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人均卫生事业费(元)
图9人均卫生事业费与每千人口病床数，1998年
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中国公共卫生的危机与转机}307
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人均卫生事业费(元)
图10人均卫生事业费与每千人口医生数，1998年
100
二十年前当然也存在着地区差距，但差距远没有现在这么大。图ll
对比了各省在改革初期和现在的每千人口医院病床数。在1982年，上海
条件最好(4．33)，广西最差(1．39)，两者相差3．1倍。到2001年，中
国医疗条件最好的地方是北京，那儿每千人口病床数为6．28；而条件最
差的省份是贵州，每千人口病床数只有1．51；两者相差4．2倍。在这二
十年，在北京、上海、天津三个直辖市和沿海省份，医疗条件得到了明显
的改善。中西部省份则没有那么幸运，它们一般改善的幅度极为有限(如
贵州、西藏、青海)，有些省至少就每千人口病床数而言，情况还稍许有
些恶化(如湖北、湖南、江西、新疆)。此次同为非典重灾区，北京每千
人拥有的医院床位数为6．28张，山西省3．23张，内蒙2．7张。实际上，
从图11可以看出，山西和内蒙的卫生设施并不算差。全国有一半省份的
医疗条件比它们还糟糕。面对非典，北京尚且手忙脚乱，山西、内蒙更是
紧张万分，万一疫情传到那些医疗条件连它们都比不上的省份，其后果可
想而知。
上面说的都是与政府卫生事业费相关的问题。这笔资金固然很重要，但
它在卫生总费用中只占小头，居民个人在医疗保健上的支出才是大头。显而
易见，居民个人平均医疗保健支出在各省的分布完全取决于当地人均收入的
高低。各省间经济差距有多大，居民个人医疗保健开支的差距也就有多大。
既然，无论是政府预算对卫生事业的拨款，还是居民个人在医疗保健上的开
销都存在着巨大的地区差距，可想而知各省居民的健康状况也不可避免地会
有差异。如果用人均期望寿命作为衡量各地总体健康状况的指标，我们发
现，各省的人均GDP与人均寿命高度相关(见图12)。人均寿命最高已达
约77岁，而最低只有63．5岁。与世界各类国家进行比较，中国各类省份的
卫生设施和健康指标可以证实胡鞍钢的这样一个判断：中国国内存在着“四
308 I安邦之道
个世界”。①北京、上海可以与发达国家媲美；东北三省和东南沿海省份与
东欧转型国家不相上下；中西部省份略比一般发展中国家好一些；有些西部
省份比发展中国家还差一点，但比最不发达国家强。
北京
天津
河北
山西
内蒙古
辽宁
吉林
黑龙江
上海
江苏
浙江
安徽
福建
江西
山东
河南
湖北
湖南
广东
广西
海南
重庆
四川
贵州
云南
西藏
、 陕西
甘肃
青海
宁夏
新疆
0 1 2 3 4 5 6 7
图11 各省平均每千人口医院床位
①Ⅸ“一个中国、四个世界”——分析地区发展差距》，《中国经济时报》，2001年04月17
日，http：／／finance．血1a．com．cn／d／53140．html。
中国公共卫生的危机与转机l 309
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10000 15000 20000 25000
人均GDP
图12人均GDP与人均寿命，1998年
表6一个中国、四个世界
┏━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃ 平均预期寿命 ┃ 每千人口医生数 ┃ 每千人口医院床位数 ┃
┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━┫
┃北京 ┃ 76．41 ┃ 4．62 ┃ 6．28 ┃
┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━┫
