医疗不方便、一些轻症病人不到医院就诊为由对这种估计提出了疑
问。在我国，目前大多数研究都表明农村人口自杀率高于城市人口。
6. 精神刺激与自杀：亲人去世，财产损失，人际关系恶化（包括离
婚）、失业、政治压力等精神刺激通常是自杀行为的直接起因。例如，
在文化大革命中，我国有为数不少的知识分子因感到迷惘（原来的信
仰被事实彻底推翻，新的信仰体系没有建立起来）、受到强大的政治
压力、亲人和朋友在政治态度上远离自己而去等原因而自杀。可见导
致自杀的生活事件，多具有“丧失（loss）”的特色。Paykel等（1975）
研究自杀未遂与生活事件的关系，发现自杀行动前6个月内，生活事
件比正常人高4倍，是抑郁症病人抑郁起病前6 个月内遭受生活事
件量的1.5倍。事件发生的频度在自杀行动前一个月达到高峰。因此，
生活事件与自杀未遂有着即时的和明显的联系。
自杀者的应激类型可能与年龄有关，有研究表明30岁以下的自杀者
遭受的应激事件主要是社会隔离、被抛弃、失业、法律问题等为主，
30岁以后则以疾病带来的应激为主。
7. 社会支持：有效的社会支持，包括客观的支持与主观的支持体验，
是应付精神刺激的重要因素之一。许多研究都表明，获得社会支持少
者自杀发生率高，处于自杀危险中的个体，如果社会支持少，则自杀
的危险大。
8. 文化与自杀：在一些文化环境中，自杀被认为是一种可耻的行为，
是十分懦弱，逃避现实的表现。而另一些文化环境则鼓励特殊情况下
的自杀，如日本认为“武士道”的剖腹自杀是一种勇敢行为。中国传
统文化对自杀的态度实际上是多元的，有些自杀行为被社会文化所肯
定，甚至受到鼓励，如在封建社会，丈夫去世后的妻子自杀被认为是
贞洁的表现；另一些自杀行为则受到社会文化的歧视。社会文化对自
杀的不同态度，显然会对自杀率产生一定的影响。
三、自杀的社会学理论
关于社会和文化对自杀行为的影响的第一个，也是最重要的理论是法
国社会学家Email Durkheim于十九世纪末提出的。根据与社会整合
程度的不同，Durkheim将自杀分为如下三种类型(Durkheim曾经提出
了缩命性自杀的概念，但是没有进一步阐述)：
1. 利己性自杀：自杀者缺乏或丧失个体社会联系，没有和重要的社
会团体整合在一起。缺乏家庭整合作用可以用于解释未婚者、丧偶者
的自杀率高于有稳定婚姻关系者，特别是有小孩者。农村社区比城市
社会有更强的社会整合，所以自杀率较低。新教徒之间的联系比天主
教徒松散，因此其自杀率较高。
2. 利他性自杀（altruistic suicide）：自杀者与社会的结合过度
密切，个体为团体的利益而牺牲自己，如日本士兵在战争中的自杀，
几年来某些宗教和政治信仰者的自杀式爆炸等。
3. 失范性自杀（anomic suicide）：在社会制度重大变革及政治动
乱中，个体感到无所适从，失去了一般的道德、行为规范而致精神颓
废，感到理想破灭(disillusionment)、失望，则出现自杀。Durkheim
认为这是十九世纪西方国家自杀率升高的主要原因。我国文化大革命
中知识分子的自杀可称为这类自杀的典型例证。经济情况和社会地位
急剧变化，感到无所适从而自杀者也属于这一类。
几十年来，Durkheim的观点遭受了不少的批评，但社会关系在自杀
病因中的地位一直没有受到怀疑。Sainsbury（1955）报告美国某地
28个自治镇三十年间自杀率的改变，发现自杀率与社会隔离（如独
居，社会流动性（social mobility）及社会解体（social
disorganization ）有关。其中社会隔离最为重要，对自杀率的影响
比贫困更为明显。Paffenbarger和Asnes调查了哈佛大学和宾洲大
学的225名自杀死亡的学生，发现这些自杀者与对照组比较，童年期
父母离异或父母死亡的比较明显地要高一些。
社会心理因素的研究显示：社会不稳定、政治危机、失业、贫困，社
会关系恶化以社会心理刺激的形式作用于个体，在个体素质（包括心
理素质与健康素质）不良、或刺激过于强大的情况下，导致个体精神
崩溃，成为自杀的主要原因。在各种社会心理刺激中，又以人际关系
的中断或恶化最为重要。与配偶的严重争吵、家庭成员不和、工作中
与人相处不好，恋爱问题等是自杀行为的直接起因或诱因。另一方面
社会因素如社会支持、个体因素如丰富的经历，良好的素质作为耐受
刺激和危机的重要力量，必须予以同样的重视。总之，不能脱离社会
环境、社会关系来研究自杀问题，应当视自杀为一种社会现象。
其它社会学理论，如功能主义（functionism）、冲突论(conflict
theory)、标签论(labeling theory)都根据自己的理论观点作出过对
自杀的社会学解释，在此不再详述。有兴趣的读者请参考有关社会学
专著。
第六章 自杀危险性的临床评估
湖南心理危机干预中心 肖水源
对相关病人进行自杀危险性的评估，是预防自杀的重要环节和组成部
分，也是一般精神科临床、精神病学会诊和心理咨询工作中遇到的一
