考虑到这些非人性的、古怪的行为，性欲倒错者很难找到愿意充当性伴侣的正常女性，因此，他们经常依赖于妓女或者"S-M职业者"，来表演他们"古怪的性"的幻想。否则他们必须将这些行为强加于不情愿的受害者身上，那样的话性欲倒错就变成一个社会问题了。
猥亵电话
性的令人震惊的方面也在许多其他场合被利用。低级趣味的幽默、下流淫秽的笑话、性影射以及类似的使人窘迫的其他形式，都可以算是露阴癖的微妙表现方式。更公然的要算猥亵电话（obscenecalls）了。呼叫者通常在性方面不太满足，他试图通过电话这种显然较安全的手段与一个妇女进行带有性意味的交谈（随着侦察技术的改进，这一方式也越来越不"安全"了）。他的快感来自于当他向那个妇女说清其意图时，对方所表现出的窘迫。
有好几种猥亵电话呼叫类型。一些人谈自己的性经历，或者假装是内衣制造商要进行性调查，或佯称正在进行性学研究（掉进这个圈套的妇女数量之多令人称奇）进而搜寻性方面的事。有的男人会给电话顾问打电话，并对她们进行性侮辱。电话公司希望接到此类电话的用户要么保持沉默，要么立即挂断；或者在可能的情况下，用另一条线提醒接线员去跟踪这个呼叫并报告警方。
电话也被用于为呼叫者提供类似服务。像报告时间和天气预报的服务电话一样，从中你可以马上听出电话中的甜美女声所播出的有性意味的"信息"。电话性爱（phonesex）可以满足人们不同的性兴趣，从肛交到群交不等。这类具有明显邀约性质的电话号码，往往会刊登在具有明显性倾向的杂志和报纸上。一个这样的电话号码在纽约市每天可收到500,000次呼叫，这使得节目制作人可赚到10,000美元，电话公司则赚25,000美元（《时代周刊》，1983年5月9日）。
第六部分 22.性欲倒错（4）
施虐-受虐癖（S-M）
作为一种性欲倒错，性虐待是指在肉体和精神上施加痛苦于另一个人身上；性受虐是指出于性兴奋目的而忍受痛苦。在艺术作品和文学中都广泛地涉及这个题材（图14.8）。施虐癖（sadism）和受虐癖（masochim）这两个词出自专写这两个方面题材的两个作者的名字。前者是法国贵族德·萨德侯爵（MarquisdeSade，1740~1814），第二位是奥地利作家冯·马佐赫（LeopoldvonSacher-Masoch，1836~1895）。这两个人的著作及其生平广为人知。
通过咬、抓、拍、打等而导致轻微疼痛，是喜欢冒险的情侣们性活动的一部分。颈项上的牙印、青痕常缘于接吻，因而是热烈做爱的标记。在亨特1974年调查的样本中，大约5%的男性和2%的女性会通过给予对方疼痛而获得快感，同时也有2%的男性和5%的女性受到疼痛的折磨时会产生快感。在《花花公子》于1986年针对大学生所作的调查中，有2%的受访者曾经试过使用疼痛；4%说他们打算作这种尝试。
作为性欲倒错的一种，性施虐癖施加给另一个人肉体上的疼痛或者心理上的羞辱；性受虐癖则喜欢这种虐待，并能产生性兴奋，把它当做一种优先选择的性行为。从这种更严格的意义上讲，这种行为要少得多。施虐癖和受虐癖常被视为硬币的两面，或者被称为施虐受虐癖（S-M，sadomasochism）。现在有人认为这两种倾向是相互独立的（Baumeister，1988）。
直到最近，大多数关于施虐癖和受虐癖的文献都来源于对个体行为的临床研究。现在，调查研究和社会学路径拓展了研究视角。对这种行为的日益接受使得一些人将"S-M"看做是等待被废除的"最后的禁锢"。
施虐-受虐癖比其他性欲倒错现象更容易说明性行为中的支配性和侵犯性因素。支配因素在奴役与惩罚（B&D）活动中体现得最清楚。在这种活动中，一个不情愿的合作者被"仁慈"的主人或女王绑缚，嘴被堵住，不能动弹。在这些活动中，利用恋物性的装饰品，从皮革类服饰、高跟鞋，直到传统的锁链、镣铐、皮鞭、套具等都是常见的。
言语辱骂和鞭打在这一行为中是常见的。从象征性的漫不经心的轻打，到留下伤痕血迹的殴打，侵犯的形式多种多样。在罕见的情况下，更严重的施虐-受虐行为会导致伤残和死亡。
性施虐-受虐活动主要涉及男性。尽管女性也许会从中得到刺激，但大多数时候是为了取悦她们的男性情侣，为了钱或作为不情愿的受害者。在同性爱男性之间，这种活动会更普遍、更强烈，可能是由于男性之间性活动包含了暴力成分的缘故。不同的研究对进行S-M活动的同性爱者和异性爱者进行了比较研究（Breslowetal.,1986）
确定这种行为的流行程度是困难的，由于有许多不同的行为方式，人们不知道具体的标准是什么。我们的社会中充满了暴力，其中一些是与性相关的。摇滚乐队、时髦摄影师，以及一些施虐-受虐风尚追随者都是主流社会的一部分。在一个更广阔的层面上讲，相比较强奸和其他形式的性强迫来说，性虐待只是一种比较轻微的性暴力（第19章）。S-M是更仪式化的、更假装的性暴力形式。
在性用品商店购买性虐待物品并在卧室里上演捆绑场景的夫妇常常会在偶然的情况下尝试这样的行为。那些更热心于性虐待的人（多为男性）会利用卖淫者，或者去特定的S-M机构尝试奴役、羞辱和疼痛，但他们对使自己受伤没兴趣（Scott，1983）。这些人当中相当大的一部分是收入很高的专业技术人员或者管理层，他们寻求安全的途径来满足自己的受虐需求。据报道，洛杉矶一家名为theChateau的S-M机构向1000多名客户提供性虐待服务，有13名女性在那里扮演主宰的或者屈服的角色。这些女性认为她们自己是各种形式的"性治疗专家"，她们在一个安全且"爱意绵绵"的环境里为男人提供兴奋的S-M"精神之旅"（《时代周刊》，1981年5月4日）。还有人通过报纸上的S-M广告来和这类"服务人员"取得联系。
第六部分 23.性欲倒错（5）
在这种关系中，有一个标准的程序。双方就事先上演什么样的场景——谁对谁做什么样的事——达成一致，同时在实际执行时有一定的自由度。扮演"底部"角色，或者是被动角色的那个人，事先会被给定一个"安全暗号"，它是一个停止行动的密码。这能让"奴隶"恳求怜悯或者为血腥谋杀而尖叫，而不影响这种行为的继续，但一旦说出密码，就要停止这种行为。
临床的文献主要将性虐待当做是一种心理变态。从施虐-受虐亚文化中非临床的样本得到的调查数据更关注他们的社会及行为特征。在一项研究中，样本中71%是男性，29%是女性。他们大多数都是异性爱者，但双性爱者的比例在女性中比男性更多（32%对14%）；同性爱者的比例大略相同（约为2%）。这个样本中占比重最大的（40%）年龄在31~40岁之间；大多数人受过高等教育，一半以上的人已经结婚。大约80%的男性（但是只有40%的女性）认为他们从童年或青春期开始就对性虐待行为产生了兴趣。表14.1列举了他们喜欢的性虐待行为。这些人中的大多数看起来对社会适应良好，且很成功，并且85%的人说没有人能猜到他们喜欢S-M。从另一方面来说，32%的人感觉自己将要精神崩溃，有的人已经住进医院，还有30%的人担心他们的S-M行为可能会加重到一个危险的程度。这个群体中异性爱者比同性爱者多（Breslowetal.，1985）。
