目 录
第01 讲 绪言 总论：方剂学发展简史（一） 4
第02 讲 总论：方剂学发展简史（二） 10
第03 讲 总论：方剂与治法（一） 16
第04 讲 总论：方剂与治法（二） 22
第05 讲 总论：方剂与治法（三） 27
第06 讲 总论：方剂与治法（四） 32
第07 讲 总论：方剂与治法（五）方剂的分类 方剂的组成和变化（一） 37
第08 讲 总论：方剂的组成和变化（二） 43
第09 讲 总论：方剂的组成和变化（三） 49
第10 讲 总论：方剂的组成和变化（四） 54
第11 讲 总论：方剂的组成和变化（五） 59
第12 讲 总论：方剂的组成和变化（六） 剂型 65
第13 讲 各论概述 解表剂概述 辛温解表：麻黄汤（一） 70
第14 讲 辛温解表：麻黄汤（二） 桂枝汤（一） 75
第15 讲 辛温解表：桂枝汤（二） 九味羌活汤（一） 81
第16 讲 辛温解表：九味羌活汤（二） 香苏散 86
第17 讲 辛温解表：小青龙汤 止嗽散（一） 91
第18 讲 辛温解表：止嗽散（二） 辛凉解表：银翘散（一） 96
第19 讲 辛凉解表：银翘散（二）　桑菊饮　麻杏石甘汤（一） 101
第20 讲 辛凉解表：麻杏石甘汤（二） 柴葛解肌汤 升麻葛根汤 扶正解表：败毒散（一） 105
第21 讲 扶正解表：败毒散（二） 参苏饮 麻黄附子细辛汤（一） 111
第22 讲 扶正解表：麻黄附子细辛汤（二） 寒下：大承气汤（一） 116
第23 讲 寒下：大承气汤（二） 大黄牡丹汤 120
第24 讲 温下：大黄附子汤、温脾汤 润下：麻子仁丸、济川煎（一） 125
第25 讲 润下：济川煎（二） 逐水：十枣汤 攻补兼施：黄龙汤 130
第26 讲 和解剂概述 和解少阳：小柴胡汤 大柴胡汤（一） 135
第27 讲 和解少阳：大柴胡汤（二） 蒿芩清胆汤 调和肝脾：四逆散（一） 141
第28 讲 调和肝脾：四逆散（二） 逍遥散（一） 146
第29 讲 调和肝脾：逍遥散（二） 痛泻要方（一） 150
第30 讲 调和肝脾：痛泻要方（二）调和肠胃：半夏泻心汤 清热剂概述 清气分热：白虎汤 155
第31 讲 清气分热：竹叶石膏汤 清营凉血：清营汤 犀角地黄汤 160
第32 讲 清热解毒：黄连解毒汤 凉膈散 普济消毒饮 仙方活命饮（一） 165
第33 讲 清热解毒：仙方活命饮（二） 清脏腑热：导赤散 龙胆泻肝汤（一） 170
第34 讲 清脏腑热：龙胆泻肝汤（二） 左金丸 苇茎汤 泻白散 清胃散（一） 175
第35 讲 清脏腑热：清胃散（二） 玉女煎 葛根芩连汤 芍药汤（一） 180
第36 讲 清脏腑热：芍药汤（二） 白头翁汤 清虚热：青蒿鳖甲汤 当归六黄汤（一） 185
第37 讲 清虚热：当归六黄汤（二） 祛暑剂概述 祛暑剂：香薷散 191
第38 讲 祛暑剂：清暑益气汤 温里剂概述 温中祛寒：理中丸 小建中汤 吴茱萸汤（一） 195
第39 讲 温中祛寒：吴茱萸汤（二） 回阳救逆：四逆汤 200
第40 讲 温经散寒：当归四逆汤 阳和汤 204
第41 讲 补益剂概述 补气：四君子汤 参苓白术散 补中益气汤（一） 208
第42 讲 补气：补中益气汤（二） 生脉散 玉屏风散 完带汤（一） 213
第43 讲 补气：完带汤（二） 补血：四物汤 当归补血汤（一） 218
第44 讲 补血：当归补血汤（二） 归脾汤 222
第45 讲 气血双补：炙甘草汤 补阴：六味地黄丸（一） 228
第46 讲 补阴：六味地黄丸（二） 左归丸 大补阴丸 233
第47 讲 补阴：一贯煎 补阳：肾气丸（一） 236
第48 讲 补阳：肾气丸（二） 右归丸 阴阳双补：地黄饮子 固摄剂概述 241
第49 讲 固表止汗：牡蛎散 敛肺止汗：九仙散 涩肠固脱：真人养脏汤 四神丸 245
第50 讲 涩精止遗：桑螵蛸散 固崩止带：固冲汤 固经丸 易黄汤（一） 250
第51 讲 固崩止带：易黄汤（二） 安神剂概述 重镇安神：朱砂安神丸 滋养安神：天王补心丹 酸枣仁汤 255
第52 讲 开窍剂概述 凉开：安宫牛黄丸 紫雪 259
第53 讲 凉开：至宝丹 温开：苏合香丸 263
第54 讲 理气剂概述 行气：越鞠丸 枳实薤白桂枝汤 267
第55 讲 行气：半夏厚朴汤 天台乌药散 暖肝煎 降气：苏子降气丸（一） 271
第56 讲 降气：苏子降气丸（二） 定喘汤 旋复代赭汤 橘皮竹茹汤 276
第57 讲 理血剂概述 活血祛瘀：桃核承气汤 血府逐瘀汤 281
第58 讲 活血祛瘀：补阳还五汤 复元活血汤 286
第59 讲 活血祛瘀：温经汤 生化汤 失笑散 290
第60 讲 活血祛瘀：桂枝茯苓丸 止血：十灰散 咳血方 295
第61 讲 止血：小蓟饮子 槐花散 黄土汤 299
第62 讲 治风剂概述 疏散外风：川芎茶调散 大秦艽汤 小活络丹 304
第63 讲 疏散外风：牵正散 玉真散 消风散 平熄内风概述 309
第64 讲 平熄内风：羚角钩藤汤 镇肝熄风汤（一） 314
第65 讲 平熄内风：镇肝熄风汤（二） 天麻钩藤饮 大定风珠 319
第66 讲 治燥剂概述 轻宣外燥：杏苏散 桑杏汤 324
第67 讲 轻宣外燥：清燥救肺汤 滋阴润燥：增液汤 麦门冬汤（一） 330
第68 讲 滋阴润燥：麦门冬汤（二） 养阴清肺汤 百合固金汤 祛湿剂概述 燥湿和胃：平胃散（一） 335
第69 讲 燥湿和胃：平胃散（二） 藿香正气散 清热祛湿：茵陈蒿汤（一） 339
第70 讲 清热祛湿：茵陈蒿汤（二） 八正散 三仁汤（一） 345
第71 讲 清热祛湿：三仁汤（二） 甘露消毒丹 当归拈痛汤 349
第72 讲 清热祛湿：二妙散 利水渗湿：五苓散 猪苓汤（一） 354
第73 讲 利水渗湿：猪苓汤（二） 防己黄芪汤 温化寒湿：苓桂术甘汤 359
第74 讲 温化寒湿：真武汤 实脾散（一） 363
第75 讲 温化寒湿：实脾散（二） 萆薢分清饮 祛风胜湿：羌活胜湿汤 独活寄生汤（一） 368
第76 讲 祛风胜湿：独活寄生汤（二） 祛痰剂概述 燥湿化痰：二陈汤 温胆汤（一） 373
第77 讲 燥湿化痰：温胆汤（二） 清热化痰：清气化痰丸 小陷胸汤 润燥化痰：贝母瓜蒌散（一） 378
第78 讲 润燥化痰：贝母瓜蒌散（二） 温化寒痰：苓甘五味姜辛汤 三子养亲汤 383
第79 讲 化痰熄风：半夏白术天麻汤 消食剂概述 消食化滞：保和丸 枳实导滞丸 健脾消食概述 387
半夏白术天麻汤 387
第80 讲 健脾消食：健脾丸 驱虫剂概述 乌梅丸 涌吐剂概述 392
第81 讲 中医方剂学学习和运用中的若干问题（一） 396
第82 讲 中医方剂学学习和运用中的若干问题（二） 402
第01 讲 绪言 总论：方剂学发展简史（一）
绪言
　　同学们好，现在开始上课。从今天开始我们一起学习、讨论、研究《方剂学》。《方剂学》是中医基础学科当中非常重要的一门学科，因为它充分体现了中医的特色，集中反映在它在临床上体现出一种整体动态的特点。也就是说，中医学的基本特点，整体观思想，动态的思想在《方剂学》中反映得非常突出。因此，它是中医学和现代医学在学科的重视上很大差别的一个方面。现代医学重药轻方，它是以药物为基本单元，即使有方，也把它还原为药。中医学呢，它是有轻药重方的特点，当然有些人说，重药更重方。所以这个学科在中医学上很有它的特色的。下面我们开始讨论第一部分：绪言。
　　绪言就是开场白。对绪言我们要研究三个问题。第一：什么是方剂，什么是方剂学；（第二）方剂学的性质，学(习)方剂学的目的和任务；（第三）方剂学的学习方法。
　　一、什么是方剂，什么是方剂学
　　下面我们讨论。什么是方剂、方剂学？首先看方剂。过去有些人误解为处方签上写上几味药，那个药物群体，往往就说，“这个方剂怎么样？”把任何一个处方和方剂等同，这是不恰当的。因方剂有很严格的规定性，从文字来讲，“方”有规定、规矩的意思。历来我们讲，“以规成圆，以矩成方”，不以规矩不能成方圆，所以这里“方”本身就有一个规定性、规矩的意思。“剂”呢，在我们文字学发展过程当中，“剂”这个字出现比较晚，在战国以前，都用的现代我们整齐的“齐”这个字，这两个字（“齐”与“剂”是）相通的。从工具书上来看，包括像《康熙字典》、《辞源》字义上面，(怎么)解释这个“剂”呢，“排比而整齐谓之齐”、“参差而无杂谓之齐”。那“排比而整齐”是指的事物排列当中，不管它有的是高矮、有的是多少，它都有一定的整齐度，有着一定的规矩，这叫“剂”。有些情况(下)，即使是高高低低的，就是参差不齐了，但是它符合一定的规定性，有一定的规律也叫“剂”，“参差而无杂”，而不杂乱无章。所以从工具书上写的这个“剂”的含义，也有强调它的规定性的意思。这是从“方”和“剂”文字上看方剂的意义。由此可见，方剂是以药物按一定的规矩和方法组成的，药物按一定的规矩和方法组合才能成方剂。《汉书·艺文志》里，第一次提到了这个“方”的一些规定性，虽然比较模糊，但它涉及到组织方剂(时)要考虑到药物的寒温，也就是药性了，药物的性味，针对疾病的具体情况，这样经过一些炮制加工调配，水火之剂，有炮制加工(的含义)在里面，达到“通闭解结，反之于平”治疗(目)的，所以这里也强调了一些规定性。所以我们说方剂应该是在辨证论治确定治法之后，选择合适的药物，酌定用量，按照组成结构的要求，妥善配伍而成。那这个环节呢，首先是通过辨证论治，确定治法，在治法这个指导下，你选择药物。这个药物呢，有着一定的剂量规定性，然后又有组成结构的要求，那就(是)我们后面要讲的君、臣、佐、使，组成的一种基本结构，这样才配伍而成。这是对方剂的定义的一个认识。从这来看，方剂不是一个简单的药物拼凑或者堆砌，也并非任何一张处方都可以被称为是符合要求的方剂，所以我们在开始学习有关方剂知识的时候，对此应该有一个比较清晰的认识。也就是说，方剂是有规定性的，不等于你写在处方纸上几个药，它就符合方剂的要求，就能称为是配伍正确的方剂。这点非常重要。因为我们中医药学有独特的理论体系，有自身临床运用的规律，它和民间医学不同。现在在联合国卫生组织把整个传统医学列为一大类，近年(来)把中医学单独分离出来，称为中医药学。因为世界上的传统医学，绝大多数还处于民间医学的水平，民间医学和具有独立的、完整的理论体系的中医学在质的方面是有区分的。我们现在(对)中医学和民间医学，概念上人们不是分的很清楚。你比如有一些地方，经常摆一些药摊，它也可以看病，抓点药。你胃痛，我抓一点（药）给你，它几味药也是一个方剂，这是民间医学水平，往往对病、对症，对症是症状的“症”。这个治疗，有没有疗效呢？也有一定的疗效，也能解决一定的问题，但是它没有在整个中医学方药理论指导下，所以还不能称为方剂，只能称为一张处方、一张方子。所以(从)开始讲方剂的概念，我们就对这个(问题)要有一个区分、一个界定。
　　方剂学的涵义。什么叫方剂学？方剂学是一个学科的名称，我们近几版教材写到的定义是差不多的。方剂学是阐明和研究治法和方剂的理论及其临床运用的一门学科。这句话看起来很简单，它强调两个问题：第一个问题，方剂学是研究和阐明治法和方剂的理论，治法和方剂。中医药学历来用理法方药四个环节来概括它。理是理论，包括生理、病理，也就是说脏象学说为代表的生理学，病因病机学说为代表的病理学以及治法、方剂、中药，理法方药，这四个环节。方剂学在讨论的方面，不仅仅是方，还在法，所以这个方剂学的涵义里，第一个强调的，方剂学是研究法和方的理论，研究这两个环节；第二点呢，从这定义可以看出，方剂学不仅研究理论，还非常强调临床运用，所以它要在理论和临床运用方面探讨治法和方剂的本质，探讨它的运用规律，这是第二个(强调的方面)。这（是）从这个定义里理解的。
　　二、方剂学的性质，学习方剂学的目的和任务
　　从这个学科的性质来讲，现在我们一般从学科的划分来说，划为中医学的专业基础课，是中医学主要的基础学科之一，往往也把它叫做主干课，在基础学科中的主干课。实际上中医学的中医方剂学，在传统学习中是个桥梁课。桥梁课和基础课概念上还有一定的差别。因为作为方剂学，它的构成，运用的知识基础，是以前面的《中医基础理论》、《中医诊断学》、《中药学》作为它的基础，而它后面呢，紧接着是临床课程，即中医内、外、妇、儿各科。所以这个桥梁，是使学员学习从基础跨越到临床(的)一个过渡，所以它是一个桥梁课。从传统的中医学教学方式来讲，过去都是以师带徒的形式进行的，在师带徒的学习当中，往往先读《本草》，后背《汤头》，就上临床。所以学《汤头》、学方剂，往往是随师在上临床过程当中学习。过去因为传统中医的教学，它没有像现代的大生产式的教育体制这样，由基础课、专业基础课到临床课这样一个比较系统的过程。所以从传统学习当中来看，中医学的方剂学是一个桥梁课，带有桥梁课的特点。
　　学习方剂学的任务是什么呢？我们学习方剂学的任务是通过一定数量的常用方剂的讲授和学习了，引导学生掌握组方原理和配伍规律，组方原理、配伍规律掌握过程中，能够培养学生分析、运用方剂和临床组方的能力，这样则为以后学习的中医临床课程奠定基础。这里要注意的，通过学习一定数量的常用方剂，我们的教材里把方剂基本上分为三类，根据方剂的不同性质分为三类。这三类所指是基础方、代表方、常用方。基础方是历代方剂学发展过程当中总结的一些针对基础病机、基础证型所确立的方剂，临床较少单独以那几味药使用，它反映了病机共性，病机方面的共性。所以对基础方的学习有它的特点，我们在后面的内容中要探讨这个问题。所以方剂根据属性分类，第一类是基础方。代表方，所谓代表方是在中医学发展的历史过程中，一些医学流派或者一些医学大家，他在理论上创新的同时，相应临床上产生的代表这种理论的典型的方剂。在历史上这类方很多，比如我们今后要讲到的，像补中益气汤、当归补血汤，集中反映了李东垣“甘温除热”治法，又比如像朱丹溪的大补阴丸，集中反映了他学术思想方面的“阳常有余，阴常不足”，补阴学派的思想。那(时)这类代表方的学习，有它的特点，要结合它的学术思想的特点来理解它。第三类是常用方。这类方剂，是经过很多年临床运用中被公认的、确定有效的方剂，那这一类叫常用方。当然这三类方剂，可以互相兼跨，很多的常用方本身就是代表方，有些基础方也具有代表方的特点，所以也可以兼跨，也可以集中单独反映哪一个方面的方剂。所以从刚才我们谈到的，方剂学的任务（是）通过一定数量方剂的学习，这类方应该是三种：基础方、代表方、常用方，而每一类的方(剂)在学习的要求上是不同的，我们不能说把一些基础方也照常用方一样地学习。由于它在历史上的地位不同，它针对的病机的面的宽窄不同，所以学习的方法也有所不同，这在我们后面各论当中针对具体方剂(会)有所体现。总之通过学习，最终目的是培养学生学习、分析、运用方剂的能力，特别是在临床组方的能力，这样呢，能够为学习中医临床课程奠定基础。这(就)是方剂学的任务。
　　三、方剂学的学习方法
　　在绪言方面，我们还要讨论一下方剂学的学习方法。每一门学科都有相应的学习方法，对于方剂学来讲，我们这里提(出)了主要的五个方面针对学科特点的学习方法。
　　第一，(是)紧密联系已学各科知识。从方剂学来看，它的内容和前面所学习的《中基》、《中诊》、《中药》密切相关。你学习组成和方解，如果不熟悉《中药学》的知识，就难以理解、难以分析；它的功用、它的主治也是联系到《诊断学》的知识和《中基》里面治则方面的知识基础。所以要密切联系已学各科的知识。学习《方剂学》的同时，经常针对有关问题要去复习原有的课程，而且学习《方剂学》过程中，也能使你加深对原有基础课程的更深入的理解，这是一个相辅相成、相互印证的关系。
　　第二，要正确处理理解和记忆的关系。过去(在)学习《方剂学》的过程中，很多学员容易走向两个极端，一是死背，那就是说背汤头我背得越多越好，我理解不理解，先把它背了再说，传统的跟师学徒是有这个特点，因为往往年龄还小，先背下来，以后慢慢理解它。先背下来，这个（经验）是可以吸取，但是决不能在现代的教育中停滞于这个程度，更重要的是理解。很多（方剂）理解之后，结合逻辑推理可以加强记忆，这两者（都是）非常重要的，这两个方面的结合，(是)理解和记忆的关系，特别是理论和实际联系的关系。
　　第三，《方剂学》是个桥梁课，它虽然有很多基本的理论，但直接接触、面对临床的应用。所以如果说学习《方剂》，仅仅是理论学习好了，没有临床实践的机会的话，或者是自己不重视临床实践运用的话，对方剂的理解是不深刻的，所以一定要理论联系实际。《方剂学》这门学科的学习主要是在课堂进行的，实际上只进行了一半，更主要的是要在临床上学习，不仅仅是在临床的实习、见习当中的学习，而今后工作过程当中，还要不断地通过实践去反复地深化、反复地理解。这是学习中要注意的第三个问题。
　　第四，学习《方剂学》要注意(的)第四个方面呢，我觉得背诵一定数量的方歌很重要，但要讲究背诵的方法。因为近一二十年来，背诵方歌这一点上产生了很多问题。因为我们在教学过程当中，给学生一般强调是背两类方歌，后面我们还会提到这个问题。这里先说一下。(在)各论，教材后面附有方歌，基本上都是按照传统的大家运用最多的方歌，以《汤头歌诀》为代表的，(即是以)汪昂的《汤头歌诀》的编写方法为代表的这一类方歌，到目前为止也(是)运用最多的，传统运用也(是)最多的方歌。这类方歌，它有方名，同时还有功用，有主治，药物组成，简明扼要比较全面、比较实用，所以才成为人们首选的、运用最多的。背诵方歌，历史上还有另一类选择，那就是以陈修园的《长沙方歌括》，《金匮方歌括》为代表的方歌编写方式，它把药物的用量比例，或者是绝对用量，都编在里面。那对于深入研究经方，研究张仲景的方，以在临床运用中(深入)体会，是比较有效的。也就是说很多(人)在初步学习以后，提高的阶段，喜欢背陈修园的这类方歌。它和《汤头歌诀》这类方歌有什么区别呢？一是没有方名，没有这张方子的名称。(由于)没有方名，时间久方背(得)多了以后，就互相混(淆)起来。比如有的方还好说，酸枣仁汤，按照《长沙方歌括》，“酸枣二升先煮汤，茯知二两佐之良，芎二甘一相调剂，服后恬然入梦乡。”当然这个药量比例都有了，所以安神方面的功效也反映出来了，幸好第一味药君药——酸枣仁大家容易背出来，但是你如果换一个方，“泽胶猪茯滑相连，咳呕心烦渴不眠”，好，药都在里头，都记下了，最后时间久了，这是个什么方呀？就想不起来猪苓汤这个方名了。这样，汤头背多了以后，没有方名引出下面的内容，对整个方的记忆上会造成影响。这是第二类(形式)的方歌。这类往往(对)提高临床(阶段)体会经方的配伍严谨、用量恰当这方面有作用的。但是近年来，具体讲有将近二十年历史了，出现了一种背趣味方歌，我把它叫做趣味方歌类的这种方法，背趣味性方歌。开始是一些学生自发编的，后来形成一些方剂的年青老师也参与(其)中帮学生编，我们学校也有，而且不少出版社出了这类趣味方歌的书。它的方式呢，用一种人们熟悉的人和事，或者比较有趣诙谐的一些语言、同音字来写方歌。它既没有方歌的名字，因为它要求简短，而且也多数用谐音，这种方法只能(用在)很短时间内应付考试，它只能在临时(在)你复习时，有几个方背不下来，那明天要考试了，我今天编一句顺口溜，进考场前赶快把它背一下，一打开卷子，看有没有这个方，没有就忘掉了，(有)就赶快把它写下来。趣味方歌背法只能这样，(对)长期临床应用，特别学生，学员开始学习的时候，用这种方法后面效果是很差的。你比如他们编了个方歌跟我讲，暖肝煎，那两句话很好记，那个班上都传开了，“乌龟狗肉香又香，加点茯苓和生姜”，这很好记呀，到最后“香又香”，都是什么香呀，早就不知道了。中医有多少“香”呀？不要说是到将来用，就说到学期结束考试(时)哪个“香”他都已经搞不清了。所以背这类趣味方歌我历来反对。我们现在能背一些方，基本上都是在读书的时候、年青的时候背的，也很多背汤头，当然(后来)临床用得多了，逐渐地就不是依靠背汤头了，而是依靠它的结构关系来记住它(了)。在初期学习，开始学习《方剂学》的时候，那背诵一定数量的方歌，正确选择这些方歌，这是很重要的。最后(在)学习方法(方面)，还要强调一(下)预习和及时复习(的问题)，我历来强调预习，预习过和不预习过听课，完全不同。这一点，在（19）84年的时候，现在说起来是19年前了，我们就做过这个实验，叫同学们预习。开始他们没抓紧，发现教育(学)效果(差)，下课以后到第二天，他(们)把课上的东西已经忘掉很多了。后来我们就来个实验，这个实验是叫同学们一个班分成两个组，第一天晚上叫一个组的同学来，明天两节课我要讲四个方，(就)这四个方分别提点问题你们就看(书)，另外一组不通知，然后第二天上完课以后，晚上又来，(通知)这个班都来了，预先不通知，出几道题，包括组成、包括功用、包括主治，还有一些方中的君臣类的重点药物的它这个含义、配伍意义。最后结果，头一天叫他们预习了(的)，实际上时间限定半小时，也就是这四个方看一遍就行了，考虑一下这几个问题就行了，就半小时，他们(一般)能够写出百分之六十以上，对下了课还没有复习的，晚上就来，(最)好的写到百分之八十，另一部分同学呢，就明显地差很多，有些(写)四个方，一个都写不出来。这两个比较结果叫同学们讨论，以后他们都预习了，自动都要预习。实际上预习的时间能够减少后面复习的时间，预习好了，复习时间就少了。所以我强调呢，《方剂学》的学习方法（是）加强预习，当然及时复习也是很重要的。温故而知新嘛。
　　我们前面讨论了绪言的内容，主要包括了三个部分。第一个是谈了方剂、方剂学的含义，什么是方剂，什么是方剂学。方剂学的学习目的、任务、方剂学的性质以及方剂学学习中应该注意的方法。绪言主要讨论三个方面。
　　关于背诵方歌，刚才我讲了，方歌选择(有)三种类型。我们强调最好以《汤头歌诀》类的方歌作为初学方剂的时候主要选择背诵的方歌。至于《长沙方歌括》类的方歌是不错，但是量大了以后，多数没有方名，彼此容易混淆。趣味记忆法类的方歌，那是不足取的。绪言我们就讨论到这里。
第一章 方剂学的发展简史
　　下面我们讨论总论开始的第一章，方剂学的发展简史。方剂学发展简史怎么学？方书非常多，在中国古代的医籍当中，方书占得最多。那这么多书，不可能在很短的时间内，能把这么多书的特点都掌握。而且在不同的时期，由于社会、经济、政治条件的不同，每一个时期有每一个时期它的特点，我们（学）方剂学发展简史，教材上写的内容比较多，教学要求突出两个方面：一(是)，每一个时代特点要了解，将来你在选择运用这些古籍(时)，你就会知道不同时代它有哪些特点，根据特点来学习。第二，在每一个时代(应)选择有代表性的方书，作为重点学习了解的内容。(所谓)代表性，(即)要知道这些书的时代历史意义，这些书对方剂学发展的贡献。所以并不是所有的方书都要求（掌握）。我们从先秦开始，到近五十年分为七个历史时期。在到明清为止以前的历史(时期)，(选)出14本方书，那作为本科同学呢，应该掌握的(内容)，掌握(是)什么时代，掌握(是什么)历史意义，它的(主要)特点、作者。
　　（1）先秦时期
　　第一个时期呢是先秦时期。先秦时期在方剂学的发展简史方面，主要(特点)是方剂学的产生和初步的发展(阶段)。方是后于药产生的，这(是)肯定的。(对)远古的先民来讲，首先是跟药食同源有关系，发现了中药，发现了药物的治疗作用，随后漫长的历史过程(中)，了解了药物之间相配，结合运用效果更好，逐渐在相配中认识到药物的多种功效。这就形成了初步的方的用法，配方这种用法，我们把它叫复方。复方产生于药之后，(其)逐渐发展过程是很长的历史时期。(从)古代的医著中看，描述两味药相结合的用药是比较晚的，我们现在只能界定于春秋战国这个时候。最早什么时候产生的？现在很难界定。但作为先秦时期来说，包括秦和秦以前，叫先秦，这个时候的方书呢，主要是反映(在)《五十二病方》。《五十二病方》被认为是现存最早的方书，现在能见到的最早的方书。把它的方所治的病划分为五十二类，(是)现代人整理的。从它的时间来看，不同的教材写了不同的时候，最晚的写在1979年，最早的写到1972、73、74（年），也有写在不同的书里。所以到长沙马五堆这个博物馆参观，跟他们讨论，(发现)实际上含义不同，（19）72年计划开始挖，真正向下挖是（19）73年，挖出来是（19）74年，整理成书出版是（19）79年。所以大家很多写的时间不同，抓住一头。我有时候觉得应该是(指)地下挖出来这个竹简见天日那个时候，那是出土，不是说你出版。就这个书产生现在看是在战国时期，那现在出土发现，应该说（是在19）73、74这个阶段。这个方书呢，还是处于一种民间医学水平，因为没有反映出辨证论治的，但是当时，应该说在两千多年前，已经有这样的一个规模，那还是很了不起的。说明复方运用到一定的规模，反映了历史上这个特点，所以它的历史意义呢，是现存我国历史上最早的方书。那过去都把《黄帝内经》的“内经十三方”看作是历史最早的方书，实际上《内经》最后成书，应该说是汉代。(至于)“七篇大论”呢，一直是到唐(代经)整理才完全形成的。所以现在我们说最早的方书，应该是《五十二病方》。当然今后如果出土又有了更早的，那(时间)就又往前推了。
　　（2）两汉时期
　　第二个阶段是两汉时期，这个时代的特点是什么呢？对方剂学的形成，和理论基础的奠基是在这个时候完成的，或者说基本完成。因为前面是一种复方的出现，复方这个形式出现了，而且形成一定规模了。(但在当时)《方剂学》这个学科，不管从实践的运用到理论来说都是不够的。到东汉、西汉，两汉这个时期，方剂学基本形成了，这个学科奠基了，主要（是）《黄帝内经》和《伤寒杂病论》。具体来讲，《黄帝内经》对方剂学形成中，在理论基础方面，主要是它的一个贡献，奠基，起到了方剂学理论的奠基工作。具体反映在这几个方面。第一，我们现在统帅治法的是治则，治疗原则，不管是扶正祛邪或者平调阴阳，调和气血津液，因人因地因时制宜，转归等等，适合于一切病情证所需要的一种指导思想。那这个治则，把它称治则，在《中医基础理论》里学的。很多内容基本上都（是）《黄帝内经》里面建立的，是对治则的一个贡献。第二，《黄帝内经》写了很多的治法，归纳了非常多的治法，不论后世总结的(哪类治法)，如程钟龄归纳的“八法”，或者张景岳归纳的治法，“新方八阵”、“古方八阵”里面体现的治法，或者是“十剂”里面的一些治法。几乎在《内经》里都已经提到了，都总结了。所以治法理论的建立，也是在《黄帝内经》，对方剂学贡献方面呢，(还有)《黄帝内经》的“十三方”，(历来)认为也是(属于)经方范围的，认为是最早的方剂。(在内经)十三方里，从剂型、服法以及到它临床使用针对的和后世医学运用的意义上看来，都有一定的基础，一定的价值。虽然方量不多，反映出这个时候的用方从剂型、服法上，比《五十二病方》时期是有进步的，这是《内经》“十三方”对方剂学的一个(贡献)。第四，在方剂配伍的基本结构方面，《内经》开始提出“君臣佐使”的理论，提出(以)“君臣佐使”作为组织方剂基本结构的要求。这是《黄帝内经》对方剂学的贡献。当然，《黄帝内经》是对整个中医基础理论的奠基，我们这里仅仅分析对方剂学的联系和对方剂学的贡献。在《黄帝内经》对方剂学奠定理论基础的同时，汉代《伤寒杂病论》也在，医学内部以及外在环境，相互的促进下产生的了，《伤寒杂病论》不是从天上掉下来的，和当时的政治、经济、文化，和当时的《内经》的很多思想(有关)。中医藏象学说完全形成，也是在西汉后期，阴阳五行学说用到医学上(并)完全成熟也是西汉。在这种情况下，加上全球性的那场流行病，这样，在和疾病作斗争过程中总结了大量经验基础而上产生了《伤寒杂病论》。张仲景自己承认“勤求古训，博采众方”，学习了《灵》《素》，(在)这个前提下才产生了《伤寒杂病论》。那《伤寒杂病论》对方剂学的贡献那更加直接了。首先它建立了治法，辨证，证候的本质是病机，那针对病机，产生治法，治法指导下组织方剂了，所以它说“融理法方药为一体”。那就(是指)治法方剂在临床实践中，和理论、药物结合，形成理法方药体系，这是一大贡献。《伤寒论》对方剂学的贡献，还有一(点)，产生了一大批多少年来临床验证行之有效的名方，所以把仲景方称为“经方”。它重方并不多，《伤寒杂病论》后来分为《伤寒论》和《金匮要略》，两本书合起来去掉重复的，才323(方)，但绝大多数长期临床运用行之有效，直到现在中医界都非常推崇，同时，仲景制定了很多基础方，对后世方剂学的发展起了很大的作用。而这些基础方里，反映了很多配伍的基本结构。我们不光说这些方临床疗效好，它最(配伍的)基本结构对后世的影响很大。就像白术、茯苓的配伍，在张仲景的方里有白术、茯苓的配伍，到宋元时代，产生的以白术、茯苓配伍的方，仅仅从比较有名一点的医籍里面来看，(就有)几百个，非常多，都以此（为）基本结构，从基础的方剂，针对基础的病机，体现基础的治法，然后是基本的配伍单元。而且，从它的精炼的用药，准确的用量，也反映出对后世组方配伍规律有很大的影响。可以说这个时代，仲景《伤寒杂病论》的出现是个大的飞跃。对方剂学的形成和后世的发展起很大作用，因此人们才把它叫做“方书之祖”，不是没有道理的。当谈到这个问题，到这个阶段，是达到了一个很高点，但并不等于一切都不用发展。实际上宋元时期产生“古方不能治今病”(的)思想、口号，说得是太过了一点，但也有它的道理。当然这句话出来以后来形成的时方派经方派，是在方剂学运用研究中的两大流派，在(历史上)甚至有一种互相对峙(的情况)。应该怎样很好地处理这两方面的关系，这也是我们后面在讨论到具体的方剂(时)一个(应)认真思考的问题。但不管怎么说，《伤寒杂病论》奠定了辨证论治的基础，也是“方书之祖”，融理法方药为一体，产生了一批对后世影响很大、到现在运用(仍)卓有成效的方剂，这是它很大的一个贡献。
　　日本人对中国古代医家最推崇的是张仲景、朱丹溪，他们甚至于用仲景原方药都不变，这也太过。他们称自己非常崇拜张仲景，所以经常提到，“你们怎么把张仲景的方改来改去的呀，加加减减的？对张仲景不尊重，我们开的小柴胡汤一剂，小柴胡汤两剂……”我说张仲景自己就加减，你看仲景方里很多基础方都有加减方法。所以对《伤寒论》、《金匮要略》的学习、研究，还应该很好地深入。这是两汉时期的经典著作，对中医方剂学的形成发展的影响，就讨论到这里。好，今天就讲到这里。
第02 讲 总论：方剂学发展简史（二）
　　好，同学们，我们开始上课。
　　上次课讲到绪言，讲了总论的第一章——方剂学发展简史，方剂学发展简史我们讲到第二个时期——两汉时期，重点谈了《黄帝内经》和《伤寒杂病论》对方剂学的建立和发展的一个影响。
　　（3）魏晋南北朝时期
　　下面我们接着讨论方剂学发展简史第三个时期——魏晋南北朝时期。这个时期的三百多年里面，由于政权的更替比较频繁，战争比较多，所以社会、经济各方面都不太稳定。因此这个时期大部头的方书还没有出现，这个时期在中医理论的发展方面影响也比较小，人们在社会比较动乱的时期更注重实用，所以这个时期出来的一些方书都以实用为主，理论探讨方面少一些。我们教材介绍了三部书，在这个时期作为重点，《肘后备急方》、《小品方》和《刘涓子鬼遗方》，在这里要求本科同学重点是了解两部书的特点，一个是《肘后备急方》，一个是《刘涓子鬼遗方》，《小品方》是已经早就原著找不到了，但是在九零年的时候汤万春先生从日本收集回来的残卷，加上其它的很多书里特别是像《外台秘要》这些里面摘取出来的这个内容，他著录了、著述了《小品方》。《肘后备急方》这本方书作者是葛洪，葛洪在我们中医学的发展历史上有很大的贡献，他既是医学家，又是化学家，也是道教的创始人之一，现在道教的观、宫，道教的寺庙里三清菩萨中间有一位传说就是他。葛洪的《肘后备急方》它的特点可用四个字概括：简、便、廉、效，用药和服用方法都很简单，药物的收集或者服法方便，价格比较便宜，效果呢有很多从后世的应用来说是比较确凿的，所以往往用简、便、廉、效四个字来概括它的特点，它叫《肘后备急方》，简称《肘后方》。备急，说明它里面有很多的急救方法和相应的方剂，所以在历史上是有一定的地位的。《刘涓子鬼遗方》是属于我国历史上第一部外科的专科方书，专科方书出现，现在能够找得到的这算很早的，特别在外科学方面，其中很多到现在我们经常用于外科的，包括疮疡肿毒，包括火烫伤，这些用的主方中间，像大黄这些用得非常的娴熟，它一百四十多个方里面三分之一以上都用了大黄，所以它在外科学后世实际上运用药物当中影响是很大的。这是在这个时期以这两本方书作为一个代表，代表了这个时代特点。方量都不多，就拿《肘后备急方》来讲，将一般的单方合起来才一千左右，所以方的量并不大，讲究实效。
　　（4）隋唐时期
　　第四个时期是隋唐时期，特别在唐代，从国家来讲整个比较昌盛，称之为盛唐时期，这个时期由于政权稳固，对外的发展比较多，交往也比较多，所以在内部安定了，医药发展也快，外部交流也快。这个时期的特点，大部头方书的出现是主要的特点，在历史上也相当于上了台阶。整个这个时期的方书以《千金方》和《外台秘要》基本能概括它这个时期的特点。《千金方》的作者孙思邈，大家称他药王，从这个书来讲有两部：《千金要方》、《千金翼方》，前者有五千多个方，后者二千多个方，加起来不足八千。这部书的特点是在历史上比较早的作为唐代相当于集大成的方书，它把汉以后很多的上代著作中的方和他自己经验的方收集起来，而且他总体思想辨证思想，一种脏腑辨证思想，他（在）病证结合的分类，特别在脏腑治法方面的发展都有很大贡献。他这个时期属于唐朝的前期，孙思邈活了一百零三岁，从隋朝末年隋炀帝时期，活过了这个高祖、太宗到高宗，最后到武则天时期，所以时间相当长。在历史上这本书的影响也很大，我们方剂教材里有好几个方都收的这个书里的方子。《外台秘要》这本书有六千多首方，它收集方的特点，因为它出在中唐，时间是安史之乱前后，而且从家族关系来讲，（作者）跟唐朝大诗人杜甫还是表兄弟关系，这个时期跟孙思邈又隔了一段时期，所以又收集了这段时期流传的方剂以及很多海外传来的方和药，所以它里边也出现了很多包括我们所讲这个“乞力伽丸”之类，这个“苏合香丸”这类的名称，有外来名称了，所以这两部方书都是代表了唐代进入大部头方书出现这个时期，促使了方剂学的发展。
　　（5）金元时期
　　金元时期的特点是一种方剂学全面发展，就从时间来讲，为什么说全面发展呢？在方和药方面，特别方运用之后，《内经》也好，《神农本草经》也好，提出的很多观点到这个时候开始使用。我们说《内经》提了君、臣、佐、使，“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使”，但提出之后前面的医学著作和方书里分析当中都没涉及。《神农本草经》里有三品，上、中、下分类，有归经，但归经这一思想直到这个时期，在付诸实践当中（才）有了突破，但集中反映在，在这个时候方解开始出现了，方论开始出现了，这个时期归经理论开始用了，特别像“引经报使”的观点，张元素开始使用“引经报使”这个观点，在他这个使用是个创造了，所以在方剂学方面发展。而且这个时期随着整个中医学在政府比较重视的情况下，理论和实践全面发展过程中出现了很多流派，比如说金元四大家，除了金元四大家之外，他们和他们的弟子包括易水学派、河间学派这些，从学术、理论到创设的新方、总结新的治法这类应该说是轰轰烈烈，所以这个时候出现的“古方不能治今病”这种提法或者口号，也推动了这种改革的前进，后面我们会讲到一些方的运用。唐宋时代的气候跟汉代完全不同，差别很大，所以在这个时期新的治法，新的方剂，围绕方剂使用的新的很多理论发展很快，刚才我举的例子是这个时期的一部分，因为后面会讨论到很多这个时期的方剂，会谈到一些背景。虽然这个时期处于很长一段是南北对峙，南面宋，隔着黄河北面是金，但是并没有影响对学术上南北的交往。金元四大家里有些人，有南方的，有北方的，北方为主，但经常北方的生病后他又到南方去，这个过程。特别应该指出宋代的皇帝有很多都喜欢医药，不但支持，自己动手参与其中，自己来整理，来写。《圣济经》也就是历史上第一个提出“实际”这两个字，这个概念的，它的绪言就是宋徽宗写的，他很喜欢医学。从赵匡胤宋太祖开始到宋太宗，中间几代皇帝都很喜欢医学。国家呢？由于皇帝喜欢，当然国家就很支持了。到北宋末年一直到宋徽宗也有这个特点。所以国家成立了“校正医书局”，把以往的一些医书整理出版，而且像我们所说的《伤寒杂病论》在这个时期完成了分为两本，应该说在汉代的那么古老的医籍能保存下来，这个时期国家组织这个是很不容易的，应该说是功不可没的。因为在印刷技术水平都相当低下的时期保存这些资料的价值很高，所以列出的方书作为本科同学首先要掌握的三本的特点，第一个《太平惠民和剂局方》是由国家的机构太平惠民和剂局它所制定的方子，这些方子是通过临床的长期观察，行之有效，它所建立的基础应该说（是）在当时大量收集方子的基础上。譬如当时的《太平圣惠方》，宋代的，宋代的《圣济总录》，这都是收方一万多、二万的这种大部头方书，这么多的基础上，通过验证选出不到八百个方，是《太平惠民和剂局方》用来发布给天下，这个是公众承认的有效方剂，类似于我们现在的药典，所以我们把这个书一般看作是我国历史上第一部由政府制定的成药典，那这又得了一个冠军。所以这个应该掌握它（的）特点，而且这个方书里面收载了很多基础方，虽然譬如像四物汤是宋以前就有的，但这个时候把它确定下来，组织这些都有了变化，四君子汤、四物汤、平胃散，二陈汤这些有名的这个时方里的基础方，这个方书占了很大比例，而且这方书里的方由于它经过临床验证，在这么大的基数里选的，所以确实行之有效，流传至今都是长盛不衰的方剂。第二部书，《伤寒明理论》，《伤寒明理论》这本方书对中医学、方剂学的贡献主要是在第一个用君臣佐使的理论分析方剂，君臣佐使的理论在《内经》上提出来了，但是一千年左右的时间没用使用，没有哪个方书里面用它来分析或者说组织当中用它指导来组织。而《伤寒明理论》第一次用《内经》君臣佐使的理论分析了《伤寒论》上包括麻黄汤、桂枝汤等在内的二十首方剂，那就说它的价值是历史上开方论之先河，第一个来作方论是谁呢？成无己。但我们过去也有过误解，把这书定为第一部方论专著，它并不是方论专著，它主要研究伤寒，所以它用君臣佐使理论分析方剂作方论仅仅二十章，所以只能说是第一个作方论，用君臣佐使理论分析方剂，开方论之先河。所以《内经》提出来君臣佐使这种基本结构的观点，后世经过了几千年才正式付诸实践，所以方剂学有一个发展过程，不是说一开始什么都全面的，有一个过程，这是《伤寒明理论》，所以应该了解对方剂学贡献上这个特点，它这个特点。《小儿药证直诀》用它来代表一些个体医家在方剂学方面的一个贡献，因为这类书在宋代非常多，再就是在这个产生新方子、行之有效、理论上有所建树，这类方书很多，不可能都列出来，毕竟我们讲方剂学发展简史不是中国医学史，所以以《小儿药证直诀》代表了这个时代一些特点。《小儿药证直诀》在儿科专科方书一般把它看成是最早的专科方书。它其中有很多直到现在仍然行之有效、广为采用的方剂，包括我们大家都知道的六味地黄丸，一般大概不懂中医的都知道这个地黄丸的系列，地黄丸系列产品的一个起源——六味地黄丸，就是在《小儿药证直诀》里头，现在不但儿科，我看内科用得更多，在这本方书里有很多名方，我们教材里也选了很多，清五脏热的很多方，从导赤散开始了，它有一套名方，后面有很多会讨论到。所以在方剂学的发展方面是有一定贡献的。在这个时期很多的医学大家，宋到元，在制法、方剂上都有创新，刘河间的寒凉派创了包括像芍药汤之类的，包括芍药汤在内这个从仲景时代对痢疾的用法到后来调气活血治法的产生，确实对这个痢疾治法是个贡献。李东垣产生了一批方剂和他相应的治脾胃的治法，以及甘温除大热的治法，也是在这时候作为时代代表性的一个进步；以及张子和对仲景攻下方法的扩大运用，也是集中在他《儒门事亲》攻下派这个著作当中；像朱丹溪的“六郁”思想以及他的“阳常有余阴常不足”补阴的思想，他学术的主要两个方面，也充分地以他代表性的方剂越鞠丸、大补阴丸这些反映出来的。所以这些医学流派、医学大家（在）医学史上（的）贡献在相应的各家学说这个学科里讨论，我们这里作为方剂学的发展简史，所以把它看作是医学流派、医学大家在这个时期的一种集中贡献，来这样提的。所以这个时期应该讲是中医学发展历史上进步很快的时期，因为将来讲到这个时期的方子是很多的，会涉及到具体的方很多。
　　（6）明清时期
　　明清时期的特点呢？明代侧重在方药共融发展，药方发展当中互相影响。清代又走向个由博返约的一种特点，由博返约规范整理这种特点，这又是明清这个时期的两个特点。在明代，以《本草纲目》为代表的研究本草为主的专著里面收了大量方剂，它的附方单方加起来有一万以上，在本草书当中收载附了方剂，这种方法的发明应该说是唐代陈藏器的《本草拾遗》，他是开了先河的，因为过去像《神农本草经》这一类它是不载方的，所以陈藏器的《本草拾遗》是第一个开始在本草书里收载方剂，后来也有一些本草书收，等到《本草纲目》应该说是把方和药密切联系，而且《本草纲目》里有很多药怎么配伍，通过配伍来控制功效发挥方向的描述，这个也是很突出的，这架构了一种方和药之间一种桥梁，这是这个时代的特点。当然在明代因为《本草纲目》毕竟还是本草书为主的，但这种做法反映了方药的共融。所以我一直有一个观点，方和药不可截然地隔离分开的。现在有一种研究中药功效，孤立研究，中药功效的认识应该说伴随着方剂的发展，伴随着配伍过程认识的。这个在战国时代大家如果看到诸子百家当时的书，里面人们对药物毒副作用的认识是非常恐惧的，更谈不上对毒副作用的一种控制，而是说对它是恐惧。孔子基本上（是）不肯吃药的，别人给他吃药不舒服了。他说什么？“丘未达，不敢尝”，他不敢吃，（说）我不了解它。而且在战国以前凡是药物通通把它叫毒药，大家就要看诸子百家的书。一直到汉武帝年轻时候开始，当时出来的书先送给他看，淮南王组织人搞的《淮南子》，《淮南子》是杂家与道家占十之六七啦，是杂家书，价值很高的，它里边称药物还是叫毒药，都叫毒药，当时很害怕的。而且错误地认为吃了药以后就会有副作用，所以说“服药不瞑眩，则厥疾不瘳”，吃药如果没有头昏胸闷，没有这种反应的话病就不会好，就产生这种思想，说明人们对于运用药物比较恐惧。所以在战国以前很多是在用针灸，用气功、导引、按摩这类治病为主，认为这个是高尚的，药物呢？把它打入毒药这个行列，有点入另册的概念。所以形成了一种习惯，皇帝生病了，太子要尝尝药，家里父亲生病了，儿子要尝尝药，历史上公子纠它的父亲国王得了病，医生开了药，他没有尝，父亲一吃，死了。那之后两千年左右的儒家都以他作为不忠不孝的典型来批判的。很多书里面收了这个例子，说明什么呢？当时服药产生副作用（是）一种普遍现象，是战国和战国以前那个时候的文献里反映的情况。那为什么到了汉和帝汉成帝前后，也就是西汉后期，开始由毒药的名称，叫中药叫毒药的叫法改为叫本草，这个反映了历史上随着中医理论、方剂运用这个发展当中对毒副作用控制的一个成就，是中医药学的一大发展，这种名称的改变应该反映出这个很大的进步。而从此之后方剂学的发展用药为主逐渐就形成了一个主流，中医在用药治疗疾病在各种治疗手段当中它就成为第一位的，这是人所公认的。也就反过来又促进方剂学的发展，那为什么能够控制毒副作用呢？来通过配伍，有两个阶段，一个阶段就说像老百姓有些都一样的，包括像我们到台湾、到美国、香港去讲课，通常他们要组织看病，有些民众都觉得中药副作用小，不像合成药物、化学药物都有副作用，中药有没有副作用呢？还是有，古人还是很害怕的，不能认为没副作用，但是不能认为按现代观点来看，又误解它，搞成草木皆兵，因为所谓中药这个名称，历史上经过毒药，就本草，到现在叫做中药，是现在确定它在中医理论指导下运用的天然药物，这就叫中药。在中医理论指导下用才叫中药，前两年有些学者提出来是不是将来中药都改名叫天然药物，健康报上都登了，引起了很多中医界人士的反对，不是说天然药物等于中药，在中医应该说在运用天然药物使它成为中药，这过程中经过漫长历史，是临床上经过反复的、也就是产生的长期毒副作用逐渐克服它以后取得的成果。所以在这个当中医和药应该是互相共融发展、并肩前进的。方的发展促使了功效的认识，如果大家以后能够整理一下很多药物的配伍过程在一定历史时期才认识到什么功效，又到一定历史时期认识到什么功效，就可以看得出这种方的发展促使药物功效认识的发展的一个促进作用，看得出这个促进作用。反过来呢？按理这个药物认识发展以后，反过来又促进了遣药组方方面的一个领域的拓宽，这个是共融，相辅相成的。这种思想从陈藏器唐代《本草拾遗》里面附方以后到《本草纲目》附得很多，应该说这是个进步，这是在明代方药共同发展，这是个进步，在明代形成了一个比较突出的一个表现。明代的《普济方》在历史上得过冠军的，所以把它列在这里作为本科学员应该掌握的一本书，就掌握它的特点，这本书很大，61739首方，很大的，要知道它是我国历史上现存的载方最多的方书，既是古代的，又是现存的，在《普济方》之前看来地下不会挖出比它再多的超过这个数字的（方书）了。明代的《医方考》，吴崑的《医方考》收方七百多，但是它是历史上第一部方论的专著，这才（是）专著，这部书整个就讨论方论，而且是比较详细地分析方剂，这个在历史上也有个第一，从成无己，第一个用《内经》的君臣佐使理论来分析伤寒二十个方以后，到这个时期又过了很长一段（时间了），成无己是金，以后到元，再到明，到明的中期，已经隔了很久一个时期，它形成了历史上第一部详析（详细分析）方论的一个专著。明代呢了解这两部书的特点。进入清代以后，清代中医的临床发展很快，出现了很多临床医家，他们总结的方书里面，总结的医籍里面融会了他们创设的或者修订过去的方也很多，这医家的书很多。在方剂方面出现了两个方面的特点：第一个方面是方论书很多，但不是很大部头的，从这个像《古今名医方论》以后又出来《医宗金鉴·删补名医方论》，以及后面《古方选注》等等，就出方论这方面的呢，部头虽不大，（但）分析得更具体、更详细，这是方论上一个特点；第二个呢，在规范由博返约、规范适合于教学这个方面清代发展很快，这个时期，这个时期整个譬如出了一些像教育方面很有贡献（的人），包括陈修园，是很突出的代表，中医教育方面，也出了一批适合于师带徒这类的教材，《医方集解》、《汤头歌诀》都是汪昂的，它（是）比较典型的一个早期的方剂教材，适合初学的，所以它大量的选的都是他以前的人们、历代的这些行之有效的好方子，里面很少他自己（的方），而且他从规范它的项目组成、功用主治以及简要的一些方义分析，基本都这个格局已经形成。但到后来的八四年后的《成方切用》这加减法丰富了，以及到《成方便读》，这类都属于这一教学类的，但是《医方集解》为其中一种代表。它在方剂分类方法上还开创了一个综合分类法，因为后面要简要讲一讲方剂分类了，这本书部头不大，它应该说在中医教育方面影响很大的，直到现在，像台湾地区的中医师执业考试考方剂，不考别的，就是《医方集解》，加上《删补名医方论》，《医宗金鉴》部分的，当然这个也太偏了。我到他们中医委员会，（他们）讲到二ＯＯ五年开始，这种考试方式要改了。因为我跟他们讲过，在《医方集解》这个书里其实（有）多处错误，你叫我去考我都考不及格你的方剂，他们都笑起来了，我说里头有的组成是错的，你写的《丹溪心法》出处，组成跟它的不一样，你说你算谁的呢？那既然你的对，学生答案答出来错的，你算对的，我们方剂老师答出来对的，你算错的，你不成了“台医”了吗？说到这个书是我们主要参考书，这个作者他是清代初期（的），这个崇祯年间，也就是明代末期，从崇祯当皇帝之前他已经出世了，汪昂，汪讱庵，它一直到二十七岁还在考举人，是个秀才，（他）二十七岁（时）明朝灭亡了，当时有一批知识分子不愿意给清朝工作了，他遂弃举业，家里颇有点财产，所以生活不发愁，不再去科举考试了，他就广泛读书，读书读了很多，一直读到快四十岁了，发现书里最有意思的是医书，这样爱上中医，开始搞，这样二十七年后，六十七岁写出《医方集解》，然后到七十九岁，又十二年后，写出《本草备要》，都是教科书形式，所以他的方书你看很少写临床，也不跟你附病案什么的，对前头医家都是一种综述形式、概括形式。历史上是有一部分理论家的，但这本书的价值应该说是开创了中医教科书这类的一个事情，直到我们现在的教材呢，很多项目和分类方法（是）以他的为基本蓝本和模式的，这是《医方集解》。《汤头歌诀》是用来配套的，配套作为学生教学当中记忆的，记诵，记诵方，这点呢这个我要补充一下上一节课讲到选择方歌的问题，还有个背诵的方法，我们要观察，现在很多初学中医的他也背，往往集中精力他是在背，背诵背诵他忽略了“诵”，我们觉得要先诵后背，不急着背，天天就朗读，朗朗上口地读，读一段时间以后，每次都从前面的方开始往后面读，学到后面，（从）前面往后读，其中一大部分的后来读到后来脱口而出了，重点在有些难背一点的记一下，还是在朗读，这样的效果好得多，因我经常看到我们的学生在早上吃早饭（的时候），正在吃饭，一手拿个馒头，一边走（一边）拿着书在那背，上个楼梯也要背，我就说你们不要摔倒，你怎么那样背呢？背两个字，拿来看一看，又背两个字，又看一看，这样子记，急于求成不行，朗朗上口地读，再背呀，好背得多。我记得我们在读书的时候，我是六十年代在北京中医学院读书的，一学期要给你划出背多少字，二年级同时上《内经》原文，同时在上方剂，上诊断的时候也要背，也都要划出来，各教研室协调以后这一学期学生要背多少，几千字，或者一万字，分配给大家，大家都天天都背，背得朗朗上口，要出声音，这样逐渐就自然背出来了，否则疙疙瘩瘩、结结巴巴那种背保持时间不长，这是谈到《汤头歌诀》，想到这个方歌问题。在明清时期我们刚才谈了两个特点，（一个是）方药共同发展，一个（是）由博返约，由博返约的过程一个是规范了，一个有些探讨细致了，所以这个时期也是一个很重要的时期。也对后来的教学开展，因为在上个世纪的前半期开始在至少我们中国的大陆地区很多省办了一个学校，也开始，像《医方集解》的有很多也作为教科书，也就逐渐地由小生产的教育方式向大生产体制制度，教育方式在过渡，应该说在跟清的这段时期的一个经验的积累，早期教材的出现是有一些影响的，这是在明清时期。
　　（7）近代、现代
　　近代、现代一百年左右的时间，特别这里总结的是近五十年来，四九年以后的五十多年这个时间内，方剂学的发展有哪些特点。首先第一个，大量古代方书校勘出版，随着出版业、出版手段、我们现在信息传递工具各方面的现代化发展，所以从五十年代以后，多次地继承整理中医的古籍，多次地出版，这个就给保存这些文献、给学习继承和研究创造了很好的条件。要说像我们当学生时候，老师那时候讲过一些都很好的一些书，当时我们到处找，经常（到）旧书店、线装书去找，又很难找到，都是在近一二十年又重印了很多出来，保存这些资料做了很多工作。但文献整理这个方面我历来有看法，不仅仅要出版古代东西，不仅仅是版本考证、考据、训诂等等这些工作，文献整理还有一个理论的整理和规范过程，这方面方剂学做了不少，做是做了不少，（但）还是很不够的，所以结合后面的教学我们还要谈，讨论到这些问题。另外在这个时期，现代化研究也是很，总的这个时期的特点，继承整理和现代化研究两个方面都在做了工作的，继承整理方面呢？大量古代方书校勘出版；方剂出现了很多现代的工具书，现代工具书，包括我们国家带有法律指导意义的，像《药典》，《药典》里也收了很多方，在这些工具书当中，这几十年来我很推崇这个《中医方剂大辞典》，它用二十多年时间，集中很多人，搞得很细，这是因为在主编七版教材当中很多参照看，和古代原著比较的，确实这个书是很可靠的。发现（的）错误直到现在来说非常非常少，这个是南京中医药大学彭怀仁教授他们用了二十多年时间孜孜不倦搞出来的，可以说《中医方剂大辞典》在中医各学科比较当中都是突出的，它的优秀程度都是突出的，是个佼佼者。另外在教材建设方面不断地更新，当然这个当中也会有很多弯路，都有个逐渐的一种完善过程。在现代化研究当中，实验方剂学这个学科的雏形已经出现，当然有些学校有实验方剂学的教材，自己编的有教材，也有些方剂学的书后半截后头有实验方剂学的内容，但这个只能说学科一种雏形，因为它能够和具有中医特点的方剂融为一体还为时很早，但不管怎么样跨出了方剂实验的一步，所以实验方剂学雏形出现，在这个时期现代方剂学当中是一个突出的表现。当然这个我也有个看法，什么东西都应该是有多元化的，既有实验，又有理论研究、临床研究各方面的，不能够是千篇一律，非要非此即彼，一元化，你只要是研究方的研究生，你必须要去做实验，那样方本身都中医特色的都还没学好，你敢去弄这个，弄到最后将来是还原成现代药理。所以从这个当中怎么样实验方剂要符合中医的特色，特别（是）思维特色，这还是待研究的问题。就中药新药的研究和生产，是特别到九十年代以后逐步地规范，尽管在历史长河里这是很短暂的，一二十年这个工作，但是毕竟开始做了，也取得了不少成果，也存在很多问题，这是在这个时期，整个这个时期大致涉及到方剂学方面一个特点，从继承整理、现代化研究方面都做了很多工作，这是从整个历史过程来看，方剂学经过了两千年左右的发展，到达了现在这个状况。我觉得后面要做的是，“善言古者，必有验于今”，后面要做的事还很长，因为现在虽然多版教材的目的是使得小生产式的内容能够适合大生产的教育和生产体制的使用，古代历朝历代积累的这都是小生产式的内容，尤其这些内容就是古代综合式的，要把它适合现代的大生产教育体制使用，那这类整理规范过程是个漫长的。你完全强调规范，它特色很多没有了，不规范大生产教育体制又不适应，所以这个矛盾解决过程将是一个很长的历史时期，不是急功近利，谁要想在他那个时代全完成，太早了、太急了，反而对他自身会有一个损害，这个是个人一些看法，
　　这个方剂学发展简史的第一章我们就简要讨论到这里，教材内容比较多，但是这个是一部分内容是给自学当中看的，每个时代主要掌握每个时代的特点，我们归纳了一下这个特点，同时以几本方书作为一个代表，那就是说本科同学就考核当中这部分内容就以强调出来的这几本方书的特点为主要考核内容。
　　上面我们讨论了方剂学发展简史这部分，这节课就讲到这里了，谢谢大家。
第03 讲 总论：方剂与治法（一）
第二章 方剂与治法 第一节 治法概述
　　好，我们开始上课。前面我们讨论了教材的绪言和总论的第一章。下面我们接着讨论第二章，方剂与治法。在绪言里面谈到方剂学定义的时候，谈到方剂学是阐明和研究治法和方剂的理论及临床应用的一门学科。说明方剂学包括了治法和方剂两个环节。那治法是什么呢？我们先看治法概述，也就是从总体上把握治法的一些特点。因为治法是指导遣药组方的，或者运用方剂的，在后面各论的方剂里，还要具体地讨论治法。这里讨论治法的概述，但治法这个提法有广义和狭义的不同。广义来讲，治疗方法也包括治法。一般我们说，你这个病用什么治法？有的说吃中药，用方、方药来治疗；或者用针灸来治疗，都是治法。这是很广义的，泛指的，这就是治法。我们方剂学里面讨论的治法，是狭义的，它指的在辨清证候，审明病因、病机之后，有针对性的采取的治疗法则。那治法是治疗法则，这个法则它有个前提，它的产生是在你通过辨清证候，辨证，证候清楚了，把病因、病机搞清楚了，针对病机产生的治法。因为治法针对病机产生，方剂是在治法指导下组成，所以方剂必须针对病机，体现治法。中间治法这个环节是非常重要的。所以治法的定义啊，它是在辨清证候，审明病因、病机之后，有针对性的采取的治疗法则。针对性，针对什么？针对病机。那作为这治法，理论上奠基呢，前面提到过，是在《黄帝内经》。《黄帝内经》，汇聚了当时对临床治病过程当中的很多治法的认识，散在的汇聚在里面的不同篇章里面，那这个都反映出来了。后世通过整理，对这一治法，形成了很多说法。譬如“十剂”的思想，譬如说很多医家后来“十剂”他也发展了，“十二剂”、“二十四剂”这些都是一种对《内经》基础上对治法的一种发展，到最后清代不是由博返约吗？由博返约，那这个程钟龄的《医学心悟》把它归纳为大法的“八法”。八法实际上仍然基于《内经》的基础。这个我们现在所讲到的，常用的“寒者热之，热者寒之”。“其高者，因而越之；其下者，引而竭之”，“实者泻之，虚者补之”，等等这都是源于《内经》的。所以基本上奠定了治法的一个框架。而《伤寒杂病论》对治法方面，是融理、法、方、药为一体，形成了辨证论治一个体系了。我们辨证论治，在《伤寒论》是临床辨证论治体系建立，这个标志吧。那整个辨证论治的过程当中，如果我们分析一下的话，它是两个阶段。辨证的阶段关键是捕捉病机，论治的阶段关键是确立治法。所以这两个阶段，针对病机产生治法，然后方剂是一种手段，只能说是重要手段或者手段之一。所以论治阶段为什么说关键在治法，而不是说关键在方剂呢？理、法、方、药啊，因为治法，不管你用什么手段必须遵照这个治法，那你这个肝气郁结呢，用方要遵照它疏肝理气，用针灸仍然要遵从这个治法。方剂是重要的手段或者是使用最多的手段，但不是唯一手段。这是治法的重要性了。在辨证论治整个过程当中，反映出来的一种重要性。因为你辨证的根本目的在于捕捉病机，论治的关键在于确立治法。所以方剂必须要针对病机，体现治法。这是一个在《伤寒杂病论》开始建立了这一套体系了，临床理、法、方、药这种融为一体的体系。但中医的治法，人们是不是搞清楚了呢？在教学当中的贯彻呢，还是不是很够的。为什么说我们从我们的产品，从学生这个实际的一种能力反映来看，对治法，比如第一个具有多层次的特点，这是新提出来的，我们学生往往容易形成那个什么好像都是治法，补法也是治法，补肾阳也是治法，光补命门之火也是治法，温经散寒都是治法。这一治法是当作什么关系呢？治法多层次这种概念如果不清楚的话，那在临床上啊，你不能够准确的表述你这个治疗的思想，不能准确的表述。实际上治法具有多层次的特点。
