油里泡两个礼拜，菜油没过这个白果，两周后拿出来，一天早晚都吃一颗，他这样坚持，就这个方法，主要方法就这个了，坚持半年，他已经吃（了）半年，哎，越来越好，恢复得比较好，那是我们五六十年代《汉方医学》杂志上谈的，所以开始重视到白果这个药，在治疗结核方面的一个作用。但这个故事说起来那后面还挺长，后来当时的一个科学家，为了探索它的一个，究竟怎么回事？后来还付出了生命的。所以那个年代读书时候我看到这个一方面记住白果了，这个印象很深；一方面也认为，人喜欢了这一个专业和某个问题的研究，他可以不顾一切的。所以白果历来它的敛肺、润肺、化痰多方面作用，在这个方里体现出来。而且这个方配伍意义，它是一种温化方法和清化方法的结合，对于痰湿壅滞以后，治疗咳喘证当中寒温并用，是针对这种痰郁化热的一种治法，针对痰热，尤其是热邪煎灼津液造成，邪热，可以外邪入里化热，煎灼津液，那是痰和热的结合，有痰郁化热。所以这个方里边化痰针对的咳嗽，痰，痰量还是可以比较多的，清气化痰丸也是治痰热，这种痰热来源不同，这是这个方的一些特点了。
　　所以在配伍方面、配伍特点呢？散收合方，宣降协同。既有散邪的一些特点，又有收敛，麻黄、白果的相配。宣降协同，这个方里有宣的方法。这个有麻黄宣发这种特点，也有苏子、半夏的降气，桑白皮的泻肺气，杏仁的利肺气，是一种宣降协同的。又是表里同治，以治里为主的，寒热并用。整方寒热并用，表里同治，散收结合，宣降协同，有这样的一个配伍特点。所以猛一看，说是外感风寒，痰热内蕴。如果不了解痰热内蕴它一个前提的话，这个方的用药，它为什么不用像麻黄散表寒，里边就（以）直接清化痰热的药物为主呢？所以针对了它病机的特殊性，这种痰热内蕴形成的特殊性，这样用药的。
　　在临床运用方面辨证的要点呢？哮喘咳唾，痰多色黄，微恶风寒，舌苔黄腻，脉滑数。这类滑数脉象的出现，一般来讲，如果痰热证当中，不是热重就是痰多？所以这个方证呢，它全身性来说并不发热，在临床上，有一定的微恶风寒，而是痰量较多。如果没有表证，可以减轻麻黄用量，或者用炙麻黄；如果痰量很多，黄稠，可以增加清化痰热药，因为温化药不少了，可以增加清化痰热药；当然肺热重，在这里反映出有发热明显，可增加石膏清气分热，清透肺胃之热，鱼腥草清热解毒，特别黄稠痰这类肺热重加鱼腥草。
　　如果内在没有痰热，或者属于肺阴虚，兼有肺阴虚特点，当然这个方不适合使用，温燥的药不少了。
旋覆代赭汤
　　下面一个方旋覆代赭汤。我们前面讲了两个方，也可以比较一下了，因为前面两个方都是以肺气上逆、肺失宣降，所以它的降气是以降肺气为主，治疗咳喘的。那定喘汤反映的是表里同病，以里为主；那苏子降气汤（是）上下同病，以上为主，上实为主，而苏子降气汤证这种咳喘，痰多是清稀的，性质是寒痰，定喘汤的咳嗽，痰可以多但黄稠，而且是热痰，痰蕴化热。实际上临床上定喘汤证很多很多，所以像苏子降气汤、定喘汤临床使用都用得多，比较，一定意义上定喘汤用得更多，由于它名字又叫定喘汤，所以人们有些咳喘了，痰多，都开这个定喘汤。刚才我们说没有痰热应该不用。那实际上从定喘汤那个方来看，没有痰热，全方等于清化力量并不大，主要反映在黄芩、桑白皮。而包括麻黄、苏子、半夏、冬花这类偏温的，特别带温燥特点，这类药不少。所以为什么有些定喘汤用的（痰）并不见得黄稠这些他用定喘汤也能有一定效果。那可以像黄芩不用，或者黄芩、桑（白）皮减量了，这起到制约温燥的作用，不至于温燥太过。所以有些人觉得这个方，灵活运用的话，也就要痰多，气逆咳喘，寒热都可以利用这个方调。