特殊的S-M杂志迎合了这些顾客，它们刊载一些女人的照片或者卡通形象。那些女人穿着黑色的皮制内衣和高跟鞋，这样可以使她们看起来更具威胁性，她们给"受害人"口中塞着东西，捆绑他们，鞭打他们，并对他们施以各种折磨。尽管没有证据表明这些杂志的读者会向那些没有这种愿望的人施加这样的性行为，但是暴力色情品的负面影响是不容忽视的（第18、19章）。
有时候性虐待行为会因执行不当、失去控制或者恶意行为而导致严重的伤害。然而参与者在这种实践的过程中是自愿的，真正的施虐狂会对那些落入他们手中的非自愿的受害者造成伤害。
最危险的行为包括给伴侣一个"窒息的紧箍"（即用前臂紧紧缠住脖子），这有可能导致意外死亡。施加给自己的伤害包括烧伤以及意外的吊起，这一点我们在之前描述手淫行为时提到过。最可怕的行为是仪式化的性谋杀：据1985年9月27日的《旧金山纪事报》报道，在一个案例中，一名年轻男子在一次S-M放纵之后，杀死了他的男性情人，然后挖掉受害者的心脏，并用酒杯喝掉了他的血。
第六部分 24.对性欲倒错的治疗（1）
对性欲倒错的治疗
调查者和临床医生可能认为性欲倒错是不成熟和受感情问题困扰的表现，但是还没有发生过聚集起性欲倒错者并为他们治疗的情况。有的人希望改变，而有的人则希望别人不要管他们，让他们能够用对他们而言最好的方式来寻求性满足。很多性欲倒错者的迷恋物对他们非典型的性行为是如此固定，以至于放弃它们是无法想象的（Money，1986）。
一旦他们越过公众能够容忍的界线，社会肯定会联合起来反对这种行为——特别是对恋童癖而言。改变性欲倒错行为的动力主要来自外部——一般是社会，在特定的案例中则是来自父母和配偶。
基于生物学的治疗
最糟糕、问题最多的治疗是采用一些手术方法或药物治疗，其目的不是"治愈"性欲倒错的行为，而是减少他们的性冲动。这降低了他们反常性幻想的冲动以及将之实现的可能性。
最极端的手术方法是精神外科手术，它会切断脑部各部分（就像下丘脑）之间的神经联系，这种神经联系被认为是在控制着性行为。美国没有使用过这种方法，但一些欧洲国家在进行这类试验（Rieber和Sigush，1979）。
另一种极端的方法是阉割——用手术切除睾丸，或者更常见的是用药物来压制它们的功能（化学阉割）。这些药物是抗雄激素，它们对脑部产生影响，并减少睾酮的分泌（第4章）。最常用的是醋酸甲孕酮（MPA），它是一种合成激素（通用名是Depo-Provera），其作用就像是天然孕酮*。另一种药物是去醋酸乙酰环丙氯地孕酮（CPA），它也能够降低性唤醒的能力和性欲。
过去在美国，有过以对罪犯进行阉割来作为长期入狱的一种替代选择，但这种行为现在不再使用。然而，对真正的志愿者来说，使用抗雄激素是可以接受的。它可能对心理治疗或行为修正是一个有用的辅助。对那些自己主动要求治疗的，没有重复犯罪记录并且有良好的社会支持的性欲过旺者，这种治疗的效果最好，对恋童癖者的治疗也很有效。实验室研究显示，回应性刺激的心理上的唤醒明显减少了，但生殖器的反应只有轻微的降低。
使用这些化学物质冰冻了性驱力，为性欲倒错者在缓慢复原的过程中提供了喘息的空间。这些人必须维持一个稳定的剂量、一个足够高的水平和足够长的时间，才能取得进步。
惩罚
社会总是会限制偏离行为，无论是性偏离还是其他偏离，标准的且历史悠久的方法是惩罚。尽管有必要将那些危害社会的个体投入监狱，但是很少有证据表明它能改变这种行为。我们将在第23章再次讨论这个问题。
心理治疗
心理分析的和不那么强烈的疗法对改变性欲倒错者的行为并没有显著的成效。然而，心理咨询者还是有必要的，他们能够在紧要关头给性欲倒错者以支持，并帮助他们应付其行为造成的后果。
第六部分 25.对性欲倒错的治疗（2）
行为治疗
今天治疗性欲倒错时，使用最多的是行为修正技术。它们可以只用相当短的一段时间来完成，并且有时很有效。大多数情况下取决于顾客想要改变的意愿。
一种方法是条件反射减弱（extinction）。这种方式旨在逆转将一种物体或者行为与性唤醒联系起来的程序；条件反射减弱通过分离它们与性的联系来起作用。如果一个窥阴者能被特定的景象唤醒，治疗者就可在安全的环境下设计这种情境以妨碍性唤醒。
厌恶疗法（aversiontherapy）是用各种形式的不快的结果来使性欲倒错者复原。医生可能会在性欲倒错者观看能刺激性欲倒错行为的图片影像时，给他们痛苦但无害的电击。条件反射减弱去除了性欲倒错行为发生的条件，厌恶疗法则毁灭了性欲倒错的经验。
因为对那些愿意帮助别人的人来说，引起他人不舒服不是件愉快的事情，也因为它会引起伦理的问题，所以有的医生会用被治疗者的不愉快的幻想作为"惩罚"（Evans，1980）。受治疗的人不是受到电击，而是要想象一种可怕的经历，比如被当众奚落，或者在家人和朋友面前丢脸。这种方法被称做隐蔽感受（covertsensitization），可以和其他治疗方法结合使用。例如，在治疗一个暴露狂时，在一个安全的环境下，让他将生殖器暴露给他的妻子，使他能够表达出他反常的渴望，这时使用隐蔽感受疗法可以去除偏离的性幻想。
一旦性欲倒错的趋势减退，医生就必须强化已有的健康行为。用脱敏作用（desensitization）的方法可以抵消焦虑，这种焦虑可能抑制正常行为的表达。当这个人在幻想中逐渐暴露于一个引起焦虑的情景时，使用放松技术让他冷静下来就实现了脱敏作用。
另一种能够加强个人性行为中更健康因素的方法是教给他社交技巧。许多性欲倒错者缺乏必要的经验和技巧去接近成熟的成年女性并最终和她们发展起性关系。必须有人教给这些已长大的男人们一些大多数其他人在青春期就学会的东西。
最后，已经有各种形式的集体疗法，这对那些自己主动或者被法院强制要求治疗的人都很有用。在匿名戒酒会（AA）以及其他治疗方法之后，集体给参与者机会去面对他们行为的性质和后果，并且互相鼓励，这是一种很典型的集体疗法。
因此对性欲倒错的治疗需要多种方式。各种治疗模式——生物的、心理的、社会的——应该在一个一致并可行的项目中结合起来，去改变那些性行为不适应社会的人的生活。更重要的是，它需要那个人拥有真诚的想要改变的愿望，也需要社会有能力和决心用人道的方法实现这种改变。