　　这里指的具体治法我写了两个层次，实际上第二层次，具体治法层次，它还有细的、下面的层次。但有的认为治法可有三个层次，第一个实际上是治则，第一个层次是治则，治疗原则。它是针对的，所有疾病都必须遵守的治法上的共性。所有疾病，不管你是个内伤杂病、外感热病，不管是哪一科的，所有疾病必须遵守的治法方面的共性，这叫治疗的原则，简称治则。那我们《中医基础理论》里面讨论的，扶正祛邪，任何疾病都要遵守这个治疗原则；平调阴阳，调整气血津液，当然包括调整气血津精了，包括知规权变，因人、因地、因时制宜，三因思想。这些是所有的疾病都必须遵守的治法方面的共性，把它称为治则，最高层次的，所有疾病必须遵守的。那在治法这个层次里有治疗大法和具体治法的区分，那你像“十剂”里面讲的宣通、补泻、轻重、滑涩、燥湿，“十剂”里面谈到的。它既是功效的概括，又是治法的概括。以及“八法”里面汗吐下和温清消补，这些都是针对某一类病机共性所确立的治法。它不是所有的，那补法就针对虚证这一类，虚证这一类共同遵守这个治法；清法针对热证，热证的这一类共同遵守的。这一类病机共性所确立的一个治法，这叫治疗大法。我们在临床上使用的呢，是具体治法，具体治法就是针对具体证候所确定的治疗法则。那落实到具体，当时、当地、当具体这个人所采用的一个治法。当然我们这个治法就要降到最具体的程度，那它的前提是辨证病机要最具体。治法针对病机产生，病机要最具体。
　　我们现在看临床上有没有这个情况，一些年轻学生譬如方剂也都学了，都毕业了。毕业实习的时候，我有时带实习就看这个学生啊，病人要问他啊，我怎么不好啊？你虚了。病人吓得很，我年纪不大，都虚了？再问他怎么虚啊？肾虚。结婚都没结，都肾虚了？肾什么虚啊？肾阳虚，人家更害怕了。这里讲的都是一种大法，都讲不到具体的。你怎么能停留在高层次治疗大法上去谈他一个具体的病例呢？应该落实下来。一个肾阳虚，这个是一个病机啊，肾的吧，肾精不足、肾阳虚、肾阴虚、肾气虚，几个大类型。下面有具体的，肾阳虚以后，可以反映在什么方面呢？可以肾阳虚，热力来源极差，严重的甚至于阳虚到阴盛格阳，对吧。那这是一种具体的病机了，或者肾阳虚仅仅火不生土，完谷不化，泄泻，或者水肿这个方面；或者肾阳虚反映在生殖功能低下方面，而肾阳虚可以阳痿不育，对吧，这也是一个，他平常生活照常还比较正常，甚至于腰酸脚弱，再结合经常畏寒，他这个肾阳虚啊很轻，在这个阶段主要反映在表阳不足上。严格说程度较轻，这一类都可以归到肾阳不足的范围来。你层次不清的话，跟人家随便说一声，那你把你这个不同层次混淆的情况，那你治法上就绝对不会精确。现在这个很普遍，如果说跟师学徒或者自学成才，这些在学习当中他写病历笼统一个肾阳虚，三个字，这个病机确定的。治法补肾阳，这个不精确的。不是落实到具体层次的，而仅仅起个作用，吓人，别人一听我这么年轻都肾阳虚了。也就是说由于你这层次不清啊，这个教学当中也应该注意了，你病历书写要求，辨证的准确性，层次的具体性上，如果不讲要求的话，中医学发展很困难。我说一个现象吧，八十年代很多老中医开始就在政协、人大啊，在各个方面呼吁，中医要立法。叫你立法嘛，立到现在立不出来了。为什么呢？立法了，那你那个医疗证明就有法律意义了。那你就立个证明吧，肾阳虚，休息一周，你拿出什么标准、什么指标来，你的肾阳虚，你可以是已经要到垂危的病人了，似睡非睡，似醒非醒，表情淡漠，呼之能应，紧接着就要阴盛格阳了，老年到慢性病衰竭到后期，这个时候了；你有的肾阳虚照样打篮球，照样生活，照样那个。你那下面那具体层次不清楚，那怎么行啊，当然将来逐渐证候规范，一个肾阳虚，有一级肾阳虚，二级肾阳虚，三级肾阳虚；西医也有很多，一个“+”号，二个“+”号，三个“+”号。一级肾阳虚，照常工作，两个“+”，那你可以轻一点工作；三个“+”号了，那可能要休息休息了；四个“+”号要住院了。你要把这你的证候类型这些分层次、分清楚啊。所以不能够，我们的学生，治法、方剂学了，出去跟别人讲。嘿，医生我怎么啦？那你就是一个肾阳虚啊。不行啊，肾阳虚或者脾肾阳虚，完谷不化，或者肾阳不足，阳痿不育，你要把它落实到具体的，这个层次，你针对性这个治法，它是多层次，也能具体。这个我们需要反复几代人工作，规范化。这在过去小生产积累那样基础上，这个工作非做不可，否则你的地位啊，得到地位不会彻底。这是治法具有多层次的特点。
　　要把它落实到具体层次。那作为治法还有多体系的特点。因为我们在学习方剂的时期，一般来讲，还没有开《伤寒论》、《金匮要略》、《温病学》，在这些基础课阶段还没有开那些经典课。所以学生不一定了解这种多体系这种特点，西医有时也不了解中医多体系这个特点，说说医学体系嘛就是一个，我这个辨病的方法，寻找病因，我找到病原体以后，我公布出来了，我在美国纽约研究出来，也就是公布出来了；你伦敦的实验室、莫斯科的实验室、北京的实验室都搞出来了，可以重复，大家一样用。你说倒好了，你这个医生这样来说，他的这个(病)我用卫气营血辨证来解决；那个医生说我《伤寒论》的六经辨证也能解决；再来一个说，脏腑辨证用之最好。那这个治法多体系制，由于它的病机体系、辨证体系是多体系的，治法体系、病机体系、辨证体系为什么多体系？归根到底是一种定位模型问题，不管学方剂，学中医必须了解这个特点，病位模型所决定的。任何科学研究都必须要定位，定位，人们很不了解的，对中医，中医的定位是乱定的，有的开玩笑说，中医，学中医的没头脑的，为什么呢？你心主思对吧，心主神志，心管了，还要脑子干什么呢？它这种功能定位。这话不是我编的，哲学书上有。人类的很多东西啊，包括思维方式都不是单一的，不是说上帝给了你一种方式，你就是这个定位。有这个定位就有功能定位，有自己观察分析寻找原因，就有间接推导综合推导来寻找原因，这个都是哲学当中存在的。而是在综合时代，在功能定位上，在间接综合推导上，用得多一些；分析时代呢，人类历史进入分析时代以后呢，那是结构定位和直接观察分析方法用得多一些。而现代经络，很多边缘科学研究的进入新的时代，这个时代开始应该说是从这个相对论，爱因斯坦相对论，波尔的量子力学开始进入，出现了新的综合时代的曙光。以《伤寒论》为代表的，维系的现代包括宏观天体的研究，微观像基因的研究，将来总会走向综合时代这个奠定基础的。所以由于分析时代是关于这种结构定位，对功能定位就不理解。这实际上这个因为不了解，这一点将来在治法针对的病机，怎么一下又是卫气营血的，一下又是六经的，一下又是脏腑的？搅在一起。方剂学里，否则对这些话不好理解。谈到这个呢，我可以举个例子，你譬如说，这个功能定位，我们有的时候说全国排队，经济实力上海第一位，某某，哪个省譬如二十位，是不是这些省它就在排队啊，它是它的经济功能，功能定位出来的。这个社会人群当中排队，你譬如说，工人阶级第一位，那这个位是不是他人就排队排在前面，不是结构定位，是功能，以具有这个功能群体的，这个定位的。
　　那你譬如说我到一个城市里面，我们要找我们上课这个地方，拿个地图别人指给你看，朝阳门外的关东店，这是结构定位，拿个地图你能找到。那你如果说，到教育部，我指的教育部这就是我们国家的教育系统，指的我们这农业部，就是我们国家的农业，我看教育部长，农业部长不敢当，我这个仅仅是这个行政机构管理部门，不是整个农业。我们说把农业放在第一位，农轻重，这种定位，这种思想都是功能定位。对共同功能特点的，共同功能形成一种定位概念。中医古代最早有结构定位，大家如果翻翻历史的书里面最早的脏腑模型就在那里面，后来发展古代的科学技术，很难向深处发展，过渡向结构定位，形成就是在《黄帝内经》。所以它经过一种定位混乱阶段，到《内经》来整个澄清，大家把“五脏生成篇”、“五脏别论”结合起来一读，里边都有，当时的混乱过程和用什么标准来把它确定，都有。由于是功能定位，所以产生多模式，我们现在讲多体系，或者说多模式的特点，多体系的特点。那卫气营血这种辨证体系它就针对什么功能定位呢？它气血，温热病邪侵犯人体，作用于气血的浅深轻重不同层次，产生病理变化的规律。气，卫和气；血，营和血，是温热病邪侵犯人体，作用于气血，伤及人体气血的浅深轻重不同层次形成的这种定位模型。“卫之后方言气，营之后方言血”，卫气营血这个体系；六经是寒邪伤及人体阳气，由实转虚，由轻至重，由表入里，这种浅深轻重的不同层次，所产生的病理变化规律；三焦辨证，那湿热病邪作用在人体的上、中、下三焦部位，三焦水湿运行功能障碍，这样来确定的定位；脏腑是致病因素作用于人体的脏腑以及它相关系统，产生功能变化的一些规律。所以它定位模型不同，定位它都是以功能，某个方面的功能，某个方面功能系统这样来定的位。因此中医学它产生在综合时代，由于功能定位它产生了多种的定位模型，形成不同的辨证体系，那相应的这些不同的辨证体系，它就会产生不同的相应治法。卫气营血辨证它就可以有“在卫汗之可也，到气方可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，只须凉血散血”。它形成了一套相应的卫气营血的治法；那伤寒方面呢，就六经辨证方面呢，那就太阳有其在皮者，汗而发之，阳明就要清解阳明，少阳半表半里就要和解，那就他这一套治法，针对六经那一套治法。你把和解搬到卫气营血当中去，那你就不成完整体系了。
　　如果我们学生开始在学习方剂学阶段，这几门课都没学，而这几门课辨证体系不同的一个原因是什么？并没有知道。他开始来学方剂，后面具体的，你看前面谈到麻黄汤、桂枝汤，太阳病；然后泻下剂第二章谈到大承气汤的阳明病，有阳明腑实；然后到了清热剂，第一个出来白虎汤，热在气分，但是又说它阳明热盛，阳明经热。这名词很多啊，你都不知道它来源在哪里的？阳明经热，那这个和热在气分是什么关系啊？它来源于不同的辨证体系所产生的不同治法体系。所以首先要了解中医学的治法和病机体系啊，有这种多体系的特点。那你才能够在相应这个方的治法上，从整个所居的体系范围内来理解它。某一体系为主，当然用在别的体系也可以，符合它相应的治法体系的内容，治法体系的需要。所以这两个特点呢，学完方剂学也必须（掌握）的，也（是）很重要的。就相当于有一些代表方，反映了一些医家的学术思想，学术思想你不了解，光从这个方去（理解），那不能深入，不能理解正确的。所以这个第一节的治法概述呢，就讨论了治法的概念了；讨论了治法针对病机，治法产生要针对病机的；讨论了治法具有多层次的特点，和多体系的特点。这是学习治法必须了解的，在中医学当中它有它这个特色。否则如果不了解这两点，不重视这个的话，方剂学完了对于它的很多方的一种反映出来的治法，回归到这个整个中医药学体系当中去，它的源和流就不清楚，源和流就不会清楚了。当然现在（对）我们很多初学方剂的，这些同学来说呢，那教材上仅仅告诉你阳明，六经规律他不知道。有的老师如果课堂上费很大的时间来讲这个六经呢，《伤寒》又重复了。怎么运用比较精确的，首先他要明白，以后要学到的这种六经治法体系包括六经病机体系产生的治法体系，卫气营血的病机体系产生的治法体系，脏腑的病机体系产生的治法体系，以后要学的。现在这个方应该是在哪个方面呢，它的本质是怎么造成的？功能定位的不同造成的。这样可以减少很多初学的时候的疑问，这中医确实深不可测，基础课觉得不容易学进去，可以减少这个方面的困惑了。
第二节 方剂与治法的关系
　　在方剂与治法关系里面，第二章里面讨论方剂与治法的关系了。方剂与治法的关系呢，我们在前面分析辨证论治整个过程的时候，曾经提到过，分析问题的阶段是辨证的阶段，关键是捕捉病机、抓住病机；而在这个论治的阶段关键在确立治法。那我们运用方药治病的话呢，那在确立治法以后相应的才能选择方剂，选择方剂或者组织方剂，那就治法是指导遣药组方的原则。那方剂是体现和完成治法的主要手段，当然不是说唯一手段，主要手段。当然在历史的发展过程中来说，先有药后有方，前面讲了，方运用到一定的阶段，在方药运用有一定经验的基础上，把很多治疗的共性归纳起来形成法的概念，治疗当中的很多共性，这类药怎么组织解决这类热象，清法概念出来了，不是光针对一个药了，或者一个方了，针对一批共性了。那就治法理论的产生应该说是在方药运用经验发展到一定阶段，积累到一定基础上形成的，那治法是后于方药运用产生总结出来的。但是当治法总结出来以后，反过来又成为了主要遣方或者运用成方一种指导思想。所以说治法是指导遣药组方的原则。那反过来呢，作为方剂它有一些规定性，前面绪言强调了，这个规定性里包括很重要一点，它要体现治法。治法在临床上落实要靠方剂来落实。方剂是体现和完成治法的主要手段。当然过去有的提法叫落实和完成，落实、完成是一个意思。体现和完成还不同一点，方剂是体现治法，针对病机，体现和完成治法，它是个主要手段。所以这两条应该说方剂和治法的一种简要的一个归纳。简要的归纳，一个结论。所以不能够有方无法，有法无方都不行。徐灵胎的《方药源流论》讲得很清楚，我们说中医学理论体系啊，是独立完整的一套理论体系，也就包括了方和法之间的这种紧密关系，这个区别于民间医学单方、验方，和中医学方剂学的区别和界限。因为我记得在三十多年前参观过中草药的一个展览会，规模相当大，到那里一听啊，讲解员那能力很强，记忆力非常好，一口气真是我都没看清楚他是怎么呼吸的，一口气可以背好几十个药，什么药治头痛，什么药治高血压，一口气下来，像说快板一样，讲解员都会结合表演，当时整个都在搞这个。我当时听了，我说这样那就直接从症状到药物，理、法、方统统不要了。症状直接挂钩药物，那这个是很大一部分，很大的特点是民间医学水平，把中医学取消了方和法这种环节以后，它回归到，还原到民间医学了。最早像战国时期以及以前的中医学是处在民间医学的水平，和现在我们有一部分少数民族的医学是这样的。像藏医学都有它的理、法、方、药体系，我们学校基础医学院有藏医学专业了，尽管我们懂得很少也跟他们学，藏区也去参观也看他们看病，它有一套从唐以后转向以后的形成的一套它的医学体系。所以它也有它的治法，它有它的方。所以它有比较独立的一个理论和临床体系的，所以我们方剂与治法关系，这是学习方剂学当中非常重要的。这个每个方的治法呢，是在后面各论当中在功用那个栏目里面，功用的栏目从方的作用来讲叫功用，它所体现的就是治法。所以我们历来说方以药成，方是用药组成的。又说方从法出，法随证立。所以方剂呢，从治法，针对治法来产生了，要体现治法了；法呢随证，证候的本质是病机，法随证立，实际上就是法是针对了证的本质病机产生，针对病机产生治法。方药体现治法，是这个关系。我们历来讲以法统方，过去大多是指的以法统方是以法来分类方剂说得多，当然也包括组方，实际上以法统方是包括了用法的指导下组织方剂，组方；运用成方的时候，用法的指导下来运用方剂、选择方剂，以法遣方；分类当中用法指导来分类方剂；当然在做方论和讲解方解的时候，用治法为纲来解释方剂。这个形成了以法统方包括了以法组方、以法遣方、以法类方、以法释方，讲这四个方面。构成了以法统方（的）完整内容。这是这个以法统方，方剂治法关系当中相当于一个小节。需要重视方剂学习的同时，又要十分重视治法的学习，和对治法的体会。而将来学习各论的方剂当中呢，除了在功用类一栏里明确要标明它的治法，实际上既是功用又是治法了，而且在方解过程当中也是围绕着这个治法的思路来展开的。这是我们谈到方剂和治法的关系了。
第三节 常用治法
　　总论第二章的第三节呢，我们讨论常用治法。常用治法有一种归纳总结的过程，这里常用治法所指是指的大法，就我们刚才讲治法多层次的特点中间的大法这个层次。这个大法是针对一类病机共性，一类病证的病机的共性，针对这个共性所产生的治法。那这一治法它有个归纳过程，历史上归纳呢很多种模型，我们侧重点长期以来是以程钟龄的《医学心悟》的归纳《医门八法》作为治疗大法，也可以说作为治疗大法的一种代表。所以常用治法这一节的前面一节呢，我们主要谈到这种归纳这个八法思路（是）怎么产生的？这里要补充一点，说明一种程钟龄思路的一种想法，怎么就把汗吐下和温清消补——八法把它归纳出来了呢？我们看《医学心悟》他自己讲的，“论病之源，以内伤、外感四字括之。论病之情，以寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字统之。而论治病之方呢，又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之”。这里明确说明了，它这个寒、热、虚、实、表、里、阴、阳是八纲，八个字是来统帅病情的，八纲也是程钟龄总结的。他是根据八纲推导出来的八法。有的时候同学要问，程钟龄制定了八纲，八纲是一种病机的共性。病机不是有多层次？针对病机多层次，针对病机产生治法才是多层次的。那他的八纲、八法是什么关系呢？大家虽然有时候觉得是对应的，但也不是八个和八个具体机械僵持对应的，他怎么推导出来的呢？因为八纲当中如果分析的话，表、里是指的相对的病位结构。历史上相对的病位结构，历史上医学形成过程当中有很多这个是相对概念，表、里啊，表并不光是指你的皮毛的表，后面我们学到小柴胡汤这里在回顾《伤寒论》它那个原文就会体会到，有些表、里它有相对概念，但是它是病位概念，这是确定的。是病位的概念。阴阳是总括的一种概念，总体总括的属性。它来统其他六纲的。而其中根据疾病性质的寒、热、虚、实，那是很具体的，它是描述病性的。而寒、热、虚、实描述病性是反映出来了两个方面的问题，寒、热反映的是人体阴阳失调的程度估计；虚、实反映的是人体邪正斗争的力量对比。这两组矛盾复合交叉，反映出完整那个病性，疾病性质。那对一个疾病的概念中西医都一样的，都有病因、病位、病性、病势，各自有自己特色就是了。我们前面提到病因的话，中医是间接综合推导为主，直接观察分析为辅；西医学恰恰倒过来，直接观察分析为主，间接综合推导为辅。不同时代产生了。病位的话，中医学是功能定位为主，结构定位为辅；现代医学是功能定位为辅啊，结构定位为主。因为现代医学查来查去查不到的就一定要逼着它说个病名，它要告诉你神经官能症啊，什么什么综合征，这不是功能定位了吗？它也要功能定位，它是结构定位为主，功能定位为辅的，中医学是相反的。但性质上现代医学是贯穿于全病的过程的一组矛盾作为属性。炎症，现在非典型肺炎这个，当然还没弄清矛盾了。那大叶性肺炎，细菌侵袭，引起炎症，这个炎症贯穿于始终，划分四个阶段，充血期、红色肝变、灰色肝变、吸收消散四个期，这四个期围绕着炎症的演变，一组矛盾。中医学不是啊，它二元病性，必须是二元病性，两个角度，就像看电影，立体的，一个交叉点。邪正斗争的力量对比，阴阳失调的程度估计。虚实、寒热两组病性复合交叉来描述一个疾病，病性。那这两个是决定疾病性质非常重要的。程钟龄正是抓住了寒热、虚实病性作为确定治法的纲领。因为高层次啊，高层次的治疗大法，它不能落实到具体的病位啊。表里是病位概念了，所以抓住寒热、虚实。那它怎么演变这个呢？怎么推理这个过程呢，寒热虚实病性分别对应产生的是那个寒者热之，温法；热者寒之，清法；虚者补之，实者泻之。这里的泻是广义的，这里的泻是驱邪的一种广义的提法，不是光攻下那个“泄”。那驱邪用汗、吐、下，三个途经驱邪，这三法加在一起，是六个法。汗、吐、下的驱邪都是一种急性驱邪，紧急驱邪，都是治疗较快的。有些邪你不快不了的，渐渐积累形成的，那这种情况中医有消法。因此实证用泻法里面推导出来了，汗、吐、下、消四个方法，加上上面，温法、清法、补法七个方法，七法。这七法有个特点，都是单打一的，都是单一的。但中医学非常强调对立病性的同时存在，中医描述疾病性质，当然这个我们后面找时间还可以再讨论，它就容易讲远了。对立病性同时存在，往往在人体身上，对立两种矛盾性质会同时存在，这种情况往往要用复合治法，而不是单一的治法。那这种复合治法的一个特点就体现在和法。因为这七个单一治法加上一个复合治法就八法。这八法就是程钟龄针对八纲里面病性推导出来的。它反映了高层次的治法，并没有结合具体病位的，你要落实到具体方剂的时候，还是要把它结合到它的病位，然后组方的时候又要结合到它的病势。病势就是趋势、传变，哪里传变而来，可能转归向哪里而去。所以我们说八法是属于高层次治疗大法，就指的它不是具体治法，是统帅这一具体治法的，是针对一类病机共性所采用的治法。这样同学们可以根据八纲怎么推导出这个八法，这个过程也使得针对病机确定治法形成一个紧密的联系。而不是把它看作是病机是病机，治法是治法，而各自一个体系。虽然各自一个体系，但是治法针对病机产生。你这样在理、法到方的时候组织，你才可以使方形成针对病机、体现治法，融会在一体啊。融理、法、方、药为一体。否则是各学各（的），因为方剂学和前面的中基、中诊、中药不同，它（们）都（是）基础的，互相各反映了一个方面。我们要把那组合起来，方剂学要组合起来。也就是说它搞成了那个盖房子的预制板，它搞成的这个门窗，对吧。我们要加工形成一种基本构件，这种基本构件这一方，它得用在临床见证哪一类的西式的、中式的，你们分别可以去用。而不是零碎材料，而构成一种基本成品。那你有个组合过程，那就是说病机、治法、方剂这个过程啊，辨证论治这个过程，方剂到用药，你在当中要给它一个融为一体的一种组合过程。在总论期间要了解到，基本从理论上了解到，应该有这种组合过程。那在学习具体方剂当中，再去体会这种组合过程。我们谈到常用治法，八法，前面先要有一些从八纲导出八法这个过程，（有所）了解，下面再接着讨论具体治法了。这节课就讨论到这里了，好，谢谢大家。
第04 讲 总论：方剂与治法（二）
　　好，我们现在开始上课。上次讲到从八纲推导出八法，也就是常用治法——医门八法的一个前面的概述了。那我们下面就具体讨论八法。
　　讨论之前，先谈一下八法学习的四个方面。学习要求：因为八法在现在运用当中，运用的频率，重要程度略有差别，所以要求每个法不完全一样。最常规的，一般来说四个方面。八法的定义是什么？适应病证是什么？常用分类，还有使用注意，要了解这四个方面。但有些治法现在用得较少，比如吐法就不必要按这么细了。最典型的、比较全面的我们从汗法开始。
　　一、汗法
　　汗法是一个大法，中医学把疾病分为外感、内伤两大类，外感病肺卫首当其冲。根据《内经》“其在皮者，汗而发之，其有邪者，渍形以为汗”这个治法思想，往往以发汗的方法治疗它。后来当然这个发汗思想，就是汗的概念的扩大化，解除表邪，散邪都归于汗法的范围内。所以我们从定义来讲，汗法是通过开泄腠理，调畅营卫，宣发肺气等作用，使在表之外感六淫之邪随汗而解的一类治法。一个定义包括的就是一个作用机理，一个作用机理。一个治疗目的，作用机理，治疗目的，这里反映出来作用机理包括了开泄腠理，调畅营卫，宣发肺气。开泄腠理是通过汗法，强行打开腠孔、毛窍，那这个直接明显的排汗作用，那使外感六淫之邪随汗而解。调畅营卫是指的调和体表正气，在用汗法祛邪同时又能够调和体表的正气。也就是指的由于外邪侵袭使体表的气血阴阳营卫失调，这样通过汗法，既能祛邪，又能调正。营卫是气血的浅层，所以阴阳气血在体表的层次中医概括成为营卫。宣发肺气是因为肺这个系统分为肺卫、肺系两个大的部分，肺卫是指的肺和体表的联系，横向的；肺系呢，是通过肺，通过气道，喉为肺之门户，鼻为肺之外窍，纵向的肺系。所以《内经》里提到“肺系急”指的呼吸道痉挛引起咳喘这类（的疾病）。肺卫、肺系都归于肺脏这个大系统里边。那通过宣发肺气，沟通肺脏和体表的联系，它具体作用是通过宣发肺气使人体的阳气、阴津输布到体表。阴津输布到体表，润泽皮毛；阳气输布到体表，防御外邪，维护体表体温，司汗孔开阖。温分肉，肥腠理，司开阖。所以通过汗法的恢复之类的功能，因外邪束表以后，肺宣发这个从里向外，横向途径被闭郁了。闭郁了不宣导致失降，失降导致上逆。也就是说外感病引起咳嗽，或者气喘的原因。所以通过宣发肺气，能够恢复肺的宣降。也就是说，解表剂能够治疗咳喘的原因，这是作用机理。它的目的呢，祛除表邪，解除表证。我们虽然一般说，是在表的外感六淫之邪随汗而解。对于很多情况下，没有明显的出汗，并不把出汗当作一个主要的目的，这需要明确。汗法的目的是什么？不是出汗，过去一个地区的职称晋升的资格考试，出题的时候我们出过判断分析题：汗法的目的在于出汗，居然有一半以上的都说对的。我说人平白无故要出汗干啥呢？出汗怎么是目的呢？不是，（是）手段。那通过汗法使外感六淫之邪随汗而解，所以这个有的时候学生容易有这样的一个误解，这是必须强调的。而且汗法作用不仅仅是发汗，开腠理发汗，调畅营卫，宣发肺气这类远远不止发汗的范围。不仅能祛邪，还能调正。这是全面正确看待汗法的一个。
　　第二个，适应病证。外感六淫之邪所引起的表证，最多的当然是感冒。不管是风寒风热之类，是外感六淫引起的。除此之外，汗法常多用于这样几个方面：麻疹初期，疹发不畅。麻疹是由内外两类因素结合形成的。一个内因当中肺卫有蕴热，小儿稚阴稚阳之体，往往还由于多热症。它这种肺卫有蕴热的基础，又结合外来的麻毒，往往可以随外邪侵犯。因为麻疹都有感染因素，所以初起都容易有这种咳嗽、流清涕、微恶寒这类的一个表证的特点。而且如果这时候不慎感受表邪，容易使麻毒被外邪郁遏，不得正常透发。严重的麻毒内陷，使病情产生恶化。这里所指用解表法、汗法来治疗是在麻疹初起的时候。初起的时候有外邪，有寒热，疹发不透，不畅。这种情况下用解表法助其透发，避免内陷，是麻疹初起时，指的一个初起。而且一般来说，有疹发不畅、不透这种特点的。水肿初起，这水肿初起多指的，也有外邪因素的这种风水证，所以往往以上部为主，甚至于头面开始。风水证来势比较急，那是由于外邪束表这个因素，往往基础体内也有水道不畅。外邪束表，肺气不宣，通调水道功能障碍，水湿泛滥，以上部为主。一般水肿初起，往往风水证（在）这方面运用。当然你不是这类病机的话就不能运用了，脾肾阳虚型的，或者是阳虚湿盛这类那都不适合。在疮疡初起，往往也有一种感染，引起体表的气血营卫的不和，有畏寒，发热，局部或者整体畏寒发热这种现象。所以在疮疡初起要用透散（的）方法，结合这种活血、化痰、消肿、解毒这类方法。在初起阶段，包括我们后面讲仙方活命饮这类，初起阶段，都有一种疏散，要结合这个汗法的方法。疟疾、痢疾在初起阶段，特别是痢疾初起，后面讲的相应的败毒散，逆流挽舟法，初起有寒热表证，这是关键。有寒热表证，可以用透表、散表的方法结合治疗，而且历来对这种痢疾初起有表证的用逆流挽舟法治疗很多医家都很推崇，临床疗效也不错的。这是适应病证的一些方面，都和六淫之邪引起表证有关，临床对于这些疾病初起有寒热表证这个特点才能使用。
　　这个常用的分类，分类根据是两个方面：病邪的性质和体质的强弱。病邪属性按阴阳分风寒、风热两大类，这是从大类的分法。当然你要是从病种来，《内科学》上面风寒、风热以及暑湿这样来分大类。从阴阳属性来，我们常规的以风寒、风热是最典型的，所以相应的采用辛温解表、辛凉解表两类治法。那从体质的强弱来说呢，总体有体质不虚和虚的，虚的要扶正解表。如果再具体分呢，可以分为气血阴阳的不足，分为四类。所以过去解表剂在我们读书的时候分类分为七类，有的书上还要多。除了辛温解表、辛凉解表，（还）有益气解表、养血解表、滋阴解表、助阳解表，再加透疹解表。有的教材还有理气解表单列出来，当然就很多了。所以现在从五版教材以后基本很多都固定，形成辛温解表、辛凉解表、扶正解表三大类。当然在选方当中，体现出来下面还能分。我看他们有些教材，那分得更多了，化瘀解表这都分出来了。那分类还是要抓一些主病、主症，不宜过细，那有的下面一个法，下面一个方，它还是应该，分类嘛，类略大一点，共性突出就可以，所以常用分类以这三类为基础。当然到具体的像扶正解表，结合气血阴阳亏损不同来。过去有些把都是风寒挟湿类的，羌防剂一类的；纯风寒类的，麻桂剂一类的也这样分，这个太细了。当然这两个不同时代治疗风寒特点主要要理解它们之间的关系，并不一定要截然的分开了。
　　在使用注意上，这个是很重要的。首先辨清病邪的性质，现在尤其我觉得当年我们读书的时候我们的老师很强调，风寒风热这个最基本的阴阳先要分清楚。然后既然挟气滞，挟湿，挟食，挟饮等等不同的情况你再来往下，首先阴阳属性你要搞清楚，但这一点现在随着辨证论治这种特点在临床的逐渐淡化，辨病成分的增多，辨病不是不辨，我主张辨证辨病结合。你辨证当中和辨病的关系反映在辨证为主，辨病可以为辅的。我们辨证强调对病的关系，异病同治，同病异治。同病异治嘛，异中还有同；异病同治嘛，同中还有异，这才是完整的病治异同。那首先作为辨证病邪性质来说，光辨病往往都不分属性，那在临床上会给病人造成很多今后久远的影响，往往病人还不清楚，因为在临床上还发现多例这种情况，比如说风寒外感，临床上还是很多的。但是在现在产生的特别是前期，几年前那个时候，新药开始搞时大量出现的比例较高的就是治疗外感的药，辛凉、苦寒的成分居多，那个时候很不规范。而在城市里工作比较紧张，很多特别是工作忙一点点，他一看认得字，拿来就吃。风寒感冒吃这种成药的辛凉苦寒成分会造成什么后果呢？你不分病邪性质的话，其中辛凉成分透散一下，会有透表散邪的作用。吃了以后可能它会起作用于身体，有的微微出点（汗），舒服一点，感冒好了，（或）感冒减轻了，会有这个感觉，但其中辛凉的凉和苦寒这成分进一步加剧了肺气的闭郁。后面这两个后果加剧肺气闭郁，肺气输布阳气到体表的这个能力更弱了，卫外力量更差了，更容易感冒。更主要的呢，肺气加重闭郁以后津液凝聚不布，由失宣到上逆，所以常有的病人就会说这个医生挺好，开两瓶药我去吃了感冒就好了。我现在就是咳嗽很厉害，又来找他。他这种感觉是这个医生治感冒治得很凶，很好，我现在又咳嗽很厉害，我又来找他，他不知道这咳嗽是这医生治疗不当留下的。特别严重的是反复吃，我遇到过一个病人，工程师，工作很忙，他后来找医师说我能不能吃成药，给他吃感冒退热冲剂。明明风寒感冒，平常常坐着设计，坐着工作的，本身阳气也不大足，后来因为他能吃附片吃到二两了，那一两年当中经常感冒，最后吃什么？到什么时候来吃汤药呢？别人介绍来的时候，慢性咽炎到了声音开始嘶哑，喉咙出血，当然其他凉血止血很多，有的医生还在用。那一年我们学校刚好办过全国师资班，由于学员跟着就是要临床看看病，也在附院看病，这个病人来了，我说大家讨论这个病人是肯定感冒退热冲剂有问题，他说我感冒退热冲剂我说吃多了，他吃四包一次。开始一包，后来两包，以后两包不管用了，增加到四包。以后经常感冒，最后变成慢性咽炎，到最后咯，咽喉很不舒服，咯出血丝出来。那怎么治呢？反过来长期重用辛凉苦寒，更加损伤阳气。温化、温散，所以以麻黄附子细辛汤为主都调了很久。量逐渐增大，他那数量吃到二两，附子都用到二两，白附片二两，你将芍药量加大嘛，制约它，一般不会有什么的。所以这就是一种没有辨清病邪的性质所造成的后果，这是使用当中在目前最需要注意的。因为你本身这个感冒当中不分风寒风热，随便用成药，辛，该辛凉的，用了辛温，那个可能当然也出现口干舌燥，或者这些，但不会那么严重。该用辛温的你用辛凉，闭郁肺气，当时不感觉，当时有的时候感冒可能还好一点，咳嗽加重了，也更容易感冒了。时间长了，表阳更虚，肺气不宣，闭郁更重，带来一些不良后果。当然这个时候病人并不知道是治疗当中（引起的）。
　　汗法使用注意是中病即止，慎勿过量。这个现在带学生实习也好，指导他们实习，包括研究生这些，都非常强调。当然在医院的院长药房他不高兴，你强调的不高兴。我看到有个城市调查，为了使药品使用价格的调查，找几个大医院，那个记者就装作感冒病人跑去看（病），看了四个有名的大医院，报上开出来的处方公布几乎全是成药。而且一算那个量，长的一个礼拜都吃不完，每样至少两盒，有的四盒，治感冒药中病即止。你看张仲景用治感冒的方，他运用中密切观察，中病即止，适度为止，这思想非常突出。规定这个方吃几道，一个时辰吃一下，好了，就停后服，止后服。不好呢，再吃。一剂吃完了不好呢，再吃。一句一句地关照你，充分体现了密切观察中病即止。现在我们在临床上，当然医生工作也很忙，很多开完方子拿给病人，医嘱也不是因为感冒关照他说得这么细，药房一看这个方，也不见得因为都是解表的而关照他，中病即止，病人回家吃了一付药，第一道熬了，吃了，微微出点汗，很舒服，嗨，这个药不错，那两道接着再吃。更加上有些医生，一开给你三付，第一付吃了就挺好，那两付不吃可惜了，再吃，这个时候的药药过病所，徒伤正气，所以今后就更表虚了，所以这类是医生非常重要的。在我们历来的方书里，用法那一部分也是很重要的。在临床实际涉及到学生的动手能力，并不是仅仅在记住这个方功效，这个方组成，甚至于用量这些。一般用法里边那些不管它的话，有些发挥不了作用，这方开对了还起不到治疗作用，后面我们在很多方里可能会体会到这个问题。所以一定要注意这类的中病即止，慎勿过量，特别在用汗法的时候。在使用当中要注意兼顾一下那种兼挟病证，所以在像解表方法的每一节前面它都谈到一些配伍组合的一些基本结构，但这基本结构往往针对在这种病机下，外邪束表的，或者外寒，或者风热。这种病机下产生的兼挟的次要病机，有主症，有兼症，所以这类兼症要照顾。后面我们还讲到兼症里重要兼症、次要兼症当中的一个差别。
　　第四个不宜久煎，这个是煎服方法当中非常影响疗效的。因为药物功效发挥方向，它有多种因素在控制，中医通过配伍，要控制它药物功效的发挥方向。一个药是多种功效，我们学过的中药，《中药学》上的几乎大多数（有）多种功用，单功效的很少。多种功效你开在方子里，病人吃下去，你是什么样的一种措施在控制它的功效发挥方向呢？那应该说是煎服方法是个很重要（的）方面，所以这类解表剂，特别是辛凉解表，辛温也不适合久煎，特别是辛凉的，不适合久煎。一个药有多种功效，你比如说银花，银翘散，银花就有，从功效来讲，辛凉透表，轻清宣透是它的一个方面（的）功效，它（的）主要功效（是）苦寒清热解毒。它有辛散特点，同时有苦寒清热解毒（的）特点。在清热解毒药当中方药学它排在第一位，而且历来叫它是治疮家之圣药，这又是一个功效，它还有芳香避秽的特点。那你说你在这个方里需要它取辛凉透表，你写个银花，他就知道人家喊我来辛凉透表，没喊我来清热解毒。现在有些学生我问他这问题，他很奇怪，他好像我心里想什么他该去（做）什么就是了。我们多功效药很多，病人脾胃不好，开了个益气健脾方，这个病人一了解他还情绪不好，两胁不舒，我们那些包括硕士研究生，在临床他就给人家柴胡（也）写上了。我说你写柴胡干嘛？疏肝理气啊，这个方他作为一个次要兼症加减个柴胡不就行了？我问他柴胡多少功效，他背都背得挺清楚，发散表邪，升举清阳，疏肝理气，对吧？以行气了，我说你就那么一写他就知道去疏肝理气，它不去升举清阳，它不去发散表邪了。他听了很奇怪，我说你想两天再来。有的时候（和）炮制有关，有的（和）配伍环境有关，有的（和）用量特点有关，有的时候是（和）煎熬方法有关，有的时候是结合应用。这就是中药控制功效发挥多功效的，单味中药功用发挥的控制因素，控制方法手段。这个没学到，临床你学什么动手能力，你背死方子，那个药怎么听你指挥呢？这个随意性非常大。所以过去的《方剂学》当中我认为缺少个很重要（的）环节，后面我们还要讨论的。这里就谈到不宜久煎了，我们就拿银翘散作例子，三个功效，那为什么吴鞠通（在）《温病条辨》里强调非要取轻清呢？不能过煮，他认为沸三五沸，开三五开，你看好短啦，“沸三五沸，香气大出即取服”，非要取轻清。那过煮怎么样？过煮则味厚而入中焦矣，味厚就走气分，中焦。所谓味厚就是清轻宣透的、芳香发散的挥发掉了，剩下的就是清热解毒的苦寒成分了。你给病人好心开了个辛凉解表的方，他吃到嘴里是治长疮的一付药，你能取到效果吗？所以八七年第一届方剂学研究会在哈尔滨开的时候，大家都引起讨论了个议题。银翘散的疗效比较差了，五、六十年代大家很重视，很好；七十年代、八十年代那个疗效差了。当时我的想法我就说并不见得这个方差了。我跟他们开了个玩笑，现在的药都集体用了，有哪个医生关照病人你得沸三五沸即取服呢，沸腾一下就香气大出就吃了呢？哪个药房它会每个方子煎服方法仔细告诉你呢？没有了。病人没有这个知识，拿回家里再缩短吧，五分、十分钟，开了还在熬吧，满屋子香气，全家人都享用了，最后到他嘴里吃了一付治长疮的药，你能保证它的疗效吗？更不要说做成那种丸药，或者（其他）剂型。剂型不同，功效方向又变了。我们后面还要举一些剂型变化的（例子），都是那几个药，最后治的病不一样的了。还名之为剂型改革，你治子宫肌瘤的桂枝茯苓丸做成汤药，不是（与）催生方，还有下死胎方的药是一样的。所以像这种临床我们都看到这样的一个结果，形成大出血以后这个（结果），你剂型变了。所以这个服法在讲汗法的时候就强调了这点，这是很重要的。虽然你方开得很对，但这些又是很重要的方面。
　　二、吐法
　　下面第二个法，吐法。把它划成第三段，但这要了解一下，八法当中的一部分应该要了解一下。这个吐法作为定义来讲，就是其三个对象、三个部位，吐，吐什么？通过涌吐方法，停留在咽喉、胸膈、胃脘的痰饮、宿食或毒物从口吐出的一类治法。三个东西，痰饮、宿食、毒物。那从部位来讲呢，中焦以上，偏于上部了，咽喉、胸膈、胃脘，在定义里提，这个很简单，因为这个方法现在运用较少。现在我在农村里有的喜欢到基层，带研究生下去看病，八十年代和九十年代前期基层跑得多，那里病很典型，大家在那里提高很快。那就看到当地医生吐法还在使用，有的时候能够解决一些问题，收到意想不到的效果。对比我从当学生的时候，和毕业了才两三年的时候遇到的两个病例，使我感觉到治法还是多种多样好一些。我记得当学生毕业实习阶段，当时北京中医药大学（当时叫做北京中医学院）的老师们带着，当时实习西医了，到河北赵县，有个小孩子玩那圆珠笔，塑料的，那是个塑料圆珠笔，还挺时髦的，丢在嘴里玩一下卡下去了。呼吸困难，咯出血来。当时你说用什么方法？因为跟着西医实习，西医这种（情况）没法（治），看（要）做手术啊，赵县的医院要送石家庄，交通还不便，路还挺颠。到处找找了一个大卡车，我坐在车里抱着小孩子，还有个同学就在车上面，电话打了，拼命的开，开到那里。做了手术，取出来。而且小孩憋得已经是都很危险，我印象中一辈子记得很清楚。当然那么动过手术，挨一刀会带来一些影响。后来在七十年代初，又遇到一例，很相象，咯的东西是一个五分的硬币。咯了以后咯咯还在往里，有点往下走，是我成都的一个亲戚家里的一个小孩子。正好上海医学院第一学院毕业（的）一个我们同事一起，都在我亲戚家，在成都出差。当时我在解放军五十二医院宣传队工作了，当医疗队了，都在他家住，突然呢，老婆婆说的那个小孩子六七岁了，加上咯，也是出血丝丝了，不敢说。等发现以后那赶快（送医院），这个人家西医看怎么样啊？我们中医学院毕业的想到（医技）没有人家行啊，上海第一学院六七级毕业的拿着这个看，说这个要做手术啊，这要怎么样啊。那赶快打电话联系成都这方面比较好的医院，成都三医院，然后就是说救护车。这边的老太太她不管，小孩坐在她的房子里，坐在那里很难受。她就用老办法，趁大家都忙着找车，忙着什么联系，她就把做饭的淘米水给他灌了一肚子。她是（用）民间的方法，灌了还是没有吐，还是没有解决，车来了送到医院，我们都到医院去了。到了医院，医院赶快的检查，拍片，告诉他（是个）五分硬币卡在下面了。当然看报告出来，有金属异物，多大多大这个。我当时还跟他开玩笑，你要拿个五分硬币量一下不就完了吗。然后送到手术室，准备室里一坐，里边都在弄。那个医院的手术室的气味小孩子闻着不舒服，坐了一阵，突然的开始不行了，就吐了。一下一吐“哇”的淘米水全出来了，随着淘米水出来，当啷一声这个硬币就冲出来了。那护士一看，好，省了你们家里面做手术的钱了。所以这个就是说，过去的涌吐方法它有它的一个作用，而且民间疗法当中有很多。我记得我小时候经常咳嗽，小孩子气管炎，到河边的什么用那个药吃了以后引起吐，吐了两次以后就很长时间没有（发作）了。当然后来成年以后抽了烟那咳嗽又是一回事了。所以这个吐法现在在农村里，譬如我看到他们中医方法用吐法治疗吃农药这类，有的时候用西医方法去或者去医院也来不及，他们用吐法能解决一些问题。当然吐法呢，有时候学习当中要注意一个止吐方法很重要。止吐的方法，有的时候一吐引起胃气上逆以后一直吐不可收拾。那就要采取（措施），你比如用一点冷开水、冷稀饭，吃一点可以止吐。或者姜汁，冲服可以止吐。严重的用很少一点、一厘两厘的麝香冲服，它可以止吐。你不能说人家吐了以后总是吐，你说我只会（催）吐不会叫他止吐。这类的善后要注意。所以吐法的作为一个一般的了解，当然也不必要像张从正《儒门事亲》，他有一些吐法，什么病都用吐法，感冒都用吐法。一吐，出身汗，感冒好了，那现在人肯定很难接受。这个吐法就讨论到这里了。
　　下一个法今天讨论不完了，我们今天就讲到这里吧。
第05 讲 总论：方剂与治法（三）
　　同学们，我们上课了。上一节课我们讨论到常用治法，就是医门八法的汗法和吐法。吐法讲了它的定义、三个部位，涌吐的三样东西。
　　现在接着讨论吐法的适应病证的特点。适应病证的特点，从临床来看，历来运用吐法适应的病证，包括比如中风的痰涎壅盛；包括像癫痫发作，风痰壅塞胸脘、咽喉；包括食物中毒。这类在我们现在的基层地区很多，用现代医学方法抢救的手段不足的情况下，往往还是用这个吐法。那这类病证共同的特点是病位居上，都是从胃脘以上（发病）；病势急暴，也就是说证情比较紧急，体质还算壮实。因为像有这类病邪蓄聚在咽喉、胸膈、胃脘的话，也会损伤正气，但病程较短，没有影响到整体的正气，体质还算壮实。而且比较明确的内蓄实邪，所以病位居上，病势急暴，体质壮实。内蓄实邪这是使用涌吐剂，用吐法的适应病证特点。使用注意上节课曾经提到了一些，当然涌吐之后，特别要注意调理脾胃，按照尤在泾讲，“吐下之后，定无完气”，涌吐之后，或者用下法之后，损伤了脾胃后天元气，所以要调养脾胃。如果吐得太过了，要掌握一定止吐方法。所以这里介绍的简单几样止吐的方法可作参考。
　　三、下法
　　下面一个治法呢，下法。下法也是作为中医学很具特色的一类治法。这个下法从定义来看，它通过泻下、荡涤、攻逐等作用，当然这三个词的含义是相似的，但是我们往往使用的时候，攻下或者泻下带有泛指的意思，或者狭义指胃肠的一些饮食糟粕积滞，为饮食糟粕冷积这一类；荡涤也用于这类宿食糟粕，但是有时候用于像水饮、痰这一类的病理产物；攻逐光用于攻下瘀血或者积水这类使用，像停于胃肠的宿食、燥屎、冷积、瘀血、结痰、停水，宿食、燥屎、冷积属于以饮食积滞这一类为主的；瘀血，那是在包括妇科、伤科，包括内科，由于有瘀血阻滞形成必须攻下的，也是常见病理产物；结痰、停水是水湿壅滞以后形成的病理产物的不同的类型。这六类，实际上就是饮食、瘀血、痰水，这六类病理产物从下焦而出，下窍啊，以祛邪除病的一类方法。所以这里谈到了一个作用手段和针对的病理产物，这是它一个定义了。
　　所以适应病证是围绕着这六类不同的病理产物来的。所以大便不通、燥屎内结，这是指的有饮食积滞在胃肠，需要用攻下的这类病证。热结旁流是热屎互结的又一类表现形式，这在后面的大承气汤证重点要分析这个问题。它本质上仍然是热屎互结在胃肠，而现象上这个旁流是热邪逼迫津液从燥屎的旁边流下，可以这样理解的。热邪逼迫津液从旁而下是由这种燥屎内结（造成的），本质还是燥屎内结，但这种情况伤津最快。停痰、留饮、瘀血、积水，这仍然是前面谈到的瘀血、结痰、停水这类属于形症俱实之证，一般情况下以攻下实证为主。当然有正气不足了，有气阴两伤或者气血不足，那分别结合补益方法来攻补兼施。
　　针对攻下法要分清楚，分类是根据病邪性质种类和正气的强弱，那这里包括了三个意思。一个性质，性质大体有寒热之分，所以我们有寒下、温下两个主要的大法。从种类来说，它有饮食积滞造成，也有水湿、水饮、痰结这一类造成，需要攻下，当然正气亏虚要攻补兼施。从程度不同来看，热屎互结如果较轻，仅仅胃肠燥热，可以用润燥，热屎互结的轻证或者纯属津血不足，这些都可以用润下。因此后面相应的泻下剂分为寒下、温下、润下、逐水、攻补兼施这样五类，这五类是不是分全了呢？严格讲在下法方面还没有全，比如前面说攻下瘀血，那这些部分内容在相应的理血剂里面讨论的，所以在后面各论的具体的章当中，分节里边，五节都没有攻下瘀血，放在理血剂里边，这是下法的分类。
　　使用注意，下法运用要辨清病情属性。就和我们前面讲汗法的时候一样，你首先用这个法要辨清楚它病邪的属性，寒热属性，这个非常重要。尤其在，我觉得是近一二十年来，用下法的时候辨别寒热属性很多（人）把它忽略了。因为现在运用中医的下法，不仅仅是我们中医队伍自身。下法比如用大黄可以攻下，吃点番泻叶泡点水吃也可以，有攻下作用。几乎很多老百姓都知道，成为一个常识。而很多现代医学工作者，西医也爱用这一方法，病人大便结燥了，给你用点番泻叶你去泡泡水喝。但由于没有按照辨证论治的观点运用下法。所以应该用温下的往往用寒下，滥用寒下这种现象往往给病家造成了很多不良后果，这个可以说临床上看得太多了。你比如像西医的医院病房里，我们经常会诊的时候，多例发生这个（不良后果）。在胃肠道，比如一些癌症病人，到晚期这个时候的胃肠腑气不通，很多是晚期津血阳气不足了，邪实正虚。这个时候如果单纯用寒下的话，那是支持不了的。所以有的大便秘结，很燥结，单纯，就哪怕一点番泻叶的水，我遇到过这样的病例了，泡水一喝，喝了人第二天开始大便倒通了，滑脱失禁。这滑脱失禁，整个一下子体质更加垮下来了。马上，因为省人民医院隔我们学校很近，所以去会诊看一看。这个证完全是个什么呢？补中益气汤证，所以用补中益气汤。后来还遇到一些病例，这种误用寒下以后用真武汤为基础，也就是说益气、升举、温阳这种方法来治疗。说明寒下药，你仅仅是少量的大黄或者用番泻叶这一类的，它都能够在他本来阳气不足、津血不足的基础上，更加使他胃肠道失固，更加使他阳气损伤。这是有些比较重证的病人，你使用下法的时候，本身应当注意攻补兼施，更应该注意寒热属性的辨清。有一些年轻身强体壮的，如果长期的误用寒下，应当温下而用寒下的话，也可能给他造成终身的问题。因为我一直记得有一个病例，从这个病例体现下法的运用。是我们教研室大家一起看的一个病例，当时来看病的时候，24岁左右的一个女性，也没有结婚，在基层，就是我们过去说有泸定桥，红军长征那个泸定桥，泸定县的人，工作原来是在广播站当会计。来看病的主诉，家里人陪她来的，第一天看，那就一看是个精神病了。在华西医科大学，当时叫四川医学院，它的第四附属医院精神科，（诊断）她是狂躁，狂躁型精神病。病史呢，诊断以后已经治疗了四年，专科的精神病医院住过，华西的精神科也住过，反复发作。所以我们一般来说，按中医辨证，狂躁型的痰火扰心类型居多，痰热、痰火型的居多。如果抑郁型的，偏于痰湿、寒痰一类的，痰迷心窍一类居多。所以一来以后，这个病人当时症状很厉害，经过我们学校门口，因为有人介绍，她母亲陪她来，当时的学校门口马路不是很宽，不像现在拓得很宽，她突然向马路当中冲过去，向着汽车冲过去，所以八十年代初，有一个女工在路边突然就看到，就冲上去把她抱住，还没有撞到汽车。所以到教研室来的时候，包括路上的做好事的人一起就把她架着弄来了。因为那段时间刚好我们集中的看了一些精神病人，不光是我，我们教研室包括一些年轻老师，大家都是一起看的。因为方剂教研室从我们过去老主任陈绍祖教授开始都非常强调临床，所以经常在教研活动（时），讨论教研室大家看到的一些病。如果谁出差了，请他看的病人其他老师接着去看，是这样的。那当时看这个病人，舌头看不到，牙又咬得很紧，根本不合作，诊脉诊不清。费了很大功夫大家按着牙齿弄开看到一点点。究竟觉得是，大家几个老师看，这个（舌头）很湿润啊，脉是摸不到，因为她很犟，根本摸不准，（舌质）很润。脸色基本上偏于一种晄白，有点面浮，也不是肿，偏于胖。所以这个就是当时初诊看到的这个情况，舌脉都并不十分准确。但是从她过去的体质，她母亲述说呢，我们判断偏一点阳气不足。那就从病史考虑，当时来看了两次了，才确定一个治疗方案。从病史考虑呢，作为一个诊断疾病我们体会两次当中反复的了解疾病的历史，八年当中的一个过程，这个对诊断很重要。所以一个病人如果看三五分钟、十分钟就打发走了的话，那是不行的。所以这个病人每次来大概都要个把小时，大家看的话。因为病情好转过程，比较感兴趣了。她是八年前十六岁的时候，那个时候，因为我们是八十年代初看的，那个时候开始上山下乡。所以她就安排到本省甘孜藏族自治州高原，所以她就安排到一个生产队还不算太高，属于高原地区的，在那里下乡了一年多。但是有一次她母亲说，在月经来潮的时候，下水田里边去插秧，高山有水稻，那都是雪山上流下来的雪水，一般不适于经期接触，那很冷。我在那个地区，当时在中医院的医疗队到那个地区工作过。曾经，当学校毕业不久到那个地区，还为了当时的医院水电站，自己的一个水电站，要闸水，冬天下了雪那很冷，下去最多能（呆）十秒钟。所以下去插秧，肯定受寒湿，以后她逐渐就月经又不调，月经不调、痛经这些情况发生。当时作为她并不会说自己怎么诊断啊，年轻人能拖就拖过去了。一年后，那时她下乡时间不长，一年后到城里面工作。工作就在广播站里边，有一份工作了，逐渐的发生大便开始不太通畅，伴随着人体开始就发胖，这也作为年轻人也不觉得如何。后来调到康定工作，离泸定两小时汽车了，甘孜州首府。这工作医疗条件要好一点，在州人民医院，后来她母亲说，她以后就形成一个习惯，吃药吃那个牛黄解毒丸，医生给她开的，牛黄解毒丸一吃她就能通，不吃就不通。就把这个病看作是无足轻重，反正是吃一颗，多的吃两颗我就可以了。再往后就觉得奇怪了，每到礼拜五，那个时候都还没有双休日，还是单休，礼拜五不是周末。到礼拜五她就要开始觉得胀了，一个礼拜就一次，吃点牛黄解毒丸通，后来形成规律性。因为二十多岁的人，当时已经二十岁了，就这样三四年当中开始受寒以后到形成，寒性属于凝滞，寒湿伤阳气，这样冷气开始积滞。这个二十岁左右（的）人就要（谈婚论嫁），女孩子总要谈朋友，谈恋爱，就会遇到一些哭哭笑笑的事情了，精神上。
　　有一次在春节的时候，大年初一早上，她妈妈就发现这么晚，好像自己住的房间没开门，里边的声音一会儿哭，一会儿笑，好像挺热闹一样的，像她一人怎么会有别人呢？敲门不开，跑到窗户上一看，她一个人对着墙角在那又哭又笑的，这就发生问题了。以后就开始治，治了四年，大致病史就是这样，四年反复发作。所以这个我们分析就是阳虚，由这种阳虚引起痰迷心窍。当然平时寒湿以后伤阳气不断的积累，就有这种痰湿病理产物。那随着你有一定的条件，比如肝气郁结，肝气升发太过，情绪不稳，发脾气，那就痰随气升了，那气机逆乱了。肝气升发太过，痰随气升蒙闭清窍，就造成精神性疾患。这个情况下，当时我们开始想温化，阳虚用真武汤为基础结合祛痰、涤痰，像涤痰汤一类的结合起来。用了以后开了两副药了，吃了一副药以后，她母亲一个人回来看，她说吃了以后反应挺大，为什么？吐，呕吐啊，那我们问她吃了以后隔多长时间吐？她说过了一个多小时。是不是光是食物啊？又吃得并不多，吃的食物并不多，她吐很多泡泡、水啊、粘液。大家想，觉得这不是坏事，但是唯一的就是不应该从吐的方法出来。既然她大便是（不通），到后来都是每礼拜五，每礼拜一次，要给她吃那个（牛黄解毒丸），告诉她不要吃牛黄解毒丸了。你这个本来长期阳气不足，用它通一下子通了，含有的苦寒药，像大黄类，可以有泻下作用。但是每一次的（用）苦寒的（药），（会）进一步的损伤阳气，使津液凝聚不布，凝结为痰，这个病理产物继续增加。所以后来我们商量就改用温脾汤，也就是说真武汤、温脾汤这种方法结合，结果不到礼拜五她不会泻，大黄一直加到十八克她都不泻。大家说这个倒奇怪了，她那里面有定时器，非要到礼拜五。后来我们陈绍祖老师说的干脆用个甘遂，你不用甘草了，这里边也不用大黄，改为甘遂。甘遂当时用量用得是比较多，第一次就给她配了四克的甘遂面面。叫她，当时想的是这样的，密切观察情况下使用。一天上下午各一次，装胶囊，如果上午吃了泻了，喊我们，我们看了再说，这样说好的。结果用了甘遂以后，她上午泻得不利害，后来又吃了一次，下午的时候打电话，我们，我和我的学生都去看了，这时候躺在床上，一下就不躁了，就昏沉要入睡的状况。她拉出来的东西，当时我从学校出来已经十年以上了，从没看过，后来解出来的白的一块块冻冻样的东西，都没有黄颜色。前面开始有，后面都成这个，这第一次看的。包括我们当时的助教，现在是四五十岁的人了，大家都第一回看到这种现象。然后她开始就逐渐的清醒，那我们调理脾胃。以后就是每星期五下午到附院内科二十一诊室来给她看，这个每星期看一次，能够自己来了。这样在成都看了半年以后，就回去了，当时从八一年一直看到八二年。回去以后中途又有过一次小发作，觉得神志不太对了，又送来。那次时间短，在成都住了半年。后来就没有消息，联系比较少了。到一九九二年的时候，那就是说已经将近十年以后了，我们搞了一次学生的社会实践活动。我们带着基础医学院的部分学生和我们老师，三十多人吧，就到这个甘孜藏族自治州那里去。在当地正好中医院请去义诊看病啊，她家里，她妈妈通知她从康定来看了。那些年来，后来的将近十年当中都没有什么异常了，而且成家生孩子，各方面都比较正常。所以这个病例啊，当时是比较早的，从那以后，当然我们这个教研室也收集了很多这方面的病例，用各类方法治疗了。从这一例就说明一个用下法，应当用温下的，你用寒下了，误伤阳气，可以造成后来病情的复杂化，甚至于引起，像这类病都引起终生的问题了。一定要在辨证方面辨清楚，应当寒下还是温下，病邪的性质，这个很重要。所以不能够滥用下法。现在很多新药里边，用温下方法的方极少，寒下的多，所以运用成药仍然要很好选择。使用注意方面要注意中病即止，顾护正气。这个大家好理解了，你根据他那个比如胃肠燥热的程度，原有的体征因素、性别、年龄等等（以）照顾正气。
　　四、和法
　　下面一个法呢，和法。和法在中医里是相对来说比较特殊的一个法，简单讲它是一个复合治法，如果真正讨论起来是直到现在都属于学术界经常讨论的问题，特别是八十年代和八十年代以前，这（是）个讨论得很多的问题。像我们现代、近代很多临床大家，秦伯未先生、蒲辅周先生、岳美中先生都发表了很多对和法的看法。
　　和法的和这个字，和字在汉代和汉以前它是一个哲学名词。过去那个时代的人不把它当作连词，我们现在是我和你，你和他，它是个连词，过去不是这样用的。你往前翻翻就是明清时代里头都没有我和你，你和他，它是现代的，过去是个哲学名词。你比如说我们《内经》上用和这个字用得很多，从治法的最高境界的是和，所以《内经》说“和为圣度”。和本身在古代哲学里边用的是协调平衡或者双向调节这种含义。协调平衡都有双向才谈得上协调嘛，两个人协调不协调，两个方面平衡不平衡。所以《内经》里谈到“和为圣度”，就是说用治法最高境界是和，就是协调平衡。所以“谨察阴阳所在而调之，以平为期”这个思想也是从和的思想。所以过去的和，这里讲的是广义的和。我们到现代中医的和法，和古代所谈的和的概念有联系，都有协调平衡的意思，但是是广义、狭义有区别。像老子《道德经》里边谈到“道生一，一生二，二生三，三生万物，万物负阴而抱阳，冲气以为和”，那这段话描述了什么呢？描述了天地之间万物的产生。实际上中医学整个生的概念就是根据这段话来的。道生一，自然界的物质本源和总规律。一生二，整个物质共同属性是运动，运动中动则生阳，静则生阴，只有两种基本态势，就产生阴阳的概念。而阴阳相互作用呢，二生三。那到我们医学上，阳气蒸发阴液，比如肾阳蒸发肾阴，产生肾气。二生三，三是种阴阳平衡状态，那阴阳平衡状态是产生万物的一个根源，万物得以保持正常，得以化生的一个根源，所以肾气是一身五脏六腑精神活动、生理活动的原动力。那这个它后面这句话“万物负阴而抱阳”，万物都有阴阳两个方面。“冲气为和”，也就是说它的阴阳的协调平衡就叫和的状态，最理想状态。冲，冲和。所以最早的和的概念，先从一个哲学名词，强调事物双方的协调平衡。那强调什么？你恢复他的正常状态所采取的双向调节，病态情况下你要使他恢复协调平衡，所以《内经》才把它提到叫“和为圣度”。那这个首先了解了和这个含义。到后来呢，本来和是个可以说最高的，最高层次的，就像一种整个原则一样。到我们现在和把它成为和解、调和这个概念是狭义的，整个中医学应该讲它的治法里充满了就是要人体协调平衡，所以广义它是一种总的治则概念，狭义呢它是一个和解调和。
