【1】 Martin Feldstein and Andrew Samwick. "The Transition Path in Privatizing Sodal Security/ National Bureau of Economic Reseaivh' Working Paper _ 5761，September 1996，p. 20-
[2] 感澌伊博森公司的公共事务经理Heather Fahian提供计算结果。
就是按照复利计算，到退休年龄时所缴的所有税金的总价值。第二步，他 们对社会保障福利的当前价值进行估计，也就是到退休年龄时所得到的未 来收入的总价值，所使用的收益率和他们计算社会保障税时的收益率保持 一致。最后，他们用福利的当前价值减去税收的当前价值。
这种计算中最关键的变量是利率。一个悲观的实际利率是4%。为什 么？因为正如前面所指出的，投资30年期股票投资组合上的最低收益率 要超过4%。海军研究生院的学生杜菲使用经过通货膨胀调整的4%收益 率进行计算，发现一个1929年出生的人，在整个职业生涯中缴最高限额 的社会保障税，然后在1994年退休，社会保障收益要比私人储蓄计划的 收益少12万美元。如果他在整个职业生涯中一直是中等收入，那他能比 在没有社会保障的情况下多得5. 4万美元。就算一个一直拿最低工资扦在 1994年退休的工人，私人储蓄计划下也能多得9000美元。如果以更现实 的6%收益率进行计算，那么收入处于最高等级的1994年退休者，其社会 保障所得实际上是损失了 26. 2万美元，平均收人者要损失16万美元，域 低工资者也要损失6. 6万美元。
最早的那一批社会保障受益者的确发了一笔横财。因为他们只缴了几 年的税，却在以后的许多年里享受福利。比如，第一个接受社会保障的富 勒小姐，到她100岁高龄逝世为止，总共获得了 2万美元的福利，但一共 只付了 22美元的税。可是现在，所有未来和大多数当前的受惠者在整个职 业生涯中都必须缴税（研究社会保障的经济学家称这个系统“成熟” 了），
【11 Shawn P. Duffy* Soda! Security. A I>resent Value Analysis of O/d Agv Survivors Insurance ( OA -SI) Taxes and Benefits, Naval Postgraduate School i Masters Thesis? December 1995
第十四車|以5 社会保?危机厣a及解决之道
那么对在当前和未来退休的人员而言，就再也不会有什么横财了。
不公正的社会保障
想像一下有个人每年拿走你收人的一部分，并许诺说当你活到65岁 的时候，他会以某种累积利息把钱返还给你。但有一个问题：你不认为你 能活到65岁，你现在29岁，而且患了艾滋病。你在绝望中需要这笔钱来 支付医药费、租金和饭钱，但这个人却不让你这么做。
我刚刚所描绘的就是社会保障系统的运作方式。不管你现在有多么需 要这笔钱，政府不会让你拥有它。如果你要求社会保障办公室给你一张申 请免除该项义务的表格，那里的鹿员会拒绝你，因为根本就没有这样的表 格。你被套牢了，而且只要联邦政府在操心这件亊，你的欲望、需费和利 益就都无足轻重。
艾滋病的例子是个极端，还有数百万不那么极端的例子。许多身体不 好的人不太可能活到能领取福利的年纪。吸烟者就是这样一群人，他们的 预期寿命要比不吸烟的人低好几年。尽管比起不吸烟的人来，吸烟者预期可 领到的社会保障福利要少好几年，但他们所付的税率并没有因此更低。另一 大群实际寿命比较低的人是黑人。根据保险网站m的资 料，在1996年，一个40岁黑人的预期寿命是71岁，而一个40岁白人的 预期寿命是76岁。换言之，黑人预期可领取社会福利的年数是5年（从 66岁退休领取全额福利算起），而白人是10年。
另一种不公正来自于社会保障系统对待州和地方政府员工的方式，这 些人是现在仅存的不在社会保障范围内的人。州或地方政府的退休员丄如 果在有社会保障的工作位置上待了 10年或以上，就可以继续享受社会保
障福利。我并不是主张社会保障政策也要扩展到他们的职业生涯，就好像 如果有一个大窟?,解决的办法不是把人寒进去。我只是想指出州和地方 政府的鹿员相对于其他人，享有了多么不公平的特权。
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不管你付了多少钱，社会保障都不能提供保障
1956年7月，从1913年起就生活在美国的保加利亚移民内斯特，因 为在】7年前成为共产党员而被美国政府驱逐出境。在1936年到1955年 之间，内斯特和他的雇主缴纳了社会保障税。1954年，国会通过了一条 法律，规定任何因为是共产党员而被驱逐出境的人都不得享受社会保障福 利，内斯特向法院控诉他的权利被无理剥夺了w同样讽刺的是.高等法院 在内斯特诉弗莱明案中宣称国会可以做它想做的事，如果这意味着在人们 错误地把钱放到一个基金之后，他们享受养老金的权利因此被剥夺，那么 这也只是“可惜"而已。当然高等法院用的语言要比我用的更为华丽，但 语调是非常类似的。下面是法院的关鍵语句：
把社会保障系统理解为一种“应得的财产权”会剥夺在发生变动 ：的条件下进行调协的可能性，国会应当清楚地谨记它保有在需要的时 !候变动、修正或废除任何法律条款的权利。
換言之，真可惜。
一步步废除社会保陣
第一步是要有淸楚的认识：我们以前被骗了。社会保障中没有信托基 金，它只是个庞齐游戏罢了，而且对所有人来说，它都是一笔坏生意。因 此，最好的解决方案就是废除社会保障制度。这样的话，我们就可以自由 地选择存多少钱，选择以什么形式储蓄。
那些希望把钱投资在标准普尔500指数或拉塞尔2000指数?系列股票的 人，经过长时间的投资，可能积累起比社会保障金多几倍的钱，那些因为害 怕股票市场的起起落落而投资债券的人也能得到差不多的回报I那些购买出 租房产的人也可以，那些不太愿意为退休储蓄而在六七十岁的时候继续工作 的人也能如此。自由的伟大美德在于它允许每个人自己选择如何花自己的钱。
的确，我们多数人都不是投资方面的专家，但我们能鹿用专家。此 外，我们每个人都拥有一种其他人所不可能拥有的专家技术：我们都知道 自己要什么。
没有了社会保障，人们会为自己的退休存钱吗？许多人表示怀疑，因 为很多即将退休的人都只存了很少的钱：在1991年，主要成员年龄在55 岁到64岁之间的家庭，金融资产中位数不过是8300美元?而其中一位成 员的年龄低于65岁的家庭的净资产，包括房子的价值在内，中位数只有 2. 8万美元。⑴但这些怀疑者没有认识到，社会保障就是为什么人们不进行 储蓄的主要原因。正如马丁 ?费尔德斯坦所指出的，一个一直保持中等收
? 由2000家小市值股栗组成的指敗。——译者过
[1] Martin Feldstein* "The Missing Piece in Policy Analysis： Social Security Reform." National Bureau of Economic Research % Working Paper 轉 5413* January 1996? p. 13.
248|欢乐的经济学
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入的人在65岁退休，并且有一个“依赖”自己的配偶，他所得到的福利 相当于退休前一年收人的63%。⑴因为所得的社会保障福利是不需缴税 的，所以其实相当于退休前税后收入的80%。如果你相信在退休后可以 一直领取社会保障，那为什么还要去储畨呢？
如果没有社会保障，今天的多数美国人都会生活得更好。但我们如何 才能走到那一步呢？有许多可以使几乎所有人都受益的过渡办法。下面是 其中一种。它分成两个部分，第一部分的目标是保留现有的社会保障，并 避免大幅度地增加对年轻一代人的课税，第二部分则要逐渐地废除社会 保障。
首先是在不增加课税的情况下保留社会保障系统。这要分三步走， (1)提髙退休年龄I (2)改变福利规则| (3)改变福利指数。现在可以 领取全额社会保障福利的退休年龄是65岁，但这个数字是在1930年代设 定的，那个时候，65岁的男人预期还能多活12年，65岁的女人预期还能 多活】3年以上。今天这个数字则分别为15年和丨9年，而且工作所需的 体力已经比那个时候大大臧少了。领取全额社会保障福利的年龄据预期要 在2009年上升到66岁，在2027年到67岁，但还可以进一步上升，比如 到2017年就升为70岁，即使这样，依然能留给人们充足的时间来调整他 们的计划。与此配套，享受部分福利的退休年龄也可以从现在的62岁有 所提高，比如提到66岁。
当然，提高退休年龄会进-?步损害吸烟者、黑人，及其他死亡年龄较 曱的人的利益。因此，一项相关的改革就是提供一?种选择，让任何有需要
[1】 Feldstein? "The Missing Piece in Policy Analysis： Social Security Reform", p. 13-
的人可以一次性拿到一笔收入，比如相当于6年社会福利的钱。通过这种 方法，那些预期会较早死亡的人就不会像今天一样被政府抛弃。
福利规则也需要改变。过去的规则是真实福利随着真实工资的上升稳 定地增加。比如，1995年的退休者平均年塥利所得是7510美元。根据费 尔德斯圯和塞姆维克的计算，如果整个制度不改变的话，2016年的平均 年福利额就应当是8790元，2023年为9290元（均为1995年美元）。⑴但 如果我们把福利定在不变价格上，那2023年的平均福利支出就不会比今 天更高。
最后，社会保障福利应该跟消费者价格指数（CPI)挂起钩来。联邦 政府指定研究CPI的波斯金委员会发现，CPI每年高估通货膨胀一个百分 点。121根据波斯金委员会报告而出台的改革措施是每年削减大约半个百分 点。政府措施可以从现在开始跟这个减去半个百分点的CPI挂起钩来。如 果这么做，这项改革再加上已经改革了的CPI计算方式，可以使福利支出 增长得慢一些。把退休年龄提到70岁，将福利与真实的通货膨胀挂起钩 来，冻结真实福利支出，这些改变加在一起可以消除财政危机，并可能适 当地减少社会保障税率。然后，人们应当被允许，记住只是允许，而不是 强迫将新老薪资税之间的差价存进个人退休账户中。
但就箅有了上述全部改变，我们仍然还停留在一个政府经营的强制性
[1] Martin Feldstein and Andrew Sam wick, "The Transition Path in Privatizing Social Security. ? p. 22, Table 2-
[2} "Toward a More Accurate Measure of the Cost of Living*" Final Report to llie Senate Finance Committee from the Advisory Commission To Study the Consumer Price Index. December 4,
2501欢乐的经济学
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庞齐骗局之中。但政府并不是我们的父母，没有一种简单的计算可以告诉 我们为自己的老年存多少钱才叫够。至于把我们的“储蓄”（纳税）和别 人的纳税额放在一起，然后粗略地根据我们所缴的钱（不要赚太多）、婚 姻状况（娶一个不缴社会保瞅税的人）、年龄（活得长一些）来决定我们 最后取回多少钱就更加不靠谱了。所以，我们应当逐步终结社会保障。
为什么是逐步终结而不是立即消灭？因为社会保障是一种连环信，许 多当前和未来的退休人员要取回他们所缴的税收，就必须依赖于向后代人 征税。正如富兰克林?罗斯福所正确指出的，这一点使转型变得很困难。 结束这个项目的惟一办法是从某一天开始，政府可以告诉所有年龄低于某 个确定数字的人，比如说30岁，他将不用缴社会保障。然后把这些小于 30岁的人的薪资税减到比如说5% (由雇主和雇员分摊），扦允许这些年 轻人将5.6%的差值（30岁以上的人要缴10.6%,年轻人是5%)存进个 人储蓄账户里。
如果民意凋查的数据是准确的，那有70°/。的X世代人认为在他们退 休的时候，社会保障已经不复存在了，这就意味着70%的人已经相信他 们所缴的税是没有回报的。坏消息是我的建议只是确证了他们的怀疑，好 消息则是烕去他们的税率因此可以被视为一种奖赏。有他们的支持，社会 保障制度鱿可以在60年中被完全废除。
这样一种转型对年轻工人来说并不是最理想的，如果他们能把整个 10.6%都撤出来进行投资的话，情况会更好。所以，如果我能够在1935 年向罗斯福建言，我会说：“富兰克林，不要这么做。”不幸的是，在 2001年，我们必须要想办法解决这个马基雅维黾式人物所造成的混乱。
在这样的转型中，30岁以下的人还得向这个制度付钱，同时得不到任何
冋报。这听起来对30岁以下一无所得的人不公平，这的确是不公平，但 在理论上，比起让他们继续缴很高的薪资税，最后得到很低甚至可能是负 的收益率来，这个结果并不算坏。此外，如果他们把少缴的薪资税投入股 票指数基金的话，所得的最终回报会比在当前制度下好一些。
举个例子，一个工人在20岁的时候决定把他少缴的5. 6%薪资税投入 股票市场，这样一直投资到67岁，期间的分红也全部进行再投资。那 么，如果股票基金的真实收益率为7% ,他在退休时的年收入相当于退休 前收入的122%，而当前法律所承诺的只是42% ,至于当前的社会保障税 所能提供的则更少，只有29%。⑴如果这个工人是把钱以50/50的比例同 时投到股票和债券中，收益率为5%,那退休收入将等于退休前的56% , 仍然要比他从社会保障中得到的多。111
我还想建议另一项改革。我希望能允许任何45岁以上或者缴了 10年 以上社会保障税的人立刻退出社会保障制度。退出的人不允许再回来，而 且要放弃对过往所缴税收和未来福利的权利，但是他也不必再付社会保障 税了。我并没有对这项提议作精确的计算，我甚至不知道它对我自己有多 少影响。但我所知道的是：如果让我选择，我会毫不犹豫地接受它。我才 不想去麻烦地计算不再拥有领取社会保障的资格会有多少损失，不必再付 社会保障税又有多少收益。为什么，我这样一个理性、有计算能力、分析 能力的经济学家会不做这些计算呢？因为我认为自由的价值更岛，为了不
[lj Stephen J. Entini * Private Saving vs. Social Security： Many Happier Returns, ■ IRET CongreS' sional Advisory % September 4? 1996, No. 56? Institute for Research on the Economics of Taxn-
t2l Stephen J- Entin. p- 4-
让联邦政府把我看成允助的、不负责任的流浪者，我可以放弃很多东西。 (但如果你让我在55岁或年龄更大的时候做这个选择，那我会做更仔细的 计算。）在这方面也许我是个极端主义者，但我相信有数百万人跟我的想 法一致。由于我们退出这个制度，联邦政府在未来的20年会失去我们上 缴的税收，但在这段时间里问题不大，因为上缴的薪资税要超过福利支 出。等到政府在2020年代和2030年代遇到财政困难的时候，它也不需要 付福利给我们了。
糟糕的社会保障改革提议
一些经济学家和政治家研究了社会保障在长期运作中的问题，提出了 另外两个改变现有制度的办法。一个是私有化，也就是政府让人们少付一 部分薪资税，并强迫他们把这部分钱存到私人储蓄账户里。私有化的方案 和我的废除社会保障提议之间有两个差异。首先，在几乎所有的私有化提 议中，人们都要被迫进行储蓄。所以，对那些希望在平时把钱花掉然后在 正常退休年龄之后继续工作的人，或那些正在生病并希望把钱用在医疗保 陣上的人，这样的提议是没有意义的，政府仍然可以命令人们应当存多少 钱以及什么时候存钱。比如，要是有个40岁的人希望把钱花在去加利福 尼亚或欧洲的旅行上，他就无能为力了。政府说他必须存钱，并且用枪口 指着他。第二个差异是，多数这类提议会比我的提议更大程度地削减薪资 税，而且由于它们不改变退休年龄或调整福利规则，或对社会保障进行髙 度指数化（over-indexing)，在所征收的薪资税和对当前领取者的福利支 出之间会出现很大的空缺。
一些人建议联邦政府卖掉t地和其他资产来填补这个空缺。资产售出
第十四牵1^53 社会保醵龟机：黡因及解决之遵
是个很好的办法，但不应高估它的作用。私人投资银行“黑石集团”主席 彼得森（Pete Peterson)估计，在1995年9月，联邦政府的资产大概是 2- 3万亿美元，但医疗和社会保障中没有预算支持的负债总值则有15. 3万 亿之多。⑴
其他的私有化主张者，尤其是经济学家，已经注意到了未来会产生的 巨大短缺，并且构思了如何转型的细节。下面我要解释为什么私有化是错 误的，因为在所有这些建议中，征税都要在短期内大幅增长。
比如，克里寇夫提议建立个人保障系统。他要终结当前用来支付老年 人福利金的薪资税。121这个主意并不坏，但是为了支付转型期所需的费 用，他乂提出要征收一种接近10%的国家销售税。据克里寇夫和哈佛经 济学家萨克斯（Jeffrey Sachs)所说，在40年屮，税率可以降到2%左 右。{3】但你最后一次听说销售税降到这么低是什么时候？亊实上，在美国 历史上，销售税率几乎总是在一个地方降下来，同时在另一个地方又长上 去了。
克林顿总统的五名社会保障顾问支持私有化，他们投票赞成美国企业协 会的韦弗（Carolyn Weaver)和华信惠悦公司的修柏（Sylvester Schieber) 所提出的提高征税计划。该计划要转移10%的薪资税，其中一半按均等给 付制（flat benefit)付给退休工人，还有一半则转到个人保障户头。为了 填补短缺，韦弗和修伯主张征收一项为期70年、税率为1*5%的额外薪资
[11 Peter G. Peterson，Will America Grow Up Before it Grows OId?% p. 18.
