桑叶 玉竹 大沙参 甜杏仁 薏仁 生甘草
方解：脉右浮数，言风热犯肺，喉间痒，咳不爽，为热伤津。治宜辛甘凉润。故方以桑叶辛凉疏风解表，玉竹、沙参甘凉润肺，杏仁、薏仁化痰止咳。叶氏治疗风温化燥，其法从河间经验来。
案5.阴亏，挟受温邪，咳嗽头胀，当以轻药。
桑叶 杏仁 川贝 白沙参 生甘草 甜水梨皮
方解：阴亏之体，最宜感受风热，感则宜化燥，同气相求也。治宜辛凉透解，甘寒润肺。故方用故方以桑叶辛凉疏风解表，杏仁、川贝润化痰，沙参、梨皮甘寒清养肺阴，甘草止咳化痰，调和诸药，标本同治。
按：阴虚之体，感热风热，或感受风热不解，易伤阴液，皆可化燥。证见喉痒咳嗽，咯痰不爽．痰少而粘，或干咳夜甚，或伴纳少便秘．舌苔薄干，脉细数等症。叶桂云指出风温化燥，阴津已伤，“不必过投沉降清散，以辛甘凉理上燥。清络热，蔬食安闲，旬日可安。”故用辛凉清透肺热，甘凉养阴，清热润肺。常用桑叶、玉竹、沙参、杏仁、川贝、生甘草为主治疗。药用桑叶疏散风热．玉竹、沙参养阴清热，润肺化痰，杏仁、川贝润肺降气化痰，生甘草利咽和中。诸药相合，辛而不燥，凉而不苦，滋而不腻，值得师法。
4.邪热壅肺
案6 气分热只，头胀咳嗽。
连翘 石膏 杏仁 郁金 薄荷 山栀
方解：热邪壅肺，灼津为痰，痰阻气道，肺失清肃，故见咳嗽；热邪薰蒸，故见头胀。根据气分热只四字断，当有咳嗽发热，面赤口渴．痰黄、溺赤，苔黄、脉数等症。治宜苦辛泄气。方用薄荷辛凉发散郁火，连翘、石膏、山栀清泄肺经气分之热，郁金清热化痰，杏仁宣肺止咳，全方共清泄肺热，化痰止咳之功。
按：大凡肺经气分只热，证见咳嗽发热，面赤口渴．痰黄、溺赤，苔黄、脉数等症，当用苦以清泄肺热，辛凉发散郁火，叶桂谓： “宜先清化上气．有取微辛微苦之属”。常用桑叶、连翘、石膏、杏仁，郁金、栀子、瓜萎皮、炙甘草等为主治疗。用桑叶(或配苏叶、豆豉易麻黄)疏散郁热，印“火郁发之”之义，连翘、栀子、郁金合石膏清泄肺热，郁金、瓜蒌、杏仁等清热化痰止咳。其法实化裁于麻杏石甘汤。麻杏石甘汤用于表寒里热，亦即寒包火，用麻黄宣散表寒。此则可用于表里皆热。张锡纯喜用薄荷、石膏、杏仁、甘草四味治疗风热外束、痰热蕴肺之证，实从叶氏经验来。
5 暑热犯肺
案：某二九 咳嗽，头胀口渴，此暑风袭于肺卫。
杏仁3钱 香薷5分 桔梗1钱 桑皮1钱 飞滑石3钱 丝瓜叶3钱
方解：夏季暑风之邪（风邪挟暑热，可以此解），侵犯肺卫，治宜轻清上焦之暑热，故全方用量极轻，方用香薷发汗解暑，桑白皮清解肺热，杏仁、桔梗一升一降，宣肺化痰止咳。飞滑石清利湿热使暑热从小便而去，丝瓜叶清肺化痰止咳。
案6暑热入肺为咳
花粉 六一散 杏仁 橘红 大沙参 黑山栀皮
方解：暑热犯肺，必挟湿而为患，夏季咳嗽发热，常见面赤口渴、汗出尿赤，舌红苔黄，脉数等。治宜“以辛凉清润，不可发汗，以伤津液”。方用花粉、山栀清解肺热，六一散清热利湿以祛暑，杏仁、橘红化痰止咳。暑为阳邪易伤阴液，故以大沙参清养肺阴。全方用药不多，但面面俱到，十可效法。
案7形瘦脉数，骤凉暮热，肺失和为咳，小暑后得之，宜由时令暑湿之气。轻则治上，大忌发散。
大竹叶 飞滑石 杏仁 花粉 桑叶 甘草
方解：案中提出咳嗽、形瘦脉数，骤凉暮热。暮为申时，气血行于肺经，正邪相争，故发热。叶氏认为治疗暑邪咳嗽“轻则治上，大忌发散”。治以轻清上下，方以桑叶味辛轻清上焦之暑热，花粉甘凉清解肺热以养阴，杏仁止咳化痰，竹叶、滑石利尿清热以祛暑。
按：夏季暑热犯肺，常证见咳嗽发热，面赤口渴、汗出尿赤，舌红苔黄，脉数等。叶桂常用竹叶，滑石、连翘、丝瓜叶、天花粉、杏仁、甘草等为主治疗。暑热犯肺，肺失肃降故咳。“当与微辛微凉，苦降淡渗，俾上焦蒙昧之邪下移出俯而后矣”（邵新甫）。叶桂主张用轻清之剂以冶上，忌用发散。药用竹叶、滑石、连翘清泄暑热，丝瓜叶清肺化痰止咳，天花粉清热生津止渴．杏仁，生甘草止咳化痰，泻火解毒。火热内伏甚者，常加黄苓、地骨皮；夹湿者常加通草、薏苡仁。化痰喜加象贝、蒌仁、薏仁，气分热盛．高热不退者改用白虎加桂枝汤。
6 湿热犯肺
陆二二 湿必化热，薰蒸为嗽，气隧未清；纳谷不旺。必薄味静养，壮盛不致延损。
飞滑石 南花粉 象贝 薏仁 绿豆皮 通草
方解：夏季感受暑湿之邪，最宜化热，湿热内郁，蒸津而为痰，痰储于肺，气道不畅，肺气失宣，发为咳嗽。治在清化湿热为先，所为“必先伏其所因”。大凡治湿热最难，燥湿则伤阴，清热宜伤阳。治宜分化，此案叶氏以清利小便以祛湿热为法，方用滑石、薏米、通草清热利湿，绿豆衣绿豆衣清透湿中之热，象贝、花粉清热化痰。全方重在清热化湿，所谓不治咳则咳自止，正治病必求所因。
按：湿热犯肺，证见咳嗽日久不愈．痰黄量多．身热不扬．身重脘痞，苔黄腻．脉濡数等。《内经》云：“秋伤于湿．上逆而咳”此证常因外感湿热或痰湿郁久化热所致。因湿性粘滞，湿热互结．故病缠绵难愈。叶桂主用清化湿热为法，常用芦根、滑石、薏苡仁、通草、天花粉、杏仁、绿豆衣为主治疗。药用滑石、薏苡仁、通草清热利湿，芦根、天花粉清肺泄热，杏仁宣降肺气，使湿随气化，绿豆衣清透湿中之热，诸药合用，清热而不苦寒，化湿而不温燥，使热随湿化，痰随湿除。