　　我们现在把它定的是和法是通过和解和调和的方法使半表半里之邪和脏腑阴阳表里失和之证得以解除的一类治法。那这个只有围绕着我们现代用和法的，特别是从成无己以后，用和法把它具体化以后所下的定义。所以直到现在，对和法，哪些方属于和法？大家还是有处理的不同，有讨论，有争论，所以对和的理解还是一个学术讨论的问题。我们重点讨论狭义的和法，然后看看不管广义、狭义，有什么共性，本质是个什么？和解和调和从共性来讲都有一个双向调节。和解主要针对邪在半表半里，这最早是由成无己解释《伤寒论》当中，因为根据《伤寒论》，用小柴胡汤，当消息和解了，这个张仲景提出来和解，所以成无己把它归纳落实到半表半里，这个就叫和解。现在这个狭义和法中的和解这部分就是专指的邪在少阳。调和的概念宽一点，因为调和包括调和阴阳、调和营卫、调和气血、调和脏腑等等，只要是双向的，这个病情涉及到的双方有一种相互影响、恶性循环这种状况，都是和解范围。但你总要把这个调和，总要把它下个定义了。
　　所以戴天章，这里讲和法包括和解和调和两类，和解是专治邪在半表半里的一种治法，和解少阳的治法。
　　调和我们引用戴天章的一段话，戴北山他说“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和”。大家一般比较共同的，都引用这四句话作为，从五版、六版，到现在七版，作为公认的。有没有别的定义呢？还是有的。我们前面说过用现代语言来，前面几位医家我们所讲到的，包括秦伯未、岳美中、蒲辅周他们都给和法下过定义，语言上都有一定的差别，也没有形成一种共识、定论。所以还是以这个作为狭义和法中间的调和这个方法的一个定义了。那他这里“寒热并用，补泻合剂”是指的疾病性质，我们讲过寒热虚实对吧，补泻针对虚实，寒热并用针对病性的寒热属性，并用说明是对立病性的同时存在，从病性，病邪性质来讲是对立病性同时存在的。“表里双解之谓和”是指的病位，这几个大家好好理解。“平其亢厉”呢？“平其亢厉”是主要指的脏腑，也可以包括什么呢？包括像阴阳、气血这一类。但一般来讲，讨论当中涉及脏腑较多，你比如说脏腑之间在生理关系上密切协作的一些，肝和脾啊、心肾啊、有些肝肺啊。这类在人体生理活动过程当中，非常密切的，具有密切关系，在脏腑之间，产生一种生理上的协同，打破了病理上的一种相互影响、相互恶性循环。而责任呢不是单打一，一个方面为主，而这个是必须是双管齐下，双向调节。我们为什么经常把调和肝脾、肠胃，把它作为调和最主要的呢？有没有别的呢？说调和广一点，调和气血，调和阴阳都可以算。上下不和，分消上下；甚至于营卫不和，桂枝汤的（适应证），上海出的《方剂》书，桂枝汤放在和法，那不是调和营卫吗？而桂枝汤外证得之解表和营，因为内证得之化气、和阴阳嘛，那也可以用在调和阴阳啊。所以这个调和概念很广，这里平其亢厉呢要求学员重点理解这个，脏腑用得最多。肝和脾在生理关系上肝主疏泄，帮助脾胃运化。脾胃运化水谷精气成为气血津液，又要养肝。在我们叫做木要疏土，土要荣木了。木来疏土、土来荣木这是一种良性的，生理上良性的循环，但是产生病理关系的时候往往相互平衡被打破。这在临床上或者生活中大家都是个司空见惯的，人精神舒畅吃饭就吃得多；如果心眼小一点，经常不高兴，他吃饭就吃不得。那不是肝的疏泄与脾胃运化失司，两者（相互影响）啊。所以在肝脾同病的过程当中，往往相互影响，那我们用这种和法调和肝脾的话必须双管齐下。这种肠胃不和，往往指的是胃的降浊和脾的升清同时发生问题。上热下寒，胃热肠寒，造成升降失常，而且相互影响，你不是单打一治哪一个能解决问题的，必须双管齐下。所以“平其亢厉之谓和”，主要指的是人体的脏腑功能或者基础物质，相互联系的双方产生一种恶性循环，治疗上得双管齐下。那有的学员可能要问了，我们在从治法的角度，绝大多数方，因为补的方里边，补益的方里边，不管你补气、补血、补阴、补阳，你都要注意到，用药往往中医有这个特点，矫枉不能过正。补气要补而不滞，补血、养阴要滋而不腻，对吧？都配一点这种（通药），归脾汤里配点木香，四物汤里还用点川芎，养血还要通啊，通补啊，那这不是双向调节，这是和吗？不同，这不能算和。因为什么？这是它有一个，从矛盾双方有一个主要矛盾，有个非常突出的主要矛盾，另一个是相对来说较次要的。因为我们中医学用治法时候，它注意到病机是什么呢？往往对立病性会同时存在，因虚可以致实，因实可以致虚。我们学习《方剂学》很多基础方，很多病机都比较单纯，就算（有）兼挟症征复杂程度也不重，为什么？它是基础课。所以很多学员一到临床以后看到一些老中医，经验丰富点的中医开的方很复杂，又是补的又是泻的，又是寒的又是热的，往往都不好解释。虽然你要把很多这个，中医治法配方里它有很多东西没有把它升华归纳出来。从整体思想来看，过去病因、病位，中医的特点我顺带提到了，病的性质里有一种对立病性同时存在。你不是虚证吗，我补气，我不光是用人参，我还配白术、茯苓。这个思想从仲景善用白术、茯苓这种配伍结构，到了唐代，这个时候茯苓成为一个保健药品，包括孙思邈这些（医家）。孙思邈的书很讲究，里面有丰富的养生、保健、食疗、美容，这些药都有，这些方都有。茯苓，上品，《神农本草经》上品。仲景用的时候就是以祛湿为主，安神方面到唐代才开始。到了以后用茯苓往往就茯苓、白术健渗，健运、渗利结合。为什么到了宋代出现四君子汤呢？仲景的方结构里面没有四君子汤，理中这种有啊，温阳。讲到后面方会了解，那跟时代有关系。汉代冷得多，全球性的，所以他光补气一个人参行吗？不行啊。加上白术的健脾燥湿、茯苓的健脾渗湿，这个结构是一种通补结构了。这考虑到因虚可以产生，脾胃运化障碍有水湿潴留了，水湿停留。四物汤，熟地、芍药补血可以了，还来点当归，特别是川芎，考虑到因虚可以致郁，血虚可以血滞。自来水管里水少了，必然要流出黄水来。水少了，虚了，流速慢了，要瘀了。所以养血当中要配活血，当然用量，药的种类这些要控制。那这种思想是一种双向调节，考虑到一类病性引起对立病性，对立病性同时存在。在临床上严格地讲绝没有纯虚、纯实、纯寒、纯热的，没有纯的。冬天我到北方经常去看那些（对立病性现象），冰天雪地，有一次到嫩江，冰天雪地的时候，你看他们北方人把一大堆大白菜堆在那里，一场雪盖上了，对吧，反复下雪反复冻，最后像个碉堡一样。打个洞里面热烘烘的，你往稻草上泼点冷水，外面很冷，冻冰了，里边热烘烘的，因寒郁可以化热，因热伤气从性质上可以出现寒的现象，所以对立病性往往同时存在。那但是我们比如学《方剂学》，有的学生他就要问了，你说四君子汤、四物汤，从广义的补泻角度扶正祛邪都结合了，使它补而不滞啊，滋而不腻啊，那大承气汤里边是不是考虑对立病性同时存在呢？哪样药是补药呢？它光泻啊。但要注意啊，他治疗（有）一个程序先后，大承气汤用过之后，“吐下之后，定无完气”，前人告诫的，你还要调理脾胃啊。这是考虑到先决（条件）叫主要矛盾，像独参汤有没有泻药啊？纯补啊，你不说整个治疗应该是个考虑对立病性吗？独参汤是用来益气救脱了，脱挽回之后有没有病理产物啊？因为这个虚会产生体内相应的病理产物，你这又要来调理啊。并不是他这个对立病性不是同时存在，但是这种对立病性同时存在大多数情况下有其主要矛盾，这个不能算和法。和法是什么呢？涉及到双方，因为一个矛盾是占据主导地位，占据绝对地位。这种情况下才去（用）双向调节的方法，使相互影响、恶性循环的双方复归于平衡，归于协调，和法本质是在于这个。我们休息一下。
第06 讲 总论：方剂与治法（四）
　　同学们，我们开始上课。上一次谈到和法的定义了，和法相对比较复杂。但是认识、理解了和法的含义，有助于对整个中医的治法体系总的精神的理解。因为有些西方人学习中医以后，他们觉得中医是一种，既是整体医学，而且是一种调节功能为主的。这里从他们角度理解“和”的意思呢，有这样的意思，我觉得也有道理，整体性的。和法，所以有广义和狭义两个方面。我们教材主要是在狭义的方面，而且选取了典型的一部分。比如调和营卫，严格讲也是双向调节，那卫强营弱两方面，桂枝汤证，那（是）彼此相互影响，你必须要双向调节。但现在把它归在解表剂。作为祛邪调正相结合的一种解表治法方(的)内容。有的教材或者参考书把它归入和法；有的教材、参考书把它归入汗法。这里差别实际上也是对理解角度，或者安排角度不同，那关键我们要了解和的一个本质，广义、狭义一个区别。我们现在教材针对了本科学习当中，掌握基本功出发，所以和法写得很简单，因为它还属于一种学术探讨的内容。所以归纳为和解少阳、调和肝脾、调和肠胃三类。和解少阳涉及到和解半表半里的治法；调和肝脾、调和肠胃是代表了“平其亢厉”这种方法。“亢厉”实际上是不平衡，失衡的意思。这是分为三类了，是通常一个用法。
　　五、温法
　　温法。温法这里是指的温里祛寒。通过温里祛寒作用，那就是说治疗里寒证的一类治法。表寒证，在汗法里边已经讨论了。表寒证用辛温解表的方法，这里是局限于一种里寒证。那讨论到里寒证，首先第一位的是要注意寒是哪里来的？它适应病证当中要考虑里寒证了，里寒证首先是引起这里寒证的原因、寒邪的产生来路在哪里？有从外来的，我们叫它外寒直中。直中就是直接进入里边了，伤及内在的脏腑或者经络骨节，就是说越过皮毛这个层次了。寒从中生呢？是指的阳气不足，“阳盛则热，阴盛则寒”啊、阳虚则阴盛了，阳气不足，阴盛则寒，这样寒从中生，由体质内在阴阳失调而产生的，以此区别于外寒。
　　因为这两种情况，治疗方法上是严格不同的。针对寒邪的来源：外来之寒用法上温必兼散；内生之寒温必兼补。这是我们前人总结的对里寒证治法的一个规律。当然你表寒证还是温散结合，辛温解表；那里寒证，寒邪直中的方，很多都结合温散的方。我们后面要讲温里剂里边当归四逆汤，寒邪直中，越过体表皮毛深入到骨节、经络、肌肉这些层次，那还是要用温散方法。温散，包括就是说像我们温下，温下方法里边的大黄附子汤这一类，那它都要用附子的温和细辛的散，结合温散，它有一种外寒的概念，所以用到散寒，功效有温里散寒这个提法。这是治疗里寒证，针对寒邪来源不同采取的不同治法。
　　作为定义来说很简单，治疗里寒证了；作为分类来说，就要根据里寒伤损人体阳气，或者内在阳虚产生里寒，两种来源，那阳气虚损的程度的不同划分，寒邪伤阳了，寒邪引起阳气虚损的程度，或者阳气虚损程度引起的里寒程度，这个不同来划分。这是我在前面谈到的病机和治法，有它的多层次特点，这里反映出来了。人体的里寒证，出现最早、最浅的表现是恶寒，我们有时候叫恶寒、畏寒，或者四肢清冷、四肢不温、甚至于四肢厥逆。中医学光这种提法里，有些它反映了层次概念。体表有畏寒的特点，就是说表阳有不足，不能维护体表体温，这已经涉及到阳虚了，那是只能说他表阳虚，再深一个层次，那就是脾胃了，人体后天的基础物质的来源在脾胃，我们有时把脾胃之气称之为，特别脾肺了，称之为后天元气、宗气，先天的元气在肾。那作为脾胃化生不足、脾胃阳气不足，那就造成中焦虚寒。中焦虚寒的表现，它就会产生四肢不温或者四肢清冷，脾主四肢。那这个时候，一般寒冷的足膝以下，四肢足膝以下，按这个标准，看作中焦虚寒的特征。再加上中焦纳运升降，是它生理的主要特点，受纳、运化，升清降浊，我们简称它纳运升降，是生理的主要功能和特点。所以它就中焦虚寒，阳气不足，不能温运、不能温化就会产生升降失常的呕吐、泄泻。气机阻滞以后的腹痛、喜温喜按，那这就成为中焦阳气虚寒这个层次最基本的特点。中医很多道理可以推理的，不是死背的。所以有时候我看到许多学生在，就是一天在背啊，实际上都是可以有逻辑推理的，就我们很少把这一逻辑推理归纳交给学生，当然他就死背了。那你如果再深一层次，涉及到肾阳，心肾的阳气。那心肾的阳气虚衰，涉及到两大问题：一个肾阳是一身阳气之根本，张景岳说“五脏之阳气，非此不能发”，所以我们又称它元阳，元者，本来的意思，本来的阳，初起的阳，根本的意思；另一方面涉及到心，心的阳气是涉及到“精则养神，柔则养筋”，阳气者，《内经》讲的，也就是说要涵养心神，阳气要推动血液运行，温通。所以为什么《伤寒论》里一提到心肾阳虚，在心阳方面的表现“脉微细，但欲寐”。“脉微细”，阳气温通作用不够；“但欲寐”，不是光想睡，是什么？似睡非睡、似醒非醒、呼之乃应、表情淡漠，反映出神衰欲寐，现代翻译把它这个功能“但欲寐”写成神衰欲寐，还是比较准确的。那就是心阳不足，涉及到心神、涉及到心血温通。那这个肾阳，一身热力来源，五脏六腑阳气的一个根源，那当然这个心肾阳虚是阳虚较深层次的。人体阳虚大的分，我把它分为三个层次：表阳不足、中阳不足、心肾之阳不足，三个层次。到心肾阳虚的阶段，他的四肢，就叫四肢厥逆。不是四肢清冷，或者四肢不温了。厥逆就冷过足膝，上面冷过肘，下面冷过膝。当然针对这种不同的层次，你采用温里的方法了，治法的不同了。所以教材的分类：第一类，温中祛寒针对中焦虚寒、中焦脾胃的阳虚。共同特点可以有四肢不温，或者四肢清冷，腹痛，喜温喜按，呕吐泄泻，有的简称吐利腹痛，那是温中祛寒；我们教材写第二层次，实际上是阳虚程度重的心肾阳虚，心肾阳虚要挽回称为回阳救逆，对心肾的阳虚这个阶段，一般来讲中焦虚寒有没有呢？涉及到那个层次，前面个层次也有。所以为什么像四逆汤证主治里边包括回阳救急，这一方的主治里面都会有中焦虚寒的吐利腹痛这种特点，而不同则在于程度严重了，不是一般的吐利腹痛，往往有、可以有完谷不化，火不生土，脾肾阳虚，程度重了。所以我们教材温中祛寒、回阳救逆，首先分这两类。后面温经散寒是区别于寒从中生的，它是外来之寒为主。内在有没有阳气不足呢？有的，但这里一个内生、外来，它有一个程度问题。以当归四逆汤为代表的温经散寒的方，它有阳气不足、阴血又不足，又感受外寒，它有这个特点。所以它是用的是什么？温经散寒，外来之寒温必兼散，所以提法上都不同。所以分类分为三个层次，实际上针对了什么呢？人体阳气不足以后需要温养阳气、温阳祛寒的三个不同层次：表阳、中阳、心肾之阳，这是温法的一个分类。
　　温法，它是个大法。应该说涉及到我们教材里的很多章节。虽然有一个温里剂作为代表，代表了不同层次。温法的使用，应该看到它涉及到其他各章。也就是说，你比如温阳，补益剂里边将来涉及到；祛湿剂里边涉及到，真武汤这都要温阳，五苓散这也都要温阳，特别涉及到寒湿方面的；泻下剂里边也涉及到，也包括大黄附子汤、温脾汤，所以它仅仅是个代表性的。但总体上我们使用温法要注意什么呢？第一个《内经》上提到“壮火食气，少火生气”，也就是说，是用温法要采取柯韵伯讲的“以息相吹，微微生火”的方法，特别在很多需要温补的方，内生之寒，温必兼补，不能急于求成，像柯韵伯他举这个例子很形象。他说以阳虚相当于那个火要灭了，你要使它温起来，要慢慢的，炉火快灭了，你拿煽子去煽，扑，猛一煽，它可能就整个灭掉了，你慢慢煽，微微火就起来了，拿吹火筒“以息相吹，微微生火”，而不是拼命地一煽。他来比喻温阳要徐徐进行，不能急于求成这个意思。这也就是说，今后像肾气丸里边，桂附用量小，当然这是一个原因，它用量小还有其他原因，讲到那个方，再讨论。第二个用于真热假寒证，不可以误用。这真热假寒这种，那就是热厥证，不管是热在气分，或者阳明腑实这类的实热证候，可以发生热厥。在临床上，特别热象到一种极期，可以发生四肢逆冷。那这种时候是由于实热之邪阻滞气机，清阳不能布散，不能布达到四肢所造成的，这是一种假寒现象。你热邪清解了，热湿互结解除了，气机畅通了，清阳能布达了，这假寒现象自然消失，这在临床上要注意的这两个方面。“壮火食气，少火生气”非常重要，哪怕有些丸药的温阳药，都应该不宜量大，特别服用时间长，不宜量大。所以在你想包括像肾气丸一类的，它里面包含有温法吧！对吧！温补嘛。那在国外有些吃得很好，有些的吃得口干舌燥，很多是个量的问题，因为在美国的店里，当食品来卖了，那这类买得到了。所以如果不知道用量，光看主治，哦，这个很好，温补，治疗肾虚。如果掌握不好用量，针对体质要控制用量，那适合久服，这弄不好，可能它他会有副作用。咽干口燥，热象则上来了，这就没有遵守那种“壮火食气，少火生气”。食气是消耗这个气，太过反而伤气；少火，生理之火、微微生之火，那这种火是产生气，是温补阳气的，使用当中要注意这一点。
　　六、清法
　　下面讨论一个清法。清法的定义，清法，是通过清热、泻火、解毒、凉血等作用。这里用的清热，当然泛指的清法，都是清热；泻火，“火为热之极”，火热，温、热、火，本属同类，程度不同。提到火，一般都有上炎之势这个特点，所以提到过。解毒是指的热毒。热毒它又有所指，我们后面要谈到，什么叫热毒？热毒它也有所指。凉血是指的在血分。我们清热泻火这种提法，一般泛指气分为多；到血分，那涉及到清血分之热，称为凉血。所以这个作用，四个词不同类，概念上有区别。这样来清除里热之邪，这一类治法。那就里热之邪清除当中具体作用有清热、泻火、解毒、凉血的不同。当然这个毒的问题，一般来说热毒，开始会涉及到血分。但是对那专指凉血有区别，凉血，血分有热，而血分有热造成迫血妄行的出血，或者血热相结，瘀血、蓄血。血热、瘀血、蓄血，储蓄那个蓄，蓄，瘀血、蓄血证，或者呢，血热涉及到“脉为血府，血舍神”，哎，心神，所以有很多热证中的心神病变也涉及到血分，这是一般的特点。
　　那我们对里热证，中医传统的很多提法要大致的有个区别。往往看到不同的名词，可以有理解它的一个含义。中医对于热的问题，提法很复杂，这里用这个说法，那里（用）那个说法，你想要完全给它规范，很难。因为小生产形式形成的内容，历代医家并没有在一起看过一个什么规定的文件，或者商量过，但是在各自理解过程当中，他们（有）很多共性，共性逐渐地归纳出来。你比如热证，实热证、虚热证两大类。实热证里面的提法有一些常见提法，这里我例了一些。有的时候我们称为经热，比如阳明经热、肝经有热，经热，经络的经，这个热一般称为散漫之热。而中医这个热，并不是光是指体温的变化了，包括体温变化，也包括了临床症状表现中间，性是属热的，热象，那作为提到经热，一般这种热象涉及范围较广。经热，比如我们说肝经有热，从开始胁肋灼痛，一直到上面，伴随头痛、目赤，肝胆为一个系统，到咽干口苦，经络循行和脏腑所主系统，上面广泛存在的热象，一般称经热了。又比如讲阳明经热，那指的阳明主肌肉，那整个肌肉这个层次的较高的发热，像白虎汤证，阳明经热，它涉及范围，全身性发热，这个层次不在表，而在什么？开始里热，气分之热，具体讲肌热，所以用石膏可以解肌透热，解肌清热又有辛透的特点，辛甘大寒。
　　郁热，一般的提出来，比如热郁胸膈、热郁肝胆、热郁胃肠，局部的，它往往一般都不以体温升高为特征，而以热象为根据了，临床表现热象为根据，而且范围来说，比较清晰，不是很广泛，蓄聚在局部的，当然历来用这些名词，它也没有严格界定，那有的郁热兼有一部分经热，但是它往往主要是指的郁热，有比较明确地，蓄聚在哪个局部为主的？胃中经热，这是郁热。清胃散证，牙痛，化火上攻，又循经上炎，郁热、经热可以结合。但是它根源，郁热是胃里边的经热，热郁在胃是根源，然后循经上炎是由它的继发，这个郁热一般是有蓄聚之热的含义。热毒很复杂，所以现在这个名词是开始泛化了，甚至于滥用。你看，特别九十年代中期的时候，新药一出来，上面写着什么“清热解毒、消炎抗菌”。我一看我说这个是，中医写的（还是）西医写的？但上面中药，三类新药，清热解毒就等于消炎抗菌吗？我听说我们有的，还是有讲《方剂》的老师，在黑板上写到清热消炎这些，跟清热的关系了，他说你看那个“炎”是两个火的，一个火都热了，两个火多热呢！我说那成了拆字先生了，所以热毒有它特异、特指，中医的名称。一般来讲，大家注意一些古书，用到热毒，两种情况，你不要说一有热，你就清热解毒，这个是泛指，清热解毒药滥用对人体有害的，苦寒啊，都是苦寒的，伤脾胃，苦燥伤阴、伤阳。但是它有个特点，它一下子不会出、很难出人命的，苦寒清热解毒里多是黄连，我看不容易，不容易吃出问题。热毒，一个是热邪搏结气血，腐败血肉，使局部产生红肿热痛，甚至于产生脓血的现象，称之为热毒。从机理是热毒，是热邪搏结气血，甚至于腐败血肉，使局部产生红肿热痛，甚至于产生脓血的现象，是热毒，这是被称为热毒的。你比如讲外科的阳证疮疡肿毒，大家知道，这都（是）清热解毒为主要治法，所以以清热解毒为主的金银花是疮家之圣药。另外比如讲，遇到咽喉肿痛，即使是外感风热，风温初起，出现咽喉红肿疼痛，我们现在一看，咽部充血、红肿、疼痛，这是个局部产生红肿疼痛，甚至于产生脓血。那在这类方当中，都是配清热解毒。再比如说不管是热毒痢，或者湿热痢。痢疾的基本特点，腹痛、里急后重、便脓血，而是根据它涉及血分的多少，具体来讲，赤白相间、还是赤多白少？脓血之中，血涉及程度的多少？来判断它涉及血分的深浅和热毒的轻重。那这个痢疾都要配清热解毒药。所以这是热毒第一个方面概念。你要将来给学生（讲）这方里这个药，作用是清热解毒，你要看看符合这个标准，并不是发热一高就清热解毒，那你白虎汤证发热不高吗？大热的，它里边比较单纯的白虎汤证、竹叶石膏汤证，这类单纯的这种热在气分，还没有涉及热毒，往往邪入里化热了，由卫分到气分化热了，或者太阳到阳明啊。这个第二类，热毒概念是热陷心包，也就是说热邪伤及心神，轻则烦躁，出现明显心烦了，那热毒开始伤心神了，轻可以出现心烦躁扰。重的话，两类情况：一类影响心神，导致神志病变。你比如说痰火扰心，我们要清热解毒。既要清热化痰、涤痰、墜痰，像礞石滚痰丸一类里头有，要针对痰来，同时要就是清热解毒，痰火扰心证，涉及心神病变比较重，还有神志昏迷。你看我们那些凉开法，三宝，都有清热解毒，特别解血分热毒。还涉及到什么？热邪。热邪伤及心神，产生不同程度的心神病变，轻则心烦躁扰，重则痰火扰心的癫狂，甚至于昏迷，这一类的要配清热解毒，就跟热毒有关。热毒有它所指，因为现在我觉得清热解毒这个话很好记，说惯了，到处都在（说），包括看报纸清热解毒可以随便说。
　　第四个名词概念是热结。热结有广义和狭义之分。广义，那是指的整个热和具体的各类病理产物的相结。那各类病理产物化热，或者热邪和它们相结，都成一个热结证，这个广义的。狭义热结的含义，我们一般是指的胃肠的热实互结，这叫热实互结，是狭义的。而其他的病理产物和热相结，包括瘀热互结、痰热互结、水热互结等等，那是狭义的。因为在方剂这个课（是）桥梁课，既用原有的中基、中诊、中药知识，又要为后面的临床各科学习奠定基础，那所以涉及到我们方中间很多，它古代运用当中记录下来的主治。古人很多对病机分析的理论原文，不可避免会遇到这些。以往教材里有很多地方，比如用原著的一句话来代替主治，现代只是要求尽可能都不要用原文一句话，用四逆散，“少阴病，四逆，（其人）或咳，或悸，或小便不利，（或）腹中痛，（或）泄利下重”，过去一句话就完了。那你这是在讲《伤寒论》，你还是在讲《方剂学》呢？大家学习《方剂学》从《伤寒论》开始，包括后世的运用规律，不是光这一个，一个时期，你要把它整理。你一学到，比如说桑菊饮，太阴风温，风热犯肺，风温犯肺了，“太阴风温，但咳嗽不身热”，就这么简单，这是原文，你不是学《温病学》。《方剂学》的任务是从原著包括以后，甚至于结合到现代，它的一些规律性。所以不能够广义跟原文，你已在《方剂学》阶段你都讲完了。“身瞤动，振振欲擗地（者）”，这原文都讲完了，咱《伤寒论》老师讲什么呢？所以有很多重复，所以这类要有一定的整理变化了，所以我们这里把实热证候整理一下。很多将来看到这个教材里边，虽然减少了原有的像附方里原文的还是有了。对这概念清晰，你这清法针对的是什么？我针对郁热还是针对经热？那我这清法用来清热解毒是针对什么？它有一些共性啊，那样为临床各科奠定一定的基础。
　　除了实热之外，还有虚热。所以这在我们分类里边就形成了这样一些分类了，五大类。清气分热、清营凉血，这个系统属于卫气营血病机和卫气营血治法体系的。尽管有一些方或者法，很多可以兼跨，白虎汤在伤寒用于热在阳明，阳明经热，阳明系统的散漫之热，区别于承气汤阳明系统的热蓄积在胃肠，胃肠热实互结，这是有区别的。但是它整个的从这体系安排的卫气营血病机体系和治法为重点的。清热解毒是选择了一些以清热解毒功效为主的这类方剂，各个方面选择了一些，包括基础方、常用方。清脏腑热，是针对脏腑病机和脏腑治法体系，选择各脏腑热证治法当中有代表性的一些方。虚热要照顾到清虚热的一部分方，那我们当然作为《方剂学》，总含量就那么多方，所以总能选一些代表性（的方）。古代方子很多，通过这一代表性方的学习，掌握它的一些治法。所以这五类，前四类它是属于实热证为主的治法，后一类是虚热证。所以了解了前面讲的热型的，这个里热证主要的这种名词类型，对后面理解这些分类有一定好处。但要说明一点，后面相应的清热剂，不可能解决所以这些问题，所以有很多是放到后面去了，包括比如瘀热互结、痰热互结、水热互结，分别在理血剂、祛痰剂和祛湿剂。祛湿剂里边有祛除湿热的清热祛湿；祛痰剂里边有清热化痰；瘀热互结在理血剂里边有，包括像桃核承气汤之类，作为代表，所以分类是这样几类了。
　　在运用当中注意有两点，第一个不可滥用，注意顾护正气。因为这个清热剂滥用，不大容易在近期内看出它的直接影响，最多苦寒的乱吃拉肚子。但病人也弄不清，我究竟这两天是吃东西吃坏了，还是什么原因呢？因为人不能不吃东西，所以要注意，滥用容易伤正气。不可滥用，顾护正气。另外呢，注意“真寒假热”证。真寒假热证，这个就涉及到本身是属于阳虚阴盛到一定程度可以产生虚阳外越、或者阴盛格阳、戴阳等等这类假热现象的出现。那这个时候本来阳气就剩了一点点，你再给他去清热，那火也就浇灭了，当然这个是首先辨证当中要把握的。清热剂，在使用的泛化，现代这方面很突出。因为我们也分析过了，你比如说补气的、温阳的、清热的、养阴的这四大类常用药当中，第一位容易吃出问题的是温阳的，辨证不准确的话，附子、干姜这一上去很快病人就轻则咽干口燥，重则鼻子出血，这一开始就来了。多喝人参、黄芪之类的，如果辨证的不太准确，有出入，它的反应有的时候也还比较快，常见，不像姜桂附那么快就是的。所以补气温阳的偏温的药，如果是辨证错了，滥用的话，临床反应的比较明显。养阴的、清热的不容易，养阴的吃得肚子胀，清热的吃得拉肚子，并不容易觉得是与这药造成的，而这反应都不剧烈。所以那时候带的进修生，在临床上看病的时候，他们有时会统计，说你开的方怎么伤寒方占了百分之七十呢？我说我可不是偏重于经方派，讲方剂，经方、时方兼收并蓄的，从我讲到经方派的特点和时方派特点的时候，也反应出来是一视同仁，各有它的特点，各有它适应症，而最后他们统计出来是有这个道理，数字差不多，是开的好像伤寒方很多啊。后来我想了想，注意那病，那我说可能有这样（一）个现象，因为作为成都，几百万人口城市了，在西部，还是个中心了，所以很多地方的人，四川省人口有多，从基层到县里边、到地区、到省来看病，一路上到达你省里的，比如中医药大学附属医院来的话，一路都不是你开始第一次看病，外地来很多人，他光是个感冒，光是吃东西吃坏了，不会跑那么远来，都经过一个反复治疗，反复治疗过程当中，病人在往前走，从基层走到省里的话，应该吃清热药的、应该吃养阴药的，都先后转回去了，剩下用温阳补气这一类方子的，掌握都难一些，在下面吃的机率少一些，到最后自然选择，剩了才选到上面大的医院里，那他就出现这种现象，这是我一种想法。但是不是说清热的、养阴不用，也是很多有了，但是突出这个方面，有些久病之后往往这个方面的用得相对多一点。
　　七、消法
　　下一个治法是消法。消法，定义是通过消食导滞、行气活血、化痰利水、驱虫等方法，使气、血、痰、食、水、虫等渐积形成的有形之邪渐消缓散的一类治法。看起来这定义挺长，这个定义讲了什么呢？第一个讲了消法的机理。它的机理（是）什么？消食导滞、行气活血、化痰利水、驱虫。这种机理主要针对什么东西？气、血、痰、食、水、虫。消法作用机理，作用对象，还有作用特点，这个很重要。它消的对象是渐积形成，这四个字，然后它消的过程是一种渐消缓散的过程。渐积形成、渐消缓散，这是它特点。所以从定义来看，要了解它的作用机理、作用对象、作用特点这几个方面，反应了消法的总体的一种（总规律），因为它消的东西很多了，一种总规律，一种共性。特别是其中强调的渐积形成、渐消缓散，这个很重要。
　　当然气、血、痰、食、水、虫这六类病理产物，用渐消缓散的方法治疗，所以它的适应病证的就涉及到这六类东西，所产生的具体病证。饮食积滞，我们用消法，饮食停滞了。它能行气活血，当然我们气滞血瘀，针对一些气滞血瘀的消散问题。气滞血瘀，蓄积日久，造成癥瘕积聚，这是程度的不同，本质还是一种气滞血瘀了，当然它是一种复合病，复合的病理产物，包括气血瘀滞，也包括痰湿阻滞。水湿内停、痰饮不化，这个水湿、痰饮，根据它这种质地的不同，把它分别叙述，本原是一类，都是应该用化湿、渗湿、化痰、消痰这种方法，针对津液凝聚的一类病证了。疳积虫积，那寄生虫以及小儿疳积这类病理产物，也是多适用于消法。外科疮疡痈肿，特别在初起阶段，以消法为主，要行气、活血、消痰，这种都是以消法为主，疮疡初起。阳证疮疡肿毒我们把它分为消、托、补，初期、中期、后期，消、托、补三法，所以消法是使用最多的，应该说使用最多，这是它的适应病证。按照这个适应病证，那适应面可宽了，把我们教材后半本书全弄在里头了。你看把消食剂，气滞血瘀，（理）气剂、理血剂、祛湿剂、祛痰剂、驱虫剂，疮疡分解在清热和温里这些章节里头，它涉及到多少？所以消法是很大的一类啊，这里讲的是广义的消法，分散在各个章节里。
　　现在我们常用的分类，我们先讨论分类，现在就是狭义的把它局限在消食剂。因为前面说了其他那些都在各章里去了，它消的对象气、血、痰、食、水、虫，除了食以外，几乎都有一些专门章节在讨论。所以我们教材后半本书绝大多数是消法，那就到其他章节以后，剩下的饮食积滞为主了。饮食积滞就有两种情况：一种实证为主的，暴饮暴食，病程较短的，那以消食导滞为主的；那还有一类呢，那是由于既有邪实又有正虚的，虚实夹杂的，既有饮食积滞，又有脾虚不运的，那我们就要健脾化积，健脾方法和消食方法相结合，实际上就（是）消补兼施。所以现在的教材的消食剂，是消法，广义消法里边狭义的消导饮食积滞的一类。当然消法，是消气、血、痰、食、水、虫有形病理产物，是有形的病理产物，和前面下法所讲的，那说是燥屎、冷积、瘀血、结痰停水，很多是相似的。都是有形的积滞，那这两者应当怎么区分呢？运用的时候，所以消法、下法的区别，是学习消法、下法的时候一个很重要的问题，要重点理解的内容。这个问题，因为时间到了，我们休息一下，下次再接着讨论。
第07 讲 总论：方剂与治法（五）方剂的分类 方剂的组成和变化（一）
　　好，同学们，现在开始上课。
　　上一次讨论到八法中间的消法，现在我们讨论一下消法和下法在适应病证方面有什么区别。它们共同的都是可以祛除有形实邪，而在有形实邪的种类方面来说，有很多是共同的，那在适应病证当中运用消法和下法有什么区别呢？那要从三个方面来考虑。一个方面，病位，从病位方面来说，下法大多数是用于以胃肠道为中心的中、下两焦的病变，特别是下焦，中、下两焦，以胃肠为主。当然有个别的，间接祛邪，比如从现代研究十枣汤（治疗）胸水，它通过血液的吸收，下面排出以后这样间接的消除水饮，但大多数的病位居下，这是病位上的一个特点，（以）胃肠为主。消法的病位，它（的）适应证候全身都可以出现，包括脏腑，包括肌肉、筋骨、经络，全身上下、内外都可以出现。比如像瘰疬、痰核、癥瘕积聚等等，所以病位比较宽。第二个从病势来讲，病势，势力的势，形势的势，也就是说下法往往病程较短，病势急暴。这个消法呢，由于它是渐积形成，病势较缓，渐渐积累形成的，病程较长，病势较缓，这在病势上又是不同的。第三方面区别在正气的状况，由于下法运用的适应病证是病程较短，病势较急，往往正气虚衰不太明显，或者不重，这（是）一般的运用了。而消法，病程较长，往往处于邪实正虚，所以以此来把握适应病证方面运用消法、下法的区别。这通常指的是一般情况。
　　那我们运用消法的使用注意呢，由于它病程较长，病势缓慢，所以难以速效，治疗宜缓图，缓治为主。这是第一个特点，这不像下法那样以图速效。同时消法往往要结合补法共同使用，因为它邪实正虚。因为消法它（是）长期的病理产物积聚，积累过程当中可以因实致虚，消耗正气，所以长期和补法结合起来运用。当然教材上提到和补法以及其他方法结合是指的在病理产物的性质上可以偏寒偏热或者有兼夹，有其他证候的兼夹，针对病情性质的不同和兼夹的不同结合其他治法，主要的要注意结合补法。消法有些（人）觉得它的药力发挥比较缓慢，渐消缓散是它（的）特点。因此容易造成一个忽略它纯用消法容易耗伤正气的弊病，消除病理产物渐消缓散使用时间较长也要很好照顾正气。你比如现实生活中有一种例子，在八十年代，尤其在八十年代之前，我们中国大陆，比如说当时公费医疗大锅饭那种阶段。我那时观察很多人喜欢、特别（是）女同志喜欢吃那个山楂丸，山楂丸酸甜酸甜的，它本身又是药品，山楂本身药食两用。但作为药来讲，是药三分毒，也会有副作用，它毕竟是消导的（药）。你想那个在消饮食积滞方面的分工，山楂擅长于消肉积，你没有事，就当零食那么吃，没有饮食积滞，没有肉积你去吃啊，那这个山楂的功效发挥方向，她自己并不知道，就人家吃是为了解馋的，你没有肉积，你那块位置还是块肉啊。所以这样的多吃，时间长就慢慢地冒酸水了，慢慢地胃痛，不想吃东西了，不吃她更吃不下东西，再后来呢，时间长了，一检查，溃疡。那溃疡谁弄出来的？没有肉积用它来，（是）它消出来（的），所以这个消法运用要照顾正气，因为往往运用时间较长，这是要注意的，所以应该消补兼施。消法我们就讨论到这里了。
　　八、补法
　　八法最后一个治法是补法，补法通过补益人体的气血阴阳，以主治各种虚弱证候的一类治法。这个提的比前两版教材都简单，实际上意思就是补益虚证。当然具体的分（法），人体的虚弱分为两大类型，一个是基础物质的不足，一个是功能系统的，功能的衰弱，功能的不足。功能的不足都往往以脏腑补益的方法分类，心、肝、脾、肺、肾，补心的方法，补脾的方法，补肝、补肺、补肾这种方法，补五脏。对于基础物质呢，气血阴阳，气血津液这类基础物质呢，那是针对不同的物质的亏损进行补益。一般的从教材参考书，这种补法都分为这两大类型，两个方面。所以过去的像五版教材它提到气血阴阳之一，或者全部，脏腑功能衰退部分或者全部。那个实际上就是说你想要把它说全你也不能很具体，从定义来讲，之一和全部，那之二、之三呢？就是人体气血阴阳和各种虚弱证候这样概括。因为补益脏腑大多数结合了具体的基础物质，所以我们现在把这个补法结合教材归类，它是以气血阴阳为基础物质，把具体的脏腑结合这个，你比如说补气多是涉及脾肺，脾肺，就这个脏腑来说。补血，人体血虚，主要（是）心肝血虚，那主要是结合心肝血虚，那治法上面以后在各论要讨论，治法上面会涉及到益气健脾的补血，或者是有水来涵木、滋肾养肝的补血，等等的不同，因为作为血虚证主要（是）心血虚，肝血虚了。阴虚证在我们补益这章里面，补益剂里主要是指的肝肾阴不足，肝肾之阴。脾肺，肺胃的阴伤，肺胃后天之阴，肺胃阴伤是（放）在治燥剂，这是阴。阳来讲，当然主要涉及到肾阳不足，涉及到肾阳不足。当然它和温里剂有交叉，那中焦虚寒，实际上也是补阳，它是温补的脾胃的阳气。
　　所以根据这个归纳特点，在这个分类方面，分为补气，补血，气血双补；补阴补阳，阴阳双补，这样几类。
　　在适应病证方面，我们教材主要提到了两种情况，主要的是治疗虚证，当然这个虚证包括了基础物质不足，脏腑功能的衰弱。教材提到了正虚感邪这种情况，这种情况也使用补法，而这个补法并不是以补这些基础物质或者脏腑功能作为主要目的，并不是以补为主要目的，这（是）要强调的。从原则上讲有病邪，特别（有）外邪的忌用补法，但是在一定的正虚不能祛邪（的）情况下用少量的补益药。比如《伤寒论》里很喜欢用人参，那一定是少量的，助正祛邪，扶助正气鼓邪外出。这时候它并不是以补益虚损为主要目标，而是助正祛邪为主要目标，所以有这种在正虚感邪情况下用少量补益药扶助正气，鼓邪外出，也可以使用。这个时候（在）治法上区别于大补元气，区别于以补益为主要目的这种补法。这是补法的适应病证。
　　用补法，因为它是一个很大的一个门类的治法了，所以具体的在后面补益剂里要体现到补气补血，补阴补阳的各类使用注意。在这里讲的是共性，怎么使用补法的共性。首先是辨清虚损的证型，虚损是哪方面虚，哪一样基础物质虚，哪个脏腑系统的功能减弱，要有明确的针对性。因为现代大家都认识到中医药在养生保健中的作用，不仅我们中国大陆，在海外的很多华人地区，以及非华人地区，很多地区都开始用中药，（以）药膳的形式来补益。但这个当中造成很多误解，有些药不补，而且到目前为止大多数地方用这个药膳并不是辨证施补，既浪费药材，往往又带来很多不良后果。是因为参加有些活动，药膳也吃了不少，每次吃我都要问他们，你比如说有些药膳很贵，几十人跑去，像台湾朋友来，安排上万元，里面有天麻，我说你们这些人血压都高是不是，心血管系统都有毛病，都在吃天麻。那药膳主要干什么？服务员说补呀，我说是补药吗？中药学当中去翻翻是不是补药啦，不是补药。（从）那药来说，到现在（都是）人工栽培，哪怕是从两千米的地方的那些原始森林、半原始森林里边含有密环菌的那个土壤里（的）树叶，都一汽车一汽车拉到种植厂去栽培，用天麻种子，要不了两三年就变种，全部变了，横纹变纵纹。所以药材资源很宝贵的，每个地方我都在呼吁，现在吃中药不是中国人吃，全世界都在帮着吃，我们九百六十万平方公里里头的药倒是不少。像我们四川就号称是中医之乡、中药之库，但现在也感觉到药源很不足，大量在想法在人工栽培，在研究，也不是一下能解决的。像有病没病都把这些珍贵药材吃掉，那中医本身是在一定历史时期内还是以药为本，最后落实还是以方药形式为主要手段，所以应该看到这个危机了，所以不能滥用补法。更何况每个人体质就是说虚，需要补它还有气血阴阳偏盛偏衰的不同，究竟虚在哪个方面，也不可能坐在一个桌子吃的（人都是）一样。所以这个要特别注意的，作为我们医务工作者来讲，保护药物资源，正确使用药膳这种养生补益的手段，也是我们的一个责任。使用当中用补法要注意善于用“通补”，不宜用“呆补”。通补提法是叶天士提的，也就是说你不是纯吃，你补的时候要注意通补，也就我们常说的补而不滞，滋而不腻，扶正不恋邪，在辨清虚损证候前提下要采用通补。最典型的莫过于前面讲到的，我们补气基础方里面补气注意健脾除湿，白术、茯苓一类，我们养血，注意通补啊，使它补而不滞，考虑虚的基础上因虚致瘀，因血虚产生血瘀，这才是正确使用的方法，而不是单独，比如很多人要吃人参，天天就是光喝参汤，那体内那些病理产物你都不管啦？所以古人为什么讲人参杀人无过，那就是别人也认为你用补法补我不会有错啦，他殊不知光用补法，你因虚而造成的病理产物不排除，必然会产生积聚，也会产生新的病变，所以用补法也应该充分的考虑到因虚致瘀，不能呆补。
　　这个八法我们分个一个一个从总体的，在治法共性角度讨论了，从治法的多层次特点我们了解这是高层次的治法，属于一类的病机共性所针对性采用的治疗法则，八法属于这个范围，不是具体治法。后面在各论的具体方剂每个它都有它的具体治法，但是都是受相应的这个八法的统帅，都要符合这八法的一些要求（才能）使用。那八法运用当中呢，《医学心悟》里专门提到了“一法之中，八法备焉；八法之中，百法备焉”。它这个意思是指的八法这一单独的治法，单一的治法都要彼此有机的结合起来，产生各种各样的具体治法。每一法之中和八法的其他治法要相结合，在这样的彼此结合当中产生用百法来比较的，来比喻的众多具体治法。所以这段话的意思是强调的八法的结合运用，才产生具体治法的意思。
　　前面我们把第二章，总论第二章讨论完了。整个总论的第二章是治法和方剂，重点有两个，一个是治法（和）方剂的关系，要正确理解，特别是根据中医临床辨证论治这个过程来理解治法和方剂的关系，治法是指导遣药组方的原则，治法是指导遣药组方的原则，而方剂是体现和完成治法的主要手段，这两句话概括了治法和方剂的密切关系，而这两方面也构成了中医学理论体系里面理法方药的两个重要环节。这是在第二章里的第一个重点，第二个重点是讨论了常用治法，是以《医门八法》为代表的，常用治法的定义、适应病证、常用分类，以及使用注意。
第三章 方剂的分类
　　第三章在教学大纲安排里面，基本上是属于三类内容，三类内容是属于提示的，学员自学为主的，重点作一些提示，作一点提示。因为对历史上的方剂的分类方法，也还在不断的总结当中。因为古代这种分类不是有意识的，而是一种无意识逐渐形成的。所以我们作一些重点分类，主要了解我们现有教材的分类基础，是有综合分类，第四个功用（治法）分类，和综合分类相结合的，这是这一章要讨论的大概情况。
　　一、七方说
　　方剂分类呢，人们过去常说《内经》有七方说，把它叫做七方分类法。现代我们把它叫做七方说，这种说法，或者说这种提法。为什么呢？到如今没有过一本书是按这个七方来分类的，所以它只能说是一个说法，但是你要把它去掉，说这个不算分类，但是过去教材和历来的提法，很多医家书里都写的七方，写了这个提法在里边，所以在这里学员可以了解这种说法，没有呢，似乎又有欠缺，是这样处理。所谓七方呢是指的大、小、缓、急、奇、偶、重，后来又改为大、小、缓、急、奇、偶、复，复方，这个实际上是《内经》里较早的一种，也可以看作一种方剂归类、一种设想，也反映出当时方剂学在发展当中不是很成熟的一种提法。《五十二病方》这一类，这一类它在病证归类。七方说到目前，就是《内经》提出来以后没有用过，但是很多医家书里都把它当作这个，因为是《内经》的东西，都要提一下，给它一定的地位，《内经》有这个七方提法，作为一个常识了解。
　　二、病证分类法
　　病证分类法是在历史上用得较多的一种方法，如果向前推应该说《五十二病方》就是一种病证分类，按病证分类，当然很粗糙了，很粗糙。《五十二病方》出来的时候，中医临床的辨证论治体系还没建立，因为建立是以东汉张仲景的《伤寒杂病论》为标志了，但是后来影响很大了，《伤寒论》它还是个病证分类法，它大的有病，太阳病，阳明病，少阳病，对吧。它有病脉证并治，《金匮要略》，内科病也是以病脉证并治，这个也就是说都是以病证来分类。包括《千金方》，以及宋元时代很多医家的方书，都是属于病证分类，用得比较多的。
　　三、主方分类法
　　像这个第三类呢，祖方（主方），有不少医家也挺推崇，施沛的《祖剂》，我们教材上写的，施沛的《祖剂》是很典型的一个，《祖剂》这本书，它是一个以基础方为首统帅系列的，包括当代和后代的变化方，以基础方为主。这实际上也是学习方剂的一个很好的方法。我记得我的老师，到成都中医药大学，七十年代，当时安排我给成都中医药大学的彭教授，又是内科主任，当时第一代四个教授当中一个，国家学位评议委员，当时就是给他当助手，整理经验。他背的方非常多，因为当时已经七十好几了，他有时候坐在那儿，问他一些问题，他开始背，背方，背得我们也听不清楚，嘴在动，因为助手就我和他的儿子两个。所以（把）主要内容记下来，慢慢他儿子有时候又去问他，他再翻书指给你看，他有时背，一背背到你问他一个方，什么书里的，他就要查资料，整理他（的）东西，一背收不住口，可以背很多出来，知识也很广泛，年轻时候背得很多。甚至于开个玩笑来说，把一箱书都背得下来。临床经验非常丰富，我后来就说彭老你能背多少方啊，你算过没有？他没太想告诉我，我问是二百个？不是，二十个，我说二十怎么会呀，因为每礼拜跟着他一起看病，那段时间锻炼很重要，自己搞了一些年临床，然后跟他每星期二，星期五，我要看半天门诊，我看三趟，效果不明显，预约，下礼拜礼拜四来，礼拜四他带我们两个看，给我们两个料理后事，我们看得麻烦了的，他来，一起商量。所以我就说背那么多方怎么是二十个呢？有一次给他整理，他用胶艾四物汤，胶艾汤，《金匮》胶艾汤的这个经验，他开始在那背，哪个书里面用这个胶艾汤，加减什么，变什么方，用什么，我怎么用的，哪个书里，记了一个多礼拜，大约整理出124个。那就是说这个基础方，他把胶艾四物汤当作基础方，加加减减出来一大堆，一个总公司下面出来124个子公司，不同时代的，他说的二十个方，二十个总公司，那不是两三千个了。所以学习当中这种主方的思想，基础方这类思想对学习是有好处的。所以为什么说我们这次这个教材，也有特点，每个方后面运用当中第一句话，要求编委都要写清楚，这个方是反映什么什么学术思想的代表方，或者这个方是治疗什么什么证的基础方，或者是针对什么什么病机的常用方。这三类方性质是不同的，性质不同的方千篇一律，一样的学习方法怎么行呢？你学习参苓白术散和学习四君子汤，一个方法吗？临床你这个四君子汤四个药就把病人对付了，说起来很宽，对吧，但是在很宽的当中，看起来很宽的前提下针对性差，它通过不同加减产生不同的脾胃气虚基础上面向不同具体的证型。所以主方分类法，对于学习深入很有好处，学习深入，但作为本科开始学习，这个方法又不容易收到好效果，因为毕竟是作为一种基础课程学习，还是以治法功用归类比较妥当。这是多少年，包括我们前人和现代摸索积累的，以这个功用治法，有些特殊情况结合一些病综合分类。
　　四、功用（治法）分类法
　　这个第四类的功用，有的叫治法分类，按治法，以法统方，从方剂角度呢是以功用，每一个方的功用，实际上针对了什么，方剂针对病机体现治法的就是治法。这个分类方法比较早，应该说是十剂，十剂这个提法。但十剂这个提法我们（的）认识也有个过程，过去从二版教材、三版、四版到五版，我们很多把十剂（认为是）北齐的医家徐之才（提出来的），大家可能都记得，对吧，是十剂的，这个提法出于他，这不精确。所以现代经过反复考证，不是最终十剂，用方剂上作为方剂分类，是宋徽宗主持的那本《圣济经》，《圣济经》，宋代。最早十剂，宣、通、补、泄、轻、重、滑、涩、燥、湿，是写的十种，种子的种，教材上有，这个过程，是十种，这个十种指的（是）中药的功效分类，中药功效分类。后来在这个十种每一个宣通补泄（等的）后面加个“剂”字，加个剂，《圣济经》加个剂这个字了。以后又证实，比如成无己就叫十剂，这个提法，直接叫十剂了。由十种到十剂是由药物分类到方剂分类，是由唐一直到宋，宋金这个时代，经过很久的时间。其实这个考据，早在十多年前，都已经考据清楚了。王老，王绵之教授，我们方剂界泰斗，他已经在一个总论的这个发挥方面的讲稿里面已经有了这个，写了大致的过程，没有现在这个精确了，他已经有这个过程，和五版的写法里的，虽然也是他写的，那个已经把它纠正。但是很多地方还是写十剂是徐之才的，这个现在看起来像笑话，因为当时八十年代我看到了王老这个以后，还查查资料讲课按这个讲，那有的老师，有些说你这个错了，我说不错，对的。那时候把讲课录音还拿到上级部门说这个乱讲，那后来大家考证确实是。历史上很多考据它有个过程，不一定一下就准确，就精确，这也是可以理解的。所以十剂这种提法到宋代，它这是以功效分类，比较早，因为它是从药物分类沿用过来，从药物分类更早。到后来很多方剂它都有这个，比如说张景岳的《新方八略》，那它的功效，按功效分类，当然以后到《医方集解》、《成方切用》、《成方便读》等等都是以功效分类。所以这个分类适用很广，《医方集解》里面是功效分类为主，结合病证，比如，治虫啊，痈疡啊，这类是病证了，它是一种综合的，所以把它叫综合分类法。直到我们建立中医学院以后，大生产教育以后的教材基本上各版都是以综合分类为基础，你比如说到现在七版，痈疡剂把它分解在其他的这个章节里头，那是不是就不是综合分类了呢？你驱虫剂呢？虫证，这还是以病证分类，它有一些并不完全以功效去（分类），所以少数的以病证分类还保留，所以还是属于综合分类的范围。作为一个提示，重点提示，方剂的分类我们就讨论这些。
第四章 方剂的组成与变化
　　第四章，方剂的组成和变化，是在我们总论学习当中第三个重点问题，整个总论包括绪言，有三部分内容是本科同学学习的重点。第一个部分方剂，什么是方剂，什么是方剂学，方剂（和）治法的关系，这个都涉及到一些概念，基本观念，这个是第一部分重点。方剂，方剂学的含义，方剂和治法的关系，这是第一个重点。第二个是高层次的治法，常用治法，八法，八法内容是第二个重点。所谓重点都是一类内容，一级的内容，大纲上。第三个重点就是方剂的组成和变化。方剂组成和变化，这历版教材这个都是作为一个重点内容。我这里提到遣药组方阶段，必需重视的两个重要环节，这个提法过去教材一般没有，不这样提，这在我们实践运用当中那整个的一种体会了，这两个环节是非常重要的。但我们有时候提法上呢学习方剂有三个环节，第一个是什么呢？确定治法，你辨证结束了，针对病机我确定治法，这是第一个，这个环节错了，后面你配得再好，全错了。你证都辨错了，对吧，所以确定这个治法肯定是针对病机产生的，病机是证候的本质嘛。但是我们这里讲的是辨证立法结束了，讨论到具体方剂，辨证立法结束了，到达遣药组方阶段，这个时候有两个环节，一个都不能缺少，一个是严密的组方基本结构，这张方子不能是个乌合之众，不能是个凑合的方。你头痛我加点川芎，你胁痛我加点香附，这样凑在一起。那个是不体现治法，而且也是杂乱无章的，你辨证当中必然抓住有主证，有兼证，兼证里还有重要兼证次要兼证，那你不同的，针对证候的不同部分，针对它主次的不同，你组织方剂肯定要有一种基本结构上的限定，所以要有个严密的组方基本结构，这种基本结构的目的是什么？我们这个结构法体现在君臣佐使的组织结构上，它目的是主次分明，全面兼顾，扬长避短，提高疗效。所以有时候开出个方来，特别是初上临床的学生开了以后，问他这些药哪些是主要药啊，或者君药？他说这些都重要。你即使比如都是辛温发表的，连着三四味都是，也可以啊，哪个是君药，哪个最主要的，其他是配合的。这个清楚，主次分明。当然注意主证、兼证、重要兼证、次要兼证，要兼顾到，主次分明，全面兼顾，扬长避短就包括了什么呢？既要起治疗作用，又要控制不良反应和毒副作用，这样才能够减毒增效，提高疗效，这（是）严密的组方基本结构。第二个环节呢？这里我非常强调熟练的药物配伍技巧，长期的中医在临床实践中间总结了很丰富的配伍知识，这个配伍知识不仅仅是君臣佐使的这种基本结构，而是具体的很多药物的组合。应该说张仲景的配伍里面体现了非常多的，基础的配伍组合。我们经常讲到麻黄桂枝相配，所谓相须，一种协同，单用就没有那么好的效果。类似这类情况，附子无姜不热等等，再比如讲像甘草，汪昂说和茯苓配用，不支满，反泄满，甘草吃了令人中满，你配茯苓就可以解决这些问题。这都（是在）长期大量的实践中总结的配伍技巧，这些过去由于排除在中药教学之外，方剂教学里提又提得很少，而且这类配伍当中一种规律性也没上升出来。古人这方面的总结非常多，在后面我们专门有一章节要讨论这个问题了。所以在遣药组方阶段必须重视两个重要环节，这个概念是你在配一张方子的时候既要重视君臣佐使，又要重视配伍技巧，一定程度上讲经验丰富的很多老医生一生积累的经验当中，在配伍技巧里，他非常丰富，非常重要，占的比重很大。所谓的妙手，这里边很多，以往造成一种被遗忘的角落了。中药讲这个单味药，几个功效，然后在运用当中麻黄辛温，发汗解表，比如麻黄汤。桂枝解肌发表，也可以调和营卫，可以温阳化气，那比如桂枝汤，比如五苓散，究竟它这个多种功效，你怎么控制它的呢？当你不用麻黄汤的时候，当你不用五苓散的时候，我使它去温阳化气，我怎么控制它呢？所以以往在学习方剂当中，容易造成学员（养成）一种运用药物的随意性，运用药物的随意性，你开个方里写个桂枝，你说我喊它去温经散寒止痛，可以吗？可以。它就不去温阳化气，它不去调和营卫，它不去平冲降逆，它不去温经活血？它功用很多呀。你又像黄柏，中药学上它是在清热药，清热燥湿，又能清热解毒，比如黄连解毒汤，对吧。哎，清热燥湿，清热解毒，它还能够清虚热，退虚火，对吧。那你就写个黄柏它就知道喊我去清它虚热，不是实热，而你来驾驭控制它，所以在解释的时候，方解时，经常也是，这个方里，黄柏在这个方里那就是退虚热，清虚火。学生不明白了，你这儿这么说，到那儿又说它燥湿。当然你可以说那个湿热病它就会燥湿，这个呢阴虚发热阴虚火旺，就会降虚火，那这样单味药，完全建立（在）单味药基础（上），你配伍方剂运用当中这个技巧就没有了，你怎么去控制它的，其实古代医家的书里总结的，大家读《本草纲目》李时珍怎么说？黄柏滋阴降火大都和知母同配，他比喻，海里边的水母，周围游的一群虾，滋阴降火，黄柏配知母如虾之于水母，形影不离。而且这种组合关系最早是李东垣组合的，当然后来作为固定下来（的是）朱丹溪，大补阴丸、虎潜丸这类的，后来知柏地黄丸这类，成为大家公认了，到明代李时珍把它就确定下来。所以在方剂学的配伍组合当中对中药的多功效逐渐丰富，认识逐渐丰富，逐渐完善，就这样一个过程。那在仲景运用黄柏，《刘涓子鬼遗方》里运用黄柏，你在《神农本草经》里写到黄柏，都没写到退虚热，降虚火，有个认识过程。方剂学发展到那个阶段，金元时代开始这个方面知识丰富了，而且这个知识丰富过程是建立在什么（基础上的），是建立在配伍（的基础上），所以这强调方剂学发展促使了对中药功效认识的丰富完善。所以在临床配伍当中熟练的配伍技巧是非常重要的，否则你开个方里头你光写个黄柏，你就说它是滋阴降火，退虚热的，学生也就这样记，那将来你就一个黄柏解决了，整个配伍技巧。它什么时候配苍术，也是金元时代开始，下焦湿热，湿热痿证、痹证这类，黄柏配苍术，也是逐渐，大家看，最早李东垣书里（出现），后来是朱丹溪把它确定下来，二妙丸为代表的，以后逐渐的公认了，公认，临床有效才得到公认呀。仲景时代的用法，黄柏虽然用了，当时用到湿热黄疸，湿热痢疾，这方面用得多，南北朝时期用来治外科也用得多。但是真正到治疗，这种组合配伍以后（用于）湿热痿证、痹证，组合配伍以后降虚火，退虚热，这类技巧，那是后世医家一个发展，都反映在时方里面。你怎么，经方派排斥时方，时方派看轻经方，这个都不对的。用历史的观点，所以我主张大家如果深入研究，要看一点医学史，方剂史，但是不是平面的看，要立体的看，过去医学史学习往往是学习账本，哪个什么什么最早出来，到什么什么时代已经有多少多少方了，那你这是看博物馆，都并不是临床直接见效的东西，它有个规律性以后，“善言古者必有验于今”，那就是说你根据它的发展规律，总结今后我该怎么发展，才有实际指导意义了。所以这里强调在我们整个方剂教学、研究、学习当中要有很重要一个环节，熟练的配伍技巧，配伍应当是我们方剂学的，方剂复方是配伍，应该是方剂学教学、研究讨论的重要任务之一。过去把这个好像推给中药学，而中药学没有在这方面作（工作），所以九一年我们第二次全国方剂学会（在）大连开会，当时我提口号就是收复失地，恢复我们应该作的工作，否则你那方子学习最后方还原为药，没有方剂学反映的应该有的整体动态的特色，没有这个特色。所以这是方剂组成篇开始讲的，遣药组方阶段必须重视的两个重要环节，为什么用点时间强调这个呢，和过去看法有一点差别，过去仅仅强调以君臣佐使为主，这是两个都不可或失的环节。今天我们就讨论到这里，谢谢大家。
第08 讲 总论：方剂的组成和变化（二）
　　好，同学们，我们上课了。
　　上节课讲到在遣药组方阶段很关键的两个环节，一个是把握方剂组成的基本结构，就是君臣佐使的规律，第二个是配伍技巧。
　　在这章当中，第一节我们重点讨论方剂的配伍目的。配伍这两个字，配，它有组织和搭配的意思，把药物组织、搭配成一个方剂。伍呢，有队伍、序列的意思。那作为配伍来说，我们是利用药物的功用各有所长，因为药物既是作功效的，彼此之间功效各自都有各自的特点，这种特点它各有所长，各有所短，所以要通过合理的组织、合理的配伍，能够调整它药性的一种偏性，制约它的毒性，减缓它的毒性，增强它的原有功能，或者改变它的原有功能，消除、缓解它对人体的不良因素，发挥它的作用有相辅相成的，有相反相成的，这种综合作用，使各具特性的药物群体组合成一个有机整体，以符合辨证论治的要求。总的目的是符合辨证论治的能够针对病机、体现治法的要求。这样的一种运用药物的整合过程，中医学称它为配伍，这是配伍的一种含义，用药物通过配伍组合成方剂，具有一种相辅相成或者相反相成，产生这样的综合作用，这样使得全方成一个有机整体，符合辨证论治，符合针对病机、体现治法的这个基本要求。这是对通过药物配伍成方的一个简要的归纳。