[21 Laurence J- Kotlikoffi Privatizing Social Security at Home aitd Abroad?" American Economic Review' May 19%, Vol. 86, No. 2, p 368-
【3】 Kotlikoff and Sachs. u It's Hi?h Time to Privatizei" Brookings Rexiew* Summer 1997? p. 22.
税，联邦还要额外负债1.2万亿美元。⑴
私有化的主张者担心的是如果什么都不做，那未来的税率会提得更 高。但如果现在什么都不做，那么以后的福利金就会削减，因为美国政府 不可能将薪资税提高到18%的水平上。事实上，当前制度的一位主要支 持者，社会保障总署前署长鲍尔（Robert Ball)拧经说过，他担心纳税者 会起来反抗当前的薪资税率。⑵
讽刺的是，许多可能领导这场革命的自由信奉者反而主张提高税收， 他们用今天的确定增税来取代明天可能出现的大规模提税。社会保障制度 是一团乱麻，但正如费尔德斯坦所说的，如果你陷在洞里，至少别再 挖了。
近来许多人所鼓吹的第二个坏建议是让政府投资股市。问题是，10 年的政府社会保障税收金额巨大，联邦政府甚至可以因此拥有美国股市的 很大一部分。当政府拥有某样权力之后，想让它袖手旁观是非常困难的。 联邦政府几乎肯定会运用权力为它拥有实际控制权的那些企业制定商业政 策。同样，政府也会运用它的资金进行很差的投资。在1970年代，宾夕 法尼亚政府使用雇员养老金计划为大众汽车工厂筹资时就发生了这样的情 况，这家工厂在10年前倒闭了。
第三个坏提议是彼德森和其他人提出来的，那就是向社会保障、医疗 和其他福利的领取者进行“富裕测试”。根据彼德森的提议，如果你的收 入在4万美元以上，那每超过1万美元的收人就要相应少得10%的联邦福
[1] Bob Davis I " Senior Prpjccl." WaU Street JoumaJ t July 9. 19%, p. A14-12】 Bob Davisi "Senior Project," Wall Street Journals July 9, 1996. p- Al-
第十四瘫|?55 社会保鶄炮机：厣因及解决之道
利。⑴所以，如果一个家庭年收入是5万美元并接受1.2万美元的联邦福 利，那联邦福利中就要扣除1200美元。如采一个年收人10万美元的家庭 也领取1.2万美元福利的话，那就要减少1.2万美元中的60%，也就是 7200美元。
这样一个计划除了执行困难以外（史密斯先生，我们刚刚发现你去年 的收人比前年髙1万美元。请寄给我们一张1500美元的支栗，正好是你 髋关节手术费用的十分之一），还有一个基本的道德问题。富裕测试惩罚 了那些收人和别人一样只是通过储綦和储蓄利息变得比较富裕的人。那些 从不储蓄，把钱都花在美食、名车或去欧洲旅游上的人却可以比勤俭节约 为自己养老的人得到更多的福利金。对分红、利息和资本所得进行征税 的税收制度已经是对储蓄者的歧视，这项“富裕”测试将进一步增加这 种歧视。
你也许会说，那些超出人们控制的枣情，比如髙额医疗账单或大额遗 产继承，是快到退休年龄的人财富不一致的重要原因。但根据经济学家凡 蒂（Steven Venti)和怀斯（David Wise)的研究，这种生命中不可控的 因素对退休者的财富影响是非常小的。亊实上，人们在晚年财富不均等的 最重要原因很简单：人们选择把多大比例的钱存起来。⑵富裕测试在经济 分析层面上也有问题：它会阻止退休金储蓄，毕竟，这是人们储蓄的主要 形式。
[1] Fetcr G. Peterson. Will America Grow Up Before It Grows Old?、p, 167.
U1 Steven Venti and David Wise, M Choice? Chance, and Weallh Dispersion at Retirement?" National Bureau of Economic Ressanh. Working Paper No. 7521，Fobmar>r 2000
欢乐的经济学
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结论
政府不能保障我们的养老。政府官员没有激励像我们关心自己一样来 关心我们。在长期计划中，他们会变得更坏，因为他们的目光很少会越过 下一轮任期。但当他们像罗斯福一样岛瞻远W的时候，造成的危害又要远 胜过好处。约翰逊和尼克松大幅度地提高了社会保障福利，尽管这意味着 在1970年代和1980年代需要大幅度地提髙税收，但他们似乎对此毫不关 心。社会保障制度无法以当前的形式持续下去，如果要在不增加税收的情 况下维持这个制度，那就要求政府把退休年龄提高到70岁，把福利金更 精确地和通货膨胀挂起钩来，或者减少福利的真实增长速度。但即便如 此，我们仍然要面对一个代价巨大的庞齐骗局，而且每况愈下。它还留给 我们一个武断和不公正的制度：从黑人、吸烟者、髙收入人群、艾滋病患 者以及单身者那串.抢钱，再把它转给白人、非吸烟者、低收人人群以及 配偶不工作的已婚家庭。它还让政府拥有为我们选择养老计划的权力。
因此，社会保障制度应当被废除，我们可以允许退休者和30年内要 退休的人仍然拥有福利金，同时让年轻人自由地选择他们的退休储蓄方 案。他们的境遇一定会比在当前的制度下要更好一些。我们的养老制度不 应该建立在这样一种安排之上：当个人自行制定自己的养老计划时，他们
居然要被关迸监狱。
第十五章
以￥价七得"自i和高康
一个70岁的老头因腹主动脉瘤破裂而迸了医院，他拥有医疗保障 (Medicare)——政府适用于65岁以上老年人的健康保险项冃。他在医院里待 了三个半月，在这段时间里，他在重病特别护理单元里住了两个月，还有9名 顾问医生负责诊断他的病情。他活了下来。在冗长的恢复阶段，包括患者及其 朋友、家人在内，没有人谈论过费用问题。所有医疗费用都由医疗保障来承 担，一共是27.5万美元。病人的医生希望他戴上假牙吃东西，但这个人瘦了 很多，原先的假牙已经不合适了，于是医生找来了一个牙医。牙医来过以后， 那天晚上医生询问病人是否有帮助。那个人回答说：“哦，牙医当然能帮我， 但那要花掉我75美元！对我来说这可是一大笔钱。我不准备这么做!”⑴
上面这个故事颇具戏剧性地总结了我在1982年到1984年担任里根总
(1] James P. Weaver* "Pricing Health Care： The Best Care Other People’s Money Can Buy*" Wall Street Journal, November 191 1992? p. A14.
统经济顾问委员会的卫生经济学家期间所学到的东西，当时的经济顾问委 员会主席是马丁 ?费尔德斯坦。我学到的重要一点是：医疗保健的费用如 此之髙，正是因为我们自己支付的如此之少。如果我们的医疗费用从医疗 保障和公共医疗补助（Medicaid:这是政府为穷人以及数唐不断增长的收 入超过穷困线的人而建的健康保险制度）中支出，那我们的医疗费用就是 由纳税人支付的，所以我们没有激励去关心它要花多少钱。如果我们像多 数美国人那样，用雇主提供的保险来支付医疗保健费用，那我们就会觉得好 像不是我们自己，而是其他人，比如保险公司要为我们买单一样，我们还是 没有多少激励去关心费用问题。我们多数人花在医疗保健上的钱都是別人的 钱，我们花别人的钱永远都不会像花自己的钱那样小心谨惧。
我们挥霍无度的一个表现是没必要的检查。医生经常为我们做一些非 常昂贵的检查，涉及的都是些不太可能患上的疾病，因为病人自己不需要 为测试付多少钱。比如，在一次关于医疗保健的白宮听证会上，副总统戈 尔讲了一个故亊，一次他的女儿吞了一根羽毛，急救室的医生希望给喉咙 拍一张X光。戈尔正确地总结道，在这种情况下，居然要采用昂贵的检 查来检验只是可能存在的病情，这样的制度一定出了问题。但他错误地认 为问题在于医生。申竟，是戈尔而不是医生把女儿送到了医院，同时他自 己也淸楚地知道吞下一根羽毛造成伤害的可能性是很小的。戈尔的行为像 %
我们许多人一样：在不槲要自己花什么钱的情况下，尽管就诊没有多大价 值，但他还是选择去看了，ni就像那位有医疗保障的70岁老头一样，医疗
U】 Christopher Byron. " Another Con Job Clinton's Hustie on Health Care，" New York、April 12,丨993, p-14-
第十五章|之59 以半价获得自由和健康|??_
保障使他在作决定时不会考虑费用问题。就像我们多数人一样，戈尔花的 是别人的钱。
在1970年代中期，联邦政府耗资8000万美元请兰德公司作了一次为 期5年的健康保险实验，这肯定是历史上最昂贵的社会科学实验之一。几 年内，接受实验的数千个家庭采用了四种保险计划。所有的计划都没有原 初扣除额。换句话说，病人不用交任何最初支付（initial amount paid)。 计划的主要区别在于自付率，也就是家庭所要负担的医疗费用的比例。自 付比例分别是0、25%、50%和95%。如果一个家庭是零自付率，那保险 方就会承担所有费用，如果家庭自付率为95%，保险方就只付账单中的 5%。在所有计划中，如果家庭的现金支付超过了承保人称之为止亏点的 1000美元，那保险方就会支付所有额外的费用。如果是95%的自付率再 加上1000美元的止亏点，这就变成了一个可减免1000美元的大病保险 方案。兰德公司实验的主要结果有：自付率高的家庭，其成员较少去看 医生，支出医疗费用的次数也较少。那些零自付率的家庭在医疗保健上 所花的钱要比有95%自付率的人高出46%。因此关键在于：花别人钱 的时候，人们会在医疗保健上花更多的钱。有趣的是，兰德实验发现， 低自付率家庭在医疗保健上花了更多钱，但并没有获得任何健康上的实质 性好处。111
正如参加该实验的经济学家纽豪斯（Joseph Newhouse)在1992年所 指出的，兰德实验的一个重要推断就是，如果芙国的所有人都采纳有家庭
|1】 WUJard G. Manrang* Joseph P- Newhou?, Naihua Duan, Emmett B- Keeler? Arleen LeibowiUi and M. Susan Marquis■ " Health Insurance and the Demand for Medical Care： Evidence from a Ran-doniizod Experiment i" American Economic Reviewx Vol. 77, No. 3, June 1987, pp. 252?277
??)|玫乐的经济学
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高自付额的大病健康保险政策，我们的健康保险支出可以下降30%左 那就可以多出4%的GUP，我们能把这笔钱用到更有价值的地方 去。这样的自付额应当有多髙？ 1970年代的1000美元相当于我们今天的 3000美元。在这样的自付额下，我们不必再像今天那样把GDP的14%花 在医疗保健上，只要花10%就够了。这是一个惊人的推断，它意味符只 要实施有萵自付额的医疗保险，我们鱿可以摆脱那些最没有价值的健康保 险支出，该项支出所占GDP的比例和现在加拿大的情况相当，但美国人 不需要像现在的加拿大人一样，必须承担价格管制和总是处于等候状态的 代价。
避税101
为什么我们的自付额会这么低呢？这主要是因为政府给了我们相应的 税项减免。雇主提供的健康保险系统是政府管制和征税制度无意中导致的 结果。二战期间，联邦政府实施整体的强制工资管制。这样，如果雇主想 付给雇员的工资比管制允许的工资高的话，就要获得政府的许可。在一个 动态的经济中，尤其是在政府用印刷钞票的办法应付战时支出的情况下， 雇主往往襦要提高工资来留住南髙生产率的工人。这样，雇主就得找到一 条可以合法地付给雇员更多钱的办法。工资管制阻止人们提高工资，但并 没有在福利方面进行限制。许多鹿主因此有动力提高健康保险。
给雇员健康保险的另一个好处是：这个支出可以作为费用从雇主的应纳
[1] Joseph P. Newhouse. ' Medical Care Costs： How Much Welfare Loss?" Journal of Economic Pc rsptxt/ra、Vol- No. 3、Summer 1992? pp. 3?21*
第十五章1261 以半价获得自由和健康
税所得额中扣除，鹿主无须为此纳税，同时这项支出也不计入雇员的应纳税 收人。所以，虽然二战以后工资竹制结束了，但雇主和雇员觉得把健康保险 作为工资补偿对双方都有利。美国国税局锌想把福利纳入应纳税收入，但 是在雇主和鹿员的抗议下，国会通过法律把健康保险立为免税项目。⑴
当边际税率变髙的时候，健康保险的避税收益也相应变髙了。如果边 际税率仅为20%,那你每额外赚一美元就要付20美分的税，要是雇主少 付一美元薪水或工资、多付一美元在免税的健康保险上，雇员就可以免去 这20美分的税负。但如果边际税率是40%，同样的转移就会免去40美分 的税负。从1950年代一直到丨970年代，除了 1964年约翰逊一肯尼迪政府 有一次大的减税动作以外，边际税率一直是上升的。所以，对雇主来 说，把应纳税的货币收入转移到不需纳税的健康保险就变得越来越有吸引 力了。税率的提高主要有三个原因：首先也是最重要的是，由于税级并不 根据通货膨胀进行调整，因此通货膨胀会使人们进入更高的税率等级。第 二，朝鲜战争之后，越来越多的州政府引人了州所得税，而且多数州政府 不断提高给定收入水平的所得税率。例如，在1954年，31个州加上哥伦 比亚特区向薪水和工资征收所得税，中等收入家庭所承担的一般税率是 2%左右。⑵到了 1981年，41个州外加哥伦比亚特区向薪水和工资征收所 得税，中等收入家庭所承担的一般税率就变成了 4%左右。⑶边际税率提高
【1】 Milton Friedman? "The Folly of Buying Health Care at the Company Store," Wall Street Journal February 3. 1993.