7 燥邪犯肺
案：陈 秋燥，痰嗽气促。
桑叶 玉竹 沙参 嘉定花粉 薏仁 甘草 蔗浆
方解：此案为治温燥治基本方法，参考感冒章节。
某，邪烁肺阴，咳嗽咽痛，晡甚。
玉竹、南沙参、冬桑叶、川斛、元参、青蔗浆。
方解：外感温燥之邪，损伤肺阴，以致咽喉疼痛，咳嗽，当甘寒清解肺热，养阴润肺。药用桑叶轻解上焦肺热以清利咽喉，元参、沙参甘寒清热养阴，元参并能消肿散结，玉竹、石斛、青蔗浆甘凉养阴润肺，全方以甘寒凉为主组方，实为治肺燥的要点，与前相比，此案以当咽痛为主证，虽咳但无痰，故无化痰之品，似类似现在之急性咽炎，学者当细心体会叶氏用药加减之匠心。
施 脉沉弦为饮，近加秋燥，上咳气逆，中焦似痞。姑以辛泄凉剂，暂解上燥。
栝蒌皮 郁金 香豉 杏仁 薏仁 橘红 北沙参 山栀
方解：“脉沉弦为饮，近加秋燥”，言旧有痼疾，复加新感，上咳气逆为新感之症，中焦似痞为饮邪为患。治宜标本兼顾。方用香豉、山栀轻透清解燥热，栝蒌皮、郁金清热化痰，杏仁宣畅肺气、薏仁化湿祛痰、橘红燥湿化痰以治饮，北沙参养阴润肺。
周三二 秋燥徐天而降，肾液无以上承，咳嗽吸不肯通，大便三四日一更衣，脉见细小。议治在脏阴。
牛乳 紫衣胡桃 生白蜜 姜汁
方解： “燥自外感者，必咳嗽咽干，凛凛恶寒；燥因内伤者，必甚干便燥，易饥不欲思食，有伤气伤血之分也”（清?王旭高《王旭高医案》）“秋燥徐天而降，肾液无以上承”，说明患者先有肾液亏损之疾，时逢感受秋燥，则津液更伤，上燥发为咳嗽，下燥发为大便难，“吸不肯通”四字，当为“呼吸不畅”。方用牛乳、生白蜜血肉有情之品以养真阴，肾液充足则肺金得养，金水相生也。胡桃性味甘、温、平。功能补气养血、润燥化痰、温肺肾和益命门之功效。核桃仁为滋养强壮品,润肺补肾,平喘止咳。对于肾虚耳鸣、遗精、阳痿、腰痛、尿频、遗尿、咳喘和便秘等有效。可见叶氏选药之精。方中唯姜汁一味难以理解。
为何用姜汁，其是本案学习之难点。姜汁，辛润之品，在方中的作用主要是通津液以达到润燥的目的。《内经》对肾燥证提出了“以辛润之”的法则，并指出这是通过辛味药物“开腠理，通津液”的作用实现的。张仲景在《金匮要略》中说“腠理者，三焦通会元真之处也，为气血所处；理者，是皮肤、脏腑纹理者也”。刘完素在《素问玄机原病式·火类》中云：“腠理者，谓气液出行之纹道也”。故腠理非后世所云之皮毛腠理，而是津液、气血运行的通道。因此，用辛味药治疗肾燥证主要是通过辛味药开腠理使气液宣通从而达到使燥证得以濡润。《儒门事亲》对辛味药的这种作用有精辟的总结：“《内经》所云以辛润之，盖辛能走气，能化液故也”。古代医家不仅将辛润之品用于肾阴亏，而且在肝阴虚者亦常用之。并可以治疗肝阴血不足之证。“用辛补之”主要是通过辛味药宣通腠理、散津输液作用使各种燥证得以润濡。复习文献，可以看出古之名家在治疗肝阴血亏虚时，多在大队滋阴养血药物中加用少量辛味之品。如孙思邈《干金要方》两张补肝汤中均在滋养阴血的基础上用了细辛等味，其他如滑伯仁补肝汤(山茱萸、当归、五味子、山药、川芎、木瓜、熟地黄、白术、酸枣仁、羌活)之用羌活、川芎；《成方切用》之补肝丸(熟地黄、当归、白术、川芎、羌活、防风)之用羌活、防风；《柳州医话》一贯煎(熟地黄、沙参、麦冬、当归、枸杞子，川楝子)之用川楝子等均充分体现了这种治疗法则，都是燥证用辛的典范。。
按：燥热犯肺证，证见初秋咳嗽痰少而粘或呛咳，口干鼻干，或伴发热口渴，舌苔薄干，脉数等。叶桂常用桑叶、连翘、杏仁、沙参、天花粉、石膏、玉竹、批杷叶、芦根等为主治疗。药用桑叶，连翘辛凉清透肺卫燥热，沙参、竹养阴润燥．石膏、芦根、天花粉清泄肺热而不伤阴．杏仁、批杷叶肃肺降气止咳。诸药合用，轻清凉润，祛邪而不伤正。热邪偏盛者，常加桑白皮、地骨皮；痰粘难咯者，常加川贝母、瓜蒌仁。如邪少虚多，则改用滋阴法。
叶氏治燥，医案并不多，但治法十分全面，遵守“上燥治气，中燥增液，下燥治血”和“上燥治肺，下燥治肝”原则。上燥治气、治肺，必佐辛通之品，佐风药而成方，如豆豉、苏梗、桑叶、薄菏、桔梗、杏仁之属，中燥增液，治胃，以润通为要务，如玉竹、沙参、麦冬、石斛等味，下燥治血、治肾、治肝，药用血肉有情之品，如人参、生地、阿胶、龟板、鳖甲、鹿角胶、牛乳之类，提出凡治燥一忌辛温发表，否则必致“津劫燥甚”；二忌苦寒，否则“愈苦助燥，必致他变”。
8 肺胃阴亏
案：病后呛咳，当清养肺胃之阴
生扁豆 麦冬 玉竹 炒黄川贝 川斛 白梗米汤
方解：病后呛咳，当清养肺胃之阴，未言症状，当呛咳无痰、伴有咽干、纳差、便秘、舌红少津之证。此叶氏常用写法，即脉案只言病机。方用药用麦冬、玉竹、石斛滋养肺胃之阴，生扁豆、粳米汤健脾固中，培土以生金，川贝润燥化痰，诸药合用，滋养肺胃之阴，润肺化痰止咳。
张，入夏嗽缓，神倦食减，渴饮，此温邪延久，津液受伤，夏令暴暖泄气，胃汁暗亏，筋骨不束，两足酸痛，法以甘缓，益胃中之阴，仿金匮麦门冬汤制膏。参须(二两)、北沙参(一两)、生甘草(五钱)、生扁豆(二两)、麦冬(二两)、南枣(二两)，熬膏。