所以我就发现，你比如我在台湾开它们治咳喘，包括西医搞科研，治疗老年性慢性（支）气管炎新药，他们也在搞新药研究，要古方，好多医院首选就是定喘汤。因为这个方就算你稍微辨证上寒热差一些，副作用不是那么大，不像苏子降气汤那样的温，用肉桂这一类了。所以这个方临床上使用率很高，当然我们还是强调这个方要辨证，痰热才用。不是痰热，但黄芩、桑（白）皮的处理，经过量的调整，或者有些像黄芩这类不用，用的话，使它的量符合，使全方温而不燥，温而不燥，适合久服，那这个也可以治疗涉及到偏于寒痰方面的。这是为什么这个方使用较广的原因了。
　　下面接着两个方是治疗胃气上逆的，胃气上逆，也就以和胃降逆为主要特点的。第一个旋覆代赭汤，旋覆代赭汤是Ⅰ类方；第二个橘皮竹茹汤是Ⅱ类方。旋覆代赭汤在《伤寒论》里提到治疗胃气上逆，“心下痞硬，噫气不除（者），旋覆代赭汤主之”。那“心下痞硬”并不满痛，按起来有一定抵抗感，那说明一定的有形实邪，那治痰，有痰浊。那这个它强调心下，强调是胃了，原来这个方运用，这个“或汗吐下以后，心下痞硬，噫气不除”。那就说在治疗当中，经过一个误治，特别吐下以后，伤胃气，伤及胃气，造成了这种胃虚有痰这个病机，痰是个痰水、痰湿的意思了，它并非是指咳嗽咳出这个痰。所以在胃虚基础上，胃虚有痰，造成胃气不和，引起了呕吐、呃逆，或者干呕。噫气不除，虽然包括像嗳气，但胃气上逆也可以呕吐。嗳气、干呕本属同类了。但是这个方，由于历来人们讨论噫气，包括不包括呃逆？一般认为这个方也能治呃逆。因为呃逆，肺胃之气的上逆，张仲景说，这是“客气动膈”。“客气动膈”就是病邪引起冲动膈肌啊，造成肺胃之气上逆了。所以呃逆两方面因素都有，有外邪侵入因素，或者吃一些不恰当东西，过冷啊，或者引起肺胃之气上逆冲动膈肌，这（就）呃逆了。但是作为嗳气、呕吐，这个胃气上逆，用旋覆代赭汤也是常用的一种病证了。
　　所以这个方从病机来讲，由于汗吐下引起胃气虚弱，胃气虚弱当然脾胃运化水湿能力减弱，湿聚成痰，痰阻滞气机，引起心下痞硬。胃气虚弱，又结合这个痰造成胃气上逆，所以呕吐、嗳气、呃逆都可能发生，随着胃气上逆了。从舌象来讲，舌苔的白腻，脉缓，或者脉滑，反映了胃虚有痰湿。所以从病机结论，胃虚痰阻，或者说胃虚有痰，胃虚痰湿阻滞，造成胃失和降，这是它的病机。
　　那就要和胃降逆，和化痰的方法相结合，益气和胃，降逆化痰。胃气有不足了，益气和胃、降逆化痰，这是它体现了一个功用了。这个方旋覆花为君，代赭石为臣。过去的方义分析，比如二版教材，我们读书时候，旋覆（花）、代赭（石）合起来为君。但从量来讲，代赭石量很少，旋覆花，“诸花皆升，旋覆（花）独降”，有降气作用，又有化痰作用。所以在这方里针对了由痰阻气机导致的上逆啊，所以化痰降逆兼顾。和臣药代赭石结合，代赭石是和胃降逆常用的一个药，它是矿石类药，可以重镇和胃了。但这个方里考虑呢，胃气已经虚了，代赭石不宜量大，那增强旋覆花的降逆作用。生姜、半夏在这个方里，化痰降逆兼顾，你看又是一个小半夏汤。那生姜凡是用来和胃降逆，量很大，生姜一般用于作药引子，像调和营卫、调和脾胃，历来一般都用（得）很少，五片，七片，量都很少。用来散寒，大多数用三两左右，像张仲景用的特点三两左右，他那个时期的三两，我们现在就10克左右吧！但用来和胃降逆止呕，一般来说，都比三两大，有四两的，这个方用到五两的，前面说吴茱萸汤用到六两。所以一般在用来散寒当中（的）用量，和这个和胃降逆用量相差可以达到1倍，这是仲景用药的一些特点。那可以指导我们现在在用生姜不同功效的时候，掌握它用量特点的不同。姜枣在这个地方，应该说生姜和大枣相配，还有一个调和脾胃，脾胃受损，气虚了，能够调和脾胃。人参在这里是补脾益气了，补脾益气，起补气作用。加甘草，增强人参的补气作用，又能调和诸药，而且又能防止代赭石之类的伤胃气，这类矿石类药物伤胃气。所以整个这个方归纳起来，体现了降逆化痰，益气和胃。所以这里又反映出了张仲景是善于用它时常配伍的一些基本结构，以及要注意方子里代赭石用小量，生姜用大剂量，它自身用量范围（的）大剂量。这是旋覆代赭汤的方义分析。