┃辽宁 ┃ 72．27 ┃ 2．45 ┃ 4．08 ┃
┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━┫
┃湖北 ┃ 68．67 ┃ 1．72 ┃ 2．17 ┃
┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━┫
┃西藏 ┃ 63．53 ┃ 1．99 ┃ 2．43 ┃
┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━┫
┃发达国家 ┃ 78．6 ┃ 3．14 ┃ 8．57 ┃
┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━┫
┃转型国家 ┃ 68．4 ┃ 2．99 ┃ 6．53 ┃
┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━┫
┃一般发展中国家 ┃ 67．3 ┃ 1．12 ┃ 2．08 ┃
┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━┫
┃最不发达国家 ┃ 52．O ┃ 0．14 ┃ O．67 ┃
┗━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━┛
城乡差别
解放以前，中国农村缺医少药，传染病、地方病肆虐，广大农民的健康水
平十分低下。新中国成立以后，人民政府在发展经济的同时，大力发展农村卫
生事业，广泛建立了基层卫生组织，改善了农村的卫生状况。但是毛主席对进
步的幅度并不满意。1965年6月26日，他发表了著名的“六二六指示”，号召
“把医疗卫生工作的重点放到农村去”。①此后，医疗资源“重城市轻乡村”的
①毛主席说：“告诉卫生部，卫生部的工作只给全国人口的百分之十五服务，而且这百分
之十五中主要还是老爷。广大的农民得不到医疗，一无医，二无药。卫生部不是人民的卫生
部，改成城市卫生部或老爷卫生部或城市老爷卫生部好了。……现在医院那套检查治疗方
法，根本不适合农村。培养医生的方法也只是为了城市。可是中国有五亿多人是农民。脱离
群众。工作中把大量的人力物力放在研究高、难、深的疾病上，所谓尖端。对于一些常见病
多发病普遍存在的病，怎样预防，怎样改进治疗，不管，或放的力量很小。尖端的问题不是
不要。只是应该放少量的人力物力。大量的人力物力应该放在群众最需要解决的问题上
去。……把医疗卫生的重点放到农村去嘛。”
310|安邦之道
情形得到扭转。以全国医疗卫生机构病床的分布为例，1965年农村只占总数
的40％，短短十年后，到1975年，这个比重已提高到600名(见图13)。这种
根本性的转变，极大地改善了农村的医疗条件。同时大批城市医疗专业人员组
成巡回医疗队奔赴农村，为提高农村基层卫生组织防治疾病水平、培训赤脚医
生发挥了很大的作用。1968年底，毛主席又批示推广湖北省长阳县乐园公社
的合作医疗经验，并很快在全国掀起了举办合作医疗的高潮。①到1980年，
全国农村约有900／0的生产大队(行政村)实行了合作医疗，形成了集预
防、医疗、保健功能于一身的三级(县、乡、村)卫生服务网络。这个网
络，除了51万正规医生外，拥有146万不脱产的生产大队赤脚医生、236万
生产队卫生员、还有63万多农村接生员。②中国农村这次卫生革命基本上
实现了“小病不出村、大病不出乡”的目标，被世界卫生组织和世界银行誉
为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。③
1000h，
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800A．
60％
40％
20％
0％
当然，即使在这个时期，城乡之间在医疗卫生方面的差距依然存在，但
毕竟比以前大大缩小了。那么，改革开放以后的情况如何呢7
． 首先让我们看看政府卫生经费在城乡之间的分配。我国不仅存在着二元