方解 ：温为阳邪，延久“不伤肺阴，必耗胃液”，夏为阳盛之季节，阴虚之体，暴暖则更易伤阴而病益甚，肺胃阴虚，肺失所润，气机上逆则咳，胃失所润，胃气不降则食减。《医宗必读·痿》说“阳明者，胃也，主纳水谷，化精微以资养表里，故为五脏六腑之海，而下润宗筋……主束骨而利关节”，故“胃汁暗亏，筋骨不束，两足酸痛。”治宜法以甘缓补中，益肺胃之阴，降肺胃之逆气，故叶氏方选《金匮要略》麦门冬汤熬膏养阴润肺，降气止咳；以参须、北沙参、生甘草、生扁豆、麦冬、南枣熬膏健脾益气，甘养胃阴。久病迁延宜缓图，故方选膏剂。
按：肺胃阴虚证，常证见久咳不愈．干咳无痰或痰少而牯，口干咽燥，纳少便秘，舌红少津，脉细致等。叶桂认为．治疗此证“法当补养胃阴，虚则补母之治也，见咳治肺，生气日惫矣。”对于咳嗽而胃阴亏亏虚者，每以《金匮要略》麦门冬汤加减。故常用麦冬、沙参、石斛、玉竹、茯苓、白扁豆、人参、粳米、甘草等为主治疗。药用沙参、麦冬、玉竹、石斛滋养肺胃之阴．人参、茯苓、扁豆，粳米、甘草益气醒睥和胃。诸药相合，培土生金补而不滞。
9.胆火犯肺
范氏 两寸脉大，咳甚，脘闷头胀，耳鼻窍闭，此少阳郁热，上逆犯肺，肺燥喉痒。先拟清解木郁之火。
羚羊角 连翘 栀皮 薄荷梗 苦丁茶 杏仁 蒌皮 菊花叶
方解：肝胆火郁，上逆犯肺，咳嗽喉痒，脘闷头胀，耳鼻窍闭，两脉独大。方中以羚羊角、连翘、栀皮、苦丁茶清肝胆郁火，薄荷、菊花舒肝解郁，杏仁、蒌皮止咳调气。全方共奏清肝胆之郁火，调气止咳之功。
石，气左升，腹膨，呕吐涎沫黄水，吞酸，暴咳不已，是肝逆乘胃射肺，致坐不得卧(肝犯胃肺)。安胃丸三钱。
方解 ：“肝升于左，肺降于右”，肝气上逆，故见“气左升”，肝火横逆犯胃，胃气不和，气滞于中焦，故腹胀，胃气上逆，故见呕吐涎沫黄水，吞酸。肝火上逆迫肺，以致肺气不降，故暴咳不已。治在厥阴肝经，方用安胃丸（乌梅、川椒、附子、干姜、黄柏、黄连、川楝、广皮、青皮、白芍、人参），其中黄柏、黄连、川楝苦寒清泻肝火，乌梅、白芍敛肝养阴，广皮、青皮理气宽中和胃止呕，川椒、附子、干姜温中扶脾，监制黄柏、黄连、川楝苦寒过度损伤中阳，人参扶正建中。全方具有清热养阴、抑肝扶脾、酸苦泻热、扶正祛邪之功。此方从《伤寒论》乌梅丸化裁而来，以酸苦辛甘为法，适用于厥经肝经有热，横逆犯胃，上迫肺气者。
石四三，咳嗽十月，医从肺治无效，而巅胀、喉痹，痞，显是厥阳肝风，议镇补和阳熄风。生牡蛎、阿胶、青黛、淡菜。
方解：咳嗽十月，从肺治无效，显然咳嗽之因不在肺，症见巅胀、喉痹、痞，当属肝阳上逆犯肺侮士，治宜镇补和阳熄风，方用阿胶、淡菜育阴以涵养肝木，牡蛎镇肝熄风，青黛清泻肝火，全方共奏益阴养肝、潜镇熄风之效。
按：肝火犯肺之咳嗽系临床常见的证型，证见上气咳逆阵作，咳时面赤，痰少质粘，常伴有胸胁胀痛，常因情志不遂波动。叶氏指出当“先清木郁之火”，治宜清肝泻肺，化痰止咳。常用黛蛤散合黄芩泻白汤加减治疗。叶氏此方力较黛蛤散为强。叶氏对症见寒热、胁中拘急、不饥不食，责之于肝阳逆行，乘肺犯胃者，用清肝和胃，化痰止咳，方以桑叶、丹皮、钩滕、茯苓、半夏、广皮等味加减治疗，而对于久嗽胁痛，则予旋复花汤加桃仁、柏子仁、苡仁、冬瓜仁，和肝降逆，辛润通络。
10.肺脾两虚
高，甘药应验，非治嗽而嗽减。病根不在上，腹鸣便溏，阴中之阳损伤
第四章 叶天士治疗咳血经验浅识
咳血是多种原因导致血由肺或气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红。
关于咳嗽的治疗，《儒门事亲·咯血·衄血·嗽血》说“夫男子妇人，咯血、衄血、嗽先血、吐脓血，可服三黄丸、黄连解毒汤、凉膈散，提出了治疗热证吐血的治疗方药。明孙一奎《医旨绪论·论咳血》云：“咳血多是火郁肺中，治宜清肺降火，开郁消痰，咳止而血亦止也。不可纯用血药，使气滞痰中而郁不开，咳既不止，血安止矣!设下午身热而脉细数，此真阴不足，当清上补下”，指出真阴亏虚咳血治疗要法，张景岳《景岳全书·血证·咳血论治》说“凡病血虽有五脏之辨，然无不由于水亏，水亏则火盛，火盛则刑金，金病则肺燥，肺燥络伤而嗽血，液涸而为痰，此其病标在肺，而病在肾也”，阐明了精亏阳浮导致咳血的机理。而廖仲淳血证治疗三法“宜降气不宜降火”，“宜行血不宜止血”，“宜补肝不宜伐肝”又受到了后世医家的普遍重视。这些学术观点对叶天士治疗咳血法则的形成产生极的影响。
叶天士治疗咳血用药规律提要
叶氏在案中说：“凡咳血之脉，右坚者，治在气分，系震动胃络所致，宜薄味调养胃阴，如生扁豆、茯神、北沙参、苡仁等类，左坚者乃肝肾阴伤所致，宜地黄、阿胶、枸杞、五味等类，脉弦胁痛者，宜苏子、桃仁、降香、郁金等类，成盆盈碗者，葛可久花蕊石散，仲景大黄黄连泻心汤一症而条分缕晰，从此再加分别，则临症有据矣”。可视作为叶天士治疗咳血的基本规律。其用药主张“上焦宜降宜通”、“中焦营卫宜守宜行”，“下焦阴阳宜潜宜固”。强调“莫见血以投凉，勿因嗽而理肺”，治血当辨气血阴阳，很少使用止血药，诚“见血不止血，而血自止”之高手。同时注重休息调养之重要性。其基本用药规律如下：
大凡风温犯肺，治宜“轻清治气分之热”“清解上焦，大忌温散之剂，常用桑叶、连翘，薄荷、花粉、炒栀子、象母、郁金、杏仁等味。