　　在临床运用，呕吐或嗳气频作，也就是说胃气上逆很突出了，或者呃逆，兼心下痞硬。这里心下痞硬，有一种闷塞不舒的感觉。那是由于痰浊阻滞胃气。苔白腻，脉缓或滑，反映出胃气虚，胃虚有痰。如果胃气不虚的话，当然人参、大枣就不要用，代赭石用量可以增大，它没有这种胃虚这个前提的话。这是同样有胃气上逆，胃虚不明显，那可以去人参、大枣，加重代赭石用量。如果痰多，苔腻，这个反映出来，咳嗽有痰，往往兼有或者呕吐兼夹像痰浊，呕吐可有形痰湿，这个量明显，或者痰多咳嗽，兼有咳痰特点，加陈皮、茯苓。加陈皮、茯苓这个方也就结合了一个二陈汤，结合了一个燥湿化痰的二陈汤，也是结合了治痰的基础方，增加了这个方（的）化痰力量。二陈汤在化痰基础上也能和胃。
橘皮竹茹汤
　　理气最后一个方橘皮竹茹汤。橘皮竹茹汤和旋覆代赭汤相同的地方，都是以胃气上逆为主的；第二个相同，都有误治以后，胃气虚弱，这两个相同点。都是胃气上逆为主要表现，都是有胃虚的特点。胃虚、胃气上逆。也是《金匮要略》上的，但这个方是Ⅱ类方，橘皮竹茹汤体现它益气和胃清热相结合，治疗胃虚有热的一些基本组合。
　　所以从主治来讲，胃虚指的胃气虚，胃气虚，胃中有热，引起胃气不和，所以胃失和降，呃逆和干呕都可以发生，《金匮要略》说，“哕（逆）者，橘皮竹茹汤主之”。它主治说得非常简单，就“哕”一个字，“哕（逆）者”。这个哕指什么呢？历代医家在讨论都不统一，但有一条统一（就是）胃气上逆，谈这个哕说得比较多的是干呕和呃逆，哕，干呕、呃逆。那干呕、呃逆实际上都也没有有形实邪，是一种气机上逆，这个说得比较多。当然我们现在就是说，如果这个方你不是干呕、呃逆，而是呕吐，哎，好像粘液这些比较多，你还是可以里边配化痰之品。它是从一个基础见证，胃虚有热，没有强调有形实邪这个角度来展开的，那就和旋覆代赭汤形成一个比较。都是胃虚，一个有热，你这个热或者是误下当中正虚内陷的这个化热，或者本身会有一种热邪，有各种原因，我们前面讲过胃热的形成了，各种原因形成胃热，和它的胃气不足、胃虚同时存在。所以胃虚表现是虚烦少气，纳差。一般都有这种，有热了，有虚烦了，这个少气气短了。有热一般舌红嫩的，脉虚数的，胃虚有热的舌脉。那和前面旋覆代赭汤证那种它没有热象，可以比较的。一般胃有热口干，虽然仲景只说了“哕（逆）者，橘皮竹茹汤主之”。但用药呢？《伤寒（论）》很多用药反过来推测，它是胃虚有热，因为用了大剂量的竹茹，可以清泄胃热了。而且其中有人参，有益气。竹茹除了清胃热，和陈皮本身还能够和胃了，和胃。所以这个病机是胃虚有热。
　　治法呢，要益气清热，同时降逆止呃。这张方里面，橘皮、竹茹，橘皮能够理气和胃；竹茹可以清热和胃，当然竹茹清胃热之外，还擅长于清胆热，还能利胆，清胆热。胃气上逆很多都和胆有关，所以人们说，“胃本不呕，胆木贼之则呕”。所以很多呕吐当中，特别偏热的，偏热类型，或者口苦，都和胆胃不和有关。这个方里橘皮、竹茹作君药，可以清胃热，和胃降逆，但橘皮、竹茹这两个药要达到和胃，保证一定效果的话，必须量大。现在你比如临床用，有的说15克就够了，但我们那里很多老师谈到，你比如说这个方要叫它和胃降逆，作用明显，用到20克，这个方里用量要大。