第七部分 1.性功能障碍与治疗（1）
第１5章性功能障碍与治疗
美妙的夜生活属于你，
你便拥抱着整个宇宙；
一旦妙境消失得无影无踪，
你会说，讨厌！——
欧里庇德斯（Euripides），古希腊悲剧大师，语出自《美狄亚》（Medea）
我们不应视健康的性功能和性满意度为理所当然。据估计，美国有1000万男性的性交能力存在问题（Stipp，1987）；而至少有同样数量的女性存在性反应和高潮能力问题。
尽管存在着上述普遍性，但人们往往倾向于隐藏自己的性问题。许多人发现告诉他们的朋友自己得了某种严重的疾病比告知他们自己存在性功能障碍来得轻松。许多人甚至对自己的医生都无法坦陈问题，而一些医生也不愿问询。
性问题不会致人死亡，生育能力也未必会受到影响。看上去似乎唯一失去的是性满足感，然而不幸福的婚姻和不快乐的性生活的代价是巨大的。
15.6性功能障碍的病因
性功能容易受生理因素、精神因素以及文化因素的影响。原则上，这些因素都可同时存在于同一病例中，并相互影响。但在实际工作中我们通常只选择一种作为病因。在大多数病例，尤其是由精神因素引起的病例中，原因和结果之间不存在特定的关系。例如，同样的精神因素在女性身上既可引起性冷漠，也可导致无性高潮；在男性，既可以引起阳痿，也可以导致早泄。但在器质性因素引起的性问题中，特定的因果关系通常更为明显，如影响副交感神经功能的药物可以引起阳痿，而影响交感神经的药物将影响性高潮。
器质性病因
一般认为，大多数性功能障碍是由精神因素，而不是生物学因素引起的。然而，也有相当数量的病例（大约占总病例的1/3）可能会存在引起性功能障碍的生理学基础，这在某些疾病中尤为多见。例如，和早泄相比，阳痿更可能属于器质性的（可达病例的40%）；性交时骨盆疼痛与性冷漠相比，更可能存在生理学基础（Kolodnyetal.,1979）。即使存在生理病因，心理因素也会起作用。除非生理疾病是无能，否则是否会导致功能障碍，以及功能障碍的严重程度，在很大程度上要取决于心理因素。年老本身不会成为功能障碍的生物学原因。
第七部分 2.性功能障碍与治疗（2）
男女两性的性器官结构是天然契合的（图15.2），阴茎之间和阴道之间大小、形状上的差别从来都不是性功能障碍的原因。松弛、润滑的阴道作为一个富有弹性的器官，在性交时可自动扩张至一定程度以适应勃起阴茎的需要。
性功能障碍可由急性（短期）或慢性（长期）、全身（影响到整个系统，尤其是血液循环系统、神经系统和内分泌系统）或局部（只影响到生殖器区域）疾病引起。消耗性疾病（如癌症）、退行性疾病、重症感染以及机体各脏器功能紊乱等都可间接地影响性功能；局部紊乱，如骨盆感染，可更为直接地影响它。这些疾病的共同点是诱发疼痛，对性唤醒、性兴奋和性享受有抑制或衰减作用。1/3的慢性疼痛患者报告说经历了性关系的恶化（Maruta和McHardy，1983），引起疼痛的最常见的理由我们在之前已经讨论过了。
外伤
意外伤害或外科手术所造成的损伤可能会影响到骨盆的血液和神经系统。某些类型的男性前列腺手术会损害这个区域的神经。患者在考虑进行前列腺肥大手术时应对性功能减弱的风险系数进行咨询。现在更新的外科手术技术已经将这种风险大大减轻，尤其是在年龄低于70岁的男性中，即使进行针对诸如前列腺癌症这样的大手术时也不会像以前那样危险（Sullivan，1987）。同样地，可能损伤女性性器官的外科手术如产科损伤、难复性会阴切开术常常会引起性交疼痛。特别重要的是对前绝经期女性实施的完全子宫切除术（即除了子宫外卵巢也会被切除）。一些经历这种手术的女性会性欲下降，这种影响是非常严重的，尤其是在这些女性没有被预先警告过的情况下（Wigfall-Williams，1987）。
分娩的一个可能后果就是阴道周围的肌肉由于撕扯而失去弹性，这一改变可能会造成性交过程中的肌肉紧张和高潮抑制。
内分泌紊乱
完全子宫切除术去除了雌性激素的主要来源——卵巢。其他内分泌紊乱性疾病包括甲状腺机能减退、垂体机能减退、性腺机能减退、糖尿病和某些肝脏疾病如肝炎和肝硬化等。从最新研究成果看，雄激素（睾酮）的缺乏也是一个比原先预想重要得多的性功能障碍的原因。苏利文（Sullivan）1987年对105例阳痿患者进行研究，发现35％存在下丘脑-垂体-性腺轴功能低下。可见，在治疗性功能障碍过程中，首先控制器质性因素是非常重要的。
神经系统紊乱
神经系统的紊乱也可严重影响男女两性的性功能。这些包括大脑额叶和颞叶疾病（如肿瘤、神经损伤、血液凝块）和脊髓病（如不正常发育、退行性情况、损伤）（专题15-1）。癫痫通常不导致性问题。
脊髓和骨盆神经很容易在战争或车祸中受到损伤，但对阴部的击打以及竞技意外也很容易使它们受到损伤（比如撞到一名运动员的膝盖上），即使只是骑一辆车座过高的自行车也存在这种危险。在最后一种情况中，当危险因素去除后，性功能会快速恢复，但是在那种脊髓受伤的情况下，神经不会再生。很多人都患有慢性下腰痛，这种病除非造成急性疼痛，否则不会影响性功能。
第七部分 3.性功能障碍与治疗（3）
血液循环失调
任何对骨盆区域血液供给的干扰都可能导致性功能障碍。胆固醇升高和高血压会破坏供给生殖器官的动脉。造成心血管疾病的主要因素，比如抽烟，结果被证明也与性功能障碍有关，据报道在一家诊所就诊的性无能男性中有80%是抽烟者（Goldstein，1987）。
静脉也会出现问题。正如我们在第3章中看到的一样，为使阴茎充血，流入的血必须增加，而流出的血必须减少，如果静脉漏血则有可能使流出的血过多（Booksteinetal.,1987）（这就好像你想往一个浴缸里注满水，可是却没有塞好放水口）。这种问题在老年男性中更常见，所以他们的勃起更无力也更短暂。
性功能障碍或许是某些其他的血液循环疾病的间接结果，例如，中风患者的性欲望会有大幅度的下降，在一组平均年龄为68岁的中风者样本中，享受性生活者的比例，男性从中风前的84%下降到30%，女性则从60%下降到31%。即便如此，精神因素依然是非常重要的，造成性生活频率下降的最普遍的原因被证明是害怕性交会导致又一次的中风（Mongaetal.,1986）。
同样的原因也会扰乱有心脏病史者的性生活。在这方面男性比女性更容易受伤害。在一项研究中，曾犯过心脏病的受访者当中有76%患有性功能障碍（42%患有勃起障碍），而在另一个健康状况相似但没有心脏病史的小组当中，这个数值是68%。咨询可以减轻有关"性生活已死"的焦虑以及相关的恐惧（Dhabuwalaetal.,1986）。有了良好的医疗监控，即使曾犯过心脏病的人也可以进行身体活动和锻炼，并获得健康且活跃的性生活。