经济，还存在被户口区隔的城乡二元社会，以及与此相适应的二元财政：财
政收入主要来自城市经济，财政支出尤其是公共服务方面的支出主要用于城
市居民。80年代财政实行“分灶吃饭”以后，财政对农村医疗卫生的支持
力度进一步被削弱。按照当时分权的财政体制，财政经费逐级下放给省、
①胡振栋，《中国合作医疗之父》，http：／／www．56一china．tom．c11／mztj／3／yi3一
11M6．htm。
②卫生年鉴编委会，《中国卫生年鉴，1982))，第60页。
③世界银行：Ⅸ1993年世界发展报告：投资于健康》，北京：中INN政经济出版社，1993。
中国公共卫生的危机与转机l 311
一
黜
县、乡各级政府自行支配；同时规定，卫生系统的资金由地方财政拨付。由
于从上到下各级政府对领导干部的考核都是看经济效益方面的业绩，农村的
医疗卫生工作从未得到足够的重视。再加上很多地方财政收支捉襟见肘，致
使县乡两级在编造预算时，卫生经费往往是能压缩就压缩。即使经费拨到卫
生项下，也常常被截留或挪作他用。1994年财政进行分税制改革后，情况
有所改善，但财政对农村卫生服务的支持力度依然不大。我们没有政府卫生
事业费在城乡分布的系统数据，但1998年一年的情况也许可以说明问题。
那一年，全国卫生总费用为3776．5亿元，其中政府投入为587．2亿元，用
于农村卫生费用为92．5亿元，仅占政府投入的15．9％。④当年，城镇人口
为约3．79亿人，平均每人享受相当于130元的政府医疗卫生服务；乡村人
口为8．66亿，平均每人享受相当于10．7元的政府医疗卫生服务；前者是后
者的13倍。政府对自己的公民如此不一视同仁，这在世界其他国家是极为
罕见的。
再看医疗保险。目前，医疗保险占卫生总费用的四分之一左右。我国现
行的医疗保障制度同样存在着严重的城乡不公。以前，城镇从业人员享受公
费医疗或劳保医疗；现在，他们不同程度受到社会医疗保险的呵护。2000
年，企业职工医疗保障费约为600亿元，行政和事业单位职工医疗保障费也
在600亿元左右，两者相加总共为1168亿元。但是，这么大一笔钱所保障
的只有大约7000万城镇居民，平均每人1670元，还不到全国13亿人口的
6％。②然而，绝大部分农村居民没有任何社会医疗保障，卫生保健完全靠
自费。
上面提到，我国农村曾实行过广受国际赞誉的合作医疗制度。但是，实
行联产承包责任制以后，家庭成为农村的基本生产单位。同时，政府对合作
医疗又采取了放任自流的态度。失去了政策的支持，集体经济的衰落又瓦解
了其赖以生存的经济基础，农村合作医疗因而迅速崩溃。取消人民公社两年
后，1985年的一项调查表明，全国继续坚持实行合作医疗的行政村由过去
的90％猛降至5％；1989年，这个比重降到4．8％。仅存的合作医疗主要分
布在上海郊区和当时以集体经济为特征的苏南地区。⑨
90年代初，中国政府向世界卫生组织承诺，到2000年中国将全面改善农
①周雁翎，《差异悬殊：中国卫生保健事业面临严峻挑战》，《中国改革》2002年第4期。
②新浪网，《阿旦募捐的启示——谁能把每一个人的爱心都调动起来?》2003年3月11
日，见http：／／newbbs4．sina．com．c11／artS／view．cgi?forumid=691&postjd 25811．
③转引自王延中，《试论国家在农村医疗卫生保障中的作用》，http：／／www．cc．org．c11／
wencui／'020603200／'0206032015．htm。
312 1安邦之道
村初级卫生保健工作。①为此，政府提出了“恢复与重建”合作医疗制度的任
务，但这个号召没有得到广大农民的响应，各地的合作医疗试点大部分都以失
败而告终。其主要原因是政府无意承担农民医疗保障的责任，反倒坚持“筹资
以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持”。实际上，相当多的县乡两级财
政是吃饭财政，难以“支持”农民医疗保障；乡村集体经济脆弱，无力“扶