[2] The World Almanac and Book of Facts for 1955% ed- Harry Hansen* New York New York World-Telegram and The Sun, 1955. pp. 636?637.
(3J The World Almanac and Book of Facts for 1955^ ed. Harry Hareeni New YotK： New York World-Telegram and The Sun, 1955, pp. 47?52.
欢乐的》济学
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的第三个原因是联邦政府提高了社会保障和医疗保障的税率。在1954 年，社会保障税率只有4% 到了 1981年，薪资税率提商到f 13. 3% , 现在已经是15. 3%。
考虑一下，雇主和雇员應意把额外的美元放到应纳税的工资里还是放 在健康保险里呢？比如说，雇员挣了4万美元，如果这个鹿员的配偶能挣 25000美元，那么这个家庭就处在28%的联邦税级上?社会保障税率雇主 和雇员加起来是12.4% ,医疗保障税率雇主加雇员是2.9% ?这个家庭同 时正处在5%的州边际所得税级上。因此如果没有其他原因的话，这个雇员 的边际税率就应该是28%+ 12. 4% +2. 9% 4-3.6%，⑵也就是惊人的46. 9%。 差不多有一半的钱流到了各级政府手上，而雇员如果是以健康保险而不是 现金的形式拿到这些钱，那他就可以免去这些损失。所以，只要雇员认为 花在健康保险上的一美元的价值有53.1美分的增值|31,他肯定会倾向于 健康保险。卫生经济学家们指出，这就是雇主采用自付额很低的健康保险 的主要原因，雇员宁愿得到一张交给保险公司的50美元医生账单，尽管 保险公司的处理费要20美元，鹿主还是付70美元保险金用于最低赔付和 处理费用。如果雇主支付的70美元是现金形式的话，鹿员拿到手的只是 42美元左右，而雇主实际上要花去75. 36美元：70美元加上雇主需要为 此缴纳的5. 36美元的社会保障和匳疗保障税。
[1] 庵主通常会付_半的税，但这一点并不电要。睿要的是，联主提供的健康保险使賡主和雇员都可 以进税。
[2] 如果这家人在联邦税表上非常详细地登记扣除情况，那它能减少一些州所得税。5%的州所得税进 行扣除以后，就变成M.6% :U-0*28} x5%0
13] 100 減去 46- 9o
以半价ft爾自由扣健康I* ?
这就是税法如何逼迫雇主提供给雇员低自付额的健康保险的过程。结 果导致，鹿员花在医疗保健上的钱都是别人的钱。这不是说他们在搭便 车，很多他们花在健康保险上的钱本来就应该是他们自己的工资和薪水。 但是，只要它花在保险上，就会变成好像是其他人的钱，可以随便花。
高自付额
在1990年代中期，我就医疗保健作过很多次演讲。我指出高自付额 可以促使人们花他们自己的钱，于是人们就会更仔细地考虑他们所付的医 疗保鍵费用，甚至会开始关心医生的收费到底是多少。
在一次演讲中.某位观众向我们讲述了他的故事1因为他是自由职业 者，所以他在徤康保险上的扣税額很低。因此，他买了一个年自付額为1 万美元的保险。后来他因为折断了胳臂去医院治疗，费用低于丨万美元。 当他手术后第一次去见医生时.他的医生告诉他在接下来的几个月要做大 约30次物理治疗。他问医生每次要花多少钱，医生回答说，“S0美元 这个人说：“我没有保险。能不能价格低一些，或者有其他更便宜的办法 吗？” “你没有保险？”医生回答道“好吧.让我告诉你治疗专家是怎么 做的，你可以自己在家做。"
政府花费VS.私人花费
我们经常听人说，你所考虑的医疗保健是政府花费还是私人花费并不
重要，因为两者在最近儿十年中都有迅速增长。但事实上，它很重要。从
1970年到1999年，政府在医疗保障和公共医疗补助上所花的钱从123亿 美元提高到了 4030亿美元，扣除通货膨胀，大概上涨了 663°/。。而在同一 时段里，私人支出从467亿美元提高到了 6621亿美元，扣除通货膨胀， 增长了大概230% ,只是政府花费增长速度的三分之一。…在1%5年通过 医疗保障法之后，国会筹款委员会（Ways and Means Committee)预测， 到1990年，医疗保障下的医院医疗年支出是％亿美元但事实到 1990年它高达670亿美元。131
这些数字说明，医疗保健卜.的支出膨胀主要是政府支出的膨胀。因此 我对那种认为要控制医疗保健费用就要给政府更大权力的观点总是不以为 然。而且，由于政府花费递增造成的对眹疗保健黹求的递增也会抬高医疗 保健的价格。因此，私人部分费用的提高也要部分归因于政府在医疗保健 花费上的递增。
双层系统
作为顾问委员会的卫生经济学家，我在华盛顿参加了许多关于健康保
[1] 支出增长寒的数据来自 Suzanne W. Lelsch, Helen C. Lazcnby. Katharine R. Levit，and Cathy A Cowan? "National Health Expenditures. 1991,. in Health Caiv Financing Review % Winter 19921 Volume 14 ? No. 2. p 18. U pdaled data are taken from www- hefa- gov/stats- Adjustments for inflation are made using The Consumer Pricc Index?
|2] Hou9c committee on Ways and Meansi 98th Congress* 1 * Session? July 30? 1965. Public Law 89?97, p. 33, dted in Peter J. Ferrara. M The Clinton/Gephardt Bill/ Policy Backgrounder No-133, Dallas： National CerUer for Policy Analysis* p. 14.
13] 1994 Annual Keport of the Board of Trustees of Die Federal Hospital Insurance Trust Funds, Wash-inton, D C. ? April 111 1994* cited in Peter J. Ferrara? "The Clinton/Gephardt Bill/ Policy
Backgrounder No- 133, Dallas National Center for Policy Analysis* p. 14-
险的政策论坛。一次乂一次，我总是碰到相同的一群由30到40人组成的 健康政策分析家，他们分别在智囊机构、国会办公室，或者游说团体工 作。演说分为两类：绝望型和幻想型。绝望型摆出关于各类政府医疗保健 项目支出不断增长的消极数据，并哀叹我们对此无能为力，“幻想型”的 演讲者则列出医疗保健方面存在的问题，并提出非常严厉的解决办法。一 种比较受欢迎的解决办法是“全球医疗保健预算”，要求各个地区的医疗 保健支出都要受法律限制，如果你达到了预算限制，那政府就一分钱都 不再多花了。有时是演讲者指出，用完预算的危险会使得预箅制定者实 行医疗保健配给制_有时则是听众中的某个人这么指出，然后演讲者表 示赞同。有时候，其他医疗保健分析家的评论让我觉得他们喜欢政府配 给这个主意。
我希望我能够指出第三条道路来勇敢地挑战绝望者和幻想者，那就是 取消医疗保障和公共医疗补助。这个项目还只有17年的历史，在医疗保 障和公共医疗补助出现以前，老年人和穷人都能够设法获得医疗保健。但 事实上，我只是偶尔提出这个建议，通常，我只是建议采取适当的费用分 摊机制，比如要求有公共医疗补助机制的人付3美元挂号费，或者一天付 50美元住院费。我并不是想让政府从这种成本分摊机制中获得巨大的收 入，而是希望省下巨大的费用，希望人们除了认为看病会损失时间以外， 还应该知道存在其他成本，因此会进一步考虑医疗保健的费用问题。无论 如何，对诸如医疗保健之类非常昂贵的事实行零定价是说不过去的。不管 什么时候，只要我建议废除医疗保障和公共医疗补助，建议实施费用分摊 机制，我总是获得一种永恒不变的回应：“但那样会产生双层的医疗保健
系统。”也就是说，一种系统是为富人的，一种系统是为穷人的。也许我
应该就此争辩几句，但我没有I我发现华盛顿的医疗保健政策是与政府必 须在医疗保健中扮演?要角色的观念联系在一起的，这一点很难撼动。偶 尔，当某个人提出了所谓双层机制的观点，但看上去愿意接受讨论的时 候，我会这么说：
它并没有创造双层医疗保徤制度，它创造了一个千层制度，就好 像我们有千层的汽车制度、食物制度、住房制度一样。就算人们有相 同的收入和财富，在汽车和食物上的支出也会相当不同，对医疗保健 来说也是如此。而且，就像低收入的人有时会买昂责的汽车，高收入 的人有时会买便宜车一样，在医疗保健问題上人们也会如此。
人们通常的回击是医疗保健不像其他任何商品，因为它攸关生死，但 汽车不过是普通消费品。我会指出多数医疗保健并非攸关生死，没有好好 护理你的痤疮、你的背痛或你的眼睛并不会致你于死地。我还会指出，由 于更大的车会更安全，价钱也更贵，因此购车跟生死问题也有点关系，但 我们并没有让政府来帮我们买车。最后，我还要指出我们之所以需要那么 多医疗保健，一个原因是价格被人为压低了，如果要我们承担全部的医疗 保健费用，那我们就会在诸如锻炼、吸烟和饮食等生活习惯问题上作出更 好的选择，对医疗保健的需求就会相应减少。
在非常罕见的情况下，跟我争论的人会同意我的所有观点，但他们还 是希望政府对那些的确无法负担救命手术费用的人实施补助。我的问答 是，对那些无法负担手术费用的人，即使在没有政府强制的情况，我们的
社会也有办法把他们照料好。这包括医生和医院的慈善关怀（charity
care),这是美国的光荣传统，以及来自朋友、家庭和邻居的互相帮助。
(参与此类讨论以来，我已经成了两个社区基金的筹集者，为缺少健康保 险及需要紧急的昂贵医疗保健措施的人提供服务。）当我这样说以后，人 们通常会提出下面的异议：我们不能依赖于人们的慈善感情，因为这是不 够的（请见第十一章我对此的回答）：让穷人向别人请求帮助会有辱他们 的尊严。我一贯的回答是，向人们请求帮助并不可耻。当然有些人在请求 帮助的时候会感到有失尊严，但我们正在讨论的问题是政府补助，这是政 府通过强迫人们纳税而获得的钱。对无辜的人施以强制，以此来减轻另一 些人“不舒服”的感觉，这有什么正当性可言？！
科技进步的利弊
在1930年代，芝加哥大学的杰出经济学家弗兰克?奈特（Frank Knight)问一位医学院冋僚，他是否知道从什么时候起医生治愈的人开始多 过他们杀的人。那位博士考虑了一分钟，然后回答道：“从现在起的任何一 天都有可能。”自奈特时代以来，我们已经有了很多进步，科技已经让这?-天到来。正如西北大学的卫生经济学家韦斯伯德（Burton A. Weisbrod) 在1990年代早期所写的：“50年前，内科医生和诊断医生之间没有什么区 别。”⑴他们那时候所能做的只是辨识病症并预测结果。但现在我们的确可 以做些事情了，因为有了很多有效的医学程序：肾脏透析，化学疗法，fS?髄 移植，器官移植，小儿麻痹疫苗，关节镜手术，CT检查，以及核磁共振。
(ll Burton A- Weisbrod, "The Health Care Quadriicmma； An Easay on Technological Change. Insurance i Quality of Care, and Cost Containment," Journal of Economic Literslurcs Vol. XXIX?
托e|欢乐的经济学
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这些科技变革看上去很好，不是吗？它能挽救并延长生命。这是很 好，但问题是：科技进步是医疗保障支出大輻增加的一个主要原因。科技 进步通常会降低费用，对医学来说也是如此。但科技进步也会使以前想不 到的治疗程序成为可能，这些新的可能导致了支出的增长。在本质上，费 用增长并不是坏事。放松管制所导致的机票下降引起了旅行的大*增加， 因此也导致了总的飞机旅行费用的大幅提髙。可是，人们花在机票上的都 是他们自己的钱或是雇主及其他人自愿付的。但医疗保健的技术进步以 后，多数花在老年人身上的钱都是纳税者的钱，他们对怎么花钱并没有发 言权。想到里根政府在削减医疗保健保障支出上收效甚微，更谈不上废 除，我发现自己私下里反倒希望医疗保健方面的科技进步速度慢一点。我 还发现，其他卫生政策分析家们承认他们也有相同的想法。这是个很可怕 的想法，因为科技进步速度放慢意味着那些本来不必那么早死的人现在就 会死去。
卫生政策分析家仍然在担心科技进步，1990年《新闻周刊》中的一 段话就是a据：
(人造心脏）的第一例样本在未来〗0到20年中还不太可能出 现，但是一些批评者巳经开始为此而袒心——这个国家已经过分扩张 的医疗保徤项目毎年要花上珍贵的25亿至50亿美元在那些數董很少 的垂死病人身上。⑴
f I 】 -Demises of a Mirade Heart," Newsweek% January22 r 1990# p. 53.