糖尿病是另一个例子，虽然这是一种内分泌失调（与碳水化合物的新陈代谢有关），但它通过对动脉和神经造成的损伤导致勃起障碍。这种疾病与男性中大量存在的性功能障碍有关。有些糖尿病对女性有很少甚至没有影响，但也有一些会降低女性性欲望和高潮能力（Schreiner-Engeletal.,1987）。
酒精
酒精是导致性功能障碍的常见因素之一。40％的慢性酒精中毒患者有性能力问题，15％存在性高潮障碍（Kolodnyetal.,1979）。长期服用酒精会影响肝功能、营养和激素产生，也会造成神经损伤——所有的这些因素对性功能都是有害的。同时，这些器质性因素的影响还伴随着因酗酒而引起的精神问题和社会问题。
人们普遍相信，酒精能增强性行为。然而事实上，它对性唤醒和性能力存在生理性衰减作用。即使未达到中毒水平，它也对男性勃起功能、女性性唤醒过程和性高潮具有抑制作用。
尽管慢性酒精中毒对于性高潮具有较大的生理性抑制作用，但确实达到了性高潮的女性报告说她们的性快感有了大幅增强，而男性则认为在酒精的影响下，性唤醒能力降低了，快感性高潮次数也减少了。此外，酒精也可能是精神性阳痿的触发剂：一个男人在饮酒过量的情况下可能无法勃起，随之产生忧虑，最后可能会导致甚至在清醒时也不能勃起（O'Farrelletal.,1983）。
第七部分 4.性功能障碍与治疗（4）
药物
药物是导致性功能障碍的又一个重要因素，尤其是能够影响中央神经系统的镇静剂（sedatives）如巴比妥酸盐类（Barbiturates）和麻醉药（narcotics）如海洛因（heroin）之类的药物。
和酒精一样，大麻（marijuana）也作为一种性行为增强剂而受到广泛的推崇。但是，大麻也可能与勃起障碍、睾酮分泌减少和精子形成障碍的产生有关（Kolodnyetal.,1979）。据统计，每周吸4支或4支以上大麻香烟的男性，睾酮产生明显减少。睾酮减少的程度与吸食的数量有关，吸食越多，激素水平越低。香烟中的尼古丁（nicotine）会造成血管收缩，因此可能会影响到生殖器的血液供应。
影响性欲和性反应能力的另一类药物是抗雄激素物质，包括雌激素、肾上腺类固醇如可的松（cortisone）和促肾上腺皮质激素（ACTH，通常用来治疗过敏和炎症反应）。此外，也有一些实验性药物如Depo-Provera和醋酸氯化甲烯孕酮（cyproteroneacetate）已被用于抑制某些强制性性行为（第14章）。
某些药物可能通过阻断神经冲动向生殖器的传播而对性功能发生影响。阻断副交感神经的药物可影响性唤醒和阴茎勃起能力；阻断交感神经的药物可导致性高潮障碍（第3章）。从这个基本点出发，可以想象，抗高血压类药物（antihypertensives）的确会常常影响男女两性的性功能，并导致男性阳痿（Smith和Talbert，1986）。但这些影响可以通过更换药物的种类来避免。病人和医生必须齐心协力，权衡这类药物的利弊。
治疗精神疾病的药更有可能引起射精问题，包括逆行性射精。这样的病人在择药方面往往没有多少选择的余地。抗抑郁药也可导致无法达到高潮，这通常和抑郁本身引发的问题混合在一起（Harrisonetal.,1986）。人们通常使用的镇静剂如安定（Valium）和利眠宁（Librium）等不大容易引发问题，相反，它们有可能通过减缓焦虑而改善性功能。最后顺便指出，须牢牢记住的主要一点是，无论什么时候使用哪些药物，也不管什么时候开始出现性功能障碍，药物必须作为最有可能引起性问题的因素而被加以考虑。
第七部分 5.器质性的还是心理性的？（1）
器质性的还是心理性的？
尽管器质性的和心理性的因素常常因相互作用而导致性功能障碍，但为了更有效地治愈，我们需要在一个特定的例子中去决定每一种因素的角色是什么。因此这实际上是说，在所有性功能障碍的例子中，每一种明显的器官原因都要首先被识别或排除。对于尚有补救方案的身体状况来说，这一过程可以加速其治疗；而且在上述治疗行不通的时候，它会使病患及其临床医生都能知道心理治疗的限度在哪里，这有助于他们之间建立相应的治疗预期。
从心理性障碍中区分出器质性障碍，这一尝试始于对这两种症状的了解（Segravesetal.,1987）。比如，心理性阳痿通常会有一种突然的发作，而器质性阳痿则是经过日积月累逐渐形成的。这两种功能障碍的形态也不尽相同。器质性阳痿常常是更一致更全面的，影响着所有形式的性活动。心理性阳痿多是不一致的：它可以偶尔发生以后便不再出现；在性交期间发生而手淫时则不会；与这个伴侣在一起时出现，而换一个伴侣可能就不会。甚至这两种症状在时间上都是不同的。一个经历了高潮之后骨盆疼痛的女性，比另一个在刚刚开始进入就抱怨性交疼痛的女性（除非有一处感染正好在阴道开口处）往往更可能患有器质性的疾病。
问题发生的环境可能也有助于决定问题的性质。如果性功能障碍发生在一个重大事件之后，如与配偶的离异和死别，那它可能是心理性的。由于夫妻之间发生冲突，或者感情悲伤引起的性功能障碍同属此类。然而，这样的悲伤也许是功能障碍的结果，而不是引发它的原因。如果身体机能紊乱是确定无疑的话，有器官方面问题的伴侣会容易变得不自信、内疚或愤怒。
最终，要基于具体的生理迹象来作出决定。阳痿就是一个很好的例子。正如我们在第11章所谈论过的，事实上所有健康的男性在动眼期（REM）都会有勃起。如果夜间缺少勃起或严重不足则表明了这是器官的问题。如果说夜间阴茎勃起（nocturnalpeniletumescence，NPT）正常，那么更有可能是存在潜在的心理性问题（Marshaletal.,1981；Bohlen，1981）。
这个过程可以用一些简单的办法来检验。在睡着之前，将一个圆环缚在阴茎底部。如果在早晨发现这个环破裂了，则证明这个男人已经有过一次勃起。一项更可靠的装置是外径规（Snap-Gauge），它包括带有三个连接器的维可牢皮带（velcrostraps），每一根皮带都会在规定的阴茎压力下断裂（Bradley，1987；Condraetal.,1987）。最可靠的办法是在睡眠实验室中记录阴茎勃起的过程，在那里睡眠的形态通过一台脑电图仪记录和监控，眼睛的运动被跟踪监测。阴茎在睡眠中的勃起可被特殊仪器所探测，如在阴茎底部的拉紧了的计量器，它可以精确地记录持续的时间和勃起的形态。现在，轻便的仪器设备也可以进行这样的跟踪监测，从而可以在家进行监测（专题3-2）。