大凡暑热犯肺，治宜清热祛暑，用药宜取轻扬。常用连翘、黄芩、石膏、牛蒡子、通草、桑叶、鲜荷叶汁、青菊花叶、通草等味。
大凡肺胃阴虚，治以“甘寒润降，以肃肺金”， “大忌苦寒清火”，常用沙参、麦冬、玉竹、花粉、石斛、梨、甘庶汁，杏仁、枇杷叶、马兜铃等味。或方用《金匮要略》之麦门冬汤去半夏。
大凡木火刑金，治宜“当先降其气，不宜寒苦阻碍”。常用苏子、降香降、牛膝、栀子、丹皮、郁金、藕汁、荆芥炭、茜草、山楂、桃仁等味。
大凡瘀血阻络，“宜行血不宜止血”，治以辛润通络。常药用桃仁、鳖甲、川桂枝、归须、大黄、茺蔚子等味。或以肝着汤加减，药用旋覆花、新绛、归须、炒桃仁、柏子仁等味。
大凡脾不统血， “当先理中宫……大忌寒凉治嗽，再伐脾胃之气”。治宜益气摄血。叶氏常以归脾汤、养营汤加减，同时对于少食者，每以异功散加减健脾和胃。
大凡阴阳血虚， “元气受损，当进甘药，冀胃土日旺，柔金自宁”，喜用小建中汤加减，或养营汤加减。
大凡肝肾阴亏，治当“育阴和阳”。常药用生地、熟地、阿胶、麦冬、玄参、旱莲草、女贞子、牡蛎、龟板、淡菜、白芍、石斛、牛膝等味，或以六味去丹泽加阿胶淡菜益阴和阳，或以阿胶鸡子黄汤养阴和阳交通心肾，或以复脉汤去参、桂、姜等辛温之品加入白芍滋肝益肾。
大凡精亏阳升，治当“药味宜取质静填补”，喜用人参、熟地、蚌河车膏、杞子、沙苑子，巴戟天、胡桃、五味子、茯苓、紫石英等味。
总之叶氏治疗咳血，用药清灵，制方谨慎，法严意深，颇有独到之处。
1.风温犯肺
“温邪上受，首先犯肺”，温为阳邪，入侵肺之娇脏，最宜损伤肺络，使“络伤致血随热气上出”，见症咳血，或痰中带血,发热，或微恶寒，口干，渴饮，溲赤、便秘，舌质红，苔薄黄，脉浮数或数。治疗上“当清解上焦，大忌温散之剂”。叶氏常用桑叶、连翘，薄荷、花粉、炒栀子等味以“轻清治气分之热”，佐入象母、郁金、杏仁清热化痰以止咳。夹寒者加入苏梗疏散外寒；肺热炽盛者，加地骨皮、桑皮以清肺热；温邪损伤肺阴，或素有阴亏，复感风温之邪者，加玉竹、沙参、石斛清养肺阴；风温侵扰清空，症见头中微胀者，加牛蒡子辛凉疏风；热入心营者，加丹参、连翘、竹叶清心经之火。总之风温咳嗽宜“当薄味以和上焦，气热得清，病患可却”。
朱，形寒暮热，咳嗽震动，头中 中胁骨皆痛，先经嗽红，体气先虚，此时序冷热不匀，夹带寒邪致病，脉得寸口独大，当清解上焦，大忌温散之剂(寒邪)。
桑叶、苏梗、杏仁、象贝、玉竹、大沙参
徐，阴虚风温，气逆嗽血。
生扁豆、玉竹、白沙参、茯苓、桑叶、郁金
顾四十，寸口脉，搏指而劲，痰血能食，初因风温咳嗽，震动络血，以清心营肺卫之热。
小生地、黑山栀、地骨皮、天花粉、丹参、连翘、竹叶心
高，温邪上郁清空，目赤头胀，咳呛见血，此属客病，不必为内损法。
连翘、黑山栀、草决明、桑叶、薄荷梗、荷叶边、苦丁茶、花粉，药用急火煎。
唐二七，血後，喉燥痒欲呛，脉左搏坚。
玉竹、南花粉、大沙参、川斛、桑叶、糯米饮煎。
高二一，脉小涩，欲凉饮，热阻，气升血冒，乃议治上。
嫩竹叶、飞滑石、山栀皮、郁金汁、杏仁汁、新荷叶汁。
2.暑热犯肺：
暑必挟湿，夏日气泄阳升之时，“热气吸入，首先犯肺”，暑热之邪常挟湿损伤肺络，导致咳嗽、咳血，常症江兼见头胀、胃脘痞塞、倦怠乏力，舌质红、苔黄腻，脉濡数。治宜清热祛暑利湿，不可以“气热血涌，强降其血”。更不可发散暑邪。大凡暑热郁肺，用药宜取轻扬。叶氏常用连翘、牛蒡子、通草、桑叶、鲜荷叶汁、青菊花叶等味，方用连翘或佐入黄芩、石膏清解肺热，牛蒡子、桑叶、鲜荷叶汁、青菊花叶辛凉宣肺，通草、滑石、竹叶清热利湿使暑湿从小便而去，荷叶清热解暑。或佐入杏仁宣畅肺气，肺气畅，则一身之气宣畅，湿邪自化。充分体现了其失血“上焦宜宣宜通”的学术思想。
王氏，入夏呛血，乃气泄阳升，幸喜经水仍来，大体犹可无妨，近日头胀，中闷，上午烦倦，是秋暑上受，防发寒热。
竹叶、飞滑石、杏仁、连翘、黄芩、荷叶汁。
江，积瘀在络，动络血逆，今年六月初，时令暴热，热气吸入，首先犯肺，气热血涌，强降其血，血药皆属呆滞，而清空热气，仍蒙闭於头髓空灵之所，诸窍痹塞，鼻窒息肉，出纳之气，都从口出，显然肺气郁蒸，致脑髓热蒸，脂液自下，古称烁物消物莫如火，但清寒直泄中下，清空之病仍然，议以气分轻扬，无取外散，专事内通，医工遇此法则，每每忽而失察。
连翘、牛蒡子、通草、桑叶、鲜荷叶汁、青菊花叶，
临服，入生石膏末，煎一沸。
3.肺胃阴虚
温热之邪，“不伤肺津，必耗胃液”，阴虚温侵，温燥袭肺，”火气逼肺” ，或多食辛辣伤及肺络而至痰中带血者，常表现为肺胃阴虚，虚火灼伤肺络症候，常证见：咳嗽痰中带血，痰少质粘，难以咯出，口干思饮，饥不欲食，便干，舌红少苔，脉细数，治以“甘寒润降，以肃肺金” “大忌苦寒清火”，以免苦燥伤阴。叶氏常用甘寒之沙参、麦冬、玉竹、花粉、石斛、梨、甘庶汁等清润滋养肺胃之阴，杏仁、枇杷叶、马兜铃甘寒性降之品之类 “以肃肺金”，化痰止咳，以安血络。或方用《金匮要略》之麦门冬汤去半夏。并谓此法：“清气热而不妨胃口，甘寒是投，与《内经》‘辛苦急，急食甘以缓之‘恰符”。肺热甚者，加地骨皮、桑皮；咳嗽痰多者，加薏仁、茯苓化痰止咳。津血同源，失血后亦常表现为肺胃阴虚证，叶氏亦多用此方。此法与上法相较，同为清气热之剂但彼者为轻剂．用于新感病初，此者乃平剂，适于温邪化热之症，吴鞠通参上述诸药曾制定桑杏汤载于《温病条辨》用治燥气流行，邪伤肺卫之症颇效。