为此而担心？换言之，批评者所担心的是科技进步所延长的只是一小 部分人的生命。大概，他们的担心和我一样：这种进步所滞的费用多数是 由纳税人而不是获益者承担的。
医疗保健是一种权利吗？
我们陷人困境的原因是，很多人相信医疗保健是一种权利，而我们的 许多法律也都建立在这个假设的基础之上。在我1兆0年代早期参与的各 种讨论中，健康保险分析家们往往自以为是地宣称医疗保健是一种权利， 很少有人对此进行挑战。只要我们假定医疗保健是一种权利，那么就会有 人，一般来说是政府，来推行这项权利。他们向某些人征税，以此支出另 一些人的保健费用。如果我们所有的医疗保健费用都由其他人支付，那除 了时间成本，我们就没有激励去控制这笔费用，费用也就会没有上限。沿 若权利假定进行逻辑推理，健康保健支出所占GDP的比例可能比我们现 在的状况还要高，甚至可能是整个GDP。然后我们就会彼此敌视，为别 人也享有健康保险感到不满。所以，健康保险是一种权利这种假定最终会 导致一场所有人反对所有人的战争。在战争爆发以前，我们可能会要求政 府插手对保健实行配给制。简而言之，这就是那些医疗社会化的国家中已 经发生的事情。
但是睬疗保健并不是一种权利。就像我的朋友査尔斯?胡伯（Charles Hooper)所说的,“医疗保健是一种交易。”你怎么可能对一项交易享有权利 呢？医疗保健并不是像空气一样天然就免费的，而是必须由像你和我一样的 人辛勤工作生产出来的。权利是对某人的要求，那谁是那个站在交螃另一方
的不幸人呢，为什么仅仅因为我存在，他就不得不给我一些东西?
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真正的权利是保护你免于伤害。你有生命权，这的确对我提出一个要 求，但不是要求我负责你活笤，而只是要求我不能杀你。你对某项交易拥 有权利，这仅仅意味着交易的另一方要承担相应的义务，或者有人要为你 的交易买单。比如，如果你生病了，你有权进医院，那么医院有义务照顾 你，要么就是其他人有义务为你付住院贽。这种义务从哪里来的？就因为 医院域于这个行业，所以就承担了这项义务？其他人仅仅因为赚了某个人 认为应当纳税的钱，所以就承担了这项义务？
主张医疗保健是美国人的一项权利，认为医疗保健应当由美国政府来 推行，这样想的人很少会同时主张这是世界上所有人的权利。比如，他们 并不希望美国政府向人们课税，来为10亿印度人提供高品质的医疗保 健，这样做马上就会使美国破产。所以，所谓的医疗保健权根本就不是一 项权利，而是美国人或至少生活在美国的那些人的特权。此外，当各级美 国法院判决以合法或非法形式移民到这个国家的人有权亨受纳税人所建立 的医疗保健和教育之后，许多本地纳税者《resident taxpayer)就有了很 强的激励去反对各种形式的移民。边境巡逻队力*大增，制定非常粗暴的 美国公民/居民报税表，以此类措施来确保工作的人都是合法居民，还在 边境筑起铁丝围墙。这很大一部分要归因于将医疗保健的虚假权利合法化 的尝试。
幸运的是，如果我们拋弃基于医疗保健是权利的观念而建立起来的管 制和政府项目，并进一步拋弃掉那些认为供给医疗保健是一项特权的其他 管制，那我们只要用一半的费用就能获得更好的医疗保健。顺便说一句， 我所知道的卫生经济学家都认为当前的制度人为地提高了医疗保健的支 出，通过控制供给的方式推商了价格。而且，就算是对大幅度解除管制并
解放医疗保健的提议有异议的卫生经济学家，据我所知，也都认为我的改 革能够减低费用和价格，并且提高医疗保健的效率。
那么，为什么我们没有看到医疗保健经济学家们提出这样的改革呢？ 事实上，他们的确已经这么做了。我所提议的所有健康政策都是从其他卫 生经济学家那里学来的。但在华盛顿担任卫生经济学家的几个月内，我学 到的另一件事是，多数华盛顿的卫生经济学家已经完全放弃推行他们认为 合理的改革的想法。我并没有放弃。
你的支出权
还有一个需要打破的观念，那就是政府应当有能力阻止人们购买自己 想要的医疗保健。老年人往往愿意多付钱在医生服务上，即使超过医疗保 障允许的范围，因为他们知道这么做会让医生把他们当病人来好好看待， 而不是置之不理。但那些超过医疗保障设定的限度多收钱的医生会被判以 *罪，并被处以一大笔罚款。讽刺的是，那些最热烈地鼓吹“医疗保健 权”的人中，有许多也强烈地相信政府应当阻止医生和病人以协定一致的 方式进行医疗保健交易。你会以为医疗保健权至少意味着政府不应当阻止 你花自己的钱在医疗保健上。然而，这两个立场背后有一个根本的逻辑， 那就是许多主张医疗保健权的人并不是真的在主张医疗保健权，他们真正 想要的是让政府经营医疗保健制度，替人们作出选择，阻止人们离开这个 制度。换句话说，它所关乎的根本不是权利，而是权力。这些虚假权利的 鼓吹者其实是希望政府拥有更大的权力。
我离开加拿大几年后，对许多人真正想要的是政府权力这一点才开始 有模糊的认识。在加伞大，政府已经将健康保险国有化了，禁止医生和医
院向愿意自己付钱的人提供医疗保健。当我听到有人鼓吹说加拿大的制度使 “每一个人都可以依法获得医疗保健”时，我就会指出，他们并非一定能获 得真正的医疗保健e的确，根据法律，他们应当可以获得医疗保健，但同样 真实的是，政府的制度创造了医疗保健持续的短缺。我的父亲在1W0年代 住院10天，只花了 20元钱：每天2元钱的租电视机费，包括医生和医院服 务在内的所有住院费用都是零。这种定价安排会造成短缺，这就是加拿大制 度的问题所在。在经济学上，短缺的意思是：人们所需要的比能提供的更 多，因此，政府就只能强迫人们等候治疗，对医疗保健实施配给制。
我在几年前飞到加拿大看望父亲，一位同行的旅客告诉我他这次是出 来休假，回加拿大马上要做一次肺癌手术。他解释道，手术要等待数周之 久，他总得在等候期间做点事情吧。温哥华政府的智囊团弗雷泽协会每年 发布报告，估计在加拿大病人做心脏病手术、乳房切除术和各种其他治疗 程序所需的等待时间。在1999年，从到公共医疗诊所（general practitioner) 就诊到去看专科医生，一般的等待时间是3. 7周，而从看专科医 生到治疗，一般需要8. 4周。111因为医生不能向病人收取“医疗必需”的费
用，所以他们常常不管病人的需要，也不提供服务。据一家加拿大媒体⑵报 道，1991年在多伦多，狗可以以300元的价格在24小时内进行CT检 査，而人却要等3个月才能做相同的检查。为什么人不能够像狗那么方便 地获得服务？这则新闻故事解释说，那是因为只有省健康服务部门才有权
【1】 Martin Zcldcr, Wainting Your Turn. Hospital Waiting Lists in Canada、10,h ed ? Vancouver Fraser Institute? 2_，pp. 28 ?29.
(2] 'Humans Wait in Pain. Dogs Don t %" The Daily Afcrojry, Guelph? Ontario. June 14，1991.
第十五章|273 以半价获得自由和儒康|?^?
为人的CT检查付费。明白了吗？狗可以在24小时内进行CT检査，因为 政府不关心狗^人不能付钱，要等待好几个月，那是因为政府“关心” 人。在电影《铁窗喋血》中，虐待狂监狱长向路克解释说惩罚是为了他 好，路克回答说，真希望不要对他那么好。许多加拿大人可能也希望政府 不要对他们那么“好”。
同样的，由于医疗的社会化，许多加拿大年轻女性现在尝试自然分 娩。一位安大略医生进行硬膜外麻醉只收费100元，而在美国则需要1000 元。以这种价格，当一位要分娩的母亲希望麻醉专家在凌晨三点等候时， 他们一般不会这么做而不管一位妇女有多么需要硬膜外麻醉，她也无 法为此而付钱。
你也许会想到，在这样一种状态下，一些加拿大人可能会因为缺乏及 时的治疗而死去。事实的确如此。例如乔尔?邦迪，他是加拿大一个两岁 的小男孩，他需要的心脏手术一再延期。他的父母联系了 “心跳温莎”项 目（Heartbeat Windsor),他们为乔尔在底特律安排了手术。媒体曝光了 这件亨以后，加拿大官员因为担心这会对他们的社会医疗制度造成负面宣传 影响，就许诺把乔尔放到等候名单的最前列，只要他放弃去美国的治疗。他 的父母同意了。在乘坐了4个小时的救护车之后，他来到了多伦多的医院， 但那里没有空床位。一家人只好在旅馆过夜，第二天，乔尔死了。121
有趣的是，掌权者对社会化会限制医疗服务的数量幷?降低品质认识颇 深。当已故的魁北克省长伯拉撒（Robert Bonrassa)要治疗他的皮肤癌
【1】 Danielle Crittenden, "Don't Give Dirth Up Here*" Wall Street Journal March 311 1994. f2】 John A. Barnes. " Canadians Crow Border to Save Their Lives." Wall Street Journal* December
时，他也不认为加拿大的社会医疗制度已经足够好了。反之，他直接去了 华盛顿的国家癌症协会。⑴
很难说加拿大政府为医疗保健提供了担保，如果说有，那也和“担 保” 一词一般的意义不同。枣实上，政府真正担保的是，如果你获得了医 疗保健，那就不能再为此付钱，而且这个担保使你不得不等待以获得医疗 保健。政府还作出了其他的担保：如果医疗保健的提供者想开自己的诊 所，并向愿意就诊的人收费，政府就会关闭它们。即便我把这些告诉主张 加拿大式医疗保健系统的人，他们通常也不愿意放弃对社会医疗制度的信 仰。我觉得这很奇怪，因为他们说自己支持社会医疗制是想让每个人都得 到医疗，我也相信他们所说的。但是，许多社会医疗制的提倡者看来更愿 意让每个人被迫进入一种配给制度，而不是由政府提供基本保障，同时允 许那些不愿意接触这个制度的病人和医疗提供者自行其是。所以，错误地 相信医疗保健是一种权利，到头来就变成了要阻止人们获得合适的医疗保 健。因此，我的结论就是它所关乎的根本不是权利，而是权力。
在克林顿1993年的提案中，我们看到关于医疗保健的讨论也有同样 的逻辑。看上去克林顿强烈地相信医疗保健是一种权利，但他们禁止人们 购买医疗保健。他们计划的核心是政府垄断、价格管制和医疗保健支出的 政府强行限制。在那个时候，《理性》杂志{Reason、的编辑帕斯楚对此 作了最好的总结：
{11 Stuart M. Butleri ** A Policy Maker's Guide to the Health Care Crisis. Part 1 ： The Debate Over Reform，? Heritage Foundation> February* 12? l 的2.