更加专门的研究调查了阴茎中血流的模式。比如通过注入射线不透明染料（在X射线下能够显现出来）的方式，它们的流动为了解动脉和静脉在阴茎中的整体运行状态提供了特殊的数据（Booksteinetal.,1987）。这个过程被称为阴茎海绵体造影（cavernosography）。如果罂粟碱（paraverine，使动脉扩张）被代替注射进去，那么超声波扫描图就能显示出血流中的问题所在（Trapp，1987）。
第七部分 6.器质性的还是心理性的？（2）
精神因素
相比较生物因素，精神因素更难识别和分类，尤其是当它们深植于根深蒂固的内心苦恼时。过去，性功能障碍的治疗主要集中在基本的心理问题上；最近发展起来的性治疗则分析引起性功能障碍的较直接的精神因素。
直接因素
对性生活的失败的忧虑可能是器质性阳痿产生的最常见的直接原因。其他因素，如对性能力的要求和过分想要取悦于伴侣也可能是性问题的基本原因。因为这样的态度容易引起不满和气愤的情绪，久而久之，可能影响性享受和性能力。此外，产生性功能障碍的另一个重要因素就是充当"旁观者"，即性交过程中焦虑而又过分地在意自己的反应（Masters和Johnson，1970）。性满足的实现有赖于双方都全神贯注于性相互作用中去，很显然，这种"旁观角色"会使精力分散，并妨碍适度的性反应的建立和性高潮的达到。
"缺乏情感交流"会迫使夫妻双方去猜测性交过程中对方渴望的是什么，而无效的甚至令人厌恶的又是什么。可见，清楚恰当的感情交流是必要的，它有利于提供信息，达到相互了解，也有利于双方自信心的巩固和建立。即使"缺乏情感交流"不是性问题的主要原因，它也会导致其他问题的长期存在（Fay，1977）。
主要与过去经历有关的内在矛盾是性功能障碍的一个更深层的原因。如果这些矛盾在一定程度上控制着人的性生活，并使性功能发生障碍，那么我们称之为"内心因素"（intrapsychic）；另一方面，如果性问题只是两个人之间的矛盾引发的，那么我们习惯称之为"人际因素"（interpersonal）。这种区分尽管有些武断，但在治疗上具有较大的实际意义。"内心因素"必须针对其自身进行处理。一个离过多次婚的人，尽管配偶变换了，同样的矛盾可能依然存在。"人际因素"通常不需要更深层次上的治疗就能解决，"人际因素"的处理重点在于"双方关系"，而不是单独某方。
心理疾病可能突发于成年生活的任何阶段，某些发展阶段会有一些可预测的压力。这些压力可能会使人患上性功能障碍。"中年危机"就是这种高压年龄段的突出表现，因此，从一个更为广阔的生命周期的视角上来对性问题作出评估是非常有价值的（Faganetal.,1986）。
第七部分 7.器质性的还是心理性的？（3）
深层原因
社会学习理论学家已经提出了许多关于性功能障碍的发生学模型。这些模型大多数都集中于"条件机制"上。所谓"条件机制"（conditioning），是指与某种经历有关的不痛快感决定了某人将来在相同条件下的反应——我们在前面谈到社会化过程（第8章）和性欲倒错（第14章）时也见过同样的理论。有时，这些经历很容易使人联想。例如，某男子曾在性交期间发生心肌衰竭，那么以后他一想起性交就会感到恐惧，更别说再次亲身实践了；同样地，假如某位女性曾经被人强奸，那么以后她会总是觉得性交困难，甚至同她最亲密的伴侣在一起时也是如此（Wolpe和Lazarus，1966）。
性功能障碍的原因往往是一连串复杂的、已被遗忘很久的经历造成的。例如，对孩子灌输的某些性态度和性价值——如认为性行为是肮脏和危险的——对性功能的影响就是一例（第8章）。一个人也许不记得父母明确的或暗示的警告和惩罚，但这些因素的损害性影响依然存在。
心理分析学家们以潜意识中残留的婴儿期的矛盾对性功能障碍进行解释。例如，由未断绝的"恋母情结"引起的矛盾可能是导致男女性功能障碍的主要原因。"阉割忧虑"也被普遍认为是男性阳痿的原因，就像它也是性欲倒错的原因一样（第14章）。一个来自于恋母情结时期的退行性和未断绝的"乱伦愿望"，可能使男性性交时无意识地回想起这些强制性和威胁性的欲望。在这样的情况下，他不可能进行性交；同时，由于性能力的丧失，也避免了进行象征性乱伦活动的必然性和肮脏后果。如果一个男人同他的妻子（而不是妓女）在一起时出现阳痿的话，他可能正无意识地把妻子与母亲等同起来。人们常常认为这种区分"可敬的"妇女（受到尊敬和爱戴）和"堕落的"妇女（在性生活上受到青睐）的男性具有"圣母-妓女情结"。
具有上述矛盾的女性与其父亲有关。如果某种类型的男性被无意识地同其父亲等同起来，那么同这种类型的异性性交将会产生一种犯罪感，从而诱发性问题。这些女性通过自身对这种经历的排斥来减轻内心"乱伦愿望"的罪恶感。
对"失控"的恐惧是性功能障碍的又一个重要因素。如果性高潮意味着自我放纵，那么某些男女会担心某种具有攻击性的冲动会随之被触发。对阴茎勃起将撕裂阴道或者将被阴道陷住并使之堵塞的恐惧也不是没有的。这种担心可能是有意识的，但更多的是无意识的，表现为男方不能勃起或女方不能达到性高潮，而双方都不知道其原因究竟何在。
人际关系问题
人际矛盾是内心问题的推广，但有时这种问题仅仅在某种特殊形式的关系中出现。将我们在前面已经讨论的所有关于性和人际关系的内容（第12章）用在这儿是再中肯不过的了。很明显，强烈的失望、缄默的敌意或公开的愤怒对于性欲作用是有害的，轻微侮辱也同样有害。例如，女性对于"被利用"非常敏感。假若某男性似乎主要只是对她的肉体感兴趣，而忽略其人格本身，那么她会觉得自己被降低到无生命的物体的水平。有些女性把性交看做是对她的利用、征服和贬低，从而以不作反应来反抗它。
对男子性享受最有害的态度是那种威胁其男子气概的态度。如女方认为男子反应不足，唠叨不休的指责和或明或暗的讥笑都会减弱男子的性享受。如果女方的性要求相对更强的话，那么为了满足妻子而感到负担重重的男子也可能产生适得其反的后果。
其他人际关系问题包括"合约失望"。在人们恋爱或结婚时，很少会就性期望进行公开交谈或协商。因此，双方由于所期望的东西不能得到满足，从而会产生许多误会和恼怒；或者随着人的变化，新的需要和新的爱好改变了最初的关系，那么伴侣双方也会有调整适应方面的困难。
在"权力争斗"中，各种形式的性破坏都可能出现。例如，某方强迫对方在不适当的时候进行性生活；将性行为作为一种"惩罚"；或者通过肉体的忽视、错误的生理形象的形成以及做出令对方感到不快甚至厌恶的行为来激怒和为难对方，这种破坏甚至会影响到夫妻双方进行的性治疗。当伴侣中的一方的性表现开始有所改进时，另一方可能会试图（经常是无意识的）令事态的发展停滞或者变得困难。一方伴侣的一个显著的变化会变更原有的关系模式，从而改变双方之间的权力结构。