某，春温嗽痰，固属时邪，然气质有厚薄，不可概以辛散，且正在知识发动之年，阴分自不足，以至咳呛失血，当以甘寒润降，以肃肺金。
鲜枇杷叶、甜杏仁、南沙参、川贝、甜水梨、甘叶浆
彭十七，阴虚有遗，痰嗽有血，诵读久坐阳升。
桑叶、生扁豆、北沙参、麦冬、霍山石斛、生甘草、苡仁、茯苓
某二二，脉右大左虚，夏四月，阳气正升，烦劳过动其阳，络中血溢上窍，血去必阴伤生热，宜养胃阴，大忌苦寒清火。
北沙参、生扁豆、麦冬、生甘草、茯神、川斛
4.木火刑金
经云：“火犯阳络血上溢。凡肝经寅火，或体禀木火， 时有嗔怒，变生肝胆相火，皆可循经上逆，刑金犯胃，灼伤血络，溢于脉外”。大凡情志不遂之人，每致肝气郁结化火；素体阴亏之人，肝失所用养，时值交春，肝阳易张，以致木火刑金，损伤肺络，“络中之血，随火升气逆而上”发为咳血之证，常证见：咳嗽痰中带血，血色鲜红，胸胁闷痛，口干口苦，舌质红，苔黄腻，脉弦数。治宜“当先降其气，不宜寒苦阻碍”。叶氏这种治疗观点来自于廖仲淳《先醒斋医学广笔记》止血三法。廖氏云：“宜降气不宜降火……气有余即是火，气降则火降，火降则气不上升，血随气行，无溢于上窍之患矣。”。叶氏每用苏子、降香降泄上逆之肝气，牛膝引血下行；栀子、丹皮、郁金清泻肝火，血热得清，络自宁谧；藕汁、荆芥炭止血。肝火冲激血络，最易留瘀，故常参以入丹参、茜草、山楂、桃仁等味，又使凉血的同时“勿令瘀着”；痰多者，常以茯苓、薏米健脾渗湿以化痰，或以薏仁、瓜仁相伍祛脓痰，或以杏仁、川贝化痰以止咳，其中配伍机妙，当细心参玩。见“血溢紫块” ，宜加制大黄以降气导血下行；对于出血量过多者，叶氏谆谆告诫：“络伤失血，血去过多，不宜开泄”。非体察入微者，断不会有此言。叶氏说：“古谓冶血莫如理气，气宣血降，良有以也”。
姚四五，此劳伤身动失血，胁有瘕聚，咽咳甚而血来，先宜降气。
苏子、苡仁、茯苓、黑山栀、丹皮、降香、荆芥炭、牛膝炭、藕汁
程四一，脉左弦，右小濡，据病原起於忧郁，郁勃久而化热，蒸迫络脉，血为上溢，凝结成块者，离络留而为瘀也，血後纳食如昔，是腑络所贮颇富，况腑以通为用，血逆气亦上并，漉漉有声，皆气火旋动，非有形质之物，凡血病五脏六腑皆有，是症当清阳明之络为要，至於病发，当治其因，又不必拘执其常也。
枇杷叶、苡仁、茯苓、苏子、桑叶、丹皮、炒桃仁、降香末
蒋六二，宿伤，怒劳动肝，血溢紫块，先以降气导血。
苏子、降香末、桃仁、黑山栀、金斛、制大黄
又，天地杞圆加枣仁茯神
苏沈，左胁岑胀，攻触作楚，咳痰带血，无非络中不得宁静，姑进降气通络方。
降香汁、苏子、苡仁、茯苓、橘红、钩藤、白蒺、韭白汁
又，脉右长，呛血，仍宜降气。
苏子、苡仁、茯苓、山栀、丹皮、钩藤、郁金
又，降香汁、炒丹皮、苡仁、冬瓜仁、炒桃仁、牛膝、川贝母
5.瘀血阻络
大凡气郁伤络，或负重努力，常致气血淤滞，痹阻脉络；或久疟不愈，以致气血亏虚，发为疟母，“肝络凝瘀”。或素有失血证，瘀祛未净，新血不能归经，“络中不得宁静”，势必失血之证难已；或“冬令过温，人身之气不得潜藏” 入春肝木升旺之时，络中离位之血，将有上涌之势。常证见：咳嗽，痰中带紫暗血块、胸胁胀痛、舌质紫暗，舌下脉络瘀阻等证。对此，叶氏根据廖仲淳“宜行血不宜止血”，治以辛润通络。对于阴疟日久，肝络凝瘀，咳血紫暗者，《金匮要略》大黄遮虫丸法祛瘀生新，药用桃仁、鳖甲、川桂枝、归须、大黄、茺蔚子。对于胁肋刺痛，胸部胀闷，咳血紫暗者，常以肝着汤加减，药用旋覆花、新绛、归须、炒桃仁、柏子仁等味。叶氏辛润通络选药以当归、桃仁、柏子仁、韭白汁等味最为常用，如血瘀有化热之势常加丹皮、生地，兼心神不宁加茯神，，兼有呕恶胸闷昔，选加枇杷叶、旋复花降逆除满。用药总“不宜苦寒碍阻”，辛润通络法为叶氏辛创治疗法则之一。叶氏咳血与吐血医案编在一类，可互作参考。
吴三四，形畏冷，寒热，左胁有宿痞，失血咳嗽，曾骤劳力，经年瘦羸，药不易效。
旋覆花、新绛、归须、炒桃仁、柏子仁、茯神
蔡三七，水寒外加，惊恐内迫，阴疟三年，继患嗽血，迄今七年，未有愈期，询及血来紫块，仍能知味安谷，参其疟伤惊伤，必是肝络凝瘀，得怒劳必发，勿与酒色伤损，乱投滋阴腻浊之药，恐胃气日减，致病渐剧(血络痹阻)。
桃仁(三钱)、鳖甲(三钱)、川桂枝(七分)、归须(一钱)、大黄(五分)、茺蔚子(二钱)
6.脾不统血
心脾二脏主乎营血，凡思郁伤於心脾，或因积劳每致气血亏虚，脾气虚不能摄血，致血不宁静，症见咳嗽、咯血，食少痰多，面色少华、脉弱之证，叶氏明确指出脾胃气亏，“无治咳止血之理，扶得胃口受纳，可商调理”，治疗上“当先理中宫……大忌寒凉治嗽，再伐脾胃之气”。治宜益气摄血。健脾宜气是其关键，后天健则先天之阴得充，脾气旺自能摄血，对于这种情况，叶氏常以归脾汤、养营汤加减，同时对于少食者，每以异功散加减健脾和胃，以复气血生化之源，或以异功散加归芪补益气血。“营枯液耗，不受辛药，但以甘药柔剂，与心脾有益”，故用归脾汤多去木香以免耗气；对于心神失养心悸不安者，加茯神、金箔以安心神。并且十分注重调养，强调“山林寂静兼用元功，漫言治痰治血，真粗工卑陋矣。