　　那我们就要讨论一下单味的多功效的中药。中药大多数都是多功效的，虽然单味药从现在观点来看含有多种成分，而且你在制剂过程当中，比如说汤药，煎熬过程当中，它各类成分彼此还会发生作用，那它这个功效，多功效的发挥方向，我们需要的往往是部分功效，那样呢，怎么控制这个功效发挥方向是一个很值得研究的问题。
　　那么药物功效发挥方向的控制因素，第一个就是配伍环境，这个很重要的，是个配伍环境。那配伍环境就是说药物通过配伍将控制它功效往某个方面去发挥，控制它的功效向某个方面去发挥。这里例子非常多，我们上节课谈到的，黄柏，配伍苍术以后它就可以治疗湿热痹证、湿热痿证等等，通过配伍知母以后呢，那又擅长于清虚热，降虚火，就成为一种滋阴降火的基本结构，或者说常用的一种组合。这就是通过配伍环境控制它这个功效发挥方向。当然单独用这个药有没有这类作用呢？有些实验当中证明也会有。但是呢，就是说你通过这种配伍以后，控制它向这个方面特别发挥一个擅长的特点。比如像柴胡，我们常说它三大功效。它发散是一个解表药，同时它疏肝理气，又能够升举清阳。那我们发散的时候往往配伍，它配的，比如说柴胡、川芎相配，川芎也能发散，由于柴胡的发散的层次那要比像麻黄、桂枝、羌活这一层次深一些，所以柴胡往往提它为解肌，而且作用在半表半里，散半表之邪，它的发散是散半表之邪。像羌活这一类，它作用于太阳，散表，那层次呢，柴胡就深一些，那它配伍往往就是说，如果说和川芎相配，又兼顾到气血并调，那又能够通过散表联合起来止痛作用较好。但对柴胡的止痛作用应该是《五十二病方》就认识到了，但是后世逐渐地，通过《伤寒论》以及以后的对半表之邪的发散这么固定下来。柴胡配防风，这一类羌防类的，那它基本上就是说方向就定的走向发散方向，控制向发散方向为主。作为疏肝理气，涉及到肝脏，针对了肝气的郁结，或者肝气气机运行不畅，用它疏肝要考虑到肝脏的一个生理功能，肝脏的特性。古人强调肝为刚脏，喜阴用阳，特别强调阴阳的平衡，特别害怕阴血不足造成的阳亢，因为肝脏的一个生理特点，李中梓在《医宗必读》里讲“肝，东方之木，无虚不可补，补肾即以补肝”，他的意思肝多实证，当然反过来“北方之水”，指的肾，“无实不可泻，泻肝即以泻肾”，那就是说肾多虚证肝多实证。那肝没有虚证吗？我们说肝血不足、肝阴不足。实际上肝血不足从治法上大多数是从益气生血，或者补肾精的精血互相转化来治，而肝阴不足往往则和肝肾阴虚用滋水涵木的方法来治，直接补肝的方法很少使用，补肝虚。你就拿四物汤一类里面的结构，熟地滋补肝肾，带有滋水涵木的特点。肝多实证，为什么强调它多实证呢？肝以疏泄为功用，藏血为体，体阴用阳，强调两者协调平衡。如果说肝的功能衰弱，疏泄不及，按其他脏器来讲，疏泄功能的衰退是属于一种虚证，但肝脏的疏泄不及，它往往表现形式是以实证形式表现出来，而且很容易向实证方向转化，肝气郁结不舒，是疏泄功能下降，它疏泄能力下降表现出来的胁肋胀满、情志不舒等等这些，都有一种实证的特点，而且很快郁而引起气机上逆，或者郁而引起化热、化火，之所以认为肝多实证。当然，阴血如果不足也会造成肝的阳亢。所以特别强调肝为刚脏，体阴用阳，强调阴阳平衡，强调阴阳的平衡问题。因此用在疏肝的方里面，柴胡一般都要用柔肝养血相结合，所以柴胡配芍药就形成了调肝的最基本的结构。从汉代张仲景的四逆散，柴胡、白芍相配，当时用于外邪侵犯人体，在入里过程当中郁遏人体阳气，使阳气不能布达四肢，造成的阳郁四逆证，当时是主要用于这个方面。到后来，宋金元以后，这种结构就转化为治疗脏腑方面的肝阴阳失调的调肝的基本结构，四逆散大多用于肝脾失和。柴胡、芍药是调肝的一种基本结构，因为柴胡恢复它的疏泄，芍药针对藏血，阴阳双向调节，符合肝脏生理特点，所以你说要用柴胡疏肝，不管是四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散，很多结构都是体现了柴胡、芍药的并用。这个结构是调肝的一种基本结构，这个配伍环境下决定了柴胡向疏肝方向，这个功效向疏肝方向发挥，所以它有一个配伍环境的一个决定。所以你不能说就写个柴胡，它有没有理气作用？它有理气作用，但是你在针对肝脏的恢复它疏泄这方面的疏泄肝脏气机应用当中，针对肝脏生理特点，充分考虑到疏泄和藏血兼顾才是一种理想的组合。柴胡用来升举清阳，升举清阳多和升麻相配，这里面它也有它的一个作用机理，因为作为升麻、柴胡来讲，认识过程，历史上有个过程，我前面说了，在仲景时代，这柴胡认识到它止痛，这是从《五十二病方》开始就认识的，从《伤寒论》的用法，一直到，以及同时代《神农本草经》都没有提到柴胡的升举问题，都没提到升举问题。那像升麻来讲，升散很早认识到了，仲景方里开始用它的升散。在唐代，（对）它的清热解毒非常重视，（对）升麻清热解毒（的作用）很重视。到了金元时代，升麻、柴胡的结合认为是一种升举的，特别是对虚证升举的理想结构。当然有些（方子），像普济消毒饮这些用升阳散火，联合用也有的，但是从对脏腑气机的升举来讲，它是根据中医基础理论来的。李东垣是强调补脾的，补脾胃，补土派。作为人体的气机升降来说，整个的五脏六腑形成一种整体平衡和各系统自身的平衡，有这两个特点。
　　人体气机升降中间有三组主要矛盾，一个是心和肾，肾藏精，心藏神，心神可以控制肾精，如果心神发生问题了，也可以引起肾精的变化，心动则神摇，神摇则精泄。我们很重视在这个心肾相交当中，对心神、肾精的一种调节。精和神它本身是生命的基本物质，以及生命活动外在的很重要的表现和控制因素，所以把它叫做升降的根本。古人说心肾，心火下交肾阴、肾水上济心火。它这里的水火，本质上是心神。这个问题说起来就复杂了，心火怎么是主要反映心神呢？人体之火有两把火，一把是肾藏的，叫相火、命门之火；一个是心藏的君火，君主之官，它这个火是君火。古人的形容，古人朴素地认为火对于人类非常重要，最基本的两大功能，一个是属于温热功能，能量，能量来源，热力来源，所以说五脏之阳气，非此不能发肾阳，命门之火，是全身热力来源；另一把火也是非常重要的，是对外在世界的一种反映能力，君火，所以比喻火是藏在心中的，比如心窍。心，形状像个荷花，还没开放那种荷花，莲花，你看那菩萨都是坐在莲花宝座上的，那这个就是表示佛祖心中留，心里面有个窍，心窍，那火通过心窍照出来，照到什么就反映到什么，所以人的君火的作用“涵藏于心、烛照万物”。这个“烛照万物”能对外界正确的反映，不正确就产生两种可能，反映错了，那是神志错乱了；还有一种可能，照不出去了。照不出去就两个原因，一个原因火慢慢地物质基础不够，要灭了，虚证，精血不足了，物质基础不够了，你手电筒里没电了；还有一种可能是什么？心窍被闭上了，照不出去了，那就是说，比如说不管寒热之邪蒙蔽心窍，当然还由于封建时代的意识，君不受邪，要有代君受邪的，所以有的又叫心包，外围的那层，也叫心窍，那是烛照万物的，直接那个窗口，照出去那个口子，蒙蔽住了。由于心要清净，最怕秽浊，所以凡是神志昏迷，神志异常，兼挟痰浊、秽浊越多昏迷程度越深。昏迷程度越深，开窍当中，豁痰开窍辟秽这一类药就用得越多。单纯的热邪，邪热蒙蔽，从昏迷深度来说，不如这种痰热蒙蔽、痰浊蒙蔽。这就是这个心火下交肾阴失职的君火，出现心神对肾精的控制（失职）。肾精、肾水要上济心火使心火不亢，心火下交肾阴，使肾水不寒，形成了一种升降的对立统一，所以治疗很多心肾病变采取交通心肾、交通水火，水火既济这些方法。这是升降的根本，涉及到生命的最基本物质和最基本的控制能力。
　　人体升降第二组矛盾呢？脾胃。脾胃把它称之为升降之中轴，有的叫中枢，过去叫轴，每个车上都有一根轴，这根轴是起什么作用，起平衡作用。脾主升清，胃主降浊，由于它在中焦，所以这一个升降涉及到全身的升降的一种平衡，全身升降的一个平衡，所以其他脏器的失衡往往影响到脾胃的升降的失衡。这是第二组，升降，叫它升降之中轴。
　　第三组是肝肺。肝肺是升降之外轮，外面两个轮子。肺其位居上，其位居上的它以降为主，虽然它宣发向上向外，肃降向下向内，自身形成对立统一，在整体中它又是以降为主，因为它的降，它才能够使得人体气血津液由上达下，下行，既能通调水道，又能助心行血。肝居于下焦，下焦主疏泄，广义的疏泄包括了向上向外的升发，包括了向下向内的疏泄，狭义疏泄。这名词它有一个广义狭义啦。所以这一点，疏泄、升发构成了肝脏自身气机升降的平衡。同时在整体当中，肺的肃降、肝的升发又形成一个整体的平衡。在生理上大家都有这个体会了，你想，两个人一生气吵架了，肝的升发太过，大家一劝，不吵架了，吵架停止了，气喘还在不断地进行，为什么？肝脏升发太过了，肺气降不下来，这样两个对立统一互相有个制约问题。如果肺气不能正常肃降，降不下来，升发也会异常，你感冒风热了，可以头痛目赤，肝升发太过，肺气（不降），在咳嗽啊，肺气降不下来，降不下来制约肝的升发，不够它就升发太过。咳喘的病人会胸闷，肝疏泄会（受到）影响，所以我们在治疗咳嗽，你看很多用药里面，桑菊饮，桑叶和菊花在里面做君药，说它疏散风热，疏散风热药太多了，大家看中药学上的疏散风热的药很多，为什么偏偏选这两个？这两个药归经都是既归肺经又归肝经，既能够清肺、肃肺，清肺包括疏散风热，这个肃肺，肃降肺气，止咳，又能够清肝、平肝，又能清肝、平肝，所以今后学到桑菊饮和羚角钩藤汤，体会一下两个方里都用桑叶、菊花，就理解这种配伍结构了，理解这种配伍结构的意义，否则你一说桑叶、菊花疏散风热，当然了，桑菊饮是疏散风热的，那你就没有古人精心选择这种药物配伍它的目的，那就把这种配伍的技巧这个环节把它忽略了。
　　在升降的，刚才说到三组，你看，一个升降的根本，一个升降的中轴，一个升降的外轮，有点像什么？有点像一架生命之车。古人没有现代的汽车，有个圆的方向盘开着跑，古代是拉着类似于，不管再早的战车那一类，到后来的车，基本上都是两根杠杆，两个轮子，中间一根轴把它连起来，这成为这个车子的最基本结构。所以它就是用这来比喻升降，那作为升来讲，最主要的气，一个肝气的升发，一个脾气的升清，这是最主要的两股气，至于当升麻的（作用）可以协助脾的升清，升脾阳，肝呢，可以帮助肝的升发，升发肝的清阳。作为脾的清阳、肝的清阳同时升发，起着协同作用，当然升举能力最强了。对这个认识是在方剂学这种药物配伍的运用当中，到李东垣时代开始成形，以后这两个结合升清成为一个基本结构。所以从柴胡这个例子来看，配伍环境决定了它功效发挥的方向，决定了你想它向哪个功效发挥方向去努力。这种配伍结构，像我们讲这个多功效的药物，你比如说桂枝，调和营卫，调和阴阳，这都是在桂枝、芍药同用的情况下。古来这些方很多，后面讲到桂枝汤，要讲到它调和营卫，也调和五脏阴阳，这种基本结构都是以桂枝、芍药作为基本结构。那你用它来止痛呢，现代药理实验也证明，桂枝和细辛同用，从古代的当归四逆汤，仲景，到孙思邈这个独活寄生汤，这里很多方都是桂枝和细辛同配，现在实验也证明它镇痛效果提高很快，比单味药用要高得多。那你就单写一个桂枝在那，病人头痛，你说我加减，写一个它是止痛。它是在什么配伍环境下向这个方向发挥作用呢？它又受这种配伍环境的影响。像用桂枝温阳化气的方很多，所以不管是苓桂术甘汤、五苓散，你看都是以桂枝、茯苓、白术相配伍，这个结构后面接上那尾巴不同，功效、作用部位也可以变化，这种基本结构加甘草就是苓桂术甘汤，中焦呢，中焦阳气不足水饮内停；如果猪苓、泽泻配上去呢，作用点就变（成在）下焦了，还是阳虚不化，水湿潴留，但是在下焦。所以它是一种基本结构，后世应用这类结构就很多啦，很多衍生出来的后世方剂。那桂枝，如果我侧重用它来平冲降逆，属于这种阳虚，虚寒之气之上逆的，那桂枝甘草汤，因为这是内生之寒，温必兼补，用桂枝甘草相配。如果阳虚兼水湿上逆，水气上逆，和茯苓相配，这是常用的，而且茯苓还必须大剂量。后面要讲到这一配伍还和它用量特点有关。那你如果要用桂枝用它温经活血，或者丹皮或者桃仁都要这一类的相配，那这类方你看它一出现肯定它是朝那个方向去的。所以从这个桂枝多功效的配伍，配伍环境决定了它功效发挥方向。当桂枝和麻黄同时出现在一个方里的时候，不管是麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤这些，一看这个结构那绝对是风寒较重，发散风寒，相当于附子无姜不热，桂枝、麻黄相须它才是能够增强这个发汗作用。为什么呢？你看发汗的机理，阳加于阴谓之汗，汗为心之液，从阳气蒸发阴液出来的过程，成为汗的过程，因为你出汗是手段，目的是祛邪，出汗的过程要经过哪些？那要经过阳气作用，温分肉，肥腠理，司汗孔开合，这样出来。桂枝擅长解肌，解是松动，肌是分肉，肌肉和肌肉之间它有膜啊，隔开分肉，实际上它属于三焦系统。然后到皮肤、皮毛，才有腠理毛窍，麻黄擅长于开腠发汗，腠理毛窍，强行打开腠孔，桂枝擅长于松动分肉，蒸发阴液向外，所以叫解肌发汗。如果单用桂枝，单用麻黄的药，发汗力量都不大，那《伤寒论》里这类方很多，用桂枝有七十多个方，用麻黄都有十几个方，那就是说，这两个连用的时候，大大增强这种发汗解表作用，那古人不像我们有现在这个逻辑分析，非要这样一步一步，那个时候你想，竹板上刻字说多了话刻起来好麻烦，简要，到后来归纳它都叫相须，实际上是一种协同作用，那这就是配伍环境指挥了它的功效发挥方向。这些例子，历史上应用这些药非常多。这是谈到配伍环境的一个决定。
　　第二个，用量特点，也是我们要充分重视的。中医的用量，包括用药的用量，包括诊断中间中医也有它的量的概念，这个将来我们讲座再讨论这个问题。这里集中谈遣药组方的药物的用量，而主要谈用量对功效发挥方向的控制因素。很多药物它多功效，往往受它的，既受配伍环境影响，也受用量特点影响。你像较体现古人配方规律的，用茯苓它有平水气上逆、平冲降逆作用的话，量都很大，你看在《伤寒论》里茯苓用量较大的都有水气上逆这个特点。就刚才我们柴胡来说，柴胡用在发散，一般来讲，仲景都是用到他用量范围的较大量，三钱以上，或者三两以上，发散，散半表之邪。后世很多医家用柴胡，在他本人用量范围都是用在散邪上量都较大。如果有时候大剂量用，有些医家，它不是用在散邪，它要经过炮制来控制它的因素。后面还有一种炮制控制它的功效发挥方向，多种因素的控制。作为疏肝理气，一般都是中等剂量。我们现在用柴胡，用到15克绝对发散了，走表，走半表半里，发散去了，散半表之邪了。用到9克、12克这一类，那（是）疏肝理气，中等用量。你方开对了，你用量用得很大，现在有些用量是盲目用量，越用越大，根本不考虑不同的药量对于它多功效中间功效发挥方向的影响。所以柴胡如果用来升举，不同的医家，你看李东垣用在补中益气汤，这个你看张景岳用在像举元煎这一类的，里面有升举的药，你看用在这个，张锡纯用在升陷汤里一些升举的药都是小量，张锡纯算是用量大的医生了吧，石膏这些，有很多一斤一斤地用，但是他在用在升陷汤里面，一看那比例上，一钱，在他用量比例就是很小的，所以要升举清阳，要小量。一个方开对了，所以我有时候就出题考，考试学生，补中益气汤处方分析，或者判断题，病案，出个补中益气汤证，下面开个补中益气汤加减方，我故意把用量柴胡开到10克以上，就看你学生（是否）改得了这个错误。那就不同的用量范围决定了功效发挥的不同方向，这种情况多。我们常说那银花，银翘散里面用它来轻清宣透，清凉解表，但是整个银翘散你看银花、连翘好像是用一两，但整个做成散剂以后，一次只抓出来总量的六钱，很小啊，分到银花连翘头上相对小了，但是你要看，银花、连翘用在清热解毒功效的发挥，治疗疮疡肿毒方面，一般最小的用量都是五钱，很多一两二两地用，所以现在你看，一开到清凉解表方的时候，银花、连翘很多30克30克那么写。当然它可以解释现在药物质量差，是不是全差呢，是不是这种用量的功效控制不住方向，至少说明你心里不明白，是药量对药物多功效的功效发挥方向的控制，这个作用不清楚，所以用量特点是很重要的。你比如像陈皮这个药，它基本上大家用起来有点像甘草这个和事佬一样，很多方剂里有，特别是像汪昂《医方集解》里面喜欢到处添陈皮，但是你不要忘了，它添的量不多，起到一种行气化湿，特别有一种舒展气机的作用，所以人们说它欲升则升，欲降则降，欲泄则泄，欲补则补，学生们有的时候（问）这个究竟是什么作用？陈皮是个什么作用？我想了想，给他们打个比方，我说你比如说，它这种理气以后当然增强这个，理气以后调整功能，增强补泄作用，这有时候还好理解一点，补药用它可以补而不滞，泄药用它舒展气机，气行则消除病理产物（顺利），气机舒畅则容易达到效果。升降呢，你说它究竟是升还究竟是降？它有点像什么呢？你看大家在建筑工地上，地上打个洞，拿钢钎直着往下打，打得下去吗？都要往下敲一下，摇两下，又敲一下，摇两下，它就向下。如果地下钉了一根木桩，或者钢钎钉在地上，你要把它拔出来，光是直着往上拔，拔得出来吗？拔不出来，你需要拔一下，摇两下，再拔一下，摇两下，它就出来了，我就说这种升降当中，陈皮就起到摇两下的作用。那摇两下的作用，欲升则升，欲降则降，能够增强它这个方面功效发挥，但是这个是用量不大，基本在方中都是作佐药这一类的。如果它要来做君药，像橘皮竹茹汤，那里面要注意用量特点，它来和胃，这种理气作用，像和胃这个，降逆这方面，治呕吐，这方面用都（是）大剂，都是大剂量，现在一开都是用20克以上它才有效果，包括竹茹这些，虽然（病情）很轻，你都要较大剂量才行。不是说方背下来就行了，要注意它的用量特点，一个方要注意用量特点。我们有的学生方背了不少，到临床开出来的药很清楚，用量上不知道，你说它那效果怎么能够好，这就是动手能力，所以老在说学生动手能力，不是光是在一个你会量量血压，你会去打打针，输输液，你会做现代诊断那一套，中医的动手能力，这个锻炼，包括理论提高和实践当中的应用，你像这一类的，由于一些教学的特点，不强调这个，那谈何动手能力呢？所以用量特点是多功效单味中药在功效发挥当中控制因素里的很重要一点。我想通过举一些例子，在掌握中药基础上补充这一知识对于后面方剂结构分析有一定好处。
　　第三个是炮制方法。这点可能都比较清楚，中药学里面药物都有相应的炮制，但是现在作为中药学很少，离临床实用差得比较远，还要参考有关的书籍了，有关医家的医籍，作为方剂学上面，很多要忠于原书对这个药的炮制方法，那是要注意这个。所以像跌打损伤里面，很多方大黄用的量都很大，那为什么它的功效方向不是主要向泄下发挥呢？它往往酒制，用酒制走血分，它反而泻下作用就减缓了，当然后面还要讲煎服法，煎服法它又不是后下，所以它加上这个以后就控制它向血分，活血化瘀这个方面去了，因为它指挥它功效方向这个和炮制也很有关系。我们刚才说像柴胡理气，它这个作用气分当然为主，你要控制它的话，它向血分去也用酒啊，用酒制啊。为什么李东垣的复元活血汤，你看它用柴胡用得很好的，同一个人，升举用量很小，他用生柴胡用量很小，升举，他用这个复元活血汤，跌打损伤用柴胡，用量五钱，这在李东垣用量的范围内不得了，那是大剂量，他这用来治疗跌打损伤引起损伤胸胁，痛不可忍，所以炮制方法决定了一个功效发挥方向。这里例子太多了，只能简单举一点。那为什么枣仁炒一炒治失眠，如果说生的，它治好眠，所以开那个方子上面没有炮制的规定的话，怎么不影响这个功效发挥方向？我们用麻黄，生麻黄发散，炙麻黄宣肺平喘止咳这方面擅长。如果风寒感冒，既要发散，又要宣肺，发散不想它太重，那开麻黄绒，药店里不是有那个东西吗？咚咚咚一敲嘛，麻黄油挥发一些了，那减缓它发散力量，那就发散、宣肺兼顾。这类简单的炮制方法都对它的功效有直接的影响，所以过去的中医很多，自己家里，比如开个药方，过去传统是这样，它用哪个药，用什么炮制，它都会把握，那就形成了一条龙的服务了，这是保证疗效的很重要的一些因素，当然，按这类的一张方开下来，配伍环境、用量特点、炮制方法，再结合后面煎服方法、剂型选择等等，你说你五分钟开个方，你行不行，不可能。再说用电脑，也不可能，也是仔细要琢磨分析的，根据每个人的病情。煎服方法前面我举过一些例子了，煎药、服药方法对这个功效发挥方向的影响，这个发挥方向还包括对副作用产生不产生这个影响。你比如说我们《内经》说的，治寒以热，凉以行之；治热以寒，温以行之。服法方面的反佐用法，这个临床上很实用的。你要服用这种温药，姜桂附这一类温（热）药，你把它放凉一点，不要乘热喝，药大家有些都叫乘热喝，有些不能乘热喝，放凉一点喝副作用小，临床反映得很小，所以这个服用方法，那是医生开医嘱的时候要病人应当遵守什么，那对于你功效发挥来说，是个很重要的因素。煎药方法，我们谈了像银翘散一样，煎时间长了就不是治疗风热外感的方，就是倾向于清热解毒方面的作用，这类对于煎药来讲，服药来讲，古方里很多很认真。你像那个九味羌活汤，同样这个方，同样那个量，原书在《此事难知》里面记载张元素的用法，它要“急汗热服，以羹粥投之，缓汗温服，而不用汤投之也”。急汗，病很重，外感风寒湿较重，那就急汗，要它发汗，那就要热服，热服就是乘热喝下去，同时还要仿照仲景方法，喝点热稀饭，或者热开水，帮助发汗。缓汗温服，它是指的对这个病比较轻，风寒湿邪比较轻，你开了这个方以后，服药的时候温服，不要乘热，不要太烫，温的时候喝，而且你也不用汤投之也，不用喝稀饭，喝汤。你看这个同样一个方，服用方法不同，它功效发挥的大小有影响，直接影响到你这个疗效。当然还有一些情况，服法和注意这些使用来说，比如有个药叫吴茱萸，吴茱萸大家都知道，常用药，它既能疏肝，又能温肝胃之寒，还能降逆，降肝胃浊阴之气上逆，很好的一个温肝胃、降浊逆这样一个药，本身是可以治疗胸闷，肝经浊阴之气上逆，胸闷，头昏，头痛，本身可以治疗这个，也有和胃降逆止呕作用，但它的副作用反应的现象也是这个，副作用反应出来喝了以后，有时候过一二十分钟，头开始昏，胸闷，恶心就开始出现，那病人就不敢吃了，他说我本来就这个方面不舒服，现在更厉害了，不敢吃了。发现这个问题，我是在八十年代后期，八八、八九年，带年轻老师一起到基层看病去，我们四川省有个剑阁县，这个地方盛产吴茱萸，当时我问这个地方吴茱萸很多啊，他们说都拿到外面去卖了，收购药材的很多都跑到这个地方买，但我想起来我在药房，我在看病的时候开的方子，开了两天药房就说吴茱萸缺货，没了。吴茱萸应该是用，六陈，歌里面，陈者良。麻黄、狼毒、枳壳、半夏、陈皮、吴茱萸，这是要放一放，不是新鲜的拿下来就用，陈者良，要陈久一点才效果好。我说你们这里这么多，你们怎么不会自己也用呢？自己又不买，卖出去当然是可以的，但是你们卖得太便宜了。我了解，成都荷花池药材市场全国有名，吴茱萸当时是128块一公斤，当时价，八十年代那时候，他们那里卖出去15块钱一公斤，我说冲这个价我都愿意到这里来做药材生意了，所以很多人到那里去收购吴茱萸，你们为什么不用？后来有一次给他们（讲座）一个小时，就是县里学术讲座用一个小时去讲吴茱萸的应用。按吴茱萸的用法来说，有特定的一些要求，它可以控制它的毒副作用，减轻它的毒副作用，比如说，有三个方面，过去也是书上，教参啊，这些，你看其他医生都应用了。首先一个，喝（吴茱萸）不能够乘热喝，要放凉一点喝，这在《内经》告诉我们，吴茱萸是大辛大热的，治寒以热，凉以行之，服法上的反佐。第二点，用吴茱萸最好配黄连，这多少年人们总结到的一种配伍规律，不仅仅左金丸里面那种配伍，而且反过来，左金丸里的黄连和吴茱萸有个相恶配合，黄连在实际应用中可以减弱、控制吴茱萸的毒副作用，同用以后副作用会减轻，所以这个方，现在包括吴茱萸汤这一类，当归四逆加吴萸生姜汤这一类，我用吴茱萸，写了吴茱萸后面我都跟一个药，跟个黄连，写上吴茱萸，比如开6克，吴茱萸不适宜太多了，6到9克这个就不错，后面总开个3、4克黄连跟在后面，就像我开附子，后面都跟芍药。这个配伍环境能够控制它的副作用，这是第二个要注意应用的。
　　第三个呢，喝了这个药以后，先关照病人，喝了药你在床上躺20到30分钟，休息一下，他可能接受，而且躺的时候如果出现胸闷，有点头昏，告诉他，这是正常的，一会儿就过去了。讲这么两句关照的话大有好处，你如果不说这个，他一喝，药物有的这一些反应它如果出现了，他一想，哎呀，我吃这个药以后头昏胸闷厉害了，肯定这个药出问题了，喝了一道，下一道煎熬不敢喝了。你要是告诉他有这种反应可能性，你躺一二十分钟就过去了，那他一喝，躺了，如果有一点这个感觉，唉，这医生给我说得还挺准，以后他更有信心吃你的药。所以讲不讲一句话的效果很不一样，因为目前来说，用方涉及多种因素，刚才涉及到一些医嘱了。现在大家注意很少，很少教给学生，大生产教育课堂上这些实用的东西涉及得少了，所以在这类不知道的情况下，你往往遇到病人来，哎哟，我头昏胸闷更厉害，还想吐，你这药是不是开错了，那年轻老师一听就是无所措手足。所以这一类，煎法、服法，它是直接影响到功效发挥方向。
　　至于剂型选择也很重要，九味羌活汤，为什么叫汤？如果读那个原著，多读几行字你就会发现，后面写的这个方，九味羌活汤治杂病如神，包括了痹证，里面写了，痹证，而且治痹证它说“用丸有效”，用丸剂更好，要用丸剂才（有效），所以七十年代曾经出过九味羌活丸，主治里头一条还是写的治感冒，外感风寒湿，所以人们就说，九味羌活丸这个治感冒好像效果差。我记得我工作当时那个医院曾经买来九味羌活丸，卖不掉，过期的倒掉了，那个年代。后来慢慢我才，教方剂以后逐渐慢慢才恍然大悟，那是用于痹证要做丸剂，痹证和感冒是两个病，那是两个病，治法上一个是用药时间要长，痹证不是你一付药两付药就好了，所以不同的剂型，后面要讲到剂型，剂型有它适用的一个标准，不同病、不同药、不同特点采用不同剂型，并不是单纯一句剂型改革口号，什么都适用改革，我改革当中要适应它，正是我们科研需要研究的，既保持疗效又要方便服用，这个才行，但这其中的份量里面，疗效是第一的，不是光方便，方便就拿一些那药嚼就是了，对吧，你会做。这剂型的选择，剂型是历代的医家，我们的祖宗们，一代一代摸索出来的成果，现代化以后我们手段更好了，那你应该更方便服用，更节省药材，同时疗效更好，这才是前提，所以像剂型不同，这个是不同。后面因为剂型更换变化还要讨论，还要讲，所以这里就举这一个例子。
　　所以药物功效发挥方向的控制因素很多，我这里仅先总结这几个方面，因为这几个方面是直接联系到我们具体方剂，大家在学习、讨论、讲解、研究方剂的时候最关键，一定要注意，否则是你讲的书上的方，而不是讲的实用中的方，这是有区别的，学生虽然全背下来了，回去他用不一定有效，所以有些像方剂（的）疗效、学生动手能力这些，我觉得这些都是实在的，具体的。
　　好，我们休息一下。
第09 讲 总论：方剂的组成和变化（三）
　　好，现在上课了。上一次，我们讲到控制多功效药物的功效发挥方向的一些主要因素，谈到配伍环境、用量特点、炮制方法、煎服方法和剂型的选择。通过一些控制因素的分析，就说明我们中医临床工作者，在长期的方药理论学习和临床实践当中应该不断地熟悉把握药物功效发挥方向的控制因素、控制方法和运用的技巧。那这对于今后正确地遣药组方，灵活地运用成方，减少临床运用方药的随意性，这一点，目前来说，特别是在年轻的中医师当中，应用方药随意性还是普遍存在的，就往往心里想着它具有什么功效，这方子里，似乎它就是这样发挥，就没有掌握控制这功效发挥方向的一些技巧。也就我们讲的遣药组方阶段的两个环节里，熟练的配伍技巧这个环节，这是在整个总结归纳当中很不够的。只有把这个配伍技巧熟练掌握了，才能真正提高临床的动手能力，保证临床疗效，这一点具有很重要意义的，这是对药物功效控制因素的一个小结。
　　这种运用配伍的方法，它的具体作用可以分为哪些类呢？我们把运用配伍的方法，归为五类。综合起来讲，总体上它的作用是增效减毒。增加疗效、保障疗效，尽可能减少毒副作用和不良反应。具体来讲分为五个方面来讨论。第一个，我们通过配伍来增强药力。这里指的增强药力，是增强单味药物的药力。我们经常用羌活发散风寒湿止痛，配防风也能发散风寒湿邪止痛。这种配伍方式，能够增强它的发散风寒湿邪的作用。当然，并不是单纯地光为增加作用，后面涉及到它还有降低副作用这个意义。但这一类，就说比如配人参又配黄芪、配生地、又配麦冬，这里边，普遍存在一个增强单味药物的药力这个作用。这个我想，比较运用普遍的，大家是好理解的。第二个，是产生协同作用。这个意义就相当于我们所讲的麻黄、桂枝的相须。一联用之后，协同能够明显产生，这方面功效加强；如果分用呢，那这个力量大大降低。你看那么多用麻黄的方，单用，发汗力量都很小；联用的方，发汗力量都很强。这就说明中间一个协同问题，往往1+1不等于2，所以这是一个协同问题。这个协同里边还包含着协同中产生新的功效。因为协同的时候增加原有功效，就是1+1大于2，在这个功效方面大于2，本身就是一种协同作用。木香、元胡相配，止痛力量很强。那现在实验也证明了，那它这个有协同的意义在里边。它不同于一般的增加单味药物药力，而且有一种1+1大于2这种协同关系。但另外，有一种新功效的产生。而用单味来说，是不能达到这个作用的。你譬如说我们说的知母、黄柏，你单用黄柏，中药学是在清热燥湿药（类）；单用知母，中药学是在清热泻火药（类）。凡是联用方，基本都是滋阴降火。这就说明协同之后，产生新的意义，区别于两个单独的简单相加。你这个不能说是清热燥湿，加清热泻火，就是滋阴降火的，不是简单相加的。所以，产生协同作用这个方面来讲，中药里有很多，而且历代医家不断地在发展。这种协同关系呢，也保障了很多的药物应用安全性。这个在后面的，还要讲到控制毒副作用里面的一些问题。这是第二个方面。因为将来在具体方里，还有一些很多具体的例子了。第三个刚才重点讨论的，因为这是整个一个配伍作用的归纳。其中通过配伍控制多功用的单味中药的功效发挥方向。这个刚才举的例子很多了。这是配伍当中很重要的一点。也就是过去比较忽略的，而古人运用和论述当中比较多的。第四个，配伍的作用是扩大治疗范围。我上次在讲到方剂分类时候，关于那个组方分类法。基础方都是通过不断地配伍来扩大治疗范围的。四君子汤，治疗脾肺气虚的基础方，又是通治气虚证的基础方。因为作为气虚证来说，后天气虚主要是脾、肺气虚。那由于中国古代的人们的生活条件和现代有很多不同了。所以有的人说为什么脾为后天之本，不说脾肺为后天之本呢？脾肺，后天基础物质的来源，生化系统啊，那是人们在生活条件差别上，呼吸空气这个差别不大，甚至于基层生活条件看起来一般差的地方，呼吸方面，肺这方面，质量还更好些。所以现在很多在山里面的农民、樵夫这类长命百岁的还很多。相反，城里各种怪病都出来了。所以重视脾，肺通过培土生金形成一个后天的一种基础物质的补给的系统、生化系统。所以基础气虚见证，我们一般以脾、肺气虚为基础。像食少便溏，神疲气短啊，四肢无力、脉来虚软啊，这里都是基本的气虚见证。基础气虚见证，望闻问切各一诊，再加上某脏腑功能衰退，结合起来，那就某一脏的气虚证。所以按照这个推理，气血阴阳五脏之虚的证都可以推理出来，并不是死背。古人所写的主治当中的这一证，也没有全都每个字都一样。那这种基本气虚见证用四君子汤来治。气虚之后会产生（脾胃）运化水湿能力减弱，水湿壅滞，水湿壅滞阻滞气机，气滞以后就会胸脘痞闷。首先出现食滞气机，那四君子汤加点陈皮不就（是）异功散啊。如果食滞以后，湿聚成痰，痰阻气滞，引起升降失常，有恶心呕吐，再加半夏，燥湿化痰、和胃降逆，四君子加陈皮、半夏，4+2=6，六君子汤。那痰是阻滞重的，不通则痛，可以有疼痛、呕吐、胃脘胀闷严重，增加理气化湿、行气化湿止痛（的药）：木香、砂仁，或者香附、砂仁。最早用香附、砂仁，后来木香、砂仁，香砂六君子汤。那就是一个一个环节，通过配伍接上一些链条，就产生了四君子类的系列结构，那历朝历代都在建。那这类基础方相互融合还可以构成譬如四物汤，治疗基本血虚、血滞的基本结构，两个结合，4+4=8，再添点姜、枣不就八珍汤吗？气血双补。那如果阳气又不足，加黄芪、肉桂又（是）十全大补汤。就加一个个就出来了，不断地扩大治疗范围。所以古代的很多名方，你一看起来书很多、方很多，可以说绝大多数能够找到它原始的（方），哪里有这种基本基础方，基本结构发展而来的。光是孤立地一个个去背，你是背不完的。所以这个在深入学习当中，组方这种方式，通过配伍，扩大治疗范围这种推理，能够掌握很多方剂。所以这是通过配伍达到的第四个作用。第五个，控制药物的毒副作用。这一点，我前面曾经提到过。中药古代叫毒药，发展到叫本草，这是一个对中医学、中药学都是个伟大的进步。过去长期没有强调这个问题。这个历史现象能看出很多规律来。称了本草以后，说明了对药物毒副作用控制有方法，在这方面积累了丰富经验了，而且很多上升到理论了。而这个时代的一个变化，而且这个时期，恰恰就在西汉后期、西汉接近末期了。所以东汉才出了《伤寒论》这样的用药很精辟，疗效好、副作用小这类的方书，大大地推动了方剂学的发展。所以这个张仲景《伤寒杂病论》成为“方书之祖”，药物在配伍中，控制毒副作用这方面经验的积累，上升到理论，应该说对《伤寒论》出现有很大的一个作用。所以造成了我们直到现在海内外很多民众都还有看法。中药，自然药物，天然药物，不容易干扰人体正常的生理结构。这是一种总体、朦胧看法，并不精确。因为我们古人对中药毒副作用，对天然药物毒副作用，毕竟还是通过长期近千年的摸索，甚至于更长时间的摸索，也付出了很大代价的，这样积累起来的从经验上升到理论的，所以是药三分毒。你通过配伍组合成方以后呢，那就要像徐灵胎讲“用药有利有弊，用方要有利无弊”，怎么达到有利无弊呢？这并不是说因为它是个天然药物就没有毒。所以现在这个走两个极端啊。要不又说中药没毒副作用，那药膳就随便地吃，吃得肚子发胀，吃到太热，流鼻血了。这里就产生副作用了。要不就走另一个极端，一出了关木通问题，就中药又风声鹤唳，草木皆兵。那这个你要看他用的是什么药，是不是用中药，所以中药的概念问题，还值得讨论。是在中医理论指导下的运用的药物是中药，不是说天然药物等于中药。天然药物（如）麻黄、黄连，对吧？这很多西药都得用啊。黄连素是中药吗？麻黄素是中药吗？不是在中医基本理论指导下运用的，不能算中药。所以你要运用它，你要按照中医基本理论，你要配伍，你采取什么方法来控制、减轻、消除它的毒副作用呢？你没有，你单拿这味药来，尽管手段很先进，现在提取部位、提取成分，从形式上非常严格，最后你不是以中医、中药的理论指导下，不是整体动态的，不是在辨证论治中运用的，产生问题你怪中医吗？怪中药吗？你不是中医的运用方法。这个有时候我想任何一个物质它（是）客观存在的。一块布，你可以拿来作衣裳，可以作被子，为人所用；布条条弄长弄成绳子，还可以用来上吊，你能说那就是布的罪过吗？核武器都知道可以造成灾难，核动力来说也可以造福于人类的，所以这里你就看你怎么用。你没有按照你这个要求用，其实在我们中国古代，很多的中药的毒副作用控制因素，老百姓都知道。过去常讨论柴胡劫肝阴，也就说它产生了一些副作用以后认识到，对吧？它有副作用——伤肝阴。于是呢，有些很害怕。哦，柴胡劫肝阴，不要轻易用。还有的呢，不管它，盲目用，也不对啊。它每个方里它都有配伍的规律，那肝有阴不足的，我又需要它一定的透虚热，我有时候也配柴胡啊。对吧，古方里很多也配呀！那你要怎么办，你配药啊、炮制啊。我有时候看到《红楼梦》啊，我突然发现连《红楼梦》贾府的丫头都知道柴胡用炮制方法来制约它的副作用。王熙凤出血，小产，当然这种阴血损伤，虚热这些会有。请太医来看病，开了个方，贾琏回来一看，哦，这个方里有柴胡啊，柴胡劫肝阴这则方怎么用得？旁边丫头说什么？“二爷但知柴胡劫肝阴，不知用鳖血班拌炒之后，就没有这个坏处了。”这鳖血拌炒，你看丫头都知道。都知道用来制约它劫肝阴。用柴胡同时滋养阴血，同用，它这方面作用当然少多了。用鳖血拌炒，或者配伍鳖甲这类，它就可以避免它这个弊病，控制药物的毒副作用。像前代很早，就有人用柴胡的时候配合生麦芽。一直到民国初年的张锡纯，形成他用药的许多规矩，用柴胡就配生麦芽，能保障疗效、减轻副作用。所以这个配伍当中有很多这方面技巧，这是直接在运用当中发挥作用的。所以现代出来了一些这个现象，我跟有些外国朋友啊，或者台湾（的），跟他们讨论，因为那里要接触很多西医（需）要讨论，就谈到防己、木通、马兜铃酸这些问题。他们说，都说中药没毒副作用。我说，谁说的？我们古人早就说了。连孔夫子都知道药物副作用很强。之所以发展到后来人们认为它副作用小，这是很大的进步啊！现代医学毒副作用少了吗？大概六、七十年代出过一本书，《现代医学中的错误》，我们国家翻印了五千册，不多，早买不到了。我（从）旧书摊上翻到一本。里面写了化学药物、合成药物研究以来，大规模的灾难非常多。你就拿我们好像前些年才不用了的“反应停”，用于多种反应：妊娠反应、过敏反应，还包括麻风反应这类。过去我参加过麻风病研究的这个工作，那麻风反应很难控制啊。这个药很好，于是就投资建厂生产。全世界美国和日本，用药上比较警惕，发明，德国最先搞出来的。德国、法国这些欧洲用得多，他们观察几年，哪知道五年左右以后，一统计，出现了8000个“海豹子”。妊娠反应嘛，一吃完最后生出的小孩没手没脚。它造成了一场灾难。最后这个兄弟的跨国公司很大，（这个）医药财团全部破产，还不够赔的。这是比较典型的例子，这类例子太多了，不是我们这里讨论的内容。说明一个什么呢？现代医学应用当中，回过来怎么不能想一想，吸取一下我们中医药在控制药物毒副作用方面的一些经验？如果利用这类经验，可能给现代医学、现代药学带来一些启发，这里面有闪光的东西。那反过来，你运用得不正确，出了一些问题，那全盘否定你这个，那是不公平、也不合理的，这是配伍的五个作用。
　　谈到毒副作用，我把它归纳了中医传统方药运用中控制毒副作用的十种方法，作一个补充内容以作参考。那么这个呢，没有专门（讲），教材都列出来了的，泛泛提一下。第一个用法叫多药相配、增效减毒。这种运用，大家实际上经常在运用，司空见惯，但是知其然，不知其所以然。没有把它归纳出来。这种运用，实际上根本的思维特点是一种整体考虑问题。恰恰这个运用方法，和现代药学强调的药味越少越好，成分越精越好，这是相反的。究竟哪个方法将来最对，或者怎么结合，还是很好研究的问题。而目前我们新药研究，是以成分越精越好、药味越少越好，是以这个标准来走的这个老路。多药相配、增效减毒，什么意思呢？就是药味功效相近的药联用，配伍可以减轻它的毒副作用。功效相近的，那在作用功效方面，它可以产生一种增加药力的，增效。所以开个防风，又开个荆芥；开羌活、开防风开几个。当然譬如说要止痛，川芎、细辛、白芷，即有分经论治的用法，那很多是出于药量上的差别，并不是说阳明经痛，我只用白芷；少阴、厥阴经痛，我只用川芎，不是这样，往往多药联用，侧重点上用调剂药量来分清主次。这样的结果，这种用法和现代药学，新药研制不一样了，它最好你就一个药，你何必三个呢？三个不都是止痛吗？都是发散吗？用一个就最好了。这个里边找出单剂。单一成分最精确，真正是排除了复杂联系以后的精确，反而不精确了。所以光想精确，你看动物实验很多啊，精确的一定的温度、湿度，一定的条件，非常严格。设备当然非常昂贵，有的一天当中那个实验室自动调节温度。因为外界温度整个是波浪式的、弧线的，它一直维持（恒温）。我有一次开玩笑说，那个老鼠反正是你们培养惯了的，品种非常纯，它身上产生的规律你应该找个非常纯的人种来用，它才能很适应。那你把人放在恒温箱里，他活得出来吗？你看那个航天的飞船，为什么要求宇航员要去先训练，还要把他生活的、常年生活地区的多少年内的温度、湿度，每天的这么多年的气候变化，搞出一个相应的一种曲线，大家共同能接受那个曲线，它绝不是一个温度、湿度完全一样，光线要模拟早上起来什么样光线，到晚上什么样光线，温度一个曲线变化。因为人本身生活在整体的联系和动态的联系中。而你把它绝对精确，那实验室里边，重复，很好重复。但是你这个最终研究目的是拿到生活在整体动态中的复杂联系中的人身上的，那它就不行了。所以最早的研究药物的时候，我也遇到过他们讨论。我们妇科常用的药物，很多啊，选择来研究对子宫收缩的一种影响，刺激子宫收缩。为了客观，为排除复杂联系，家兔离体子宫的技术很高啊，离开身体存活状态的离体子宫用各种药物的成分去试，来确定度数，这个药收缩到几度，这个到几度。那就弄出来跟我们妇科用的很多药不符合。长期作用下，长期临床当中验证有效的，它那个度数不高；应用得少的，它度数高。很多人讨论中医用药有问题。而我正好八十年（代）参加了一次讨论，我听了半天，我说我不懂你们相信兔子还是相信人啦？哪个孕妇有没有把子宫拿到外面生娃娃的啊？没有的。而且药是不是直接把它倒在子宫上的？不是的。这样去激化以后，综合作用以后，你知道它直接发生作用、间接发生作用、怎么作用？你就这样去否定它？思维特点完全不同。但是很多以此为标准，以此为依据来否定。那在这种配伍上来讲，我说同性毒力“共振”，什么意思呢？沿用物理学上的名词了。那就说一个药，如果用它的单味药，要达到这功效绝对它用量要大，随着用量增大，副作用也会增大，任何药都有副作用，那我们往往采取相似功效的药物，都要相配。都要相配呢，当然有一个选择。选择当中就说它的功效是相近的，而且又（经过）长期实践的验证。有的可以产生我们前面讲的协同作用；有的彼此增强药力，就增加主药的、君药的单味药物的药力，使得它增效。同时，往往分类不同的药物，它的毒副作用的方向并不完全一致。你同一个药物，用量增加，增加了以后，它副作用，随着用量的增加，毒副作用的增加它的方向是一致的。而且并不等于说你加一倍用量，毒副作用仅仅增加一倍，不见得，它有共振作用。这一点，七十年代作过实验。大家都知道十枣汤，那是用于血吸虫病腹水，南方一带用得多了。确实有效，这个方里边服法、配伍，这都很有关系，用量啊，特别是人们研究，运用现代的思想。甘遂、芫花、大戟，中医把它也分工。有的驱除经隧当中的积水；有的驱除五脏积水，五水；有的呢，治疗胸膈的伏饮痰痞。那都是泻下逐水，共同功效，都是这个。应该说功效相近。但是，里边应该说力量最大是甘遂，它能够攻逐经隧啊，经隧无处不到，（力）量最大。大戟是（作用于）脏腑啊。芫花好像是局限于胸膈。这是在同中之异，共同泻下逐水基础上给它一定的区分功效的。单用甘遂行不行？作实验。后来临床第一次服药各0.5克，药粉装胶囊，枣汤，把枣煎汤送服。那我用1.5克，3倍，大家的药量的3倍分别来作实验，副作用大得多。我分开以后啊，功效相近，可以增效，副作用的方向不完全一致。所以这叫同性毒力“共振”，异性毒力“相制”，反而降低了毒副作用。那这个道理呢，也可以现代药学研究当中应该吸取。不是说越精越纯越好，越精越纯副作用越大，越容易干扰人体的正常生理功能。所以这个配伍方法可以说在临床上很多。黄连、黄芩、黄柏，功效上三焦兼顾，清泻三焦的大热，清泻三焦的热毒，清热解毒、清热燥湿，你同用以后，比单用一味三倍药量啊，药量增加到总量，那毒副作用大得多。那这不是我们很好的中医上独有的多药相配、增效减毒的一个方法吗？所以像这类的总结出来，对我们指导临床的运用，是很有好处的。也是在中医学历史发展过程当中，到后来时方相对药味比经方多的原因之一。所以经方的要求辨证很准确，时方有时考虑面宽一点，各有特点。所以从这一点，所以我们归纳这个控制毒副作用十种方法上比较特殊的一种，因为过去不太强调了。
　　第二个，药量控制。历来用量它有一些规律性，当然不同时代的度量衡不同，还有一个时代用药特点。那有的时候某些医家有自己独到之处，但他也体现在避免毒副作用综合因素，我归纳十种因素，谈到药量其中是一种，有的是把各种结合起来。但毒副作用，跟药量有直接关系的。所以我们经常都有这个量到多少，多少到多少。不同用量档次，既涉及到功效发挥方向，也涉及到毒副作用的控制。那用量太大了，肯定会有副作用。当然现代很多用量越来越大，也在研究现代为什么造成这个了，但是其中有不少是盲目的。我开药用量都比较小，所以很多医院经常请到那里去，带学生、带研究生临床实习，都很欢迎，看病病人也不少，但和他们开玩笑，院长跟我说，你的量太少了，药太便宜，一副感冒药一块多人民币。我说过去七十年代我就开那么几毛钱。他说你能不能开了汤药，再开几盒成药嘛，我说“汤者荡也，丸者缓也”，他的病是怎么样的，我就用什么样的。这不是乱搅和吗？人家什么都给用上去。所以药量啊，还是应该仔细把握的，要仔细斟酌。大家看蒲辅周医案、秦伯未的医话里讨论的，也就是说我们现代的，时间不远。他们用量是多少？隔的时间并不长啊，这几十年里边的人啊，像岳美中他们用量特点，有没有一开药就开出一包像牛药一样（多）的呢？用的熬的锅都很大呢。20克、30克很多好像司空见惯了。所以这个，应该说不是我们《方剂学》里边正常药量的范围。特别《方剂学》，介绍学习了很多古方，要体会中间的那个时代用量特点。因为从宋以后到我们现在来说，度量衡差别不是很大。清代到现在也有差别。像台湾地区用的度量衡，基本是清代的，所以他们的一钱等于3.75克，我们现在一般一钱3克左右这样算，两边度量衡有差别的。但是应该说，一钱（是）3.75克，这个一钱等于3克这种误差，还不是太大的。你不可能现代药用量用得那么多。这是药量控制。
　　第三个炮制解毒。这个就很多了。具体方子里，很多元素提出了某些药的炮制要求。有特殊意义的，《方剂学》学习当中要提出来、要关注。
　　另外，君、臣、佐、使里面佐药里边，佐制药的配伍，反佐药的配伍，也是针对副作用、不良反应的。佐制药的配伍、反佐药的配伍也是针对不良反应的。这一点，后边君、臣、佐、使里要讨论佐药，君、臣、佐、使里比较复杂的一部分。这个，在这里就不多讲。
　　包括煎药方法的要求。煎药方法可以增加药效，煎药正确的话。那比如说大承气汤里大黄后下，小承气汤里的不后下，调味承气汤里大黄和甘草合在一起去煎。那这种煎药的方法，直接影响效果。同时煎药方法，也是控制毒副作用的一个方法。比如像为什么乌头制剂类的东西，先煎一定的时间，这主要还是为了控制、减缓毒副作用。这个今后结合具体方剂，还会要讨论一些。
　　道地药材的强调，也是很重要的。保证疗效，避免毒副作用的一种方法。现在国外有很多地方都想大家都来中国买药，都吃中药，对中国经济当然很有好处。他们也发愁中医药走向世界以后，国外逐渐重视了，将来这药少了怎么办？有时候外国人想的问题比我们想的还远。我们中国近几十年容易考虑的问题近，吃光，吃光不拉倒吗？对吧？他这考虑外国同类的、同种属的科属的植物能否代替国外的栽培等等，那这个问题在美国就很多。包括美洲最早的涉及到中药的药厂，东方药公司啦，一年产值很高。他就提出来能不能我们这里种？我说中医有个道地药材。我说这个道地药材的道理，从现代这个手段研究，还没有太多的理性解释。我说至少有一点，人和药物，应该说动物、植物，或者高等动物、一般动物之分，或者是生物和矿物之分，有很多共通的东西。你譬如说人，我从中国大陆坐飞机到你美国来，头两天我水土不服，除了时差的影响，还有吃你这水不舒服，就会产生消化道的一些反应。其本质呢，是我长期生活在中国，生活在四川，或者生活在江苏这些地方。我身体里面的微量元素的一种基本比例和当地的地壳基本比例是一致的。我突然大老远转了半个地球跑到你那里，你那里的微量元素的比例跟我们那里的不完全一致，这个是有科学根据的。这是地质学院的教授教给我的。当时研究水土不服的时候，我有很多病人都在当我老师，喜欢跟他们讨论这些问题，因为很多都是高级知识分子。搞气象研究的，告诉我汉代的当时的气候，他们又偶尔翻到汉代生的病啊，这些全世界情况。搞地质的老师，教了我很多东西。他这个解释对水土不服呢，就很科学。所以我们原始的治疗水土不服的方法，民间方法，大家一听都很（想）笑，我讲给美国人听，他们开始笑，后来一想有道理啊，很有道理啊。我说你要从你的家乡，出远门时候，包一包你家乡的泥土，到那个地方以后呢，刚到，你把它拿一点出来水里泡，泡了拿纱布过滤。他说多少纱布，我随便说七层纱布，没什么根据的，因为我们经常古代那个过滤（用）到七层纱布。过滤以后很清的水，熬了喝一点。那头两三天这样喝就是一个过渡。慢慢体内的微量元素的摄入比例在当地的一个过渡过程、适应过程，减少水土不服。古人是这样，但现在医学的有些同志，一听，笑话，中医还吃泥巴水，光笑你，不知道里头那个道理。所以这个作为药物，它长期生产在某个地区具有的特性和副作用程度，和它的微量元素这些有关。现代世界医学、西医学还没有发展到微量元素，这元素医学阶段，这也是四川大学生命工程学院院长，陈方教授在讨论当中教给我的，因为我这人和现代的很多新东西，应该是个科盲，就跟他们一点点学啦。现在最时髦的开汽车、计算机、说外文啦，我是一窍不通。但是听他们讲的这个道理，现代很重要的一个走向——元素医学，第三代。细胞医学，细胞学是基础的细胞第一代。第二代分子生物学、分子水平第二代。以后元素水平。那这个作为道地药材，它产生的地方，它长期以来，它这种生物和它的微量元素当地的形成一种同比例，有很多共性。你在别的地方就不同了。不一定功效完全一样，毒副作用不一定一样。桔生淮南之为橘，桔生淮北之为枳。对吧！古人早就说了。就认识到这个特点。用到我们这个道地药材的解释里边，（是）一个道理。所以既有它功效保证的方面，也有毒副作用控制的方面。那给我印象很深的是当学生的时候去新疆，新疆很多像戈壁沙漠一样的，从乌鲁木齐过天山到阿克苏。去的时候，问我们能不能这里搞甘草膏啊，准备？我说看看甘草。我们一看长的甘草根根很粗，像树一样。我说我还没见过这种甘草。大家吃吃看？好几个同学（中）有两个人，吃了一顿，甜味倒不错，当然药味也很浓，流鼻血啦，很热了。这里甘草你说拿来作国老，甘草膏、国老膏，来调和诸药，它能行吗？所以这个药性，在不同地方都不同。所以道地药材是要重视的。因此，我们历来传统药铺都遵古炮制道地药材。牌子挂得亮亮的，对吧？它不是没有道理的。
　　第九个，剂型的限定，就和后面剂型，一定要遵照适用的剂型选择。最后，第十个，这些都是具体的方法。总前提还需要什么呀？控制毒副作用，辨证要准确。我前面说过寒证你辨成热证了，性质都不清了，部位不清了，功能定位那个位，都不清了，那你谈得上什么疗效。当然不是对证候下药了，那当然产生副作用。那最后一个是你辨证论治总体把握正确，那治法才能正确。这是避免毒副作用的前提。所以要说中医控制毒副作用有这样多的内容，我想总还有一些可以给现代医学面临的很头痛的问题：化学药物、合成药物它的毒副作用问题，表现在每隔几年，一大批药就不用了。就是这些药又不能用了，那些药也不能用了。这是讨论的中医药控制毒副作用的一些主要方法，以供参考。我们休息一下。
第10 讲 总论：方剂的组成和变化（四）
　　同学们，现在开始上课。上一次我们讨论到方剂的配伍，配伍的目的。下面讨论方剂组成变化里的方剂的基本结构。
　　首先在这里要说明一下这个基本结构就是指的原来的君、臣、佐、使，过去称为配伍原则的。为什么改为基本结构？这实际上在方剂界讨论多年了，最早在（19）91年我们就提出来了。（19）91第一版专科教材，我在担任副主编在写总论的时候就把它改成了基本结构形式，实际上就是基本结构，不是叫原则。因为原则从这个名词来讲，（就是）现代名词，古人不叫原则，这原则是不可变更的，而这个基本结构是灵活的，而且方剂组成的原则是治法。治法和组成的基本结构是不是并列的呢？不是并列的，这种基本结构是为治法服务的。为了分清治法体现中间的主次，保障治法能够完整、全面的体现，这种基本结构保障是一种，所以它不是原则。独参汤的一味药也是个方，由它的功能主治，它的用量综合来决定它是个方。针对一定的病机，体现一定的治法。所以说基本结构不是和原则并列的，而是从属关系，不是并列的两个原则。所以反映的是组成当中主次分明、全面兼顾、扬长避短、提高疗效，结构上的一种保证，这样才从这版教材作了这样的一个修正。
　　作为君、臣、佐、使的组成基本结构的理论，最早是见于《黄帝内经·至真要大论》，提出了“主病之为君，佐君之为臣，应臣之为使”。历代医家也都作了很多讨论发挥，这一讨论发挥各有特点。（方剂1-72）譬如金代张元素提的“力大者为君”，很简单的一句话。当然这里面没有讲份量最大的是君，这个力，功效最强的为君，这个不太好比较。不同功效药物之间也比较概括性，有一定的道理，精确性不够。李东垣提到“主病之为君”，这是用《内经》的话，“兼见何病，则使佐使药分治之，此制方之要也”。制方之要这是他强调什么呢？他强调说你组方基本结构要以君、臣、佐、使来分清主次。这是组织方剂上关系的，制方之要。他又讲：“君药分量最多，臣药次之，佐药又次之，不可以令臣过于君。君臣有序，相与宣摄，则可以御邪除病矣。”那这个呢，把用量最大的，绝对用量在方中最大的就作君药。看起来有道理，但很多方当中分析不好分析了。那照此观点，比如说，旋覆代赭汤生姜作君药，那就没有传统旋覆花、代赭石这类作君药了，特别旋覆花比较合理。那这种情况在很多方里都有，因此受这个影响也造成了比如说小蓟饮子，生地作君药。当然有的折中，小蓟和生地作君药。虽然能够凉血，不像它的小蓟专治。更何况很多药物由于比重不同，各个药在它的功效发挥能够保证范围内，它的用量范围不同。那有的起点1到3钱的药永远当不了君药了，所以它历代讨论当中还是有问题。所以最后一点，（方剂1-73）像君臣佐使这个何伯斋他提出来：“药之治病，各有所主”，他从主治方面出发，不是从药量方面出发。“主治者，君也；辅治者，臣也。与君药相反而相助者，佐也。引经及治病之药至病所者，使也。”虽不全面，调和药之性，没有讨论，但是简明扼要。他立足于从主治功效方面，在方中针对病机占主要方面，这个意思。而且提出来主治、辅治、佐使这个概念。所以在六十年代后期，七十年代那十年中间很多参考书、教材都改为主、辅、佐、使。这是何伯斋的一个提法。
　　综合起来，对于下这个定义，我觉得王老，王绵之老师在这方面的总结归纳贡献很好，贡献很大。从它规范提出来以后，基本上大家形成一个格局，比较公认。君臣佐使的基本结构的一个涵义。君药，这条标准针对主病和主证起主要治疗作用的药物。这里有个主病、主证，中医辨证论治为主，当然还是主证为主。有很多疾病，很多的药针对的疾病，这些药针对性不仅针对证，还针对病。茵陈蒿汤，茵陈既针对了湿热，又针对湿热黄疸这个病，所以大多数存在这两个是统一的。这两点当中，当然证，因为辨证论治证是主要（的）。有些虽然不是说，这个药专门用于这类病。在很多情况下，那主要针对证候，针对病机。这里提到一个概念，主病和主证，起主要治疗作用的药物，有主证，那就有兼证。兼证里边那就有主要兼证和次要兼证。所以作为臣药来讲，它就有两个涵义。第一个涵义，臣是辅助君药的，加强治疗主病、主证作用的药物。加强，这里呢协助君药，加强治疗主病和主证作用的药物。那就是说它作用的方向，功效发挥的主要方向和君药是一致的。在方中和君药功效发挥方向一致的方面的药物里，它是占比较重要地位的。那我们常举像麻黄汤的桂枝和它的君药麻黄的配伍，那就是协助君药，加强对主病外感病，风寒感冒，主证，外感风寒表实证，对主病主证，加强君药这方面的作用，这是臣药的第一个涵义。臣药的第二个涵义呢，是针对重要的兼病和兼证起主要治疗作用的药物。哪些兼证是重要的，哪些是次要的？那是在这个病和这个证的发生过程当中，一个是常见、较多的，一个是病人较痛苦的。根据它轻重程度不同，往往来分为重要的兼病和兼证。那这个主证非常重要，主证加佐证往往是这个方的辨证的要点。掌握的基本使用根据，辨证要点是我用这个方的基本根据。我应用这个方，并不要求主治上每一个症状都完全一样，那这不叫辨证，叫对症，日本用这个汉方的方法对症。我们现在有很多也走向对症，不能忘了中医的辨证论治是中医学很重要的临床特点。整体观是它的一个总体特点，临床是一种辨证论治是它的临床特点。那兼证、佐证构成了整个证候，比如我们麻黄汤举例，麻黄汤中间恶寒重，发热轻，这只能构成外感风寒，这是基本构成。恶寒、发热同时并见是表证的最基本的构成，缺一不可。恶寒重，发热轻是表证中间外感风寒的最基本构成，缺一不可。恶寒重、发热轻加无汗呢，外感风寒表实的基本构成，也是缺一不可的。你缺少了无汗，不能说明它是风寒表实。恶寒发热中间，缺一个，光恶寒，里寒证也可以。光发热，但热不寒，那里热证也可以。两个同时并见，那才是个表证。恶寒重而发热轻才是表寒，发热重恶寒轻而短，那才是表热，这个都有严密的一个逻辑结构的。临床虽然也灵活应用，你理论研究、探讨当中，它有规律性的。作为外感风寒表实证最基本的，恶寒重，发热轻，无汗，这是它的主证。注意风寒外感当中常见的兼证有两个方面：一个寒性收引凝滞，造成经络、经脉不通，不通则痛。所以头痛、身痛、骨节疼痛简称头身疼痛，是它常见的一个兼证。另外呢，外邪束表，肺气不宣，造成宣降失常以后的咳喘，又是常见的兼证。那这类兼证方剂主治当中，描述的不可能把所有可能发生的兼证都描述，最常见的都是根据它基本病机，很容易伴随或者继发产生的现象。那外感风寒表实最容易向三个方面发生，一个方面那就是由于寒性的特点，收引凝滞，寒主痛，所以头身疼痛，这是很常见的。一个肺气不宣造成咳喘，是很常见的兼证。第三个，疾病是动态的，外邪，外感风寒之后，邪正斗争病邪很容易随之入里，形成表里同病，入里邪正相争化热，外寒内热又是常见的。这三个方面是最普通的，兼证经常是以这三个方面为代表。落实到具体方剂，就看它侧重在哪个方面。以麻黄汤来讲，虽然它可以发散风寒，可以宣肺平喘，但由于用麻黄汤麻桂相须，发散力量较强，针对风寒较重。这个虽然是基础方，它配出来的方治疗风寒都是较重的重证。所以寒较重的寒主痛，头身疼痛往往比较突出。所以这是在麻黄汤证里边，这是重要的兼证。那相比当中，咳喘是次要兼证。你回过来在三拗汤里边就不同，三拗汤针对外感风寒，虽然是表实证，恶寒发热无汗，这个表实证的基础是有的，但是寒比较轻，把它称为风寒轻证，寒轻，寒主痛不突出了。那这个时候，肺气宣降失常，咳嗽成为主要的了，咳嗽就成为一个重要兼证了。所以方的结构也就麻黄之宣，杏仁之降，宣、降成为它（的）一个很重要的组合。所以主病主证，同时兼证又分轻重，这牵涉到一个概念。所以在麻黄汤中你比如它的桂枝，对第二条定义也很符合。针对重要的兼病和兼证起主要治疗作用的药物。那就是说，兼证当中分轻重，头身疼痛是重要兼证，它针对次要兼证来，它常见，病人感觉比较痛苦，那这个是重要兼证。而在麻黄汤里，桂枝可以温通经脉，它既能温经散寒，助麻黄发散，又能温通经脉，体现温经止痛，那它这方面针对重要兼证这个方里主要靠它（桂枝），麻黄没有这个止痛作用，没有这种温通经脉作用，所以它对重要的兼证起主要治疗作用。这是臣药两个涵义，桂枝都符合，这是一种配伍当中的并不多见的情况，只要符合臣药的一条定义就算臣药。像这个呢，正好它这两方面都符合，所以很典型。为什么很多教材、方书现在都把麻黄汤列为第一个呢？按照《伤寒论》桂枝汤不是仲景群方之冠吗？他用麻黄汤作为学习这种基本结构它有一种典型性，所以这是臣药的两个涵义。