第七部分 8.器质性的还是心理性的？（4）
文化因素
社会通过对儿童及青少年的教育以及对性关系的定义而对性功能产生了一定的影响（第21章）。性功能不足的感觉通常来自于对另一性别的无知、概念错误、歪曲的看法、无凭无据的恐惧、难以解决的内疚，以及对做爱怀有的不切实际的期望等等（Jacobs，1986）。正如我们将在第六部分看到的那样，这些态度都有其历史和文化的根源。
文化形态也会影响到亲密关系。异性爱关系中的问题的一个主要来源是所谓的"双重道德标准"——对男性和女性的性表现持不同甚至完全相反的期待。这种双重标准抑制了女性的性反应，令女性处于性活动中的被动、抵抗者的角色。如今许多男女已经克服了这种态度，结果使女性成为更主动、更自信的性伴侣，她们面对性的态度更积极，更乐观（Koblinsky和Palmeter，1984）。
许多人担心这种更加自由主义、平等主义的性态度会滋生更多的问题。在我们的社会变得对性话题的讨论异常开放的时候出现了明显的性欲混乱，许多对性冷漠的抱怨出现于性自由主义者当中。这些问题的出现可能与那些急于兼顾工作和家庭的女性所面临的压力有关，但是男性基本上不用担心这样的问题。对求助于马斯特斯和约翰逊研究所的218对夫妻进行的研究显示，在家庭之外拥有职业抱负的已婚女性，她们对性欲抑制的抱怨要两倍于那些对职业没有过高期待的已婚女性和全职家庭主妇（并且前者患阴道痉挛的几率也比后者高）。已婚职业女性——无论她们是否有强烈的职业追求——的丈夫们对性兴奋抑制的抱怨不到全职太太们的丈夫的一半（Avery-Clark，1986）。
大众传媒的另一个担心在于，女性对性的过于自信已经对男性性功能造成了一定的负面作用（新性无能者），但是这种抱怨目前尚没有任何证据（Gilder，1973）。
自从性黑暗世纪以来，女性为了取悦男性常常要"装"出高潮。显然，现在已经不再需要这种"骗术"了，但是关于假装高潮的报道却日渐增多。达林（Darling）和戴维森（Davidson）在1986年曾对805名护士作过一次调查，结果2/3的受访者宣称，她们至少假装过一次性高潮。而那些在较年轻时性生活就比较活跃或者更具有性探索性的人比其他人更有可能假装。就此给出的一种解释是，鉴于女性高潮已经成为人所期待的，那么女性便强烈感觉到需要去达到这个标准，哪怕要假装。我们对能力和成功的奖赏连同对性的过分强调共同为性享受造成了障碍。性高潮成了一种挑战，而不是性交本身的自然高潮；不能达到性高潮或不能达到某种特定形式的性高潮（如多次式、共同式等）不仅成了性无能的标志，而且也成了"人无能"的写照。我们对性行为的态度变得更加自由，那么一系列新的问题——对性行为的过分要求和对性的完全不现实的期望——也将油然而生。
第七部分 9.专题15-1残障人士的性生活
专题15-1残障人士的性生活
一般说来，人们很容易认为残疾人不能进行性生活，也不会对性生活感兴趣；或者认为缺乏性生活是没什么大不了的事情。其实事实并非如此。许多方法可使残疾人重新获得性生活，同时也可以教育广大公民正确对待残疾人。
残疾表现为多种形式，其损害包括身体上的，感觉上的，以及精神智力上的。那些患有视觉和听觉疾病的人为了与人交流，必须克服极大的挑战；智障患者往往费劲气力才能以常人视做理所当然的方式与人交往，但这并不意味着他们不像正常人那样拥有对感情和性的渴求。
成千上万的由于脊髓损伤所致的截瘫或四肢瘫痪的美国年轻人，他们的困境和苦恼尤其引人注目。导致这种损伤最普遍的原因是意外事故和车祸。因此，这些疾病在男性中较女性多见（85%对15%）。
截瘫通常表现为受伤之外的各种感觉丧失、大小便失禁，性功能同样受到严重破坏，但并不意味着完全丧失。例如，脊髓病变的男性患者中，2/3对物理刺激仍有反应，表现为一定的勃起能力（自身不一定能感觉到）；但射精障碍比较严重，通常只有5％以下能射精，但通常无生育能力。女性截瘫患者同样缺乏性反应和达到性高潮的能力，但她们更有可能保留生育能力，并可能通过刺激乳头、唇或其他引起性欲反应的发生部位来达到性高潮。此外，男女患者都可能有伴有性高潮的性梦（即幻觉性性高潮）。
完全可以理解某些严重残疾的人可能放弃性生活，但也有一些人设法适应周围环境，在维持一种充沛、活跃的性兴趣时显示出异乎寻常的乐观情绪。他们学会利用身体的其他部位给予和接受性快感。可见，"性生活"一词对于他们来说具有比生殖器的结合更广泛的意义。
将下列原则奉献给大家，以求对残疾人的理解：
坚硬的阴茎并不能缔造坚实的关系，
湿润的阴道也不能；
感觉的缺乏并不等于知觉的丧失；
行动的无能并不等于感知的无能；
畸形的出现并不等于欲望的丧失；
活动的无能并不等于爱好的无能；
生殖器的缺失并不等于性活动的丧失。
第七部分 10.性亲密和爱
第五部分性与人际关系
第１６章性亲密和爱
爱是我们真实的命运，我们不会发现自己单独生活有什么意义——同别人一起生活才有意义——
托马斯·默顿（ThomasMerton），20世纪美国天主教作家
对有些人来说，性和爱是不可分离的，或者说一个是另一个的先决条件。而另一些人则可以过着有爱无性，或者有性无爱的生活。是什么决定了这些形式呢？它们对男人和女人来说都是一样的吗？如果把亲密（intimacy）的各种要素联系起来或分隔开来又会发生什么呢？这将是本章要讨论的问题。
16.2性亲密
性诱惑力，不管是被重视还是被高估，如果它没有引向什么结果便没有太多意义。为了获得性满足，一个人必须能够同另一个人建立起性亲密关系。性感能够帮助这个过程的开始和维持，但不能担保它必然成功，有时甚至会妨碍与某人更深层次的接触。与某人亲密意味着与之有很亲近的人际关系。很多形式的亲密关系——朋友间的，亲戚间的——并没有性内容。同样的，与某人进行性行为也并不等同于情感上的亲密。性亲密（sexualintimacy）是同时包括心理和性两方面的。
性行为模式
建立和维持性关系的目的主要有三个：繁殖——生小孩；关系——在一个充满情爱和信任的关系下分享性满足；以及娱乐——得到乐趣（Comfort，1972）。
繁殖性和关系性的性
对大多数人来说，性的生殖意义和关系意义是紧密联系的。儿童需要大量的照顾，最好是能够与人分担这项任务。当然，有的单亲父母能比一些夫妻更好地履行这个角色，但从总体上来说，单亲父母不是一种优先选择，而是离婚、分居或丧偶导致的后果。