第十五牽| 275 以半价获得自由和僑康I
这个计划的核心还不是过于昂贵，它是对机会和竞争的攻击。在令 人头皮发麻的厚厚一脣官僚文章的背后，这个计划取消了所有可接受的 规避办法，堵住了多元化的任何可能来源，消除了对创新的激励。它对新 药进行价格管制，禁止医院和大学培训超过限定数置的专业人员，要求城 市健康计划也服务于农村地区.并把自费医疗定义为犯罪。⑴
好消息是国会和多数美国人都拒绝了克林顿的方案，坏消息是克林顿 仍然取得了一些进展。正如经济学家特怀特（Charlotte Twight)在一篇 非常深刻的文章Ul中指出的，1996年通过的健康保险流通与责任法案 (Health Insurance Portability and Accountability Act)将某些类型的医疗 执业视为非法，并通过强制性的全国电子数据库侵犯医生一病人关系的隐 私。内科医生并非出千个人利益地要求在一个实验室进行检查，最高罚款 可达1万美元。如果医生在医疗保障的账单中写人没有被民疗保障认可的 预防性服务，这会被看作是犯罪行为，还会被打上骗子的烙印。有没有欺 骗医疗保障的动机并不重要。根据阿尔帕医生所说，胳控医疗保障的医疗 保健财务管理（HCFA)被控干涉医疗实验室，设立项目监视内科医生并 报告“可疑的”分类测试模式。合作实验室被告知，如果他们乖乖地接受 审计的话，HCFA就会对他们好一些。131
[11 遒印经允许，December 1983 issue of REASON Magazine? 2001 by the Reason Foundation, 3415 S- Sepulveda Blvdi Suite 400. Los Angeles. CA 90034- www. reason- com0
(2] Charlotte Twight. ** Medicare's Origin： The Economics and Politics of Dependency." Cato Journal, Vol. 16, No. 3, Winter 1997-【3】 Dr. Philip R. Alper. ** Kree Doctors from Medicare's Shackles, Wall Street Journal、November
it我花钱治我自己的病……求求你r
在2000年5月，威尔斯通参议员这么说制药企业：“我们有一个产 业，它利用人们的不适、痛苦和疾病来获得不正当的利润。这是下流 的。”前半部分是对的：医疗保健的提供者通过人们的疾病来赚钱，就像 食品行业通过我们的饥饿来赚钱一样，但食品行业并没有雜让我们继续饥 饿的方式来赚钱，它赚钱的办法是喂饱我们。同样，医疗保健企业应当以 让我们健康的方式来赚钱，而不是让我们继续难受。
1995年秋的一天，我突然觉得很难受。我的体液不断流失，不到24个 小时就轻了 10磅。妻子把我带到蒙特里半岛的社区医院。在那里，我躺在 ?个安静的单间里?张干净、舒适的床上，静脉注射设备将8磅的液体注入 我的身体。之后的24小时我睡了 22个小时。一天的账单是2000美元多一 些，多数都由我的健康保险来支付，当然我也会很愿意由自己全额支付这些 钱。医生后来告诉我，我身体中的每个细胞都损坏了，如果那个晚上我没有 去医院的话，可能我就会死去。接下来的几个月，每当我经过那家医院，我 都会兴高采烈。一个人独处的时候，我有时也会给医院一个默默的吻。在那 里工作的男男女女并不认识我，甚至也不关心我，但却尽力来治疗我，可能 还救了我的命。虽然他们很乐意治愈病人，但如果没有人付钱的话，他们是 不会留下的。他们通过我的疾病赚钱。保佑他们。
感谢世界上数不清的陌生人在实验室整夜工作，努力发明新药来治疗 我和我关心的人可能患上的疾病。除了他们对自己工作的信念以外，许多 人之所以这样做，就是因为药物企业会付钱给他们，药物企业的动机则是 通过幵发可以治愈疾病挽救生命的新药来嗛上一大笔。想一想你的家庭。
第十五韋m 以毕价获得0由和健康
我打赌你一定能想到儿个得了重病的家庭成员，要是这些新药早点出现， 他们也许就可以避免这些病了。我家就是这样：我的父亲和我的姐姐在 1952年前都得过小儿麻痹症。不幸的是，制药公司要到1954年2月才生 产出高质量的小儿麻痹症疫苗。m现在我们想当然地认为我们不会得小儿 麻痹症，但这要感谢一个想为股东挣钱的制药公司和那些想要为自己及家 人挣钱的科学家们。我绝对愿意让人们通过发现治愈我的疾病的办法来 賺钱。
用另一个角度来思考。如果你真的想得到某样东西，那你自然就愿意 多付钱。反之，如果你嘴上说非常想要，却不准备为此付出很多，这就让 我想起一个过去的笑话：一个要做手术的人想找这方面最好的外科医生。 当然，有很多人也想得到这位医生的服务。当这个人出现在外科医生的办 公室时，医生说可以为他做这个手术。
4?要花多少钱？”那个人问。
“2.5万美元。”医生说。
“我无法负袒2.5万美元。”那个人回答道。
“我理解外科医生回应遒，“在这样的情况下，我可以收费1.5 万美元。”
“我无法负担丨.5万美元。”那个人回答道。
“好吧，”医生说，“我可以给你优惠.我偶尔可以打折。5000美 元怎么样？”
“我无法负担5000美元。”那个人回答道。
“我不明白了医生说.“你知道我是这行里最好的医生，那你 肯定巳经知道我的价格了。为什么你不去找另一个医生呢？”
*?那很简单那个人说，“当关系到我的健康时.我就不考虑钱了。”
认为通过治愈我们的疾病来赚钱的方式是错的，这种观点不仅是头脑 发昏，而且如果持续下去的话，会为害甚烈，同时它也非常不道德。怎么可 能挽救你的生命是好事，而人们因此赚钱却是错的呢？怎么可能酒商和冰淇 淋商賺钱是对的，而治病的人赚钱就是错的呢？ 一瓶好酒比治疗艾滋病或 癌症还要重要吗？那种认为医疗保健不应当有贏利动机的观点要么没有好 好思考它所可能带来的结果，要么就深刻地反映了病态的价值观。’
让我补充一点，如果人们操纵制度阻止竞争，以此从你的疾病中赚 钱，那的确是不应该的。医生们之所以嫌这么多钱，主要是因为州政府引 人了执照要求，阻止有能力没资格的人成为医生。在我教书的海军研究生 院，许多医疗服务队的军官都是想要成为医牛.却没办法获得执照的人。当 然，你也许会说他们不会成为好医生。但按我的看法，其中多数人其实都 能成为非常好的医生。有一个经济学家提出了适用于多种职业的市场解决 方案：让消费者来作出他们自己的选择。没有政府机构说你必须得一个经 济学的博士学位才能成为经济学家。要成为一个好的经济学家，博士学位 既不是必要条件，也不是充分条件，我所认识的一些最差的经济学家，他 们对市场如何运作没有任何基本理解，但他们都有经济学的博士学位，其 中有不少还毕业于一流大学。相反，三个我认为可以列入前500名（美国 一共有超过5万名经济学家）的经济学家从没有得到硕士学位，更不要说
第十五章1279 以半价获得自由扣键康
博士。1"要是政府要求他们必须获得成为经济学家的执照，那我们很可能 就看不到他们的贡献了。
同样，执照让许多有能力有创造性的人不能从亊医疗职业，减慢了创 新的速度，抬高了医生所收的费用。我们应当结束执照制度，代之以认证 制度。想一想，许多电器设备上都有两个字母，有了它我就相当放心，肯 定不会在使用中被电死，这两个字母是什么？答案揭晓：UL，保险商实 验室（Underwriters’ Laboratory)的缩写。保险商实验室是一个纯粹的私 人组织，收费检验和确认各种物品的安全性。事实上，他们就所认证的产 品向制造商收费，这创造了内在的利益冲突。但是UL意识到了这一点， 为了抵消这个激励，他们的董事会中加入了保险公司的代表。保险公司有 很强的激励来确保UL认证的准确性，因为不安全的产品会让保险公司赔 大钱。同样，不管有没有政府的认证，如果消除了医疗职业的执照障碍， 马上就会有私人认证机构来检验医疗专业人员的质最。
亊实上，已经有很多组织准备好成为此类认证机构了：它们被称作医 疗管埋组织（MCOs)。多数医疗管理组织目前并不对医生的水平进行判 断，那只是因为州政府机构已经把这件亊给做了。当政府离开这个行业以 后，医疗管理组织就有激励取而代之了。其实，最早也是最知名的医疗管
[1】 他们足 Gordon TuUock，Alan Reynolds和 David Friedman。Tullock 拿了一个法学学位，一生中 只上过一门经济学if程，写了数十本经济学专著和ft百霣经济学学术论文?差一点与他的长期合 作者布坎南在丨986年分享了诺贝尔经济学奖。Reynolds完成了经济学的硕士课程，但没有写毕业 论文，后来他成了位子印第安纳州印第安纳波利斯的智囊机构哈得逊研究院的右席经济学家。米 尔《*來里德曼的儿子David Friedman拿的是物理学潯士学位，从没有上过一门经济学的if程， 但是他接受过这个国家最好的经济学教商，那就是他父亲的教离。David现在是圣塔克拉拉大学 的经济学教授，在法与经济学方面写了一系列突破性的著作。
280玫乐的羟济学
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理组织“凯萨医疗M” (Kaiser Permanente)多年来已经在对医生迸行认 证了。凯萨网雇用医生并付给他们薪水，这已经蕴含了对医生的认证。米 尔顿?弗里德曼在1962年的经典之作《资本主义与自由》中预测道，有 了私人认证之后，医疗集体就会形成“医疗百货公司”。⑴就像百货公司通 常会明示或者默认地对他们所卖的商品的质最进行担保，“医疗百货公 司”也会这么做。即使在政府执照制度存在的情况下，这种演化也会发 生，逐渐让政府认证失去意义。但问题是政府执照会限制人们的这种实 践，而且，这么做所回应的并不是市场，时是医生所拥有的政治权力。
在接下来的几年，政府执照带来的问题会更为明显，因为该限制会减慢 甚至阻止互联网所创造的医学进步。现在，一个艾奥瓦州达文波特的病人可 以让马里兰州巴尔的摩的医生来看病。但是，州管理机构在中间挡畚，坚持说 在网上看病的医生已经虚拟地在病人所住的州正式行医，因此也必须符合行医 州的执照标准」21任何一个全闰性的私人认证机构都不会妨碍这种进步。
FDA如何用救命的药“拯救”我们
政府在医疗保健方面阻止竞争的另一种方式是处方药。政府以两种方式 阻止竞争，第一种是我所赞同的，第二种不是。第一种，政府授予药物幵发 者专利，并给以17年的合法垄断权。没有专利作为奖励的话，企业就没有足 够的激励*幵发我们所需要的好药。然而，另一种方式是不公正的，它导致成 千上万人不必要地提前死去。我指的是食品和药物管理局（FDA)的管制。
[1] Milton Friedman. Capitalism and Freedom % Chicago： University of Chicago Press i 1962, p 159 (2} Bill Richardsi _ Hold the Phone： Doctors Can Diagnose Illnesses Long Distance, to the Dismay of Some i" WaU Street JoumaJ % January 17? 1996, p. Al.
几乎所有在20世纪中叶前出生的人都记得沙利度胺（thalidomide) 的故亊，这是一种在1950年代晚期上市的药，帮助怀孕妇女减轻晨吐症 状。这种药有一个非常可怕的副作用：它会让某些婴儿四肢畸形。由于沙 利度胺造成的悲剧，FDA通过1962年的修正案获得了新的权力：在1938 年以来就对新药的安全性进行管制之外，还增加了对药效的管制。请注意 一件有趣的事：沙利度胺事件被用来作为建立药效标准的理由，可是沙利 度胺的问题其实是关于安全性的，而不是药效。没有人说沙利度胺在帮助 减轻晨吐症状上是无效的，而是它对婴儿造成了可怕的后果。
这不过用一个悲剧作为借口展幵与阻止类似悲剧无关的管制，是个先 例而已。我的博士论文研究联邦政府对地下煤矿的安全性管制，我发现这 当中也出现了相同的事。在1968年，西弗吉尼亚州的法明顿发生了一场 大爆炸，死了 78个人，如果遵循现有的联邦安全标准的话，这场爆炸是 不会发生的。结果，美国国会在1969年通过了一条法律，增加了扦+会 有助于防止爆炸的新管制条例。国会只不过用这场爆炸作为增加新法的正 当理由而已，这只是因为各种利益团体，包括联邦官惊机构本身，需要新 的管制，而且愿意利用任何借口来获得它。
经济学家们已经对药物的效力管制作了数不清的研究，这些研究表 明，这些管制会拖延新药的上市时间达数年之久，往往还要给这种新药增 加数亿美元的开发成本。圣塔克拉拉大学的经济学家丹尼尔?克莱因 (Daniel Klein)调查了所有经济学家关于FDA管制效果的研究，发现这 些研究全部在批评FDA对新药的垄断权力。比如，塔夫斯大学药物开发
262|欢乐的经济学
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中心的研究员发现，FDA在1985年到1986年所核准的46种新药中，有 33种平均5. 5年前已经在外国市场上市了。111这种拖延完全是由于FDA的 “好心”。
这种拖延在杀人。在1988年12月，FDA核准了一种新药米索前列醉 (Misoprostol),用来预防由阿司匹林和其他不含类固醇的消炎药所引起 的胃溃疡。在其他国家，米索前列醇1985年就已经上市。竞争企业协会 (华盛顿的一个公众利益游说团体）的F丨)A专家卡兹曼（Sam Kazman)使 用FDA自己的数据，发现米索前列醇每年可以挽救8000?15000人的健 康。⑵也就是说，FDA的延迟造成了超过2万，最多甚至可能达到5万无 辜生命的死亡。要知道，这只是被拖延的数百种新药中的一种。
真正的悲剧是，这些管制其实并非必需。FDA在药品安全和效力方 面也许是有些专业知识，但是在个人对各种风险的内心权衡方面，只有自 己才是专家，FDA的科学家们则是十足的外行。在这章的前半部分，我 提到了我的朋友查尔斯?胡伯，他也是我最好的学生之一，现在是一家生 物科技咨询企业的合伙人。查尔斯写道：
一个病人选择何神治疗方式（在医生的帮助下）基于许多变量： 效力，忍受度，副作用，风险，货币成本，非货币成本（比如.麻 烦），治疗速度。这些药物的成本和收益必须在私人价值观和利弊权
U】 K l.Kaitin, B. W Richard, and Louis l^asagna, "Traids in Drug Development： The 1985?86 New Drug ApprovalsJounmJ of CUnicaJ Pharmacology 27 ( August 1987), 542?548.
[2] Sam Kazman, ** Deadly Overcaution ： FDA's Drug Approval Process*" Journal of Regulation arid Soda! Costs、Vol. 1? No.l, August 1990，pp. 42?43.
家4五谦1283 以半价获潯a由和健康I
衡的背景下才能进行判断：对死亡的恐惧，对手术的恐惧，对医院的 恐惧，漕在的疼痛，以及个人的健康态度，财务状况，时间的价值、 健康的价值和风险容忍度。FDA不能从单个病人的角度来考虑问題， 因此由FDA来做这种复杂的权衡并得出个什么结论是荒谪的。A的最 佳选择也许是B的最差选择。我们巳经看到艾滋病人说：“如果我得 了癌症，一年花2万美元来治疗，我才不会去治呢，因为没有癌症我 也会在6个月中死去。”他们不会去逬行医学治疗，而是去买洗衣机 或者干脆度假，虽然我们会觉得这很可笑。这就是冯?米塞斯所说 的：中央官僚缺乏必需的信息，因此不能作出合适的选择。1"
最近的一个例子是FDA在2000年7月封杀了一种胃痛药西沙必利 (Propulsid),因为FDA认为它与340例危险的不规则心跳有关，其中有 80个人死亡。听上去很合理，对不对？但是，对某些患大脑性麻痹的人 而言，西沙必利仍然是一件天賜之物。22岁的病人奥尼尔只要消化食物 躭会疼痛，然而政府禁止他使用惟一能帮助消化的药，西沙必利。U〗FDA 制订了严格的标准，要求制药企业必须进行特别的科学研究。这当然提高 了病人和制药企业的成本，降低了该药的价值，也让发掘该药新用途的做 法变得不划算。花生过敏会杀人，人们知道自己对此过敏，当然就会避免 吃花生，但是我们不会因为花生可能致死就把它给禁了。如果花生是药， FDA可能真会禁了它。
[1] Charles Hooper? Letter to David Henderson，September 18, 1995-
[2j “ Drug ban brings misery lo patient, ? Associated Press. November 11, 2000.
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不管是从安全性还是低成本方面考虑，要拥有更多有用的药，解决方 案就是取消FDA在药物方面的垄断权，并让病人自由使用医生所幵的任 何药。FDA要变成一个药物的认证机构而不是管制者。未经FDA认证的 药将会带上聱告的标签，和香烟盒上的有点类似，上面说：“警告：该药 未经FDA认证。”
购药者可以分成两种人：喜欢选择FDA禁药的人，以及只买FDA认 证药物的人。对前者而言，他们有了新的选择，而且相信自己的处境会变 得更好。后者会拒绝这些新选择，但这对他们并没什么影响。
此外，如我在第十二章已经指出的，如果FDA是一个认证机构而非 管制机构，那么病人和医生就会幵始信任其他的信息来源。什么来源？很 多很多。在欧洲，欧洲药物评审局（EMEA)与许多国家机构进行竞争，因 此一个国家中的药物企业可以选择接受国家机构还是EMEA的检査。在当 前的美国，医生也经常依靠美国医院药典服务这样的私人认证机构。
不幸的是，FDA不满足于对新药制造的垄断权力，它还寻找限制 医生不按核准标示使用合法药物的办法。根据医学博士（M.D.)、博 士（Ph.D.)、现为美国医学协会药物及毒物部主任班尼特（Donald R. Bennett)的说法，所有药物中有40%?50%的用途是在核准标示以外， 60%?70%用来治疗癌症的药以及90%用在儿科上的药用法也都在核准标 示以外。⑴FDA的分支药剂销售、广告和沟通部门（DDMAC),会寄例行 警告信给宣传药物核准标示以外用途的药物公司，尽管这广告其实只是重
【1】 Andrew A. Skolnicki " Pro-Free Enterprise Group Challenges FDA’s Authority to Regulate Drug
Companies’s Speech ? " Journal of the American Medical Association^ February 2，1994.