如果小剂量达不到和胃降逆的作用。所以橘皮竹茹汤里橘皮、竹茹的用量特点，是在它常用量范围内剂量较大。那这个方药味不多，弄出来一大包，竹茹非常轻，一般的清泄的，清胆胃有热，一般的用量不大的，但是真正作为降逆的，以它为主发挥作用，剂量要大。人参在这里补气，这个是对气虚，生姜能够增强和胃作用，和胃降逆止呕作用。生姜、大枣又能调和脾胃，和人参结合针对了这种胃虚。甘草增强人参补气作用，调和诸药。这个方一个特点呢，非常平和。由于竹茹量较重，偏一点凉性，所以它起到益气清热和降逆止呃这个作用。所以由“哕（逆）者”有很多看法，哕这个字指的是呃逆，也有人认为（是）胃气不和干呕、嗳气了，这是橘皮竹茹汤，这个方（是）Ⅱ类方。所以从病机用药这个方面要和旋覆代赭汤比，两个都是胃虚，一个有痰，一个有热，有热所以用竹茹来清泄胃热，所以橘皮、竹茹、生姜结合，起到和胃作用。因为胃气上逆没有实邪，没有强调实邪，和这个旋覆代赭（汤）不同，旋覆代赭心下痞硬，有痰，所以它用半夏和生姜来结合，哎，化痰散水结合，它又有实邪。橘皮竹茹汤是胃虚，有热，它没有反映实邪，所以它不用半夏，这是这两个方的主治上一个比较了，从病机上的比较。
　　整个这个方补而不滞，清而不寒。略偏一点凉，补而不滞，清而不寒。用量特点，橘皮、竹茹需大剂量才能获效。大剂量是它本身范围内大剂量，平时很多处方里，你像陈皮这类，那橘皮这类用都是属于当臣药机会都少，当佐药这些。临床用当佐药，用个6克到10克，不得了，10克都很少，那竹茹更是这样。一般用量不会很大，但是在这个方里，要起到和胃降逆这个作用，量要比较大才行。所以不是说这6个药背下来开出来，药味对了，就能得到效果了。还有一个量的涉及问题。
　　所以呃逆，或者呕吐，舌红嫩，脉虚数，这是证治当中辨证要点。胃热往往要伤阴，如果持续久涉及气阴两伤，当然这个方有益气的人参，没有益阴的，麦冬、茯苓、半夏、枇杷叶，这一类可以结合进去，为什么呢？胃热兼气阴两伤，这个胃气上逆，往往会加重，所以增加像半夏这些和胃降逆。胃热，胃气上逆，如果没有气虚特点，那可以去人参、甘草、大枣这类，甘温的不用，加柿蒂以后，它能够增加和胃力量，特别在治疗呃逆的时候。呃逆还可以由实热，或者虚寒引起，这个方都不适合。实热或者虚寒引起，虚寒引起呃逆，用丁香柿蒂汤，这附方丁香柿蒂汤。
　　好，我们休息一下。
第57 讲 理血剂概述 活血祛瘀：桃核承气汤 血府逐瘀汤
　　好，现在开始上课。上节课我们把理气剂讨论完了。第十二章是理血剂，理血剂是个比较大的章节。理血剂适应的病证是血瘀证和出血证，这里我们对于这章概述先谈一下使用注意的方面。至于概述其他内容结合它的活血祛瘀和止血（这）两节（内容），针对血瘀证、出血证分别来讨论。总体上一个注意，瘀血或者出血要辨明原因。因为引起瘀血、引起出血有很多原因了，所以首先要了解不是见血止血。第二个，分清标本缓急，也就是说引起瘀血和出血的原因清楚了以后，看这些原因和结果之间，在当前标本缓急是哪一个？所以治疗要抓重点。第三个方面，活血祛瘀的药容易伤耗正气，所以往往要配补养气血的药物。止血的方，由于血溢脉外，往往离经之血会造成瘀血，所以治疗出血要防止血止留瘀，要结合一些少量的活血药物，而且活血祛瘀的药，这类方里边都有一些，或者破血了，促进血行这些药物，对妇女的经期或者月经过多或孕妇要慎用，或者忌用了。
第一节 活血祛瘀