陈二三，先患失血，复遭惊骇，平素有遗泄，独处呓语，是有形精血，无形神气交伤，漫言治痰治血，真粗工卑陋矣，补精宜填，安神宜静，然无形真气为要，与心脾二经主治。
人参(一钱半)、当归(一钱半)、茯神(三钱)、枣仁(三钱)、远志(七分)、炙草(三分)、桂圆(二钱)、龙齿(二钱)、金箔(五张冲入)
关三二，思郁伤於心脾，二脏主乎营血，营出中焦，脏阴受损，阴虚生热，薰蒸络脉，致血不宁静，食少痰多，色泽少华，皆象也，不宜久进凉润嗽药，当以钱氏异功散，间进归脾汤减木香。
徐四八，因积劳，久嗽见血，是在内损伤，先圣曰劳者温之，损者益之，温非热药，乃温养之称，甘补药者，气温煦，味甘甜也，今医见血投凉，见嗽治肺最多，予见此治法，胃口立即败坏者不少。
归脾去木香黄 加杞子
7.阴阳血虚
“久患失血，复遭惊骇，平素有遗泄，独处呓语，是有形精血，无形神气交伤”，或“操持怫郁，五志中阳动极，失血呛咳有年”，以致气血阴阳俱虚，症见咳嗽咳血、面色不华，倦怠乏力，遗精，失眠，脉弱等症。经云：“阴阳形气俱不足，勿取以针，当以甘药调之”，叶氏承其学，他说 “元气受损，当进甘药，冀胃土日旺，柔金自宁”， 主张用药使用甘温之品，并解释说“温非热药，乃温养之称，甘补药者气温煦、味甘甜也”。喜用小建中汤加减，或养营汤加减。兼有下焦虚者，予贞元饮加减（人参、熟地、桂心、茯苓、五味、白芍、童便）。
陆，脉细形瘦，血後久咳不已，复加喘促，缘内损不肯充复，所投药饵，肺药理嗽居多，当此天令收肃，根蒂力怯，无以摄纳，阴乏恋阳，多升少降，静坐勉可支撑，身动勃勃气泛，所纳食物仅得其悍气，未能充养精神矣，是本身精气暗损为病，非草木攻涤可却，山林寂静兼用元功，经年按法，使阴阳渐，交而生生自振，徒求诸医药，恐未必有当。
建中汤去姜加茯苓
许四八 劳倦伤阳，形寒，失自咳逆，中年，不比少壮火亢之嗽血。
黄芪建中汤
陈 脉如数，痰嗽失血，百日来反复不已，每咳呕而汗出，此属气伤失统，络血上泛。凡寒凉止血理嗽，不但败胃妨食，决无一效。从仲景元气受损当进甘药，冀胃土日旺，柔金自宁。
黄芪 生白芍 五味子 炙草 南枣 饴糖
8.肝肾阴亏
阴亏体质，阳易外浮，值阳气大升之候，或动怒伤肝，五志之火过极，或素患经病，肝血亏虚，或“内伤惊恐，肝肾脏阴日损”，或遗精日久，肝肾精血不足。种种病因，易致肝木失涵，阳失其守，络中之血不安常道而随阳外泄，络中之血不安常道而随阳外泄，可见咳血，同时症见：腰酸膝软，心烦易燥，头晕耳鸣，夜间潮热，口干口苦，咽干喉痛，舌红少苔，脉细数等症。对于此种阴虚阳升之疾，叶氏指出：“苦寒直折，非其治也，法宜润剂和阳”、治当“育阴和阳”。常药用生地、熟地、阿胶、麦冬、玄参、旱莲草、女贞子等滋补肝肾，以牡蛎、龟板、淡菜育阴潜镇肝风，白芍、石斛养阴柔肝，牛膝补肝肾引血下行。或以六味去丹泽加阿胶淡菜益阴和阳，或以阿胶鸡子黄汤养阴和阳交通心肾，或以复脉汤去参、桂、姜等辛温之品加入白芍滋肝益肾。或佐入青铅镇肝潜阳，或伍童便引阳入阴，并在案中自注用药经验时说“倘呛咳有声加青铅，喉痒痛加阿胶、秋石，火升用秋石汤煎药，加女贞子，便秘加苁蓉、柏子仁”。总之，“必使阳和阴守为要”，不止血而血自止矣。胃气不足者当“保护胃口以填阴”，可伍入扁豆、茯苓、炙草之类；溺精者加芡实、建莲固涩止遗；失眠者加远志、茯神安定心神，种种妙法，直驾古人之上。
马五六，脉左坚右弱，木火易燃，营液久耗，中年春季失血嗽痰，由情志郁勃致伤，抑且少食形羸，古语谓瘦人之病，虑虚其阴。
生地、阿胶、北沙参、麦冬、茯神、川斛
某，脉细弦数，阴分不足，痰中带红，肠风春温之後，再劫津液，以致上下失血，风淫於内，宜咸寒。
生地炭、阿胶、龟胶、玄参、白芍、女贞、茯苓、稆豆皮。
陶二二，下虚，阳动失血(阴虚阳升)。
六味去丹泽加阿胶淡菜
陈，日来寒暄不匀，烦劳阳升，咳呛，震动络血上沸，诊脉左数，五心热，知饥纳谷，议育阴和阳方法。
生地、清阿胶、天冬、麦冬、茯神、川斛、炒牛膝、青铅、童便。
邹二一，内伤惊恐，肝肾脏阴日损，阳浮，引阴血以冒上窍，二气不交，日加寒热，骨热咽乾不寐，阴分虚，其热甚於夜。
阿胶鸡子黄汤
顾二八 脉左坚，阴伤失血，致咳。
复脉去参、桂、姜，加白芍。
凡咳血之脉，右坚者，治在气分，系震动胃络所致，宜薄味调养胃阴，如生扁豆茯神北沙参苡仁等类，左坚者乃肝肾阴伤所致，宜地黄阿胶枸杞五味等类，脉弦胁痛者，宜苏子桃仁降香郁金等类，成盆盈碗者，葛可久花蕊石散，仲景大黄黄连泻心汤一症而条分缕晰，从此再加分别，则临症有据矣。
9.精亏阳升