个复杂的问题。国外有不少学者研究了自杀的危险因素，有些学者还
提出了一些预测自杀行为的定量化工具（Blumenthal & Kupfer,
1990），对评估自杀的危险性具有一定的意义，但在实际应用方面还
存在很多的问题。自杀毕竟是一个低概率事件，所谓自杀危险因素，
只能用于鉴别高危群体，用于预测个体自杀行为则意义不大。临床工
作者对自杀危险性的高度重视，对与自杀评估和预防有关知识的掌握
程度和认真细致的观察，仍然发现自杀病人的主要手段。本章首先介
绍自杀的主要危险因素，然后从自杀的基本线索、自杀的意愿、对抗
自杀的内部和外部资源等四个方面讨论自杀危险性的临床评估。
1. 自杀的主要危险因素
Litman(1974)提出了13项自杀的高危因素，并根据危险性的大小进
行了排序（表6-1），后来Adam(1985)又根据流行病学研究结果，按
危险因素划分出高危组和低危组（表6-2）。注意这种划分是很粗糙
的，由于文化背景的不同，有些因素的划分不一定符合中国的情况。
危险因素在预测自杀中的作用相当有限，这是因为存在下列四个方面
的问题：
1. 低自杀率问题：在许多国家，自杀是前十位的死亡原因，在某
些年龄组的青少年中，自杀甚至是第一位的死亡原因(Xiao,
1997)。然而，自杀仍然是一个低概率事件，即使在高危人群中
也是如此。例如，自杀未遂者是一个公认的自杀高危人群，但
其年自杀率也就1%左右(Kawton, 1987），而要在这一高危人
群中进一步预测个体的自杀则非常困难。自然危险因素可以用
于鉴别高危人群，但用这些因素来预测个体的自杀的可靠性就
要大打折扣。举一个极端的例子，性别常常被当作一个重要的
自杀危险因素，但用性别来预测个体的自杀可能性可以说没有
任何意义。
2. 鉴别危险因素的方法：目前使用的鉴别危险因素的方法主要是
流行学方法，即把某人群的个体分为自杀和非自杀两组，对两
组的有关因素进行比较，自杀组的特异性因素就被看作是自杀
的危险因素。但是，绝大多数研究都忽略了治疗过程，而非自
杀组中可能有一部分因接受了治疗而未自杀。因此，这种方法
得到的自杀危险因素应是除治疗因素以外的自杀危险因素。
3. 短期与长期危险因素：临床医生和临床心理学家最关心的是他
们的病人是否会在几小时、几天或几周内自杀，也就是短期内
自杀的危险因素。但目前所谓的危险因素一般是通过长时间的
随访研究发现的，用这些危险因素评定短期内自杀危险性的意
义是有限的。与长期危险因素相关的另一个问题是其可变化性。
一般说来，危险因素越是稳定，其预测意义就越大，但自杀的
很多危险因素常是随时间的变化而变化的，评估对象常会从低
危组进入高危组，或者相反。因此，必须进行动态的评估。
表6-1. 与自杀危险有关的因素
等级次序
因素
1
年龄≥45岁
2
酒依赖
3
容易激惹、愤怒、暴力倾向
4
以前有自杀行为
5
男性
6
不愿意接受帮助
7
抑郁发作的时间超过一般情况
8
以前曾因精神疾病住院
9
近期有人际关系损失或社会隔离
10
抑郁
11
丧失躯体健康
12
被解雇或退休
13
单身、丧偶或离婚
4. 危险因素的特殊性：有些危险因素对所有的人群都是适用的，
如自杀的可能性随年龄的增加而增加，自杀者通常会在自杀之
前暴露自己的自杀意愿等。但另外一些危险因素则是随人群特
征的不同而不同的，如精神病人和自杀未遂者自杀的危险因素
是不同的，甚至抑郁症患者和酒瘾患者自杀的危险因素也不是
一致的。在西方许多国家，自杀死亡的性别比一般是3：1（男
比女），男性是自杀死亡的一个重要危险因素（Kaplan, Sadock
& Grebb, 1994），但在我国，自杀死亡者的性别比相当接近或
女性多于男性（高之旭等，1983），性别不是自杀的一个特别危
险因素。因此，用一个“统一”的危险因素表预测所有人群的
自杀行为的意义相当有限。
表6-2自杀危险性的评价
变量
高危特征
低危特征
1. 社会人口学因素
（1）年龄
≥45
〈45
（2）性别
男性
女性
（3）婚姻状况
离婚或丧偶
已婚
（4）雇佣状况
失业
在岗
（5）人际关系
冲突性的
稳定的
（6）家庭关系
混乱或冲突性的
稳定的
2. 健康状况
（1）躯体健康
慢性疾病
疑病
过度用药
良好
有健康感
很少用药
（2）心理健康
严重抑郁
精神病
严重人格障碍
物质滥用
悲观失望
轻度抑郁
神经症
正常人格
社交性饮酒
乐观
3. 自杀活动
（1）自杀意念
频繁、强烈、持续时
间长
间歇性的、一过性的、不强烈
（2）自杀未遂
多次发生
有计划
被救治的可能性低
第一次
冲动性的
肯定能得到救治
死亡意愿强烈
内向沟通（自责）
方法致死性强且容易
实现
改变是首要的意愿
向外沟通（愤怒）
方法为低致死性的或难以实现
4. 资源
（1）个人的
没有什么成就
缺乏洞察力
情绪控制不良
较有成就
有洞察力
适当的情绪控制
（2）社会的
人际关系不良
社会隔离
家庭缺乏温暖
良好的人际关系
社会整合程度高