持”农民医疗保障；结果担子最后还是压在农民自己肩上。②所以，虽然经过
十来年的努力，农村合作医疗制度并没有像预期的那样得到恢复，其覆盖率
在农村始终低于10％的水准。根据卫生部1998年进行的“第二次国家卫生
服务调查”，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12．68％，
其中合作医疗的比重仅为6．57％。换句话说，87．32％的农村居民没有任何
社会医疗保障，成为毫无保障的自费医疗群体。③前卫生部长张文康承讥，
即使这小得可怜的覆盖面也还不巩固，往往是“春办秋黄，一进、二送、三
垮台、四重来”。④
表7农村居民医疗保障情况
┏━━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━━┳━━━━━━━┓
┃ 调查项目 ┃ 农村合计 ┃ 一类农村 ┃ 二类农村 ┃ 三类农村 ┃ 四类农村 ┃
┃1993正 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 合作医疗 ┃ 0．10 ┃ 0．35 ┃ O．02 ┃ 0．04 ┃ 0．02 ┃
┃ 自费医疗 ┃ 84．11 ┃ 64．14 ┃ 88．10 ┃ 95．40 ┃ 83．07 ┃
┃1998焦 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
┃ 合作医疗 ┃ 6．57 ┃ 22．22 ┃ 3．61 ┃ 1．61 ┃ 1．83 ┃
┃ 自费医疗 ┃ 87．32 ┃ 71．79 ┃ 92．53 ┃ 94．78 ┃ 81．49 ┃
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2001年，城镇居民的可支配收入是农村居民纯收入的2．9倍，还可以
享受由国家补贴的医疗保障；农民收入低得多，却必须承担医疗保健的所有
费用。中国卫生保障制度如此不公平，实在令人触目惊心。
、最后，我们来看看居民自己掏腰包的医疗保健支出。前面已经提到，这
是当今中国卫生总费用的大头，占60 c％左右。图14给出三组数据，即城乡
①关于我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”的规划目标(试行)，1990年3月15
日，http：／／wwW．chinaeh．con／吐tengcefagui／yizheng／yizhen93．htm。
②只有在诸如上海郊区、广东中山市那样经济发展水平高、财力雄厚、集体经济巩固的少数
地方，在政府财政大力支持、集体经济大力扶持下，合作医疗制度才能有效运作。http：／／
wWW·ah·xinhua．org／．iiandu／2002—1l／12／contentI-A4518．b_tm。不过，中国政府最近已作
出决定，自2003年起，中央财政将对中西部地区(除市区以外)参加新型合作医疗的农民，
每年按人均lO元人民币安排合作医疗补助资金。地方财政也被要求对参加新型合作医疗的
农民补助每年不低于人均10元。http：／／wWW．CCrS．org．c11厂big／zgmingnian．htm。
③卫生部，《第二次国家卫生服务调查》。
④张文康在中国科学院创新战略论坛上的演讲，2002年1月31日。
中国公共卫生的危机与转机{313
之间人均可支配收入的差距、人均消费性支出的差距、人均医疗保健支出的
差距。早在1985年，城乡居民在医疗保健支出方面的差距已经是两倍之
遥，不过与其他两方面的差距大致相同。进入90年代后期，医疗保健支出
方面的差距远远超过其他两方面的差距，达3．5倍以上。以2001年为例，
农村居民的人均医疗保健支出为96．61元，城镇居民为343．3元，两者相差
3．55倍。
4．00
3．50
3．00
2．50
2．00
1．50
1．00
0．50
0．00
1985 1990 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