久虚不复谓之损，损者， 真元大伤，“肾精肝血不主内守，阳翔为血溢” ，于是“元海无纳气之权，阴火为之升腾”，冲脉挟肾中虚阳上逆，扰动肺络、胃络。叶氏云：“向有失血，是真阴不旺。天阳越于表，阴伏于里，理宜然矣。无知心神易动，暗吸肾阴，络脉聚血， 阳触乃溢”。指出对于此种咳血治疗上“药味宜取质静填补” “急急收纳根蒂”，告诫“莫见血以投凉， 勿固嗽以理肺”。喜用人参、熟地、蚌河车膏、杞子、沙苑子， 巴戟天、胡桃、五味子、茯苓、紫石英等味。指出此类患者常“经年累月，已非暴病，填实下隙，须借有情之属”，故常喜用人乳、紫河车、坎兲等血肉有情之品填补真阴。对上述药物的选择，亦别有心得，他说：“人参同阴药，则补阴，茯苓入阳明，能引阴药入于至阴之乡，河车血肉温养，同石英收镇冲脉，兼以包固大气之散越，五味酸收，领其五液，枸杞温润，同沙苑之松灵入肝络”，析药至纤至细，明白晓畅。或以知柏六味去丹泽加龟板天冬、猪脊髓丸滋阴降火。并谓“若此治法，元海得以立基，冲阳不来犯上”。但“病是老伤，难以速行”，须“久进可得其益”。更需“调摄未暇缕悉也。”
六八，脉坚，形瘦久咳，失血有年，食物厌恶，夜寝不适，固以培本为要，所服七味八汤丸，乃肝肾阴引阳法，服之不效，此液亏不受桂附之刚，当温养摄纳其下，兼与益胃津以供肺。
晨服，熟地、苁蓉、杞子、五味、胡桃肉、牛膝、柏子仁、茯苓、蜜丸。
晚服，人参、麦冬、五味、炙草、茯苓、鲜莲子、山药
马四五，阅病原是肾虚嗽血，年分已久，肾病延传脾胃，遂食减腹膨，病是老劳，难以速功，行走喘促，元海无纳气之权，莫以清寒理嗽，急急收纳根蒂，久进可得其益。
人参、人乳粉、坎兲枸杞、沙苑、五味、茯苓、胡桃
钱，一阳初萌，血症即发，下焦真气久已失固，亡血後，饮食渐减，咳嗽则 中引痛，冲气上逆，乃下损及中，最难痊愈，拟进摄纳方法(下损及中)。
人参、熟地、五味、茯神、川斛、紫衣胡桃，调入鲜河车胶
吴，诊脉细数，左垂尺泽，先天最素薄，真阴未充，当精通年岁，阴气早泄，使龙相刻燃，津液暗消，有虚怯根萌，药宜至静纯阴，保养尤为要旨。
知柏六味去丹泽，加龟甲天冬，猪脊髓丸。
第五章 叶天士治疗失音经验浅探
失音系一个症状，凡是声音斯哑，甚则不能发声，是为失音。
关于失音，《内经》中指出有外感、内伤两种 病同的情况，一是外感，如《灵枢忧恚无言篇》说：“人卒然无音者，寒气客于厌，则厌不能发，发不能下，至其开合不致，故无音”，《素问气交变大论》说“岁火不及，寒乃大行，民病……暴瘖”。二是脏气内伤，《素问宣明五气论篇》说到：“五邪所乱……搏邪则为瘖”。所谓不者，五脏之阴也。手少阴心脉上走喉咙系舌本，手太阴肺经之脉循喉咙，走太阴脾脉上行结于咽、连舌本、散舌下，足近代阴肝脉循喉咙之后，上入亢页颡而络入舌本，足少阴肾脉循喉咙系舌本，古皆主失音。《景岳全书 声癔》对失音的辨证指出：“实者其病在标，因窍闭而而不瘖也；虚者其病在本，因内夺而瘖也。总之，前人经验说明，失音，其病因有内因外因之不同，因外因易治，因内伤者难疗。
叶天士治疗失音经验提要：
叶氏治疗失音多从外感、内伤入手，他说“金空则鸣，金实则无声，金破碎亦无声”。外感属实，为“金实无声”，感受外邪，阻塞肺窍，肺气壅塞，失于宣扬。内伤属虚，为“金碎不鸣”。多系久病体虚，肺燥津伤，或肺肾阴亏，精气耗损，咽喉、声道失于滋润，而致发音不利。对其治疗经验，华由云总结为：“有邪者，是肺家实也；无邪者，是久咳损肺。其治法，有寒者散寒，有火者清火，有风痰则祛风豁痰，若龙相上炎烁肺者，宜金水同治；若暴中之喑，全属少阴之虚，宜峻补肝肾，或稍兼痰火而治之，其用药总宜甘润，而不宜苦燥，斯得之矣”，可谓要言不繁。
叶氏《临证指南》辑录的治疗失音的案子共8个，其中外邪引起者4例，内伤引起者4例。
案例选评
吴三六，外冷内热，久逼失音，用两解法。麻杏甘膏汤。
方解：此案为风寒外束，邪热壅肺，故以麻杏石甘汤发表清里。
宋三十，先失音，继喉痹，是气分窒塞，微寒而热，水饮呛出，咯痰随出随阻，此仍在上痹，舌黄口渴，议与苦辛寒方。射干、麻黄、杏仁、生甘草、石膏、苡仁。
方解：此为痰热壅肺，肺气失宣，故以麻杏石甘汤清解肺热；加射干消肿利咽，薏仁止咳化痰。
范三一，气燥，喉痹失音，少阳木火犯上(阻火烁喉)。
生鸡子白、冬桑叶、丹皮、麦冬、生白扁豆壳
方解：此案为胆火上冲，灼伤肺金，故用桑叶、丹皮清少阳木火，生鸡子白、麦冬养阴润肺，白扁豆健中，培土以生金。
某，喉乾失音，一月未复，津液不上供，肺失清肃，右寸脉浮大。
枇杷叶(一钱半)、马兜铃(八分)、地骨皮(一钱)、桑皮(八分)、麦冬(一钱)、生甘草(三分)、桔梗(六分)、白粳米(二钱)
方解：，喉干失音，久经不愈，证属津伤肺燥，故用地骨皮、桑白皮骨寒清上焦燥热，麦冬养阴润肺，枇杷叶、马兜铃甘寒润肺，降气止咳，桔梗宣畅肺气，扁豆培土生金，甘草调合诸药。全方充份体现了叶氏治疗失音“其用药总宜甘润”学术思想。
某，血後音哑，便溏。
生扁豆、炒白芍、炙草、川斛、山药、饴糖、大枣。
方解：津血同源，血失津损，咽喉失养，故音哑，又见便溏，治宜健脾化阴。方用饴糖、大枣甘温扶中，生扁豆、山药健脾止泻，川斛甘寒养阴，炒白芍、炙甘草酸甘化阴。全方重在健脾固中，以培津血生化之源。
何，劳损，气喘失音，全属下元无力，真气不得上注，纷纷清热治肺，致食减便溏，改投热药，又是劫液，宜乎喉痛神疲矣，用补足三阴方法。
熟地、五味、炒山药、茯苓、芡实、建莲肉。