大多数的男女仍然视婚姻为要小孩的最好关系。尽管私生子是社会耻辱的观念已经不复存在，而且也有很多像婚姻关系一样稳定的非婚姻关系，但社会还是给已婚的父母提供了更多履行父母职责的方便（第17章）。
天主教派的教义将性的生殖和关系方面完全联系起来。它们在每个性行为里都是密不可分的，并且只有婚姻才能合法地完成它（第24章）。其他教会允许通过避孕措施将生殖与性分离开来（就像多数天主教徒实际上做的那样）。
不那么传统的人会相信婚姻外的性结合有更多的自由度。与常规严重偏离的是，一些人现在开始质疑婚姻的必要性，并以同居来代替。另一些人则将结婚延伸到同性爱者之间。女人作为母亲生儿育女以及她们作为妻子的传统角色将在经济和政治方面被重新评估，即按照她们在女性的个人自由、平等和自我实现方面的作用来评定。
第七部分 11.关系性和娱乐性的性
关系性和娱乐性的性
多数人会发现有一个稳定而长久的关系会使性生活更安全更满足，这种关系可能是结婚、恋爱、深沉的情感、友谊，或至少是相互尊重和喜欢。在这种安全和爱的关系下的性能深深地让人满意。这些伴侣知道另一半的喜爱和厌恶，这就消除了笨手笨脚的甚至错误的开始；当失败和问题出现时，他们也能相互信赖和宽容。
随意的性行为，例如一夜情（one-night-stand），是一种不带感情的性邂逅。性伙伴可以是一个朋友，一个熟人，也可以是在酒吧或宴会上遇到的陌生人。在关系术语中称之为"低成本"关系。他们的目的是没有附属条件和没有期望的性乐趣，只要两人在一起玩得开心就行。随意的性使得拥有不同的性伴侣变得更简单，同时也没有情感纠缠，且不需要承担义务。
和多个人进行随意的性行为除了有健康危害，尤其是有艾滋病的风险之外（第5章），许多女性（比男性多）发现随意的性并不能使人满意。她们视它为肤浅、平凡的性经历，会降低她们的自尊，使她们认为自己在妥协或被利用。对一群赞成在认真的关系中可以进行婚前性行为的男女大学生进行的调查发现，被爱和被需要的感觉仍然受到重视。然而，男人发现没有感情义务更容易进行性交（并且能同更多的人进行）。女人则不喜欢不带感情就进行交合来获得纯粹肉体上的乐趣（Carrolletal.，1985）。
那些支持将性作为消遣的人并不否认可能会有不愉快的反应，但是他们把过失归咎于社会态度、双重标准及无责任心。他们认为，这种失败并不能代表性娱乐的最佳境界。毕竟，关系性和婚姻性的性也导致了大量的悲惨结果。他们同样也承认没有能力维持稳定的性关系，或对随意性行为的特殊依赖也经常暴露出社会或心理的缺陷。他们问，如果两个成年人社会地位平等，想要更好地从纯粹的性中得到乐趣，而不带有个人承诺关系前后所要求的各种期待的话，能造成什么危害呢？此外，为什么不可以拥有一系列各种关系：既拥有一位稳定的配偶，又可以偶尔与好朋友上床，当机会出现在他们面前时又可以自由地获得纯粹的性乐趣？
为什么当人们早已有满意且稳定的性关系时还会需要随意的性行为呢？通常的解释是为了寻找花样或补偿稳定关系性方面的不足。赞成这个推理的人因性别差异和性取向的不同而比例各异。男人比女人更容易同意随意性行为；男同性爱者和已婚的女性则相反。
有些解释说性别间态度差异是进化的结果，这点将会在后面讨论。其他还有一些心理学上的解释。性可表达优势：我们常使用性"战利品"、"得分"和其他一些明显暗示对性对象征服的比喻。人们可能会寻找新的性伴侣来验证他们的性价值和性能力。被一个已与之确立关系的人所渴望是理所当然的。大量的性刺激和挑逗并不意味着必然导致性行为，但也同样用温和的方式实现了他们的自我确认功能。
如果性交多样化的诱惑力真是那么大，而且社会氛围又是性宽容的，为什么娱乐性性交没有像风暴一样席卷整个国家呢？为什么它的倡导者主要产生在年轻人（他们乐于试验），产生在那些正在向更稳定性关系过渡的人（如新近离婚的人），那些带着不同程度的担忧偶然失足的人，以及那些无力建立永久性关系的人之间呢？
一种答案是我们仍然束缚于传统的习惯和担心之中。当意外怀孕和性传播疾病不再成为威胁的时候；当性道德的双重标准被粉碎，允许妇女像男人一样自由地驾驭她们的性欲的时候；当爱和婚姻不再有性嫉妒和占有的时候，这一天就会到来。这是自由爱的乌托邦。
反对这种观点的人认为这种完全的性解放是不可靠的，人们在性交中的娱乐之所以不像其他娱乐那样，并不仅仅是因为受外部条件的限制，有某种更进一步的东西促使人们认为性交并不是一种游戏，而是一件非常严肃的事。即使可以自由选择，人们也不能同时得到性交的两方面，即其关系上的意义和娱乐上的意义。在某种程度上，这两方面是互相排斥的，你得到了性经历的广度，就要失去它的深度。自由就如一首流行歌曲中唱的那样，"不过是一无所有的代名词"（justanotherwordfornothingtolose）。
第七部分 12.性的协商
性的协商
在人类所有关系之中都存在给予和接受，这在商业交往中最明显不过，你付账了，这个服务或物品就是你的了。在性关系中，付费的性跟这种模式接近；但是卖淫不是这一规则操纵的唯一实例。各种各样的性结合都有互惠互利的特点，但这并不意味着要将其降低至那种冷酷的、一手交钱一手交货的模式中，或者将所有形式的人类情感和关怀都纳入没有人情味的底线思维模式中去。
就像任何一个有价值的商品一样，性不是求来的，不管是在哪种关系下进行的性都不是免费的。每一种性关系都需要协商（negotiation），你和你的伴侣达成一个协议或妥协。性协商在和谐的情侣之间可能是免费和轻而易举的；而当可能的情侣考验对方时，就更间接和谨慎了；与随意性对象讨价还价时，那就更开放和直接了。
尽管性协商在一对情侣准备第一次跨越这条界线时可能会变得更复杂，但它不是一个一劳永逸的协议，即使忠于对方的情侣双方也说他们的性关系需要不时地进行重新协商来维持活力，以符合性需要和期望的变化。
通常性协商总是在人们的互相交往之中悄悄地进行。愤怒的妻子不会大声拒绝丈夫，而是早早上床，假装熟睡了，或者以某种方式表达她不愿意（"我头疼"）。在同样情形下的丈夫可能会表现出对夜间电视节目的强烈兴趣或转移话题（当然，有时一个人对性不在情绪也可能跟他/她的伴侣没有任何关系）。
被拒绝的一方可能会干脆或不情愿地放弃。还有一种选择是尽力克服当前的问题，通过各种方式使对方兴奋，比如可以夸大自己的需求（"我真的想要你"），或闹情绪并计划报复。最好的选择是找到哪里出了问题并解决它。