I圈人均可支配收入 口人均消费性支出 ·人均医疗保健支出J
图14居民医疗保健支出方面的城乡差距
(农村=1．oo)
将政府预算卫生拨款、医疗保障和个人医疗保健支出三方面的差距加在一
起，便是城乡之间卫生费用的差距。根据上面的分析及其他有关数据，我们测
算，2000年，中国卫生总费用为4763．97亿元，其中农村卫生费用1073．6亿
元，占总费用22．5％；城镇卫生费用3690．2亿元，占总费用77．5％。同一
年，全国12．7亿人口中，63．8％是农村居民，36．2％是城镇居民。换言
之，占全国三分之二人口的农村居民只拥有不到四分之一的卫生总费用，而
占人口三分之一的城镇居民享有四分之三以上的卫生总费用。①这种不公平
不要说与社会主义的理念截然对立，就是与最起码的平等观念也相互矛盾。
更让人不安的是发展趋势。据测算，1993年农村卫生费用占全国卫生总费
用34．9％，1998年为24．9％，②而2000年仅为22．5％，七年里下降了十多
个百分点，平均每年以近两个百分点递减。如果这个趋势持续下去，真不知
农村份额将止于胡底。
①一份研究青海省卫生状况的研究发现“整体卫生资源配置不合理，农村卫生投入严重不
足。卫生资源城市过剩，农牧区不足，城市20％的A口享有80％的卫生资源，80％的农牧K
人口只享有20％的卫生资源”。见陈资全，《青海省农村(牧区)卫生情况报告》。http：／／
www．qhwst．gov．cn／leader／ldjh3．htm。
②邹建锋，《农村医疗服务寻求政策支持》，http：／／www．ccrs．org．cn／big／ncyffwxqzc．
htrn。
314 l安邦之道
卫生费用方面的不平等必然表现为卫生资源配置的不平等。从图13就可
以看出来，1982年以后，医疗卫生工作的重点就开始转向城市。在1982—
2001年问，我国医院床位从205．4万张增加到297．6万张，涨幅为44．9％。
在此期间，城镇医院床位从83．2万张增加到195．9万张，涨幅为135．3％，
而农村医院床位不但没有增加，反倒从122．1万张下降到101．7万张，降幅
为16．7％。结果，农村医院床位占床位总数的比重从1982年的60％跌至
2001年的34．2％，比1965年的比重40．2％还要低。毛主席1965年批评卫
生部为“城市老爷卫生部”，看来，“胡汉三又回来了”。
不仅如此，在城市里，卫生资源相对集中在大城市；在大城市里，卫生
资源相对集中在大中型的医院。这些大医院贵族化现象日益明显。相形之
下，农村医院的卫生资源匮乏，医疗设施落后，医护人员素质不高。近20
年来，农村医疗条件的改善主要集中在县级卫生机构。到了县以下，乡镇卫
生院和村卫生室面临着重重危机。
本来，县乡村三级医疗防疫保健网是我国卫生体系的特点和优势，在第
一次农村卫生革命中发挥了关键性作用。其中，乡镇卫生院是三级保健网的
枢纽，发挥着承上启下的作用，承担着预防保健、基本医疗、卫生监督、健
康教育、康复、计划生育等基本卫生服务；村卫生室是“网底”，在为村民
群众提供安全方便的常见病诊治服务，在公共卫生和预防保健方面发挥着重
要作用。但是，80年代以后，大批专业医疗人员从农村返回城市，乡镇卫
生院的人才大量流失。加之乡镇财政实力有限，大多数乡镇卫生院所获的补
助是越来越少，生存面临危机。①与1980年相比，无论是农村卫生院的数
量还是其床位数，都没有增加，只有减少(见图15)。据卫生部长说，全国
乡镇卫生院中，三分之一很好，三分之一勉强维持，三分之一基本散了架
子。那些很好的卫生院集中在东部沿海省份，而西部的卫生院可以说是“惨
不忍睹”。②不少地方以“改革”的名义，已将乡镇卫生院租赁甚至拍卖转
让给个人。仍然运转的卫生院也往往是举步维艰。由于财政支持不足，乡
卫生院难以留住人才，医疗设备很少更新，③因而难以提供老百姓需要的
医疗卫生服务。病人少导致卫生院收入少，收入少导致服务水平低，服务
①据青海省调查，全省县、乡政府对乡镇卫生院人头经费大部分地区只拨付70％左右，最