方解：此为下焦真阴亏损，脾气亏虚，治补足三阴法。方用熟地补肾阴，五味养肝阴，山药、茯苓补脾气，芡实、建莲肉益肾健脾，固涩止泻，全方无一开音之品，重在治病求本，实堪效法。
孙二一，久咳，失音喉痹。陈阿胶(同煎二钱)、生鸡子黄(同煎一枚)、炒麦冬(一钱半)、川斛(三钱)、甜北沙叁(一钱半)、炒生地(二钱)、生甘草(三分)、茯神(一钱半)。
方解：此肺肾阴虚之失音
五痹证治篡要
现代风湿病学包括病种较广，临床表现亦十分复杂，常给中医的辨证施治带来较大的困难。然能根据《内经》五痹进行临床辨证施治，则能篡其要也。现将五痹证治简介如下。
五痹之病名起源《内经》，即皮痹、肌痹、筋痹、脉别、骨痹。经历代医家的不断完善，其在病因病机、理、法、方、药其全，能掌握其证治，在临床治疗常见风湿病将十分有宜。
五痹概论
一、五痹病因：
1、内因是五痹发病的先决条件：“厥阴有余病阴痹……少阴有余痹皮痹隐轸……太阴有余病肉痹寒中……阳明有余病骨痹身重……少阳有余病筋痹胁满……”。
2、外因风、寒、湿、热内侵是发病的必要因素：《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。“所以痹者，各以其时重感其邪风寒湿气也……五痹为何？以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇者为肌痹，以秋遇此者为皮痹”。
３、禀赋不同决定其临床表现类型：《素问·痹论》云：其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也；病气胜，阳遭阴，故为痹热，其病多汗而濡者此逢湿甚也；阳气少，阴气盛，两其相感，其多汗而濡也”。其临床表现为寒痹、热痹多与体质因素有关，大凡阳虚者感邪后多演变为寒痹，阳气胜者感邪后多从热化表现为热痹。
二、五痹病机：
《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，“痹或痛、或不痛、或痛久者，或寒或热，或燥或湿，其何故也，……痛者，寒气多也，有寒故痛也。其不痛不仁者。病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。皮肤不营，故不仁”。“痹在于骨者则重，在脉者则血美国而不流，在于筋者则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒”。
“营气盛者则不仁，卫气虚则不用”。
总之五痹的发病多因风寒湿三气侵袭，导致血脉痹阻，经脉不畅是其病机关键，久痹不愈则多导至气血亏虚，肌肤、筋骨、经脉失养为其基本的病理变化。
三、五痹转归：
１感邪部位的不同决定病程的长短：
“其风气胜者，其人易已也”。
“痹，其时有死者，或通久者，或易已者，其何故也”……其入脏者死，其留连筋骨间痛久，其留于皮肤间者易已”(《素问·痹论》)。
外邪感邪性质与部位的不同，常决定其病的发展病程。
２、五痹不已，常发展为脏痹：
“五痹不已，复感于邪，内舍于脏”，形成心痹、肝痹、肺痹、肾痹、脾痹。其入脏者，预后差，“痹有死者……其入脏者死”。
“内舍于五脏六府，何气使然也……五脏皆有合，病久不去者，筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；脉痹不已，复感于邪，内舍于心，肌痹不已，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”(《素问·痹论》)。
五痹不已，可内传脏腑，引起脏腑病变。
四、五痹的临床基本表现：
１、皮痹：历代医家对皮痹描述的症状有：“在于皮则寒”、“血凝于肤者为痹”、“皮肤顽厚”、“皮肤无所知”、“遍身黑色，肌肤麻木，皮肤粗涩”、“搔之如皮肤隔衣”。其基本表现为：皮肤寒冷、肿胀、发黑、皮肤感觉迟顿、麻木。与现代医学之硬皮病、皮肌炎等临床表现相似。
皮痹不已，可内舍于肺，“肺痹者，烦满喘而呕”。系统性硬皮病累及于肺者，可发生肺广泛性纤维化及囊性病变，以致肺功能不全，出现功能不全，出现呼吸困难、胸膈胀满、喘促不已。与之相似。
２、肌痹：历代医家对肌痹描述的症状有：“肌肤尽痛”、“在于肉则不仁”、“四肢缓而不收持”、“体淫淫如鼠走其身上”、“汗出，四肢痿弱，皮肤麻木不仁，精神昏塞”。其临床主要表现为：肌肉疼痛、顽麻不仁、四肢痿软或手足不遂。与现代医学的多发性肌炎、、风湿性肌痛、皮肌炎相似。
肌痹不已，内舍于脾，“脾痹者，四肢懈堕，发咳呕汁，上为大塞”，与多发性肌炎、皮肌炎伴有咽喉或食管的肌肉病变相类似。
３、脉痹：历代医家对脉痹描述的症状有：“血凝而不流”、“令人痿黄”、“其脉左寸口结而不流行，或如断绝者是也”。与现代医学之动脉炎无脉症临床表现相似。
脉痹不已，内舍于心，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴是气而喘， 干善噫，厥气上则恐”。与无脉症引起的急性心功能衰竭表现相似。

返回书籍页