　　佐药就比较复杂，这个佐药呢，第一类叫佐助药。这个佐助药是配合君、臣药以加强治疗作用的这种药物。那它的功用发挥方向应该说和君药，以及臣药第一条涵义那些药功效方向一致的。那就协助君药、臣药治疗主病主证方向一致，但是它的药理和它的地位次要一等。佐药，这种也是配合中医有一种功效相近的药物的多味药组合（的）这种形式了，这里要分主次。佐助药还有一个涵义（是）直接治疗次要兼证的药物。像麻黄汤里的杏仁，当然杏仁它也有一定的散的作用，五版教材说它主要是散风寒，但和我们现在习惯用法来说，宣降肺气，以降为主。那在麻黄汤里和麻黄相配形成一宣一降，解决次要的兼证咳喘的问题。这是佐助药的两个涵义，把它列为一条，就是配合君、臣药加强治疗作用，或者直接治疗次要兼证这些药物。佐制药呢，就是我们在前面提到的用来消除、减弱君、臣药的毒性，或者制约君、臣药的峻烈之性的药物。半夏有毒，配生姜，这种结构像小半夏汤，那这个生姜既是臣药又是佐药。臣药角度是增强它的燥湿化痰、和胃降逆的作用；佐药是制约半夏的烈性、毒性。一个药可以有兼治两个之物，这一类例子非常多，以后在具体方剂学习当中经常碰到。第三类，反佐药。往往很难理解，特别是西学中的学员，过去跟他们讲，他们也很难理解，说中医还有这个反佐。我说不但有反佐药，还有反佐服法，临床管用，因为你不用过不会有这个体会了。第一是病重邪甚，可能拒药时，这是一种概括性的提法。我们读书的时候，二版教材提的比较罗嗦一点，用大队热药治疗寒极证候，或者用大队寒凉药治疗热极证候时，配伍与君药性味相反，而只能起相成治疗作用的药物，防止药病格拒。那前面这个大队，什么热极，寒极，把它概括成病重邪甚。病重邪甚可能拒药，拒药就是临床出现这个现象了，高热情况热极，吃的药吐出来；或者里寒很甚，寒极，吃了药，药病格拒，拒绝接受，吐出来。这个时候配用少量，这里要注意量是少的，与君药性味相反，和君药性味相反，那就和病证性质相同。与君药性味相反，而又能在治疗中起相成作用的药物。那治疗当中它起作用，什么作用呢？防止药病格拒。主要用来防止药病格拒，目前还是延续过去的这类定义。当然光是文字上这个定义，很多是不太好理解的。过去我遇到过这么一个病例，因为一直在多跟西医打交道，他们根据这个后来看到效果他们非常奇怪。八十年代中期有一位美国哈佛大学的教授，建筑学方面的，长期在国外的回来了，年龄大了，快八十岁了。他儿女都还是在香港，在美国和在大陆都是很有名望的。所以到了香港休息一段，检查发现胃癌，就在香港做了手术。隔了几个月回到成都，然后在成都的一所大学聘他，相当于教授了，带学生。没有多少时候就发现做了手术以后又转移，那就住到华西，就是过去四川医学院，华西，现在华西医科大学的干部病房，特护。当然像这类病在当时，根本不会找中医来看，西医是不太相信这些。他最后遇到个难题，最后这个病人药全都不接受，无法接受，吃什么都吐，而且似醒非醒，基本是昏迷，有的时候哼哼两下，呼呼能够醒一点，发低烧，身体很消瘦了。给他输液呢，用静脉，补液方法，因为年纪老了，用的时间多，静脉切开以后好多血管脆，不好用了。用几次以后后来都没法收拾，家属认为这个也是不行了，也好理解。当时我们在很多包括一些国家领导人的亲属的代表去看过，因为他在国外挺有名望。他家属提了一个要求，就是说能不能再维持生命两个礼拜？那这两个礼拜为的什么呢？当时八十年代中期，八四年三月份的时候，就是他一个孩子在美国，有的在香港，（从）香港回来还快，美国办迁证搞得不像现在这么方便，全部弄完赶到成都可能估计两周内，所以就提出这个要求。当然按照家属这个要求，这个并不过分。西医现在可能还有两天，那怎么办？当然他的小儿子正好是成都一个大的公司的一个董事长、总经理。因为过去在家里看病比较熟悉，就赶快到学校找我，说中医有什么办法？我说看一看。带着年轻老师一起去看，一看就是个阴盛格阳证。虽然躁扰这些，但是虚热，是一种寒极，阴寒内盛，格阳于外。所以当时就想了一阵，用什么呢？用了真武汤，用了通脉四逆汤这类的一种结合。结果呢我正坐在那里开，他的主管医师，当然主管(是)一个主任医师，还有特护的护士长，还有这些。在旁边来看，我方快开好了，他们突然问我一个问题，说邓老师，你这个方开得再好他吃不下去怎么办？我说你怎么不早说呢？你让我费尽脑子开好了，你不是说他接受不了吗？当然心里这么想，我就说我们想想办法，就想出一个反佐的方法。因为当时工作了将近十年也没有作为中医来说，过去虽然在一个县级医院里连中西医都管过，会诊还没有遇到这样的病人，所以我说：这样，我开了方，你再拿去熬，派个车出去，找猪苦胆，用猪胆汁，这个实际上是通脉四逆汤加猪胆汁。当时不好找，到处的猪肝上都把胆摘了，到处不好找。找了好久找了一个回来，找了一个回来，药熬好了，那护士，特护还来找我，(说)邓老师，你这用几毫升一次啊？我心里想张仲景没说过用几毫升，我说你拿滴管滴十滴。那十滴是我编出来的，那滴管就滴了十滴，（用）胃管就送下去。那最后大家就等，九点钟到那儿看的，十点半熬好药，什么都弄下去了。等到快十二点了，没有吐。后来他们家属就说，邓老师，你回去了等。老坐着干什么？结果这样吃了一付。第二天又这样吃了一付，开了两付。第二天他接受也很好，也没有吐，而且逐渐这个躁扰又安静一些了。他们的医生很奇怪，说西药也好，什么也好，用水调了以后（用）胃管（送）下去，不能接受。因为他输液不行，都吐出来，怎么你这中药不吐出来呢？我那个学生最后给他那个西医开始讲：它是中医的反佐方法。然后他就背，病重邪甚，可能拒药时，和君药功用相同和疾病性质相反，起到这种相成作用。他这是给人家背定义了。他们越听越糊涂了，说这个是什么道理？什么性味相反？后来我说我用的这个猪胆汁它本身是寒性的，他现在寒极证候要用温热药，我现在打个比方你们就理解了。病很重，也就是这房子里边，人的嘴很小，里边的寒就像房子里边打着绿旗的队伍，力量很强。外头用再强的队伍，门就那么大，冲进来的顶出去。格拒，不受药。那我就找两个人，你打个绿旗子伸进来，他不一开门，大队人马跟着冲进来就解决了吗？对吗？用药如用兵，中医这是用的兵法上的方法了，当然他还不是完全懂，觉得中医从兵法上来不管怎么都有点道理。而且事实上他接受药，后来就这样看，每天去一趟，两周以后，他们家人全到齐了。不但他活着，他还能自己站起来上厕所都可以，说话声音还挺响，后来又活了三个多月。后来致死的原因是老年性肺炎，而不是本身衰竭这个病。所以从这个来看，我们给药的很多方法，过去实践积累，总结下来，有它一定的道理。所以后面，具体方剂里还涉及到一些方，有种反佐的配伍和反佐的服法。所以通过这个病例我对这个反佐药体会呢，的确，因为他们当时觉得很神，我说不神，汉朝就有了这个老方法。这是佐药当中的第三个反佐。
　　第四类，使药。（方剂1-76）使药一般涵义有两个，第一个是引经，又叫引经报使。引经报使这个理论直接提出应该说是张元素，他在归经理论的运用方面有很大贡献。《神农本草经》提了药物的归经之后，真正用归经来解释，以及用归经，用引经等等，那都是张元素的创举。这个医家（是）易水学派的头头，易水学派的祖师爷。而且看他似乎跟金元四大家比起来，他名气好像没他们大。他不但创造很多好方子，对药物方剂的发展方面（有）很大贡献，又是个很好的中医教育家。这虽然像他的《医学起源》、《珍珠囊》这些著作似乎没有金元四大家那么多。但是我有时又想，一个老师，他能把四大家里边至少三家都和他有密切师承联系，李东垣、张从正都是直接、间接地跟他学习，他的学生，刘河间是像师兄弟那种关系，不是直接的老师，（像）师兄弟，俩个相互尊重，互相学习，彼此看病。而这个朱丹溪是他的学生，罗天益，后来王好古，再到后面的学生，他的徒孙辈的。一个老师有这么多学生成为大家，历史上少见，所以这几位形成了一个易水学派，所以贡献很大。在引经报使方面，是他首先提出来的，首先运用引经药的问题。这引经药是引领、带领，引领方中诸药到特定病所的药物。对这个问题，现代医学开始它也有很多怀疑。说这个药怪了，不但自己去，把别人都拖着去，叫引经。所以西学中的老师们很难理解这个问题，以至于我们药学界的有些权威曾经说过引经没道理。为什么呢？注意，嘴里吃下去的药，通过血液布散全身，怎么会专门到这个地方就不到别处呢？带有主观主义，唯心这种想法。所以在跟他们讨论的时候我在想，我说我倒问个问题，我记得西医学的不多，西药里有的药专门兴奋心肌，作用于心肌；有的药专门作用于平滑肌，有的药能透过血脑屏障，有的药则不行，我说这个就奇怪了。它怎么专门往心肌那儿跑，不到别处去呢？他们说这个不对，这个是药物的选择性。我说许你有选择性，不许我有选择性吗？不许我中药也有一种选择性吗？引经报使实际上带有这样一种选择性特点。当然这个在实际运用当中，它有加强某一方面作用，某一方面功效的作用。特别是在治疗外感病的疼痛方面，引经方面用得最多。当然引经药历代总结的很多了，不同书里有不同的一些引经药，但是把大家综合起来，比较公认的我这里列了一些。三阴三阳六经的常用引经药的情况，以及上下部位的引经药，这个作为参考。太阳经的羌活、藁本；阳明经的白芷、葛根；少阳经的柴胡、黄芩；太阴经的苍术；少阴经的细辛；厥阴经的川芎、青皮。这是一般比较公认的，也是前几次的教参里边综合出来的。作为部位来说，有些药它可以载药上行，比如桔梗，叫它舟辑之剂。舟辑之剂划船的，划船都要运东西，把其他药带到那儿去，载药上行。所以不管是胸中血府血瘀，不管是要养心安神的这一方，它都往往用它。或者培土生金也使药能够补脾养肺了，向上，也往往配点桔梗载药上行。像牛膝既能引药下行，也能够引血、引热下行。这是常用的一个分经和分部位的引经药。但是要看到古籍里边不同医家有的还有他认为（有）引经特长的一些药。这个是仅仅介绍它的一些公认，共同认识的，承认的一些引经药。使药里边还有一类药是调和药。调和药（是）具有调和方中诸药作用的药物。这调和也带有一定的缓和，这种缓和的概念那是和我们前面讲的说缓和这个毒副作用、烈性不一样。因为一个方中，往往是寒热同配，补药、泻药同配。用这个调和药它具有这种调和不同性质的药物，同处一方这个作用。我们临床上比如甘草用得很多，甘草有点像个和事佬，它能调和，使它遇寒缓其寒，遇热缓其热，所以常作使药当中的调和诸药的作用。所以甘草又叫国老膏。大家看那个《三国演义》里边，《三国演义》没写这个人，京剧里有，《甘露寺》里边的乔玄，对吧？他的称呼就是国老，乔国老，起什么呢？哎，做好事，调和大家搞统一战线。所以甘草熬成膏，就把它叫做国老膏。所以这个调和药是使药的一类。那这里基本把中医用的药都概括进去了。那还有一些药，你比如说中医也有一些矫味的药，也有赋型剂，比如蜂蜜这些，你吃到嘴里来，或者枣肉为丸，对吧？荷叶烧饭为丸，用锅巴，烧饭，那这类吃进去也是药。应该说矫味剂、赋型剂都是属于使药，都是属于次一等的使药的地位。这样，君药是一个定义，臣药是两个定义，佐药（是）三个定义：佐助药、佐制药、反佐药。使药呢，现在这里一般是分两个：调和药、引经药，如果加上矫味药、赋型药，赋那就四个了，那就一、二、三、四，君、臣、佐、使，一般都是一、二、三、二，从涵义来讲。因为这个也是学习总论当中的一个重点，那在总论中间，学生考核也是个重点。因为它涉及到概念性的问题，涉及到统率指导后面各论具体方剂的问题。在君、臣、佐、使的运用上，有哪些注意问题呢？我们这里总结了这样几点：第一个，君药不可缺。一个方中药物不必要都有，但君药不可缺。君药具有药味少、用量大这个特点，比较适合这样的提法，就是药味少、用量大。这里的用量大，是指的什么呢？是指它自身的习惯用量，不是方中的绝对用量。因为你拿要点来看，不同药的常用量范围相差很大，但你用绝对用量的话，那金属药物它本身比重就大，它是指的这个药作为君药的时候，要比它作为臣、佐、使药的时候用量要大，这是我们一般的提法。在我看来，有些情况下由于用量决定了功效发挥方向，那还要结合它在作为它自身用量是要在功效发挥哪个方向这个来决定，跟它的功效发挥方向有关。你比如像银花、连翘，那它运用在辛凉解表方里，和运用在像这个五味消毒饮和仙方活命饮这类的治疗疮疡的方里边，那疮疡方在自身范围内是大量。用（在）辛凉透表的方里面，量不是它自身常用量范围之最大量，因为它用量大了它就功效发挥方向就不同了。像柴胡，那你在舒肝理气方里它经常用作君药的。但是呢，你本来要求它在作为发散的方里边，用它的常用量范围，一般是它的大剂量段。这里指的是通常情况，一般情况，但还是要结合什么呢？要结合具体的这个药它不同剂量段功效发挥的主要方向，这（要）结合考虑，不能机械的。一机械就没有中医这种灵活的整体动态特点了，这是君药要注意的。作为臣药、佐药、使药不必俱备，一个药可以兼多职。刚才我们讲过了，包括像桂枝在麻黄汤里边，臣药的两个涵义都符合。小半夏汤里边的生姜，既是臣药又是佐药两个涵义，它都符合。第三个要注意的呢，在方剂分析的时候，对药味较多的大方，或者多个基础方组成的复方，分析的时候不需要一味药、一味药分析，只需要按照组成方药的基本作用归类来分析，就不要一味味分析。遇到像清瘟败毒饮一类的，本身是三个基础方加减，你再一味味来那就要说半天了，而且缺乏了它应用基础方组织这种思路。那这类方也不少，在中医里边。有很多方都用基础方，那基础方可以作为整体来分析，使得整个方剂分清主次。这是君、臣、佐、使运用中间要注意的方面。
　　最后我们谈了君臣佐使这种基本的结构、要求之后呢，谈谈君臣佐使和以法统方，也就是说治法的关系。前面分析的时候提过一些，这里把它归纳一下。以法统方是指的什么呢？是指治法是指导遣药组方的原则，这里主要指治法（与）方剂（的）关系了。这个治法是指导遣药组方的原则，当然以法统方全面内容包括以法释方，以法类方，以法遣方这些方面。所以治法是指导遣药组方的原则，是保证方剂针对病机，结合病情需要的基本前提，是个原则问题。而君臣佐使理论是组方的基本结构和基本形式，它是为了落实治法，保障疗效所采取的手段。这里的意思是说的它们不是同一个层次，那组方的基本结构是为治法服务的。不是同一层次，不是并列的，而是为治法服务的，所以这个关系应该搞清楚。也就是说为什么把君臣佐使从原则改为它基本结构这个道理。
　　最后我们再回顾要组织好一张有效方剂的一些重要环节应该包括三个方面。要临证看病的时候，首先我的治法正确不正确，那就是说病机，我辨证当中捕捉病机正确不正确，这是第一个很重要的前提。辨证立法正确了，那我有没有运用比较熟练的配伍技巧？药物之间的配伍，配伍有那么多作用，考虑了没有。第三个呢，怎么样主次分明，全面兼顾的基本结构？君臣佐使这种基本结构？这三个方面如果把握好了，用方才能够恰到好处，保证疗效。
　　我们总论方面的方剂的组成变化里边，第二节讨论完了，后面就是这一方剂灵活应用，变化的一些基本形式了。这个内容我们下一次接着再讨论了。
第11 讲 总论：方剂的组成和变化（五）
　　好，同学们，我们今天开始上课。上一次在第二节里面主要讨论了方剂组成的一个基本结构。从君臣佐使这个基本结构来看，这个组成一个方剂就像是一支军队，这个实际上是受古代哲学道家思想分化出来的兵家的影响，所以中医学过去很多医家说用药如用兵。君臣佐使的这个结构相当于一支有组织的军队，像君药，那它就是一个，相当于主帅、元帅了，那这个元帅左右总要有协助的，相当于臣药，分别协助它打正面部队的，或者打重要的侧面部队的。像佐药呢它包含了意思里头有，比如说佐助药，就相当于打地方部队或者地方游击队这类的。那或者呢这个佐制药，那一支军队里有从事军法工作的，纪律工作的。反佐药，它有要在外面要做策反工作的，也就是古代兵法上的反奸计这一类。那调和药就相当于作统战工作的，整个就是调和整个方子，遇寒缓其寒，遇热缓其热，调和诸药。引经报使，相当于是军队里面的工兵了，逢山开路，遇水架桥，要带路的，作向导的。所以这个整个我们后面还有些方这个设计上就相当于一支军队，主次分明，各方面照顾到，所以这样君臣佐使这种结构才能保证了这种主次分明全面兼顾，扬长避短，这样充分发挥这个疗效。那我们了解了方剂组成基本结构之后，第三节讨论方剂的变化形式。
　　那就是说运用方剂的时候，有哪些基本的变化的方式。既要强调方剂的原则，方剂的基本结构，又要强调它的一定变化，那这是我们中医学整体观动态观所决定的。所以第一个问题呢，为什么方剂运用必须变化？那这个用方当中守方和变化，有些中医，老中医叫斢手，斢手就是变化，守方和变化这是对立统一的两个方面，一般来讲从我们这个学习中医这个几十年过程当中体会，年轻中医难斢手，也是到一定年龄以后这个斢手比较灵活了，但有很多因素了，特别包括一些这个我自己看法，年龄大了生理因素这些，有的时候守方就不容易，各个年龄段有各个年龄段的特点，并不见得老了以后什么都强。这个特别在年轻时代来说，一个方用下去有效，挺高兴，吃了两付以后病情变化了，这个时候该怎么用？这就成为个问题了，它守方容易，当然没有效又认真的重新辨证论治，再来确立治法，组织方剂。我们这里讲的并不是讨论深层次的这种斢手，改换方剂，或者病机发生较大变化了，或者恶化了，或者好转了，这个时候的，这种讨论重点还是临床各科讨论，我们这里讲这个变化是在方剂学范围内讨论的共性的一般变化规律。因为说到这个变化是比较复杂的，我们仅仅是这样，就是说一般性的，共性的这种变化。那为什么方剂运用必须变化呢？我前面说过曾经你比如在国外，特别日本，方证相对，这个证候一样，他就是用这个方。甚至于有些虽然人不同，都用小柴胡汤，那都用，预先就定好了，量也不变，一味药也不变。那这个他就认为你这方像仲景方配得非常好了，你怎么还变来变去呢？所以他们就不理解，你中国的中医，你们很推崇张仲景，《伤寒论》是方书之祖，你们（怎么）把它变来变去呢？方剂运用必须变化，第一个它是由于这个我们中医学整个指导思想来的，整体观，整体观的意思就是说你在因人因地因时制宜的情况下，要照顾到复杂联系，不同的地域环境对人体影响的联系，不同的季节气候，时间对人体的影响，不同人的体质、年龄、性别这对（方的）影响，按你这张方来说它是照顾到，再具体的方它要照顾到这病机的一些共性。落实到每个患者身上它有它的个性，所以必须在辨证论治把握这共性基础上，你仍然要落实到它的个性。特别是中医学，那它隶属的是，它大的整体观念出发，但它又非常强调个人的一个特点，所以张仲景这个《伤寒论》，他方证，融理法方药为一体，他创造辨证论治，奠定辨证论治基础。但他又强调，制定方以后他强调“知犯何逆，随证治之”。所谓“知犯何逆，随证治之”，那就是说你在辨证，整体辨证基础上，它病情是动态的。随着这个证的变化，你要加减，所以他有很多基础方，都有加减方法，那加减方法就是一个变化。同时在服用方法上，选用药物的剂量上，选择药物的剂型上，它都有变化。后面我们要举的很多方剂变化例子本身就是仲景方的，所以从这个方剂运用当中必须要变化。有的时候这个初学中医，才毕业的同学来讲，他辨证，如果这个证候比较典型，辨证清楚以后，往往把原方抬上去。我们方剂学讨论的呢，当然侧重点是讨论的异病同治，这一个方治疗多种情况，像一个逍遥散，内科用，妇科也用，用的科较多。你龙胆泻肝汤，五官科也用，内科也用，妇科也用，那外科，皮肤科这些，很多科都用，异病同治。内科讨论呢，同病异治，说这两个临床科的同病异治和我们方剂学的异病同治两个结合，就反应了临床上中医学的一些临床的特点，病治异同啊，异病同治和同病异治的结合。但特别是中医和现代医学比较，异病同治是它一个，它抓病机了，病机相同，证同治亦同，这中医学很集中一个特色的方面，所以这个学科集中反映了中医学整体动态，异病同治，同病异治结合，这种的一个特色，集中反映在方剂学里边。这也就是说为什么历来非常重视这个方剂。学中医往往就是背汤头，读方书啊，甚至于有时把古代的很多医籍泛称为方书，那就是说非常重视这个学科体现的一个特点。我可以这样说，什么时代中医学的学术在发展，走的道路是符合中医特色的，那方剂学就发展。而中医自身理论的规范研究提高，整理提高，这些年来我觉得在方剂学方面成绩非常多的，这其他各科很少出现，《中医方剂大辞典》，这样的一个大部头的，而且认真严谨收集古代的这个整理当中，有这样大的一个成果。这个，当然由于现代的一个研究中医的方法很多，研究中医方剂的方法，除了像这个文献研究，整理，版本，校订，这里出版了很多书以外，像工具书的研究，以《中医方剂大辞典》为代表的，以及更多临床医师在临床上摸索的很多方药的功效的发展，这是一条。另外实验研究，新药开发研究，多方面的。当然啦，由于我们刚才说到方剂的变化形式，方剂要变化，那不能固定，那这和现代的医学的一种用方还原为药的形式，它也有方呀，但是把方还原为一个固定的药，所以重药轻方了，这个影响下呢，往往走向了非此即彼，一刀切，单一的思想。你用什么方子实验研究，那全是实验研究，你原有这个中医特色研究做的就少了。那这个任务我想只有在我们院校的老师们，以及学习方剂的同学们认真地坚持，我有时候觉得要留下这份宝贵遗产，不能全走了实验研究，以及还原方为药这种路，这种路，从变化的强调来讲，那现代的大家较多走的这个路，是不一样的，这是符合中医特色。现在这个中医特色也淡化了，所以很多老中医呼吁这个（中医特色），已经有很多这方面的反响。总之我的意思呢，用方既要学好基本的它的一些理论，它的基本的一些原则，基本结构，同时它还可以灵活运用。这个灵活运用也要结合到加减变化当中，还是结合到我们前面强调的配伍技巧，这三个方面的有机结合。治法这种原则基本结构，君臣佐使，和配伍技巧结合起来，进行符合针对病机变化的这种方剂形式变化，所以在方剂运用当中那必须变化。那在组成药物，治法变，组成药物经常是要变的，用量也是要变的。你像在用到麻黄这类，我们在南方的话，用量就小一些，在北方用量就大，那它是结合这个有关系的，当然季节这些都有关系。所以这个应该要变化。
　　像徐灵胎讲：“欲用古方，必先审病者所患之证相合”，当然首先用古方我选择的时候，证，这个方和证相合，相合实际上就是说这个证反映出来的本质是病机，从病机推导出应当的治法，而治法又从这个方里能够比较准确的体现，那就这个方和证就相合了，方和证就相合了，方证相合当中有病机、治法这个环节在中间决定的。他认为要这个方和证相合以后然后施用，否则必须加减，那也就是说没有一个病，一个病人的证它和书上写的，和原书这个主治一模一样，这个很少。有时候学生开方，包括一些研究生，甚至博士研究生，因为现在有些博士研究生临床动手能力也不强，实验能力较强。他能辨出这个证来，挺高兴，这个方抬上去以后。我开玩笑跟他们说，我说你这个方好像是这个病人照着书得的病，你完完整整的照这个书上的方来了，甚至用药比例这些都一样，那这个病人得的病太典型了，那他是照着书来得的。在临床辨证当中，年轻的学生或者老师他有的时候难以把握的是从复杂的病情当中提取出它的证候，然后归纳它的病机，确定治法。所以包括在望闻问切过程当中，经常都容易对病人产生一种诱导。那这样辨证他从这个症状当中，病历上写出来的证候不一定是完完全全准确病人反映出来的证候，而是什么呢？经过他主观的诱导以后，组织出来的一个证候。病人说我感冒了，在发热呢，那有些年轻人，你感冒，怕冷不怕冷呀，他怕冷，那怕冷多还是发热多呢？头痛不痛呀？他顺着这个。我一听，我说你这个在背呢，背恶寒重，发热轻，头痛，身痛，骨节疼痛，对吧，就在背了，所以并不是捕捉病人讲出来的复杂的症情当中，你去归纳抽取出来它的主证，而这种诱导式的，那就必然这样的结果，你开出的方就固定死板的，因为你把他诱导结果似乎他是照书得的病，所以徐灵胎强调，否则必须加减，多数就证，它表现出来证候有不同的，必须加减，如果“无可加减，则另择一方”，它表现出来证候里头，这个由你所选的方剂里边的主治证候有不同的方面，而这个不同方面，常用加减方法里不好加减，加减又跟总病机又不符，那这种情况说明你的选方不对了，你另外选方，或者组方。这也是在强调方剂的这个要变化，要变化。清代医家徐灵胎的《医学源流论》，《徐灵胎医书全集》里他有六篇关于方剂方面的文章，相当好。这一观点都是他在这里面提出来。
　　那方剂变化有哪些主要形式？有三个，我们历来把它归纳三个方面，一个呢药味加减的变化。药味加减变化呢，那是我们在临床上病机确定以后，基本病机确定以后，确定方剂以后运用得最多的，那这种药味加减变化指的是什么呢？它有一定规定性，有规定性，是指在主病、主证、基本病机以及君药不变的前提下，主病，主证，包括它一个基本病机，因为主证实际上也反映了基本的病机了，这样更清楚一点。主病、主证、基本病机，这个不变，当然你君药也得不变，君药不变，这个前提下改变方中的次要药物，那改变方中次要药物包括了臣药和臣药以下的药物，其目的呢适应变化了的病情需要，就是说跟你原来选的这张方的这个功能主治在主药方面是一致的，但是一些包括兼证方面，或者程度方面，它有变化，那单用这个方的药味不能完全适应，总方向，这个主病、主证、基本病机这是一致的。但包括兼证以及证候的轻重方面变化了，所以这样为了适应变化了的病情需要，那我们必须作随证加减。随证加减这个含义，要注意是随证，那就是说随着这个证，本身证是确定了，这个证本身在运动变化了，那么随着这个变化，并不是指的这个证、病变掉了，那是另组新方了，这里反映出一种证的运动性。你给他吃了两付药，这个证肯定开始变化了，要看他这个主病、主证整体变没变，没变，那他次要方面开始比如好转了，或者病的程度轻了，那你随之呢，要随证加减。那说到这呢就顺便谈下后面各论当中，每个方的后面，在运用部分除了辨证要点，第二项有一个常用加减，那个常用加减实际上是随证加减。现在因为有这种加减法，大家讨论一个方都要应该变化与加减，那这个加减怎么写呢？有些教材有时候那个书写得很多，什么情况加上，一多了等于不写了。那应该说是在这种基本病机下，最容易发生的动态变化，如果影响到基本病机都变了，那你这种加减，针对基本病都变了的加减，那是另组方子，你不如另外选择方，另组方子。所以在看到参考书呀，或者很多教参呀，以至有些教材写的并不是全是随证加减，真正的随证加减，应当是主病、主证这类不变，基本病机不变的，这是药味加减变化的这个含义。如果通过你变，主证、主病变化了，基本病机或者病机的基本方面变了，特别是主证了，什么主证，我们上次讲到过，也得确立这个病机，说最起码的，缺一不可的证候部分，能体现出这个病机来的，缺一不可的，最基本的证候部分，这个（是）主证。所以主病、主证，基本病机和君药不变，这是个前提，改变的是次要药物。如果改变君药了，那这得叫另组新方，不是在随证加减这个范围了。比如说我们常举这个例子来讲，麻黄汤变化为三拗汤，我们曾经说到过麻黄汤实际上伤寒中间，麻桂合用发汗力强，它这个基础方反映的外感风寒表实较重，所以需要麻桂相须发汗。如果说外感风寒的轻证，寒轻，收引凝滞力量小，头身疼痛则不显著，那这个时候，从这个外感风寒证来讲，影响的肺气闭郁，宣降失常，咳喘就成为常见的，伤寒轻证，咳嗽是重要兼证了，那把桂枝取下来，那形成麻黄和杏仁为主的基本结构。麻黄、杏仁配合一方面能够散风寒，力量虽小，针对轻证是适合的；一方面一宣一降，宣降肺气，恢复肺脏气机正常的宣降，这样解决咳喘。当然如果说在这个伤寒轻证，咳喘为主的前提下，病人素体有痰，痰湿之体，过去平时就气管炎一类，风寒引动，外邪引动内在的痰湿，内外相引，那就造成，原来素体痰多，痰浊阻滞气机，痰动起来，那当然阻滞气机可以胸膈满闷，咳喘呢，痰气互结呢可以呀呷有声，所谓呀呷有声就哧拉、哧啦的，咳的时候有痰气互结的声音，有声音，那这种情况在三拗汤，解除风寒轻证、宣降肺气的基础上要考虑化痰理气，增强化痰理气了，所以其中要用像桑皮呀，苏子，陈皮，茯苓呀，那都是理气除湿化痰，配在里面七个药就是华盖散。那比较起来呢，你像麻黄汤是一个基础方，外感风寒基础方，三拗汤呢风寒轻证，咳嗽的基础方。华盖散，那就是说风寒，外感风寒并不重，痰气互结比较突出，那这是个常用方，临床效果内科、儿科都很好的一个常用方，华盖散。那学习像基础方、常用方，方法不同，常用方子直接使用了，基础方要结合一部分它的，一部分不同加减的方剂来体会。你说三拗汤，现在临床多少人就开这三个药啦，但它配出来的，和它有关的可以说很多，跟它有关的方很多。它体现针对一种基本的肺气宣降失常又兼有表证的这样一个基本病机，虽然这种基本病机较轻，但形成了一种基本的结构，基本架构。像大青龙汤也是个常用方，因为这几个方这里简单提了呢，讲麻黄汤我就不讲这个附方了。大青龙汤这个常用方，针对这种表里同病，外寒入里化热，寒包火，这病机，这种这个典型病机来说效果很好，如果变化了，你随证要加减。那大青龙汤是主病、主证仍然不变，还是风寒感冒的范围，表证还在，那主证呢？外感风寒表实还在，表实证，恶寒发热、无汗，变化了的是它的兼证。它不但仍然可以风寒重证的头身疼痛，而且风寒化热。那这个化热有两种可能，一个呢阳盛之体，外寒束表，内里阳气被闭郁，郁而化热。一个呢外邪在入里过程当中，邪正斗争化热，而表证还在，这样表里同病。像这个方用在这个风寒感冒重证，以及有些引起像大叶性肺炎这些在初期阶段这个还是常用。那作为加减当然从药味的角度来讲，石膏、姜、枣，用石膏加上去考虑到清热除烦，内热，心烦，不汗出，烦躁。那作为用了石膏以后，和麻黄相配的一个结构要变化了，那就是说用量要变化。这个地方主要的药味变化，以后影响药量随着变化，它和后面讲的药量变化不一样。它为了针对基本病机，保持对基本病机的作用力量，所以把麻黄三两提为六两，因为它和石膏还有个相互制约问题。麻黄在这里用六两，石膏用多少呢？如鸡子大，张仲景说如鸡子大。那这个鸡子大多重呢？在长沙马王堆汉墓那我还去找了鸡蛋，当然你手上拿不到，在罐罐里头，博物馆里边呢，都发黑了，但是鸡蛋壳壳它还好，不会萎缩，大概的看得出那个大小，所以跟他们讨论呢相当于汉代时候，那个时候用量的这个二到三两，二到三两呢，那有的折算出是相当于汉代一两我们一钱，这个现代一钱，但如果三钱的鸡蛋现在来看太小了，这也难怪，鸡生蛋经过了这么一两千年才长了，才这么大，所以当时可能是比较小。那两个比例刚好是麻黄二，石膏一，使得整个方子维持它一定的辛温的，辛温发散力量，兼清里热，所以只能说兼清，它针对的兼证。像桂枝汤变化为桂枝加厚朴杏子汤，那桂枝汤是主要治疗外感风寒，偏重于风的，麻黄汤外感风寒偏重于寒的，所以一个叫伤寒，一个中风。那这个治疗太阳中风，表虚证，外感风寒表虚证，也是一张基础方，当然临床上单用桂枝汤也不少，也常有，但是它仍然看作是一个基础方，因为它产生变化以后的，包括药味变化，药量变化，变化以后的系列方剂相当多，所以它是这一方剂一种基础方，体现出病机上的营卫失和，阴阳失调，所以用来它可以调和营卫，调和阴阳这个基本方，基本结构。那如果说这类病由桂枝汤证，历来就喘的特点，体质因素，过去长期原发病，慢性病，这个身体有，又加上外感风寒。尽管这个喘没有发作，也可以用桂枝汤，这是照顾到体质因素。如果说有发作微喘了，比如说误用下法以后造成脉促、胸满这一类，它也可以用桂枝加厚朴杏子汤。那为什么说要这样两种情况呢？因为历史上讨论这个“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳”，张仲景讲的，大家把标点符号往前挪，往后挪，就变成两种说法。喘家作，那你喘发作了，桂枝汤加厚朴杏子佳，喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳，那不一样了，一个是没发作喘，一个发作喘，都可以用。本来桂枝加厚朴杏子汤也比较平和，这两方面都可以照顾到，这是建立在它桂枝汤证不变，不管哪种情况，主病、主证是不变的，伤风感冒，这主病了，主证是外感风寒表虚证，或者说太阳中风。桂枝加葛根汤也是，在桂枝汤证兼有项背强而不舒。过去一般都引用原文了，原文桂枝汤，“项背强几几”。每次这个项背强几几，几这个字，教给学生，那当然最好《伤寒》老师去教了。这个作为我们方剂学呢，实际上强是一个它一种感觉，强而不舒服，项强不舒服，几几是一种小鸟的刚刚出生，蛋壳里出来那个小鸟的羽毛还没有收，一种颤抖的那种样子，就活动不利的样子，脖子弯的这个，像小鸡的脖子弯的就直不起来，强的。这是药味加减变化举的例子。那药味加减变化要把握的一点就是主病、主证、君药不变，这是很关键的，它限定在这个范围内。如果说主病、主证、君药变化了，那这个就要另组新方，所以你比如单纯从药味组成来看，桂枝汤和小建中汤，后面温里剂的温中祛寒里边小建中汤，一味药之差，那不能说是药味增减变化。因为从主治变了，中焦虚寒，还有肝脾不和，既有中焦虚寒，阳气不足，阴血也不足，又加肝脾不和，往往治疗这个脘腹疼痛这些为主，主病、主证变了，君药不是桂枝了，是饴糖了，那当然这个是另组新方，不能把它叫做药味增减变化，它不是随证加减，病、证、君药都变掉，是另一个，应该说是另一个项目去了，这是药味加减变化。
　　第二类变化，药量增减变化。药量增减变化呢，这个过去讨论得比较多，有些各版教材当中的写法也有出入。药量加减变化最大多数一种情况，我们平时临床上多用的一类呢，那它是主病、主证没有变化，你改变这个药量是改变方剂的药力，就主病、主证不变，药物的结构，配伍关系，君臣佐使基本不变，原方它确定的量，甚至于有些量的比例，你给它改变了，你增大了，或者减少了，那是为了什么？主病、主证不变，它病情的轻重和兼证程度不同，你再调整，这种情况那我们改变原有选择方剂的用量常见的，所以在这里这种药量增减变化不是作为讨论主要的。
　　因为我们现在像中医曾使用当中都是因地因人因时制宜的在用量，极少就是完全按古方，它是多少就多少，仲景用三两，那我们现在就折合时代特点大致三钱，那就是十克左右，并非如此。很多所谓的量，要学生记的量，除了少数方以外大多是它用量特点，特点就包括比例呀，常用方用量范围里大剂量，中剂量，小剂量这类的一个特点，不是死记的就是几克。因为中医它要结合因人因地因时来确定，不像西医。西医你是东北的，海南岛的，按公斤体重一算就完了。你这个用量一出来以后，美国的，中国的，英国的，因为大家都是公斤体重这样来（计算），到了一定时间发现中国用量应该适当怎么样，但是它整体是一样的，公斤体重这类计算是一样的，那中医这个因人因时因地制宜很突出，很重要的。所以这个我们后面各论所要求记的这个用量特点主要反映在两个方面，一个是个比例，很多方中药物之间一个比例，而不是什么绝对用量，还有一些用量在历史上用方当中大家都比较强调的，往往有啊，那这类作为常识要知道。那起用量不见得是那么大，你比如像王清任，像补阳还五，黄芪用四两，那120克了，从当时，晚清，清代后期那个时候在这个秤来讲，度量衡来讲，还不止120克，那四两还要多一些。那我们起动，起用的时候可以比如根据证，病情，身体状况这个60克开始，有的时候30克开始递增，逐渐增，但你要知道它可以到这个量，知道可以到这个量，但是你不能记它是死的，那就是这个量。
　　中风后遗证来了，你不管他体质状况，年龄状况，性别状况，你全是来120克就开始行吗？那个不行。所以用量增减，我们在总体，它基本的病机，基本证候，这个前提下就开这个针对性的变化，不但方子也要调整剂量，这个不是现代药量增减变化的重点讨论的范围。我们现在说讨论药量增减变化里的是什么呢？要注意这实际上提醒中医就是说药量增减变化了，会影响功效主治。这个药量增减变化的具体作用，一个是改变或者决定方中药力大小，这是我们刚才讲的，用得最普通的，小孩来了，你药量，原方药量要怎么变，要减少一些。或者说基本病机、主证没有变，但是整个病情包括兼证，这一程度有变化，那我们调整药量，那决定方中药力的大小。
　　除此之外呢，又要注意药量变化会改变配伍关系，改变配伍关系，就是指的改变这个药物在整个方中的地位，从而也改变了对方剂主病、主证会有影响。我们教材举的小承气汤变为厚朴三物汤，小承气汤本来是一个热实互结的一种轻证，是用轻下法，那从大承气汤变化来，大黄、厚朴、枳实，大黄用四两，厚朴用二两，枳实三枚，变成厚朴三物汤以后，胀满，痞满燥实。本来小承气汤痞满实而不燥，所以它是用这个像厚朴相当于和大黄相配，厚朴量小，臣佐药的含义了，那厚朴一下加了四倍，痞满的满就成为突出的，同样有大便秘结，病人痛苦反映很重要的是满而不解，胀满很严重，那它病机里边热实互结是一个原因，但气滞是证候的主要方面，气滞是主要方面。所以这个引起了配伍关系的改变，厚朴三物汤名字，方名它把它变了，预示这个方君药、主病、主证开始变化了，那药物之间的配伍关系就变化了，厚朴成为力量最大君药了，当然这个一看这个结构啊，大家想这个厚朴三物汤不就是大承气汤去芒硝嘛，其他用量一模一样，那是不是热实互结很重啊。它和大承气汤一个很大区别是什么呢？第一个气滞很重了，也就是说它以胀满，满而不减这个作为一个主证，第二个从泻下力量上来看，行气力量是很大，但攻下整体力量来说不如大承气汤，别看这三个药一样量，不如大承气汤，第一它把芒硝没有用，这方里没有芒硝，说明热实互结的程度没有大承气汤重，第二个服用来讲，服用下去药力厚朴三物汤不如大承气汤。大承气汤熬了以后分两次服用，分两次吃，厚朴三物汤煎熬以后分三次服用，这要注意的，你不是光是写在上面的这个量一样，你说这两就一样了。那都给你一斤饭，叫你分三顿吃，你每顿吃了以后这个作用差不多，一定合适，一定喊你分两顿吃，这个作用不一样，所以药力的大小是不一样的。所以小承气汤变为厚朴三物汤来讲，药味是没有变的，药量变了，君臣配伍关系开始变了，也就病机和主治的主要方面开始变化了，治法就不同了，那它这个从方名都变了。像这类的细微变化，在东汉仲景时代都用到这样来，那是很了不起的。四逆汤变为通脉四逆汤，人们常用这个例子，用这类例子比较典型了。四逆汤是治疗心肾阳虚的一个基础方，如果说心肾阳虚重了，严重了，开始到阴盛格阳，那说明阳虚程度重，阴寒内盛，格阳于外，我们现在急需要作两个工作，一个工作增加温阳力量，第二个固摄外越的浮阳，那这个时候，你看通脉四逆汤配得很好，它用这个附子增加用量，变为大者，那增加的用量程度并不是很大了，仅仅一枚附子还是变成大的，没有用那么多，附子实际用太大了以后它并不是温阳了，这个太大了，可以散了，有散的作用了，散寒，可以温里，可以散寒，治痹证这类。你看附子用在大黄附子汤里，是用得很大的，三枚，张仲景很少用到这么大的。而大黄附子汤，你看功效和细辛相配，温散，在这里呢附子和干姜相配的，四逆汤里附子干姜相配，它是一种既是脾肾阳气同温，又是走而不守，守而不走的结合，那我们现在要增加它温阳，对了附子、干姜量都增加，但侧重有温阳要固摄，固摄，使阳气不外越，使阳气不外越增加附子它是量越大越走向温散，增加干姜，干姜一两半变三两，加倍，这种增加的比例绝对比附子一枚变成大者要多，所以重在加强守而不走，这两个药相当于一个打运动战，一个打阵地战。干姜善于打阵地战，固守，那使阳气不外越，所以你看他选用药物在量变化的时候，是考虑到阳气外越的因素，不仅仅是增加温阳力量，而且还要固摄。这是药量增减变化里面两个常用例子了。我们刚才讨论了药味增减变化，药量增减的变化，现在休息一下。
第12 讲 总论：方剂的组成和变化（六） 剂型
　　好，我们开始上课。上次谈到方剂的组成变化里边的药味增减的变化和药量增减的变化。下一个呢，剂型更换的变化。
　　中医学在长期的发展中，用药方面形成了很多丰富多采的剂型，剂型和它药效的发挥直接有联系。有很多剂型都有相应的适应的（病证），针对一定的病证，针对一定药效发挥的方式程度，是为了适应病证的需要。所以剂型首先把它应当看作不仅仅是个服用方便，服用方便仍然是需要的，但是很重要的功效的发挥，它对功效发挥的直接影响。现在容易形成一种误解，选择剂型就是一个方便，这个方便应该在保持疗效的前提下用药方便，几方面要兼顾。那我们如果一个方剂改变了剂型，首先应该看到它可以直接改变它的功效发挥程度，或者功效发挥速度。我们开完一个处方以后，都会要根据病人具体的病情需要来确定我是用什么剂型，汤剂，丸、散、膏、丹啊，酒剂啊等等。我们教材后面有一章剂型，介绍了以传统剂型为特点的很多不同的制剂形式了。我们在这里讲的剂型更换变化，是侧重在不同的剂型变化，可以影响到功效，甚至于主治的改变。了解了这一点有助于临床上重视确定处方之后选择合适的剂型。比如我们从古代来讲，仲景他选择剂型是很讲究的，我们这里举到的理中丸和桂枝茯苓丸，都是仲景方，理中丸他就强调他说丸不及汤。丸不及汤这种是改变药力，这是临床上用得最多的。汤剂发挥作用最快；丸者，缓也，发挥作用比较缓慢。那你在临床上，针对这个病人是一类慢性病，那你当然你就用丸药，缓治。如果这个比如中焦虚寒，腹痛、喜温喜按，疼痛还比较突出，为了比较快地缓解症状，发挥这种温中祛寒作用，你可以用汤剂。所以从需要发挥作用的，从程度、速度这个来选择，这一点理中丸改为理中汤，从它药味这些都不变，充分体现了它能够改变药力。就拿九味羌活汤改为九味羌活丸来说，它可以改变功效、主治。九味羌活汤原方它是用来治疗外感的，外感风寒湿邪，内有蕴热，外寒内热。外寒的风寒挟湿，风寒湿邪，内有郁热。那作为丸药来讲，它就治疗以内伤杂病或者痹证这一类为主。我上次讲到过，王好古的书里特别提出这个方不仅解利伤寒治表证，治内科，它说治杂病如神，尤其提到了治痹证以丸药有效了，用丸剂。从九味羌活汤改为九味羌活丸就变化了，为什么呢？丸药它发散力量小。那你用汤剂治外感，外感需要你发散力量大。所以过去我们有很多药厂大规模生产九味羌活丸，标签还是写的治外感风寒湿邪，风寒湿感冒这些，这个是不符合（临床）的。当然作为服用来说方便，买了就吃，效果没有九味羌活汤汤剂治外感好，这个应该认识到。而且有的时候剂型改变了，功效主治可以相差很大。桂枝茯苓丸改为催生汤，催生汤，《济阴纲目》上的。另外像《妇人大全良方》这些上，用桂枝茯苓丸也有改为汤剂的，治疗像死胎、胞衣不下，它都不是用来缓消癥块了。桂枝茯苓丸主治它有化瘀、祛痰、缓消癥块，活血化瘀结合消痰利水、缓消癥块这个作用。针对了她是妊娠胎动不安啊，此为癥故害，现在临床上用于像子宫肌瘤一类，大家公认用它都是有效的。用丸药可以服用时间较长，药力缓和持久。这些我们用的时候，很多病人取得比较好的效果，但病程用半年、一年这样用。用汤药不行，用汤药有的时候甚至还要出问题。所以它用作为催生方也好，下死胎也好，或者用于治疗胞衣不下也好，那这个方面它不是缓消了，它化瘀甚至破血力量就会太过，作为汤剂的话。用丸药缓图，这就体现消法。我们记得过去有一个病例，这个（是）基层的，我们四川省宝兴县，宝兴县就是出大熊猫的地方。四川大熊猫最有名，两个地方，一个宝兴，夹金山下面，那里有自然保护区，那里的熊猫过去都出国的熊猫，那个熊猫更像猫。另一个保护区呢，有名的熊猫产量很大，那是卧龙，大家都知道（这个）保护区，那里的熊猫更像熊。区别在于鼻子圆而短的像猫，很漂亮，鼻子长的像熊。所以现在在台湾人叫熊猫还叫猫熊，可能猫比熊更可爱一点。那这个保护区，那里我们去看，那个时候开始没去看病的时候，有的病人跑到成都中医药大学来看，那子宫肌瘤就用消法，就用桂枝茯苓丸为主。桂枝茯苓丸配成丸药以后，整体辨证论治就和逍遥散的加减方，汤药、丸药结合，因为逍遥散加减方不是需要天天服。现在个体户做生意经常要跑生意，不可能天天吃汤药，正好这个病丸药适合，所以当时这个方案是半年以后，她每月来一次，看一看检查这个，很稳定在缩小，这个整体状况也不错。然后就在我们有一次就到这个，因为她不是隔了一段时间看一次嘛，带研究生到宝兴县，带两个研究生去，就在那给她临床看病，我跟陈绍祖老师我们老主任一人带一个，她看病的时候，原来看这个病人宝兴县的，她家属来说她住院了，怎么住院了呢？大出血。我们就去县人民医院去看一看，她拿出处方来，她就丸药是在吃，但是就其他医生，又到成都来（看病）有时候我没有在，其他医生也开了桂枝茯苓丸，根据原方的。开汤药方里开了桂枝茯苓丸，吃一段以后就造成出血很多。当然正好我们在那里（有）一两个月，我记得开始就用逍遥散，黑逍遥散、生熟地并用，结合黄芪这类的固摄来调整。以后跟她讲清，你这个主要吃丸药，汤药不能吃，那个活血（力量）太大了。我说本来你改成这个汤药以后，桂枝茯苓（丸）改成汤药以后，它是下死胎方，怎么能够用汤药呢？要用丸药。所以像这一类就是说剂型没有把握好，功效、主治会改变。过去教材里还引用了这个剂型变化，你比如说枳术汤，《金匮要略》的枳术汤，张仲景的方。它治疗水饮，中焦水饮停蓄，它是心下坚，心下是胃，坚就有点硬，心下坚，大如盘，面积像盘子，当然汉朝的盘子不会有太大了，边如旋盘，它会动。心下坚，大如盘，边如旋盘，是水饮所作，枳术汤主之。有枳实、白术两味药，作为汤剂的话，白术燥湿、枳实导滞，下气导滞。用汤剂，汤者，荡也，速度快啊，药力大了。它治疗水饮，李东垣把它变成枳术丸，枳术丸变成丸药，就成为消了，消食导滞，消补兼施，脾虚食积的轻证。后来也就枳实、白术这种配伍，从仲景后来到晋元以后，人们经常这样的一对配法，这两个药是一样的，当然李东垣为了配合加了一点荷叶烧饭为丸。荷叶醒脾开胃，烧饭我们现在所说锅巴，作成赋形剂，作成丸药。但作为主要的两味药是一样的，当然它因为添了一点荷叶、烧饭，没把它作为典型例子，在这版教材。但它实际上体现了一个剂型变化，功效主治变了，从消除水饮的方变成了消食导滞的方。所以不能轻视这个剂型的变化对功效、主治的影响。这部分经过变化主要体现这个方面思想，主要体现你在临床选择的剂型要确保它功效的发挥。不要使得你的剂型影响了应当有的功效发挥，改变了它应有的功能主治，那样达不到目的。所以我们教材上有很多方有一定的剂型，一定的服法，这个是很重要的。古人这个方面很仔细，很讲究，比如咳血方，作成丸药对吧，含化。那现在我们有很多含化了，对吧，大家如果吃到润喉片，都是含的，不是一下就吞下去了。那咳血方这一类呢用作含化，它作用于上部，徐徐发挥作用。朱丹溪在用的时候，很关照这个剂型和服用方法。所以一定的方剂要求一定的处方。我们有些方剂也可以根据它病情变化，你来选择它或者改变它剂型。那总的来讲，剂型，慢性的疾病、缓治性质的疾病用丸剂这类比较适合；急性病，病程较短用汤剂比较适合。那这个呢我们后面要讨论到主要的传统剂型。
　　前面讲了方剂变化的三种基本形式，实际上都是围绕着运用方剂，正确的方法，保证疗效。这些变化可以结合运用。我们将麻黄汤变为大青龙汤，严格讲它既有药味增加这种变化，加石膏、加姜枣；又有药量，药量什么？麻黄加倍的。而麻黄加倍要注意没有改变主治，就是主证啊，这个药没有改变，它是为保持这种辛温发散的力量，你有了如鸡子大的石膏在这里，它会减弱它的发散力量，所以它加倍增加，是这个意思。如果主病、主证、君药没变，它仍然是属于药味增减变化为主的。我们刚才说枳术汤变为枳术丸，虽然加了荷叶、烧饭，但这两个药比起枳实、白术来讲，这两个（枳实、白术）是主要的药物。汤变成丸剂，赋形剂，丸剂需要赋形剂，选择了这个赋形剂。所以总体上来讲，它是属于剂型变化以后功能主治发生变化了。那在这里呢要注意这种变化了。它是属于君药不变，君药变了，另组新方，另外组成新方了，那相应的剂型也好，这些也好，那是新方里已确定的。所以在这里就没有用小建中汤和桂枝汤关系说它是药味增减、药量增减的一个综合，一个结合，这个不能说，它是另组新方。尽管从组方思路上来讲，把能够解表调和营卫的桂枝汤用到调和、阴阳双补的，对中焦脾胃阴阳不足的，由表到里的。这个从思维上调和营卫、调和阴阳是一致的。但是作为主病、主证是变化了，君药是变化了，所以这个是另组新方。因为很多同学在初学的时候，最容易把桂枝汤变化为小建中汤把它看作是药味变化或者是药量变化或者一种综合，它实际上是另组新方。我们所讲方剂变化是指的，你在确定了病因病机、选择了方剂以后，对它进行变化，这种变化不应该变成另组新方，这个概念要搞清的。而其中谈到有些变化里的影响功效主治是提示你来选择好方剂以后，你不管药味、药量、剂型变化，不要影响了你已经确定了的体现的功效，针对的主治，不要影响到这个。
第五章 剂型
　　下面一章剂型啊，传统剂型很多，按教学大纲的安排，这一章里边只有一部分，最传统、最常用剂型呢，作为二类内容在课堂教学。其他的主要部分，自学内容，三类内容。为什么呢？因为后面很多剂型内容中药里要谈到一些剂型，而这些呢作为自学时学生可以完成。包括剂型的后面一大部分以及煎服方法跟中药里也有重复，为什么？你既然方剂不写煎服情况的话，后面的具体各论方剂里它都有用法，你前面还要提一下。但是煎服方法多了呢，又容易和中药学重复，因此把大纲调节它作为了解内容，等于说是自学为主的。剂型里主要讨论三个，在传统剂型用得较多的汤剂、散剂、丸剂。这个汤剂呢，汤者荡也，这是李东垣总结归纳。汤者荡也，所谓荡，形容它发挥作用快，为什么疗效发挥得快呢？汤剂容易吸收，吸收快，所以疗效发挥比较迅速，这是它的优点，所以对于病情较紧急的是比较适应的。同时运用汤剂，可以灵活加减、全面照顾，灵活加减、全面照顾是一个整体动态的，符合整体动态的要求。中医学的辨证论治当中基本特点，整体动态非常重要，汤剂很灵活。直到目前，汤剂还应该说是中医临床应用最多的，还是一个主要的剂型形式。这一点不管我们中国大陆或者是台湾、香港这些地区，以及海外，很多愿意吃中药的，他都还知道，就是说汤药来得快，这是它的优点。缺点呢耗费药材，的确对于药材的消耗量来讲，汤剂消耗得多。将来中医药走向世界，一定的历史时期内，想吃中药的，采用中医方药形式治疗的，整个全球可能会越来越多。主要是靠中国来供应中药的话呢，这个药材来源将来也是很有问题了，所以它比较耗费药材，携带不容易，不方便于大生产。当然人们也想了很多方法，比如像这个，我们很多医院里也有，八年前我到日本去的时候，他们就表演看病了。他要求你问病人，问诊当中为什么问这个？那你也要道理分析讲出来，从这个是了解什么，判断什么。我说这么个把小时看一个病，看了回去煎药这些怎么办？看完一个病人就在旁边休息室休息，过一会儿他就吃了药了，它自动熬好以后一个袋子一封，有一袋你吃了，另一煎呢你带回家，也想办法来便于携带。
　　过去别说吃汤药带起来很麻烦，像《人民日报》过去登过一个照片，我一直记得，印象很深。外地的当然很相信北京，都跑到北京来，中日友好医院检查设备很先进那个时候，检查了然后请中医研究院的老中医开药。老中医开药告诉他，这药拿回去，这个方要吃两到三个月。他就想想，我在这看的病，这里的药材肯定好，因为中医讲究道地药材，这个老师开这个方，他是开惯了这个医院抓出来的药。记者采访他，他抓了七十二副，七十二副药要运到外地去，要运走，那怎么办呢？当然就出租车也装不下啊，要往火车站送。一包也不小，装在一起用三轮车，现在街上很少开三轮车，那个年代三轮车往火车站拉。记者拍了个照片，堆起来的药包了一盒子装（的）高度，就把蹬车（的人）的背全部挡完了。当然从记者的角度，是从另一个角度来看的，这个药怎么这么多啊？当年还公费医疗这些。从我看这携带是很难啊，比他那行李大得多了，所以不方便携带了，从这个角度人们喜欢丸药了。从大生产也不方便，西医的药物是大生产的，那中药由于它照顾整体动态，个性较强，所以它要小生产方式。而且汤药有很多药物的成分不容易煎出来，受成分溶出率的影响，某些成分还容易挥发。
　　在煎熬的时间上，火候上这些呢很讲究，那也是现在或者目前影响疗效的因素。大家不至于能够那么（准确），时间都比较紧，不会注意到这么具体。服用当中不方便，有部分药物口感不好，这点呢尤其在国外。你叫他吃散剂，量小一点的，装成胶囊啊，哪怕苦的，一口就吞掉了，外国人可以。但是叫他吃汤剂他说那个实在太不适应。还有一个不便于保存，当然作为城市好一点。你比如在台湾给他们开汤药，有很多在大陆做生意要来回跑，他这一趟去又是两周，这趟去一周，来回，再来复诊。他说这一周的药，我就在家里把它都熬好了，熬好放冰箱，然后坐飞机一到大陆，一到就马上装到冰箱，因为去的时候是冬天啊，秋天冬天还可以。如果夏天你早上出发到香港转机比如到北京，下午打开已经坏了，那地方很炎热。所以从保存来说，容易变质这些也是它的缺点。所以每个剂型有它的优点，有它的缺点，有它适应的病证。那这方面需不需要改革呢？是应当要改革，随着走向世界应当要改革。改革不是很轻松的，几千年形成的一些探索，积累经验形成的这样的一个剂型，你要保证它的疗效为前提。然后再来考虑它的节约问题也好，携带问题，不变质问题。当然成分不易煎出的中医做成丸药，做成其他的剂型了，也就是保持疗效的基础上克服它的缺点。你别看煎熬那一项，人们做过实验，福建，很早七十年代做过实验，小青龙汤，他们的小青龙汤，开了小青龙汤哪味药多少，哪味药多少，病人到药房去以后，他折算你多少克小青龙汤，七十年代那是几钱小青龙，他算作相当于几毫升那个水。他单味药的就把它倒在里边，那八味药相当折算，全部倒在里头，就当小青龙汤给喝掉了。但是后来这个药理研究，来对比啊，单味药，那八味药分别的按照那个量作出来的和一起熬过的，就实验本身反应的作用都不一样，临床也是这样。这不俞长荣他们的书里就写了这个实验，写了这种情况吗？所以你煎熬的过程当中它要起那个作用，不是你说单味，一味味的拿出来就放在一起，那是混和物，那不是化合物。大家有基本知识都知道，混和物的各个部分的性质它是不变的，化合物是结合产生的新的东西。这种混和物、化合物的关系概念就有点像现在中西结合式的。我不是开张中药方子，又开张西药方子，我就中西结合，什么叫结合？给合是化合物，产生一个新医学，既不是中医也不是西医，那是一个新医学，这是化合物。现在的这个结合它是一种混和物，是一种物理现象，而不是化学现象。那我们有些各种，大家做过剂型改革方面的实验，如果像刚才说的那种路子通当然很方便了，你提取成分也好，单味药你把它煎熬浓缩也好，然后按照你开的方兑在一起当时病人就喝了，但是最后药理实验和临床观察时代替不了小青龙汤，那说明它煎熬过程当中起了变化。所以剂型改革的研究是长期的，完善过程不可避免有一种反复，不是一蹴而就，不是一下子能解决问题的，应当看到这一点，单纯想要急功近利有些就会走弯路了。