低的达60％，对县医院的补助在60％一’70％，最低的仅为40％。而且县、乡两级卫生基础
建设和设备购置方面基本没有投入，对防保工作没有专项经费投入，只保人头经费。同上。
② 张文康在中国科学院创新战略论坛上的演讲，2002年1月31日。
③例如，山西省有1800多家乡镇卫生院，但山西全省用于农村健康工程和农村卫生院建
设的专项经费每年只有lOOO万元左右，实在是杯水车薪。在全国，山西还属于基层医疗系
统相对完善的省份。见胡舒立、楼夷、李其谚，ⅨSARS西侵系列之一：疫区山西》，《财
经》，2003年5月9日。
中国公共卫生的危机与转机l 315
水平低导致病人更少。结果，相当多的乡镇卫生院陷入恶性循环。
农村大多数居民最经常利用的卫生资源是村卫生室，但很多地方的村卫
生室处于瘫痪状态。原因很简单，集体经济崩溃以后，很多村连卫生员的工
资都发不出来，只好将卫生室由乡村医生自己来承包，或者干脆分散单干。
目前，全国大约50个村卫生室已变成了个体医疗点。①从图16看，现在乡
村医生的数量只有1975年的三分之二，而卫生员的数量则从1975年的328
万跌到2001年的27万，还不足当年数量的零头。另外，农村接生员的数量
也下降了一半，从1975年的61．5万人降为1997年的32．2万人。而在此期
间，农村人口的绝对规模还有所扩大。一增一减的结果是，每千农村人白
乡村医生和卫生员的人数从1985年的1．55降到2001年的1．41(见图
17)。除了卫生人员相对数量减少外，他们的素质也令人担心。村级卫生
人员中相当多的人只在30年前合作医疗高潮期接受过短期培训。虽然他
们或多或少参加过一些后续培训，但在市场化的大环境下，他们要么不乐
意、要么没有能力承担农村基本医疗保健的任务，如预防保健、传染病报
告等。
合作医疗的解体，严重影响了农户的看病行为；三级医疗预防保健网的
破损，使一些已经消灭或控制的传染病再度复发；再加上城乡居民收入差距
的扩大，使健康状况方面的城乡差距不仅没有缩小，反而有所扩大。就疾病
模式而言，城市的特点是以慢性非传染性疾病为主，而农村尤其是中西部农
村，依然是以感染性疾病和营养不良为主导。②妇幼健康方面的城乡差距更
为明显。农村的孕妇死亡率和婴儿死亡率一直比城镇高得多(见图18和
图19)。从趋势上看，90年代中期以前，这两方面的城乡差距好夏在缩
小。但1995年以后，改善的势头消失了；90年代末，差距还有扩大的迹
象。人口死亡率方面的数据相对比较齐全，因此恐怕更能说明问题(见
图20)。从1957年到1980年，农村人口死亡率下降幅度明显快于城镇，
使城乡差距迅速缩小。但1980年以后，农村人口死亡率几乎没有什么变
化，城镇人口死亡率还有所下降。结果，在改革开放的二十多年里，人口
死亡率方面的城乡差距不仅没有缩小，反倒扩大了。至于人均期望寿命，
没有系统数据。但据2000年进行的第五次全国人口普查资料计算，中国人
均期望寿命为71．4岁；其中，城镇居民人均寿命75．21岁，农村居民人均
寿命69．55岁，前者比后者高出5岁多，相当于发达国家与中等收入国家之
①朱玲：《公办村级卫生室对保障基本医疗保健服务供给的作用》，http：／／w唧．cass．
net．cn／chinese／卯1一jjs／gIxszlsuelingdao／zhuling／03．htm。
②胡琳琳，《从不公平到更加公平的卫生发展：中国城乡疾病模式差距分析与建议》，《中
国国情报告》2002年，第84期。
316 I安邦之道
间的差距(见表1)。①
60000
50000
40000
30000
20000
10000
O
4000000
3500000
3000000
2500000
2000000
1500000
1000000
500000
1965 1975 1980 1985 1990 1995 1997 1999 2000 2001
叵亟互三圈
图15农村乡卫生院情况
900000
800000
700000
600000
500000
400000
300000