第十五章丨之05 以半价获得由和健廉
印由同行评审（peer-rcviewed)的医学期刊论文寄给医生。虽然FDA并 没有法律权力提出这样的要求，药物企业一般还是会服从它的警告，因为 它们害怕FDA会减慢核准新药的速度，这对药物企业和病患来说都是生 死攸关的亊情。⑴有趣的是，FDA很少宣称药物是无效的，它们只是说 FDA不确保这些药品具有所宣传的用途。当我1995年在FDA关于市场 限制的听证会上作证的时候，我的证词⑵中引用了 FDA瞥告倍的内容。 可以想像，我关于FDA的证词要比各种制药公司强硬得多，因为我没什 么好怕的。
我作完证以后，许多制药公司的雇员过来感谢我说了他们不敢说的 话。一些人告诉我说，他们想拍手喝彩，但是不敢。不过，一位制药行业 的员工走过来，看上去苍白和憔悴，他公司的首席律师陪在旁边。他批评 了我，因为我在证词中引用了他对FDA的批评。（我是在访问了他并获 得允许之后引用了他以前所发表的文章。)他解释说他们企业有一种很重 要的新药在等待FDA的审批，FDA有可能因此延迟核准，这会让公司损 失重大。我向他道歉。一家与药物行业没有关系的公益律师事务所就此进 行起诉，并获得了限制FDA权力的法院判决。不幸的是，这种限制没什 么用，因为FDA在上诉书中说，他们从没有要求过管制权。因为他们根 本不需要，因为就如前面所提到的，不遂他们心意的企业总会在其他方面 受到惩罚。我们经常听人说，在美国人们一直享有言论自由。言论自由意
⑴ John Calfeci “The Leverage Principle in the FDA’s Regulation of Information?* in CompcUtive Strategics in the Phamimxutiail Industry、ed. R. B- Helins* Wa^^liIlglon U? C? ： American Enterprise Institute. 19%, pp 306 ?321.
12] 我的证词以及之前的政策分析，谓见tvtvw. dayidr/iende/XJn. com。
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味着不会被入监、罚款，或者被政府以其他形式惩罚，可以自由地言说。 但在今大的美国，联邦政府已经限制了制药企业员工的言论自由，牺牲品 则是那些得不到有效药物的病人。
对未来的展望
我们太习惯于医疗保健部门的高价格和无效率了，多数人很难想像还 有另一?种处理事情的方式。我怀疑我们对医疗保健的惰性比对任何其他部 门都要严重，这让许多人举起手来说：“让我们摆脱所有原来的制度，实 施加拿大式的国营体制吧。”但是只要我们认真地进行医疗保健体制改 革，只要几年时间就能逆转政府累积了几十年的问题。 .
适度的改牟:?.市场如何处理成本问趟
在某种程度上，人们已经厌倦了极其昂贵的医疗保健体制，某些人打 算为此做些事情。这就是为什么在没有任何政府激励的情况下，1980年 代会出现像凯萨医疗网这类健康维护组织（HMOs)。在健康维护组织 中，投保人付固定的年费给护理的提供者，同时也是承保人，护理提供者 会选择是否将病人送到专家那里去。其他保险公司也已经采用了所谓“有 管理的保健”（managed care),在这种制度下，病人要去某家医院或进行 某种检査之前都要获得保险公司的允许。以前，没有人对过多的医疗保健 费用说“不”，医生和其他护理者从病人的费用中获益，保险公司则被动 地买单。但现在，健康维护组织和“有管理的保健”制度幵始产生激励去 说“不”。卫生经济学家德雷诺夫（David Dranove)指出，在1990年代
,期，多数明眼的观察家都预期美国医疗保健体制的支出要从GDP的
第十五章|287 以举价R得自由扣鬌康
14%上升到2000年的超过18%。事实上，它停留在14%这个份额，德雷 诺大认为这主要应该归功于有管理的保健。他指出有管理的保健可以为有 私人健康保险的人一年节省2000美元。11)
医生们经常抱怨不得不打电话给一个年轻、匿名、没有见沢的人，经 过他的许可才能进行某些治疗和检查。但在电话那端的人可不仅仅是在编 造一个答案：他是在一个专家所创造的系统中寻找答案。当然，有管理的 保健组织会犯错误，但是医生也会犯错，而且有管理的保健组织的优势在 于它们能从上万个案例中归纳出答案，而最有经验的医生也不过能有几百 例的经验。
激进的改革：除掉那些大麻烦
政客们在考虑医疗保健的时候，往往会在不理解根本问题的情况下处 理表面症状。今天被抱怨最多的症状就是医疗保健的高成本，以及人们没 有保险。我已经说明了医疗保障、公共医疗补助和免税代码（tax code) 是如何导致了高昂的医疗保健费用和保险费用：医疗保健的花费这么巨大 是因为他们个人只需要付一点点钱。
人们在医疗保健上花其他人的钱，解决这个问题的办法就是废除导致 他们这么做的法律，先从雇主提供健康保险开始。
政府并不需要强迫鹿主为雇员构买有高自付率的健康保险，只要政府 结束对健康保险的优惠纳税条件就可以了。有两种办法，一是由国会宣布
ll] David Dranove* The Ecorxmic Evolution of American Health Ca/v, Princeton? New Jersey ： Pri-ncelon University Press* 2000? p. 162.
鹿主为鹿员所买的健康保险厲于应纳税收入。这在政治上可能不受欢迎， 因为这意味肴麻主和崩员都要纳很离的税，而且让患上权力饥渴症的联邦 政府拥有这种权力也是相当危险的：另一种办法就是每年给员工一定数最 的补偿，比如4000美元。这是免税收入，鹿员可以用它来买健康保险或 放到类似个人退休账户的医疗储蓄账户里。hl如果雇员想在每年有额外补 贴（比如说2000美元）的大病保险政策和有4000美元补贴的低自付率政 策之间进行选择，他可以自己决定选哪一个。但是他要花自己的钱，而且 他知道如果现在不花这笔钱，他也能够把它积蓄起来支付未来的医疗账 单，或者就一直积蓄到退休为止?
考虑一下这个税制改革会如何变革和“激励”医疗保健市场。假设一 个有2000美元自付额的人在考虑是否要去看医生，这个人知道所有的钱 都要他自己出。我们首先假定他准备去。那么，他会事先了解他要付什么 钱，会价比三家。就算他没有事先去了解，亊后也会知道费用，并把它列 入以后是否去看、看哪个医生的考虑范围之内。假定医生给他开了一种 药，突然之间，他就有了很强的积极性去找出是否存在同样药效的无品牌 低价药。在这之前，他不会这么做，因为节约下来的钱只有15%是他自 己的，而现在则保留了 100%的价格差。而且，如果能够等的话，他也许 会从打折的邮购供应商那里买药，而不会选择当地的药店。
多数人可以想像医生有报价，而且很多医生已经这么做了，但是人们 很难想像由医院来报价。可如果人们花的是自己的钱，医院就会告知他们 一个约定价格。正如卫生经济学家古德曼（John Goodman)指出的，医
[1]
Goodman and Musgrave. Patient Power.
第十五韋|?89 以毕价获两自由扣健摩
院和医生在整容手术上会报价，因为这些病人花的是自己的钱。尽管有包 括医生、护士、麻醉师和医院在内的多方参与，但病人通常可以事先得到 一个一?揽子的价格（package price)。古德曼总结道：“花自己钱的普通人 可以得到大雇主、大保险公司，其至联邦和州政府都无法得到的价格信
白”⑴ o
就像雇主提供的健康保险一样，医疗保障和公共医疗补助使人们倾向 于购买昂贵的医疗保健，这就使得医院方面推高了费用。而且，医疗保障 给了联邦政府借口来管制医生的费用，这就让许多医疗保障下的病人更难 获得医疗。到了最后，如果没有大刀阔斧的改革，医疗保障会吃光联邦预 算的增长部分，还会要求在10到20年之内大幅提升薪资税。最好的改革 方法就是同时取消这两者。对今天的多数人而言，取消医疗保障和公共医 疗补助是不可想像的，这主要是因为我们习惯于有这两项东西，但对 1965年医疗保障和公共医疗补助幵始以前的老年人和穷人来说并非如 此。那时的医疗保健是很便宜的，部分是因为医疗保障和公共医疗补助还 不存在，没有推髙医疗成本。而且，这个国家一?直存在着慈莕医疗的强大 传统：医生和医院愿意减少费用，经常为需要的人提供免费医疗，捐钱给 医院的现象也很普遍。当“我把钱给了政府_这种想法不再有意义时，这 个传统就会再度复兴。很难相信那么多人表达出的对老年人和穷人的关心 组?假的，如果你认为没有政府项B，老人和穷人就会没有医疗保健的话， 那其实你就在怀疑这种善心。
[]) John G. Goodman. "Health Insurance," in David R. Henderson* od. ? The Fortune Encydopcdia of Economics、p. 685.
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基于简单的正义原则，我们有很好的理由要求更快地终结公共医疗补 助。公共医疗补助在本质上是一个福利项目，它的领取者只缴了很少的 税*而虽然医疗保障也是一个福利项目，但多数领取者在他们的职业生涯中 还是付了钱的。医疗保障的过渡办法是将之现金化，具体做法是：将前一年 的公共医疗保障预算的数目除以适合条件的人的数量，然后给他们每个人一 张写有这笔钱的支票。他们可以用这张大概是一年5000美元⑴的支票去买 健康保险、医疗保障或任何他们喜欢的东西。这张支票的数额大概每年减 少2%，所以这个项目将在50年内结束。目前还在这个项目中的人以及还 有几年就要退休的人因此会有一个很轻松的过渡期，剩下的人则有足够的 时间来为自己的老年医疗费用存钱。
前总统克林顿也提出了废除公共医疗补助的理由，尽管他的说法不一 样。在讨论他的医疗保健计划时，克林顿指出那些通过公共医疗补助获得 免费健康保险的人缺少激励去获得一份没有健康保险的低工资工作。他 的“解决方案”是要求工作必须有健康保险，这实际上会进一步降低工 资，而且扦不必然会使得工作比福利救济和公共医疗补助更具吸引力。K 正的解决方案是结束公共医疗补助！
另一项政府干预也会使健康保险变得很昂贵，而且会让许多人失去健 康保险。这项干预就是政府对健康保险的管制。
[11 2000羚联邦政府在>980万受益者身上大碾花了丨970亿荚元的医疗保醣[茱色Economic Report of the President、2001> p. 370)。{来自 Manln Moon. Growth in Medicare Spending What WiU Bcnctficiaries t*ay? Urban Institute* January 1999a 1
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没有保险通常都是暂时情况
许多人相信年复一年，美国4300万没有保险的人都是同样的人。想 像一下你给这《00万人拍张集体照，5个月后再给当时的4300万没有保 险的人拍张照。两张照片中同时出现的人的比例是多少？大概是50%。 換句话说.有一半没有健康保险的人在5个月后能够拥有健康保险。为什 么他们会在短时间里失去健康保险？因为美国的多数工作都会给有需要的 雇员提供健康保险，而没有徤康保险的人很多邹是失业人员。对在某一年 份中失业的多数人而言，这是个短期现象（今天，失业的中位持续时间是 7周⑴），因此没有鍵康保险也是短期的。在某段时间没有健康保险的人 只有15%在两年后还没有健康保险。12】也就是说，在美国2亿8千万人当 中.只有650万人，或者说不到2.5%的总人口，没有健康保险的状态持 续超过两年以上。但是，没有鍵康保险并不等同于没有医疗保鍵。事实 上，除了自懕放弃治疗的人以外，美国任何一个需要医疗保健的人都能得 到治疗。
有两种符制特别有害。第一种，联邦政府和许多州政府禁止雇主向员 工提供单纯的高自付额大病保险。它们怎么做到这一点？通过控制保险的 范围。许多州政府要求鹿主的医疗计划必须包括艾滋病、酒精中毒、滥用
[\] Hoyl Bleakley. Ann Ferris, and Jeffrey Fuhrer, "In a Booming Economyi Unemployment Has Remained Surprisingly High, Regional Review^ Federal Reserve Board of Boston, 1999.
[2] Katherine Swartz and Tiinolhy D. McBride< "Spells Without Health Insurance： Distribution and Their Link to Point-in-Timc Estimates of the Uninsured," Inquiry，Vol. 27* Fall 1990， pp. 28丨?288.
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药物、针灸以及人工授精。在佐治亚州包括心脏移植，在明尼苏达州包括 植假发，在马萨诸塞州甚至包括精子库内的精子存放。⑴
联邦政府对鹿主提供的保险有三种主要的控制办法。1978年通过的 联邦怀孕法要求雇主所提供的保险必须包括怀孕。MIT经济学家格鲁勃 (Jonathan Gruber)发现1978年的法律主要为了让处于怀孕期的女雇员得 到工资，这意味料没有孩子的妇女要补助那些有孩子的。121格魯勃还指出 在1975年到1981年之间，每千人剖腹产率翻了一倍。⑶剖腹产比顺产的 费用高，但是按照联邦的要求，病人无需直接承担这笔费用。在1990年 代，联邦政府幵始规定雇主提供的健康保险要覆盖顺产妇女至少48小时 的医院看护费用。同时政府还幵始要求将更多昂贵的精神健康项目纳入保 险。结果，不想要这些项目的雇员和不想提供这些项目的鹿主就倒了霉。 ?主不能给出一个收费较低同时工资扣减也较低的单纯健康保险政策，而 必须提供昂贵的项目，这也就意味着数量较大的工资会被扣减。解决的办 法就是根本不提供健康保险，而且由于许多低工资雇员的工资会被昂贵的 健康保险政策扣去很大一块，许多雇主就选择不向雇员提供保险。有趣的 是，游说政府进行管制的人并不是希望保险覆盖更多范围的雇员困体，而是 各种各样的医疗保健供应协会，它们包括按摩疗法医生、精神卫生行业人 员，它们更愿意说服政府官员而不是病人去相信这些服务是必需的。
[1] Goodman and Musgrave. Patient Power、pp. 324 ?325.
[2] Jonathan Gruberi "The Effidcncy of a Group-Specific Mandated Benefit. Evidence from Health Lnsuranoc Benefits for Maternity i" National Bureau of Economic Research % Working Paper No- 41157? September 1992.
(3) Jonathan Gruber. "The Efficiency of a Group-Specific Mandated Benefit Evidence from Health Insurance Benefits for Maternity?" p. 39.