性兴趣上的偶然失调即使在幸福和谐的夫妇中也是非常常见的。他们不仅在是否进行性行为方面有分歧，而且进行哪种性活动也有分歧。当这些分歧的频率上升时，如果都能有效地解决，就显示了亲密关系的力量。
成功的协商需要一些必要的品质——沟通，信任，关心，分享，承担义务，它们的最终效果是产生情感上的美好意愿或信用。打个比喻，你在性伴侣上投入的越多——即喜欢、爱或需要这个人越多——你得到的"信用积分"就越多。你可以多付出而少索取，因为最终是会形成平衡的。如果有需要你将会乐意为之，而不是仅仅视之为一项义务。一个不平衡的关系究竟能维持多长时间是由很多因素决定的。
最后还有一个协商风格的问题。你们是要彻夜长谈，写信给对方，还是一语不和便摔门而去？你进行协商的态度既可以令你的伴侣发狂，也可以导向一个美好的结局。
所有这些特征形成了协商战略或一些社会学家所谓的"感应战术"（influencetactics）的一部分。它们包括控制、恳求、野蛮、独裁、抽身和讨价还价（Howardetal.，1986）。恳求（乞求）和操纵是弱的战术，常被情侣中处于弱势的一方使用。野蛮和独裁是强的策略（但很难令人心悦诚服），讨价还价和抽身则更错综复杂的多。
像其他文化一样，我们的文化传统也预期男性和女性会采取不同的协商态度。这些差异无论是长期策略和直接战术都适用。通常认为在性协商中，男性催逼伴侣要求获得立即的性欲满足，而女性寻求长期的优势。这些策略使得男性在性方面比女性更心急。但女性一旦确立了性关系，往往更渴望能长久地维持。这些差异适用于单独的性行为以及性亲密关系。
男性总是主动发起性行为并诱骗或强制女性加入，但这一事实并不一定意味着男人比女人对性更有兴趣。这个差异可能不是在性兴趣方面，而是在性行为的文化习惯方面。例如，性经验丰富的女性获得的评价会比她们性经验相对更少的同辈女子们要负面一些（Garcia，1982）。而结合性别角色，人们常会期待男性奋力争取性活动，而女性应该尽力推拒（McCormick，1979；McCormick和Jessor，1983），那么女性报告说如果让她们主动进行性活动她们会感觉不很舒服也就不足为奇了。
性主动的类型差异早在青春期就已经相当好地建立起来了，在约会的时候便表现了出来。在青春期受访者中，男孩子信赖以下的策略：直接靠近（"你想要吗？"）；表白（"我爱你"），尽取己需（"猎艳"），做作的行为（"我不应该叫你干这个的"），坚持（"求求你"），寻找容易得到的女孩（"轻浮女孩"）（Martinson，1976）。
青春期的女孩可能会用一些直接的方法、建议、调情或身体发起性活动（一个十几岁的少年叙述到："出乎我的意料，她跨坐在我身上，像抓一个门把手那样抓住我过热的阴茎，以一种很有条理的形式，将她自己放上去"）。更有代表性的是，女孩会通过微妙的方式引导男孩来主动发起性行为（如抚摸他的大腿，玩弄他的头发，深情地看着他等等）。
第七部分 13.合作
合作
合作意味着为了同一个目标一起努力。它假定两个对性行为无所顾虑并互相感兴趣的人为必要条件。基本的问题不是是否进行性行为，而是进行性行为的时间、地点和频率。合作并不意味着双方都有相同的渴望（那样的几率很小），而是指他们朝着同一个方向努力。
合作包括在信任基础上的一些讨价还价。可能还有一些策略性元素如恳求和操纵，但是如果这些元素变得突出，则很有可能会干扰合作的进程。
不管两个人怎么乐意，如果没有人采取主动，就不会有性关系发生。主动的方式是受文化限制的。性兴趣的信号通常不使用言语，而是采用面部表情、手势或其他暗示。如果性邀请更明显，则会采取直接提出要求的形式（展开追求）。
即使在最好的环境下，很多人也会发现很难就性进行协商。有被拒绝的可能性（这是很丢脸的），也有让对方陷入尴尬境地的担忧。当非常规的性要求出现时，还会有担心被人斥为变态的恐惧。除了让自己看起来粗鲁、粗俗、精明以及只对性感兴趣之外，好像就不知道该说什么了。
诱惑
有诱骗因素存在的性被我们称为"诱惑"（seduction）。客气地说，诱惑是对伴侣的性兴趣的戏谑式的诱导。更有代表性的是，它包含利用另一个人的心理弱点。这可能是恳求（"就这一次"）和谄媚（"我从来没有这么渴望过一个人"），羞辱（"别表现得像个手足无措的孩子"），或者其他形式的威逼利诱。钱、礼物和其他宠爱都可能会使对方的坚持崩溃。通过虚伪的爱的宣言和对结婚的承诺来骗取性已经成为无节操者的标准战略。除了这些各种各样的操作技巧之外，诱骗者可能也会依靠假装妥协（"我放弃了"）或威胁（"我会杀了我自己的"）来使自己得逞。
胁迫
将一个人的性欲望强加于另一个人的心理元素，在各种形式的性胁迫（coercion）中表现得最为明显。心理胁迫是施加压力，而威胁或使用暴力就是强奸了。使用胁迫手段在许多亲密和性关系水平上是一个很严重的问题。我们将在第19章对它的各种表现进行详细地探讨。
第七部分 14.婚姻与另类婚姻
第１７章婚姻与另类婚姻
从今天开始相互拥有、相互扶持，无论是顺境或逆境、富有或贫穷、健康或疾病，都彼此相爱、珍惜，直到死亡将我们分开——
英国圣公会公祷书《婚仪词》（SolemnizationofMatrimony）（1549）
即使是最私密的性行为，也不是在完全孤立的情况下发生的。它有它的社会背景。这个背景下最重要的内容是"制度化"（institutional）。我们通常认为制度是为社会服务的组织，如学校。社会学家把制度定义为："一系列社会过程和活动，包括它们所表达或体现的集中在一些主要社会目标上的标准或价值。"（Goode，1982）家庭就是一个很突出的例子。
婚姻是和性关系直接相关的。多数异性性活动发生在婚姻内；即使是不在婚姻关系里发生的性行为，它们的定义也是与婚姻相关的，例如婚前性行为和婚外性行为。因此，要了解性行为的制度性内容，我们需要从婚姻开始。
家庭模式的改变
除了人口的变化，每个人都认为美国的婚姻和家庭也在改变，这令一些人高兴，也令一些人沮丧。这些改变有些是错觉。例如，撇开其怀旧的影像不说，过去的大家庭（即好几代成员都住在一起）并不像人们认为的那么普遍（Reiss，1980）。核心家庭不仅仅是一个现代现象。
代际转变的意义在于现在对婚姻选择有了更大的自由度。在过去，父母权威地指定他们的孩子将与谁结婚，现在他们更多地是使用劝导或间接的策略。因为年轻人获得了社会和地理上的更大的变动性，家庭缔缘的机会也就更少了。
妇女运动和性别角色的转变给婚姻带来了很大变化。在婚姻关系中，女性的权利已经增加；丈夫和妻子间更大的平等性是当今中产阶级婚姻的特征。这些改变得到了许多人的支持，但也使很多人感到不安。