　　这个散剂呢，李东垣说，散者，散也。散剂，散也，第二个散字动词，发散。散剂一般分为内服、外用两类，内服又分为两种，就有的时候教材上它名字叫参苓白术散、银翘散，这个散那个散，你要注意原方用的是煎散剂，还是用细末口服的那种散剂，这两个不一样的。像那个川芎茶调散，用茶清调服；参苓白术散，枣汤调服，对吧？那直接吃的那些细面，共为细末，那银翘散就写为粗末，要粗，粗末。它之所以制成散，它也是一种节省药材，便于煎熬出来，包括败毒散，大量的散剂是由（于）这个。这是所以内服分为煎散、细末口服两种方式。外用呢那是治疗，外用比如如意金黄散这一类，它还和一些相应的赋形剂便于使用，有的用油膏，中医很多散剂在使用当中还告诉你一些赋形剂的制法。总的分类有内服、外用两类，内服也有两类。而内服煎散剂带有汤剂的一些特点，所不同的它都是用量较小，因为它做成粗散以后容易煎熬出来。散剂的优点是总的来讲吸收比较快，因为它带有汤剂的特点，通过煎熬节省药材。从制作上，传统制作上算比较简便的。携带还是比较方便，因为它数量小了，携带比较方便。它的缺点呢，口感比较差，特别是那口服细末，那个散剂吃得满嘴都是。这个加减起来比较难，加还可以，你在那些细末里和匀啊，减就拿不出来了，这是相对汤剂来讲。所以它的成分的煎熬出来和吸收来说，包括口服散剂，它从它这个药力发挥来说比丸剂快。整体上散剂药物功效发挥和吸收比汤剂要慢，比丸剂快，介于两者之间。它改变了汤剂当中的一些缺点，比如便于携带、节省药材这些。但也有它的缺点，口感，有些吃起来比汤剂还难吃；加减不方便，这是散剂。
　　丸剂呢，丸者缓也。丸剂是我们在历代的古方里采用得相当多的一种形式。当然我们教材后面，也有四种常用的丸剂的一个特点，包括水丸、蜜丸、浓缩丸、糊丸这四类，这是指的传统治法里的，这四种。它共同的特点比如优点方面来说，丸剂比较节省药材，药效吸收、发挥较慢，但是持久。我们刚才说像理中丸，做成丸药，对于中焦虚寒、病程较慢的慢性病比较适宜，它适合于久服缓治，这是一类情况。在服用方面比较方便，便于保存、携带。保存当然还是有一定条件，现在很多做了丸药，放在冰箱里，相对保存时间长一些。还有一些药呢，只适合于做丸剂，你比如有些挥发性，芳香、挥发性强的一些药物。还有一些药性比较峻烈，甚至于有一些毒副作用的这些药物，这些药物也是作成丸剂，缓慢的发挥作用，不至于由于发挥作用过快造成副作用。另外非常贵重的一些药物，像麝香、牛黄啊，很多较贵的都做成丸剂，这是有些药物使用上的适应。还有一种病情适合久服缓治的，都用丸药。当然在有些很多滋补类的，选择丸药也较多，滋补类的它都是缓治，不可能速效，这类虚证，所以适合丸剂。丸剂很大的一个缺点是不便于加减变化。经常遇到一些病人，特别现代的人，生活条件好了，非常重视身体健康。像海外华人世界里很多，那他就懂一些中药的特点。现在通讯很方便，有的天天给你打电话，你开个丸药，他吃这挺好。就告诉他丸药一吃起码是比如说吃两个月，三个月，甚至于半年，中间看一看。他没有一个礼拜就给你打个电话，我这两天感冒了还能吃吗？感冒了当先解表，你先不吃。感冒好了，过两天我有点拉肚子，又不能在其中加减，不能变化，他自己有时候一个药停了很久。汤药的话呢容易兼顾，各自都有各自的一个优点。所以对这几个常用剂型，将来各有改革的必要。但是改革当中怎么样研究保持它的特点、优点，避免它的缺点、弱点，这是长期要在技术上、临床上研究观察的。
　　这是剂型，我们主要重点讨论三个传统的，其他按照《大纲》这是作为一个自学内容，三类。因为全部按照课堂讲授的，这个学时它有一个限制，所以按照《大纲》这个属于三类。后面的教材还有一个煎服方法，也作为自学内容。我们休息一下再开始讲各论。
第13 讲 各论概述 解表剂概述 辛温解表：麻黄汤（一）
　　我们现在开始上课。上一次把总论的（内容）整个讨论完了。整个总论部分归纳一下，我还是强调三个一类的重点问题。一个是方剂和治法的关系，包括什么是方剂，什么是《方剂学》，在绪言里头。方剂和治法的关系。第二个，常用治法。常用治法，以《医门八法》为代表的。第三个重点方面是方剂组成的基本结构。因为作为方剂的配伍技巧方面的问题，这是目前这版教材里新增加的，我们把它看作二类内容。
各论概述
　　下面我们讨论各论。为了学习各论方便。把各论的各个项目，本教材和原来教材的一些区别，改良的方面简要提一下。我们全书各论（共）19章。从分类来说，（在）前几版的基础上，每一版都稍做了一些修改，变化不大。从组成呢，里面一般都照录了原书的用量，也有参考用量。这参考用量，是仅做参考。因为编委会由13位老师组成，来自我们东南西北很多省，各地用药习惯有一定差别，虽然我们有些做了调整，但是大家在各个地方工作的话，都有当地的具体的情况，要因人、因时、因地制宜地使用这个用量。服用方法都照录了原书的服法。当然括弧里面有参考的现代用法。这个用法部分，一些讲解的时候重点的一些方剂，特别这些用法直接影响疗效的，要指出来。学习时候也是一个重点。因为用法，我们前面讲到了，如果不是正确使用的话，会直接影响到疗效，影响到整个方功效发挥的方向。功用，每个方的功用反映了它的治法。要求尽可能地把这个功用落到实处，成为一种具体治法。但由于每一张方，它都是一个针对的证，它是一类证，虽然具体，不是针对的具体的一个病人，所以还是带有一定的概括性。所以在后面的临床加减方面，实际上治法上还会有一定的调整。主治部分，这是在变动的，主要在两个：第一个，很多原书主治如果比较能够概括这个方主治的话，那不能完全照录原文，要把原文适当组织，比较规范。因为这个《方剂学》还不是学的古代某一个经典著作、原著，这是一个变化。第二个，《方剂学》要立足于从这个方产生以后，包括后世的运用。有很多主治后世发展了。所以要结合这一类，它并不局限于原书的运用。这个在讲到具体方剂的时候，会涉及到这个问题。所以尽可能避免原书一句话，就是这个算了主治。这样区别于一些特别是《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》这些，区别于经典著作的学习。因为我们现代，譬如他们这里搞这个班来说，包括八门课，首先“四大经典”。“四大经典”作为独立课程，它都是以古代的一部书，或者这些为基础。然后“四大基础”，“四大基础”里面的内容完全跟“四大经典”的重复，那就把它局限于某一个时代了，并不是说这个方在整个历史发展当中运用的一种规律。这是主治方面要说明的。
　　作为方解方面，要包括这样一些问题。首先简要的病机分析，同时归纳出治法。然后展开方剂基本结构分析，君、臣、佐、使基本结构分析。在基本结构分析过程当中，适当指出配伍的常用组合。配伍的常用组合就带有配伍技巧的这个含义。由于这个是过去没有很强调的，这是很多方都增加了一些这个内容。但是初步的，当然今后还有待完善，有待文献整理、临床归纳，这当继续地完善。在这个基础上，总结配伍特点，多数方剂需要总结配伍特点。那谈到这个配伍特点，我要多解释两句。配伍特点是以什么规律来解释的？由什么规律来组织这个特点？开始学习，大家有时候，从五版也有配伍特点，方比较少，有几十个方，比较少，二三十个，六版多一点。这个教材呢，可以说大多数方都总结了一些配伍特点。配伍特点，所谓配伍特点，依法统方是治法特点，治法指导下，我配伍组方的一个特点。那就是说，它归纳的有这样几种情况：一种配伍特点呢，它强调这个方，它是双法或者多法并用，这个含义。就提示你这个方，构成从治法角度上来讲，它治法涉及到哪几个方面，是构成这个方的一种基本内涵。第二个形势，是指的这个方，有两种或者两种以上的治法指导下构成的，但其中以哪个为主的，是强调哪个为主的。标本兼顾以治标为主，譬如说。上下同治以治上为主。清上泻下，以泻代清。那这个以哪个方面为主的？第三类归纳方法，那是强调的以某个治法为主，同时，为避免产生副作用或者药物的偏性太过，用什么方法来制约它的，能够达到增效减毒的作用。你譬如说扶正不敛邪，祛邪不伤正，滋而不腻，补而不滞等等。归纳这个方，从治法角度上这样几种类型。那从依法统方角度，你把握了这个特点，来开这个处方，用这个处方，要注意这些方面。所谓配伍特点归纳，是从这样的一个角度归纳的。因为当时这个五版（教材），开始提到配伍特点以后，包括教材，包括很多书，配伍特点究竟（在）哪里？指的什么？大家把很多历来总结配伍特点的这些语言，把它归纳一下就分为三类。这是这个配伍特点。一般的配伍特点之后，有类方比较，功效、主治相似的或者有些有联系的，这方剂之间一个比较，概括性比较。一般这个比较都是治法，或者治法包括功用，就是功用。功用、主治、用药特点方面比较。一般要求简练的一个比较。这是整个方解部分。特别一类重点方，很多呢要保证含有这些部分——方解。
　　后面运用，临床运用的话，这个包含一般有四个方面。第一个方面强调辨证要点，要标明方剂的性质。不同性质的方学习方法、学习意义是不同的。所以一般都是本方是属于益气健脾的基础方。或者有的呢，本方属于益气升陷法的代表方，又是临床治疗脾虚气陷证的常用方。那它一个方可以有两种性质。既是代表甘温除热法，代表益气升陷法，这种李东垣学术思想的一种代表方；它又是治疗什么证的一个常用方。基础方、常用方、代表方，这个性质就写在这个运用的第一条里边，后面紧接着辨证的要点。当然提法上，有时候辨证要点、证治要点要说都说得通，但是运用这个方，基本的根据是它的证的基本根据。用方体现法则是针对这个证来的。我有时候觉得“证治要点”，我们写出来的主要还是证，主要还是辨证当中的基本依据、辨证要点。那有时候大家说这个辨证要点是怎么构成的呢？你乱写几个症状的构成，一个证候主治很多，你凭什么来选择的呢？标准的辨证要点，应当由两部分组成，应当由主证和佐证构成。主证我前面解释过了，反应基本病机的，我们马上要讲的麻黄汤，恶寒重，发热轻，无汗——主证。所谓佐证，佐证是参考、校正的依据，参校依据。我们经常望闻问切，按标准最后才摸脉，切放在后头。临床并不是不需病家开口啊！辨识病情根源，一摸脉就知道了，那不是这样的。那舌象、脉象它是一种参考、校正的依据。四诊合参，它不是唯一的依据。所以辨证要点，都主证加佐证，一般构成。落实到具体病人身上，它可以在各种兼证方面有所不同。所以辨证要点是由这两部分构成的。但是整个我们教材里边，因为大家搞，时间也紧，可能一些辨证要点，它并不完全符合这种标准和规律，大多数是按照这个要求了。第二部分是随证加减。我们用常用加减。常用加减我前面解释过了。譬如我们马上讲到的解表剂，外感风寒证病机发展主要方向。一停留在外感风寒表实证，或者现在是整个辛温解表，那外感风寒。这类证啊，它动态的发展变化，主要向哪几个方面去？这个来加减。像这类加减里，你不能睡不着觉加什么，吃不下饭加什么，隔得太远了，不是说常见的发展方向，围绕哪几个方面，随证加减是这样的含义。这个也是基本上作了一些要求。要求这个编委会统一是你不要离开这个方，它的基本病机、基本治法、基本病机可能发展的方面。我基本治法基础上，需要经常考虑到的一些方面，不在于你要很多。但也有一些把原书加减都抄上，这个也有，但是也选择它原书里说这个基本病机、基本治法下应该考虑到的常见的方面。在我们讨论当中，这个不是作为重点，作一些提示。为什么学科还有一个分工？在我们整个教材编写，和各门基础课和临床课。因为中医《方剂学》很麻烦，涉及到临床各科，跟它们要协调。你把这类加减讲得很细，都讲掉了，到它那讲什么？你看《内科学》上面，用什么方后面它也要具体加减。我们是基础课，虽然是桥梁，毕竟是打基础，跟参考书不一样。所以这个部分，是作为重点提示内容。但这个部分，老师教学有时候还结合自己的一种体会。不能固定要求，各个地区不同，至于临床经验部分可以结合起来。第三个是现代运用，作为参考。现代运用是无法写完的，只能抓主要的。因为现代是以西医病名，我们中医辨证，以病名为主，异病同治。这个证可以发生在很多病当中，或者很多病的特定阶段。这是现代运用。最后一个是使用注意。使用注意呢，没有一定的标准模式，有的结合原书提到的注意。有的呢，目前现代的一些认识，也是作为参考。整个的主要的这个内容，正文是这一些。后面有附方。
　　附方，整个我们方剂量182个正方、180个附方。指导思想是减少正方，有一些作为附方。这个主要是学习针对基本病机的基本治法，以及基础方、常用方、代表方这个配套用。学习遣药组方的规律，因为方是学不完的。当然后面为了参考，教材“附录”里面也有四个方面。第一个都把原书主治链上。为了前面的主治，不是以原书主治原文作为主治了。那原文在后面，可以供同学参考。下面选录主要方论，由于篇幅问题，所以一般选录一条，顶多两条。“附录”第三、第四部分是现代的研究、临床报道和实验研究。所以这个从字数限制来说，所以选的量都限定了。这个大致后面的各论是这个状况。每一章开始有一个概述。每一章的概述是这样处理的：譬如说大法，涉及到《医门八法》的大法，现在讲到解表剂，相当于汗法。它编写的教材的这个主要内容，它也是按照定义、常用的适用的病证、分类、使用注意四个方面。前面不是我们讲八法时按照四个方面吗？它还是按照这四个方面来的。所以涉及到汗法、下法、和法，温、清、消、补，这些大法，那它是在讲各论每一章概述的时候，参考前面的结合的。所以前面讲那个治法的时候，八法，每一个法才多少行字，字并不多，它结合后面这个帽子，这样便于教学上时间的控制，避免内容重复。所以讲到后面讲汗法，概述就不讲了。因为前面讲到那四点基本在法里边讲了。每一章都有概述。每一章概述，主要反映了每一节这个概述，反映了这一节针对的病机特点，主要特点代表方剂，那个比较简单一点。每章后面附有小节，提示式的。提示式的说明一下，这个方主要一些方剂的功用、主治、特点，最后附有一点复习题。大概各论是这样的状况。各论学习呢，每个方开始要提示是几类方。教学大纲上安排为几类方：一类方剂，120张。原来按照国家课程基本要求，每门课都定有国家课程基本要求。100张是共同的。有20张是各地啊，这一类方可以调整的。根据地区不同，可以调整的。二类方30张，加起来150。其余的是三类方。一类方重点讲授。二类方，有一部分教学大纲打三角的（△），那必须背诵的。一部分不打三角的（△），就暂时不用背方的。三类方，多属于自学内容，它这样安排的。所以大致的各论课开始之前，因为各论很重要，是个大头。我们先解释一下现在教材运用的一个情况。
第一章 解表剂
　　下面我们讨论各论第一章解表剂。中医经常把疾病分为两类：外感、内伤。外感病的一大类的治法和代表性方剂。所以这是一个大章，很重要的。解表剂分为三大类。第一类，辛温解表，适合于外感风寒证为主的。第二类，辛凉解表。第三类扶正解表。分别适合于针对外感风热、温病初起类的，以及体虚外感。
第一节 辛温解表
　　在我们第一节讨论辛温解表。辛温解表针对外感风寒证，那这种外感风寒证的基本表现：恶寒发热，恶寒偏重，这是共性的。可有汗或无汗，根据表虚、表实的情况不同。脉呢，浮脉；舌呢，舌苔一般薄白。因为在表证阶段，没有涉及到整体的气化，没有影响到整体性的气血变化，一般舌质、舌苔不变的。这是外感风寒证的共性。那外感风寒证，它主要发展的一个方向，那也就涉及到它一种兼证的出现的一种方面，哪些方面。那风寒外感以后，由于受到寒邪，首先郁遏体表的阳气，典型的风寒多是这样。郁遏体表阳气，造成卫阳被郁遏。那寒性收引凝滞，导致营阴，营为血中之精气，营阴郁滞，那就经脉不通，不通则痛。所以第一个从病机发展来说，卫阳被遏、营阴郁滞之后引起的疼痛这个方面，是外感风寒里常见的病机发展的一个可能性。第二个，外感风寒以后，外邪束表，肺卫首当其冲，造成肺气不能宣发，以至引起肺气失于宣降，导致以轻则咳嗽、重则气喘为主要表现的这种风寒引起肺失宣降证。这是第二种可能的发展方向。第三个，由于外邪要入里，入里过程邪正都能化热，形成外寒内热证，这又是一类，最常见的。
麻黄汤
　　我们下面呢，麻黄汤这里开个头。麻黄汤这个方，很多《方剂学》，教材也好，参考书也好，都放在第一个。为什么放在第一个？有很多方剂首先要了解，学这张方的目的是什么。说它是个基础方，同时，它有学习的另外一些特定意义。所以我们很多方有的要标出来，它学习的典型性意义。它出在《伤寒论》，学习麻黄汤典型性意义有两个：一个方面，历来把这个方叫做“伤寒正局”。古人说它“伤寒正局”。“伤寒”是外感风寒，提到“伤寒”是指的风寒中间重于寒，侧重于寒邪。“正局”两个字呢，相当于我们现在讲的典型。那就说外感风寒最典型的，伤寒最典型的基础病机，最有代表性的。古人没有这种代表性、典型性这些名词，它叫正局，正局就是最标准的。你知常才能达变。你掌握了最标准的，以它为参照就能学习一系列的具体的外感风寒的治法和方剂，这是“伤寒正局”的含义。第二个，人们常把这个方当作第一张方来学。还有一个，它在我们方剂的君、臣、佐、使基本结构体现上最标准。四个药，非常标准，是基础方剂的一种典型结构。你前面总论刚学了君、臣、佐、使这些，到这要看看一个最标准的基本结构。所以学习一个方，学生要知道这个方学习一些典型性意义在哪里。这是一开始对麻黄汤了解这个情况。
　　那每个方学习，我们不是按照组成、功效、主治这样下来的。往往先讨论病机分析，因为跟上面学习的《中基》、《中诊》里边的这个，《中医诊断学》，诊是诊，断是辨证，根据辨证捕捉病机这个知识，利用这个原有一些知识、基础知识推理这样下来。所以学习《方剂》当然也不是一种模型，有几种模型。那我们后面讲到具体方，有的先从药开始，有的先从病机分析开始，最典型可以从病机分析开始。外感风寒表实证，张仲景称之为太阳伤寒。太阳是表，伤寒以寒为主，那就看这个病机分析围绕着病机这种推理过程，寒邪作用体表以后，会发生哪一些情况。拿体表来讲，人体还得有正气，正气是以营卫作为代表的。整个人体，说它为气血而已，为阴阳而已，概括性讲正气的话。体表的气血，称之为营卫。所以提到营卫，实际上是涉及体表的。还没有涉及整体气血的变化。营卫是气血的浅层。“卫之后方言气，营之后方言血”嘛。那你看卫阳，在寒邪作用下，寒性收引凝滞，使得卫阳被遏、被郁遏。那就是卫气温煦体表能力减弱了，就会恶寒。由于是寒邪，伤及阳气的程度重，所以恶寒重。外来风寒，体表正气相争、邪正相争会有发热，发热较轻。所以恶寒重，发热轻，是外感风寒基本特征。寒性收引凝滞导致了这个卫阳之气司开合，它温分肉，肥腠理，司开合。司开合的作用障碍了，因为寒性收引凝滞，它合而不开。不能通过它出汗来调节体温，所以造成无汗，这个外感风寒表实的基本特点。邪正斗争于表，出现浮脉这个共性，浮脉。那这是卫气在受到寒邪作用下的一些表现，它产生的是主证。这里恶寒发热无汗，主证。那营呢？体表的营卫呢？营阴在受到寒邪作用下，营为血中之精气，营行脉中，寒性收引凝滞使得它运行不畅到不通，不通则痛，造成头身疼痛。所以风寒寒越重，疼痛越厉害。所以《内经》说“寒主痛”，头身疼痛。由于营阴郁滞，脉倒反易紧急，所以出现紧脉。这样合起来就是脉浮紧。肺气不宣，是由于外邪束表，肺脏宣发，阳气、阴津输布到体表的道路被阻碍，它由失宣导致失降而上逆，造成咳喘。这是这个外感风寒表实证典型的方剂——麻黄汤它的证，麻黄汤证的具体表现和病机分析中间推理过程。当然这里有时候临床要注意了，就说特别外感风寒类的更突出。就说肺气上逆，往往引起胃气上逆。我们后面讲到桂枝汤证。也有肺胃不和以后，干呕，对吧？胃气上逆。麻黄汤证也应该有。《伤寒论》说，“太阳伤寒，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”。太阳病，这是伤寒的定义。“或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆”。呕逆，胃气上逆。有时候学生说为什么胃气上逆，这是肺为主啊？胃和肺经络相连，手太阴肺经，它出于肺。首先环循胃口下络大肠。对吗？肺和大肠相表里，中间有个环循胃口，而且肺气上逆，经常引起胃气上逆。胃气上逆，也可以引起肺气上逆。这个现实生活中间也很好理解。你看呕吐的病人，胃气上逆，吐完了，不吐了，还在喘气呢。肺气还在上逆，肺气上逆的病人，你看那些老年性慢性支气管炎，咳喘很厉害，发作的时候。咳、咳、咳，连续咳，什么时候结束呢？往往以干呕几声而告终。都会肺气上逆，引起胃气上逆。所以虽然麻黄汤证的病机里没写到的，桂枝汤里写到的，但是作为太阳伤寒，往往可以兼有胃气不和、胃气上逆的这一特点。这就是整个的风寒表实证、麻黄汤证的一个病机分析。
　　那我们作为功用治法来说呢，整个这个方，发散风寒为主，发散风寒、宣降肺气。这是两大方面作用，宣肺平喘了。现在讲宣肺平喘。它宣降肺气，也能平喘，也能止咳。那从药物来说，我们说这个方方义分析，它是最典型的一种基本结构，带有典型性。这几个药的作用，我想我们这里简要地重复一下。麻黄两个作用：发散风寒、宣肺平喘。这是风寒常用的作用，麻黄来说。这个桂枝作为臣药有两个含义：既能解肌发表。解肌发表和开腠发表不同，我们前面讲到了。开腠，强行打开毛孔；解肌，松动分肉，透邪外达。它解肌和开腠协同，桂枝和麻黄相须，增强发汗解表力量。桂枝还能温经止痛。当然作为基础方，我们临床应用当中，加味当中还要考虑到配伍技巧。这是桂枝在方中两个作用，都符合成药的道理。杏仁在这里降肺气为主。杏仁实际上宣力量也有，较小，历来认为降为主。当然五版教材认为它还能散风寒，而且以散风寒为主。那历代医家也有这样讨论。比如说《黄氏医书八种》，黄宫绣他就认为是辛温以散，散表邪为主。但是直到现在临床应用和大多数医家看法，那还是降利肺气为主。这样作为佐药来说，你说它也能散，也能协助君臣药的发散。它在这里作为佐助药来说，和麻黄相配，针对次要兼证，解决次要兼证，这个药物。因为一宣一降，宣降肺气，可以起到止咳平喘作用。用甘草作为使药，它主要调和药性，缓和麻桂的峻烈之性，避免汗出太过。所以这个方义分析，我们前面总论举了一些例子了，所以简要地分析一下，四个药构成一个发散风寒、宣肺平喘的一种基本方剂了。
　　那其中，它有一些本方注意的基本配伍组合和它们的特点。麻、桂相须，麻、杏的宣降，这是个主要的。因为这个从《中药学》大家对这方面比较了解，就不多分析了。
　　比如我们这里提到的一些随证加减。都是指的围绕着这种病机，基本病机可能侧重的方面,可能侧重发展到、影响到的方面。既然是肺气不宣，那就可能涉及到病程过去有没有基础，肺气不宣的程度，所以喘急痰多，表证较轻，那这种情况，涉及到两个附方：那表证较轻，不需要桂枝协助麻黄发汗，增加化痰降逆、平喘止咳这类作用就即可，所以去桂枝加苏子、半夏，这个是好理解了。鼻塞流涕重是常见的肺气不和，肺气不利，鼻为肺之外窍，鼻塞流涕加苍耳、辛荑，宣通鼻窍。宣通鼻窍是指的临床可能在这种肺气不宣情况下，外有风寒引起肺气不宣情况下，常见的出现的兼证。那夹湿的情况怎么办？实际上在仲景这个时代，当然没有在金元时代强调夹湿，但仲景已经用，像麻黄加术汤这一类，对吧？麻黄汤后面第一个附方，麻黄加术汤。那现在临床用于小儿肾炎是用得很多的，考虑到夹湿。所以从夹湿方面来看，表现出来，那作为外感风寒证这是主要病机，恶寒发热主证，这个基础上，肢节痠痛了，这跟疼痛描述不同，就夹湿。夹湿呢，加苍术、苡仁这类。当然苍术和白术使用，麻黄加术汤，表证强调的不明显，有表证，但是苍术发散力量强，对解表方面来说，兼顾得更好，又可以燥湿，又可以解表。那燥湿、利湿结合，苍术、苡仁结合，这种对于外感风寒夹湿，在疼痛方面反应出痠痛的，这个常用。那外寒可能入里化热。如果有开始入里化热的这种过程的话，反应出来很多是心烦、口干，这个是里热最早发生。里热最早发生有几种情况：一个心烦，一个口渴，一个口苦咽干，这类是经常发生的。那这类情况，哪怕你不是属于病态，比如夏天炎热的时候，正常人也可能会出现。里热最早出现，从这个方面，逐渐程度加重，整个涉及到气分，最后到血分。所以这里反映出来的都是一种外邪可能入里化热初期状况，这类的加减方式。所以加减要主要强调这个基本证候情况下可能影响到的、最多影响到的一些方面，是这样的意思。（由于）我们时间关系，今天讲到这里了。下次接着再讨论。谢谢大家。
第14 讲 辛温解表：麻黄汤（二） 桂枝汤（一）
　　各位同学，我们现在开始上课了。上一次我们讨论到麻黄汤的主证分析和功效的归纳，还有方解以及这个方常用的临床加减方法。下面在运用当中辨证要点和使用注意两个方面。辨证要点，它实际上就是主证加上佐证。恶寒重，发热轻，无汗，脉浮紧，是作为外感风寒表实证的基本证型。这个辨证要点，也就使用的基本依据了。在使用注意方面，作为表虚证，阴血不足，因为《伤寒论》里讨论了很多，涉及到亡血的这种体质，它不宜用；阳虚也不适合，因为麻桂相须，发汗力量较强，容易引起大汗亡阳，这个在后面相应的扶正解表里讨论这个治法；而且用麻黄汤应该遵照张仲景《伤寒论》的要求，密切观察、中病即止、不可过量，这是一个用解表剂的通则了，这是对于使用注意方面和辨证要点方面的。
　作为附方来讲，我们教材上有五张附方，重点讨论后面三张。前两张兼湿的，因为现有《内科》教材里应用当中都有这些方，这个麻黄加术汤，麻杏苡甘（汤）。结合风寒表证密切运用的常用方、基础方，以大青龙汤、华盖散、三拗汤，我们选择作为附方的重点。因为今后的很多基础方，它的附方重点选择一部分。像大青龙汤，在临床上这个常用方，临床应用意义比较大的，它是一种寒热俱重。它这个外感风寒，里有郁热。它恶寒发热特点是寒热都重，恶寒重，发热也重。本身风寒是恶寒重，发热轻，由于它有内热，所以在表邪相争所发的热以及寒邪入里所化的热，形成的这种状况，造成了寒热俱重。所以在临床上看，这类证候、这个方的运用，青壮年居多。而且目前看用于像大叶性肺炎早期这种，表里同病，寒热俱重的这一类，风寒重兼内有郁热这一类。这个方是作为治这一类证的一个基本方，这是常用。尤其是北方地区更多一些，因为风寒入里化热，这个是普遍存在的，过去体会不是很深，开始学的时候，过去作为一个附方，也体会不是很深。我记得有一年，那个还比较早了，七十年代那个时候有一次到东北去，我体会很深。因为近年来很少，虽然去哈尔滨、沈阳这些机会（较多），每年都要经常去，机会还是多，但都是坐飞机，当年坐火车去给我印象很深。那一年过春节前夕，最后是在内蒙通辽过的春节，但是在这春节前到齐齐哈尔，广播里广播零下42度，我想我过去北京那段时间呆得时间长，过去出生在江苏。一听是零下42℃，非常害怕，下了火车，进入候车室，那里边热气腾腾的，眼睛上都蒙上一层蒸汽了，擦一擦，再一看，使我大吃一惊，候车室里卖什么东西最多啊？卖冰棍最多，而且都是插在草把子上卖的，就像北京卖冰糖葫芦那样卖的，不是放在箱子里边，因为外面零下42度，里面再热热不到哪去，大家穿得都很厚的，所以那种冰棍，它不会化的，它只会越来越粗，当时我就奇怪，怎么这么冷的天都吃这个冰棍呢？在齐齐哈尔住了到第二天，自己咽干口燥，喉咙开始痛了。外寒太甚，阳气不能透发，很快郁而化热，也想吃点冷饮了。所以中医很讲究辨证当中这个辩证法了，辨证论治当中症状这种辩证法。所以在历来加减方当中，虽然是风寒是属于寒证，寒郁化热这种证型以及配套的方剂是很多的。所以我们说它这种外感风寒引起肺气不宣的咳嗽，和这些它同样列为一个郁而化热，列为一个常见的一个兼证。所以这类证型多见，尤其北方，以烦躁口渴化热，当然有的时候他可以兼有咽干，甚至于化热以后咽痛，口苦，可以有这个，兼有这类内热，早期发生的这种症状。所以这个方里组成的情况，麻黄汤，增加麻黄用量，就加倍了，再加石膏。同时这个方里还有姜枣。对于这个方里姜枣的理解，要结合在桂枝汤讨论里去理解，它在表和营卫，在内调和脾胃、调和气血。所以姜枣这种基本组合也是从仲景开始的，突出体现在桂枝汤里，当然一直到后世以后逐渐像汪昂《医方集解》把很多东西规范的同时，他有好多方里头加姜枣，对内调和脾胃、调和气血，对外可以调和营卫，这是大青龙汤。
　三拗汤是个基础方。宣肺解表，用于表证较轻，风寒轻证，而以肺气不宣为主要表现的。所以它反映出是一种肺系的症状为主了，肺系重象。鼻塞声重，语声不出，咳嗽胸闷，这个重象。它可以有风寒表证，恶寒，发热，无汗，但较轻，这前面我们讨论过了。因此它去掉桂枝，它没有明显的头身疼痛，加上风寒较轻，因此去掉桂枝了。
　　华盖散，华盖散是个常用方。它发散风寒，因为去掉桂枝，所以用于风寒表寒证较轻，其中反映在肺气不宣兼有痰气互结。三拗汤里仅仅说到咳嗽有痰，引起一点胸闷，痰阻气机。这里痰气互结严重了，为什么呢？因为这类病人平素就是痰湿之体，平素就有痰湿，加上外寒引动，那就痰多，外寒引动引起肺气不宣，那这个痰气互结就较重了。本身有痰就会平时阻滞气机了，所以内外两个因素结合，就使得它在肺气不宣、痰气互结上非常突出。表现出咳嗽上气，上气喘，咳喘，咳嗽可以兼喘，呀呷有声，痰气互结产生的，咳喘的时候产生一种，临床上一些哧啦哧啦那个声音。语声不出，可以产生痰气互结，声音发生重浊，甚至于发音不利了。咳嗽胸闷，这个程度根据痰气互结程度不同，可以不同。所以这个方里的特点，它功用里很重要的特点，祛痰止咳。祛痰它包括降气，它这个宣降肺气，这个方降气突出。像苏子，既能温化，化痰，又善于降肺气，降气平喘；陈皮是理气的，和茯苓相配，茯苓健脾渗湿，治疗生痰之源，和陈皮结合，加上理气化湿，这是治疗素有痰湿，治本的。桑（白）皮配合苏子，它既擅长于降气止咳，降气，降肺气，同时它偏凉性润，也可以防止温燥药物防止过于温燥，它是比较润，有一定润肺作用了。所以整个这个方，是以三拗汤为基础，治疗感冒轻证兼痰气互结；降气化痰为其特点；所以针对痰气互结比较重的。这在临床上这种证是比较多的，特别是容易反复感冒的病人，在发作时候，用华盖散来控制。一感冒，感冒并不重，一咳，咳嗽有痰，排痰不利，痰气互结，这个突出的，小孩也很多，所以发作时候有时用华盖散来治。那这类治疗很重要是在平时治疗，控制了以后。我们临床观察很多小儿，吃几付华盖散，效果挺好。但是气候稍微一变化又来了，内外相引，外邪引动内里的痰湿了，那关键在于治本。症状控制以后，像苓桂术甘汤，这个如果偏阳虚这一类的基础方，或者是像特别参苓白术散，兼气虚型脾运，脾胃气虚型俱多，参苓白术散，长期配丸药吃时间长，那才能治本。这是麻黄汤的常用的附方，所以基础方都要选择一些，作为各个方面的代表性附方。
桂枝汤
　下面我们讨论第二个方，桂枝汤。桂枝汤也是一类方，麻黄汤、桂枝汤一类方。在解表剂里，一类方较多一点。因为一类方要比较全面掌握了。桂枝汤也是《伤寒（论）》里的方。学习桂枝汤，有哪些典型性的意义呢？为什么把桂枝汤叫仲景群方之冠呢？当然从形势上来看，《伤寒论》排第一个就是桂枝汤。那从典型性意义上来看，有两个方面的意义。第一个，在外感风寒证当中，桂枝汤证和桂枝汤体现的治法又是一个类型，它是一种祛邪调正相结合治法的典型代表。前面麻黄汤是祛邪为主的；这（桂枝汤）是祛邪调正相结合的，治疗外感风寒证的一个代表。当然从这病机来看，也是针对外感风寒表虚这类病机的一种治法。另一个典型性意义，是调和营卫、调和阴阳的基础方，这是一种。通过桂枝汤的学习，可以体会调和阴阳、调和营卫的一些治法，和配伍的一些基本结构，所以除了学这个方本身以外呢，它还有这两种典型性意义。所以它既是一种基础方，也是一种代表方。那前面的麻黄汤呢，我们在教材运用里写它是基础方了，因为它是一种治疗风寒表实证，一种基础方；桂枝汤是治疗风寒表虚证的一种基础方，同时它的结构又反映出调和营卫、调和阴阳的一种代表，代表方。
　首先分析它的主治证候。主治证候的病机分析，历来把外感风寒表虚证，也叫太阳中风；桂枝汤证，叫做卫强营弱证。这个营卫不和，卫强营弱，实际上这个话，仍然是外来风寒伤及人体体表营卫以后产生的系列表现。那外来风寒在这里叫太阳中风，从六经辨证太阳中风啊。它这个风寒相对于麻黄汤证的太阳伤寒，它这风寒里侧重于风，侧重于以风邪为主，寒邪较轻，这种风寒结合了；麻黄汤证是风寒里，寒邪较重。那作为风邪较重的话，它就风性疏泄。《中医基础理论》里面，寒性是一种伤阳气，寒性是收引凝滞特点了；风邪呢，风性疏泄，那风邪作用于体表的卫阳之气，会产生什么结果呢？由于它的疏泄，能使汗孔打开，能使他汗出。所以这里所指汗出有两个含义了：一个含义呢，本身风性疏泄，能够出汗；当然第二个含义，它是由于你疏泄，体表卫阳之气可以有一定的散失。所以我们说卫阳浮强，有些学员初起学不太好理解了。说到桂枝汤，阳强，卫强营弱。那这个卫阳这个强，是强大吗？这是一个疑点。不是强大，是一种浮强，浮散，浮亢，向外浮散，浮亢，亢盛的亢，要消耗这个过程。凭什么根据呢？《内经》里大家记得提到，阴阳的关系谈到这个“阴在内，是阳之守；阳在外，阴之使（也）”。同时说的什么？“阳强不能密，阴气乃绝”。阳强那个强是不是阳强大？不是。就是一种浮散、浮亢，消耗。所以在风性疏泄下，卫阳之气也会浮散、浮亢，所以这个阳强指的这个，卫阳浮强。这样卫气不能固护体表，他自然要恶风恶寒。由于寒性较轻，伤阳气本身并不重，是由于风性疏泄使它浮、浮亢的，所以他恶风。那恶风、恶寒区别，《中医诊断学》里讨论了，《方剂学》要以这个主治，以《中医诊断学》知识为基础。“有风则恶为恶风，无风则恶为恶寒”。门窗紧闭，还在怕冷、还在发抖，那是恶寒；关好门窗，他怕冷就缓解，就好一些，这是恶风。所以它比风寒，恶风寒要轻。发热，是由于风为阳邪了，和体表卫阳，使其两阳相争，会有发热。但这种外感风寒偏于风的呢，病邪较轻，发热也并不太重，所以它的特点恶风发热。“伤于风者，上先受之，头部气血逆乱”，可以有一定程度的头痛。邪正相争，毕竟在体表，可以脉浮。所以卫阳浮强这个病机，关键是理解这个卫气在风性疏泄下，这种浮越耗散，有一点浮越耗散，所以它用桂枝。桂枝能够温通、能够助阳。
　营阴泄弱呢，营弱，卫阳浮强，卫强营弱证。泄弱是阴泄而弱，因为出汗，汗血是同源的，“汗为心之液”的，由于出汗，造成了营阴的外泄。那这个出汗的原因有两方面啊：因为卫阳不能固护它，它要出；风性疏泄，它要出。而目前这种反映出汗，要注意它有两个趋势：一个趋势呢，因为汗出，有自汗，营阴受损伤了；那第二个趋势呢，营阴还在，由于体表营卫失去平衡协调，卫阳不固护它呢，还有继续外泄之势。所以它两个问题了：一个已经由于自汗散失的营阴，有不足，营弱；同时卫阳不能固护营阴了，那营卫两者不协调，这就使营卫不和，还继续存在着，营阴还有继续外泄之势，这是治疗它要考虑的，所以营阴泄弱要考虑到两个因素。由于营弱影响到脉道充盈，他就脉缓。
　风寒证候，虽然伤及肺胃，由于肺和肺胃，是脾胃的胃了，前面说到伤及肺卫，是卫阳的卫，卫阳反映出横向的了。但由于影响到肺气宣降，就会引起胃气的不和，所以所谓鼻鸣，反映出伤风之后有一定的气道不畅，有时鼻塞了，或者有流鼻涕，鼻涕抽出发生鼻鸣声音啊。干呕，胃气上逆。所以这个病机分析，实际上根据《伤寒论》的张仲景原文来的“太阳中风，阳浮（卫阳浮强），而阴弱（营阴泄弱），阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。这一段是完整描述了桂枝汤证的病理过程，所以如果说这个证候名称的概括，我们把它叫外感风寒表虚证。而外感风寒表虚是它病机的本质。病机是这个，加个证，那就证候名称，这个证候表现呢，恶风，发热，头痛，汗出，鼻鸣，干呕，脉浮缓。所以这个其中它作为主证来讲，那是桂枝汤证应该是恶风，发热。这个表现出恶风，发热，不是恶寒了，跟恶寒有点区别了，是它的主证的证候特点。汗出是常见，要鉴定它是属于表虚的，这是它的主证部分。没有汗出，也很难说明它表虚特点。以鼻鸣、干呕这都出于兼证。当然兼证可以有多样，这作为基础的方，列举出来的是，体现出感受风寒，特别以风为主的，太阳中风里常见的肺卫不和，它实际上除了营卫不和，它还有肺胃不和，所以这是证候表现。我们在每个证候分析要分清楚了，证候名称、证候表现、病机名称这之间关系。病机名称加证，就指的这个证候表现一个概括，这个证候的名称嘛；证候名称是病机加证构成的，具体叫证候了。候，那就是这个证的表现有了。这种提法都有些区别，我们现在有很多容易混淆了。
　所以它的病理过程是怎么样呢？完整描述它病理过程，那就外感风寒，卫阳浮强，营阴泄弱，肺胃不和。就像麻黄汤证前面讲了，整个病理过程是外感风寒，这个（麻黄汤）当然寒为主，这个（桂枝汤）外感风寒风为主。麻黄汤证整个病理过程完整叙述，那就是一个外感风寒，卫阳被遏，营阴郁滞，肺气不宣。这才完整描述一个病理机制，这个病理机制概括出来叫病机。病机就是外感风寒表虚，或者外感风寒表实，那从描述是这样一个关系了。
　通过上面分析，我们归纳它这个病机，那是外感风寒，营卫不和。这里用的外感风寒，广义的范围，我们要明白它是属于外感风寒，并且偏于风，而且它属于表虚的本质。和麻黄汤证相比，那病机上一个偏于风，一个偏于寒；一个偏于表虚，一个偏于表实，同时它有营卫不和。营卫不和，指的什么呢？指的卫阳不能固护营阴，营卫失去协调。正常情况下，卫阳和营阴的关系，就《内经》所说的阴阳的关系，“阳在外，阴之使(也)”，要固护营阴的，“阴在内，阳之守（也）”，营阴是卫阳，有物质基础的这个含义，两者要相互维护的，形成协调平衡的。现在呢，卫阳不能固护营阴了，形成一种不协调、不平衡。那功用就要从两方面去考虑，对病邪要解肌发表，松动分肉，透邪外出。桂枝本身有发散风寒作用，力量比麻黄要弱，要和缓，它是个解肌发表。那对正气来讲，要调和营卫。调和营卫是指恢复卫阳和营阴的平衡协调。那从这个功用和病机来看，那跟麻黄汤证，或者麻黄汤的病机以及麻黄汤功用，形成两种模型。麻黄汤是外邪当中是祛邪为主，绝对是祛邪为主的，对人体正气呢，它没有主要的治疗方法，因为它没有正气不协调的问题，而且它是基础方，从证候没有反映出一种表虚；那桂枝汤呢，它还要调和营卫，调和营卫本质上是调和正气。所以我们概括讲麻黄汤证是祛邪为主的，从功用来讲；桂枝汤呢，是以祛邪调正相结合的。这是两个在功用，或者说体现治法方面，很大的一个区别。
　我们看看桂枝汤方义分析。桂枝汤是个很典型的方剂，因为桂枝汤的产生，给后世留下了宝贵配伍的基本结构，很宝贵的，很多配伍基本结构，很多沿用至今，历代医家都很尊崇。君药是桂枝。桂枝在这里有两个作用：一个它可以散风，风寒以风为主，它可（以）散风，当然温性的也能散寒，但这里祛邪当中突出的散风；第二个呢，桂枝有助卫阳的作用。这个在《神农本草经》里，这个跟仲景同时代的。桂枝，当时很多方里桂枝和肉桂分得不是很清楚，不分的，所以后世当然都是用桂枝了，它也有一定的助阳作用。由于它又能发散，也能走表，所以作为阳，（可以）补充体表，因风性疏泄而耗失的阳气，所以它一个药，反映出来祛邪、助正两个方面。
　芍药为臣药。芍药有两个作用：营阴外泄，营弱了，它可以有益阴养血的作用，能够补充已经外泄的营阴，由于出汗而丧失的营阴，它益营阴，因为它有益阴养血的作用；第二方面呢，芍药酸收，能够阻止营阴继续外泄之势，正在自汗啊，阻止营阴继续外泄之势，收敛，有止汗作用。那这两个君药、臣药相配，体现了祛邪调正的相结合，体现了卫阳、营阴，治疗方面、补充方面同时并举，那调和营卫的基本结构了。既能助卫阳，又能益营阴；既能散风邪，又能够敛汗出。它就形成了邪正兼顾了。这两个结合，又能调正，又能散邪了。同时又是营卫并调，调和营卫的。这是个基本结构，后世也就成为调和阴阳常用的基本结构，调和五脏阴阳，外可以解肌和营卫，内可以化气和阴阳，一种基本结构。
　佐药，生姜和大枣。生姜在这里用它两个作用：一个帮助君药散邪（佐药、佐助药有一类是可以和君臣药方向一致的，这里和君药帮助散邪），但散邪上比桂枝力量小；第二方面，它可以和胃，它兼有和胃、降逆止呕的作用，那这是治疗次要兼证。大枣呢，可以益气补中。这一点和甘草结合，它可以有这个安中，益胃安中，因为安中的目的可有滋脾生津作用。大枣本身能够益气，也能够有养血作用，益气又可以滋脾生津，是和芍药相配，帮助补益营阴了。那生姜和桂枝相配，既能散邪，和胃降逆，也能帮助卫阳，增加体表的卫阳。所以和甘草配合，古人把它归纳叫做桂枝、生姜、甘草一个系列，“辛甘化阳”。芍药、大枣、甘草这个系列，形成“酸甘化阴”。这是一个标准的阴阳双向调节，因为作为甘草来讲，它调和寒热、调和阴阳，它能调和诸药了。甘草在这里，既是佐药又是使药。从它协助桂枝、生姜，辛甘化阳。你补充阳气要辛散，温和补结合。那甘草之甘，桂枝之温，温补结合，可以补充阳气了，辛甘化阳，助桂枝、生姜辛甘化阳以实卫，充实卫气；和芍药、大枣相配，酸甘化阴，以补充营阴。这是佐药的意义。第二个呢，它可以调和阴阳两组，调和诸药，佐使药。
　从桂枝汤的方义分析里，就产生了很多组的基本组合，后世常用的配伍的基本组合。而这种组合的相互关系呢，是不能单用一味一味药解析，它有一个协同和相互配合，这是这个方义分析了。
　那从这里我们看出来，一些基本的配伍组合，和这组合的一个特点。你比如说，整个方配伍特点，解表剂有发散作用，但是发中有补，散中有收。它既祛邪又调正，所以它发散祛邪，还要调正，还要固护到卫阳营阴这个正气，既发散,还要收敛止汗。发中有补，散中有收，邪正兼顾，阴阳并调，是邪正兼顾的，而且它调正是阴阳并调，这是总的方的配伍特点。作为桂枝、芍药配伍的意义呢？这两味药的配伍意义呢？应该说是非常重要的。桂枝得到芍药，散中有收，汗出有源。桂枝解表辛散，毕竟要出汗，辛散是要汗法了，要出汗了，本身营阴外泄了，已经营阴受损伤了，你发汗要有源，那所以芍药，以及从芍药到大枣、到甘草这个系列，以芍药为主了，它以芍药益阴养血，能够使汗出有源，供给发汗有资源，那发汗嘛，邪才随汗而解了。芍药得到桂枝呢，滋而能化。因为这个有邪了，芍药阴柔了，在这种桂枝阳药，善于温化的药物同用，能够滋而能化，补不敛邪。所以这两味药，它既有分工合作，这种相辅相成，又有相互制约，扬长避短，相反相成。包括性味，一个散还有一个敛，性味，一个温、一个寒。它还有相反相成、相互制约的一面，又有分工合作、相互协同的一面，这是桂枝、芍药配伍的意义。而这种意义后来用在调整五脏阴阳方里，很多要有这种基本的这种思路格局了。这是配伍组合要注意的，第一个。
　当然这个方里，我们还要注意一个就是关于生姜、大枣。生姜、大枣在这里，认为生姜帮助桂枝是作用在卫气为主，大枣帮助芍药是作用在营阴为主，调和营卫。生姜、大枣，它是一种作为一个调和营卫的一个小单位、小的结构。它也是两个，一个是涉及到卫阳，一个涉及到营阴了，实际上涉及到一个气血。所以后来在，比如解表药当中，后世时方里经常加点姜、枣，解释它代表可以调营卫。在内来讲，它由于和甘草相配的辛甘化阳、酸甘化阴，整个这个桂枝汤结构，后来就把姜枣认为能够在内可以调和脾胃、调和气血。实际上本质来看，生姜能够振奋脾胃功能，大枣可以补益脾胃，既能益气，又能益阴，益阴养血，所以这两味（药）结合呢，在外调和营卫，在内调和脾胃。营卫是气血的浅层，所以又说它可以调和气血。所以后世很多方里都有姜枣，作为药引子有的加进去，而且它本身药食同源，本身都是食物了，也是一种常用的基本结构。这个方里的基本结构啊，还有，刚才谈了桂枝、芍药，形成一种配伍的基本结构；生姜、大枣一种常用的基本结构。那桂枝、甘草呢，《伤寒论》上有个桂枝甘草汤，有温通心阳的作用。桂枝之温，大枣之补，温补结合，温通阳气很好，不仅助阳，可以通阳，由桂枝这个。也就形成了一种温通阳气一种基本结构，桂枝、甘草。芍药、甘草呢，是我们常用的酸甘配合以后，缓急止痛的基本结构。《伤寒论》有个芍药甘草汤，能够什么？治疗脚挛急，吃了以后其脚即伸。柔肝舒筋缓急，又能止痛。这又成为后世常用一种基本配伍组合。所以一个桂枝汤，古人很推崇，反映了很多的基本的配伍组合，而且是被后世长期沿用，也就成为后世组方，包括很多时方里，都借用过来的。所以我说过《伤寒论》贡献来说，不但对整个中医学奠定了辨证论治的基础，创造了六经辨证这种模型。对《方剂学》来讲，融理法方药为一体，而且它还对《方剂学》来说，应该说它在很多基础方的组合当中，形成了很多基本的配伍结构、基本的配伍组合和技巧，也被后世一直沿用的。
　这是从桂枝汤的方义分析当中要归纳它的一个基本的配伍组合。我们这里面重点抓桂枝、芍药。但桂枝、甘草，芍药、甘草，这种基本配伍组合，也是后世方解里常用的。实际上芍药经常用来止痛，你要注意芍药用（于）止痛的方里，都是芍药、甘草相配。还是从机理来说，源于芍药甘草汤，那和桂枝汤里边芍药、甘草这类的一个基本组合还是一致的。
　这个方的用量特点要注意的。从张仲景用规律来讲，桂枝、芍药是等量的。桂枝、芍药等量，是要调和营卫、调和阴阳的基本结构。那我们如果说量变了，在《伤寒论》里来看，芍药量变了，增大了，加倍了，叫桂枝加芍药汤，药味没变。那桂枝加芍药汤就不同了，这时候突出一个什么？肝脾不和腹痛了，突出兼有肝脾不和腹痛了，里证出来了。它突出的主治在里证方面，你看用量变了，功效影响了，功效发挥方向开始变了。如果桂枝加了，桂枝加桂汤，加桂二两，桂枝变五两了，芍药还是三两。它治疗什么呢？可以治疗奔豚，寒气上逆，利用大量桂枝平冲降逆，跟桂枝汤证，跟桂枝汤原方主治相差很大。所以用桂枝汤，调和营卫、调和阴阳，必须是桂芍等量。所以在桂枝汤学习当中，它的用量比例是学生应该掌握的，否则你桂枝汤开得挺对，桂枝一开开，比如说（开）15克，芍药一开开10克。那这个方你说是桂枝汤，它已经不标准了，不是桂枝汤了。《伤寒论》上叫什么呢？叫桂枝加桂汤，你多一份了。如果芍药量大，那治里的成分多了，不是治表为主了，那它就成了桂枝加芍药汤了，又一个方了。所以在这一点上，学习时候要强调的，这是这个方的用量特点。
　那用这个方有些问题了，这个方本身治汗，为什么又用桂枝汤发汗？一般初学的时候，容易（成为）一个疑点。麻黄汤大家知道，它无汗，外感风寒表实证，无汗嘛，发汗，随汗而解。那桂枝汤，它本身这个汗出啊，是由于体表营卫不和。营卫不和是风邪侵犯所致，体表还是有风邪，引起来了卫阳浮强，营阴泄弱，卫强营弱，营卫失去协调，才出的汗。那我们通过这个汗法，还要来恢复它营卫的协调平衡。通过汗法来祛邪，风邪得去，那卫强营弱的根源不存在了。然后结合全方的配伍里边又有益阴收敛的芍药，又能调和正气了。这样通过发汗，所以遍身挚挚微似有汗者益佳，在桂枝汤后面那个服法里、用法里面，通过出汗，然后使得体表风邪得去，体表的气血就营卫调和，那祛邪调正都恢复了，那病就痊愈了。这是这个证当中已有汗出，何以又用桂枝（汤）发汗？作为原因来说，两个汗的原因不一样。以第一个汗，本身出汗，我们下面讲它是病汗，因病导致营卫不和，卫阳不能固护营阴而出汗。第二个，用桂枝汤发的汗，这种汗叫药汗。这个药汗，它是用来调和体表营卫，又能够通过这个汗散风邪，祛除风邪，随汗而解，这个意义。药汗、病汗是不同的。那在临床上怎么区别它呢？药汗、病汗的提出，那是那当然那是三十年代了，四十年代这个曹颖甫先生就去世了，江苏江阴人了，是我的老乡了。曹颖甫先生他有个《伤寒发微》、《金匮发微》，还有《经方实验录》。他提出来病汗和药汗，他从温度、部位和病人的感受上区别病汗、药汗。那作为温度来说，病汗出来有凉意，一出感觉身上发凉，而且病人感觉上，粘滞不舒的；部位上，是局部出的，那有的额头出一点，有的背上出一点，局部的、粘腻的，这种病汗。药汗不同，药汗带有温的意思，没有那种一出以后，身上很冷，同时它不会有粘腻、不舒服，出了药汗，神清气爽，因为他遍身挚挚，微似有汗者益佳，不是局部的，遍身微微出汗的，以此来区别病汗和药汗。否则有的同学刚学的觉得是，你本来人家就有汗，吃了药又出汗，那你是怎么判断啊？临床怎么用啊？吃了药，病人又来了，你问，你出汗没有？那病人说，我原来就出汗。怎么知道病了出的汗，还是吃了药以后出的汗？这一点这里可以说《经方实验录》这个分析，对临床很有启发。当然《伤寒发微》、《金匮发微》很有学术价值的。（曹颖甫先生）完全是个临床家，也是个理论家，应该说在民国期间很重要的大家。《经方实验录》的临床指导意义很大，它是用《伤寒（论）》、《金匮（要略）》对经方运用很多的新的体现，这相当不错。曹颖甫先生是很有民族气节的，到日本去，我跟日本人都讲到这个，我说这就是日本人杀死的中国的名医。抗日战争期间，日本人占领江阴以后，那军官来找他看病，头头他们，他不看，就被这位（军官）刺刀戳死了，这是很大一个损失了，像秦伯末先生、丁甘仁，秦伯末本身当过他老师，所以在近代来说是很有名的。我们先休息一下。
第15 讲 辛温解表：桂枝汤（二） 九味羌活汤（一）
　　好，我们现在开始上课。
　　上次谈到了桂枝汤的主治证候分析和桂枝汤的功用以及方解，也谈到了桂枝汤证这种产生的病汗，和服桂枝汤以后，通过这个药汗祛邪调正这个机理，和病汗、药汗的临床区别。
　　下面我们再讨论桂枝汤，我们谈到它典型意义的时候，曾经谈到过它是一种调和营卫、调和阴阳的这种基本结构的代表方剂，所以徐彬曾经讲过外证得之，它能解肌和营卫，内证得之，能够化气调阴阳。这个体现在哪些方面？因为理解了这一方面，才能理解它群方之冠，它调正，双向调节这些道理。这个问题可以从两方面理解，一个方面呢，从张仲景对桂枝汤治疗这种自汗的不同应用来体会，我们说桂枝汤是一种伤寒中风，就是太阳中风，太阳中风是以伤风邪为主，风寒当中以伤风为主的，外感病兼有营卫不和的这种自汗，这种自汗用桂枝汤来治。张仲景应用它治疗发热、自汗，在内科杂病中间出现的，它是病人脏无它病，时发热，自汗出而不愈者，是营卫不和也，是卫气不和了，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。这段话，仲景这段话说的是什么呢？病人脏无它病，没有其他方面的病，就是出汗和发热，时发热，自汗出，它是定时，每天在一定时间一阵子热，又出汗，时发热自汗出而不愈者，说明可以有好几天，形成一种规律性。他说原因是卫气不和，卫气不和营气相和，不能固护营阴，这样子。他说先其时发汗则愈，先其时就是说，本来这个时候，每天在这个时间有一阵热，出汗，那提前一个时辰，我们现在说是两小时左右，提前时辰用桂枝汤，先其时发汗则愈，宜桂枝汤，可以用桂枝汤。这个呢，过去我们在临床遇到过这样的病例了，我们教研室有个年轻老师，现在本人也在北京了，他一个舅舅得了胃肠炎，一般西医治疗，年龄六十左右要补液了，补液以后胃肠炎改善，逐渐在好，住了几天医院，结果产生了一个时发热自出汗而不愈者，每天下午四点钟前后一阵子出汗，发烧并不高，燥热，出汗，第二天又来了。由于出汗量还比较多，那又要给他补液，又要给他补液呢，他第二天下午还出（汗）。连续到第三天了，加上前面这胃肠炎快一周了，我们那个年轻老师去看了以后就跟医生说，医生说你（是）中医学院的，请你们老师看看好了。省医院和我们学校比较近，相互关系也比较好，经常有会诊。去看以后呢，我跟他说这个人倒是有点照书上得病了，病时发热自汗出而不愈，就用桂枝汤。用桂枝汤前后总共两剂，不出（汗）了，也就出院了。所以这个用法它没有表证啊，不是治疗表证的，是调和内在的气血阴阳，也包括体表的营卫，恢复阴阳的协调平衡，阳可以固护阴啊。
　　但张仲景除此之外还有一条：“病常自汗出者，此为营气和，营气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤。”《伤寒》这一段呢，它是讲的病人脏无它病，前面我们讲了一条是时发热自汗出，这个发热都不发，就是自汗，既无表，也无其他内证，就是自汗，这个自汗是营卫不和，我再发汗，复发其汗，营卫和则愈，还是用桂枝汤。说明他用桂枝汤不一定解表，不一定有表证。从仲景用的这个方面来看，从这点归纳，前面《伤寒》诸家从这点归纳，说它外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳。从第二个方面来讲，桂枝汤，桂枝、芍药这种基本结构体现在外调和营卫，对内调和阴阳，体现在仲景方子里头，五脏的、各经的阴阳并调方子。你比如我们后面涉及到小建中汤，脾胃阴阳不和，还是一个桂枝汤桂枝、芍药基本结构。又比如说炙甘草汤，心的阴阳两虚、气血两虚，它思路上还是桂枝汤结构，由于心，心胸问题，所以芍药虽然说不太适宜，它用的两组药仍然是阴阳双向调节，仍然是阴阳双向调节，这个方仍然是用桂枝汤基本架构在内，尽管像阿胶、麦冬、地黄，这个来代替芍药来调和，因为它作为脉结代、心动悸，心胸（用）芍药酸收不宜，胸满不是要去芍药嘛，仲景加减里面。但是总体阴阳双向调节还是这个架构，包括当归四逆汤，寒伤厥阴可以用，包括桂枝加龙骨牡蛎汤，涉及到心。所以它用桂枝汤作为阴阳双向调节方法，五脏阴阳都能调，所以说它这个方，外证得之，解肌和营，内证得之，化气调阴阳，是指的桂枝汤产生的平衡阴阳两方面这种思想。调和阴阳、调和营卫这种思想广泛用于内科杂病中，它不仅仅是在解表，因此有些人把桂枝汤放在和法。放在和法里头，和法含义就广，调和营卫，不仅仅是在解表。这是我们谈到外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳，也是在学习当中要理解的一个，对这个方全面理解的一个重点，但初学时候也是个疑点。
　　下面类方比较，麻黄汤和桂枝汤的比较，主要体现在它病机特点、临床证候特点、功用特点、用药特点几个方面。从这个病机特点，外感风寒表虚和外感风寒表实这个不同。外感风寒表实证，麻黄汤证是外邪侵犯人体，这是个这个方中的一个侧重的一个重点；桂枝汤证是一个既有考虑到邪犯体表，又有邪侵犯体表引起的体表正气的失去平衡，营卫不和。邪正两方面的反应，这两个不同，所以证候方面一个是恶寒发热，无汗，一个是恶风发热，有汗，证候表现上区别。当然其他的还有，像脉浮紧和脉浮缓的区别。第二方面，在功用方面、治法方面要体现出来的，麻黄汤证体现是祛邪，整个是祛邪为主，桂枝汤证体现祛邪调正并重，祛邪调正相结合，这是两种思路。所以用药方面来说，这个麻黄汤证，麻黄汤里面，麻桂相须，针对主证，发汗能力很强。桂枝汤中桂芍相合，桂枝、芍药相配，体现出既散邪又调正，既发散风邪，又调和营卫，所以邪正兼顾，阴阳双向调节这种基本结构。两个基本结构不同，用药特点不同。同时，由于阴阳兼顾，桂枝汤反映出辛甘化阳，酸甘化阴的这种基础的结构。这是在这两个方比较方面应该掌握的这个提纲，掌握的这个主要思路。
　　在随证加减方面，它是个风寒，还是风寒范围，但是作为寒来说，并不重，以中风，风邪为主，所以如果寒重如何。它既然有表虚，如果体质虚很明显，怎么样？它这个兼证主要反映在自汗。如果兼有咳嗽怎么样，所以在基本的桂枝汤证基础上加减，这几个方面是经常考虑的。风寒较重，可以用防风、荆芥、豆豉这一类，在辛温当中，比较辛而微温，或者辛温当中不太燥的来结合使用。这种配伍的方法，唐到宋这一段（时期），很多开始用荆芥防风、羌活防风这类跟桂枝去相配伍，体现出一点，就是仲景方到了唐宋，特别是宋以后，唐开始，这个新的时代以后，配伍好多基本结构在变化。后面有一些我们会，讲到九味羌活汤会涉及到这个问题。所以在这个风寒较重还是用，为什么不加麻黄呢？桂枝汤证本身有汗啊，有汗不能用麻黄，所以荆芥、防风、豆豉这类应该说是在辛温发表药中间，荆芥、淡豆豉都辛而微温，它有一定发散力，但是不温燥，防风又是风中之润剂，所以都是有选择的。
　　体质素虚，这里就要注意一个问题了，前面讲到表虚自汗，单纯的桂枝汤证的表虚自汗和后面益气固表方，像玉屏风散这类表虚自汗不同。玉屏风散证主治里面有明显的，应该有明显的气虚见症，有一定的气虚见症，气虚是基本表现，平时比如神疲乏力，面色痿白或痿黄，可以呼吸气短，有脾肺气虚的基本一些表现，同时突出表现在自汗上。但桂枝汤用在出汗，或者兼表证，营卫不和这个桂枝汤证本证的出汗，或者病人脏无它病，时发热自汗出，或者病常自汗出者，都没有反映有基础气虚见症，这是临床在区别使用时候的标志。如果有明显的气虚见症，那就玉屏风散这一类为主来加减配伍。玉屏风散也是基础方。没有那一类的情况，那这类自汗用桂枝汤来调和营卫。这是都是对自汗临床使用的一种不同。所以这类指的体质如果素来有些虚，它主要是气虚，那就是结合了一定的表虚不固。表虚不固，那我们用这种，当然这个一般气虚不是很重，很重的不是选用这个方，那种桂枝汤可以加黄芪。当然现在桂枝汤加黄芪以后，它可以通过固表治疗其它一些病证，比如讲，很多过敏性的皮肤病，有过敏特点的，这个经常桂枝汤加黄芪作为基本的方，也有，它既能够有散风作用，它又能够固摄，固表作用。兼有咳喘，那就用宣降肺气，化痰止咳了，桔梗的开宣，苏子的降，杏仁也能利肺止咳，这类也常见的，比较平和的一些加减使用的药物供参考。