　　第一节是活血祛瘀，它用于多种瘀血证。那我们要了解瘀血形成的原因。瘀血是血液在脉道（里）瘀滞，那首先考虑气滞，（因气滞）可以引起血瘀，“气行则血行，气滞则血滞”。当然针对这个情况，很多在活血化瘀方当中都配行气之品，考虑气滞血瘀了。另外血瘀的造成和寒热病邪有关，热邪煎灼血液使它浓缩，可以导致瘀热互结，这种热结造成的血瘀。因寒也可以导致血瘀，寒性收引凝滞，可以造成血行不畅，甚至于血瘀。外伤是引起血瘀很常见的一类原因，外伤导致了出血，哪怕不是开放性的，那也会直接形成血液离经造成瘀血。血的运行要靠气的推动，所以在气虚不能推动血液运行（的）情况下也可以导致气虚血瘀，这也是一个原因了。痰和瘀都是常见的病理产物，而且是有形的一种病理产物，痰属于津液凝聚不布，瘀是属于血液运行不畅，那这两者往往相互影响，痰滞可以导致血瘀，血瘀阻滞了可以引起津液不能输布，所以痰瘀往往相互结合、相互影响。特别在我们八十年代，痰瘀学说得到重视，（在）这个方面研究得很多，所以在很多治疗痰湿或者痰结这类病证当中也配一定活血之品，所以在一些瘀血病证当中也配一些调畅津液的药，这在后面一些方里可以看到了。这是常见瘀血形成的原因，当然如果细分，瘀血形成原因还很多，但是从大的原因来说有这样一些。
桃核承气汤
　　下面我们看第一个方桃核承气汤。这个方它是治疗血热互结的。血热互结形成瘀血，瘀热了，瘀热互结在下焦，所以又把这个方叫成下焦蓄血证。这个桃核承气汤出在《伤寒论》，原来是治疗伤寒之邪由表入里化热，由经传腑，（由）太阳经到太阳腑，太阳腑膀胱，这样瘀热互结在膀胱，所以瘀热互结，蓄血在下焦，历来看法把它叫膀胱。膀胱，这个代名词指下焦，究竟瘀热蓄积在哪里？当然历来也都讨论。膀胱本为水腑，如果把它理解（为）膀胱水腑的话，那它不会不影响水液的气化？不会不影响水液的代谢？但从表现方面，张仲景特别强调“小便自利”，小便通畅作为鉴别诊断。说明这个不是在水分，而是在血分。那就是说这个瘀热在下焦，过去都叫膀胱蓄血证，现在很多叫下焦蓄血证。那它具体病位呢？认为是在下焦，包括肠道，包括胞宫在内的下焦，不是膀胱。这个蓄血证，蓄血可以在脏腑器官组织，里面血液瘀滞都叫蓄血。但提到下焦蓄血证的话，那就是专门指桃核承气汤证。这是一个特殊的，也就专指，约定俗成，专指桃核承气汤证。所以蓄血看在哪里，蓄血下焦，我们过去说下焦蓄血，或者说膀胱蓄血，就专门指的桃核承气汤证，所以首先解释它（的）病机所指了。由于血蓄在下焦，所以少腹急结，也拘结，甚至于疼痛。由于它蓄血部位可以在胞宫，这方面是蓄血胞宫，或者肠道。所以现在这个方，一个妇科方面用得多了，一个也可以用于像血热互结在大肠，也都用，包括有这类蓄血特征的，这种肠梗阻这类也是经常用的。妇科方面经闭、痛经，这个方还用于胎盘滞留这类妇科方面，有血热现象少腹急结，也是常用（的），是蓄血在下焦这（个）特定部位造成的。当然血分，血热互结，血分有瘀热，就造成烦渴这种热象，而且至夜发热，这是血热的特点。血热扰乱心神，“心主血”；“血者神气也”；“脉为血府，血舍神”，那可以（出现）谵语如狂这一类精神症状。但一般提如狂，不提发狂。如狂反映出像狂一样的极度的烦躁，或者神志短期的失常。舌象、脉象也反映出一组热证，舌红、脉沉实，或者涩，属于血流不畅。所以从这个证的性质来讲，偏于实证、热证；热的层次在血分，血热互结部位在下焦。当然现在来讲，不一定在临床上他有明显的外邪入里化热，循经传腑，这样的过程不一定。所以有些涉及到一些感染性的疾患，出现这类下焦症状，可以作为血热互结下焦，下焦蓄血证来辨治了。

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