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第二种阻止低成本费用保险的机制是州政府对保险定价的管制。有两 种管制问题最为严重，它们加在一起，经常使得一个家庭的保险费用超过 每年1万美元，这就是社区分级（community rating)和保证批核（Ruar-anteed issue)。在社区分级制度下，保险公司不允许根据性别、年龄、职 业或任何其他影响顾客使用医疗保健概率的特征来变动他们的保险费，这 就好比要求汽车保险公司向21岁的男性和40岁的男性收取同样的保险 费。因为费用必须能覆盖保险公司的全部费用，包括预期支出，所以对健 康的人来说这是笔坏买卖，而对身体较差的人来说则是个大便宜。结果， 健康的人不太愿意买保险，而健康水平概率较差的人更愿意买。这样，保 险人的健康水平概率朝宥不健康的方向转移，这又进一步推髙了保险费的 价格，同时使得健康的人更不愿意购买保险。这种效应在经济学上叫做 “逆向选择”，这么说是因为保险人群的构成与保险公司的利益是相反的。 有趣的是，经济学家已经很好地分析出信息不对称如何造成逆向选择，所 谓信息不对称是指潜在的购买者比保险公司更好地知道自己的健康状况。 但现在信息不对称是由政府政策造成的。这些经济学家一致认为信息不对 称所引起的逆向选择是坏的，这意味着他们赞同保险公司根据风险进行定 价，但他们却没有在对社区分级的批评中据理直言。
另一种管制，即保证批核，要求保险公司必须受理所有新投保者。只 要保险公司可以根据风险对保险自由定价，那么这项管制本身并没有什么 危险。比如，一个艾滋病患者想要保险的话也没问题，但必须付特别高的 保险费才行。保险购买者应该有基本的道德自徕，不应当仗着有保证批 核，就一直拖延，直到得了病才去买保险。
但是保证批核加上社区分级就造成了破坏性的后果。如果保险公司必
须向所有人提供保险，而且不能进行相应定价，那么人们就会一直等待， 直至得了病才去买保险。了解这点的保险公3]就提髙费用，让身体较好的 人更没有兴趣购买保险，纷纷退出，这又进一步提高了费用。同时实施这 两项管制的有7个州，包括新泽西、纽约、华盛顿、肯塔基、佛蒙特，缅 因和新罕布什尔，结果这几个州的保险费巨增，数十万人退出了保险，个 人保险市场枯竭。比如在纽约州，保险费提高了 50%以上。丨"许多企业因 此离幵了纽约的保险市场。其他所有州的M改革”情况都说明保险费的提 高对保险公司并不是一件好事，反而造成潜在病人（patient pool)风险的 提高。一个保险代理人跟我聊天的时候，推测说支持这些管制的政客和其他 政府官员不仅清楚这些效应，而且是刻意追求它们。为什么？因为他们让更 多的人没有保险，也就创造了对政府保险的需求。他的推测是有道理的。
如果我们把所有事情都做了：改变免税代码，取消公共医疗补助，逐 渐停止医疗保障，取消FDA对药物的垄断权以及医生对行药的垄断权， 并放松对保险的管制，我预测在几年之内，医疗保健鱿会更有效、质量更 高、更便宜。一点点自由就能走很长一段路，许多自由的话当然可以走得 更远。
这些很难想像吗？也许是，但谁能在20年前想像柏林墙的倒塌？谁 能想像人们能制造出比1955年整个世界的计算能力还要强大的手提电脑? 妨碍医疗保健进步的主要障碍是我们以为这样的进步不可能发生，并按着 旧的想法行事。
[1 】 Bureau of National Affairs. ** New York State to Use Insurance Pool Funds to Avert Major Health Premium Increases，" HeaJth Care Policy> vol- 6? No. 17. April 27, 1998
第十六章
a教育^ ?
就在不久以前，教育机构还向我们承诺只要在国家教育上进行更多的投 资，他们就能制造出一个国家的爱因斯坦和爱迪生。今天，如果我们的孩子 听说过爱因斯坦和爱迪生，大家鱿已经很满足了。
—乔治?成尔
我小时候就下定决心，不让学校妨碍我去学习。
——马克?吐溫
下一页有10行空白。如果你能花上几分钟时间填写，我保证你肯定 能从中获益良多。写下你在生活中所学到的10件最重要的亊：它们可以 是特殊的技能，重要的思想和观念，专业领域（比如数学），或其他任何
重要的事实。你也许会说你要花几天甚至几周的时间来思考答案，如果你
要这样，当然没问题，但如果你只花10分钟，效果可能会更好。试试把 首先进入你大脑的亊情写下来，准备好了吗？幵始。
我在生活中学到的10件最霣要的事
⑴
2
3
4
5
6
7
8
我自己的答案是：
】?如何行走。
2.如何讲话**
3.如何阅读。
4.数学。
5.如何逬行有逻辑的思考。
6-宽恕。
7.鍵盘输入。
8.如何安排预算和为未来投资。
9.如何开车。
10.为什么自由市场运作得如此之好。
现在该你了。如果你还记得的话，再写下你是如何或从谁那里学到这 些的。
在上学之前我已经会走路和讲话了，而且虽然我记得不是很淸楚，但 我想自己那时已经学会阅读了。中学的最后一年，先后有四位数学老师给 我们上课。我的父亲是一位公立学校的老师，在家里也教我数学。他躺在 床上抽着雪茄，而我则忍受肴烟味，掌握他所教的概念。上过的课程对我 进行有逻辑的思考很有帮助，但更重要的是我有希望理解事情的强烈欲 望，它总是让我在学校麻烦不断。我仍然在学习宽恕，我记得最好的教育 来自父亲、母亲以及多年来所遇到的各种各样的人，尤其是我的朋友比
尔?海加。我在学校学到了键盘输人，虽然我的母亲已经在家中教会了我
的81欢乐的经济学
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基本的原理。我自己学会了安排预算，考虑到父母收入不是很高，我不得 不自己进行储齡。这提醒了我，我遗漏了一件我所学到的最重要的审—— 如何赚钱。我是不得不学会的：小时候每周的零用钱是25分，十几岁的 时候涨到了1元钱，如果我想要买价钱超过这个数字的东西，就得自己去 賺钱。这样，我学到如何克服应征一份工作的恐惧，学到把髙尔夫球卖给 打高尔夫的人。父亲教我幵车，我的朋友布莱克?麦卡勤教我驾驶他的标 准变速本田65，提高了我的技术。我通过自己的课外阅读学习自由市场 理论，与学校没有什么关系。
简言之，在我学到的10件最重要的事中，只有数学和打字两件事是 通过学校学到的，可即使是这两件，我同样也在家里接受了良好的指导。
鼓吹公立学校的人搞出的最大的欺骗是让公众将“学校”和“学习” (learning)、“学校”和“教育”（education)混同起来。它们是不一样 的。学校并没有垄断学习，它们甚至不是学习的主要场所。想一想什么 是学校教育，其中很大一部分无非就是读、写和算术。现在是谁教会学 生这些？经常足父母、兄弟姐妹、朋友，以及在市场上销售的“学习点 点通”.。当然，好的教育应该带来学习的兴奋和满足一个人好奇心的可 能。可如果你上的是公立学校，或者你的孩子上公立学校，你会用“兴 奋”来形容对学校教育的感受吗？
我的女儿凯伦比我更懂得使用计算机，可没有一点是她从学校学到 的，她是在不断试错的过程中学习的，而让她这么做的动力是想要在网上 与朋友交流、购物、听音乐，以及设计一个她所爯欢的屏幕。她并没有什
? hooked-on-phonics, 一种可以帮助记字和学习的商处产品。——译者注
第十六章
公立?教商之忱
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么与众不同之处，数百万的孩子有着相同的经历。凯伦以自学的方式学会 使用计算机，她这么做是因为有东西在刺激她。感谢上帝，学校在以很慢 的速度拥抱计算机革命，否则它们可能已经把它搞得一团糟了。
举个我女儿很小的时候读公共学校的例子。上一年级以后的几个星 期，凯伦回家想玩一种叫“中国跳绳”的游戏，她要我们帮忙把住绳？， 于是我们就把绳的一端围在椅子的腿上，另一端则围在我的腿上。她以严 格的顺序进行一系列精心设计的步伐变换，而且在进入下一阶段之前，她 必须完成前面一部分的动作。如果她犯了一个错误，她必须从犯错的地方 后退一定数量的步伐。规则非常复杂，在帮了她10次以后，我还是不太 懂，但她对顺序了若指掌。作为一个自豪的父亲，我想我的聪明女儿可能 是极少数能在6岁的时候事握所有这些步伐的人。我问她还有多少一年级 女生和她做得一样好，她淡淡地说：“所有人。”所有女生都掌握了这种复 杂的游戏，这是因为她们冉欢这件事。如果她们被学校要求学习中国跳 绳，那我想她们不会学得像现在这么好。
人们在课堂以外学了这么多东西，这解释了一个悖论。观察家们惊奇 地发现我们的经济搞得这么好，也就是说，我们这些人在经济体系中做得 非常出色，虽然我们的教育制度一塌糊涂。很多人猜想，如果美国的教育 制度不是现在这么糟的话，天知道会出现多少奇妙的事。不过这其实说明 了，美国的教眘制度不过是人们学习的许多途径中的一条时已。无论退学 还是成功毕业，许多人在公立学校中并没有学到基本的阅读、写作和算术 技能，但当生活中需要这些技能的时候却可以学得很快。这暗示了学校的 工作事实上做得非常不好，这同样也暗示了公立教育制度所浪费的最大资
源其实是孩子的时间，只是人们很少提及这一点。
学校并没有垄断学习，但是公立学校的确垄断了孩子的时间和纳税人 的金钱，这是法律所賦予的垄断权。它以两种方式进行垄断。首先，政府 要求我们纳税，并用武力强制建立了公立学校。在今天的美国，公立学校 超过90%的资金来自当地政府、州和联邦的税收。如果你怀疑我所说的 政府用武力建立公立学校，那不妨试一试不纳税，看看会发生什么。这就 是为什么“公立学校”（public school)中的公立两个字其实是用词不当的 原因。麦当劳也向公众开放，但它并不是通过税收建立的。一个更准确的 用词是“政府学校” ?（govemment school>或“税立学校”（tax-funded school) 0
这样的税收资助给了公立学校在竞争学生方面非常不公平的价格优 势，公立学校不需要做得和依靠自愿同意及有学费的私立学校一样好。假 设你现在把你的孩子送到一个有税收资助的学校去，你对此并不是很满 意，所以你四处寻找，并发现f —所收费3000美元的天主教学校。所以 你就认为只有在这所天主教学校的教育价值至少比有税收资助的学校多 3000美元的情况下，才会让孩子转学到那儿去。3000美元对多数人來说 都是笔大数目，因此，即使多数父母认为公立学校很差，它还是能招到学 生。而a如果你送自己的孩子去私立学校，就要付两次钱：你没有使用公 立学校，但仍然得付财产税、州所得税和销售税，然后去私立学校你又得 付学费。这给多数父母设下了一个严酷的悖论，也是为什么公立学校相当 于一把关闭教育市场的大锁。
? 在本书的其他部分，govemmerU school依然译为公立学校。-泽者注
恐怖的故事
我们在这么长的时间中忍受了如此之差的教育质量，政府垄断是重要 原因。我们可以看到很多恐怖的故事。斯蒂芬?杰克逊是一位努力的学 生，从不缺课，每天晚上学习两个半小时。他所读的西部高中位于华盛顿 特区，是一所公立学校，作为在毕业典礼上致告别词的学生代表，他申请 就读乔治?华盛顿大学，但是被拒绝了。他的学术能力倾向测验（SAT) 成绩是600分，语言部分得了 320分，属于最差的13%,他的数学是280 分，是最差的2%。<满分是1600分，最低分是400分，他的分数，根据教 育考试服务中心的发言人所说，那就是你“签上自己的名字、出生日期和社 会保险证号码，然后在考场上睡大觉”得到的成绩。）⑴乔治?华盛顿大学 的招生办公室主任约瑟夫?兽思评论道：“我的感觉是他被骗了。他误以 为已经接受了教育。”⑵
再看看《芝加哥论坛报》的记者布罗特花了很长时间凋查高迪小学后 所写的报道。据布罗特所讲，这个学校不是芝加哥公立学校系统中最好 的，但“绝不是最差的”。
在高迪，有一种胡闹的气氛。喧闹声压过了有线广播。某个下 午，校长打断正常教学，向螯个学校发出警告.说二楼走廊上有一群 孩子在撒野。当她想知道某些串情的时候，当她要继续和一个怒气冲
[1] Telephone interview on May 7, 1993-
[2] * The Valedictorian?" Newsweek* September 6. 1976. p. 52, and retold in Paul Cow)erman. The Literacy Hoax，New York： Morrow. 1978, p. 105.
302|欢乐的经济学
丨??卜HE X? ^PfE：OM
冲地离开办公室的教师争吵的时候，或者在发薪曰让一些老师在上课 时间去领“兑现”（这是学校中对薪水的委婉用语）的时候，办事员 会把她的声音直接传达到课堂上去。（一个老师抱怨说，在那些萵迪 学校的低收入学生面前说“薪水”两个字让她感到不安全.所以大家 开始用“兑现”两个字。）"】
妻子和我送女儿去当地公立学校的时候，我们加入了家长教师会 (PTA)。有一年我们对她的物理老师的行为提出了意见，我们和其他父 母进行了讨论，有?些人愿意跟我们一起去见校长。在校长给了我们一个 非常含糊的回答之后，我们决定一起参加PTA会议，陈述我们对这位教 师的看法，寻求其他父母的支持。当我幵始讲的时候，一位在场的教师说 道：“这不是谈论教师行为的地方。这是PTA。”这让我想起库布里克著 名电影《奇爱博士》中的一幕：乔治?斯科特扮演的特格德森将军和俄国 大使在战争室扭打起来，墨菲勒总统试图阻止争斗，说道，“先生们，这 是战争室。”很显然，这位教师对PTA的看法也是所有老师和父母的看 法：虽然我的会员卡上写着PTA的目标是加强孩子的教育，我也转大声 地读出这一点來回应这位教师的评论，但每个人都知道PTA的真实目的 是筹钱。教师们很淸楚，他们不需要对自己的教学的看法。我们是非自愿 的观众，事实上，我们的孩子才是非自愿的观众，每个人都知道这一点。 另一个故事来自一位教育测试者，由于你马上就会知道的原因，现在
[I] Bonila Brodti ** Inside Chicago's Schools?'* as quoted in David Boaz, ed- , Liberating Schools Education in the Inner City^ Wadiingtoni D- C- ： Cato Institute? 1991.