　　这个方辨证要点是恶风，发热汗出，脉浮缓，仍然把握的是主证，加佐证。在使用当中，一般表实无汗是不用的。而且桂枝汤证的后面，《伤寒论》上提到的生冷、粘腻、肉、面、五辛、臭恶这类，总不外乎一种带刺激性的，生冷伤脾胃，或者粘滞秽恶，秽浊，粘滞的秽浊的这类，不利于祛邪。同时，在《伤寒论》里桂枝汤的服法里面，当然这个我们一般把它认为是外感病，特别是外感风寒，一个通则，使用的通则，通则就是说普遍应该这样应用。我们在讲到汗法的时候注意里也讲过，密切观察，适度而止。这点现在也是要注意的，不说你病人抓了几付（药），全吃完，严格地讲，一付一付吃了，要密切观察，适度而止。
　　在附方里面，主要的主证不变基础上，附方，这个系列方，这里面桂枝加葛根汤和桂枝加厚朴杏子汤作为主要的，也体会仲景用药加味的特点。桂枝加葛根汤是治疗风寒客于太阳经输，项背，同时主证是营卫不和的，营卫不和就桂枝汤证在，兼有风寒客于太阳经输以后，造成包括阳气、阴津不能够布散。阳气者，静则神藏，躁则消亡，精则养神，柔则养精。阳气被风寒、风邪损伤，那就作为卫阳，它不能够按照中医理论，柔则养精，不能够养精了，这样经输就不利，津液不能布散，这样造成，经输不利，仲景说项背强几几。上节课我们提到的，项背强而不舒，桂枝汤证仍在，这个时候加葛根。葛根两个意义，它一个可以升发清阳，有升发清阳的作用，一个可以舒筋，它是一个能够升津的药物，随着升发，升津液可以舒筋，舒缓经脉，舒缓经脉，升发清阳，舒缓经脉，它能够改善，有助于改善这个项背强几几，仲景不管在葛根汤里，表实证和这个桂枝加葛根汤表虚证加太阳经输不利的都用葛根。桂枝加厚朴杏子汤我们前面提到过，历来看法（有）两种情况，一种桂枝汤证，又有喘家作，慢性咳喘病在发作，得了桂枝汤证要加厚朴、杏子两相兼顾；另外还有一种看法，就是本身是桂枝汤证，但这个人宿疾，过去历来有这种咳喘病的，叫喘家，历来有这类病的，他得了桂枝汤证以后开桂枝汤加点厚朴、杏子，照顾他的以往有原发病的一些因素。是这样的使用，有两个意思。
九味羌活汤
　　下面我们讨论第三个方，九味羌活汤。九味羌活汤我有时候把它看作一张有代表性的划时代的方剂，是很重要的。这个方学习的典型性意义，首先第一个，以羌防剂治疗外感风寒湿邪的代表方。这个时代开始，张元素为代表这个时代，但这个时代，包括宋，宋、金这个是南北对峙的，到元，大概这个时代逐渐形成固定下来，形成了治疗外感风寒里面的羌防剂为主流的一个治法，于是历史上就经方派的麻桂剂为主代表治疗，以及时方派羌防剂为主的一种治疗，组成了两个大流派。这是它的第一个意义，以羌防剂治疗外感风寒湿邪，这个方是个代表方。第二个，它体现了分经论治理论，从方的角度体现分经论治理论，它是个代表方，最典型的代表方，而分经论治的理论就张元素提出来，它最早用的，分经论治，引经报使，张元素提出来的，而这个方又是他制定的。到现在来说呢，我们找到这个方子（的）出处是从王好古的《此事难知》里面找到的，所以到现在这个方究竟最早用在哪个书里，这件事还是个“此事难知”。王好古是张元素的学生，也是再传学生，王好古（的《此事难知》）里面注清楚这是张元素方，张元素的方剂，里面记录了一些张元素的观点，谈的用法。过去都是称张元素叫易老，易水学派的祖师爷。所以从出处来讲，目前一直是确定把它作为张元素方，见于他学生的学生，王好古的书里，《此事难知》里。
　　从这个方的主证病机分析来说，和典型的外感风寒表实证有两个不同。我们前面不是讲到麻黄汤它有个典型意义吗？伤寒正局最标准的风寒表实证，你学到其他风寒表实证就可以用麻黄汤证作为参照，比较，这样来掌握，利用这种典型意义了。既然这又说到外感风寒湿邪，而这类的风寒仍然是表实，九味羌活汤的风寒性质上仍然是表实证，所以恶寒发热，无汗，这个是都有的，由于风寒引起了，寒性收引凝滞，营阴郁滞不通，可以头项强痛。但所不同的，现在这个风寒是夹湿的，那就和纯感风寒的麻黄汤证不同了，它是夹湿的，所以它这种疼痛带有酸楚疼痛的特点，酸楚疼痛，当然也包括了临床上沉重，沉重也是湿证的特点，可以头身沉重，或者四肢酸楚疼痛，这都是夹湿的特点，所以从这个病机的主证方面，病机主要方面，它是一种风寒夹湿和麻黄汤证的纯属风寒是不同的。第一个区别，主证分析当中内有蕴热，内有蕴热就有一点像麻黄汤证配套的大青龙汤证，大青龙汤证里有蕴热。外来风寒湿邪也可以入里化热，风寒湿邪在表仍然存在，里热开始产生，那是寒包火，表里同病，这也符合风寒证为主的这类证候发展的一些方向，所以你看，从麻黄到大青龙这里呢，这个外感风热湿也有发热，内热。当然这个方应用当中有内热、没内热也都可以用，调整药味、药量就可以了。但是这个原书、原方主治是外来风寒湿邪，内有郁热的，内有这个热反映在口苦微渴。我们说过，口苦、口渴都是内热早期发生的一些标志，正常的人你体内有些化热因素的话，就会口苦口渴。晚上开两个夜车都经常觉得口干舌燥，开始口苦。夏天心烦口苦口渴这是常见的。所以内热开始出现，但要说明这个还是一种（兼证），主要证候还是外感风寒湿邪为主，这是一种兼证，还属于兼证，它不是属于这种用和法的寒热并用，表里同治，不是这个，仍然有（风寒湿）绝对为主要矛盾的一个方面。从舌象、脉象来说，也可以从麻黄汤证的典型证候来比较，从脉浮来说，一样啦，从寒邪来说，当然没有以风寒为主的，那是重，在临床有时候可以有紧脉，但是很多时候不一定有紧脉，苔白和微黄是动态地反映了内热的程度，因为作为从表证一般不影响整体气化的，舌质、舌苔不变，都是苔是薄白的，舌淡红，前面讲到桂枝汤讲到麻黄汤都是这个。如果说内热开始产生，随着这个苔就要发黄，苔黄越重，内热越重，苔白或者微黄是动态地反映一种你这个入里的一个程度，入里没入里，入里较浅这种程度。从它的主治证候这个病机分析来看，它有一种动态思想，整体是外感风寒湿，和麻黄汤证不同，而且里热开始产生。
　　针对这个情况，治法要表里兼顾，主要的要发散风寒湿邪，这个用发汗祛湿来归纳它。当然我们有的时候用这种，表示功效和治法的名词有一定规律性，谈到发汗，针对风寒才用发汗，针对风寒，发散风寒或者发汗解表，那是针对风寒。如果说发汗量小一点，或有的层次虽然深一点，用它透，由里向外透，往往叫解肌，葛根啊，包括石膏的透热都是解肌，桂枝有解肌发表。发汗在这里是发散风寒的意思，通过出汗发散风寒，祛湿的意思呢，这个风寒是夹湿的，那合起来就是发散风寒湿邪。当然也有习惯，很多我们的文字像这个功效都是四个字、四个字的，好像也有一点形而上学，你写个发散风寒湿邪兼清里热，似乎就没有四个、四个那么四平八稳，也就是从文字特点中医里有一些这个（用法），实际上你换个发散风寒湿邪兼清里热，一回事，这发汗祛湿的意思告诉你风寒夹湿，是风寒湿了。
　　从方义分析来讲，这个方君药呢，九味羌活汤以羌活为君。羌活从汉，经过唐，到了宋金这个时代，羌活用得越来越多了。羌活在张仲景时代，东汉，《神农本草经》也是东汉，拿《神农本草经》一看，羌活、独活不分的，它主要名字叫独活，异名羌活，又叫羌活，说明羌活、独活那个时候都不分。用没用呢，汉代用羌活的就找不到，张仲景一次都没用，《伤寒论》，《金匮要略》一次都没有用，我们经常是羌防，羌防。防风张仲景只用过5趟，你比比桂枝用了70多次，323个方里用70多次，比例大不大？他用这个麻黄的10多个方，用这个防风5个方，而全部在《金匮要略》，《伤寒论》没有。《伤寒论》是六经辨证，寒邪侵犯人体的浅深轻重不同层次，由热转寒，由实转虚这种过程来定位。而《金匮要略》是以脏腑辨证为基础，《金匮要略》内伤杂病，有的说古典内科学，这里面不光薯蓣丸，就桂枝芍药知母汤防风，它有这个散风用法，多数还都是治内证，竹叶汤、鳖甲煎丸、薯蓣丸，这些里面有防风，这些哪些用来治感冒呢？哪些用来是发散风寒湿了？所以从这个羌活的用法来讲，唐开始用，宋多了，后来走向羌防剂的时代，羌活很多了，很多方了，所以用它发散风寒湿邪止痛，作为君药，那现在你说不稀奇了，所以我们觉得要用客观的历史观点看。羌活临床常用，很好的一味药。不是说张仲景用药把什么中药全都用过了，都认识到了，那个时代能达到那个水平，特别很多基础结构后世很多都不及，同样，用一分为二观点来看，后世发展也不能不承认，羌防剂的出现。所以羌活它的发散跟麻桂不同，它不但针对风寒，还针对湿邪，能够风寒能够除湿，能够擅长止痛。现在临床上很多外感疼痛这些，我们可以说用羌活这类要多于桂枝一类，麻黄不用来止痛的。这是一个这个方里用药的一个跟麻桂剂所不同的特长，这个还可以兼顾湿邪，止痛较突出。
　　臣药里面呢，用防风、苍术。防风是风中之润剂，这类认识都是到唐宋这个阶段逐渐认识的，风中之润剂，它归经可以归肺经，用（于）表证，肝经、脾经，是用它散肝疏脾这种方法，过去用得还少，作为风药治外风来说，唐到宋，宋金这个时候用很多了。认为它呢，从归经，刚才说的，肺经，可以（归）肝经、脾经，有的说得很宽，这个风药走十二经。又把它叫风药之卒徒。卒徒，小卒子的卒，徒弟的徒。小卒子、徒弟都是地位比较低的，卒徒的意思是什么？又能干又听话，疗效又挺好，又听话，副作用小。风药多燥，防风是风中之润剂，又不燥，所以内证、外证它都可以用。对肝它可以散肝。脾呢，它既能祛表湿，也能祛内湿，又能疏脾。实际上是什么？针对湿困脾土这种提法，舒展，它能燥湿，内外之湿兼顾了，在这里当然侧重点在祛风除湿，散外湿，也能够止痛，祛风除湿，散寒止痛。和苍术相配呢，苍术也是这个表里兼顾的，和白术区别，它也能发散，也有发汗作用，发汗除湿，同是它又善于祛太阴寒湿，是指的运脾燥湿，运脾燥湿力量较强，苍术是比较燥的。这样两个药结合起来，协助君药，加强君药羌活的发散风寒湿邪作用，增强止痛作用，针对主病主证。
　　佐药用了细辛、白芷、川芎，这三味药除湿作用不是很强，发散风寒，特别在止痛上非常突出，特别止痛上非常突出，所以祛风散寒，宣痹止痛。宣痹止痛就是说，你风寒之邪阻滞了，风寒湿邪阻滞了，不通则痛引起的气血痹阻疼痛。这个痹不是仅仅指痹证，痹阻的疼痛，因为它可以发散。这三味结合里面可以看得出来，等于说除了散寒之外，它也有行气活血止痛，川芎本身可以活血行气，也体现一种治风先治血，治风、调血相结合。这些理论都是到金元逐渐形成，以后再应用得多的了。
　　佐药第二组，生地和黄芩。生地擅长于清泄里热，还有生津润燥（作用）。这又看到润燥问题，防止前面的羌活、苍术、白芷、细辛、川芎这些都属于温燥之品。虽然防风也是辛温的，少燥一点，毕竟风药容易性燥，其性多燥。生地既能够清里热，又能够注意到防止温燥。里热伤津呢，口渴，或者口微渴，它也能生津止渴，针对主要这个兼证。但在这里，由于比例上一般把生地、黄芩当作佐药，比例风寒湿为主，而且在没有内热情况下，生地、黄芩也能用，这个时候它们的作用是用来制约那些辛温燥的药，防止过于温燥。黄芩呢，我们说黄芩清热，三黄中间它擅长于清上焦之热，或者肝胆湿热。所谓上焦这个病位概念，也包括这种在表里之间，入里的初期，最浅，里之表，所以小柴胡汤会把它看作清半里之热。内热发生的初期，首先很多配伍先用黄芩。较浅的热邪，但已经涉及到里热，马上就用黄芩，所以它能清肝胆，或者内热的初期，治疗口苦。这样生地、黄芩相配，总的作用两方面，有内热可以清泄内热，没有内热呢，防止辛温燥烈的药燥热伤津，两个作用，就看这个方里边内热的程度，内热明显，量稍微大一点。内热没有能不能用？小量，仅仅起佐制药的作用，而不兼佐助药的含义，这是灵活应用的。所以一般主张这个方里辛温的药物较多，用一些生地、黄芩，有没有热都有好处。佐制药。
　　作为使药是甘草，甘草在其中能够调和、缓和药性，避免过于辛温燥烈也容易伤津，保护胃气，而且寒热两组药，它可以调和寒热，所以说它调和诸药。
　　方义分析我们先讨论到这里。从方义分析归纳出它的特点，我们休息一下，下一节课再讨论。
第16 讲 辛温解表：九味羌活汤（二） 香苏散
　　好，现在开始上课。上一节课谈到九味羌活汤的证候分析、证候的特点和方义分析。这个我们谈到九味羌活汤的一个意义呢，它是一个羌防剂，用来治疗风寒夹湿型的外感的一个代表方剂，又有分经论治这个思想。
　　这张方呢，我们先说它配伍特点，它既用升散药为主，又结合部分清热药，这顾松园说它升散药得到清热药，升而不峻，不会很升之太过，清热药得到升散药呢当然也能清内热了，同时它这种苦寒，因为过多用内在的苦寒药容易引邪入里。这两个有个相制的问题，相制，一个散表，一个清里，是分工，所以这里头有一个两样药相配呢既有分工合作，又有相互制约。配伍第二个特点，体现了分经论治的思想，这分经论治在九味羌活汤的服法中间是明确提出来了，也是最早的直接提出来了。要用这个方“视其经络前后左右之不同”，这不头身酸楚疼痛嘛，表现在不同的部位，不同的经，那我们用这药要“从其多少大小轻重之不一，增损用之。”那后面我们还分析一下，这种分经论治，这张方里的具体结构体现，单从这两个配伍特点，可以反映出来一个中医学发展到这个时期的一个进步，应该承认是个进步。你过去包括头项强痛，头身疼痛，那这类呢还是一种相比这个分经来说呢，这个还是泛指的，这个就具体化。用药当中，在止痛方面，根据部位不同讲究用药的技巧，应该说是中药方剂方面的一个进步。九味羌活汤的服法和剂型选择，前面我们提到过，也是这个方书反映出来，在这个时期也是从某些方面的一个进步，所以它要求“急汗热服，以羹粥投之，（若）缓汗温服，而不用汤投之也。”就是说外感风寒湿邪较重，那就要用急汗，急汗就用汤药趁热服，吃了以后还要喝点稀饭、热开水，以羹粥投之。如果缓汗，病情不是很重，同样开这个方呢，你可以用调节它的服法来控制功效的发挥，那就用温一点，不要热服而是温服，吃了以后也不用，“不用汤投之也”，不用喝稀饭、喝开水帮助出汗了。这根据证情的不同。剂型来讲，我前面谈过了，治外感风寒湿邪表证为主宜用汤剂，治内伤杂病，像痹证一类，宜用丸剂，这就是剂型不同，功效主治可以不同。这是也是在这个方里边的所出的，这个看作原著吧，王好古的《此事难知》里提出来的这个用法，剂型选择。这个因为过去呢这个剂型选择这个问题没有在教材里提出，这次我觉得这个方既可以用于外感，又可以用于痹证，毕竟是两个病，而证候侧重点有区别，所以反映了一种不同剂型，对于主证，主病、主证功效的一种影响。
　　那对于引经问题呢，这个方里用的六经的引经，也符合我们后世一般公认的这个引经。前面讲到引经药已经谈到过一些，举过一些引经药的大家较公认的例子，那些例子当中多数在这个方里就已经出现了，就已经把它固定了。太阳经：羌活；阳明经：白芷；少阳经：黄芩；太阴经：苍术；少阴经：细辛；厥阴经：川芎；而防风，“风药之卒徒，走十二经”。这是在这个宋、金，这个时代，在北方，张元素生活在金代这个地区了，这个认识，后世一般都比较尊从和公认这种认识，这样使用。所以这个配伍特点呢是学习这个方里边的一个重点，因为它有划时代的意义。
　　这个方在运用当中辨证的要点：恶寒发热，头痛无汗。那这个是外感风寒的最基本表现，讲了肢体酸楚疼痛呢才反映出来外感风寒夹湿，外感风寒夹湿这一段是个基本依据，口苦微渴是原方用于外感风寒湿兼有内热的一个基本表现，口苦微渴是反映了以这样一个基本表现。那所以完整运用这个方呢，应该说是有这样的一个辨证要点，使用基本依据。当然我们前面讲了，虽然风邪是生地、黄芩，主要针对兼有内热了，没有内热的也能用，量减少，它起到佐制药的作用，这也是一般现代运用当中的共识了。使用注意呢，当然这个方比较温燥，阴虚内热、风热表证不能用，这个是由于整方以温燥为主的。
　　在随证加减里边呢，它不是风寒夹湿嘛，也可以用于痹证嘛，又兼内热呢，那围绕这几个方面的轻重灵活用药，所以这个加减的项目都围绕它的辨证要点、病机的几个方面展开。既然风寒夹湿，夹湿轻的那当然像苍术这些太燥的，这个苍术、细辛（这些）发散（药）呀，适当减少。如果治痹证，这个痹证疼痛比较剧烈的，根据不同部位，上下啦，四肢啊，像独活、灵仙、姜黄这些选用，增加祛风寒湿，或者呢活血，总的来讲除痹止痛，蠲痹止痛。如果外来有风寒湿，又有内湿，湿重胸满说明内在有湿邪阻滞气机，湿这个病邪它有个特点，表湿很容易引动内湿，内湿又容易招致表湿，水湿都有这种特点了。所以说又兼内湿的情况下表现出胸闷，湿邪阻滞气机，那应该把滋腻的黄芩这类由于恋湿，可以减少或者不用，加一些行气药，像厚朴、枳壳，这些都是行气药，气行则湿化，像厚朴这些带有芳香可以化湿的，气行则湿化。如果兼里热，这有重和不重两个情况，里热不明显，生地、黄芩减量，没有里热，可以不用。当然我们说用一点，减量用一点，它可以制约温燥。里热如果很重，加石膏、知母，这通常的一个，在气分的一个里热还在气分的一种加减方法，所以这随证加减为了强调围绕这个病机的几个方面、程度这些来展开的。
　　下面我们讨论一下，重点讨论一下怎么正确对待羌防剂和麻桂剂的运用。 这是两个时代，产生于两个不同的时代，因为开始过去教方剂学，讨论方剂的时候，也考虑过这一问题。因为同学也要问啊，麻桂剂、羌防剂，这个区别，那为什么有些医生就擅长麻桂剂，经方派，有些我们也有些自己号称经方派的老师，他习惯，开头第一个药总是不爱开桂枝，羌桂附这些，很喜欢用，他有这方面一个体会经验。但是同学们在医院实习的时候，发现绝大多数老师羌防又用得多，绝大多数，在这两个运用当中究竟有什么差别？当然我们从一般这个像麻黄汤、桂枝汤和九味羌活汤或者荆防败毒散这类羌防剂，这个比较的话，我们可以说一个风寒湿，一个是风寒。那就此而已嘛？那为什么会仲景时代出现麻桂剂？麻桂剂现在临床也常用啊，不挺好嘛，为什么逐渐到宋以后羌防剂也出来了？而且还引发了当时的一些争鸣，这些流派的争鸣。所以我们经常把宋元时代看作是从宋到元那段医学的全面发展，在历史上中医发展过程当中很重要的历史时期，是个全面发展，各个方面，和这是个百花齐放，百家争鸣这种各个流派崛起，这个很有关系。在医学角度上来讲又相当于春秋战国时期的百家争鸣，这后来的发展很迅速，很快。这两个羌防剂，麻桂剂的这种产生有时代背景，这里也反映一点呢就我自己的研究体会过程当中，自己体验到一点应当有的一种研究方法，看待古代医学的进步，和某个时代出现哪方面特点，要结合当时的社会、经济，这个包括当时的病种，当时的诸多因素，包括气候，综合考虑。原来根本考虑不到这个，因为读书时老师也没告诉我汉朝什么气候，也没想到那个方面，虽然念书，念到风气，汉初风气伤后，汉代呀风气伤后，风寒比较重，那个，所以像仲景用《伤寒论》，因为寒很突出，可能跟这有一定关系，但是怎么样有这种历史资料呢？怎么样用旁证，或者直接证据来说明这一问题呢？不容易。开始引我来解决这个问题的，我觉得是不是学医的，（是）病人。所以我觉得这个跟病人学很重要，所以我们跟进修医师讨论，麻桂剂，羌防剂，提到这个，他们也都说现在老师们用于解表的，好像70%都是羌防剂呀，用得很多呀，但有的又是光是麻桂剂为主，而这种时代好像一个跳跃式的，一到这个时候，突然这个就多了，那怎么回事？那些高级知识分子有些他听听很感兴趣。当时两个朋友，一个地质学院的，一个气象学院的，都帮助我很大，气象学院一个老师听了，回去了，后来他告诉我，它那个时代气候很冷，全球性的，国外的书上都有这个描述，而且有流行病，这个性质应该说是偏寒的，很冷，但由这个启发就是说要去收集证据呀，收集汉代比较冷的证据，收集流行病的证据，后来地质学院的老师给我提供了从地质发掘里头不同时代，虽然就一两千当中的不同时代判断它气候特点。因为他们由于搞地质，搞气象研究的人，关注到一些古代文献，关注到很多现象。他们说汉朝的当兵的打仗都穿黑衣衫，后来的很多朝代都不是黑衣衫，那黑衣衫吸收热量，当然那时候解释，我看古书里解释，说秦始皇的兵是穿红衣衫的，所以汉朝建立了，推翻了秦王朝，其实政权它是从项羽手上夺过来的，它的兵穿黑衣衫，所以人们判断它这个时期很冷。还有呢，你就从《伤寒杂病论》来讲，提到伤寒十居其七，提到汉初的风气伤后呀，这些证据都在说明这地方寒冷。再后来呢，地质学院的老师说的从植物来看那个时代都是很冷的，那通过中国历史上记载，唐朝是很温暖、湿润的，开始温暖湿润，所以那个时候的黄河流域不是现在的黄土高原呀，那个时候你看，山西出人参嘛，郁郁葱葱的，不像现在很多地方七沟八梁一面坡啦。那个时候的长安，说长安本是牡丹乡，唐代那个时候，虽然是传说，武则天一夜叫百花开，这是传说，没有那个地方能够花多这种现实的话，传说也不会出来，它都有些基础的。所以从黄河流域那个时候，唐代已经是温暖、湿润了。那从世界医学史，那个当时我没看到，只到前年看到了，他们就告诉我不但东汉，那场流行病非常厉害，家家有僵尸之痛，很多都合门之疫，一家一家死掉，这里的伤寒十居其七。你从张仲景《伤寒论》原序，和曹植的《说疫》，那篇很多同学都读过了，是吧，医古文里有，曹植的《说疫》，曹植也是东汉末年，曹操的小儿子，也谈到了这场灾难性的流行病，而这场流行病是怎么产生？当时只知道东罗马帝国跟我们汉代是基本同时代，西方最大的政权就是东罗马帝国。那时候罗马它的一个发达程度不亚于我们，罗马城和周围地区达到200万人口以上。那这是，我是在一本美国书，台湾翻译了以后，我讲到九味羌活汤说到跟他们看到的相似，我当时没看到这个书，根据前面说到这些资料推论，那给我一看，那个也很清楚。全球性产生一场流行病，来源于罗马，西方，再由西方传到印度，由印度传到中国，这是它们西方医学史里写的过程。从现代考证属于这个鼠疫、伤寒、霍乱，这些那个长的历史时期内都有，当然这个里面也谈到那本书叫细菌和人类的战争，我们国内没有翻译吧，台湾翻译了。所以前年拿到这个书看了，那个很有意思，那场流行病，使得东罗马帝国亡了国，政权丢失。也就是说人口大量减少，跑了，那个时候流行病来了，就跑掉，散了。很长时间经济一蹶不振。从上面记载，我们东汉时期当时达到五千万人口，东汉那个之前。从秦王朝结束到西汉开始出现了一个文景之治，文帝、景帝，汉高祖以后，儿孙辈文帝、景帝和当时的窦太后，都崇尚黄老之学，休养生息，给老百姓比较轻赋税啦，比较缓和的政策，国家发展很快，所以才到了东汉，到西汉偏后期一点了，汉武帝时期，国力强盛，人口发展，疆土也扩展，他开始才有穷兵黩武的资本，他需要加强统一，所以排斥黄老，独重儒术，用董仲舒，这个时候阴阳五行学说，很多这些开始规范，就和过去中医用的已经不一样了，那后来到东汉进入这场流行病的中国人口从五千万降到两千万，去掉百分之六十，但是政权还保持着。那这个国外人家研究（这场流行病）给我们中国的影响。罗马的影响是政权丢失了，东罗马帝国，而且整个地方就荒芜了，政治重心后来就转移了。那中国就由于有了当时在世界上比较发达的医学，而张仲景能够总结出这个《伤寒杂病论》，也和他和他同时代前后那个东汉期间大家和疾病斗争当中总结出来的好的方和法，和辨证规律形成，不是一个时代产品，时势造英雄，不是他一个人突然天上掉下一个非常有能力的什么东西，是个总结。后来中国人口在恢复当中一直到明代恢复到七千万，而这个过程现在就找到这类的根据了。但是随着这个时代的过去呢，到唐代的时候，气候变了，你像东汉，后面这个三国演义结束，公元265年，到唐，到隋唐的时候，公元600左右，三四百年，到了盛唐，那就五百多年了，所以大致的气候呢四五百年的变化，有一种规律性变化，开始暖和湿润了。所以开始的时候这个像隋，到这个，南北朝到隋这种时候，陈延之的小品方和仲景方齐名了。到孙思邈的时候呢，孙思邈他都说南人秘仲景方不传，他都很少看到仲景方，说明有一段时间用得较少，后来《千金翼方》这些才补充很多出来了。那到达了宋开始，社会经济这些发展了，当然在唐到宋又有一段时间，公元900多年开始，又过了三百年左右了，人口、经济各方面发展，虽然经常南北对峙，北宋，大家知道杨家将，南宋岳飞传，这些都反映了这个社会的一些不安定，但整体的来说医学发展我们前面讲了比较快，而当时整个的从唐以后的气候变化决定了临床用方，对风寒这类呢要考虑到夹湿的问题，而寒呢相对轻一点。这就促使了一个羌防剂的发展，逐渐羌防剂开始用得多了。要认识到这么一个过程，而不能够撇开历史的这种过程，平面的看待这种医学史。好，什么时候有什么方书，什么时候有什么而已。为什么出现这个？而在这个时期，整体医学来讲，从宋、元这个时期，很多病治疗方法都丰富了。原来治痢疾，清热解毒凉血，你包括像葛根芩连汤、白头翁汤都是这个治法较单一的。你到了北宋以后，从北宋开始就刘河间这些就“活血则便脓自愈，调气则后重自除”，调气活血方结合以后，对于全面解决痢疾问题确实是个很大进步，确实很大进步。当然这个并不能反映了你可以否定白头翁汤作为痢疾基础方的贡献，并不能否定葛根芩连汤这一类呢治疗热泄热痢，作为基础方的贡献。但你和后世发现的这种组方的方剂组合，和治法的进步，结合起来，临床疗效就大大提高了。应该这样看，所以不能够用经方派，时方派，各自，也就抱残守缺了，只考虑自己，互相攻击，历来经方派、时方派形成一种对垒。以至于有些医家想怎么样，觉得时方有很多还挺好用嘛，但他又是伤寒派呀，不好数典忘祖，怎么结合呢？理论上从用药上尽量去找汇通折中，弄得呢两面不讨好，两面不承认他，也有这种，陶华《伤寒六书》里面方很不错的，那最后大家不承认他的理论。所以都是不能正确处理历史上医学发展过程当中出现的各种学派、学说。所以现在来说我认为这种羌防剂、麻桂剂各自有自己很适应的证候，适应的证候用法，你看到什么证，外感风寒，风寒较重，麻桂剂当然好啦。阳气不足，把这类姜桂附，而且经方的很大个优势实际上在哪里呢？它的很多基础方，很多它的基本配伍组合，配伍技巧，配伍组合，形成了很多规范的东西，后世也用得很多，后世有些说我是伤寒派，他开出方来已经变化很大了。所以大量的，特别《伤寒论》里面，《金匮要略》里面大量的基础方流传出来，衍生成后世的很多时方。应该辩证地看，这个问题呢各有各的适应，各有各的贡献。肯定哪个方面并不等于否定哪个方面，因为现代的时代容易有一种什么非此即彼的思想。这个分析时代，容易非此即彼。你就现代哲学它强调这个分呀，一分为二，过去强调合二为一，就东方哲学，西方哲学一分为二是主要的，东方哲学合二为一主要的，应该两个结合起来，两个结合。所以不要说强调了这个就否定那个，非此即彼，科学上的东西不能够非此即彼，整个人类时代不断的从综合时代向分析时代，向新的综合时代，又向新的分析时代，这样的一个演变永远不会完结。每个时代变迁都隔了很长了，那我们每个人或者每个阶段，每个阶段的学习运用，而每个人的生命在这种场合里是一瞬间。所以这是对羌防剂、麻桂剂应当有的这个看法，和它们产生的一种这个时代各方面因素的背景，这个自己的一些看法，供参考了。
香苏散
　　下面呢一个二类方，香苏散是二类方，我们比较简要的提一下了。香苏散总的来讲呢它是一种理气解表的一个基础方，理气解表的基础方。它仍然是外感风寒，从主治证候，主证方面，仍然是外感风寒，所以有外感风寒表实证，也就是说麻黄汤证最基本的表现，恶寒发热，头痛无汗，那外感风寒最基本的表现，而且是表实证的范围，首先是这个证候的第一个方面。所以我说学了麻黄汤证以后，一它可以作为参照，作为参照比较的学习，我们后面不光是讲的麻黄汤的三个附方，也可以像包括九味羌活汤，它不是多个夹湿嘛，这多个气滞嘛，气郁不舒，气机阻滞，它可以有些病人体质基础本来就气滞的，有这个基础，再感受风寒，由气滞呢，气机阻滞，往往以肝、脾、肺这些系统为主，当然这个时候胸脘痞闷，不思饮食，它反映出来主要是从原书主治里反映的，主要是涉及到脾胃系统，从用药来看，也结合到香附可以结合到肝，因为气机不舒，肝主疏泄，疏泄一身之气机。从舌象来讲它仍然表现的是以表证为主，兼有气滞，而没有强调气化当中其他病理产物的积累，舌苔薄白，脉浮，这是对于香苏散的主证的病机分析。
　　香苏散的功用呢，就它体现治法，除了疏散风寒，它有这个理气，理气和中，和中指的主要是脾胃。拿君、臣、佐、使分析来说，苏叶是这个方里主要的，君药，两个作用，既能散风寒，又能理气，所以它是个理气解表，过去把它作理气解表一种代表方。它实际上是个基础方。苏叶这味药呢是比较全面的，能走气分，能走血分，不同用量的话呢还有不同的作用。用量偏大发散为主的，苏叶中等用量，一般用到比如6到9克这些，用它有理气，疏散，疏理气机，理气。小剂量呢一般像我有时候使用4到6克，很少，很多治内伤病方子里头如果配这个呢它能够解郁，解郁呀，能够带一点疏通气血，解郁作用，并不有很大的理气作用。当然我们后来一般用这个苏叶单独用呢，作为理气的话，多用苏梗。所以用量主要在发散，量偏大一点，在它自身用量当中偏大一点，用小呢可以解郁，小剂量，带点疏通气血的作用。所以表里证都可以配用，也比较平和，所以这是一个比较好的发散药。用香附呢，香附是理气药，行气开郁，它当然可以疏肝行气，可以配合之后，像陈皮和它结合呢可以作用于中焦，整体上香附常用于行气开郁了。用陈皮理气化湿，是考虑到中焦气机郁滞，津液容易不布，既有气滞有时候考虑到化湿，祛湿来讲也要看部位。这个祛湿的治法很复杂，那要考虑到三焦，后来发展到温病学派的治湿温病这些，治湿，提法上很多，有的说“治湿不利小便，非其治也”，有的很强调芳化，有的强调肺为水之上源，开宣肺气，有的燥湿可以运脾，提法很多。虽然三焦之所以有三焦的特点，上焦开宣，中焦两种方法，或者苦燥，苦温燥湿，苦寒燥湿，分别针对寒湿或者湿热，中焦还有芳化，芳香化湿，我们这里讲陈皮这类它带有芳香化湿特点，中焦要芳化苦燥，苦燥有苦寒燥湿，有苦温燥湿。下焦淡渗，有的时候需要什么开宣上面的，苦燥中焦的，又要苦燥或者芳化中焦，又要淡渗，三焦分消，不外乎这些治法。这里呢就是考虑到气滞以后结合芳化，形成理气化湿并举，用甘草作为使药，又兼佐药了，因为它有补气和中作用，有补气和中作用，同时呢调和药性，因为行气太过容易耗气，它有益气和中作用。整个方很简单，四味药，用药又很平和，它就成为一个理气解表的一张常用方的基础方，一种基础，一种基础。我们把它当作二类方，主要是它反映了一种治法，反映了辛温解表的药物和行气相结合，又体现了呢要行气针对肯定有气机不舒啦，有气滞啦，那要结合化湿。考虑由气滞可以产生水湿不化，反过来呢我们除湿药往往除湿祛痰药又要和行气药相结合。
　　在这里主要配伍结构呢，有这两味药要注意的，香附、苏叶的配伍，我们这里引了李时珍的一段话。香附，我们用香附更多用于这个理气啦，这个或者行气活血啦，或者妇科方面啦，或者气滞疼痛啊，这个方面，说它呢香附的作用范围很广，李时珍说，它能上行胸膈，外达肌肤，外面达皮肤，也就是说作用范围很广，说它在因为他讲别的很多，配合我们这个方里特点呢，香附对于解表药有促进作用，所以它和紫苏、葱白相配能解散邪气。李时珍里边也谈到不少这种配伍技巧，你虽然开了个苏叶，我叫它来发散风寒，前人有这种总结就是香附配了，能够协同增强这种发散力量，发散力量，所以这个方里这两味相配的意义呢，前人总结过，实践当中这类方也在应用，我们不应该把这类经验或者理论总结丢掉。这是我们提出来这个方在配伍里边的配伍关系里，技巧上的一些意义，要注意的。
　　在辨证要点方面呢，它主要是在外感风寒表实证的基础上，它有胸脘痞闷，有气机阻滞特点，用这个基础方，然后针对它见证可能出现哪些情况，再来调整加减，这是因为它是基础方。
　　那随证加减里面当然就有几种可能性，既然是外有风寒，内有气滞，那就是风寒重了怎么办，气滞重了，光香附这也不够了。而气滞就要造成湿阻，湿阻重又怎么办？湿聚成痰怎么办？所以这里围绕着这个基本证型可能发生的几个方面变化，举了一些加减例子，当然也不是说你偏要，这类呢是常用的。像一般这类风寒，时方治这类风寒，这个外感风寒，选择的加味药尽可能平和，尽可能平和，所以像生姜、葱白、荆芥这类，发散风寒就够了，除非它风寒很重，那你还可以加味发散力量强的。气郁较重了，不是光是一个痞闷，痞闷来说是一种气滞还较轻，痞闷，胀满，甚至于疼痛，这类气机阻滞，还有其他表现较重，还可以适当增加行气解郁的药，行气药，厚朴、柴胡、大腹皮呀，它也适合用不同部位，大腹皮往往走下。柴胡半表半里，两侧。厚朴往往是胸脘，特别胸脘腹都有用啦，脘腹为多。因为用，需要你非用枳壳，那就从胸开始，胸脘都，枳实，胃脘到下部，这个都在，因为枳实还能导滞，从部位上行气当中兼有的作用上有一定区别了，这个中药学研究这个范围。湿浊重的，那就结合苦燥芳化，那气滞湿阻逐渐造成的，藿香、厚朴、半夏，湿聚成痰，咳嗽有痰，那你就要宣降肺气，止咳化痰，结合配合。那都是在这种风寒兼气郁以后继发可能出现的情况。这举一些例子作为随证的加减的一些特点。
　　那我们今天解表剂，从风寒外感的用辛温发散为主的这些方，讨论了一些代表，外感风寒表实证的经方表实证的，表虚证的麻黄汤，桂枝汤，以及羌防剂的九味羌活汤，再结合二类方，外感风寒又兼气滞的香苏散。这个因为选像风寒方非常多，风寒夹湿这个方，那作为这一章，这里的辛温解表这一节选一些代表性的，历史上有些代表性的基础方，常用方，代表方作为例子，不可能把这个都讲完。通过这些方当中体会出一些基本结构，和不同时代的治法特点，还有涉及到的一些治法方例，都是一些例举，实际上。这些掌握了以后再去看其他的后世方就容易分析了。我们今天就讨论到这里了，谢谢大家。
第17 讲 辛温解表：小青龙汤 止嗽散（一）
　　同学们，现在开始上课了。上一次我们（讲到）在外感风寒所针对的治法了。辛温解表治法里呢，我们讨论完了四个方。后面还有两个一类、二类方。后面两个小青龙汤和止嗽散都是属于一类方，常用方了。
小青龙汤
　　下面我们看小青龙汤，这个小青龙汤呢，和大青龙汤是两张都是在《伤寒论》里称为青龙的。《伤寒论》里对方剂的命名呢，一般有这样几种形式了：一个以君药命名的最多。麻黄汤、桂枝汤啊，这类的命名很多都是以药物来命名的。方中作为主要的，或者认为非常重要的这些药物命名。还有呢以证候的特点，或者证候里面主证，这类命名的。譬如说四逆散啦。这些它是这个证候里反映的主要症状，构成主证的那个部分。还有命名按照方剂的功用，或者说体现的治法，或者是一些治法功用和这个主证结合，譬如通脉四逆汤，又有功效，又有它的主要临床表现。像我们现在遇到小青龙汤，前面讲到大青龙汤，以及后面要讨论到的白虎汤、真武汤，这类又是一类命名方法。这个命名方法我们现在看到似乎比较生疏，但如果看到《汉书》，《汉书》里边所反映出来当时汉代可以说各个方面都是以阴阳五行为纲的。所以受此影响，张仲景从《伤寒杂病论》整体来看，我们估价的话，它仍然以三阴三阳为纲，以木火土金水五行为纬，这样构成。当然五行得结合五脏系统，那以脏腑辨证为主，适合于内科杂病。因此后来到宋代林亿他们校正医书局，整理古籍把它们分为两本，三阴三阳那是外寒侵犯人体，由表达里，由实转虚，这样一个过程分为阴阳两部分。阴阳各三纲，那样形成一种六经辨证。《金匮要略》以病来分类，而病下面以脏腑病辨证，实际上也奠定脏腑辨证的基础了。那小青龙汤，青龙在《内经》以后，五脏五行相配的，青龙再配的东方了，东方主春天。青，在过去《内经》之前的话，一直向上推，春秋战国，那时候天上的五行学说和地上之五行，方位是东南西北中，相应的天上呢它是有五颗星，中国古代最早就认识到天上有五颗星了，主要的了。那就是东方辰星了，辰星、镇星、岁星、太白星、荧惑星这五个星的名字《内经》上有，《内经》上还是用的这五颗星的名字。但是从到了西汉的后期，东、西汉交界（的）这段时间开始，基本上也全部转过来，转完了，西汉的前期仍然是按照《内经》上以及在春秋战国期间天上五颗星的描述和地下木火土金水的相对应。那到了东、西汉之间，后来由于整个的你譬如从这个方位结合五行以后，包括我们建筑方面的，包括天文学方面的，那都要用很多这个五行学说用五颗星来代表，用这些名词。所以当时统一了一下，像辰星，东方的，早上像辰星，启明星一样升起，早晨嘛，那就把它定为青龙，西方的星定为白虎，中央的星是黄龙，北方的星是玄武。玄武后来到了清代，康熙皇帝叫玄烨，所以把它避讳，改为真武。这个到了南方时，这个朱雀了，朱雀，过去南方的荧惑，在春秋战国时荧惑星，后来变朱雀。所以如果你到了像北京的故宫，或者到了南京的明孝陵，南京朱元璋开国的建的首都，北京是明清两代的主要帝王都在（那里），它宫殿的四平八稳东南西北中，建筑物上面都能反映出这五颗星是以五类动物，结合方位，结合五种颜色，这样来概括这五行木火土金水的。所以这些方应该都是很重要的。据此推断，《伤寒论》里应当有朱雀汤，应当有黄龙汤，但是《伤寒论》经过了东汉末年的战乱，那个时候保存比较困难。都是像竹简啊这些上面刻字的书了，所以王叔和在晋，西晋王叔和整理的时候已经是看得不全的了。以后又到了宋代再整理呢，这个期间人们也多发现就说缺少黄龙、缺少朱雀，那就不是缺少两个方的问题了，纲领性的，三阴三阳那也套得个五行啊。那纲领性的这都是很重要的方，那怎么会没有了呢？有些也想增补。所以你譬如说，在隋代深师朱雀汤，出了个朱雀汤，后来《千金》、《外台》里反应出来的。那朱雀汤性味上应当是苦寒的，朱雀，南方，应当是苦寒的。类似于推论的，类似于黄连解毒这一类的，应当中央一个黄龙汤。黄龙汤应当性质比较平和的，在中央，类似于四君子一类的。这一方对后世，它有的想，你譬如黄龙汤到宋金这个时代，出现黄龙汤它已经不是原来的，等于伤寒五行构架里边应当有黄龙汤的特点。所以我说这个意思就是说，很多古籍里边，它是经过了历史时期很长，由于过去保存文献的一种手段不像现代了，所以也就有可能造成一些不全、残简这些情况。所以我看《伤寒论》里缺了很多东西，我们现存的。当然从这点也看出小青龙这类方，包括我们后面白虎、真武，这类都是在我们整个经方里居于很重要地位的方剂了。所以说明这一方的重要性，这都是一类方剂了。那小青龙汤为什么叫小呢？大青龙汤为什么叫大呢？那青龙，龙，古代都是跟水有关。过去的县城里边都有龙王庙，一般来说两种情况老百姓要去求它：一种情况呢，老天不下雨，干旱，现在科学发达了，古代呢要求龙王下雨。还有一种情况呢，发大水了，发大水了也要去求龙王。说明什么呢？都跟水（的）分布这些有关。所以所谓大青龙汤之所以称为大，形容它相对麻黄汤来说，它发汗力量大。整个《伤寒》里边用到麻黄用六两，又麻、桂合用，发汗力量很大，所以说它大青龙如龙势兴云泼雨。龙王下雨时候，天上都是乌云起了，兴云泼雨，发汗力大，是形容这个大。小青龙汤呢，小青龙汤是用来治疗寒饮内停，外有风寒表实证。它擅于祛除寒饮，强调这点，所以说它如龙卷波涛之中，水泛能除。就像发大水了，龙在波涛之中，祛除水泛，这是一种比喻，大、小青龙汤是比喻。当然这个呢也有助于通过方名去引导学员推导它的功效。
　　下面我们看小青龙汤的主治证候的病机分析，主证病机分析。它这个表里同病，在《伤寒论》上主要讲解小青龙汤病机和它证候的条文，谈到“伤寒表不解，心下有水气，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。那这段条文我们分解一下。从病机来看，伤寒表不解，心下有水气，那张仲景首先就摆了一个总体外寒内饮这个病机在内，那它由表里两部分构成。对外，是个典型的外感风寒表实证，它仍然属于外感风寒表实，这是麻黄汤证的范围，所以它应该有外感风寒表实这个病机。它反映的恶寒发热，当然恶寒重，发热轻了，麻黄汤证，你可以把这个主治这方面组装上去就行了，以麻黄汤证作为参照了。因为它是个基础的风寒表实表现，恶寒发热，头身疼痛，无汗，脉浮紧，这构成表实的基本表现。再加上内有寒饮，这类病人实际上很多平素就有寒饮。而寒饮发作的表现呢，咳喘，痰多清稀，胸膈满闷。咳喘痰多清稀这种痰饮是个寒饮，寒饮内停，发作时阻滞气机，那肺气上逆，咳喘之外，它阻滞气机还可以反映胸膈满闷。肺气上逆引动胃气上逆，这类病人经常咳喘发作同时伴有干呕，有胃气上逆的表现。相比麻黄汤证来讲，麻黄汤证纯属表证，它是一种基础的病机，所以是个基础的方剂。那小青龙汤证内有寒饮，所以苔是白滑了。因为涉及到内在的气化，出现病苔了，所以苔白滑，反映出寒饮的特征。这是我们分解开内外的两部分证候和它们的病机，但是两者是密切联系的，在临床上。所以我们说这两者呢，外邪往往引动内饮，内饮可以招致外邪。外寒引动内饮，内饮招致外邪，这是什么意思呢？同样是譬如外感风寒证，同样发作的时候，有内饮的人反映的症状剧烈得很，你这外邪可以引动内饮。内饮招致外邪呢？引起感冒的话，有内饮的人呢，同样这么多人群，有内饮的气候一变，他很容易招致外邪的，出现外感风寒，可能性多得多。所以这是一种外邪能够引动内饮，内饮可以招致外邪。而内外相引呢，内外相互作用，内外相引，饮动不居。内外相引，饮动不居，就是说由于他本身有寒饮，又外来风寒相加，外邪引动内饮，内饮要招致外邪，这样相互地影响，当外寒侵袭引动的时候，原来素有的这个寒饮就可能泛滥。饮动不居就产生多方面的可能性，表现的可能性。所以张仲景说，伤寒表不解，心下有水气，发热而咳。发热代表了体表的恶寒发热表证的这块，而咳代表咳喘痰多清稀内饮这一块，表里同病。然后他还一大串或，或就是内外相引，饮动不居了。或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，当然这具体的这一点点研究，是伤寒的一些加减方法针对的，而且是《伤寒论》重点讨论内容。那我们作为《方剂学》来说呢，这张方它的病机表里同病，而且内外相引以后，饮动不居泛滥，泛滥体表它可以水湿反映到体表，风寒可以带有水湿、水饮了。身体疼痛沉重，四肢头面浮肿，所以小青龙汤可以治疗像溢饮一类，《金匮》上。那至于这个原文当中《伤寒论》或然证出现的一些加减方法都是饮动不居，水饮泛滥所造成的。而这类水饮泛滥的一个很重要条件，就是这种内有的寒饮，在外寒的引动下发生。那我们刚才讨论到小青龙汤的病机分析，要注意内外两部分：外寒、内饮。再结合临床上呢，要注意内外的关系。这个很重要，不能狐立地看。有很多学员开始学习方剂，他往往外头里头两个，外头是个基本麻黄汤证，背下来，用麻黄汤证作为参照了。里边有寒饮，那记住就可以了。但真正在临床上多数病人你治疗外寒，当然不能忘内饮，那治内饮的时候，考虑防御外邪，而且他本身应当有个稳定期和发作期的不同。所以这个方主要用于内有寒饮，又外邪引动的一种发作期。那发作期控制了，表证没有了，还用这个方吗？那就不行了，在后面在临床应用要谈到。但是治疗没有结束，真正这类的控制是在平时温化寒饮，包括像苓甘五味姜辛汤那一系列方，这一类的。我们刚才这里是重点讨论的病机分析了。
　　下面呢小青龙汤的一个方解，方义，方义分析了。从刚才（的）病机分析，它的结论是外寒里饮。外感风寒表实，里饮是里有寒饮，内有寒饮。至于各个书上提法有时不同，但是呢总体就是说外感风寒表实证，引动了内在的寒饮证，那治法就要表里同治了。发汗解表，散寒，是麻黄汤体现的治法和功效。内证呢，温肺化饮。温肺，当然是结合温脾肺了。这个外寒方面的治法呢，这里君药，治外寒这组可以看麻黄、桂枝和芍药。所以有的说从麻黄、桂枝看呢，有点像麻黄汤的主要的结构，麻桂相须。桂枝芍药看呢，有点像桂枝汤的一个基本结构，就是它的主体部分，阴阳并调了。所以我们（有些）本科学员开始，他说你一定说这个方是麻黄汤为主的一系列方剂，怎么不说是桂枝汤呢？这里关键就是说它是个从证候，恶寒发热无汗，那这一组外感风寒表实，所以麻、桂相须在其中看作是君药了。这时候芍药则不是和桂枝来进行阴阳双向调节，而是它的和营养血在这里起到一个麻、桂并用的情况下，防止它发汗太过。用它的酸收，和营养血，可以益阴养血。益阴养血嘛，阴柔制约麻、桂，防止发汗太过。在里饮的这个方面呢，这个姜（干姜）、辛（细辛）、味（五味子）的组合，是这个方里体现出来的很重要的一个基本结构，配伍的一个临床上的基本结构。具体分呢，干姜、细辛应该说为主的，如果不以一个药组来分的话。姜、辛、味是温化寒饮的一个基本结构。一味药一味药分析呢，干姜是归脾、肺经，虽然它温中为主，温脾胃，阳气，土能生金，往往温脾肺它都可以。甘草干姜汤，干姜和下面佐使药甘草相结合，《伤寒》上甘草干姜汤。就是用来温肺化饮的，而且体现了温补结合。针对脾肺之寒，内生之寒，温必兼补，干姜、甘草温和补相结合。所以它体现温化的特点。细辛呢，它有两个作用，既可以帮助君药散寒，那帮助麻、桂了，在这里更主要是温散，温散可以温散水饮，它有温散水饮的作用，它有温散的作用。五味子呢，能收敛肺气。这是考虑到这类病人内有寒饮，平素的咳喘经常容易发生，而且能产生这个寒饮，往往脾肺阳气不足才产生。所以一方面用麻、桂，为了解表，是表实证用麻桂发散。一方面他咳喘，避免肺气耗散太过，用五味子敛肺。应该说呢，如果分别药物来界定君、臣、佐、使，它是佐药范围。但也有方义分析不必要一味一味药（分析），因为已经把姜、辛、味这种一温、一散、一敛来温化水饮，敛肺，防止肺气耗散太过。这种结构看作是一个治疗寒饮的基本结构。那尤其是将来后面温化寒痰里边那个苓甘五味姜辛汤，它里边也是姜、辛、味，包括苓甘五味姜辛夏汤，姜辛夏仁汤，《金匮要略》一个系列了，都是建立在姜、辛、味的基础上。所以到后世的话，这个基本结构影响是挺大，所以可以把它看作一组。如果看作一组的话，外面麻桂这组看作是主体的。有表证当先解表，它作为一个君药部分，姜、辛、味是臣药部分，也可以这样看。半夏呢，作为佐药。在这个地方，一个方面它能够燥湿化痰。燥湿化痰就帮助了、增强了姜辛味化饮的力量，温化寒饮的力量。一方面它能和胃降逆止呕，针对了肺胃之气上逆了。甘草既是佐药又是使药，佐药呢，它治疗寒饮的方里，它又配有甘草，体现一种温补结合，所以它能够益气养胃，同时可以调和药性。整过调和表里两组药，调和药性。这是小青龙汤的一个方义分析。这样体现了一个表里同治，外散风寒，内化寒饮。这个结构是比较严谨的。在这个方里体现出来的基本配伍结构呢，像前面麻黄桂枝、桂枝芍药这些在前面的基础方里讨论过了，这个方反映出来的主要是姜辛味。还在三仁方里第一次出现干姜，干姜、甘草配，实际上这个是仲景方里甘草干姜汤是一种基础结构了，一种基础的配伍结构。那小青龙汤的配伍特点呢，散中有收，开中有合。散中有收，是唯恐散之太过，汗之太过。而从病人体质来讲，应该说跟麻黄汤比，虽然我们用麻黄汤证作为基础见证，作为参照的话，整个病人体质要注意就是说，和麻黄汤证不同。能够有这种寒饮，说明正气已亏。所以它发散当中要有芍药这类酸敛，避免散之太过。那你作为寒饮来讲，一温一散，温化寒饮要开，但是又怕肺气耗伤太过，所以开中有合，又有五味子。这是小青龙汤配伍中不管在表的散，在内的化，都是考虑到这个，使它祛邪不伤正，全面兼顾的。至于温化寒饮（的）常用组合呢，姜辛味这个组合，当然后来像射干麻黄汤这些，那作为表证较轻，它散水饮的力量要大一些，内饮、表证较轻，不像风寒表实那么重，它不用桂枝和麻黄合用了。那这个时候那个方里用生姜，也是姜辛味的一种组合特点，因为温化寒饮力（量）小一点，祛水力量大一点。那后来形成了用姜辛味，干姜、细辛、五味子，生姜、细辛、五味子都有这样用的，针对的情况要根据寒饮内寒证的轻重，内寒证的轻重，以及外来需要发散的情况。
　　在运用方面来看，辨证要点呢，以基本的外感风寒表实证，是和寒饮的最基本表现作为根据，加舌象、脉象。辨证要点，恶寒发热无汗，是最起码的外感风寒表实证的表现。咳喘痰多而稀，寒饮的特点反应出来了。结合舌象、脉象，这就是运用小青龙汤的一个辨证的要点。至于它这个使用注意呢，应该说是不难识别了。痰热类型的，以及阴虚干咳无痰，这个是不适宜了，因为这个方总体比较温燥。那用这个方来随证加减呢，那就围绕几个方面，刚才这个病机讲的时候几个方面特点，既然表里同病，那就有表寒的轻重问题。表寒轻，那你去桂枝，不必要发汗力那么强，那麻黄改为炙麻黄。但一般来说呢，我们喜欢麻黄改成麻绒。如果表证还在，即使轻，改成麻黄绒，麻黄绒咚咚敲一下。炙麻黄呢，它当然有宣肺，一般用于咳喘，宣降肺气作用为主，散表力量更缓和了，用麻绒就比较恰当了。当然更不用麻桂同用，发散作用太强了。这是外寒轻证的方。而这类证呢，由于内有寒饮，外寒相加，外寒束表呢，也有可能内在的寒饮化热，临床也常见。所以仲景方里也有小青龙加石膏汤，在临床出现苔上面白滑，上面有一层黄色，总体白的，上面开始又黄，有心烦，那这个兼有总体寒证，寒饮。这个跟痰热不同，寒饮郁而产生热，这种热产生，寒饮可以化热，外寒入里逐渐可以化热。但总体仍然是表寒、里寒的，那还是寒证。所以也可以根据寒热的程度，（加）石膏、黄芩。一般的使用药物呢，寒饮痰多清稀，开始有点等于说排痰不利了，转黄用黄芩、瓜蒌这一类。外寒入里化热，发热开始明显了，它加石膏，加减上它还有这个区别，笼统讲它都是兼热象。另外呢，有寒饮，我们讲的咳喘痰多清稀，胸膈满闷是典型状况。那胸膈满闷，痰饮阻滞气机严重的当然要降气了，增加降气化痰力量。这个方面来讲，不仅张仲景后世在麻黄和射干相配，是治疗痰气互结很常用的一个组合。现在很多医家包括像近代的施今墨他们很多都是用麻黄和射干相配，痰气互结。射干（是）降气的，一宣一降，同时对痰气互结，化痰，散结，降气效果很好。不是光咳嗽，一般都是还有喘了。当然这里举了几个（药物）：射干、冬花这个作代表。如果外寒引起了肺气不利，也常用这个苍耳子散里一部分了。所以讲到这个呢，像台湾有一个挺大的医院的一个中医，也是个主任，他一天开方里头很多开小辛香。所以这个思路来大家喊他（小辛香），病人发作，经常外感咳嗽发作就是小青龙汤加辛荑散，因为他们用科学中药啊。所谓科学中药就是说颗粒剂一类的了。电脑一打一开药方就出来了，病人冲着可以吃。那配好的比例的，它小青龙汤几克，辛荑散几克。控制一点呢，用什么呢？像香砂六君子，那也是对啦，对吧，调理脾胃啦，培土生金的控制阶段啦。就是不发作，寒饮不发作阶段。所以基本上是这个思路。后来大家就喊他，一说都小辛香、小辛香。开始不知道谁是小辛香，那是小青龙汤加辛荑散，因为那里面慢性鼻炎之类特别多。所以这个思路随证加减跟我们这个很符合。刚才讲到小青龙汤可以用于溢饮了，内有寒饮，外邪引动泛滥，那也可以兼水肿。像猪苓、茯苓，根据水肿的程度，这也是张仲景常用来治疗溢饮的一个方。这是随证的加减，结合《伤寒》方里的一些用药特点。
　　附方有一张比较重要的（是）射干麻黄汤，射干麻黄汤主要是作为附方对比正方来掌握，对比正方掌握，你掌握它功用主治的特点就行了。附方如果全都是很细的来分析的话，那就相当于（正方了），因为总体整个附方整本教材180个，那相比附方中间射干麻黄汤应该说还比较重要，常用的。从病机上来讲，和小青龙汤区别，也有外感风寒，也有外寒引动内饮这种特点。外寒较轻，而是以咳嗽、咳喘为主的，有没有外寒呢？有的，但是以这种寒饮内停为主。这是从表里同病来看，里证为主的外寒较轻。所以这个方里去掉麻黄不和桂枝相配，那整个方发散力量小了，当然芍药、甘草这类不用了。为什么呢？它中间痰气互结比较重。这不用射干了吗，射干、麻黄相配，痰气互结比较重。那体现出内有痰的性质是寒痰，但痰气互结，所以叫痰饮郁结，使它肺气宣降不利，气逆咳喘，咳而上气，是一种气喘了。痰气互结呢产生喉中有水鸡声。水鸡是青蛙，汉朝的青蛙叫的声音跟现在的青蛙可能差不多，喉咙里呼噜呼噜地响，形容这个水鸡声。所以整个这个方，它是以宣肺祛痰降气，痰气互结，由寒痰，寒饮、寒痰要化痰的，但是表证较轻，就去桂枝、芍药，相应的发散力小了，不用芍药制约了。干姜换生姜，散的力量更强一点。紫菀、冬花是温化寒痰，寒饮常用的。射干善于降气，用生姜外可以什么？你去掉桂枝以后，生姜还有一定的散外邪作用，同时也能够散水气。所以射干麻黄汤总的来讲，用于什么呢？用于虽然是外寒内饮，但是外寒较轻，内在的痰饮有一种痰气互结较明显、较突出的特点，因此他的喘，喘急，表现的喘急排痰就困难一些。小青龙汤一个很重要特点：易咳，容易咳出来，痰多清稀，一咳一摊，这个是有区别的。当然过去人们也把寒饮寒痰怎么区别？在临床上是（有）诊断学研究的。一般来讲，痰多量多清稀，咳出来的，病房里病人放杯子里，几个小时以后它都化成基本像水泡泡一样，那是饮。开始的时候可能会有点容易，那个水泡沫加一点痰，很容易化开，痰的话不容易化开。它几小时你还看是痰还是水，还分得清楚，那是痰，比较粘稠，过去有的用这种方法来区分。小青龙汤是个一类方、重点方，要全面掌握的方。
止嗽散
　　下一个方是止嗽散，止嗽散这个方呢，学习这个方的意义有两点：一个呢，这个方本身，止嗽散是名气挺大的，也是用于外感咳嗽常用的一个可以看作基础方，也是个常用方。学习这张方的意义呢，它常用方啰，用它加加减减可以治疗各种各样的外感咳嗽了。所以像程钟龄自己说治疗诸般咳嗽，但不能造成误解，是咳嗽就用。因此它的分类现在把它归为一类了，过去很多教材归为一类，也归过二类。有些归二类，老师就说就是它名字叫了止嗽散，将来学生遇到咳嗽就开止嗽散。所以说这个方有的时候不好讲了，把它放二类。实际上这个方还有个特点，它很重要就是反映了肺脏的生理特点和用药特点。肺为娇脏，怎么样照顾到肺为娇脏针对性地用药，用药特点。至于这个方的主治证候呢，究竟有没有外邪？大家总觉得很多书上彼此不统一，那实际上是两种情况：外邪不明显和外邪较明显，就是还有或者说都没有。较是由外邪引起的，外邪已尽或者未尽，程钟龄在他的《咳嗽门》、《伤寒门》里分别都用这个方，也就差荆芥一味药。这是一种动态的辨证和使用过程，它原来这个方用的情况是用于风寒证，风邪是偏于风寒的，但是寒不重。尤其是过了一段时间了，外邪大部（分）已去了，所以他外感风邪了。有两种情况造成了这种表邪未尽，一个是解表不彻，一个不药而愈。解表不彻呢是指的当用譬如说辛温解表力量较强，针对表实证的。你用的方呢，或者用的药发散力不够，散了一些了，还剩一些，这解表不彻底。不药而愈呢，他当时也提出来就是说不药而愈，《医学心悟》里，一般现在我们也有这种情况。感冒了，外感风寒了，年轻，好像是，或者在某种条件下，不那么及时治疗，拖，拖，这个正气抗邪呢不吃药也好了。不吃药好了，好了是指的表证、表邪在解，这是常见的。特别现在的年轻人，受风寒以后，挺两天，他又觉得好了。但这个情况呢，外来表邪是有正气，可以祛除，但是肺气不宣没得到改善。所以剩下了表邪，还有点微有恶风发热，有两种情况，《伤寒门》里的，它可以微有恶寒发热，《咳嗽门》里的可以没有表证。所以《咳嗽门》里又说兼表证了，加荆芥。我们拿现在学的止嗽散来说是微有恶风发热，咳嗽咽痒，咯痰不爽是指的肺气不宣还在。而这里呢，没有强调它痰多，主要肺气不宣以后又津液凝聚，有一些痰，而且非得宣降失常，咯痰不利，痰量并不多，一般这个情况。苔薄白，脉浮缓，这仍然它是属于表证。在后期解表不彻，不药而愈，以肺气不宣为主的，没有影响整体气化，所以这舌脉变化不大，这个病机分析大概是这种情况了。好，我们这节课讲到这里，休息一下。
第18 讲 辛温解表：止嗽散（二） 辛凉解表：银翘散（一）
　　而它这个风啊，治风化痰，这里所说的风是针对它症状里边的咽痒咳嗽，痒属于风，从这个角度（而言的）。同时呢它又感受了风邪，虽经解表或者解表不彻，外来的风邪未尽，已经不多了。从这外来由风邪引起以及症状上咽痒咳嗽来判断，把它归类归在治风剂。但总体上它和表证引起有关，而且本身这个方呢它是从完全的证候来讲兼有一定的表证。所以还是把它放在解表剂里，辛温解表，从整个药来讲略偏一点温性。所以说明一下这个分类，讨论得很多。那这个方因为它原来他用这个散剂，从原书来讲，因为程钟龄这个医家他有很多特点，有些我们要根据这医家的特点，他又是个理论家，很重视中医理论，而且（在）总结方面做了很多工作。我们前面讲到八纲，八法，那可以说（是）从《内经》提出的治法吧，张仲景建立了辨证论治的（体系），奠定了一个基础了，到他这里在理论归纳上为后世的学员的学习确实创造了很多条件，在理论的规范总结方面。那现代学习中医，治法方剂里的八法，病机学习当中的八纲，都是十分重要的。他又是个临床家，《医学心悟》里，那部头虽然不大，有很多好方子，我们这个教材收了一些他的方。所以他既是个理论家，又是个临床家。他喜欢研究一些共性规律，从那理论上和从他处的很多方里，研究一些共性规律。你看这个方就很典型，当初他生活的时代，虽然是清代了，而且前半期，局部地区也遇到一些兵荒马乱，因为内部的一些（动荡）或者局部地区的起义或者统治集团内部的一些争斗，老百姓也有的流离失所。那这种情况下就对于疾病，比如外感以后不能得到及时治疗，这种情况很多。所以他就观察，遇到很多人，感冒以后咳，感冒可能是不药而愈，拖一拖就好了，咳嗽延续很长时间。他就研究很多共性，制定止嗽散。这个止嗽散他是广为普送，拿来给流离失所的人，他做好事，送给人家吃的。所以他用药当中尽可能照顾很多肺脏的共性，药物经过精细的选择，所以很具有人民性的，就是说普遍性使用的。他提到治诸般咳嗽，治各种咳嗽，这主要还是外感中的各种咳嗽，它当时针对的属于战（争）恐（慌），那种情况下外感解表不彻或者不药而愈这种普送，普遍使用，这样的，所以了解一下这个背景。这个方里边，君臣佐使的总结各个教材有点差别，主要差别在君臣药。像过去在五版教材，还有一些教材把桔梗、白前作主药的，作君药，那相应（的）百部、紫菀作臣药。六版以后，百部、紫菀作君药，桔梗、白前作臣药。这个立足点不同，实际上这几味药都（是）很温润和平的。这个以桔梗、白前作君药，主要考虑的是他出发点指的，它主要是肺气不宣，宣降肺气，那从宣降肺气角度来的。特别是很多外感以后引起肺气不宣，那这个桔梗、白前呢总体从药物的性质，寒凉属性来讲呢，结合一些偏平性的。桔梗开宣肺气，也能有一定化痰作用，白前降肺气。两味相配一升一降，体现出宣啊，对肺气来（说）一宣一降，能够化痰止咳，也是常用的。百部、紫菀的使用，是由针对这两味药适应面很广来的，这两个药适应面很广。第一个特点它都可以用于新久咳嗽，外感咳嗽常配，病程较短的；内伤咳嗽病程较长的，这两个药也常配，也常使用。百部平性，紫菀偏温，它既能入气分，又能入血分，温而不燥，温润。它和冬花有一点差别。所以不管是寒热咳嗽，配伍得当这两个都能使用，都常用的，温而不燥，温润，所以说它和平。温而不燥，润而不腻，新久咳嗽皆宜，止咳化痰常用的。所以君药、臣药相配就成为方中一个主体，这四味药有很多共性。经过这个选择，因为它不是针对某一个病人、一个病人在使用。普遍的这种经外感之后，留下肺气不宣，宜宣降肺气为主要治疗目的，这个用药。佐药，荆芥，《伤寒门》里的方，是它有荆芥了。荆芥辛而微温，但也有现在中药书里说到它偏平性，但总体上公认辛而微温，恰恰是这辛温解表药当中最和平的，起到一些疏风解表的作用。用陈皮理气化痰，考虑到肺气不宣以后，多少会产生痰。陈皮理气而能化湿，有助于化痰，防止产生痰阻气机更不利于肺气的宣降，这是佐药。甘草可以看作使药，又兼佐药的作用，功兼佐使之用。它既可以和桔梗利咽止咳，桔梗甘草汤，《伤寒论》上有桔梗甘草汤，结合以后是我们清利咽喉常用的一种基本组合，甘草也能调和诸药。