?公立?教离之忧
他已经不再是这个身份了。他的名字是查尔斯?詹森（Charles Johns~ en),当他在1995年写这个故亊的时候，已经成了路德教会的传教士和科 罗拉多州奥罗拉的计算机芯片设计员。20年以前，詹森为芝加哥教育委 员会委托的项冃做冃标测试（proposed test)。一个测试问题是关于ttel” 的，el是称呼芝加哥髙架列车系统的当地用语。詹森在测试中放入了一张 真正的el时间表，提了一个问题：“CJ在早上9点钟有~次工作面试。这 个公司距州街站有一条街路程。CJ要准时参加面试，能乘的最后一班车 是哪班。”然后他从时间表中列出了5个不同的列车时间，只有一个是正 确答案。
结果让他很惊奇。郊区学校的学生在其他项目上都做得很好，但是， 用他的话说，“在el上却搞不清楚。”城里学校的孩子普遍能答对el的问 题，即使从其他的测试来看，他们的阅读能力很差。
这是第一个惊奇，然后是更大的。他的雇主通过软件生成了包括每个 测试问题的统计表。问题“好” “不好”并不是因为区分了无知和有知， 而是因为区分了 “好”学生和“穷”学生。不管这个问题有多么重要，如 果很明显，郊区的好学生答错了，而市内的坏学生答对了，那这个问题就 应该被扔掉。⑴每当我听到别人说SAT并没有歧视黑人时，我就会想起这 个故事。
还有两个故車，第一个令人心烦，第二个则纯然是让人惊恐。第一个 故事使妻子和我决定花我们税后收入的10%到20%送女儿去私立学校。
111 Charles Johnserii - Small Reforms* Little Victories/ Vol. 1? No. 1? September 1995? The Edu-
cation Liberator、Published by Separation of School and State Alliance-
我们在一次期中父母教师会议上讨论凯伦的课程进度时，我们发现她在几 乎所有科目上都得了 A,但我们不太淸楚一个A意味着什么。她的老师 回应道：“你们太担心凯伦了。她总是做得很好，我几乎从不管她。”
第二个故事来自1994年《圣路易邮报》的一篇美联社新闻报道， 是“学校与州联盟分离组织”的负责人弗里茨发给我的：111
芝加哥（AP)--个持枪者闯入小学体育馆之后，诺特瑞几乎
没有时间反应。子弹飞舞，这位体育老师张开手臂保护孩子.并把他 们推到门外的安全地方。他的手腕被击中了。
他所在的学校和社区赘扬诺特瑞为英雄，但芝加哥教育委员会坚 持他没有杈利得到工作人员的补偿。他们说挽救孩子的生命不是他的 工作。
下面是委员会的原文。
被未知攻击者射击的风险并非操场活动中应被合理预期的风险。
我不相信教育委员会中会有人建议诺特瑞在学生被射击的时候独自跑 掉。但公立学校的大问题之一就是没有人负责。委员会成员分担责任，而 被分担的责任通常意味着没有责任。这样，可能并不邪恶的人却导致了邪 恶的结采。
[1] " Chicago Schools Rebuff Wounded Hcro-Teacher ?" St. Louis Post-Dispatc/t? October 1 ? 1994.
虽然多数人在学校的不快乐体验是发生在公立学校，但私立学校也并 不是就没有这种情况。一个朋友有一次被他在天主教学校的“同事”寒迸 了垃圾桶，他到现在仍在驱除那个学校的修女强加给他的可耻的魔鬼概 念。另一位朋友读的是上加拿大学院，那是加拿大英语区排名第一的男生 预科学校（相当于美国的安杜佛学院）。他告诉我，一个大男孩剥了他的 裤子，把他举到空中，并威胁要把他头朝水泥地丢下去。
的确，一群成年人控制的把一大群年轻人凑到一起的任何一种制度都 有点像养殖场。但是，我仍然认为在公立学校和私立学校之间有着系统性 的差异。作为教育分析家和活动家，道格拉斯?杜威（Douglass Dewey) 说，当人们谈论公立学校的时候，有一件事是你从来不会听别人提到的， 那就是“一个有爱心的环境”。杜威是儿童奖学金的执行副主席，这是一 个位于纽约的基金会，向低收入家庭的孩子提供奖学金，送他们去私立学 校。他说，许多奖学金的领取者都描述私立学校M像家一样”。毫无疑 问，私立学校要强过公立学校。尽管多数私立学校都是非营利机构，但仍 然在售出服务，必须生产人们愿意彳、丨钱的产品。而公立学校并没有囱对类 似的市场考验。
公立学校和私立学校之间的另一个差异是人们付钱给老师的方式。在公 立学校，薪水是基于资历和正式教育程度。比如，在1997年?1998年，公 立学校老师在教书的9个月中所得的平均薪水是39385美元。⑴调整了通货 膨胀以后，相当于2001年的44000美元。在1993年到1994年，有20年
[1] 麟木和学费的数据来自 Digest of Education StsUstics' I999y U- S. Department of Education Office of Educational Research and Improvement。
以上教育经验的公立学校老师，平均所得是43796美元，相当于2001年 的54000美元。相反，私立学校的老师，工资要少一些。另一个重要的差 别是退休金。公立学校的老师一般有非常丰厚的退休金，在凋整了通货膨 胀之后，相当于他们收人最岛的那几年总和的一个很高的比例，而私立学 校的退休金就没有那么高了。想一想这样的薪水安排所创造的激励：一个 公立学校的老师获得全部退休金的办法就是留在这个系统里超过30年或 更长时间。我的女儿在公立学校所碰到的域差的老师在5年内就要退休 了。他们很明显在几年前就失去了教书的兴趣，只是想挂在那里等待丰厚 的退休金。如果我希望鼓励人们教书不要太认真，我就会差不多照搬公立 学校现在的薪水结构。
当你认真思考以后，就会发现多数学校都是相当怪异的。孩子被和其 他同龄人凑到一起，他们以及他们的父母对还有谁加人进来都没得选择。 孩子们要在某个时间，比如8点半，学习数学（在离我所住的地方很近的 帕西菲克*格罗夫中学，是8点13分）。他们差不多以同一个步伐进行学 习，以前他们学习是有连续性的，这一年开始的地方就是上一年结束的地 方，但现在这种连续性多数已不复存在。在幼儿园或一年级的时候，很多 老师让孩子记忆词语像什么，这样来教阅读，但从不教他们以辅音和元音 为基础来猜词。如果英语是像中文那样的一系列符号，这种教眘方法还有 点道理，但现在这样简直是不可理喻。现在的历史课本要满足这个或那个 利益集团，所以你上完历史课后，对乔治?华盛顿是谁还没有多少认识， 但已经知道了许多妇女在美国革命中所扮演的重要角色。有一段时间还要 上所谓的毒品教育，也就是宣传毒品如何对你有害。上课的经常是警 察，他们的专业技术一般是法律而不是毒品的药理效应。当孩子到了一
定年龄以后，许多学校就会教他们如何把避孕套戴到香蕉上。亚特兰大 一个11岁女生最近因为带了翠q的钥匙链而被赶出学校两天，原来链 条是“武器”。⑴
有了这些以后，如果学校能够运作得符合个人的标准，那真是个惊 喜了。
人们经常批评美国的公立学校教得太少，而且教育方式枯燥，但许多 人仍鼓吹要增加孩子呆在学校的时间。这让我想起了一个老笑话，两个人 抱怨餐馆的食物。一个人说，“菜太难吃了。”另一个人说，“分&太少 了。”考虑到今天公立学校的沉闷和无聊，感谢上苍它的分量这么少，这 至少留出了时间让学生在校外进行真正的学习，或者开心地玩。
公立学校只有一点做得非常之好：校外运动。在这样的项目中，孩子 学到了技能、坚持和团队合作，他们的积极性被高度地激发出来。为什么 在校外运动和课堂的表现之间有这么大的差异呢？ 一言以蔽之：强制。每 一个州政府都要求在一定年龄范围内的孩子得上公立学校或其他指定的学 校，这个年龄段通常是从6岁起，到16或18岁为止。⑵比如，在加利福尼 亚，孩子直到18岁都是不自由的，除非他们16岁时通过了特别考试。但 是没有一个州政府要求孩子参加校外运动，这差异就像白天与黑夜一样。 每天上课的孩子中有许多人不想待在课堂里，而且他们让那些想待在课堂 里的人也很难受。但是几乎所有进行校外运动的学生都是自愿参加的，多 数教练如果觉得一个孩子不想待在那儿，就会把他赶出团队。结果，校外
U】 H Georgia gril's Tweety Bird chain runs afwil of weapons policy, ? CNN- com、September 28, 2CXXX 【2]关于细节 I 参见 http // www. rices- cd- gov/pubs/d96 / D96T149- htmlo
运动是公立学校少有的成功例子之一。他们的成功是根据成绩、学到的技 能、自然欲望，或性格的培养来判定的。有趣的是，运动是学校中少数使 用客观标准的活动。没有人会在学生没有投中篮的情况下假装他投中了， 裁判员和记分员勾结起来在记分板上作假的话，就会被严厉斥责。
强制所产生的最大伤害是减少了动力。学习是世界上最自然的事，我 们从出生后几天就开始这么做了。我们学会，只要哭，父母就会过来换尿 布、喂奶，或者抱抱我们。我们在几个月大的时候学到了如果把某样东西 扔掉，有个人就会捡起来放到我们的离脚椅上。我们在一岁的时候会花几 个月的时间学习走路。每当掌捤r一个阶段的技能，我们都会非常高兴。
我的女儿在进入幼儿园之前就开始学习如何阅读，这不是因为我们要 去教她。相反，我们只是一遍又一遍地读她喜欢的书，过一会儿，她就能 明白全书的内容，然后根据记忆几近完美地向我们“读” 一遍。然后，在 4岁的时候，她就想读她还不那么熟悉的书。当她碰到一个生词，需要帮 助的时候，我们就会指着每个字母读出来，告诉她如何把读音聚在一起读 出整个单词。我们从来不去纠正她的错误，除非这个错误重大到会影响她 理解故事。我们第一次与她的公立幼儿园教师会面，大概是在她入学一个 月左右。教师告诉我们她很惊讶凯伦的阅读能力，并问我们她是如何学习 的。我们就像前面所讲的一样告诉她。老师变得激动起来，“但如果你不 纠正她，”她说，“她怎么能学到什么是正确的呢?”我回答说，我们每次 纠正一个正在学习的人，都极有可能使他失去信心，这也是我们为什么小 心地避免那么做的原因。此外，我说，“看看她读得多好，很明显，我们 的方法足有效的。”但很显然，这位教育专家没有看到纠正一个人的小错 误所可能带来的潜在伤害。
我相信这就是为什么那么多人学习的时候那么痛苦，丧失生命中第一 次学习时的那种快乐的原因。事实上，我认为将学生分为聪明和不聪明的 做法，创造了一个并不存在的差别。我的二年级老师奥利斯夫人将所有学 生分成勤奋的海狸和忙碌的蜜蜂。在知道每个团队中有谁的时候，大家都 明白了忙碌的蜜蜂是学得“慢”的人和二等公民。作为勤奋的海狸中的一 员，我被诱惑着认为自己是高人一等的，而且在以后的学校生活及大学的 一段日子里，我一直是这么看自己的。我认为，那些在课堂上表现得好的 人，在智力上比那些表现不好的人要高一等。按着这个思路，我认为工人 阶级不是知识分子，我自己才是。我本来可能一辈子都持这种看法，但 是，感谢上帝，在我大学最后一年前的暑假里发生了一些事，它戏剧性地 改变了我对此的看法。
那个署假刚幵始的时候，我搭车去北加拿大的采矿区，马尼托巴的汤 酋森，寻找一份高薪的蓝领工作，因为我想要挣到足够的钱来支付我最后 一年大学的费用。最终，在离汤普森40英里的索伯湖，我在一个地下镍 矿找到了一份金刚石钻探工“助手”的工作。大概有300个人在这个矿中 工作，住在邻近的采矿营里。由于有两年的大学经历，我是整个团队中受 过最好的正规教育的人。我非常爱社会交际，想跟所有人交往和交谈。所 以没到几天，我就围着那群年龄从18岁到45岁不等的人，争论快要到来 的省选举、社会党提议政府接管汽车保险产业的新闻，以及各种其他政治 议题。我很快发现他们当中很多人有自己的观点，你可以跟他们争辩，他 们并不比温尼伯大学的学生甚至许多教师逊色。主要的差别是他们非常坦 率，装腔作势少一些，还有一些人想把嬉皮士们靠墙绑起来，然后枪毙 掉。（温尼伯大学的一些学生也想成立行刑队，不过是向资本家而不是靖
皮士开枪。）在那个暑期之后，我发现再也没有办法把人分成有知识的阶 级和没有知识的阶级，相反，每一个人在某种程度上都是知识分子。大学 教授是知识分子，希望把他的知识运用在教书和研究上，技术娴熟的汽车 修理工是知识分子，运用逻辑来消除发动机的各种可能隐患，减少亊实上 的事故，每个人都是一个知识分子。强制性的教育剥夺了数百万人成为知 识分子的权利。
回到强制问题上来。在1999年，我参加了由11名美国顶尖的教育改 革家⑴在胡佛研究所举办的讲座。他们同意更小的班级规模和更高的老师 薪水并不是解决之道，他们中的一位，经济学家汉努舍克（EricHamish-ek)总结道，基于丰富的证据，他们认为这些事情与教育成鱿的标准童度 之间没有任何关系。但他们中的许多人希望更加强硬的管制，要求学校使 用统一内容的课程表，让老师留更多的回家作业，实行州范围的测试，并 施加其他能让学校和教师把工作做得更好的要求。在一次提问阶段，我提 出了下面的问题：
我十几岁的时候，心目中的英雄是小山姆?戴维斯（S_y Da-vis, Jr.)。在他的自传《是的，我能行》里，他提到他在两岁半的 时候就和父亲、叔叔一起巡回表演。小山姆?戴维斯从没有上过一 天学，但是今天每个州政府都要求人人上学。他们威胁要把不服从 的父母关进监狱.这样来推行他们的要求。我对你们每个人所提的
【1】 按字母顿序》John Chubb 1 Williamson Evers. Chester Finn, Jr., Eric Hanu?ihek? E.D.Hirsch, Paul HiU, Caroline Hoxby* Terry Moe. Paul Peterson, Dianne Ravitch. and Herb Wahibcrgo
第十六韋lsn 公立?教_之优|?、
问題是，如果你们在那个时候负责这件爭，你们会把戴维斯夫妇送
逬监狱吗？
他们中的三个人，保罗?彼德森、沃尔伯格（Ilerb Wahlberg)和埃 瓦茨（Willamson Evers)说，他们不会把小山姆?戴维斯的父母送进监 狱。另外八个人说他们会送他的父母迸监狱。八人中的一位，雷维奇 (Dianne Ravitch)说，“有一个小山姆?戴维斯，就有一千个从不关心孩 子的父母。”她的意思是，强制入学的目标是控制父母。
雷维奇表达了一个非常普遍的假设：没有强制的话，很多父母就不会 送他们的孩子去学校。事实上，这种观点是支持强制人学法的主要支柱。 但这是虚假的：不管是富还是穷，在政府要求孩子人学或为此买单之前， 多数父母都会送他们的孩子去学校。
在政府插足教育之前受教育范围已经很普遍，这方面最全面的证据来 自经济史学家威斯特（Edwin G. West)。在经典之作《教育和国家》当 中，威斯特挖掘了 19世纪早、中期的英国教育数据。那时人们的收入很 低，政府也没有要求孩子上学或者为他们上学付钱。他所提供的事实是令人 惊愕的。
威斯特指出，在19世纪早期，英国政府对阅读政治著作的工人数目 感到不安，政府就采取“财政和法律行动来对付报纸的传播”。⑴忧虑人口 增长的著名经济学家马尔萨斯，也同样忧虑潘恩（Tom Paine)《人的权