　　所以这个方从用药来讲，有它的一个特点，温润和平。所以用药配伍的这个特点，温而不燥，润而不腻，散寒不助热，它有一点散寒作用，解表不伤正。所以主要是温而不燥，润而不腻。用他自己归纳的配伍特点，它是温润和平，不寒不热。既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。这是一个比喻了，也就是说祛邪方面来说呢，这个祛邪方面力量并不大，不会攻击过当的，稍微疏散风邪。而且它在运用当中也明确的反应出，表邪没有了，荆芥就不用了。大有启门驱贼之势呢，这并不是说散表邪力量很强，而是说表证之后留下的这种咽痒咳嗽时间较长的它的效果很好，大有恢复它肺气宣降的意思。这是《医学心悟》里程钟龄自己对这个方的一个评价。这段话后来很多医家也都引用，认为治疗肺脏病变，特别是外邪引起的肺脏病变，特别要注意这个用药。所以温润和平不寒不热就成为后来针对肺脏的生理特点用药的一种标准。大家崇尚的，推崇提出来的这种理想状况，肺（的）用药要这样。所以从这个方也充分体现出针对肺脏生理特点，肺为娇脏，用药要温润和平，不寒不热，后来一般都（有）这样（的）看法。那它针对的肺为娇脏，那它为什么娇呢？娇在哪里？姣应该说（是）易伤难愈。历来对肺脏（研究），因为过去对肺脏的娇脏易伤难愈呢，有一些医家也提到过，但从用药上、治法上，琢磨研究到这个时候呢比较公认。所以后来的肺为娇脏之类在清代这方面治法的研究总结就多了，就比较多了。所以对肺脏用药特点，肺脏生理特点在临床上的落实，这个呢程钟龄还挺有贡献，肺为娇脏反映在易伤难愈，那为什么易伤呢？为什么难愈呢？易伤过去一般认为肺为华盖，其位最高，有两方面因素最容易伤损它。一方面中医学把疾病分为外感、内伤，外感疾病肺卫首当其冲，一大批表证、外感病首先伤的就是肺，那这个方面比例就很大了，是它易伤的一方面。第二方面呢，肺为华盖，其位最高。其他诸脏发生病变，不管寒热，容易熏蒸华盖，累及肺脏，内伤病经常各脏都容易影响它，不管寒证、热证。那寒证来说，脾和肾为主了，往往脾，脾胃有寒证，很快引起脾肺的（寒证），从母病及子的角度，这是多见。所以在治疗这一类往往是脾肺同治的。肾的话，肾为水脏，阳气不足，一有寒象往往造成水液不化，而水寒射肺是常见的。热盛里的熏蒸也很多，不管实热虚热。所以古人总结到这一点认为，而且肺脏得病自身很难，比较难找出路，张景岳形容它，肺为华盖，其位最高，虚如风草，下无透窍。熏蒸上去它这个找出路，你都药物调理，这些就是说易伤难愈。用这个来比喻易伤难愈，来形容肺脏。那古人说肺脏属于金，像脏象每一脏都有它的性质特点，根据性质特点推导出它的发病特点。当然它是肺卫，人体之屏障，所以肺多表证，也是易伤啊。难愈里头它不耐寒热，过去强调的，所以用药不寒不热就从这个来（的），不耐寒热啊，有寒热熏蒸华盖它就继发病变多。形容呢水冷则金寒，火行则金灼，它性质属于金啊。水冷，一个金属的调羹和一个陶瓷的调羹，加热到同样温度丢在水里，遇到冷水或者遇到热水，都放在冷水里降温来说呢，金属的最快，对寒很明显。金属调羹、陶瓷调羹同时用来加热的话，谁最先烫手？还是金属的，对热也最敏感，所以不耐寒热。因此选用药物呢要温润和平，不寒不热。在这个时代就是说从理论到临床归纳出一套对肺脏的特点。实际上就是说肝心脾肺肾治法在历史上，也是像我们前面谈到一些麻桂剂、羌防剂它有一个逐渐前进、成熟的过程，理论和实践配套的过程。所以从止嗽散的学习，既要学这个方，同时要体现出肺脏的治法特点，用药特点，来指导用其他时代的一些方的时候，也有这种指导意义。
　　辨证的要点，在运用当中，它咳嗽、咽痒，单用这个方并不强调痰多，咽痒咳嗽，可以有微恶风发热，里证不明显，所以苔还是薄白的。但是这种咳嗽呢，痰并不多，痰多就要加减，加味了。痰不多的要和这种肺热咳嗽、阴虚咳嗽区别。遇到那种情况当然是病机迥然不同啊，应该又用另外的药了。
　　在随证加减方面，这个方对于还存在一点外邪咽痒咳嗽呢要注意它的，因为它治诸般咳嗽，根据具体性质的差异来加减。如果表证重，当然荆芥不够了，常用的比较平和的药可以增加散表作用。那选药很重要，像防风这些不燥，风中润剂；苏叶也是有这种透表，同时又走气分又走血分，又很平和，自身还能理气；生姜在散表药当中也是比较平和，而且还能和胃。如果这种痰虽然不多，但是有咳痰难咯的一般来说要考虑到增加化痰力量，而且防止痰郁化热，半夏、茯苓、桑皮，桑皮是可以清肺、降肺气了。肺燥咳嗽，那指的干咳，或者痰很少，难以咳出，那用润肺化痰，增加润肺化痰方面的药物。这是常见的几类加味方法。但有的说肺热重，肺热重这个方的话不是，有的教材是各种情况加味都列出来。但实际上这肺热重另外选方。你用这个方加得多了以后，（就）不是这个剂（了），它不适宜以肺气不宣为主要病机。那邪热壅肺或者肺热这一类的肺中伏火，等等这一类它是主要病机。辛温解表的方啊，我们就用六个方代表了各种情况的各类治法。应该说解表是一大门类，辛温解表又是历朝历代总结了很多方，不可能把它讲完，根据每一个方主要体现的治法、用药特点，同时还有不同时代习惯用的这些的不同。
第二节 辛凉解表
　　第二节，辛凉解表。辛凉解表是针对的外感风热或者风温初起。那这个病邪，这种寒邪不同，这种外来寒邪不同。由于风寒、风热病邪差距很大。所以首先要了解这种温热病邪侵犯人体的时候的特点，这个特点掌握了，整个可以指导后面的具体方剂，后面辛凉解表的具体方剂，也就一些共性啊。首先第一点，相对风寒表证来讲，风热表证发病急、传变快。因为我们不是完全在讲《温病学》了，这又是一门课了。但这里涉及到这一类的，温热病邪侵犯人体的相应的这类治法方剂呢，要了解这样的特点，那才能够理解方中的一些结构，特别是一种动态性，发病急，传变快，造成了，很多主治里边描述啊，反映出一种动态性。你看好多方，包括银翘散，包括像麻杏石甘汤这些，有的同学一看，有汗或无汗，口渴或不渴。他觉得很奇怪，人除了出汗就是不出汗，这不大实话吗？除了口渴，就是不渴，这不全写上去了？很多他写了一个动态过程。因此你配方的时候，它灵活运用，不是死背上去的。方义分析就更复杂了，风寒相对来说它是进度（比较）慢啊，所以为什么第一条强调发病急、传变快呢？病人开始来的时候，医生问他，望闻问切开了方回去了。那可能开始他没出汗，初起时外邪束表无汗。他回家熬的药（服了后）突然在出汗，发热在升高。他说刚才医生问过我出没出汗，我说没出汗，我现在吃了这药（出汗了）还能（再）吃吗？就赶快找医生，如果局限于静止的看的话，医生要给他调药了。他回去医生问过他，你口干不干？他说不干，现在他又口渴想喝水。他又是一种动态，就是发病急，传变快啊，由卫分到气分，由表入里的过程比较快。所以这一类辛凉解表剂治疗外感风热或风温初起，很要注意的，很要注意这种动态性使用了。第二个温热病邪侵犯人体容易搏结气血，蕴结成毒。所以最早期出现的热毒见证常见的比如说咽喉肿痛，有的简称咽痛，虽然症状上像，但实际上临床一检查都有红肿疼痛，不同程度的红肿疼痛。我们前面讲清法的时候曾经讲到过。热毒的概念，程度可以不同，但是它红肿疼痛是反映出温热病邪搏结气血的开始，热毒的开始。所以在这类方剂中虽然以辛凉透表为主，但是很多都开始要配有不同量的，有的很轻啊，有的稍微重一点，清热解毒之品，苦寒清热解毒的，这些开始要用的。第三个，温热病邪侵犯人体呢，从温病学派来说，强调从口鼻而入，伤寒是强调寒邪从皮毛而入。实际上外邪侵犯人体两个途径，一个皮毛，一个口鼻，指呼吸道。指呼吸道的这一点，其中一个它是从症状出发，就很容易出现比如说咳嗽、口渴、咽痛这类。从肺象是气道啊，气道到咽喉，喉为肺之门户啊，鼻子为肺之外窍啊，这构成了纵向的肺系啊，肺系症状出现较早，比较突出。这是提到一个口鼻而入，口鼻而入还有一个概念呢，这类病相比风寒（来说）传染性明显，通过呼吸道传染性明显。所以温病学派强调口鼻而入，但口鼻而入是不是不影响皮毛呢？不影响皮毛，不影响肺卫呢？卫气营血的卫，并不是。所以它应该说可以从口鼻，可以从皮毛。强调口鼻是强调它的一类的传染性的特点，而临床的确也是这样啊。流行性这类感冒，多数偏于温病初起，或者风热这一类就是说要用辛凉为主的。这个大家临床上开得出来，所以强调口鼻方面它有这个意义在里边。所以不能机械的说温病从口鼻而入，伤寒从皮毛而入，绝然一个界限，也不是这样。伤寒，它还是要咳嗽，（有）呼吸道的（症状），温病他还是有，像银翘散证，肺卫、肺系都涉及到，肺卫还挺厉害，发热还挺高。古人有很多提法是有它们（的）一个特点，为了区别于前人，把自己说的推向极端，经常有这种情况。这是温热病邪侵犯人体第三个特点。第四个呢，由于它是温邪，容易伤津耗气。这也是跟伤寒不同，它伤津液、耗气，开始它伤肺卫之气啊，这个也很快。所以我们经常，温病学派强调治疗很重要的一个原则，保卫气存津液；伤寒呢，温阳气化津液。这都是温热病邪和寒邪的区别，作用的区别。它伤津液很快，伤津紧接着就耗气。这个又是温热病邪、寒邪区别的方面。风寒寒邪密切注意到什么呢？伤阳气，阳气不足，首先津液不化，所以整个《伤寒论》里面对寒邪侵犯人体要注意到它伤阳气，以及阳气损伤，津液不化，所以治法呢，温阳气化津液，这是很突出的。所以整本《伤寒》里对水液代谢这方面，很重视温化、输布、运行。而真正用这种，因为它是寒邪，所以它生津止渴，这类方是有啊。但是侧重点呢不像温病学派，保卫气存津液，这个温阳气化津液，有区别。最后一个呢，温热病邪多兼夹秽浊之气，这兼夹秽浊之气呢，仍然是反映了它的一个传染性特点。很多带传染性的，都有秽浊之气。当然也有结合呢，兼夹湿浊、痰浊这一方面，症状表现上，容易反映出一些相关的，更重要呢夹秽浊之气就是传染性的问题了。当然有秽浊也容易蒙蔽，热夹秽浊蒙蔽心窍及神志方面出现的病变也早。轻则心烦躁扰，热症当中很早出现。重则窍闭神昏，秽浊越重的，神昏越重。这些都是针对风寒之邪来说的，归纳一下温热病邪侵犯人体的特点。
银翘散
　　下面我们看第一个方，银翘散。银翘散是《温病条辨》上一张很重要的方。这个方虽然出自《温病条辨》，实际上里边都是叶天士在《临证指南医案》里的很多处方，吴鞠通归纳总结出来的，很多用药的这种特点、技巧。它主治证候是一种外感风热，邪郁在肺卫证。这邪郁肺卫证是强调了外邪侵犯体表，邪正相争在体表为主。但并不等于说是不涉及肺系，不涉及到纵向的呼吸道，都涉及。但是银翘散和桑菊饮一比，和其他方比，它侧重在于发热，发热是邪正斗争（在）体表皮毛了，这个为特点。所以从外感风热来讲，我们还是看他风热作用于体表以后产生的表现了。从性质来讲，风和热，风性疏泄，热性松散。侵犯体表，和体表的卫气相作用，初起阶段必然有一个邪郁肌表，毕竟是外邪，闭郁肌表的时候，有一个无汗的阶段。由于风和热基本是阳邪，邪正相争必然发热重、恶寒轻而短，这是它的特点。因为从理论上讲，恶寒发热同时并见才是表证。风热和人体体表阳气两阳相争啊，那发热必然重。为什么说恶寒轻而短呢？初起在无汗阶段，那邪正相争于表，正气不能够温煦体表，可以微有恶寒。由于温热病邪传变快，前面说的发病急、传变快，很快就有入里之势了。表热还在，里热出现很快，那这个时候呢，随着病邪的入里呢，那恶寒就可以没有了。所以在《温病条辨》上讲到银翘散主治的时候讲，太阴风温，太阴肺，风温初起，但热而不恶寒者，辛凉平剂银翘散主之。光发热不恶寒了，这个时候它提到这个了。那这个时候实际上是什么呢？说明表证，外感的风热或风温初起的那个温热病邪开始入里了。那这个时候呢里热开始，早期里热也产生了，那这个时候逼迫津液外泄了，就会有汗了。而这个时候的有汗呢，往往是有汗不畅，为什么？体表还有表邪了，汗出不畅。所以完整的讲应该无汗或有汗不畅。脉浮数，浮脉主表，数脉主热，这前面温邪犯卫这一段应该说它的主症部分，特别是发热重、恶寒轻而短、脉浮数，这是它判断在风热犯卫在表的一个基本见症。无汗或者有汗不畅呢，反映了动态的温热病邪在由表开始入里的两个阶段。热邪蕴结成毒可以引起咽痛，严重的红肿疼痛，所以这个方也能治扁桃体炎这一类。它兼有一定的表证，咽痛是早期热毒的一种反应。当然它这个以温邪犯卫为主，肺系也会涉及。所以在这方里作为一种次要的见症。蕴结成毒，咽痛这些是主要的见症，常见的主要见症。咳嗽、口渴，这个在整体辨证当中是需要的，但是作为病人痛苦方面来说，比起寒热、咽痛这些来说次要一些。换了桑菊饮就不同了，桑菊饮是咳嗽作主症了，它是肺系为主了。邪热伤津可以口渴，早期温邪犯卫的时候，早期可以口不渴。有开始入里了。有一分入里，热邪啊，里热也就有一分产生，就有一份伤津。至于他舌象、脉象呢，也反映出一种动态。里热出现舌边尖红。舌苔薄白、薄黄反映了两个阶段，里热明显不明显。明显就开始有薄黄苔出现，不明显，里热特别在外感风热初起的时候，恶寒还在，那当然苔薄白。所以从这个银翘散的症来讲，应该说有汗无汗，口渴或者不渴，舌象都反映出一个动态。所以这个方运用当中应该是灵活的，动态的使用，灵活动态的使用。所以在学习讨论这个方的时候，动态性非常重要。并不是一个一个药物的功效知道了，整个方背下来就行了，使用当中是灵活的。所以这病机是外感温热病邪，或者风热初起的时候，以邪郁肺卫这个系统为主。那治法方面有辛凉透表，还是以发散为主了，散邪为主，外感病啊。但是它已经开始出现蕴结成毒了，所以跟清热解毒相结合，因为蕴结成毒以后病邪发展很快。所以提到温邪上受，首先犯肺，逆传心包，它这个强调就是说传变很快的。那作为主要在表的阶段，还是透表为主，结合清热解毒是清里了。
　　这个方的方义分析，因为这个方一类方子，全面掌握的。从组成、功效、主治一直到用药的特点、配伍特点，方解的各个方面都是全面掌握，带有很多代表性的。君药银花、连翘，方义分析了，但是这个又是一个疑点，历来讨论、争论很多的。我当学生的时候，当年的老师们看法也不同。当年的二版教材里边，银花、连翘是君药，但秦伯未先生，我们《内科》当时包括感冒就是秦老讲了，《中医内科学》。他认为荆芥、淡豆豉是君药。所以历来对君药的讨论，也是很麻烦的。因为银花、连翘在《中药学》里边，是在清热解毒药。银花，清热解毒头一个药了，对吧，很多书都是这样的，它是疮家之圣药。这个性味有很多书直接写苦寒，辛苦寒，有些这样写。因为它针对它清热解毒的特点。当然我们前面提到了，银花、连翘和它用量也有关，用量大了是清热解毒。一个药用量不同的阶段体现的作用就不一样了。应该说全面权衡，多数人认为银翘散银花、连翘是君药。虽然它在发散方面力量不足，应该说整个辛凉药，辛凉解表药发散力量都较小。银花、连翘因为它们是花叶类的，特别银花了，银花、连翘两个药都很轻啊，又有清热的特点。清热的特点又很轻呢，它轻清宣透，可以有一定的宣透表邪的作用，整个来说它有一定的宣透表邪的作用，解表力量并不大。但是它有多功效了，第二个它擅长清热解毒。由于在温热病邪侵犯人体，风温初起这种阶段，发病急、传变快、郁结程度快，它可以兼顾到清热解毒的方面。由于这类方里用量不大，能起到先安未受邪之地，就是前面一节，蕴结成毒，挡住但是不会引邪深入，因为用量不大。这个才是用在透散表邪，用量范围之内的。所以要注意银翘散用药特点，它整个做成粗散剂，总量一次才用六钱，18克。虽然银花、连翘用量比例较大，从比例上各一两，但是它这个总量用得不大。所以清热解毒力量并不太大，有清热解毒作用。第三个，银花、连翘有芳香辟秽的作用，芳香辟秽也考虑到温热病邪，都容易兼夹秽浊，所以这三方面结合它能全面兼顾。它发散力量小的短处呢，可以用臣药来增强它，但毕竟它还有发散作用。现在我们临床用一些金银花、连翘，本身来说还是有这种透邪作用，所以应该还是作为君药。如果你以荆芥、淡豆豉作君药的话，和君药的定义就不相符合。君药针对主病、主证，起主要治疗作用。那主证这是风热表证，病机。这两味辛而微温啊，荆芥、淡豆豉，毕竟是温，所以多数意见还是银花、连翘作君药为妥。臣药这里有两组。第一组呢，可以看作荆芥、淡豆豉，在方中地位较高，而且灵活运用，这是程度比较大的。在《中药学》的辛温解表药里边，可以说荆芥和淡豆豉是辛温发散力最平和的。荆芥、淡豆豉虽然最平和，比起辛凉的毕竟发散力量强，也就是最平和的辛温发散药都比任何一个辛凉药发散力量都强，毕竟温散啊。这两个药用荆芥穗疏风散邪，淡豆豉有两类，有一类是偏于辛凉的，有一类偏于辛而微温。辛而微温是用麻黄水加工的，辛凉的是用桑叶水加工的。《温病条辨》上比较明确说淡豆豉是用麻黄水加工的，所以辛而微温。那在整个辛凉方里配少量辛而微温的药，来增强君药银花、连翘的发散作用，那它的温性在整个这个方的辛凉苦寒为主的方里被制约了。它的温燥之性，温性被制约了。但是它的发散的力量，这个功用给保持了，也留下了。它能够增强它们的发散作用，这叫去性取用。也是用药物配伍成方，组成方剂常用的一种形式，去性取用。这是荆芥、淡豆豉，助君药散邪，体现去性取用的用法。薄荷和牛蒡子这两味药，它一方面清热利咽喉，增强银花、连翘这种解毒作用。像薄荷这个药，也是多功效的，它有轻清宣透、发散表邪，有清利头目这方面的作用。同时薄荷也能清热解毒，用量大可以清热解毒。很少量它可以疏肝，疏肝清肝一般用少量。就相当于逍遥散里边薄荷少许，肝郁以后怕它化热，既要有疏肝又有清肝，防止肝郁化热。牛蒡子擅长于清热利咽喉，也能疏散风热。疏散风热，清利头目，利咽喉。所以这两味药它是从助君药又能散邪又能助它解毒清利咽喉。佐药有三味药，从不同的角度。温病学派很强调给邪以出路，热邪多种出路，对外散，对内清，对下利啊。桔梗这个药在这里既针对咳嗽，宣肺止咳，它本身平性，寒凉方里都能配。而且桔梗和甘草相配，后面也能够利咽喉，桔梗甘草汤。芦根考虑到不是口渴吗，温热病邪容易伤津吗？这里都是动态使用的，口渴或不渴这种不同阶段用量大小可以调整。竹叶清心利水的，可以（使）开始入里的热，热毒从小便排出，而且有保护心神的作用，考虑到很容易伤到心神。所以别看这三味佐药，考虑到多给出路，多种途径，所以对于温热病邪侵犯人体外散内清，清热解毒，下利，下面可以清心利水，给热邪多种出路。用甘草可以调和药性，同时可以结合桔梗，也可以解毒利咽喉。所以这个方里考虑的方面非常全面的，这个方义分析我们就讨论到这里。
　　它的配伍特点我们休息一下再接着讨论。
第19 讲 辛凉解表：银翘散（二）　桑菊饮　麻杏石甘汤（一）
　　好，我们开始上课。上节课讨论了银翘散的主证的分析，它的功效归纳和方义分析。
　　从它用药这个方义分析看来，它的配伍上有这两个明显特点：第一个，它这个辛凉的方，辛凉解表方，中间配伍少量的辛而微温之品，指的荆芥、淡豆豉，体现了一种去性取用的方法。那这是配伍中的一种技巧了，在后面将要学到的一些方剂里还有很多配去性取用这种方法。使用这样的去性取用的方法呢，来增强君药，增强它的辛凉发散作用。第二个配伍特点呢，整个方是以辛凉透表为主的，但是它配了清热解毒的药物。辛凉透表与清热解毒相配伍，体现了整个方清疏兼顾，以疏为主。疏是疏表，解表；清是清里，包括清热解毒。它（是）表里兼顾的。是照顾了温热病邪发病急，传变快，容易蕴结成毒的特点。但是全方要注意，还是以疏为主，以辛凉解表为主。这是银翘散体现的两个配伍特点。
　　银翘散的运用当中，辨证要点呢，那是从开始感受风热病邪，或者风温初起，可以有微恶寒，但以发热为主。初起发热重，恶寒轻，后面可以但热不恶寒，这是一个动态的，前面我们讨论了。它重要的兼症是咽痛，常见的。口渴是根据这个温热病邪涉及到里证，入里的一种不同程度反映的明显程度不同。脉浮数，这是使用它的一个辨证的要点，使用的基本依据。使用注意呢，当然风寒和湿温病夹湿的不适合使用了。
　　在服法上呢，这个方不宜久煎。所以《温病条辨》的银翘散煎服法要求，“香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚（而）入中焦也。”这段话的意思呢，前面的好理解，“即取服，不能过煮。”“肺药取轻清”，非轻不举啊，作为卫分，上焦为主的，是“上焦如羽，非轻不举”这个原则，他说“过煮味厚入中焦”什么意思呢？入中焦实际上指的气分，味厚相对辛凉来讲，就是里面往往以苦寒为主。辛凉的成分，芳香辟秽成分，过煮则挥发了。味厚就剩下来的、苦寒类的那个清气分的、清里的这个为主了，是这个意思。所以这个银翘散的煎服法要求呢，是必须重点掌握的。它是保证这个方的疗效的一个很重要的前提了。当然作为剂型选择上也应该注意，这个方本身用的是煮散剂，为杵散以后要煎服，煎一下，时间很短，他原来说沸三、五沸，开三、五开，形容它很短，香气大出，即取服。当然你做成丸剂以后会影响疗效，丸者缓也。尤其是证情较重，那更应该（作）汤剂，汤者荡也。因为它这煮散剂带有汤剂特点，药力布散快，发挥作用（快）吸收快了。
　　这随证加减就是围绕着温热病邪侵犯人体有可能产生的一些方面。我们说温热病邪发病急，传变快，伤津快，兼夹秽浊，容易蕴结成毒啊，以及它既伤及到肺卫又伤及到肺系。所以这几个方面是常用的加减方法的参考。伤津都加天花粉了，本身《温病条辨》伤津很多地方也喜欢加天花粉；热毒重加马勃、玄参，不仅清热解毒，还能利咽喉。因为银翘散证体现出来的热毒，咽喉是很重要的，是常见的；热伤血络就是说它发病急，传变快，很快影响到出血。伤血络是指的伤血的浅层，所以（叫）血络。那这种时候有一定的出血现象，要加白茅根、侧柏叶或者炒栀子这一类，有这种清热凉血、止血作用。那当然这个时候里热重了，辛而微温这个发散来说呢，荆芥、淡豆豉减少了。当然这个时候一般来讲呢，也不恶寒了。所以在入里程度多，深入血分，荆芥、淡豆豉不宜使用。这也说明一个动态的，荆芥、淡豆豉是不是减量，甚至于不用，要看它入里的状况。用它往往都是比如口不渴，还有微恶风寒明显啊，这种时候使用要充分反映出一种动态性使用。当然你要用像过去银翘解毒丸这一类呢，肯定效果就差了，你就没有办法针对性的来加减使用它药物针对不同阶段了；如果肺系病变引起咳嗽可以加杏仁，杏仁苦平，平性的，用来降肺气止咳了；兼夹秽浊，有秽浊容易蒙闭心窍，秽浊本身首先体现它兼湿，用藿香，有芳香化湿作用。郁金芳香能化湿，还能开窍，保护心神。郁金也能使这一寒凉药凉而不郁，这都（是）常用（的）一种加味方法。
桑菊饮
　　辛凉解表代表方呢，一般都是以银翘散和桑菊饮（这）两个作为代表治法的两个方面。银翘散是肺卫病变，卫气的卫这个为主的，发热重，邪正相争（于）体表，发热重，这个为主的。桑菊饮呢它是一种风热犯肺的轻证，从程度上首先这个风热犯肺的轻证，这是第一个特点；第二个特点呢，它直接伤损到肺，风热犯肺，那是肺系病变，肺系。所以它肺卫症状不突出，因为病邪比较轻，但是它影响到肺系，我们现在说呼吸道了。所以总的这个病机归纳是风热犯肺，银翘散叫它风热犯卫，提法上有区别的。风热犯肺但是较轻，轻证，这个病机把它分开呢，包括两部分：一个表热轻证，风热侵犯体表，是比较轻的。因为邪较轻浅，但作为口鼻而入呢，伤及肺络，络也是轻浅的意思，轻浅的，风热犯肺轻证，伤肺络。所以它的主治，围绕这几个方面展开了，风热侵袭较轻，体表邪正斗争的不重，加上风热本身轻，发热就不重，身热不甚。脉还是归于浮数的，偏于浮数，因为它性质毕竟是风热。由于它侧重反映在邪伤肺络，所以肺气不宣的咳嗽是它的主症，在《温病条辨》里讲到，桑菊饮的主治，“太阴风温但咳，身不甚热，微咳者，辛凉轻剂，桑菊饮主之。”但咳说的当然（是）绝对的，它只是咳，他把咳当作一个主症。身不甚热，发热较轻，也就是恶寒或者本身比较轻浅。有风热特点，所以恶寒更不明显，微微有点发热。以咳嗽为主症，肺气不宣。有个程度不同的口渴，所以一般热邪不重，口微渴，甚至于最初期可以不渴。因为温热病邪较轻就算有些入里，它也伤津程度不重了。脉一般还是浮数。所以从这个主治证候的病机分析来看呢，从病邪来说，风热啊，风温初起啊，这是轻证，所以表证不重。从它侵犯部位来讲呢，以肺络为主，就现在我们说肺系，呼吸道，这个为主。所以出现了肺气不宣了（以）咳嗽为主，发热不重。这就（是）两者在病机和主治方面的区别，银翘散和桑菊饮的区别。这一对是外感风热有常见的两个趋向，一对辛凉平剂，辛凉轻剂，这是指的辛凉程度，指它针对的温热病邪的程度。常作为两个代表。
　　那作为用药来说，这个方的君药呢，桑叶、菊花，前面我们讲到配伍的技巧的时候曾经提到过，桑叶、菊花虽然我们教材都是提到它归肺经，实际上都是肝、肺两经，几版教材没提到使用它以后为什么肝、肺兼顾？当然这类部分的一些看法呢，不适宜作为一般规律写进去了，教材有个延续性考虑的。当然在这里比如我们有一些体会讲给大家（以便）了解，有些不了解的，有些一个教材写到，别人不会讲，那也不好办。但桑叶、菊花既归肺经又归肝经，既能清肺肃肺，又能清肝平肝。这也就是说我们需要来平肝的方里，今后要讲到羚角钩藤汤，肝经热盛动风，那就要清热凉肝啊，熄风。包括一些清肝平肝，所以也配桑叶、菊花作为辅助药。这个方里它是风热犯肺，引起的肺气上逆咳喘，我们要清肺，肃降肺气。清肺肃肺。由于我们前面讲到肝、肺它是气机升降中间，升降之外轮，相反相成，相辅相成的。既在升降上有分工，同时相互制约保持正常的肃降或者升发。所以这两个用在这里呢，既能清肺肃肺，又能清肝平肝。在这里清肝平肝呢，能够帮助肺气正常肃降。风热以后病人都会有头痛目赤，有一种肝经风热或者肝的升发太过这种特点。肝升发太过，肺气降不下来啊。你选择清肺肃肺药的时候，正好这两个药它偏偏又有清肝平肝，多好，一举两得啊。这样使得肝升发不至太过，肺气更容易降下来。所以选择药物的时候像这个方里是考虑很恰当的，这个（是）配伍技巧了。杏仁和桔梗是我们常用的一宣一降，宣降肺气、止咳的常用组合。那这个在桑菊饮里反映很突出。桑菊饮里面基本的配伍组合技巧这两组是重点，是体会理解的一个重点。因为很多方里，这些基本配伍组合理解了，将来在临床上组织新方，加减化裁等等使用的时候，可以减少随意性，提高疗效。这个佐药，是三味药，连翘、薄荷、芦根，在这里连翘量，跟银翘散里连翘量（相比），这里小多了。少量连翘考虑什么？温热病邪容易入里，蕴结成毒啊，尽管主治里还没出现热毒证，但是要考虑先安未受邪之地，少量的。薄荷也能清热解毒，同时能够清利头目，配合桑叶、菊花能清利头目，增加透表作用。因为整个方辛凉透表作用力量不大，因为这种风热轻证。用芦根生津止渴，清热生津，它微渴，防止发病急，传变快，伤津快。而从桑菊饮来讲，它的继续发展入里也可以形成大热，所以加味方法里也可以加石膏、知母。由卫分进气分啊，气分热甚高，所以用芦根本身可以清热生津，这三味都是佐药。用甘草作使药调和药性。它相应的比如和桔梗相配啊，清利咽喉，这个作用还是存在。但这个方里充分体现了，辛凉透表，宣散作用比较平和，宣降肺气力量较大，针对咳嗽。因为从桑叶、菊花也能清肝平肝。杏仁、桔梗宣降肺气，是治疗肺气不宣咳嗽，风热引起的咳嗽这是为主症的。这个方里有五个药，跟银翘散是一样的。所以方义分析之后呢，银翘散与桑菊饮两个比较，就可以掌握这两方不同之处了。相同的都是辛凉解表剂，组成当中桔梗、连翘、芦根、薄荷、甘草五个药是相同的。那就是说我们前面在桑菊饮组成当中从桔梗开始往后五个都一样的，所以桑菊饮八个药来说，桑叶、菊花这是银翘散里没有的，占了两个了，再加杏仁。其他五味银翘散里都有。这个比较方面它共同的呢，五味药相同，都能辛凉解表。不同的呢桑菊饮的解表清热力量强，解表辛凉透表力量强，它有荆芥、淡豆豉去性取用，增强它发散，同时它的清里作用，清热解毒作用相对较大，所以把它称为“辛凉平剂”；桑菊饮呢解表清里之力比较小，但肃肺止咳之力强，肃降肺气啊，止咳力量大，称为“辛凉轻剂”。辛凉轻剂，轻和平啊，是针对它的辛凉这个特点来的，辛凉这个属性大小来分的，也就解表清热力量，辛凉解表或者清热解毒，清里这个力量，所以叫它辛凉平剂，或者辛凉轻剂。桑菊饮这个方的配伍特点，它是用轻清宣散之品，桑叶、菊花、薄荷，这些都是花叶类的，轻清宣散，所以它能够散风热，同时清利头目。治疗风热轻证。头目不利啊，咳嗽啊。另外这个方里突出结构就是苦辛宣降之品。整个方子桑叶、菊花之意辛散啦，桔梗苦平，同时桔梗开宣辛苦平有这个特点。杏仁它苦降，也是苦平的，苦辛宣降之品，理气肃肺、止咳嗽，上清头目又止咳嗽。这是它药味整个比较，花叶类轻清宣散，同（时）用止咳方面来宣降肺气了，这是它的主要用药配伍方面的特点。这个问题啊，就这个方的疑点，辛凉解表药很多，为什么选桑叶、菊花？刚才我们讨论了。今后在讲到治风剂的羚角钩藤汤，平熄内风的。羚角钩藤汤以后呢，可能这个体会就更多一些。
　　这个方运用的辨证要点，它是咳嗽，发热不甚，微咳，脉浮数，这基本和主治里的相似了，因为主治里就比较浓缩了。使用注意方面呢，临床注意的最大方面就是说热重多少，肺热重的要加味，所以肺热重里热为主，外兼点表，里热为主。我们说热盛阳明加母膏，加知母、石膏，这是常用的一个配伍方法。风寒咳嗽不适宜。不宜久煎，也是轻清宣透为主，不宜久煎。在这里说到风寒咳嗽不宜使用呢，我们前面讲到的银翘散，现在讲到的桑菊饮这一类，辛凉透表药里，在我们新药研究生产当中，占的比例很大。辛凉加苦寒成分，特别在新药研究早期来说，因为这类方出错明显临床反应来说相对少一点。因为辛凉、辛温辨证不清的时候，用了这个，它辛散能够祛点邪，但是容易造成解表不彻。所以辨证就是使用注意里一定要辨清风寒不适宜使用。风寒使用了可能散一点表，不会彻底，反而（使）这个寒凉呢闭郁肺气，肺气更加不宣。咳嗽长期不愈，再带来一个后果呢，容易损伤表气。肌表卫阳之气，更加（使）将来反复感冒。随证加减，气分热盛用石膏、知母，刚才谈到了；咳嗽比较频繁，往往肺热以后比较频繁加黄芩。前面提到过了，气分热盛是指的发热症明显加石膏、知母。由肺热造成咳嗽频繁呢，并不一定表现在发热的高上面，往往反映在苔的黄上面。热了又心烦这些，加黄芩清肺热。两个的清泄肺热还有些不同，黄芩清泄肺热往往郁热较多；石膏、知母呢，经热，散漫的热较多。这选药有时候也有针对性。刚才谈到桑菊饮主治里面没有说到痰多，因为它是以肺气不宣为主，热邪煎灼津液凝聚为痰，这种热痰还并不明显，因为它是表证阶段了。如果说咳痰黄稠了，说明肺热灼津为痰形成了热痰，要加瓜蒌、黄芩、桑白皮、贝母这（一类），清化热痰。那桑菊饮证热伤肺络进一步伤血络，出血可以加凉血止血药物，结合凉血止血也是常用的、加减的一些方面。如果口未渴变成口渴严重了，那说明入里伤津重了，加天花粉。热毒咽痛，这种证，银翘散证里多。如桑菊饮证，它风热较重了，蕴结成毒出现了，当然可以加玄参、板蓝根这一类，清热解毒、利咽喉。这是谈到第二个方桑菊饮。
麻黄杏仁甘草石膏汤
　　教材第三个方，麻黄杏仁甘草石膏汤，有时候我们简称它（为）麻杏石甘汤，出于《伤寒论》了。这个方从它的病机来看，它治疗外感风邪，邪热壅肺证。全面地说是外感风邪，邪热壅肺证。但是到目前古今运用上有一定的差别，但总体全面看是外感风邪，邪热壅肺证。当然现在我们使用邪热壅肺是主要的了，所以主症现在作为肺热咳喘，是主要的了，应该是主症。原来这个方出在《伤寒论》，它是用于外伤寒邪，由表入里，由太阳到阳明。由表入里过程当中呢，要化热，邪正斗争化热。就造成了伤寒由表入里，由太阳到阳明，郁而化热，导致邪热壅肺。这（个）导致的邪热壅肺，从温病来讲也用麻杏石甘汤。温病的原因，温热病邪侵犯，它由卫分到气分也是由表入里，也可以郁而化热，形成邪热壅肺。但这个时候表邪未尽，就是说在这样的阶段邪热壅肺已经形成了，但是病邪没有完全入里。表邪，表证的尾巴还有，所以叫未尽。应该说不重，但运用这个方呢要针对表邪，有没有？有多少？还是要灵活运用的。所以说麻杏石甘汤，虽然出在《伤寒论》，那实际上伤寒学派、温病学派都使用。不管是寒邪，（还）是温邪侵犯人体，最后由表入里，殊途同归，都可以导致邪热壅肺。当然来的，起源的这个伤寒啦，寒邪也好，温邪也好，它们程度和后来的病情影响、变化速度可以有一定的区别，但是从这种基本病机的形成呢，都是殊途同归的，由表入里的。郁而化热，造成以内热为主了，兼有表证。但整方的用药呢，因为表里同治，所以辛散、寒凉清里相结合。辛和凉，辛凉透表，意义是麻黄是辛散，石膏是寒凉，相结合辛凉。同时从病机，完整病机是表里同病，还是外寒内热，尽管（以）内热为主。所以还是辛和凉的结合，所以把它归在这个辛凉解表剂里面。这种分类方法呢，不同的教材、参考书也不一样。有些按五脏分类，你比如我们成都中医药大学，八十年代使用的自编教材，那是指中医治法与方剂里，就清肺热，那都清里为主，就是清里了。就是指这个病机就是邪热壅肺。那这是强调了肺热那个方面。当然后来的，从二版以后的（教材）基本上放在辛凉解表里面。但是要明白有表证没表证，都能用。不是说一定要有伤寒由表入里，由表这个过程啊，温热病邪由卫分到气分那个过程，都是表里同病。这个运用当中不一定。但是从这个证的形成这两种可能最后都是郁而化热，形成邪热壅肺了。所以它最后内热形成了，表邪未尽，是这样一个特点。表邪未尽可以看得出浮脉了。那总体上里热为主了，脉数了，所以浮数的脉。邪热壅肺是这个方证主要的临床表现。身热不解，发热明显，甚至于有的发热较重。咳逆气急咳喘，咳喘严重的甚则鼻煽，鼻翼煽动。热邪伤津产生口渴。所以表里同病突出在里热，突出在肺热，突出在里热和肺热。当然由于表可以有表邪未尽，里呢邪热壅肺形成，所以这里有个动态症状，而反映出由表入里不同的阶段，一些标志。有汗阶段是入里了，无汗表还明显，或者是表寒还很清楚，很显著。有汗呢汗越多就入里程度越重，热邪迫津外泄了。苔薄白或者黄苔，也反映了邪在表的程度，和入里的程度，这个作为一种动态症状。从功用来讲，这个方啊，辛凉疏表，清肺平喘。清肺平喘这个方呢它是（以此）为主的，主要的应该说。辛凉疏表是指的表证还比较明显的阶段。因为这个方有一点就是说现在我们很多学生，临床看到的和我们教材上讲的时候，表证未尽，邪热壅肺，临床看到用这个方大多数是不考虑表证，表证很不明显，肺热很高了。所以这个一定要了解实际运用当中，辛凉疏表当中，解表方面占的成分呢，重视程度越来越少，主要是清肺平喘四大特点。作为方义分析，这个方麻杏石甘四个药简单来讲呢，主要是掌握它的相互之间的组合关系，反映出了对后世很有指导意义的基本组合，很多基本组合，基本配伍的技巧。这个君药，不同教材提法不同，原来五版教材麻黄为君，六版呢麻黄和石膏联合为君。这个我考虑麻黄和石膏联合为君比较恰当。因为六版的时候解表剂也是我在起草了，因为考虑到这个，你如果麻黄为君，清肺平喘为主，石膏是很重要的，用量也最大，所以多用于肺热咳喘为主症了。所以这两个联合呢，麻黄之辛，石膏之寒呢，这种体现既合作，辛凉，有表邪，可以透表，又可以清肺热，宣肺气。所以麻黄在这里疏散表邪有散的力量，同时宣肺平喘。石膏清热生津，解肌透邪，解肌透邪，透热。石膏有散热、透热作用，解肌透热，同时清肺热，又能生津，生津是和甘草相配了。杏仁这味药是降逆肺气，平喘咳的，这是多次碰到的。甘草是既能益气和中，保护胃气不受大剂量的石膏影响。石膏避免寒凉伤胃了。又能够调和寒热，调和宣降，说它调和于寒温宣降之中了，调和诸药。这是分别讨论它们的关系了。这个方里虽然四个药，基础配伍的关系很多，首先石膏、麻黄相配，既有相辅相成，又有相制相成。原方石膏、麻黄用量比例二比一，但是麻黄、石膏相配就一比二了，相辅相成指的（是）它（的）分工，一个宣肺散表；一个清热，就是解肌透热了。麻黄又能宣肺，有表邪那透表，这是相辅相成。相制相成啊，麻黄得到石膏使全方不至于过分温散，不会散之太过了。得到石膏也不会助热了。石膏得到麻黄不会过分凉遏，凉遏气机啊，这是它相制相成。这种配伍在前面的我们说到，大青龙（汤）已经出现，麻黄二、石膏一这种配伍了。这里麻黄一、石膏二，所以清宣当中以清为主，大青龙（汤）里又有清宣又有散表，但是以散表，治疗风寒表实为主。麻黄、杏仁相配呢，很多方里遇到了，基础方代表是三拗汤，这里也包括麻、甘、杏了，一宣一降也反映一个基本组合。石膏、杏仁相配何时常用它呢？肺热的咳喘当中呢，一清一肃，一清一降，清肃肺气，热证的咳喘，肺热咳喘常用了。石膏和甘草相配呢，说它甘寒生津，所以后来对石膏的功用，认为也能够清热生津啊，那石膏（是）一个矿物药，弄得出什么津液来呢，实际上是一种间接生津。人体津液的化生是在胃，饮入于胃嘛，胃为水谷之海。胃中，肺胃有热，伤津很快。这个津是后天以化生津液那个津了，伤津很快。石膏清胃热可以保护津液，保护胃化生津液这个功能，所以这是一种间接生津。历来就把这个作用从临床反映出来的结果归纳到石膏头上，说它既能清热，又能生津。所以怎么理解石膏生津呢？那石膏和甘草同用，那能够既养胃气，又能帮助胃恢复功能化生津液。所以这个都是后世常用的一种基本组合了。我们麻杏石甘汤先讨论到这里，后面一些临床运用呢我们下一节课再讨论。好，休息。
第20 讲 辛凉解表：麻杏石甘汤（二） 柴葛解肌汤 升麻葛根汤 扶正解表：败毒散（一）
　　好，同学们，我们开始上课。上一节课讨论到辛凉解表法里边的第三个方，麻杏石甘汤。谈到这个方呢，在散表邪，治疗表证未解和邪热壅肺，清肺肃肺方面来讲呢，应该说是治（疗）邪热壅肺为主的。那麻杏石甘汤和麻黄汤共同的药物相当于一个三拗汤，但我们不能说它是三拗汤这个基础方（的）加味呀，或者麻杏石甘汤是麻黄汤的一种随证加减方，不能这样讲。因为作为两个方的主证来说，变化了，侧重点变化了，君药变化了，因为这个是麻黄、石膏联合为君呀，跟麻黄为君这个不一样。从临床使用的一个基本根据来讲，麻黄汤是以比较典型的外感风寒表实证为使用基本依据的，而且它的系列方剂，大青龙汤、三拗汤、华盖散这一系列的，都是以基础的外感风寒表实证为根据，其他方面侧重不同，随证加减组成一个方子。而这麻杏石甘汤在临床使用的基本依据呢，应该（以）发热咳喘为主的，即使没有表证它也可以用的，所以它不是以外感风寒表实为使用基本依据的。所以这两个方的比较呢，就不能看它作为一个方是另一个方的相当于随证加减方一样，尽管就一味药之差，它是一种另组新方。而且就拿像麻黄这样的药，在这两个方里的作用呢侧重点也不同，在麻黄汤里麻黄是以发散风寒为它的主要功效发挥方向的，在麻杏石甘汤里呢和石膏联用之后，用量是一比二，石膏二，麻黄一，所以这个方（从）整方来看，清肺卫之热，特别（是）肺热，这是它的突出功效，同时麻黄在石膏的制约下以宣肺为主，那就以宣肺为主了，它就不是（以）发散为主，所以麻黄（的）使用它功效发挥方向的侧重点也不同，这是这两个方从主治证候，整方这个功效和用药特点上的一个区别。
　　在运用方面来看，目前这个麻杏石甘汤主要使用基本依据是发热咳喘，苔薄黄，脉数。那这里注意这个苔薄黄反映了它不是强调黄而厚，或者黄腻，反映了以咳喘为主，痰的因素不是使用这个方的基本根据了。一般来讲如果痰多，咳喘痰多，黄痰，甚至于难以咳出，像这个方呢，它清化痰热，作用非常小，即使有石膏和杏仁同用，一清一肃，但清化痰热还必须要配其他的药，或者另择新方了。在使用当中有汗，或无汗这两种阶段呢，调整方中的药量，有汗无汗都可以用。历史上对这个讨论当中也争议过，张仲景说麻杏石甘汤的主治，他说“汗出而喘，无大热者”。柯韵伯就说，也是个伤寒大家，他说这个是印书印错了，应该是“不汗出而喘，大热者”，当然这也是他一个看法。所以究竟有汗没汗，历来讨论争论也挺多，应该说无汗阶段是表证还明显的阶段，外邪在入里化热，形成痰热壅肺的过程当中表现还比较明显地存在，这个时候呢，那寒邪束表可以无汗，随着入里，内热迫津外泄，造成有汗，随着发热的升高，汗还可以较多。尽管由于多少有点外邪情况下可以汗出不畅，或者内热阻滞气机，在迫津外泄的过程当中也有这种虽然汗出，身体不舒服，汗出不畅，有这个特点，所以辨证要点涉及到运用的一般情况了。那么有汗无汗根据肺热的程度多少调整麻黄石膏的用量比例，同时现代使用呢应该说是多数情况下呢，不是以有没有表证作为依据了，发热咳喘是作为主要依据了。因为一些方子经过从伤寒到现代，一千八百年运用，大家习惯了，运用它的侧重点上可以有发展，有变化。我们方剂学呢它既要讲到原方的当时的治疗情况，也更要反映后来，后世直到现在普遍运用的情况。在使用当中呢，当然这个风寒咳嗽，从整体这个证候来说风寒比较突出，热象不明显这个方是不适合用的，因为石膏量大，另一个方面呢痰热明显的，甚至痰热多的这个方都不适合。
　　在随证加减方面，麻杏石甘汤应该看作是一种基础方，它反映出来一种基本的治法，一宣一清一降，所以虽然四个药体现了很多基础的组合，所以运用当中很多要进行加味。肺热如果重，以发热为主要表现的，同时咳喘，热重，加石膏，而且肺热本身，咳喘比较厉害，咳喘反映得厉害，舌红，苔黄，脉数，桑皮、黄芩、知母这一类呢可以使用，直接清肺脏之热，石膏是清肺卫之热，但特别它侧重于清经热，解散经热。说到这个呢，就石膏这味药的辛甘，辛甘大寒，寒本身属于寒凉的方面，所以过去有一些也讲这个方是辛凉重剂。那温病学派一般认为是像白虎汤这类，因为它从石膏一味药的辛甘大寒来看，所以这个到现在很多书里不统一，各有各的道理。如果以中间的，从药出发，而不是从证出发，从药出发，这个方也说得过（去），就是白虎汤也能说得过去，辛甘大寒也是辛凉之剂。那从这个药出发呢，反映出单纯的清热力量很强呢，它是重剂。但要注意它的透散呀，不是透散表邪的。桑菊饮这种辛凉轻剂和银翘散辛凉平剂，它辛凉辛散都是指的表邪，主要指的表邪。石膏辛甘大寒这个辛呢，说它能解肌透热，透的是什么？透的是热，而这热可能是外邪入里化的热，形成散漫之热，经热，所以有的认为从这个角度看，它那个辛的直接含义和桑菊饮、银翘散里面的辛的含义不一样。但前人的总结不像有时候我们扣得条理或者比较清楚了，所以根据这个看法呢，那麻杏石甘汤不同了，石膏和麻黄相配，麻黄的辛，因为在石膏制约下，它发挥出来的主要是辛了，带有一定的透表邪作用，又辛散体现在宣肺上，石膏的寒凉，所以又有说这个方呢相当于一个辛凉重剂，各有各的道理，所以两种说法，供参考了。它立足点不同，温病说的是它解除热象的一个力量程度，辛散，解肌透热，清热力量很大，从这个角度来的。另一种看法呢辛应该是，辛凉辛凉主要立足于在什么呢？温病初起呀，透邪。那从这个来讲呢麻黄石膏联用以后辛和寒凉结合，这个辛凉要比既是清热又辛散表邪，这个力量比桑菊饮，比银翘散透散力量，辛凉力量都要强，这样看。如果外来的寒邪，外寒很明显，麻杏石甘汤，麻黄量增大，石膏量减少，比例上来讲。但应该知道整个方来说呢还是（以）辛凉为主的，仅仅是外寒证明显一点，降低一点麻黄用量，不可能这个方里麻黄用量里超过石膏，那就不对了，那应该另外找方子了，不是属于这个肺热壅盛，外寒入里化热，肺热壅盛，这就不适合了。咳喘兼有痰多，痰阻滞气机，气急，加葶苈子泄肺，同枇杷叶呢也能够降肺气，还能，这肺热呢，它还有一定润肺作用。痰稠阻滞气机造成胸闷，那就用一些可以宽胸理气又能清化痰热的药，结合起来，这是常用随证加减的一些方法。
　　后面附方有个越婢汤，当然从主治来说，和麻杏石甘汤相差还挺大，一个肺热咳喘，一个治疗风水，风水发生，或者发作都和一定外邪有关，但它这个风水挟热，从病机来说呢都和这种肺气失于宣降有关。这个是肺气失于宣降，水道不通，泛滥体表，这（是）风水证。而麻杏石甘汤呢，它是属于肺失肃降而上逆，肺热咳喘证，所以在这个里边呢就体会这两个方麻黄石膏用量，主要了解麻黄石膏用量。麻黄石膏用量，越婢汤和麻杏石甘汤不同。越婢汤呢，六两和八两的差别，四分之三；麻杏石甘汤呢一比二，那它只有二分之一，麻黄只有石膏量的二分之一。前面大青龙汤呢往往麻黄是石膏的两倍，所以这三种配搭，比较完整的反映出来，麻杏石甘汤这麻黄杏仁相配不同比例以后，麻黄主要作用的方向，这个附方的意义主要在此了。因为在大青龙（汤）里，麻黄的主要（作用）方面仍然是散邪，发散风寒，风寒之邪，治疗风寒表实证，在这个麻杏石甘汤里呢宣肺平喘，但整个方呢它是以清热为主。这个方里面呢麻黄仍然有宣肺作用，宣肺目的呢应该说宣肺力量比这个麻杏石甘汤大。因为它宣肺要畅通水道，宣降相应，宣肺以后畅通水道，同时兼有一定的疏散外来风邪作用，全方虽然偏温，但利用它呢宣肺力量大，能够畅通水道，治疗水肿，治疗风水证。由于风水挟热，整个证偏热，所以呢麻黄石膏相配呢，石膏量偏大，还是这种基本结构。所以一般麻黄石膏相配从三个方（的）用量比例来体会它，大青龙汤、麻杏石甘汤、越婢汤。
柴葛解肌汤
　　下面一个方是二类方，柴葛解肌汤。这个方呢有两次教材曾经把它定为三类方，大纲里边，后来呢也有二类方，二类方、三类方，为什么呢？实际上大家都觉得它至少应该（是）二类方，讨论教材那个会呀，但总受一个影响，就这个方里它自身的理论，因为很多把原书主治，原书理论要结合进去，它自身主治和自身制定这个方的理论根据不好讲，不太好讲。这作者，陶华，陶节庵，我们说他喜欢用经方时方汇通，所以这个（方）它（的）学习意义呢，本方体现了经方派和时方派的汇通尝试，这种汇通尝试。你组织的方要用很多时方习惯用药配伍，这种基本结构，但是理论又要尊重经方，所以那你，你像比如说九味羌活汤呀，或者以后说败毒散这些，那纯粹就是时方，就是时方的后来，人们总结一些，到那个阶段那种理论基础，不完全框在古代经方就是《伤寒》这些、《金匮》这些的思想范围内，他每次都要沾一点经方的相关理论，但用了具体法呀，这些都是时方，但我觉得这应该是一个进步了。所以作为个人的方子，在我们像教材里，历版教材收到他的方，还是不少的，那说明他创造了很多行之有效的方。你像这个方治疗流行性感冒，大家往往很早就想到这个方，效果很好，是临床一个很常用的方。但就由于他，他定出这个方病机是治什么？原书讲治阳明表证。这句话大家就很难说了，有的学方剂同学，《伤寒》都还没有学，就算学了《伤寒》的这个表证太阳病，怎么出来阳明表证呢？所以它是治疗三阳合病，或者从太阳病初犯阳明这个阶段一种常用方。从它原义来讲，这类病，在太阳病纯表证阶段已经开始入里了，入里以后可能涉及到少阳，可能涉及到阳明，由太阳传少阳，或者太阳传阳明，或者形成一种三阳合病，三阳证都有，或者太阳初传阳明，三阳合病当中阳明占有很重要地位，所以它既然进了阳明了，阳明在仲景的架构，六经辨证架构里面考虑呢，到阳明邪正斗争剧烈就是说外邪入里，整体的气血抗邪，邪正斗争剧烈，阳证、热证，两个基本类型，一个是经证，一个腑证，从《伤寒》是这样的观念。那这种三阳合病或者初犯阳明这种阶段怎么表述呢，他就补充了，他说这个阶段呢，你不管是三阳合病，阳明证出来了，或者太阳到阳明了，都是初起，刚进阳明，阳明证有了，但是并不能像白虎汤证一样的阳明经热那么重，内热那么重，是一种过渡，所以他把它称之为在阳明证当中的表证，以区别于阳明经证，以区别于阳明经证，所以阳明表证这个理论出现以后呢，后世没有人引用过，也就没有人承认这个。所以直到现在他一个人说了，他那个很多治法自己也取了不少名字，所以这个治法在他《伤寒六书》里头呢，他的治法方面收集的文章那个篇章叫《杀车捶法》，这也是一个新起的新的提法了，组成里面有“《杀车捶法》加石膏一钱”，有的简称叫“捶法”，这是他的一个篇章名称。但目前呢一般组成里，这个方里的石膏算正式组成，算正式的组成，所以背诵方歌，记组成，石膏算正式组成了，尽管它也是一种动态的使用。
　　那了解它一个病机特点以后，我们来分析它的证候了。看起来证候比较复杂，主要了解它那个精神。什么阳明表证，什么三阳合病。主证，外感风寒，郁而化热证。那首先肯定就是说初起是风寒，那现在放在辛凉解表里是由于它外有表邪要散，要辛散，由于它已经开始入里化热了，所以要结合寒凉清热。这个方里有黄芩和石膏这类清泄里热的药，和外面的透散，羌活、白芷这类，它结合的，体现辛散的一个结构了。那外寒逐渐入里，他描述个动态过程，他说恶寒渐轻，身热增盛，无汗头痛。恶寒虽然在渐轻，发热在升，增盛，它仍然（是由）风寒外感开始的，所以这部分描述的主要是在太阳的特点，邪在太阳，正在动态往里，往里逐渐化热这个过程。少阳、阳明开始见到里热，热入里了，开始在入里，见到少阳、阳明证了，目疼鼻干，心烦不眠，眼眶痛，这都反映出这种阳明的经热，一部分阳明经热出现，结合前面身热增盛，热越来越高，那相对寒越来越轻了，反映阳明之热，郁而化热阳明之热的一些代表性症状。当然像这个咽干耳聋，当然这个呢反映出这个包括心烦，这少阳正常有的，少阳正常有的。所以有的说三阳合病，有的太阳、阳明合病，总之是描述一种伤寒的寒邪入里化热，里热在形成的过程，它完全是一个动态过程，那临床上它涉及了几组药，使得你针对在不同的阶段，不同的方面侧重来调整使用，它是这么一个思想。所以这个方经过灵活运用呢，应该说用于外感风寒起始的病，在发展化热过程当中热象逐渐明显，这个方是个常用方，而且效果很好。因为一些流行性感冒这类，化热很快，热象很显著，所以用它作为基础进行灵活加减的话，很适应的，很多地方刚刚出来（的时候用来）预防呀，这些都用这个方作为基本方剂了。
　　从这个方义分析来看，整个方是一种辛凉的结构，因为随着热的入里，它整个方是表里兼顾了，辛凉解肌，是解肌透邪。为什么要说解肌呢？现在这个伤寒之邪入里化热呢已经涉及到半表半里，涉及到阳明的比较浅的，他叫阳明表证，这种阶段，还没有形成整个入里呢，化热成为大热的阳明经证，所以兼清里热。全方辛凉为主，清里热呢，纯清里热的药，还是次要的。当然我们在临床用，如果里热盛了以后，那石膏、黄芩之类的可以增多了。从他选择药里，很讲究这些药的一个习惯上用于什么方面，比如用于阳明的，用于少阳的，用于太阳的呀，他根据这个归纳这些药组来使用。柴葛解肌汤里柴胡、葛根，有共同特点，又有不同的针对性，葛根擅长于清阳明的热，清阳明里热，比较浅表的热，它的辛散称它（为）解肌，不是体表的开腠了，层次深一点，透，向外透。那柴胡呢也是向外透郁热的，透邪的，所不同的这两个结合呢，柴胡善于散半表之邪，葛根呢解肌透阳明之热，透热，当然葛根还有个生津呀，输津呀这些作用，因为热在入里一定程度要伤津了。那这个从君药角度来看，名称来看，柴葛解肌汤，它又说主治阳明表证，那就从初期阳明证出现这个病位上，阳明浅层这个病位上它作为核心的，然后又兼顾少阳、太阳。那这里这个白芷、羌活，从归经来看，白芷擅长于治眼眶，眉棱骨，那这是归阳明，能够散表，能够止痛，但是它可以从这种归经作用来讲，它可以归阳明。羌活善于辛散，发表太阳之邪。那就是说伤寒表证在入里过程中外证风寒还明显，恶寒渐轻，恶寒程度还是比较突出，那这两个药使用当中必然要上升，必然要上升。黄芩、石膏两个清内热的药各有特点，黄芩擅长于清半里之热。实际上这个半里之热最早出现，里热较早期出现象这个胆热，黄芩用来清肝胆，治口苦，这类热了，所以它说明侧重在少阳。清泄里热的石膏属于阳明了，它是擅长清解或者解肌透热，透阳明经热的。随着这种邪热在阳明表证再入里形成整个阳明经热很旺盛了，当然石膏量就大，所以这两组臣药也是灵活运用的。他用石膏、黄芩量都很小，原方那个方子没有石膏，在《杀车捶法》那篇里的柴葛解肌汤加石膏一钱，那这说明灵活运用的，真正到阳明经热起来（以后）高热，随着石膏量就增大了。那这三组，这六个药分别考虑了太阳、阳明、少阳，有清泄的，这是次要的，透解，向外透散的，为主要的。也就是伤寒热向里传的当中由表入里，由太阳进阳明的过程当中，它的思想是随着发热增高尽早的把它透泄，解肌，散邪，透出来，是这样一个思想。如果说真入里在化热，你里边还可以，它兼顾面还比较宽，里边增加像黄芩、石膏的用量，增加它的清里热作用，所以既有辛凉解肌透邪，这个是原方的主要宗旨，又清里热，涉及了一个动态的这样一张方。后面这个佐药呢考虑了各个方面，桔梗还是用来宣肺气利咽喉，因为在里热形成过程当中，这个咽痛，咽喉不利，用桔梗，桔梗配甘草可以清利咽喉了。芍药、大枣可以考虑它敛阴养血，可以使得入里之热，避免它伤耗阴血。有伤耗阴血，它可以有这种益阴养血的作用，也考虑到化热过程这类病变呢，内在产生变化较快，由于伤耗阴血。用生姜，既能协助散邪，和大枣相配又可以调和脾胃，调和气血。甘草是以调和药性为主的，又兼有像配桔梗以后可以清热利咽啦，和生姜、大枣本身也可以结合安中调和脾胃，以使药为主，也兼点佐药作用。这方架构上整体像时方，用的指导思想呢，他用六经辨证，六经辨证，太阳、阳明、少阳这个理论来阐述他的用药，病机分析。这个历代有没有呢？也有些方是这样的，相对来说少一点。后面他的《伤寒六书》其他方都有这个特点，理论基础都用的原来的《伤寒》的，甚至用的《伤寒》的基础方，他可以把他的君药全部用后世的来换掉，但他还说是（立足于）原来的治法和病机的这种理论基础。
　　那这个方的一个配伍特点呢，第一个温清并用，侧重于辛凉清热，全方寒热并用的，羌活、白芷这类偏温性的，其他当然也有像石膏、黄芩啊、葛根啊这些偏凉性的，但整体上全方侧重于辛凉清热，所以放在辛凉解表剂里。表里同治侧重于疏泄透散，从方子原义还是往外透邪，透邪为主的，虽然表里同治，还是向外把病邪从表透出为主的。
　　在运用当中这个辨证要点：发热重，恶寒轻，这是有一种寒邪入里化热的过程。头痛，眼眶痛，鼻干，脉浮微洪，这个呢实际上在临床上看呢，有一些眼眶痛，鼻干，耳聋这类可能，但主要是从它动态入里化热这个过程来把握它，脉浮微洪就是热在增高，逐渐向阳明经热去，而在前期，表证呢还比较明显的，能看得到，尽管是恶寒轻了，发热重了，这在入里化热这个过程使用，不一定机械的，我自己体会了，不一定机械的原书制定的几个主治它都出现。它实际上确定一些代表性症状，咽干耳聋，眼眶痛等等，这个它是来标志用这症状反映邪涉及到的经络，邪涉及到经络。用这个方呢应该注意这个阳明，他叫阳明表证，初涉阳明，阳明经热普遍还没形成。所以如果说初期开始入里不明显，还是表占了很大，很主要地位，或者相对表里同病，表是个决定地位的，那应该用辛温解表，按照风寒兼有郁热考虑，这个整体上要有一定明显的内热，所以表邪未入里兼阳明腑实这类不宜使用了。它的意思在这里所谓入里是经常指的是整体来看还是风寒特点为主的时候不能用，容易引邪深入了，即使内热明显了，他说是阳明表证，有腑实证也不适合使用。另外呢在用药上它有涉及到太阳的药，涉及到阳明的药，涉及到少阳药，要根据三阳病情的侧重灵活调整用量，看它以哪方面为主，灵活调整，这是使用当中一般要注意的。
　　这里所讲的几个随证加减，就是指的这种动态情况下，像表寒明显，那他自己书里就这样讲的，寒重，表寒明显，这方还要用麻黄，羌活、白芷不够，要用麻黄，夏秋不宜用麻黄，用苏叶。那说明他密切观察表寒的程度，入里的程度，里热重了就要伤津，那这又是另一方面的可能性，倾向，加花粉生津了。里热重，有可能产生像热毒，咽痛这些突出，那可以加银花、连翘。里热重，阳明经热重石膏加重，这个还是动态的根据它这几方面最常见的可能性再调整。
升麻葛根汤

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